杨孟选医生的科普号

肠外瘘属腹部手术术后并发症，目前仍是外科医师所面临的十分棘手的难题。肠外瘘若诊治处理不及时、治疗方法不规范时往往会贻误战机，各种致命的并发症将接踵而来，如严重脓毒症、肠瘘处大出血、严重水电解质失衡、严重营养不良。相反，若诊治及时、能得到规范处理，便能及时将上述各种严重并发症扼杀于萌芽及摇篮当中，使患者能够早日康复。本人曾于南京军区南京总医院博士后工作（肠外瘘，腹腔感染）近3年，出站后进入中国医科大学航空总医院，始终致力于肠外瘘、腹腔感染的治疗工作。在与“肠外瘘”这种令大多数外科医师谈之色变的疾患的斗争过程中，有过无奈、有过失望、也有过困惑，但更多的是经过积极的救治，通过规范化的治疗，经过不懈的努力后得到的患者的康复，看到患者及家属的笑脸，那一刻我的内心由衷地感到无比欣慰。下面谈一谈本人在肠外瘘诊治工作中的些许体会。做一件事最好能发现、找到这件事的主要矛盾点，这样这件事解决起来就会事半功倍。处理肠外瘘同样是这个道理。我认为解决肠外瘘的关键点是“瘘”，要控制、减少、甚至能暂时闭合上瘘，要想方法把漏到腹腔的肠内容物引流干净，否则原本在胃肠道能安安静静的肠内容物，漏到腹腔后便会翻江倒海、祸害无穷，引起严重感染，腐蚀周围组织及血管发生肠瘘处大出血。由于肠内容物的大量丢失，还会造成机体的严重水、电解质紊乱。对于结肠瘘及远端肠道的瘘，可以及时行肠瘘近端处肠造口，达到肠内容物转流的目的。这种临时肠道造口的方法我想许多医师会完成的。但是，对于复杂肠瘘、多个肠瘘及无法通过肠道造口完成转流目的的肠外瘘患者就需要有效、充分的引流，即感染源的控制。我常常能够看到由外院转过来的肠瘘患者，腹部肠瘘处盖着厚厚的敷料，打开敷料，刺鼻的气味扑面而来，肠瘘处组织、周围皮肤溃烂、红肿。这种盖着厚厚敷料的做法仅仅是一种掩耳盗铃，虽然盖上敷料后暂时看不到肠液、肠内容物流出，视觉感官上是好受一些，但是实际上肠液、肠内容物还是在敷料下源源不断，继续肆虐。这时治疗的关键是引流，需要一种不同于腹部外科术后常规放置的乳胶引流管的另一种引流，我们称之为主动引流，可通过“黎氏双套管”这种特殊引流管来完成。当然，双套管的应用也十分讲究，更换技巧，放置位置、深度，管径粗细，冲洗量调控，负压设置，引流液的检测等等。对于双套管引流也不能控制的肠瘘，要积极发现腹腔其他部位的感染源问题，可通过手术引流、CT引导下置管引流或经腹Troca穿刺引流等等方法完成。总之，及时、快速、有效地控制由肠道内流到腹腔的内容物，将大大减少肠瘘的种种并发症的发生，这就好比刚刚着火后就及时用一盆水果断将之浇灭。而刚刚着火却没有及时处理，待火苗已高，着火范围扩大时那将十分难以收场。另一个体会是肠内营养支持在肠瘘治疗过程中的重要性。临床营养支持相对来说是一门新兴的技术，由于营养支持技术的发展，许多危重症患者、胃肠功能障碍患者及腹腔感染、肠外瘘患者得到了有效的治愈。我个人认为，在肠瘘的治疗中肠内营养较之肠外营养支持更有效、更有魅力、更艺术。但是许多肠瘘患者对于肠内营养支持有时会有一定的抵触，抱怨鼻饲管不舒适，很想能大口喝汤、大口吃饭。殊不知，正是由于这个阶段的肠内营养的基础，才保证了肠瘘患者日后能够正常的进食。一位美国知名外科医师概括了肠内营养的重要性：一旦一位危重患者恢复了肠内营养，那么这位危重患者的治疗就已成功了一半了。另外，肠内营养较之肠外营养支持有更多的优势：更符合机体生理学过程；减少肠外营养时的许多并发症，比如肝功能不全、淤胆、导管相关性感染；维护肠粘膜屏障，减少菌群异位发生；保护肝功能；促进肠袢间良性粘连形成；减少了肠梗阻出现的情况；肠内营养支持是肠瘘治疗的重要一环，恢复了肠内营养，对患者来讲受益无穷。所以，希望肠瘘患者能够看到肠内营养带来的益处，能够积极配合肠内营养支持，因为最终受益的还是肠瘘患者。在肠瘘的治疗过程中，还涉及许多其他重要的技术，如水、电解质的调节，内稳态的平衡，肠液的收集、回输处理，VAC治疗，开放腹腔的处理，肠瘘的准确评估方法，肠瘘窦道出血的处理，NRS2002评估，重要脏器功能的支持，确定性手术治疗等等。这里我仅就“引流”及“肠内营养支持”两个方面谈了些个人经验，希望广大肠瘘患者能够对这个病多一些了解，在治疗时能够积极配合。肠瘘疾患风险高、治疗难度大、并发症多且凶险、病程较长、花费较多，但是我们也应看到，经过及时、有效、规范的治疗，相当多的肠瘘患者是可以治愈的。在肠瘘的治疗上我们应该及时、规范、细心、坚持。愿更多的肠瘘患者可以得到有效治疗，早日康复。

池畔 王枭杰 【摘要】左半结肠切除术主要适用于横结肠近脾曲癌、降结肠癌和乙状结肠癌。对于左半结肠癌根治术的具体肠段切除范围、区域淋巴结清扫范围目前尚存在争议。在全结肠系膜切除时代，目前尚缺乏专门针对左半结肠癌具体肠段切除范围及淋巴结清扫范围的前瞻性随机对照研究。另一方面，由于结肠脾曲的筋膜、系膜关系复杂，对结肠脾曲的游离一直是腹腔镜手术的主要难点与研究热点。本文拟从以上方面进行讨论。并结合笔者经验，介绍基于膜解剖理论的脾曲游离方法。 【关键词】结肠肿瘤；外科手术；膜解剖；脾曲 由于左半结肠癌的供血系统处于两套肠系膜血管系统的交界处，且缺乏相关前瞻性研究，因此左半结肠切除术的具体定义、肠段切除范围和淋巴结清扫范围尚存在争议。而腹腔镜下的操作难度主要体现在对结肠脾曲的游离，尤其是对于脾曲位置高、肥胖、大网膜粘连严重的病例。此外，对于左半结肠癌的脾曲游离，其目的不仅为了近远端肠管的无张力吻合，还要保证肿瘤的根治。目前，对脾曲游离的改良是目前左半结肠切除研究的热点。故本文拟从左半结肠癌肠段切除范围的争议、区域淋巴结清扫范围的争议和基于膜解剖的结肠脾曲游离三个方面进行论述。 一、肠段切除范围的争议 （一）左半结肠切除术的定义 关于左半结肠切除术的切除范围及命名，目前国内外未形成共识，标准较多，命名较混乱。我国学者对左半结肠的切除主要以具体切除肠段构成命名。李春雨和汪建平主编的《肛肠外科手术学》定义的左半结肠切除术切除范围包括“左侧1/2或1/3横结肠及其相应系膜、降结肠及其系膜和部分乙状结肠及其系膜”。而对肿瘤两端的肠管切除范围，要求“肠管两切缘距离肿瘤边缘需大于10 cm”[1]。 日本及欧美学者主要以供血血管的切除数目进行命名。高桥孝采用正方形模型作为结直肠的基本骨架定义了4条主要供血动脉，分别为回结肠动脉（ileocolicartery，ICA）、结肠中动脉（middlecolic artery，MCA）右支、左结肠动脉（leftcolic artery，LCA）及乙状结肠动脉（sigmoidartery，SA）。根据处理大肠主要供血动脉数进行术式定义。当处理1条主要供血动脉，定义为段结肠切除术；处理2条主要供血动脉，定义为半结肠切除术。当半结肠切除的手术范围涉及MCA的附属动脉，称为扩大切除[2]。 因此，根据该定义，对于左半结肠癌，当仅结扎LCA时，为左（段）结肠切除术；当同时结扎LCA和SA时，为左半结肠切除术；当同时结扎SA、LCA以及MCA左支（MCA的附属动脉）时，则定义为扩大左半结肠切除（图1）。 图1 左半结肠癌各种术式图示 (二)段结肠切除范围的争议 关于左半结肠癌的肠段切除范围，即肿瘤两端的肠管切除长度，目前亦存在争议。根据第7版日本《大肠癌处理规约》要求，需要根据术中滋养血管、淋巴结清扫范围决定切断线。对于左半结肠癌，当肿瘤位于横结肠时，其供血动脉多为MCA左支；当肿瘤位于降结肠时，其供血动脉多为LCA。在此基础上，再结合“10+5”原则决定肠段切除范围[3]。而欧美国家大多采用“10 cm原则”（10 cm-rule），即肿瘤两端各切除10 cm正常肠管[4]。一项近期发表的系统综述结果提示，结肠癌周围>10 cm肠管的肠旁淋巴结转移仅1~2%。而直乙交接区远端的肠旁淋巴结转移范围很少超过5 cm[5]。北京大学人民医院胃肠外科曾开展一项基于全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的淋巴结转移规律的前瞻性单中心研究，结果提示：肿瘤周围10 cm的肠旁淋巴结转移率分别为37.7%、6.9%和1.3%[6]。由此可见，结肠癌两端超过10 cm的肠旁淋巴结转移率很低，这为“10 cm原则”提供了证据支持。但这些研究均未考虑肿瘤滋养血管在肠旁淋巴结转移规律中的作用。CME的提出者Hohenberger等认为肠旁淋巴结很少会转移至超过肿瘤8 cm的正常肠管，但该观点目前尚无循证医学证据支持。 （三）左半结肠切除或段结肠切除？ 关于左半结肠癌需要行左半结肠切除或仅需段结肠切除，目前仍存在争议。仅一项RCT比较规则左半结肠切除和左结肠部分肠段切除的近远期预后。该研究纳入左1/3横结肠至直乙交界水平以上的癌肿。左半结肠切除组切除横结肠左1/3至直乙交界水平之间的肠管，根部结扎肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）。而左段结肠切除组肿瘤近段至少切除15 cm，远端至少切除5 cm，于LCA根部结扎，常规清扫253组淋巴结。结果提示：两组间术中和术后并发症发生率无差异，术后总体生存率在两组间无差异。术后1年内左半结肠切除组患者排便次数增多概率高于左段结肠切除组，但1年后两组间的便频概率无差异[7]。但该研究年代久远（1994年），尚未实行CME概念。近期发表的一项回顾性研究，纳入98例横结肠近脾曲及降结肠癌近脾曲癌患者，其中64例患者行扩大右半结肠切除术，结扎血管包括ICA、右结肠动脉、MCA及LCA的升支；另外34例患者行左半结肠切除，结扎血管包括MCA左支及LCA。结果提示虽然扩大右半结肠切除组的术后标本长度及淋巴结数量优于左半结肠切除组，但两组间的近期及远期预后没有明显差异[8]。因此，基于以上研究，在段结肠切除的基础上，目前暂无证据支持进一步扩大肠段切除范围能提高预后。 二、区域淋巴结清扫范围的争议 目前尚缺乏专门针对指导左半结肠癌淋巴结清扫范围的指南共识。关于左半结肠癌淋巴结转移规律的研究亦较少。临床实践中，有3个问题需要澄清。 （一）D2或D3? 根据《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》，对于结肠癌，当肿瘤为T1N0M0且具有预后良好的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润）时，建议局部切除。当T2~4N0~2M0时，建议首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移推荐完整切除[9]。由此可见，中国结直肠癌诊疗规范仅推荐早期结肠癌（T1N0）行局部切除，除此之外的非转移性结肠癌均推荐行D3淋巴结清扫术。而日本《大肠癌处理规约》推荐略有差异：临床分期Tis可行局部切除（D0）或肠段切除（D1），SM（T1）N0者可行D2手术，分期为MP（T2）N0者可行D2或D3手术。对于临床分期为II~III期的则应行D3手术[3]。也就是说，仅cT3~T4或cTis~2但临床怀疑区域淋巴结转移的患者建议行D3手术。然而，目前关于结肠癌淋巴结转移规律的研究主要集中于右半结肠，指南的制定也多基于右半结肠癌的临床病理研究。尚缺乏专门针对左半结肠癌区域淋巴结转移规律的研究。笔者单位曾对收治的556例左半结肠癌患者资料进行回顾性分析，结果提示仅T1期的第3站淋巴结不会发生转移，而T2、T3、T4期的第3站淋巴结转移率分别为3.2%、4.8%、8.9%，提示T1期左半结肠癌可行D2根治术，T2~4期则应行D3根治术[10]。 （二）第3站淋巴结是什么，223组或253组？肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）的结扎水平？ 左半结肠肿瘤的供血动脉位于肠系膜上动脉系统及肠系膜下动脉系统的交汇处，而肠系膜上动脉系统、肠系膜下动脉系统关于中间淋巴结（第2站）和系膜根部淋巴结（第3站）的界定有所不同。对于肠系膜上动脉系统，第3站淋巴结主要指ICA根部淋巴结、右结肠动脉（right colic artery，RCA）根部淋巴结、MCA根部淋巴结；而在肠系膜下动脉系统中，第3站淋巴结指IMA根部淋巴结。从左半结肠癌供血的角度上看，直接参与左半结肠供血的主要动脉包括MCA及IMA发出的LCA。因此，从理论上说，行D3根治术时，当肿瘤位于横结肠时供血动脉多为MCA左支，有必要清扫223组淋巴结；降结肠癌的供血动脉多为LCA，有必要清扫253组淋巴结[11]；乙状结肠癌供血动脉多为LCA或SA，有必要清扫253组淋巴结（图2）。笔者所在科室曾对既往14年间的556例左半结肠癌患者的淋巴结转移情况进行回顾性分析，结果提示结肠脾曲癌可出现223组（7.3%）及253组（2.4%）淋巴结转移，降结肠癌仅出现253组淋巴结转移（4.1%）。提示横结肠近脾曲及结肠脾曲肿瘤D3根治术应清扫223组和253组淋巴结；降结肠肿瘤D3根治术仅需清扫253组淋巴结（图3）。 图2 左半结肠癌D3站淋巴结图示[11] 图3 结肠脾曲癌和降结肠癌区域淋巴结转移分布[10] 但临床实践中，由于左半结肠供血系统变异较多，文献报道副左结肠动脉（left accessoryaberrant colic artery，LAACA）的发生率为4~49.2%[12]，其于胰腺下缘从肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）发出，发出点位于MCA根部的近端，支配脾曲及部分降结肠[13]。一项基于吲哚菁绿示踪淋巴流向的研究提示，当LACCA存在时，脾曲癌主要从该动脉进行淋巴结回流，因此，当LACCA存在时，D3手术也应于LAACA根部结扎（图4）。 图4 A图：副左结肠动脉行走路径[13]；B图：吲哚菁绿示踪LACCA的淋巴流向[12] 关于IMV的结扎水平，目前尚无临床研究。传统认为，结肠癌的淋巴回流主要是沿着动脉系统。但基于吲哚菁绿示踪淋巴流向的研究证实了沿IMV淋巴回流通路的存在，其发生率为41.9%。脾曲癌可通过两条路径发生IMV根部的淋巴回流（图5）[12]：（1）先沿着LCA回流，在LCA于IMV交叉处过渡至IMV，再回流到其根部，占25.8%；（2）直接通过IMV回流到其根部，占16.1%。因此，该作者建议在行左半CME的D3清扫时，应于IMV根部，即胰腺下缘水平进行结扎。但该结论尚有待进一步的临床研究证实。 图5 吲哚菁绿示踪IMV根部淋巴结回流的两条路径[12] （三）系膜外淋巴结是否清扫（如胃网膜弓淋巴结）？ 左半CME的系膜外淋巴结主要指胃网膜弓淋巴结。就如幽门下淋巴结和胃网膜弓淋巴结并非右半结肠癌的常规引流区域淋巴结，胃网膜弓淋巴结也不是左半结肠癌的常规引流区域淋巴结，而属于“系膜外”淋巴结（extramesocoliclymph node ）。根据膜解剖理论，胃网膜弓淋巴结属于胃系膜封套内的淋巴结，目前认为左半结肠癌发生胃网膜弓淋巴结转移可能与系膜间的畸形血管沟通有关[14]。文献报道横结肠癌和脾曲癌存在4~5%的胃网膜动脉弓淋巴结转移[15]，基于此，Hohenberger提出了CME时的“网膜弓原则”：清扫距离癌肿10 cm以内的网膜弓、胰腺下缘淋巴结以及相应的大网膜[16] 。但目前尚缺乏专门针对左半结肠癌胃网膜弓淋巴结转移情况的临床研究。 三、左半结肠癌的结肠脾曲游离 （一）脾曲游离的入路与争议 目前主流的脾曲游离策略主要包括：外侧入路、中间入路、前方入路（图6），以及部分改良术式，如“三路包抄”和横向入路脾曲游离。外侧入路是最常使用的脾曲游离办法，但术中并发症（结肠损伤、脾损伤、胰尾损伤、术中出血）及术后并发症发生率（术后出血、切口感染）均较高，且容易走深间隙，对于脾曲位置较高的病例亦较困难[17]。相比于外侧入路，中间入路更易进入左Toldt’s间隙，辨别输尿管的解剖层次，防止对输尿管的损伤。清扫253组淋巴结亦更方便，便于结扎IMA或LCA，达到彻底的肿瘤根治。中间入路常常并非单独使用，需要结合外侧入路切开剩余的左结肠旁沟。前入路时，较容易进入网膜囊，有研究显示，前入路的术中总体并发症发生率最低，术中脾和胰腺的显露较为清晰，副损伤较少。而“三路包抄”以中间入路为主，将3种入路进行融合，将脾曲游离的困难分3步完成，降低了脾曲游离的难度。刁德昌等[18]在中间入路的基础上，提出了横向入路，即先切断横结肠系膜后叶，提前进入并充分扩展胰腺前间隙后，再切断胰腺后方下缘附着的筋膜与左侧Toldt’s间隙汇合。该方法的优势在于，可防止在由下向上的中间入路中，因胰腺下缘辨认不清，导致手术层面误入胰腺后间隙而损伤胰腺。 图6 脾曲游离的3种主要入路。A图：中间入路；B图：外侧入路；C图：前方入路[17] （二）脾曲游离的膜解剖基础 笔者体会，对胚胎时期脾曲局部肠管的旋转融合过程的理解，有助于理解脾曲的膜解剖关系，从而指导脾曲游离的临床实践，达到高效、微出血的脾曲游离。 胚胎时期，肠管以SMA为中心发生旋转，旋转结束后，降结肠背侧系膜和后腹膜下筋膜（即肾前筋膜）发生融合，使降结肠固定于后腹膜下筋膜。而横结肠系膜根从胰体尾的尾侧缘走形于胰体尾的后方，从胰体尾部尾侧缘呈扇形展开，将横结肠悬吊于后腹膜。另一方面，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中，大网膜第2层与第3层向延续，形成网膜囊背侧壁；大网膜第4层逐渐覆盖于横结肠系膜腹侧叶并融合，形成融合筋膜，共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方（图7）。 图7 胚胎时期大网膜与横结肠系膜腹侧叶的融合过程 （三）基于膜解剖的脾曲游离 笔者采用以中间入路为主的“三路包抄”方式进行脾曲游离，结合脾曲局部膜解剖原理，共3次进入网膜囊： 1.离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊 中间入路进入左侧Toldt’t间隙，清扫253组淋巴结，根据肿瘤部位结扎LCA及第1~2支乙状结肠动脉，保留IMA根部。沿已经分离的左侧Toldt’t间隙向上拓展，离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊。该过程共需切开3层筋膜，分别为横结肠系膜腹侧叶、大网膜第4层，最后切开大网膜第3层。其中横结肠系膜腹侧叶和大网膜第4层相融合，形成融合筋膜。进入网膜囊后，可透视胃后壁（图8，图9）。然后沿着胰腺下缘，从内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘，并与已经拓展的左侧Toldt’t间隙汇合，尽量拓展左Toldt’t间隙至左侧结肠旁沟。 图8 离断横结肠系膜根，第1次进入网膜囊经历的3层膜结构 图9 第1次进入网膜囊3层膜结构的术中图示 2.离断胃结肠韧带，第2次进入网膜囊 向下翻转横结肠，离断胃结肠韧带，第2次进入网膜囊。该过程需要切开2层膜结构：大网膜第1层与第2层。对T4期左半结肠癌，根据“网膜弓原则”，需在距离肿瘤10 cm处进入胃大弯网膜弓内，清扫第4组淋巴结。对浆膜层未突破的肿瘤，可于距离横结肠约1 cm处的胃结肠韧带处离断，进入网膜囊。然后由内侧向外切开胃结肠韧带（图10）。 图10 网膜囊的膜解剖图示 3.离断膈结肠韧带、脾结肠韧带，第3次进入网膜囊 由于胃的背侧系膜在胚胎发育过程中向外囊袋样展开，形成大网膜。因此，大网膜第2层与第3层相延续，构成网膜囊内壁。大网膜第1层与第4层相延续。从外侧入路自下向上切开左结肠旁沟，与内侧游离的左Toldt’t间隙会师，并离断膈结肠韧带、脾结肠韧带，第3次进入网膜囊。该过程共需切开2层膜结构：大网膜第2层与第3层的延续筋膜、大网膜第1层与第4层的延续筋膜。值得注意的是，对于局部侵犯浆膜层的T4期左半结肠癌，应该紧贴着脾脏下缘进行网膜囊的切除并游离脾曲。而对于浆膜层未突破的左半结肠癌，可紧贴着脾曲结肠进行游离（图10）。游离过程中，助手需夹持肠钳将降结肠向内侧及腹侧翻起，配合主刀左手钳，共同显露胰体尾及内侧游离的Toldt’t间隙，避免损伤胰体尾及脾曲结肠。最后与前方入路会师，完成脾曲的完全游离（图11）。 图11 三次进入网膜囊膜解剖图示 综上，左半结肠癌根治术的具体肠段切除范围、区域淋巴结清扫范围仍需进一步前瞻性随机对照研究以确定。基于膜解剖原理、3次进入网膜囊、以中间入路为主的“三路包抄”方式有助于完成腹腔镜下高效、微创的脾曲游离。

局部进展期直肠癌TNT治疗模式的发展及应用 2021年9月26日，第二十四届全国临床肿瘤学大会暨2021年CSCO学术年会在线上线下持续进行中。中山大学附属肿瘤医院陈功教授在本次CSCO大会上带来了「

保留功能的胃癌手术(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)完整的保留了幽门的正常解剖结构和生理功能，减少了术后倾倒综合征、降低术后残胃炎的严重程度、胃癌手术后胆囊结石的发生率及胆汁反流性疾病的发生，从而可以改善病人的生活质量！但是PPG手术做起来难度更大，根治性更难，保留迷走神经肝支的要求，但是如果结合现在的技术 如荧光导航的淋巴结清扫术，掌握好手术适应症，还是让一部分病人获得了益处。 适应证： PPG适用于术前评估cT1N0M0且肿瘤位于胃中段1/3、病灶下极距幽门＞4 cm的早期胃癌病人。 手术要点 手术要点： 保留幽门及近端3～4 cm幽门管，并保留胃窦及幽门部血供（胃右血管及幽门下动静脉），保留迷走神经肝支、幽门支以保证幽门部正常的神经支配。 手术步骤 1、淋巴结清扫 D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1、3、4、6、7组淋巴结；D1 根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a、9组淋巴结。 由于No．5淋巴结转移率非常低，在PPG手术中保留No．5淋巴结相对安全。 No．6淋巴结的转移率比No．5淋巴结偏高，在PPG手术中保留幽门下动脉时清除No．6淋巴结相对简单，在PPG手术中尽可能完全地清除No．6淋巴结。 清扫贲门部No．1淋巴结前，先确认迷走神经肝支后进行。 由于迷走神经腹腔支往往与胃左动脉并行．而位于两者交角部位的No．7淋巴结是胃癌淋巴结转移的好发部位，因此在手术时应首先考虑No．7淋巴结清扫的彻底性，并不强调腹腔支的保留。 当各站淋巴结无浸润或浸润程度轻而不影响清扫时，保留迷走神经十分必要；如果肿瘤明显浸润转移至淋巴结而清扫困难时，不宜保留迷走神经。 2、重建 争论焦点 1、根治性与功能性之间的矛盾 由于PPG需要完整保留胃窦的神经及血供，相应区域淋巴结清扫（No.1、No.5、No.6、No.12）会受到影响，尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行，无法对No.5及No.12淋巴结实施清扫，以上原因会导致术者对根治手术的彻底性产生担忧。 但以往的回顾性研究发现，对于肿瘤位于胃中1/3的T1期胃癌，No.5淋巴结转移率仅0～0.5%，而作为胃癌转移的第2站淋巴结，No.12淋巴结转移的发生率更低。根据多中心临床研究表明PPG在术后生存期、术后排空障碍、吻合口瘘方面均不劣于远端胃切除，其安全性得到认可，在肿瘤的根治性方面，LAPPG可以达到标准D2根治手术的治疗效果，使病人获得理想的长期生存。 2、 兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结 由于迷走神经腹腔支解剖部位与胃左动脉关系密切，很难在手术中同时兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结，而在病灶位于胃中1/3的早期胃癌中，No.7淋巴结作为前哨淋巴结（sentinel node，SN），其显影率高达5.2%，第14版日本《胃癌处理规约》也已将No.7淋巴结归为D1清扫范围内。因此，在行LAPPG时，须强调对No.7淋巴结行完整清扫而不要求一定保留迷走神经腹腔支。 3、术后胃排空功能 许多因素可能影响PPG术后胃排空功能，包括胃窦部血供、吻合口与幽门距离以及病人年龄等，因此，通过合理选择病人及标准化手术操作流程可以预防术后胃潴留的发生。即使术后出现胃排空功能障碍，一般通过保守治疗都可以治愈或显著改善症状，无须再次手术。 总结 对于肿瘤位于胃中1/3的早期胃癌病人，LAPPG是一种安全可行的术式选择，对于改善早期胃癌的预后、提高术后生活质量具有重要的意义。但是，还须开展相关前瞻性对照研究，对该术式的有效性、安全性及是否具有优势行进一步验证。

结直肠锯齿状息肉/病变的诊断、癌变及随访问题 锯齿状息肉（SSL）诊断与鉴别诊断:诊断：SSL：沿粘膜肌层的水平生长，隐窝基底（隐窝的基部三分之一）扩张（通常不对称），和/或延伸到隐窝底部的锯齿状改变

直肠癌患者要保肛到底“难”在哪？ 低位直肠癌患者的保肛与否，一文带您全面思考。 假如你是一名肛肠外科医生，现在有这样一个病例摆在你面前： 患者为40岁男性，初诊为肿瘤下缘距离肛门仅有3.5cm的极低位直肠癌，有强烈的保肛和生存意愿。但局部病期较晚，肿瘤累及整个肠圈，并且合并有直肠周围双侧髂血管旁多发淋巴结转移。 综合治疗显得多么重要 如果盲目手术 可能切缘阳性 保肛困难，MDT讨论后 为该患者精心制定了治疗方案。首先行术前的新辅助放化疗，控制疾病的发展，经治疗患者直肠肿瘤及转移淋巴结明显缩小。 利用这个有利时机，术前仔细分析病情后，为该患者成功实行腹腔镜下TaTME（transanal total mesorectal excision）手术及双侧侧方淋巴结清扫术（Lateral lymphadenectomy），彻底切除了直肠肿瘤和侧方的淋巴结转移，保住了肛门，并且腹部无切口。患者术后恢复良好，一周后顺利出院。 从这个病例其实可以引申出许多临床问题：什么样的患者能保肛？能保肛的患者怎样保肛？TaTME术如何保证“无瘤”原则，降低复发风险？综合治疗手段在低位直肠癌患者中如何应用？未来我们还应该做些什么？这些都是临床医生亟待思考。 辩证思考 | 准确把握保肛原则 当这样一个病例摆在你面前，你首先想到的是“能不能保肛？”还是“该不该保肛？” 直肠癌手术技术发展迅速，越来越多的患者在疾病得到良好控制的同时也得到了生活质量的保障。当“能不能保肛”似乎已经不成难题，紧接着需要思考的问题又来了：所有患者都应该保肛吗？有哪些禁忌证？如何把握？ 保肛的适应证有以下几条： 肿瘤下缘距齿线＞2cm；病理分型为高中分化；肿瘤浸润深度要在T2期以内。同时，术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。 保肛其实是一个综合决策，在于以下三个方面：技术层面、肿瘤学和功能学层面。技术层面已经不是难题，医生就要对肿瘤学和功能学进行更严格的把控。 有些患者本身肛门功能很差，就算医生将肿瘤全部切除，保住外观，却保不住功能。 尤其是直肠癌、高龄的患者，很多本身盆底肌功能就不好，如何在保证功能的情况下也保证肿瘤不会复发转移，是需要医生考虑的。 另外直肠癌术中的肿瘤切缘应该如何决断也是医生要慎重考虑的问题。肿瘤切缘应该保留多少与病理类型也有密切相关，比如普通患者可能1cm就够了，甚至化疗后加上术中冰冻只需要保留0.5cm的切缘。但是对于特殊的病例类型，比如印戒细胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌的患者就需要扩大切除范围。 肿瘤的切缘有限，对于病理类型恶性程度高、复发可能性大、病期进程晚的患者，医生需要扩大切缘范围。这样的患者不适合保肛，也不能够保肛。 相辅相成 | 腹腔镜辅助TaTME弥补传统技术难题 虽然目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的保肛中的优势地位已经得以体现，然而对于极低位直肠癌（距肛缘小于5cm），病灶深入盆腔，尤其是男性患者合并前列腺增生、骨盆腔狭窄、肥胖等因素将会导致手术视野难以充分暴露，导致肿瘤根治效果和保肛概率的降低。 腹腔镜下TaTME技术可行性和安全性已被证实。该手术采用经肛经腹的“上下协助”方式，经肛直接从肛缘进入盆底，可以相对容易地完成低位直肠和系膜的完整游离；有效的暴露还有助于保护盆神经丛，增加对术后肛门和性功能保留。 此外，常规经腹手术肿瘤的远侧切缘的判断上，术者既往是通过手术器械碰触或助手肛诊来“经验性”地判断，有可能导致远切缘距离不足而增加肿瘤复发的可能性。而TaTME可经肛直视下离断肿瘤远端直肠，使得远切缘更为精确可靠，以保证肿瘤根治效果。 TaTME目前的手术适应证为中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌；对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者。 任何一个好的技术，它能够弥补另外一个技术的一个不足之处。大多数患者从传统的腹腔镜下做是没有问题的，经腹的腔镜视野也很好。所以TaTME与传统的经腹切除术两者应该是互补的，可以从技术层面上解决一些问题。 稳中求胜 | “无瘤”原则必须贯穿始终 虽然TaTME弥补了传统经腹全直肠系膜切除（TME）手术的技术难题，但同时对操作者把握“无瘤”原则的要求、手术本身的难度和风险也更大。由于肛腔本身空间的局限性要求操作者单孔操作，并且“由下而上”的操作路径首先暴露肿瘤，如何在切除肿瘤的同时严格把握“无瘤原则”成了操作者亟待考虑的问题。 必须严格把握“无瘤”原则，尽量在操作的时候不接触肿瘤。以往我们“从上往下”经腹操作，最后才做到肿瘤。TaTME经肛操作，首先暴露的就是肿瘤，如果操作不当或者操作失误，就会导致肿瘤物理性的种植，进一步对患者造成危害。所以操作者必须操作严谨，并且接受过规范化培训。 综合治疗 | 为患者创造最大获益 回归到病例本身，患者在术前接受了新辅助放化疗，疾病发展得到良好控制，为后续手术创造条件。手术除了TaTME以外同时进行了侧方淋巴清扫。综合治疗手段在这个患者的诊疗过程中得到了集中体现。 但是面对进展期直肠癌，单纯靠外科技术是远远不够的，如何真正提高患者的五年生存率？如何降低局部复发率？这个时候，综合治疗的手段就显得至关重要。术前新辅助放化疗的价值在很多临床试验研究中都已经非常明确地被肯定。近几年，新辅助化疗的价值更加突显。有研究表明放疗会增加直肠癌患者术后吻合口瘘等并发症的发病风险。对于中高位直肠癌的患者，我们也可以提倡用新辅助化疗来代替新辅助放化疗。 对于高危的、低位的直肠癌患者，推荐使用直肠癌全程新辅助治疗（TNT）的模式。“术前将新辅助化放疗做足，使肿瘤尽可能退缩，最后实施手术，手术后一般不再追加化疗。TNT的病理学完全缓解（pCR）率能够达到30%以上，也就是说100个直肠癌患者中，30个可以完全避免进行手术。对于TNT结束后达到pCR的患者，就可以采用新的W&W政策（watch & wait，观察并等待）。 所以综合治疗手段不仅仅能够降低局部复发率，同时也为低位保肛患者提供新的治疗模式和手段。 在对于侧方淋巴结清扫术的适应证把控上，因为侧方淋巴清扫术存在一定的风险，容易造成神经的损伤，所以不要过度清扫。根据专家共识，我们不主张预防性的侧方淋巴清扫，还是应该以治疗性为主，比如肿瘤组织大小超过1cm或者怀疑淋巴结转移的。临床医生要避免对患者进行过度治疗，造成不必要的伤害。 思考不止 | “技术的可行性，不代表治疗的合理性” 当低位直肠癌的外科技术飞速发展，当技术的瓶颈被逐渐突破，当医生能力越来越强大，治疗的合理性应该被更慎重地考虑。 “在张忠涛院长带领下，全国各地的专家成立了一个TaTME的数据管理库，基于中国数据，在未来有序推广TaTME，形成中国的TaTME临床指南。” 相信在未来，更多中国特色的直肠外科技术的创新与直肠癌规范化综合治疗会出现，低位直肠癌患者能够获得更好的生活质量与更长的生存期。 参考文献：[1]2020中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南

最近我们病房收治了低位直肠占位病变病人，直肠指诊感觉不像上皮来源的癌，疙疙瘩瘩感觉，病理考虑恶性胃肠道神经外胚层肿瘤，我们一起认识一下这一类疾病。恶性胃肠道神经外胚层肿瘤英文名称：malignantgastrointestinalneuroectodermaltumor(MGNET)曾用名胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤；胃肠道富于破骨样巨细胞类似于软组织透明细胞肉瘤的肿瘤概述：发生在胃肠道、在形态学上与软组织透明细胞肉瘤明显相似，免疫组化染表达原始神经嵴和神经内分泌标志物，遗传学上具有EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1融合基因的过表达，超微结构上显示原始神经外胚层细胞特征、无黑色素生成的证据发病部位：小肠最为多见（回肠和空肠为主），其次为胃和食管，结直肠及腹膜少见诊断要点：1. 好发于年轻成人（10岁～81岁，中位年龄约35岁），无性别好发倾向；所有病例均位于腹腔内，以小肠最为多见（回肠和空肠为主），其次为胃和食管，结直肠及腹膜少见；2. 表现为腹痛、肠梗阻或腹腔内肿块等非特异性症状；3. 大体上肿瘤一般位于肠壁固有肌层透壁或环周生长，较大的肿瘤可见凸向肠腔呈息肉样伴粘膜溃疡形成；瘤体直径2.4～15cm（中位大小约4.5cm），切面实性灰白多结节状，常伴有不同程度的出血、坏死或囊性变。4.镜下，肿瘤呈片状和多结节状于肌层浸润，常见浆膜和粘膜累及；5. 肿瘤由弥漫一致的小圆至中等大上皮样细胞组成，胞浆弱嗜酸性，稀少至中等量，部分病例可见透明胞浆；其它常见的组织学构型包括假腺泡、假乳头、微囊、束状以及梁状结构；罕见的情况下可见顿挫的菊形团样结构，提示其神经外胚层分化的证据；6. 瘤细胞胞浆稀少，偶见丰富的嗜酸性胞浆，核浆比例高，核呈空泡状伴染色质边集，常见细小核仁；7. 核分裂象一般比较活跃（平均6个/10高倍镜视野），常见不同程度的肿瘤性坏死;8.MGNET高度特征性的组织学表现为肿瘤内散在分布的破骨样巨细胞，与肿瘤细胞具有不同的核形态提示其反应性本质。破骨样巨细胞在不同肿瘤之间甚至同一肿瘤的不同区域之间分布具有明显的差异，有时候低倍镜下即可明显感知，有时需要更高倍数的视野仔细观察，有些病例可能完全缺如，特别是在活检标本中更是如此.图片：肿瘤弥漫累及肠壁伴表面溃疡形成瘤细胞呈小蓝圆型，弥漫片状排列，可见顿挫的菊型团结构局部可见胞浆稍丰富的透明细胞巢状排列间质内散在的破骨样巨细胞弥漫表达S100蛋白表达SYN假乳头状结构弥漫表达S100蛋白CD68染色勾勒出肿瘤内散在浸润的破骨巨细胞样细胞免疫组织化学染色：一致性的表达S100和SOX10，前者从斑驳状阳性至弥漫强阳性不等，后者几乎总是弥漫强阳性;约76%表达至少1项下列神经内分泌标注物（CgA、Syn、CD56或者神经元特异烯醇化酶）；瘤细胞不表达黑色素细胞标志物(HMB45和Melan-A);一般不表达上皮、胃肠道间质瘤标志物(DOG1、CD117和CD34)、尤文氏肉瘤标志物(CD99、Fli-1和ERG)以及肌源性标志物(SMA、Desmin和H-caldesmon)等。分子标记：90%的MGNET存在EWSR1基因重排，t(12;22)(q13;q12)和t(2;22)(q32.3;q12)易位分别导致EWSR1-ATF1和EWSR1-CREB1融合基因的过表达鉴别诊断：GNET:胃肠道神经外胚层肿瘤；PEComa:血管周具有上皮样细胞分化的肿瘤； MPNST:恶性外周神经鞘膜瘤；PNET:原始神经外胚层肿瘤治疗：治疗上首选手术切除并在术后影像学密切监控和随访，到目前为止，术后辅助治疗在恶性GNET中的经验尚有限，文献中仅有1例合并结肠腺癌的恶性GNET术后接受治疗。下面附上一篇文献复旦大学肿瘤医院病例，全面了解一下这个疾病的病理特点和治疗策略。1概要恶性胃肠道神经外胚层肿瘤(GNET)罕见，因此还有待完全了解。本研究旨在介绍GNET的临床病理特征，包括治疗信息。作者纳入19例GNET患者，平均肿瘤大小为4.2cm。最常见的肿瘤发生部位为小肠(57.9%)，其次为胃(15.8%)、结肠(10.5%)、回盲交界处(5.3%)、食管下段(5.3%)和肛管(5.3%)。镜下可见上皮样细胞，胞浆嗜酸性或透明，呈巢状、片状、乳头状或假腺泡状排列；梭形肿瘤细胞，胞浆嗜酸性呈束状排列。免疫组织化学染色S100、SOX10、vimentin、Syn、CD56、CD99、CD117阳性或部分阳性，HMB45、MelanA、DOG1、CD34、AE1/AE3、CAM5.2、CgA、SMA、desmin阴性。15例中有14例(93.3%)EWSR1基因信号与EWSR1染色体易位一致。平均随访29.7个月(3-63个月)，2/15(13.3%)患者死于疾病，5(33.3%)患者活于疾病，8(53.3%)无疾病证据。2例患者对阿帕替尼部分应答，1例患者对安洛替尼部分应答。综上所述，GNET具有独特的形态学、免疫组化和分子遗传学特征，应与其他胃肠道恶性肿瘤相鉴别。阿帕替尼和安洛替尼可能对晚期GNET有效，并可延长患者的生存期。2关键词恶性神经外胚层肿瘤，EWSR1，鉴别诊断，治疗。3介绍恶性胃肠道神经外胚层肿瘤(GNET)是最近发现的一种原发性胃肠道恶性间质肿瘤。在被Stockman等人指定为GNET之前，GNET被报道为胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤(CCSLTGT)或具有类似透明细胞肉瘤(CCS)特征的胃肠道破骨细胞丰富的肿瘤，因为它与传统的软组织透明细胞肉瘤或肌腱腱膜透明细胞肉瘤(CCSTA)在形态学和分子上有相似之处。在形态学上，GNET以上皮样和/或梭形肿瘤细胞排列为特征。在分子上，GNET的标志是EWSR1基因重排【即t(12;22)(q13;q12)，导致EWSR1-ATF1融合基因，以及t(2;22)(q32.3;q12)，导致EWSR1-CREB1融合】。GNET极其罕见，仅仅发表了病例报告和少量系列报道。最大的是Stockman等人报告的16例病例。在病理上，这种具有上皮样和/或梭形肿瘤细胞的新实体很容易被误诊为其他更常见的原发性胃肠道肿瘤，这些肿瘤有不同的治疗策略，包括胃肠道间质瘤(GIST)、神经内分泌瘤(NET)、恶性周围神经鞘瘤(MPNST)、或其他间充质恶性肿瘤。临床上，GNET被报道为高度侵袭性的恶性肿瘤。然而，由于其罕见，GNET的预后信息有限，没有分期标准，并没有一致的治疗。此外，GNET对化疗和靶向治疗的反应尚不清楚。因此，本研究旨在描述GNET的临床、病理、免疫表型和分子特征，着重鉴别诊断，进一步了解其病理特征和临床行为，避免误诊和不当治疗。此外，临床治疗和反应，特别是靶向治疗，也进行了调查，以提供更多的临床治疗GNET的知识。4材料与方法病例选择数据来源于2010年1月1日至2019年8月31日期间诊断的19例GNET会诊病例，资料来源于复旦大学病理学系上海肿瘤中心外科病理档案。在所有病例中，2名资深病理学家(B.C和J.W.)回顾了HE染色的组织学切片(1至23张)。记录组织学形态、浸润深度、局部组织扩展、淋巴结及远处转移。临床资料包括性别、年龄、临床病史和表现、大体描述和临床治疗。对免疫组化研究和荧光原位杂交(FISH)试验可用的代表性石蜡块或未染色切片进行评估。分期依据美国癌症联合委员会(AJCC，第8版)腹部和胸部脏器肉瘤的TNM分期标准。截至2019年8月，通过审查医疗记录和进行电话随访更新了后续信息。根据实体瘤疗效评价标准评价治疗效果。这项研究是按照规定进行的，并得到了我们机构审查委员会的批准。所有患者均获得知情同意。免疫组化根据制造商的方案，通过VentanaBenchmark自动染色仪(VentanaMedicalSystemsInc.，Tucson,AZ)对代表性的切片进行免疫组化染色。热诱导表位检索作为筛选标记的预处理。一抗总结见表1。所有免疫标记物染色同时进行阳性和阴性对照。表1-抗体、来源和稀释：FISH我们使用VysisEWSR1分离FISH探针试剂盒(AbbottMolecular,AbbottPark,IL)检测了15例GNET患者中EWSR1基因易位的情况(4例患者因患者拒绝或材料缺乏而未进行分子检测)。FISH是根据制造商的说明进行的。玻片与EWSR1(22q12)双色断裂重排探针杂交。简单地说，4μm肿瘤组织切片脱蜡，再水合，在0.05%胃蛋白酶/0.1MHCl溶液中37℃孵育10分钟，然后在磷酸盐缓冲盐水中洗涤两次5分钟。部分受到微波预处理以0.1m柠檬酸钠缓冲(pH值6.0),脱水乙醇分级系列解决方案,在丙酮孵化20℃10分钟,固定在Carnoy溶液在室温下5分钟,和70%甲酰胺变性/2x标准柠檬酸钠在73℃5分钟。10μl探针混合物在73℃变性5分钟，并应用于变性样本组织切片。切片用盖玻片覆盖，用橡胶水泥密封，在37℃的湿室中培养16小时。常规进行甲基化后洗涤，并用4’,6-二氨基-2-苯基吲哚-II抗褪色溶液对切片进行反染色。利用荧光显微镜观察杂交信号，并用电荷耦合装置相机捕捉图像。分析只包括不重叠的核。两位不同的研究者统计了至少200个同时显示绿色和红色信号的核。计算绿色、红色和分离信号的百分比。组织切片，其中>20%表现出分离信号的核被认为是阳性的。一例已知含有EWSR1-FLI1融合基因的尤文氏肉瘤作为阳性对照。一个横纹肌肉瘤病例作为阴性对照。5结果GNET的临床特征表2-GNET的临床病理特征：表2总结了患者的临床病理表现。19例患者中，男性8例，女性11例(男女比例为1:1.4)。患者平均年龄为43岁(范围:25-64岁)，63%的患者年龄在45岁以下。临床症状包括腹痛、腹胀、肠梗阻、腹部肿块、腹水、盆腔积液。三名病人经体格检查及电脑断层扫描发现腹部肿块。19例患者中，1例(病例6)11年前曾诊断为胃内低黏附性癌(J.W.和B.C.回顾了切片)，1例(病例11)怀孕10周时诊断为胃内低黏附性癌(表3)。19例患者均无黑色素瘤或软组织CCS病史。表3-GNET的临床特征：GNET位于小肠11例(57.9%)；胃,3例(15.8%)；大肠2例(10.5%)；回盲结1例(5.3%)；肛管1例(5.3%)；食管下部1例(5.3%)。2例发生于大肠，1例发生于乙状结肠，1例发生于右结肠。在19例会诊病例中，只有3例(15.8%)在初始诊断时被正确识别为GNET(表2)。其他16例初诊断为恶性间质瘤、MPNST、梭形细胞脂肪肉瘤、滑膜肉瘤(SS)、GIST、NET，2级、神经内分泌癌、未分化肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、黑色素瘤、CCS、低度恶性神经鞘瘤、淋巴瘤。23.5%(4/17)的患者最初出现淋巴结转移，5.9%(1/17)的患者在诊断时发现肝转移(表2,3)。1例(病例1)失访，1例(病例7)转移状态和分期不明。在随访期间，7/15(46.7%)的患者在诊断和转移之间的平均间隔13.3个月(范围:4至27个月)发生肝转移。其中1例在最初诊断后27个月出现肝和肺转移(病例6)。在平均29.7个月的临床随访中(范围:3至63个月)，2/15(13.3%)的患者在初次诊断36和61个月后死于GNET。5例(33.3%)肿瘤患者存活，平均随访30.0个月(4-48个月)；其中4例有肝转移(平均随访15.2个月；范围:4-27个月)，2个有淋巴结转移和/或局部复发(14和27个月随访)(病例6有肝脏和淋巴结转移)。在最后一次随访3个月和63个月(平均24.9个月)时，8例患者(53.3%)存活，无肿瘤迹象。4例患者失访。6GNET的病理特征肉眼特征肿瘤最大直径3.0-8.0cm(平均4.2cm)。共有16例(84.2%)肿瘤以内生结节形式向肠腔突出。3例(15.8例)肿瘤呈周向生长。8例(42.1%)显示肠壁透壁浸润，5例(26.3%)显示溃疡形成。8/17(47.1%)病例在肠系膜或大网膜内形成结节性肿块。肿瘤呈灰白色或红色，实性，硬或软，分叶状，有出血灶，切面边界不清。组织学发现1例肿瘤(病例4)位于黏膜下层和固有肌层(图1A)；16例肿瘤侵犯深层及/或侵犯黏膜。镜下，肿瘤由上皮样和/或梭形肿瘤细胞组成。上皮样肿瘤细胞排列为巢状(图1B)、实性片状(图1C)、乳头状(图1D,E)、假腺泡状(图1F)、小梁状(图2A)和微囊状(图2B)。梭形肿瘤细胞呈束状排列(图2C)。19例中以上皮样细胞为主的肿瘤11例，上皮样和梭形肿瘤细胞混合的肿瘤7例(每种成分至少10%)，以梭形细胞为主的肿瘤1例(>90%)(表2)。高倍镜下，肿瘤细胞为中等大小的上皮样细胞，胞浆略丰富或中等数量的嗜酸性细胞(图2D)或透明细胞(图2E)，或梭形细胞，胞浆中有中等数量的嗜酸性细胞(图2C)。细胞核圆形或卵圆形，染色质细或泡状。大多数细胞有小到中等大小的核仁(图2C,D)。我们观察到1-30个核分裂象/10个HPF(平均9.6/10个HPF)。仅1例(病例14)可见散在的破骨巨细胞(图2F)，1例(病例18)可见多核肿瘤巨细胞。图1：GNET的组织学特征。肿瘤位于黏膜下层和固有肌层(A)，由上皮样细胞巢(B)排列呈实性片状(C)、乳头状(D,E)和假腺泡状(F)组成。图2：GNET的组织学和细胞学特征。GNET的小梁(A)和微囊结构(B)特征。GNET梭形细胞呈束状(C)。上皮样细胞，胞浆中嗜酸性，核圆形或卵圆形，染色质呈泡状，核仁小至中等(D)。上皮样细胞，胞浆透明(E)。偶见多核破骨细胞样巨细胞(例14)(F)。免疫组化所见免疫组化染色结果见表4。所有病例S100阳性(100%，19/19)(图3A)。17例S100呈强弥漫性核、胞浆阳性，1例弥漫性胞浆阳性，1例局灶性胞浆阳性。SOX10(图3B)和vimentin阳性分别为93.3%(14/15)和100%(17/17)。神经内分泌指标和CD99呈变异阳性：Syn,41.2%(7/17；弥漫性弱阳性4例，局部或局灶性弱阳性3例)；CD56为30.8%(4/13)，CD99为20%(1/5)。肿瘤细胞不表达黑色素细胞标记物：HMB45,0/19；MelanA,0/17；和MiTF，0/3。只有1例(病例19)(6.7%，1/15)CD117表达局灶性弱至中度(图3C)，而没有肿瘤表达DOG-1(0/15)和CD34(0/15)。上皮标记物AE1/AE3和CAM5.2均为阴性(分别为0/19和0/12)。肿瘤细胞的CgA(0/15)和平滑肌标记物SMA(0/13)和desmin(0/14)也呈阴性。表4-GNET的免疫组化染色特征及EWSR1相关易位：图3：GNET的免疫组织学和分子特征。S100表达呈弥漫强阳性，分布在细胞核和细胞质中(a)。肿瘤细胞在细胞核中表达SOX10(B)。FISH研究。EWSR1在肿瘤细胞中显示红色和绿色分裂信号。1例GNET患者(例19)细胞质CD117表达局灶性弱至中度阳性(C)。红色和绿色分开信号(箭头)，显示EWSR1在肿瘤细胞中重排的证据(D)。分子所见15例经FISH检测到EWSR1染色体易位。1例(病例19)肿瘤细胞EWSR1分裂信号阳性率为<10%，评估为阴性。共有14/15(93.3%)显示与EWSR1基因染色体易位一致的分裂信号(图3D)。10例肿瘤细胞中有50%-80%的EWSR1信号，4例肿瘤细胞中有>80%的EWSR1信号。临床治疗反应在我们的系列中，有13例患者有可用的临床治疗信息。4例局部复发和/或远端转移的患者接受了靶向治疗。2例患者(13例和17例)接受了阿帕替尼(850mg/d)治疗，阿帕替尼是一种特殊的血管内皮生长因子受体(VEGFR)2抑制剂。病例13为部分反应(PR)：肝转移结节在前2个月变小(最大直径5.5-4.0cm)，数量减少(5-3)，后2个月保持稳定。该患者随后因严重的阿帕替尼相关不良事件退出了临床试验。另1例患者(病例17)给予阿帕替尼5个月，奥沙利铂2个周期，盐酸伊立替康2个周期，紫杉醇2个周期，病情稳定(SD)。1例患者(病例6)口服舒尼替尼12周(37.5mg/d)，不仅肿瘤大小没有明显减小，而且出现严重的舒尼替尼相关不良事件。病人然后收到6个月anlotinib(12毫克,每天一次,治疗2周/停1周),目标包括VEGFR2和VEGFR3,多个受体酪氨酸激酶和肺转移病灶的显示公关(直径从2.7下降到1.8厘米),肝转移病灶(从1.4到1.0厘米),和稳定的肠系膜肿块(4.0厘米)。1例患者(病例14)接受了3个月的帕错帕尼(每天800mg)联合治疗，这是一种新的VEGFR多靶点抑制剂和抗程序细胞死亡蛋白1抗体派姆单抗(每3周200mg)。然而，由于严重的副作用，这改为抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂乐伐替尼(每天20mg)和派姆单抗3个月。不幸的是，患者病情进展，肿块大小从5.0厘米增加到7.1厘米。因此，再次改用表阿霉素和异环磷酰胺治疗4个周期，产生SD。2例患者对阿帕替尼治疗出现PR(病例13)和SD(病例17)，1例患者对安洛替尼治疗出现PR(病例6)。提示阿帕替尼和安洛替尼可能是治疗晚期GNET的有效药物。4例患者在最佳手术后分别接受达卡巴嗪+顺铂6个周期(病例4)、长春新碱酰胺+阿霉素+环磷酰胺3个周期(病例15)、阿霉素+达卡巴嗪6个周期(病例16)、阿霉素+异环磷酰胺2个周期(病例18)的化疗。4例患者在末次随访时均存活，无肿瘤发生(随访时间分别为46、3、8、14个月)。5例患者(病例2、3、8、10、12)术后未接受任何化疗。其中2例患者在确诊时(10例)及术后8个月(3例)发现有肝转移，并进行肿瘤清扫及射频消融。在最后一次随访(33和60个月)中，这些患者均存活，无疾病迹象。6例术后治疗情况不明。7讨论GNET是罕见的，在英语文献中已经发表了50个病例，其中大多数是病例报告或小系列研究。最大的系列来自Stockman等人，他们报告了16例GNET。本系列包括19例GNET，我们进一步描述其独特的形态学特征、临床治疗和反应，特别是靶向治疗。GNET最初由Zambrano等人描述为胃肠道中富含破骨细胞的肿瘤，其特征类似于软组织的CCS；其他作者随后也报道了病例报告和小系列。GNET与CCSTA具有形态和分子相似性(EWSR1-ATF1和EWSR1-CREB1融合基因)，但不表达黑色素细胞标记物。最初，一些作者也将其描述为CCSLTGT，直到Stockman等根据其超微结构和免疫组化特征将其定义为恶性GNET。电镜下，GNET缺乏黑色素细胞分化的证据，表现出神经分化的特征，包括多个指间交叉的细胞突起，其中包含致密核颗粒和类似突触球的透明泡。GNET可能来自自主神经系统相关的神经嵴起源的原始细胞，显示出完全没有黑色素细胞特征的神经分化线。免疫组化，GNET至少表达局灶性神经或神经外胚层标记物(SOX10,S100,NSE和CD56)，而不表达黑色素细胞分化(HMB45,MelanA和MiTF)。GNET主要发生在青壮年。在我们的系列研究中，平均年龄为43岁，63%的患者年龄在45岁以下。在我们的研究中，19例患者中女性略占优势(男女比例为1:4.4)；GNET最常见的部位是小肠，其次是胃和大肠。我们还发现1例发生在肛管的GNET，这是第一次报道。总的来说，我们的案例涵盖了GNET的所有位置。在组织学上，GNET以上皮样和/或梭形肿瘤细胞为特征，肿瘤细胞排列形式多样，包括实性片状、巢状、乳头状、假腺泡状、小梁状、微囊状和束状结构。高倍镜下，肿瘤细胞含有适量的嗜酸性或透明的胞浆，圆形或卵圆形染色质，明显的小到中等大小的核仁。同时，虽然多核破骨细胞样巨细胞是GNET的特征性特征，但在我们的系列研究中只有1例出现，说明破骨细胞样巨细胞不是GNET敏感的形态学特征。由于GNET的罕见性和上皮样和/或梭形成分，很容易被误诊为另一种胃肠道肿瘤，如癌，是最常见的胃肠道肿瘤。肉瘤样癌(食道、胃、小肠、肛门)、癌肉瘤(结肠、直肠)、未分化癌(胃、结肠、直肠)应与GNET相鉴别。肿瘤细胞上皮标志物阳性，S100和SOX10阴性有助于鉴别诊断。未分化癌伴破骨巨细胞瘤常见于胰腺、甲状腺和肝内胆管，主要发生在老年患者(平均年龄:57.9岁)。GNET在胰腺未见报道，但有1例在胰腺发生CCS。早在1985年，Alpers和Beckstead就报道了GNET是空肠伴有破骨细胞样肿瘤巨细胞的NET。在我们的系列中，3例最初诊断为NET，因为上皮样肿瘤细胞排列在假腺状或实性片状，Syn和CD56染色阳性。上皮标记物和CgA阴性染色有助于GNET诊断。大多数GNET发生在小肠(57.9%)，早期肿瘤通常集中在胃肠道壁上。由于困难(例如，解剖范围的限制和程序的复杂性)，很少进行活检，因此成像，如计算机断层扫描和/或磁共振成像，将有助于诊断。在组织学上，GNET的梭形和上皮样成分提示GIST可能是胃肠道间质瘤，是最常见的胃肠道间质瘤。CD34、CD117/KIT、DOG1阴性，S100、SOX10阳性的肿瘤细胞支持GNET诊断。分子分析(EWSR1重排和/或KIT，血小板衍生生长因子受体-α突变)有助于疑难病例。在我们的研究中，有1例(病例19)CD117阳性，但这只是局部阳性(图3C)。然而，KIT和血小板衍生生长因子受体-α突变的分子分析均为阴性，而EWSR1重排为阳性，支持GNET的诊断。以梭形肿瘤细胞成分为主的GNET病例，特别是活检标本，由于S100和SOX10阳性，可能被误诊为MPNST。然而胃肠道MPNST极为罕见，EWSR1基因重排阴性有助于鉴别诊断。最近报道了一系列消化系统的原发性SS，其中大多数出现在胃和肠。大约30%-60%的SS表达S100，可能导致SS和GNET之间的诊断混淆。SS中阳性的上皮标记物对诊断有价值，而t(X;18)中特异性SS18重排，而非GNET中EWSR1重排有助于SS的诊断。GNET与CCS具有相似的形态学特征；vimentin、S100、SOX10阳性；t(12;22)(q13;q12):EWS-ATF1和t(2;22)(q32.3;q12)EWS-CREB1融合基因的分子易位相似。然而，CCS发生于四肢、躯干或四肢束带的深部软组织，多发生在肌腱、筋膜或腱膜附近，很少发生在胃肠道。缺乏黑色素细胞相关标记物的表达有助于胃肠道GNET和CCS的鉴别。其他恶性肿瘤，包括转移性或原发黑色素瘤，以及伴有破骨巨细胞的平滑肌肉瘤应与GNET相鉴别。最近也有一例嗜酸细胞变异的GNET，其活检形态学类似于恶性颗粒细胞瘤。尽管GNET被报道为一种高度侵袭性的恶性肿瘤，但其罕见性限制了随机临床试验的实施。因此，GNET的临床经验仅限于少数描述不一致治疗的病例报告。常见的治疗方法是肿瘤根治性切除，同时广泛切除淋巴结，并密切监测局部复发和转移情况。到目前为止，还没有任何患者术后接受放射治疗的报告。在Stockman等人的病例系列中，很大比例的GNET患者(7/16,43.6%)在出现时转移，主要转移到淋巴结或肝脏。此外，6/12(50%)的患者死于肿瘤(平均生存:32个月;2/12(16.7%)患者在无疾病迹象的情况下存活(随访时间:20和41个月)。与此同时，在我们的研究中，只有5/17(29.4%)的患者在就诊时发生转移(4例转移到淋巴结，1例转移到肝脏)。15例随访患者中，仅有2例(13.3%)在36和61个月时死亡。平均随访30.0个月(范围:4至48个月)，5例(33.3%)患者因肿瘤复发或转移而存活，而8例(53.3%)患者在平均随访24.9个月(范围:3至63个月)时无疾病迹象存活。我们系列的患者预后比Stockman及其同事系列的患者预后好，这可能部分归因于我们系列的辅助治疗，包括靶向治疗。我们的数据表明，恶性GNET可能不像以前报道的那样具有高度的侵袭性。在我们的临床研究中，有3例使用阿帕替尼或安洛替尼治疗的患者取得了初步的临床疗效(1个PR和1个SD给阿帕替尼，1个PR给阿帕替尼)，提示阿帕替尼和安洛替尼可能对晚期GNET有效，并能延长患者的生存期。在我们的系列研究中，有两名患者接受了肿瘤切除和肝转移瘤射频消融治疗，但未接受化疗，在最后一次随访时(33和60个月)，他们没有肿瘤迹象，仍然存活。提示肿瘤廓清和射频消融术对GNET肝转移病灶的治疗也是有用的。需要收集更多具有详细临床治疗信息的病例，进一步评估GNET的预后。GNET的确切病因尚不清楚。GNET具有典型的基因t(12;22)(q13;q12)和t(2;22)(q34;q12)重排，分别导致EWSR1-ATF1和EWSR1-CREB1嵌合融合蛋白。Stockman等报道86%(12/14)的病例中发现EWSR1基因重排，包括EWSR1-ATF(6/12,50%)和EWSR1-CREB1(3/12,25%)，ATF1和CREB1基因均未重排(2/12,16.7%)。1例(1/12,8.3%)EWSR1重排阳性患者未评估AFT1和CREB1重排。在我们的研究中，15例患者中有14例(93.3%)发现EWSR1基因重排。EWSR1重排不仅发生在GNET中，也发生在各种肿瘤中，包括传统的CCS。尤文氏肉瘤、涎腺玻璃样变透明细胞癌、肌上皮癌、骨外黏液样软骨肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤和促纤维增生性小圆细胞肿瘤。除具有中间生物学行为的血管瘤样纤维组织细胞瘤外，这些肿瘤均为恶性肿瘤，提示EWSR1基因重排和随后转录因子的激活可能参与了肿瘤的发病过程，但并不是肿瘤特有的分子异常。涉及EWSR1基因的易位可能是肿瘤发生的第一步，而向特定肿瘤类型转化需要继发性遗传或表观遗传事件。这些具有常见染色体易位的不同肿瘤表型可能是受影响的前体细胞成熟或分化阶段的结果。据报道，在放射治疗婴儿神经母细胞瘤和儿童肝母细胞瘤后，每一例GNET作为继发性恶性肿瘤，表明放射治疗不能被排除为其发展的一个可能的促发因素。1例患者报告有同步结肠腺癌和瘤周免疫球蛋白g4相关的腹部硬化炎症。在我们的系列报道中，一位30岁的女性患者在11年前被诊断为胃印戒细胞癌(IIB期)。GNET作为一种罕见的疾病，与其他恶性肿瘤共病并不少见，其发展的潜在机制有待进一步研究。大多数GNET发生在胃肠道壁，尽管最近有1例发生在舌头和口腔的GNET。目前，还没有GNET的分期标准。在我们的系列中，一些病例是根据以前医院的胃肠道癌指南进行分期的。与胃肠道上皮性恶性肿瘤(起源于黏膜腺上皮)不同，GNET被假设为起源于胃肠道神经外胚层前体细胞。GNET通常位于胃肠道壁，以固有肌层为中心，并经常延伸到黏膜下层和浆膜下，有时甚至突出到肠腔内或侵犯胃肠外组织(如大网膜和肠系膜)。根据胃肠癌指南进行GNET分期是不合适的。我们建议改用腹胸脏器肉瘤的病理TNM分期(AJCC，第8版)，该分期也适用于GNET的肿瘤浸润、局部组织扩展、淋巴结及远端转移。我们的数据没有显示分期与患者生存率相关，这可能是由于病例数量有限和随访不充分。需要更多的病例来阐明分期是否与GNET中的生存有关。此外，对这种罕见肿瘤的进一步临床经验，包括预后和各种治疗的反应，是决定最佳治疗策略的重要因素。我们的研究的局限性之一是，只有EWSR1重排通过FISH进行评估，而不是融合伴侣。此外，本研究为回顾性研究，所有病例均为其他医院会诊病例。最后，还没有进一步分子研究的材料，包括通过逆转录聚合酶链反应检测特异性融合基因或通过直接测序检测其他分子事件。然而，我们的发现提供了重要的工具证据，以区分胃肠道其他恶性肿瘤及时诊断和更多的临床治疗GNET的知识。值得注意的是，Green等人最近的一项研究提供了关于特定融合的有用信息，可以用于进一步的分子研究。总之，GNET是一种罕见的间叶细胞恶性肿瘤，预后差，主要发生在青壮年。当胃肠道肿瘤由上皮样细胞和/或梭形细胞组成时，应怀疑GNET。免疫染色S100和SOX10表达阳性，上皮样和黑色素细胞标志物表达阴性，有助于诊断。建议通过EWSR1染色体重排累及的分子检测来确诊GENT。

直肠癌是近年来发病率较高的一种恶性肿瘤，由于特殊的解剖位置和肿瘤生物学的要求，低位直肠癌手术存在一定的难度。与结肠癌和上段直肠癌单一、规范的手术方式不同，探索这一问题的学者较多，形成的手术方式也多种多样。 我国直肠癌的发病特点是以中低位多见（位于距齿状线7cm 以内，腹膜反折下的癌），约占直肠癌的70%～75%。目前尚无对低位直肠癌的精确定义。男性解剖学肛管长约2cm，女性约1.5 cm。直肠长度12～15 cm，可分为上、中、下3部分。因此，低位直肠癌通常被定义为距离肛缘＜5 cm或距离肛管直肠交界处＜3 cm的直肠癌。 直肠的分部 低位直肠癌的手术方式主要有10种： （1）经肛门的局部切除； （2）经骶后入路的局部切除； （3）经肛门全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）； （4）Hartmann术（肿瘤切除远端封闭，近端造口）； （5）Dixon术（低位直肠癌前切除术）； （6）Parks术（结肠-肛管吻合术）； （7）Bacon术（结肠经肛拖出吻合术）； （8）括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）； （9）Miles术（腹会阴联合切除术，abdomen perineal resection，APR）； （10）腹会阴柱状切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）。 1、经肛门局部切除 经肛门局部切除主要分直视下经肛门切除和利用肛门内镜显微手术（TEM），主要适用于特定的早期直肠癌，对T、N分期有较严格的限制，直径在3cm内，术前MRI和直肠内超声检查评估淋巴结必须为阴性（淋巴结直径＜3 mm）。严格掌握适应证，可取得良好的长期预后。术中仍要求肠壁全层切除，切除边界1 cm以上，肠壁缺损反复冲洗后予以缝合，切除标本须做连续大切片病理学检查，明确环周切缘阴性，否则须追加手术。对于本文探讨的距肛缘5cm的低位直肠癌，充分扩肌后自动拉勾牵开肛门，直视下已能顺利切除缝合，一般无须行肛门镜平台的手术。 2、经骶尾部入路直肠癌切除 经骶尾入路的直肠癌切除术主要有两种：Kraske术和Mason术，Kraske术不切断肛管括约肌，而Mason术切断肛管括约肌。经骶尾入路的局部切除，术野显露好，切缘易掌握，切断的括约肌用粗丝线对合缝合后，不影响肛管括约功能。但有较高的感染和吻合口漏发生率（约20%），术野须充分冲洗，放置有效引流，引流管引出口靠近肛缘，一旦出现漏，可按单纯肛瘘处理。经骶尾入路只适用于T分期在T1以内、MRI和直肠内超声无淋巴结转移的早期低位直肠癌，肿瘤大小不受限制，可行肠段切除吻合。 3、TaTME TaTME是近5年逐渐开展并受到结直肠外科医生广泛关注的一种手术方式。TaTME是完全经肛门，由下往上分离直肠系膜直至肠系膜下动静脉的手术方式，其优点是良好的下切缘和环周切缘，适用于腹膜反折下的直肠癌，有学者将其用于距肛缘≤6 cm的直肠癌，尤其适用于肥胖、强壮和骨盆相对狭窄的青壮年男性病人。笔者认为，不要刻意强调完全经肛门切除，腹腔镜辅助下的TaTME更安全，副损伤少，且容易清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。在左结肠动脉缺如的变异情况下，游离肠系膜下动脉，保留乙状结肠动脉分支以保证近端结肠血供非常重要。完全经肛门手术完成乙状结肠动脉的保留、仅结扎直肠上动脉并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结是极有难度的，几乎不能完美实现。 4、Hartmann术 Hartmann术为直肠肿瘤切除后远端封闭、近端造口的手术方式。该手术主要用于不能耐受手术，或已有肛门功能不全的老年病人。分离到足够切缘后，由于是针对低位直肠癌，会阴组医生经肛门内荷包缝合将肿瘤隔离，充分冲洗残留直肠肛管后，经腹用闭合器离断或经肛门离断，封闭残端。该手术对部分病人可免去肛门切除手术，术后恢复快，远期疗效待商榷。 5、Dixon术 随着圆形吻合器的发明和应用，低位肠段吻合的难度大大降低，低位前切除术也被应用于治疗低位直肠癌。目前，腹腔镜低位直肠前切除术是直肠癌手术中保留肛门控便功能及根治效果最为满意的术式。根据全直肠系膜切除（TME）原则，距离肿瘤2cm的远端切断，保留完整的肛管，若能保留3~4 cm的直肠残端，更能保证肛门排便功能的完整性。应用吻合器的Dixon手术目前仍为首选，其长期存活率和无病存活率均不亚于Miles术。而对于距离肛缘＜5 cm的肿瘤，须特别注意远切缘是否足够，如切除在齿状线以下时往往不能进行常规吻合，此时可以采用其他吻合技术，如Parks术、Bacon术和ISR。这些不同的吻合方式，严格意义上仍然是低位直肠癌前切除术的延伸或演变。 6、改良Parks术 该术式为在腹部手术切除肿瘤后，由会阴组医师从齿状线上方1 cm切断直肠，再行结肠断端全层与齿状线处黏膜及肌层的吻合，吻合口位于齿状线附近。适用于距齿状线上4～6cm以内无法行Dixon术或吻合器吻合者，但Parks手术导致粪便存储功能锐减，造成早期排便功能控制欠佳。由于Parks术后吻合口漏发生率较高，需要常规进行腹部结肠造口，给病人带来不便和再次手术的经济负担，近年来应用在减少。 7、Bacon术 该术式的腹部操作与Dixon术相似，一般于结肠内置入小儿麻醉螺旋导管作支架，拖出肛门结肠浆肌层与肛管缝合6~8针固定，10d左右自动脱落，但增加了会阴部手术过程，将结肠经腹拖出切除肿瘤然后与肛管吻合，适用于低位直肠癌、直肠阴道瘘、部分放疗后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手术的病人。由于该手术需要较长的近端游离肠段，术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差。将肠管结扎在螺纹导管上的距离应在肛门外2cm，过长可能须二期切除多余肠管，此术式因在体内无吻合口，发生漏的机会少，但有部分病人出现肠管回缩。 改良Bacon术（手术顺序：左上→左下→右） 9、括约肌间切除术（ISR） 相比较Bacon术和Parks术，ISR的肿瘤位置更低。近年来，ISR逐渐用于距齿状线2～5 cm以内的早期直肠癌（T1或部分T2），能达到肿瘤彻底切除和获得满意的排便控制功能。该术式是用腹腔镜从腹腔分离直肠到达盆底后，会阴组在肛门直视下从肿瘤下缘足够处切开至肛管内外括约肌之间，随后向上游离达肛提肌处与腹腔镜组会合。该术式保留肛门外括约肌及部分内括约肌，可以获得足够的远端切缘，从而达到肿瘤根治及保留肛门（保肛）的目的。适用于距齿状线2～5 cm、未侵犯内括约肌且分化程度高的直肠癌病人。 有研究证实，腹腔镜ISR是安全可行的，ISR的R0切除率为97.0%，围手术期病死率为0.8%，总并发症发生率为25.8%，局部复发率为6.7%（中位随访时间56个月），5年中位存活率为86.3%、无病存活率为78.6%。其根治效果和长期预后不亚于Miles术；术后短期内肛门功能明显受损，但6个月后发现肛门功能逐渐恢复，并随时间延长甚至接近术前水平。内括约肌是否完全切除为影响术后肛门功能的主要因素，行全内括约肌切除病人的控便功能较差。 10、 腹会阴联合切除和柱状切除 传统直肠癌APR仍是不可保肛的低位直肠癌病人首选的治疗手段，尽管采用了TME技术，但在直肠游离阶段，一般随着系膜的缩小，必然导致标本形成狭窄的“腰部”。文献报道狭窄处正是肿瘤残存复发之处，严重影响病人存活率，其术后效果仍没有得到明显改善。近年来对T3~T4期低位直肠癌病人逐渐推广了ELAPE，标本呈圆柱状，其效果可明显降低环周切缘阳性率以及术后局部复发率。柱状切除的不便是术中须更换体位，两次消毒铺巾。这两种手术都切除了肛门，病人的生存质量受到影响，由于局部晚期的低位直肠癌常规推荐新辅助放化疗，且可用环周切缘来判断手术质量，故柱状切除似无必要。 （声明：本文摘选自《中国实用外科杂志》

大肠侧向发育型肿瘤(laterrallyspreadingtumor，LST)与大肠癌密切相关，早期发现，早期内镜处理，可降低大肠癌发生率。LST概念大肠侧向发育型肿瘤是指起源于大肠黏膜的一类平坦隆起型病变，这类病变极少向肠壁深层垂直生长，主要沿黏膜面侧向表浅生长，故称之大肠侧向发育型肿瘤，由日本学者工藤英进于1993年首先提出.LST在病理上主要为腺瘤和黏膜癌，即LST有良、恶性之分.LST特点直径10mm以上，侧向扩展而非垂直,具有比息肉状腺瘤更高的恶性潜能,多发生在直肠、乙状结肠和右半结肠。LST内镜下分型LST在内镜下分为颗粒型LST(LST-G)及非颗粒型LST（LST-NG）前者又分颗粒均一型(LST-G-H)和结节混合型(LST-G-M)，后者分为扁平隆起型(LST-NG-F)和假凹陷型(LST-NG-PD)。颗粒均一型内镜下表面颗粒均一，大小形态基本一致，直径一般＜3mm；结节混合型表面亦呈颗粒状，但颗粒大小不一，病变周边或中央混杂有较大的结节样颗粒，其最大直径常＞3mm；非颗粒型表面无颗粒，呈扁平样改变，周边常呈伪足样向四周突出，其整体外观类似于花瓣状；假凹陷型最少见，除具有扁平状外观外，其中央部分可见轻度凹陷改变.LST分子生物学及大肠癌发生途径肿瘤的生物学行为受基因表达调控，何种机制导致此病变呈隐匿生长并具有恶变潜质，目前机制不清。通常与k-ras、p53、环氧合酶(COX)-2、β-连环素、ARF-1等有关。大肠癌的发生途径，目前多数学者认同双途径发生学说，即认为结肠腺瘤一腺癌途径(传统途径)和de-novo途径(由正常黏膜不经过腺瘤途径而直接癌变)。LST内镜诊断LST定义为直径≥10mm，侧向生长为其特点。白光内镜下主要表现为黏膜局限性色泽变化，如淡红、褪色、局部易出血、局部血管透见像消失、局部变形及局部无名沟中断等，放大肠镜对大肠腺管开口形态(pitpattern)进行仔细观察，通过腺管开口分型大致判断是否为肿瘤性病变以及病变浸润程度。染色内镜：靛胭脂染色：常用浓度为0.2%～1.0%，可根据临床染色的清晰度而定。一般采用的浓度为0.4%，效果良好。染色时根据病灶大小及染色的清晰度决定试剂用量，通常用量为3～5ml，如病灶显示不清或染色效果不佳时，可再加3～5ml。美蓝染色：常用浓度为0.5%～1.0%。由于美蓝试剂为黏膜吸收性染料，染色后不能冲洗除掉，可导致视野不清，因此近年来已经较少应用于肠道黏膜染色。染色时应注意，染色前一定要将黏膜表面的黏液冲洗干净，否则影响染色效果。LST的内镜超声检查除内镜下初步判断病变浸润程度外，内镜超声检查可列为LST患者术前常规，在内镜观察病变基础上了解消化道管壁各层次的组织学影像特征和周围邻近脏器的超声影像，在判断肿瘤浸润深度和是否有局部淋巴结转移方面的准确率高于CT和MRI。内镜下判断LST浸润深度充吸气变形试验：首先向肠腔内充气使病变完全展开，然后吸气，如果病变形态改变出现凹陷样改变，则可以初步判断肿瘤没有浸润至黏膜下全层，如果病变形态无论如何吸气，但形态无改变，则肿瘤可能已经浸润达黏膜下全层或更深，此时是外科手术的适应证。抬举征(liftingsign)阳性：当黏膜下注射生理盐水，如果病变黏膜可以完全与固有肌层分离，则为抬举征阳性，可以进行EMR方法切除病变；如果病变不能与固有肌层分离，则抬举征阴性，表明肿瘤组织已经浸润至肌层，不能采用EMR切除病变。超声内镜检查判断肿瘤浸润深度。LST的治疗LST型腺瘤的治疗则与平坦、凹陷型病变相同，更适用于内镜黏膜切除术(EMR)、分片黏膜切除术(EPMR)及内镜粘膜剥离术ESD。LST不主张行组织活检，主要原因是组织活检不能反映病变全貌，同时还因为活检后易造成病变组织破坏导致与黏膜下层或肌层粘连，从而造成肿瘤组织剥离困难，易导致肿瘤组织残留。总之，LST是一种特殊类型的大肠型肿瘤，与大肠癌的发生关系密切。它的两种分型之间有显著差异，LST-G比LST-NG直径更大，更好发于直肠，组织中绒毛成分更多，但是LST-NG，尤其是假凹陷型LST具有更高的恶变率及恶性度，值得临床重视和研究。内镜治疗LST是行之有效的治疗措施。ESD是治疗结直肠LST病变的一种安全、有效的方法，尤其适用于直径较大的病变。对于≤20mm的LST病变，EMR可取得与ESD相近的整块切除率，可作为此类病变的治疗选择。例1直肠LST-NG白光内镜：LST-NGNBI：LST-NG靛胭脂：LST-NGME+NBI：LST-NGPitPatternIV型。靛胭脂ME+NBI：LST-NGPitPatternIV型。结晶紫ME+NBI：LST-NGPitPatternIV型。病理：（直肠）管状-绒毛腺瘤，高级别内瘤变，切缘干净。例2直肠LST-G图直肠LST-GPitPatternIIIL型图ESD病理（C条）：直肠管状-绒毛腺瘤，低级别内瘤变，切缘干净。我们最近遇到一个直肠癌合并LST.

今天先介绍一下术前分型的三层四分法。 比起传统的Sweiter分型，三层四分法更尤其明显的临床指导优势。 型的弊端总结为一句话：无法确定肿瘤的上界！ 因为Sweiter分型是依据肿瘤的中心位置分型的，在病理方面的指导意义可能会更大，而指导手术则有明显的不足，试想一下，一个低位直肠癌给依据肿瘤的中心位置分型，而不依据肿瘤的下界，就很难确定手术的具体方式。对于贲门癌而言，重要的是了解其上界的位置。术前准确判断上界的位置，对术中能否达到3-5cm的上切缘很重要。 三界四分法： 依据肿瘤上界与三界的关系（第一界贲门切迹、第二界胃底顶部、第三界肝脏顶部）将贲门癌分为四种类型。 I型：肿瘤上界位于C平面以下。 II型：肿瘤上界位于BC平面之间。 III型：肿瘤上界位于BA平面之间。 IV型：肿瘤上界位于A平面之上。