北京协和医院泌尿外科科普号

近些年，由于人均寿命的延长以及各种诊疗技术的进步，似乎身边的肾癌也越发多了起来。肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，许多肾癌患者日常中并无明显症状，多在体检时偶然被发现，这不由得唤起人们对肾的格外关注。北京协和医院泌尿外科副主任医师董德鑫为大家科普关于肾癌的常见问题，七问七答，让您轻松了解“肾癌”的那些事儿。问1. 什么是肾癌？肾细胞癌（简称肾癌），又称肾腺癌，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的80%～90%，是肾脏最常见的恶性肿瘤，也是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤之一。问2. 什么人容易患肾癌？肾癌是泌尿系统致死率最高的恶性肿瘤，其占成人恶性肿瘤的2%～3%、小儿恶性肿瘤的20%左右。有研究表明，男性罹患肾癌者较女性多，比例约为2：1；且肾癌的发病率与年龄密切相关，年龄越大，肾癌发病率也越高，其高发年龄在40～55岁。此外，肾癌的发病具有明显的地区差异，欧美国家明显高于亚洲国家，城市高于农村。然而肾癌的发病原因尚不能完全明确，现有研究显示可能与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物等相关，且慢性肾病需长期透析治疗的患者也是肾癌的高发人群。答问3. 肾癌是否遗传？肾癌是有一定遗传性的，有一种肾癌即被称为遗传性肾癌，其占肾癌总数的2%-4%，包括VHL病、结节性硬化症、BHD综合征，遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关肾癌，遗传性乳头状肾细胞癌等，均具有特异性基因异常突变。然而人们也不必过分担心，相对于遗传性肾癌来说，临床中最为常见的还是非遗传因素引起的肾癌，又称之为散发性肾癌。问4. 肾癌有何临床表现？肾癌典型的表现为“三联征”，即血尿、腰痛和肿块。当肾癌侵犯至肾盂则有血尿；疼痛主要因肾癌肿块增大，充胀肾包膜引起，如血块堵塞输尿管，则为绞痛。除肾脏的相关表现外，约1/3患者伴有全身症状，如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、高钙血症、红细胞增多症、精索静脉曲张等。因此，当有上述症状发生时，您一定要及时就医，积极治疗。问5.肾癌患者常需做哪些检查？B超是肾癌首选的初筛检查方法，大部分患者为超声首先发现；此外，CT或磁共振等检查也十分必要，其有助于确诊；对于小部分诊断疑难或晚期无法手术的患者，还需要进行穿刺活检，通过病理结果来帮助临床医生进行诊断。问6. 肾癌该怎样治疗？(1)外科手术：肾癌根治术、肾部分切除术、姑息性肾切除术等，可采用开放性或腹腔镜等手术方法。根据患者、病情等不同情况采取不同的手术方式和方法。(2)微创治疗：射频消融/冷冻治疗/高能聚焦超声，多为姑息治疗或针对不能耐受手术的患者。(3)辅助治疗：生物治疗(Immunotheapy)、靶向治疗（TKI/mTOR）、免疫治疗 PD-1/PD-L1等。对于晚期转移性肾细胞癌，分子靶向药物能显著提高患者的客观反应率和生存率等。(4)其他治疗：肾动脉栓塞等。问7. 肾癌的预后如何？(1)肾癌的预后需依据临床分期、病理分级和患者的一般情况进行综合评估，分期偏早、低度恶性、体能状态好，是肾癌预后好的标志;反之，分期偏晚、高度恶性、体能状态差，预后一般亦较差。(2) 对于晚期转移性肾细胞癌，治疗预后依据国际转移性肾癌数据库（IMDC）的标准，评分越低预后越好，评分越高预后越差。 总之，知己知彼，方能百战不殆。在充分了解肾癌的基础上，我们最需要做的还是养成良好的卫生及饮食习惯，不食用霉变腐烂腌制食品，清淡饮食，坚持运动，提高机体免疫力，并重视肾脏疾病早期防治，才能远离肾癌，保持健康体魄。 （本人原创文章，引用自《协和医学杂志》科普版）

用法与用量 对肾上腺皮质癌患者推荐的治疗方案是开始每天分3或4次共服2～4克，剂量通常是逐渐增加到2.5克到4克每一天。如果出现严重的副作用，应减少服用剂量至患者最大耐受量。如果患者可以耐受更高的剂量和出现可能的改善临床反应，剂量应增加，直到不良反应干扰。经验表明，最大耐受剂量（MTD）范围从2克到4克/天。 治疗应在医院指导下进行，直到稳定的给药方案。 治疗应持续进行，直到观察到临床改善。如果明显发生维持临床状态或转移性病变增长放缓，可以考虑为临床改善。 如果最大耐受剂量服用3个月后没有出现临床改善的情况，通常被认为是一项临床失败。然而，10%患者表现出可测量的反应需要服用3个月以上的最大耐受剂量。早期诊断和治疗及时发挥积极的临床反应的可能表现为：临床显示肿瘤缩小；减少疼痛、虚弱或厌食；减少由于过多的激素产生的迹象或症状。 很多患者会进行间歇性治疗，即病情严重时才启动治疗，这样的患者往往在第三或第四次这样的疗程后对治疗不再有积极反应。积累至今的经验表明，连续服用最大剂量米托坦片剂是最好的治疗方法。 尽量减少皮肤暴露的风险，接触含米托坦片剂瓶时要佩戴防渗手套，米托坦片剂片不能被压碎，人应避免暴露接触粉碎片剂。 如果不慎接触碎片剂，立即彻底清洗。 警告 米托坦片剂应在有使用癌症化疗药物经验的合格医生监督下服用。由于肾上腺抑制是其主要功能，发生休克或严重创伤时应立即暂停服用米托坦片剂。在肾上腺压抑不分泌类固醇的情况下，应给予外源性糖皮质激素。 因为镇静、嗜睡、眩晕和其他可能发生的中枢神经系统的副作用，病人应注意驾驶，操作机械，和其它需要身心警觉的危险事业。 由于米托坦的代谢可能干预和药物积累，不同于肾上腺皮质转移性病变，肝病患者应小心服用米托坦片剂。 米托坦服用前应尽可能切除转移病变的肿瘤组织。 高剂量米托坦长期连续用药可导致脑损伤和功能损伤。由于停药后毒性可能逆转，行为和神经评估应定期进行。文献报道表明米托坦血浆浓度超过20微克/毫升，与高级中枢神经系统毒性发病率相关。 米托坦与巧克力或牛奶同服，增加脂溶性。 现有证据米托坦可以与依托泊苷、顺铂、多柔比星等联合，与PD-1或PD-L1单抗联用也显示出良好的疗效。 治疗期间，监测肝功、血脂、血常规、甲功、脱氢表雄酮、神经烯醇化酶和肾上腺皮质激素等，基因检测对新型药物治疗有精准指导意义，另外需要定期影像学复查。 坚持度过一个个难关，希望会越来越明亮！

1.超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2 mm以上X线阳性及阴性结石，可作为泌尿系结石的常规的首选检查手段。2.X光片（KUB）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，可以作为结石检查的常规方法。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性）。3.CT扫描（可选择）CT检查能够检出以上常规影像学检查中容易遗漏的小结石，敏感性更高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能的改变情况。

医生从患者体内取出1258颗肾结石！ 为啥会长结石？如何预肾结石？ 协和医生来支招1. 关于泌尿系结石泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，可见于肾、膀胱、输尿管和尿道的任何部位。欧美的流行病学资料显示，5-10%的人在一生中至少发生一次泌尿系结石。我国泌尿系结石的发病率有逐年增加趋势，是世界三大结石高发区之一。我国泌尿系结石发病率为1-5%，其中南方发病率高达5-10%，其中25%患者需住院治疗。2. 结石的形成原因（1）代谢异常：尿液酸碱度异常，偏酸或偏碱，都容易形成不同类型的结石。其他代谢疾病，如高钙血症、高钙尿症，高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症和低镁尿症等。（2）局部病因：尿路梗阻、感染和尿路中存在异物，是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。（3）药物相关因素：药物引起的肾结石占所有结石的1%-2%，主要分为两类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物（如茚地那韦indinavir）、硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。3. 结石的主要症状：临床表现因结石所在部位不同而有异。（1）肾：大多无症状，引起结石引起梗阻和积水，可伴有腰痛和腰胀等不适（2）输尿管结石：典型表现为肾绞痛与血尿，突发剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿。（3）膀胱结石：表现是排尿困难，尿频和排尿痛。偶尔会突然出现排尿中止，需要变换体位后才能排尿。4. 泌尿系结石的诊断：（1）超声检查：简便、经济、无创伤，可以发现2 mm以上X线阳性及阴性结石，可作为泌尿系结石的常规的首选检查手段。（2）X光片（KUB）：尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，可以作为结石检查的常规方法。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线（X线阴性）。（3）CT扫描（可选择）： CT检查能够检出以上常规影像学检查中容易遗漏的小结石，敏感性更高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断，可以作为X线检查的重要补充。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。5. 结石的治疗 （1）药物治疗：肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。目前缓解肾绞痛的药物包括，非甾体类镇痛抗炎药物、阿片类镇痛药、解痉药等。（2）外科治疗：当疼痛不能药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。治疗措施包括：体外冲击波碎石治疗（ESWL）、输尿管内放置支架，输尿管镜碎石取石术、经皮肾造瘘术、经皮肾镜手术等。治疗过程中注意有无合并感染发热，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿或无尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，尽快解除梗阻。6. 结石的预防（1）多喝水，增加尿量，可以显著预防结石发病。（2）饮食调节，维持营养成分均衡，避免其中一种成分的过度摄入。调节饮食钙的含量，限制草酸的摄入，避免高盐饮食，增加水果和蔬菜，增加粗粮和纤维素，限制高嘌呤饮食。（3）建议结石成分分析，根据不同成分类型的结石，进行相关的药物选择。

古语说，肾乃先天之本，是断然不能有问题的，是不是本可以见仁见智，肾脏的重要作用在中西医领域都没有异议。然而，往往天不遂人愿，肾还真会出问题，而且问题多多，诸如肾炎、肾病、肾肿瘤、肾功能不全、肾虚、肾亏……，有点乱，还是从最为严重的肾癌说起吧。先说说肾癌是什么，简而言之，肾癌是肾细胞发展来的癌，是肾脏的最常见的恶性肿瘤，约占肾恶性肿瘤的80-90%。肾癌影像学上可分为囊性和实性，根据肿瘤病理特征，国际上将肾癌分为十几种亚型，主要包括透明细胞癌，乳头状癌，嫌色细胞癌和集合管癌等，一般术后病理报告上都会有明确分型。肾癌不少见，全世界每年有超过30万例患者诊断肾癌，大约15万名患者死于此病，发达国家的发病率最高。在发病率和死亡率方面，男性均高于女性，有研究认为男性发病率高可能与吸烟率高于女性有关。的确，吸烟是一个公认的风险因素，在发生患者中占20%，男性和女性吸烟者患肾癌的风险分别增加50%和20%。但吸烟不是唯一的因素，研究显示肥胖与30%的肾癌发病有关，体重指数每增加5公斤/平方米，男女性的肾癌发病风险分别增加24%和34%。有趣的是，肾癌中存在一个“肥胖悖论”——在肾癌中，肥胖患者更容易患RCC，但这些肿瘤更可能是低度的、早期的肿瘤。此外高血压也会增加肾癌发生的风险。还有一些遗传性和家族性肾细胞癌，包括VHL综合症、遗传性乳头状肾癌等。除了以上明确的致病因素外，慢性肾病、含氯溶剂、环境和职业暴露等对肾癌发生影响仍不明确。提了一堆风险因素，那有没有能减少肾癌发生的办法呢？还真有相关研究，适量饮酒，食用水果和(十字花科)蔬菜以及富含脂肪鱼类的饮食被认为可以降低患肾癌的风险，这里可没有劝酒的意思，蔬菜倒是鼓励多吃。那么得了肾癌会有什么症状吗？这还真不见得，肾癌是有个“典型三联征”，包括血尿、腰痛和腹部肿块，其他可能还有一些和肿瘤局部肿瘤生长、出血、副肿瘤症状或转移性疾病的相关症状，但这往往是晚期肾癌的症状，在早中期患者中并不常见。事实上，目前只有不到5%的患者出现这些症状，超过50%的肾脏肿块是在评估不相关的体征或症状时偶然诊断出来的。所以，发现肾癌往往是偶遇，没感觉是常态，有症状往往就偏晚了，要想早期发现，规律、规范的体检很重要。多数肾癌长得比较慢，国外研究证实，肾癌最大径一年平均增大不到1cm，进展一般比较缓慢，所以，当人们发现它时，它可能已经不声不响地在患者身上潜伏一段时间了。肾癌的诊断主要依靠影像学检查，也就是“片子”，包括B超、CT和磁共振等，增强的腹部CT或磁共振诊断准确性最高，而且可判断肿瘤的扩散转移，肾功能不全患者应慎用造影剂，肿瘤术前分期通常通过胸部x光或胸部CT完成，胸部CT扫描应有选择地进行，主要针对肺部症状或胸部x线异常的患者或高危疾病患者，骨扫描应主要用于骨痛或碱性磷酸酶升高的患者，脑成像检查则用于有神经系统的患者，正电子发射断层扫描(PET)一般不用于肾癌常规评估或分期。此外，对于部分影像学表现不典型，诊断模棱两可的情况，经常也会有患者提到是否可行穿刺活检的问题，当怀疑有血液病、转移、炎症或感染性病变时，应行活检，但如果患者不能接受活检结果的不确定性，或者活检结果不影响其行治疗决定时，就不建议活检了。 年龄≤46岁的肾恶性病变患者，多灶性或双侧病变的肾肿物，或者个人及家族史提示有家族性肾肿瘤综合症可能的患者，应考虑行基因咨询。肾癌的治疗比较复杂，对于临床上怀疑为局部性肾癌治疗有许多策略，其中四种被认为是处理标准，包括积极监测、根治性肾切除术、部分肾切除术和热消融。在考虑处理方案时，医生应该考虑到各种治疗会引起的泌尿系或非泌尿系的常见问题，以及年龄、基础疾病、一般状况和对生活的预期等因素，还应该评估与肾肿瘤各种治疗相关的肾功能恢复的情况，包括肾功能不全进展的风险、潜在的短期或长期的肾替代治疗，以及长期的总体生存情况等。针对小的肾肿瘤，尤其肿物<2cm，且考虑患者手术风险大时可以考虑积极监测，每3-6个月进行复查。数十年来，根治性肾切除术一直是所有肾脏肿瘤的主要治疗方法，它可以通过开放或微创手术(腹腔镜或机器人)进行，肾癌根治术后生存率非常高，但最近关于其对肾功能的负面影响以及对早期肿瘤是否治疗度争议较大。目前，肾部分切除术被广泛接受，它也可以通过开放或微创手术进行，既可以降低肾功能不全发生或加重的风险，又可以在局部肿瘤控制方面取得与根治术相似的效果。对临床分期T1a期的肾肿物、解剖性或功能性的孤立肾的实性肿物或复杂性囊肿（Bosniak 3/4型）、双侧肾肿瘤、已知的家族性肾细胞癌、已有的慢性肾功能不全或蛋白尿患者，首选肾部分切除术。对年轻、多个肿瘤、以及存在将来可能影响到肾功能的病变如中重度的高血压、糖尿病、复发性的尿路结石或病态肥胖的患者，肾实性肿物或复杂性囊肿（Bosniak 3/4型）应考虑保留肾单位的手术。行肾部分切除时，首先要保证切缘阴性，也就是要切干净。切除范围由医生据术中情况（包括肿瘤的生长特点、与正常组织的界面）灵活掌握。家族性肾癌、多发病变或严重的肾功能不全患者应考虑行肿瘤剜除术。对于身体状况较差考虑不能耐受手术的患者，小于3cm的早期肾肿物也可进行热消融治疗，优先选择经皮技术进行。消融前应行病理活检，以明确诊断和指导监测，并可能需要重复进行。也有少数肾癌发现时已届晚期，发生了肿瘤远处转移，这时候手术治疗就不是治疗的主要内容了，一般采取综合治疗，此时手术主要为辅助性治疗手段，以利于明确肿瘤病理类型、减轻相关症状，减少肿瘤负荷等。目前针对此类患者最有效的治疗时靶向药物的治疗，它可以明显提高患者的生存期。少数转移性的非透明细胞癌或透明细胞癌肉瘤样变的患者也可以行化疗，放疗主要用于缓解疼痛，改善生活质量。所以，针对肾癌，个人建议，预防方面：不抽烟、多吃菜、减肥胖、勤体检；治疗方面就一句话，那就是遵医嘱，专业的事交给专家办，得肾癌不是末日，一切仍皆有希望。

膀胱癌术后饮食调理方法如下： 1、多食新鲜蔬菜、水果等含纤维类较多的食物，保持大便通畅，过量高脂肪、高蛋白饮食可以引起便秘，对患者术后恢复不利；甚至经尿道手术后便秘导致膀胱内创面出血。 2、肌层浸润性膀胱癌膀胱全切术后，尤其进行肠道尿流改道者，建议术后至少1-2个月内，少食含渣食物，以免残渣在吻合口附近滞留，引起感染，影响吻合口愈合； 3、戒烟，保持健康饮食和生活方式。

膀胱癌术后尿路感染的治疗方法如下： 1、肌层非浸润性膀胱癌：采取经尿道膀胱肿瘤切除的方式进行治疗，术后留置尿管时间过长或患者免疫力低下，可导致泌尿系感染。根据尿培养结果，选择合理抗生素进行治疗； 2、膀胱癌根治术后尿流改道：以肠道代膀胱者，由于肠道粘液分泌或异物刺激，会导致细菌侵袭，引起尿路系统感染。尿流改道后吻合口狭窄，导致肾脏、输尿管和肾盂扩张积水、梗阻，引起尿路感染。根据不同病因采取合理的治疗方式，同时去除诱发泌尿系感染的因素，如更换支架、解除泌尿系梗阻、纠正相应合并症，达到预防泌尿系感染的目的。

膀胱癌的危害如下： 1、膀胱癌表现为尿频、尿急、尿痛、血尿，易发生局部浸润、远处转移，影响患者的生活质量及心理健康； 2、肿瘤局部浸润引起组织功能破坏，如侵犯前列腺、尿道，会引起排尿困难、尿潴留；侵犯双侧输尿管口，会引起输尿管梗阻、肾积水，严重者导致肾功能不全、尿毒症；侵犯骨骼，引起骨痛，甚至腰椎病理性骨折、截瘫等； 3、肿瘤远处转移引起相应并发症，如多发肝脏巨大肿瘤破裂，可造成致命性大出血，严重者危及生命。

膀胱癌的预后与多种因素有关，其中肿瘤分期、分级是其最重要的预后因素。具体情况如下： 1、肿瘤的分期和分级：研究表明，膀胱癌T1期5年生存率为91.9%。T2期5年生存率为84%左右，T3期5年生存率大概为44%。T4期五年生存率为10.2%。G1期膀胱癌5年生存率在92%左右，G3期5年生存率只有68%左右，整体预后较理想； 2、治疗方式：肌层非浸润性膀胱癌根治性膀胱切除术，5年生存率为92%，肌层浸润性膀胱癌根治性膀胱全切术，5年生存率为68%。有证据显示已有淋巴结转移者，5年生存率只有34%。

膀胱癌平均复发率在64%左右，尤其高级别尿路上皮癌复发率达到90%，推荐膀胱癌术后2年之内，每3个月复查一次，复查内容包括血生化检查、尿液分析、泌尿系超声、影像学检查，如CT检查、膀胱镜等。其中膀胱镜是膀胱癌术后复查最重要的方式之一。2年之后每半年复查一次。5年之后每1年复查一次，复查时间间隔与肿瘤分期、分级有关，如肌层非浸润性低级别尿路上皮癌，可以根据第一次复查时有无复发，决定下一次复查间隔时间，可适当延长。对于高级别尿路上皮癌需要严格按照2年之内每3个月复查一次，2年之后每半年复查一次，如中间出现复发，需重新安排复查时间。