巴桑医生的科普号

胃食管反流病（GERD）是指胃?十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心?反酸为主要特征的临床综合征?胃食管反流病病程长，易复发，大部分患者需长期药物治疗。胃食管反流病可能伴发良性及恶性两类并发症。良性并发症包括糜烂性食管炎、出血和消化道狭窄，恶性或潜在恶性并发症包括巴雷特食管（Barrett食管）化生及食管腺癌。下面，我们介绍胃食管反流病恶性并发症巴雷特食管化生及食管腺癌的临床特点和处理办法。 1．巴雷特食管化生——食管腺癌的过渡阶段 巴雷特食管是指食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖。10%～15%胃食管反流病患者会发生巴雷特食管，而在巴雷特食管基础上罹患食管腺癌的风险是普通人群的30～60倍。越来越多的研究证明，巴雷特食管是由胃食管反流病发展至食管腺癌的过渡阶段。鉴于此早期发现巴雷特食管十分重要。遗憾的是，巴雷特食管一般并无症状，其症状多由胃食管反流病及并发症引起。临床上常可见无症状的巴雷特食管患者。 对策：如果患者已发生巴雷特食管，医生会给患者使用质子泵抑制剂，该类药物为内科治疗巴雷特食管的首选药物，剂量宜较大，症状控制以后，以小剂量维持治疗。研究结果表明，长期质子泵抑制剂治疗可缩短巴雷特食管病变长度，部分食管黏膜甚至可以逆转回鳞状上皮，但很难达到完全逆转。由此可见，质子泵抑制剂可阻止巴雷特食管病情发展，降低其恶变为食管腺癌的风险。如果巴雷特食管已发生食管黏膜异型增生，则恶变为食管癌的风险进一步增加，尤其是重度异型增生，将不可避免发生癌变。此时，医生会给患者行内镜下黏膜切除术。 2．食管癌——胃食管反流病恶性并发症 早期食管癌症状常不明显，仅在吞咽质地较硬食物时，患者可能有不同程度的不适感觉，包括进食轻度梗咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢时，患者可能伴有停滞感或异物感。有时，症状时轻时重，因此，患者不可因为症状暂时缓解而放松警惕。 对策：如果患者不幸罹患食管癌，医生会根据肿瘤分期，制定不同的治疗方案。对于仅限于黏膜层的早期食管癌，医生会建议患者接受内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术治疗，术后疗效较满意。如果病变已侵至黏膜下层甚至更深，则无法行内镜下切除，医生会给患者行根治性食管癌切除术。至于中晚期食管癌，目前临床多采取多学科综合治疗，此时治疗效果较差 胃食管反流病对患者生活质量影响显著，应积极治疗，并从病因上着手，尽量避免或消除胃食管反流病的危险因素，减少胃食管反流症状，减少胃酸及其他消化液对食管黏膜的刺激，降低食管炎和巴雷特食管发生率。一般地说，大部分胃食管反流病患者不会发生恶变，但一小部分发生巴雷特食管的患者应该尤其重视。在巴雷特食管异型增生或在食管癌早期阶段，及时发现病情至关重要，此时，内镜下治疗效果良好；如果发展至中晚期食管癌，则应在治疗经验丰富的肿瘤中心进行多学科综合治疗。

近年来，中国胃食管反流病发病率逐年上升，在美国胃食管反流病居消化系统疾病的首位。什么是胃食管反流病？胃食管反流病是指胃内容物反流入食管或邻近器官，从而引起一系列不适症状和/或组织损伤的慢性疾病。胃食管反流病典型的临床表现有胃灼热（烧心）、反流等，其他症状如咽部异物感（癔球症）、吞咽疼痛、吞咽困难、恶心等。什么是胃灼热？胃灼热是一种位于胸骨后的烧灼样不适感，可以向上放射至颈部，多于餐后出现，尤以进食高脂肪或饱餐后明显。体位改变，如前倾位会加重症状。当胃灼热的症状每周至少发作2次，持续超过4-8周，就需要考虑胃食管反流病的可能。诱发或加重胃食管反流病症状的影响因素生活方式：体重增加、吸烟、进餐后平卧食物或饮料：如咖啡、茶、酒精、薄荷、巧克力、碳酸饮料、柑橘（包括橙汁）、番茄类食品（如番茄汁、番茄酱）、醋酸药物：降低下食管括约肌压力的药物：β-肾上腺素能受体激动剂（包括吸入药物）、α-肾上腺素能受体拮抗剂、抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、地西泮、雌激素、黄体酮、茶碱类药物、麻醉剂、三环类抗抑郁药等引起黏膜损伤的药物：阿仑膦酸钠、阿司匹林、铁盐、非甾体类抗炎药、氯化钾片、奎尼丁、四环素等。胃食管反流病的食管外症状胃食管反流病的非典型症状，主要表现为一些食管外症状，如肺部症状（慢性咳嗽、哮喘、支气管炎、支气管扩张、肺纤维化等）、耳鼻咽喉症状（如中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎、鼻后滴入综合征等）、牙齿侵蚀症、非心源性胸痛等。胃酸微吸入导致气道高反应可能是胃食管反流病引起哮喘的机制之一，对于新发的支气管哮喘患者，应进行评估排除胃食管反流病导致哮喘可能。儿童分泌性中耳炎是儿童听力丧失的常见原因，胃食管反流病是其病因之一，胃液通过咽鼓管反流入中耳，引起局部炎症，有研究显示，超过90%的分泌性中耳炎患者的渗出物中含有较高浓度的胃蛋白酶和胃蛋白酶原。如何诊断胃食管反流病？完整而准确的病史，是胃食管反流病诊断的基础。对于伴有典型症状，而无“报警症状”的患者，可以通过质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗。对于PPI治疗无效，或伴有“报警症状”（如吞咽疼痛、吞咽困难、体重减轻、消化道出血、相关肿瘤家族史、贫血、高龄）的患者，应进一步检查，如内镜、上消化道造影、24小时试管pH监测、食管无线pH胶囊、食管阻抗测定等。内镜检查诊断胃食管反流病的特异性较高，通过内镜检查可以发现食管炎症，并对其严重程度进行分级，了解有无相关并发症（如食管狭窄、Barrett食管），还可以排除其他疾病，如消化性溃疡、肿瘤，。影像学检查可以发现中-重度食管炎、食管狭窄、食管裂孔疝、肿瘤等，其诊断胃食管反流病的敏感性和特异性均低于内镜检查，但其有助于评估在内镜检查中难于确定的引起吞咽困难的消化道痉挛。24小时食管pH监测对胃食管反流病的诊断较敏感，其对于具有非典型症状（如哮喘、慢性咳嗽等）并且抑酸治疗效果差的患者具有重要意义。胃食管反流病的治疗治疗目标：消除症状、愈合食管炎症、预防复发和防治并发症。一旦症状缓解，治疗目标即为维持症状缓解和预防进一步的组织损伤。调整生活方式：是治疗胃食管反流病的基础。改变体位是减少反流的有效方法，如餐后3小时不宜平卧、睡眠时将床头抬高15厘米。可以少食多餐，避免饱食，避免可能诱发或加重反流症状的食物和饮料。避免穿紧身衣，戒烟，肥胖者应减重。药物治疗：治疗药物主要包括抗酸剂和抑制胃酸分泌剂，应在医生指导下应用药物治疗，尤其对于抑酸剂的应用，应注意长期应用抑酸剂的潜在不良反应及风险。抗酸剂，可以有效中和胃酸、胆汁，升高胃内pH，抑制胃蛋白酶活性，价格便宜，服用方便，起效快，效果好，安全性较高。积极改变不健康的饮食和生活方式，有利于药物减量和停药。

胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease,GERD) 系指胃内容物反流入食管, 引起不适症状和( 或) 并发症的一种疾病。GERD 可分为非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, NERD)、糜烂性食管炎( erosive esophagitis,EE) 和Barrett 食管(Barrett’s esophagus,BE) 三种类型。在GERD 的三种疾病形式中，NERD 最为常见，约占GERD的70%；EE 可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血；BE 有可能发展为食管腺癌。【流行病学】 GERD的流行率有明显的地理差异。本病在西方国家较为常见，但亚洲的发病率正在逐年上升。美国约有45%的成人有烧心症状，约20%每周一次，约10%每天都有。男子的发生率约为女子2～3倍，白人多于黑人。1998年北京和上海、西安地区GERD流行病调查显示：胃食管反流症状的发生率分别为8.97%及10.98%；GERD的患病率分别为5.77%及3.87%；EE发病率分别为1.92%及2.40%。【病因和发病机制】 胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。（一）食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗力。1、抗反流屏障 是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（lower esophagem sphincter，LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。LES是指食管末端约3cm～4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10 mmHg～30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流人食管。LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可导致LES压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可引起LES压相对降低而导致胃食管反流。一过性LES松弛（transit LES relaxation，TLESR）是近年研究发现引起胃食管反流的一个重要因素。正常情况下当吞咽时，LES即松弛，食物得以进人胃内。TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。2、食管清除作用 正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1～2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，导致胃食管反流病。3、食管黏膜屏障 反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO[、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等），将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。（二）反流物对食管黏膜的攻击作用在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与黏膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。（三）食管裂孔疝和GERD 不少GERD患者伴有食管裂孔疝，但食管裂孔疝并不都合并GERD，两者之间的病因关系还不明确。食管裂孔疝合并GERD的机制主要与LES张力低下和(或)出现频繁的短暂LES自发松弛（TLESR）有关。食管裂孔疝可能影响LES关闭或增强感觉刺激以至发生LES松弛。此外，卧位时疝囊有存液作用，吞咽时LES松弛，容易促使反流发生。【病理改变】 内镜下活检能最好评估GERD的损伤。目前虽无诊断NERD的病理标准，但光镜下仍可以有一定的病理改变：如表层细胞肿胀,灶状基底细胞增生,炎症细胞浸润,上皮乳头内血管扩张、充血等表现。糜烂性食管炎（EE）患者内镜下可见粘膜质脆，糜烂，溃疡，狭窄，Barrett食管等损害。可据发展阶段的不同分为三期，即早期、中期和晚期。其中早期病变最具特性，而中、晚期则与其他类型的食管炎难以鉴别。目前多采用Ismail-Beigi的早期GERD病理诊断标准：①基底细胞增生，其厚度超过粘膜上皮厚度的15%(正常厚度约10%)；②固有膜乳头深度增加，其深度大于上皮厚度的66%(正常厚度小于66%)。仅凭上述改变，甚至在没有其他组织学异常表现的情况下，也可确定EE的诊断。【临床表现】GERD的临床表现可分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。典型症状有烧心、反流；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心、反胃等；消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如脑、心）的一些症状。1、胸骨后烧灼感或疼痛 此为本病的主要症状，多在食后1小时左右发生；半卧位、前屈位或剧烈运动可诱发，而过热、过酸食物则可使之加重。该症状在口服制酸剂后多可消失，但胃酸缺乏者由于烧灼感主要由胆汁反流所致，故服用后效果不显著。烧灼感的严重程度与病变的轻重不平行。严重食管炎尤其在瘢痕形成者可无或仅有轻微烧灼感。 2、胃、食管反流 每于餐后、躯体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。3、咽下困难 初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感或烧灼痛反而减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。4、消化道外症状 本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外，反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之Delahunty综合征。胃液反流及胃内容物吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年来的研究已表明GER与部分反复发作的哮喘、咳嗽、声音嘶哑、夜间睡眠障碍、咽炎、耳痛、龈炎、癔球症、牙釉质腐蚀等有关。哮喘和慢性咳嗽可能是酸与气道上皮直接接触(微量吸入)引起的，也可能是酸与食管上皮接触引起食管肺迷走反射而间接导致的。婴儿LES尚未发育，易发生GERD并引起呼吸系统疾病甚至营养、发育不良。目前对GERD的研究已从胃肠专业涉及到呼吸、心血管、耳鼻喉科及儿科等多领域。【辅助检查】（一）X 线检查 传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来, 可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等, 并能显示钡剂的胃食管反流, 因而对诊断有互补作用, 但敏感性较低。(二) 内镜检查 鉴于我国是胃癌、食管癌高发国家, 因此对拟诊GERD患者一般先行内镜检查, 特别是对症状发生频繁、程度严重、伴有报警征象或有肿瘤家族史的患者。上消化道内镜检查有助于确定有无反流性食管炎以及有无合并症和并发症：如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等，同时有助于NERD 的诊断。与先行诊断性治疗相比, 先行内镜检查能有效缩短诊断时间。活组织检查既是评价食管炎最灵敏的指标，也是排除食管癌的最好方法。因此，内镜及病理检查对诊断及评估本病的严重度有重要价值。目前GERD的内镜下分级标准采用最多的仍是1994年制定的洛杉矶分类：A级:一条或一条以上黏膜破损，长度≤5 mm；B级: 一条或一条以上黏膜破损，长度>5 mm,无融合；C级:两条或两条以上黏膜破损,有融合但周径<75%；D级: 两条或两条以上黏膜破损,有融合且周径>75%。BE约占GERD患者的10%～15%。发生Barrett化生的上皮，抗酸能力高于鳞状上皮，也不引起症状。内镜检查时如发现上皮呈微红色，自胃延伸至食管腔，即可疑及此症。当长度＞3 cm时，称为长段Barrett，＜3 cm时为短段Barrett。（三）24h食管pH 监测 目前为鉴定反流的“金标准”，即将一微探头固定在食管LES上方5 cm处，记录24小时的酸反流活动。24 h 食管pH 监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及患者对治疗的反应, 使治疗个体化。一般主张在内镜检查和PPI 试验后仍不能确定时应用24 h 食管pH 监测。检测指标主要包括三项基本内容:①总酸暴露时间:24小时总的、立位、卧位pH<4的总时间百分率；②酸暴露频率: pH<4的次数；③酸暴露的持续时间:反流持续时间≥5分钟的次数和最长反流持续时间。根据pH监测的有关参数由计算机测算酸反流积分：>15分为阳性；15～50分为轻度GERD；51～100分为中度GERD；>100分为重度GERD。近来又面世了无线pH监控系统。该系统利用一种具备遥测技术的胶囊，可以不借助导管将其放置在理想的部位取样分析48hr，该设备的问世可以提高患者的舒适度及依从性，有助于我们更好地了解酸反流与临床症状之间的相关性。(四)24小时胆汁反流监测 部分GERD 患者的发病有非酸反流因素参与, 特别是与胆汁反流相关。可通过检测胆红素以反映是否存在胆汁反流及其程度，目前使用较多的是Bilitec-2000胆汁监测仪。但多数十二指肠内容物反流与胃内容物反流同时存在, 且抑酸治疗后症状有所缓解, 因此胆汁反流的监测有一定局限性。（五）食管测压 食管测压不直接反映胃食管反流,但能反映食管胃交界处 的屏障功能。在GERD 的诊断中,食管测压除帮助食管pH 电极定位、术前评估食管功能和预测手术外, 还能预测抗反流治疗的疗效和是否需长期维持治疗。因此 食管测压能帮助评估食管功能, 尤其是对治疗困难者。 （六）多通道腔内阻抗仪多通道腔内阻抗技术采用了最新的介质无关接口（MII/pH)， 能够不借助胃酸来确认食管内食物团块的存在。该阻抗仪可以借助一个微探头同时监测酸性或非酸性反流物(pH > 4)的存在。 【诊断】 反复烧心是GERD的特征性症状。GERD烧心频率和严重程度每次均不同，然而烧心频率、程度及时间与内镜检查病变的轻重无关。对于伴有典型反流症状群又缺乏报警症状的患者，可行PPI诊断性治疗。PPI 试验：服用标准剂量PPI,例如奥美拉唑20mg一日两次, 疗程1～2 周。服药后若症状消失或明显改善则为PPI试验阳性，支持GERD 的诊断；若停药后症状复发，复治再次取得阳性效果，则比监测食管pH值更可凭信。反之，如症状未见改善，并非是选择抗反流手术指征，而是需鉴别其他可引起烧心的疾病。PPI试验已被证实是GERD诊断简便、无创、敏感的方法, 缺点是特异性较低。若给予PPI治疗后食管pH检测仍异常持续性反流的称之为难治性烧心。持续性反流可能是由于患者依从性差，药物快速代谢或PPI和质子泵快速可逆性结合，或罕见高酸分泌疾病，如艾－卓综合症。对于PPI治疗无效或具有报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫血）以及症状长期持续易造成BE危险的患者应该进行进一步的检查。若内镜发现食管下段有明显粘膜破损及病理支持GERD的炎症表现，则EE诊断明确。对NERD的诊断,有限的资料显示大多数NERD在其演进过程中并不发展为EE。患者以烧心症状为主诉时, 如能排除可能引起烧心症状的其他疾病, 且内镜检查未见食管黏膜破损, 可作出NERD的诊断。内镜检查对NERD的诊断价值在于可排除EE或BE 以及其他上消化道疾病, 如溃疡或胃癌。[鉴别诊断]完整而准确的病史是GERD诊断的基础。在一些难治性烧心伴有咽下困难的患者必须与以下疾病相鉴别。1、感染性食管炎常好发于免疫功能低下的患者。白色念珠菌、单纯疱疹病毒（HSV）-1型、巨细胞病毒（CMV）是最常见的原因。溃疡面多点活检的病理学检查为诊断提供明确依据。念珠菌属性食管炎内镜下可见无数黄白色小斑块，黏膜含有微生物，炎性细胞和坏死的黏膜。在高碘酸-希夫试剂或特殊银试剂中刷检和活检组织染色可见念珠菌假菌丝。HSV食管炎的内镜表现为无数囊泡, 以后破溃形成浅小呈火山状溃疡。溃疡边缘活检组织的鳞状上皮细胞—嗜酸性核内发现有HSV感染的病理效应。CMV食管炎特点是直径大（>2cm）且深的线性溃疡，活检取溃疡基底部组织，在成纤维细胞和血管内皮细胞－嗜碱性包裹体内有CMV感染的病理效应。2、嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis)为免疫介导的罕见疾病。好发于儿童和20～40岁成人，男女发病率约3∶1。半数患者有哮喘，皮肤反应，外周嗜酸细胞增多。这种疾病是由于食物过敏所致，表现胸部疼痛或烧灼感，固体食物吞咽困难，食物嵌塞的特点。内镜检查发现食管波纹状红肿，糜烂或纤维化，一处或多处环形食道僵硬、狭窄，无扩张。食管活检是诊断依据，在高倍视野下可发现嗜酸性粒细胞聚集。3、腐蚀性食管炎（Caustic esophagitis）常有吞服化学腐蚀剂的诱因，导致口咽，食管接触性液化坏死，急性溃疡，穿孔，狭窄。如果泛影葡胺（diatrizoate）和钡餐排除穿孔，可使用内镜评估食管损伤，若损伤严重，有穿孔危险，应避免检查。4、放射性食管炎(radiation esophagitis)是胸部放疗剂量＞30 Gy(3000 r)时发生的。放疗剂量＞60 Gy可引起严重食管炎和溃疡，导致出血、穿孔或形成瘘。同时用细胞毒药物如多柔比星化疗，可加重放射性损伤。典型症状如胸骨下痛，咽下疼痛，吞下困难等。吞钡和内镜检查能了解黏膜炎症、溃疡形成和管腔狭窄的范围与程度。5、碱性反流性食管炎(Alkaline reflux esophagitis)是一种发病率低且临床定义较模糊的疾病，即食管粘膜长时间反复接触非酸性胃或肠内容物所致，常在全胃切除后或胃毕Ⅱ术后。使用与胆盐结合药物治疗，如铝碳酸镁、硫糖铝或胶体铋可有效缓解症状。6、食管源性吞咽困难 GERD继发的食管狭窄及吞咽苦难要与食管性吞咽困难相鉴别。后者是由于食管平滑肌疾病所致的动力障碍，该吞咽困难对固体和流体均有吞咽困难的特征，与食团的大小无关。弥漫性食管痉挛和贲门失弛缓症是原发性食管运动障碍，而硬皮病是最常见的继发性障碍。食管吞钡造影是鉴别动力或机械性吞咽困难的首选。当提示动力疾病时，食管测压是诊断和提供食管蠕动和括约肌功能定性和定量的指标。【治疗】 治疗目的：①愈合食管炎症，消除症状；②防治并发症；③提高生活质量，预防复发。治疗包括调整生活方式、内科、外科和内镜治疗。具体措施有：抑酸以提高胃内pH；增加食管对酸、碱反流物的清除；促进胃排空；增加LES张力。(一)调整生活方式 体位是减少反流的有效方法，如餐后保持直立，避免过度负重，不穿紧身衣，抬高床头等。肥胖者应减肥。睡前3小时勿进食以减少夜间食物刺激的胃酸分泌。饮食宜少量、高蛋白、低脂肪和高纤维素，限制咖啡因、酒精、酸辣食品、巧克力等；戒烟；许多药物能降低LES的压力，使抗反流屏障失效，如黄体酮、茶碱、PG E1、E2和A2、抗胆碱药、β受体兴奋剂、α受体阻滞剂、多巴胺、地西泮和钙通道阻滞剂等，在应用时应加以注意。（二）内科药物治疗 药物治疗的目的在于加强抗反流屏障功能，提高食管清除能力，改善胃排空与幽门括约肌功能以防止胃、十二指肠内容物反流，保护食管组织。（1）抑酸剂：质子泵抑制剂（PPI）能持久抑制基础与刺激后胃酸分泌，是治疗GERD最有效的药物，目前临床应用的有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，药物剂量分别为每次20mg、30mg、40mg、10mg、20mg，每天1－2次口服。PPI常规或双倍剂量治疗8周后,多数患者症状完全缓解,EE得到愈合。但由于患者LES张力未能得到根本改善，故停药后约80%的病例在6个月内复发。所以推荐在愈合治疗后继续维持治疗1月。若停药后仍有复发，建议在再次取得缓解后给予按需（on－demand）维持治疗：即在PPI中任选一种当有症状出现时及时用药以控制症状，可大大节省患者的治疗费用。为防止夜间酸突破（night acid breakthrough，NAB）的发生，对部分须严格控制胃酸分泌的患者，可以在PPI早晨1次的基础上，临睡前加用H2受体拮抗剂1次，有协同作用。（2）抗酸剂和粘膜保护剂：抗酸剂沿用已久，如氢氧化铝、碳酸钙等，近来较常用的有铝碳酸镁，常用方法为2片/次，每日三次，饭后1～2小时时嚼碎服下。铝碳酸镁对粘膜也有保护作用，同时能可逆性吸附胆酸等碱性物质，使粘膜免受损伤，尤其适用于非酸反流相关GERD患者。粘膜保护剂主要包括硫糖铝和铋剂，此类药能在受损粘膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵蚀，从而有利于受损粘膜的愈合。硫糖铝的常用剂量为1g，每日4次，饭前1小时和睡前服用。 （3）促动力药：如多潘立酮、莫沙必利等，多潘立酮为多巴胺受体拮抗剂，对食管和胃平滑肌有显著促动力作用；莫沙必利是5-羟色胺受体4（5-TH4）的激动剂，对全胃肠平滑肌均有促动力作用，同时还能提高LES的张力，治疗用量为5～20mg，每日3次，饭前30分钟服用，其单独应用的效果与H2受体拮抗剂相似。 （4）联合用药：PPI是目前治疗GERD最主要的药物，但单用PPI不能解决所有的GER症状，PPI治疗NERD的疗效不如EE。抑酸与促动力药物的联合应用是目前治疗反流性食管炎最常用的方法，其中PPI与多潘立酮或莫沙必利合用的疗效较为明显。与单用PPI相比，联用促动力药物通过抑制反流和改善食管廓清及胃排空能力起到协同作用。巴氯芬（balcofen）是一种γ-氨基丁酸 (GABA)β型受体激动剂，有文献证实20mg tid的巴氯芬可以明显抑制食管下端括约肌短时松驰（TLESR），MII/pH阻抗仪监测显示巴氯芬可以明显减少非酸反流，但对食管酸暴露没有影响。巴氯芬停药前要逐渐减量，以防症状反跳。（5）用药个体化 不同病人用药要个体化。可根据临床分级，轻度GERD及RE可单独选用PPI或促动力药；中度GERD及RE宜采用PPI和促动力药联用；重度GERD宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。对久治不愈或反复发作伴有明显焦虑或抑郁者，应加用抗抑郁或抗焦虑治疗。5－羟色胺再摄取抑制剂（如氟西丁）或5－羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛）可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者的治疗。根除Hp不会加重已存在的GERD，但也不会影响疗效。有询证医学证据提示Hp感染率与GERD严重性及食管腺癌发病负相关。故GERD患者不推荐行幽门螺杆菌监测或根除。（三）GERD的内镜治疗 2000年4月，美国食品药品管理局(FDA)批准两种新的内镜手术治疗GERD，即Stretta和EndoCinch法，前者是对LES区实施热凝固，后者是对贲门做缝合折襞。初步结果令人振奋，二者都可使GERD病人对药物治疗的依赖性减低30%～50%，但长期安全性及有效性仍有待随访。对于并发食管狭窄的患者，应当首选扩张治疗；在进行内镜手术之前，也宜先行扩张治疗。BE一般预后良好，但考虑到BE的存在有发生食管腺癌的风险，其发生食管腺癌风险比一般人群高30倍以上，故应定期内镜随访。随访周期应根据异型增生的程度而定。不伴有异型增生的BE患者应每2年接受1次内镜复查，如果2次复查后都未检出异型增生和早癌，可以酌情将随访间隔放宽；对伴有轻度异型增生者，第1年应每6个月接受1次内镜复查，如果异型增生没有进展，可以每年内镜复查1次；对重度异型增生的BE患者应立即行内镜下治疗或手术治疗。BE的内镜下治疗包括高频电治疗、氩离子激光凝固术（APC）、射频消融、光动力治疗、内镜下粘膜剥离术（ESD）等。内镜随访及治疗的目的是尽量减少BE患者罹患食管癌转外科手术的风险。（四）GERD的手术治疗 GERD时抗反流手术的主要适应证是:(1)年龄较轻，手术条件好的病人，可作为药物维持疗法的另一选项；(2)控制反流及其伴随的吸入性肺炎。药物治疗失败，一般不是手术治疗的指征，因为这表明症状不是GER引起的，往往与内脏敏感性增高或焦虑、抑郁有关。手术治疗的首选方法是腹腔镜下Nissen胃底折叠术(fundoplication)。手术成功率约85～90%；死亡率约0.2%；再发病率约2%～8%。手术后并发症可有咽下困难和气胀综合征(不能嗳气呕吐)。但是手术不能使症状根本治愈(50%以上病人仍需再次接受药物治疗)，也不能防止以后发生食管癌。对无法停药且手术条件好的病人，手术治疗比终生服药更为可取，控制反流症状也比药物疗法好。参考文献（略）

1.内科治疗 目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。 一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人应减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。 药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮(吗丁啉)等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。 (一)一般治疗 饮食宜少量多餐，不宜过饱;忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。 (二)促进食管和胃的排空 1、多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉)，均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。 2.、西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。 3、拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。 (三)降低胃酸 ①制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 。③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。 (四)联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。 本病在用经好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。 2.手术治疗 治疗目的：修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。 手术的适应证：①食管旁裂孔疝;②裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复发作经内科治疗无效;③反流性食管炎已出现严重并发症如反复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄;④巨大裂孔疝出现压迫或梗阻症状者。 食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须手术治疗。 抗反流手术：目的是为了重建一项闭合机制。最有效的方法是恢复食管远端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织，使反流减少至正常水平及可以嗳气，以避免胃扩张，可经腹腔或胸腔手术，手术方法有Nissen胃底折叠术、Belsey Mark Ⅳ手术、Hill手术、Collis-Belsey手术等。 Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流。Belsey Mark Ⅳ手术是将食管后方的膈肌脚缝缩，以恢复食管胃的锐角和食管下端高压区。Hill手术是折叠食管下端，并同时将修补处与膈肌的正中弓形韧带固定，以保持腹内食管的长度，使食管下括约肌段的腔内压升高，重新恢复括约肌的作用。反流性食管炎合并狭窄及引起食管短缩的病人多选择Collis-Belsey手术，是将食管胃角向下切开重新缝合成形新的食管胃角。 可采用以下食疗验方(仅供参考) 一、仙人掌炒牛肉： 原料 ： 鲜仙人掌30-60G，牛肉60-90G. 制法 ： 将仙人掌洗净，切细;牛肉用温水焯过，切片，放碗中，加生粉、酒、味精等调味品，拌好放置10分钟。炒锅放火上烧热，放入花生油，下牛肉煸炒几下，然后入仙人掌同炒至熟，起锅盛盘，即可食用。 功用 ： 本膳有健脾益气、活血止痛的作用，可用于治疗脾虚气弱，内有郁热之胃痛、泛酸、嘈杂等病症。 二、黄芪猴头乌贼汤 原料 ： 猴头菇150g，鸡肉200g，小菜心100g，黄芪30g，乌贼骨30g。 制法 ： 将猴头菇洗净，用温水浸泡30分钟，削去底部的木质部分，切成大片;鸡肉用温水洗过，切成3cm长，1.5cm宽的条方块，菜心洗净;黄芪、乌贼骨一并放砂锅内，加水浸30分钟，水煎取汁，药汁和药渣一并放置备用。将炒锅放旺火烧热，放菜油烧至七成熟，放葱段、生姜丝、煸炒出香味，下鸡块，倒入黄芪。乌贼骨及药汁，放黄酒、精盐，用武火烧沸，再用文火烧40分钟，然后下猴头菇再煮20分钟，撒上胡椒粉，搅匀。捞出鸡块放在碗的底部，再捞出猴头菇片盖在上面。汤中下小菜心，略煮一下，放味精调味，倒入碗内，即可食用。 功用 ： 本膳黄芪，乌贼骨配合有养胃作用的猴头菇、鸡肉，能发挥很好的补中气，健脾胃作用，适宜于胃食管反流病患者食用。 三、健胃消食牛肚汤 原料 ：牛肚250g，生麦芽50g，党参25g,怀山药30g，茯苓15g，大茴5g,陈皮5g，生姜3片。 制法 ：将牛肚浸透洗净，切片;各药洗净，与牛肚片同放锅中，加清水适量，用武火煮沸后，改用文火煲3个小时，加味精、盐等调味后，即可食用。 功用 ：本膳有健脾、和胃、消食的作用，可用于辅助治疗脾虚食滞、食少难消、脘腹胀满、反胃、呃逆、吐酸、纳差、倦怠乏力、大便溏薄等病症。 四、内金山药蒸蛋 原料 ：鸡内金 30g ，怀药山15g，麦芽15g,茯苓15g，山楂15g，莲子肉20g,鸡蛋1个。 制法 ：将诸药共研成粉末。每次取5g，放入炖盅内，打入鸡蛋，加白糖调匀，入锅隔水蒸熟，于饭后30分钟，1次吃下，每日1剂。 功用 : 本膳有补脾益气，消食开胃的作用，可用于治疗脾胃虚弱、食积内停、食少难消、脘腹胀满、嘈杂纳差、呃逆、大便溏泄等病症。 五、茴香牛肉汤 原料 ： 牛肉500g，八角茴香10g，陈皮10g。 制法 ： 将牛肉用温水洗净，切成小块，与八角茴香、陈皮同放入锅中，加黄酒、酱油，并放适量清水，用武火煮沸后，改用文火煮两个小时，加味精调味，即可食用。 功用 ： 本膳健脾和胃，理气散寒，适宜于辅助治疗脾胃虚寒之腹痛、呕吐、食入不化、嘈杂不适等病症。 六、黄芪猴头菇鸡汤 原料 ：鸡(约750g重)1只，黄芪30g，猴头菇100g，红枣6枚，生姜3片。 制法 ：将鸡宰杀后，去毛及内脏，洗净;猴头菇洗净切片;红枣、生姜洗净。将鸡、黄芪、红枣、生姜同放锅中，加清水适量，用武火煮沸后，改用文火煲两个小时，捞去黄芪，加入猴头菇，并放盐，再煲至菇熟，加味精调料后，即可食用。 功用 ： 本膳有补脾、益气、开胃的作用，可用于辅助治疗脾胃虚弱之食欲不振、胃中嘈杂、纳差便溏，消瘦、神疲乏力、气短懒言等病症。 【预后】 常用的Nissen胃底折叠术，Belsey 4点手术及Hill手术，术后疗效满意。据报道，术后早期症状得以解除者，最低为47%，但大都为80%～90%，完全失败者占5%，其余得到改善，手术死亡率均在1%以下。为控制食管炎，做抗反流手术时不应做迷走神经切断术，否则会影响胃的排空。

养成良好生活习惯：①进餐宜慢，每顿不宜吃太饱；②避免高脂肪食物、减少摄入可降低食管下段括约肌压力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)；③戒烟、戒酒、戒酸；④睡前3小时不再进食；⑤睡觉最好“头高脚低”位；⑥肥胖者积极减轻体重。根据病情可给予抑制胃酸分泌及促动力药物等治疗，若反流重、药物疗效不理想，可考虑行射频治疗、内镜或腹腔镜下抗反流微创手术治疗。本文系吴嘉煖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流至口腔及食管引起的不适症状，包括烧心、反流（反酸、口苦、反食等）、胸痛，个别患者会诱发咳嗽、哮喘发作，咽炎迁延不愈。 除了药物治疗外，GERD患者日常生活中需要从以下几个方面注意：（1）戒烟酒，避免进食高脂肪、巧克力、咖啡及辛辣凉等刺激性食物。（2）肥胖者减肥，避免过紧的腰带。（3）少吃多餐，吃饭七八分饱，餐后不宜立即卧床。（4）卧位及夜间反流者，睡前3小时不宜进食，可抬高床头15-20cm，采取左侧卧位。 本文系李文捷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一、胃食管反流病的治疗方法包括：一般生活方式的改善、药物治疗，通过药物治疗和生活习惯的调整可以控制大多数胃食管反流的症状。最后还有胃镜下的治疗和外科胃底折叠术等方法，通过上述方法控制和干预后，绝大多数患者的症状可以得到明显的缓解和控制。如果上述治疗效果差，就需要考虑调整药物的给药方式或剂量，或调整药物的种类；如果仍然改善不明显，就需考虑是否合并内脏高敏感、合并焦虑抑郁的情绪等因素，这时建议与您的主管医生再沟通及交流制定下一步的治疗方案。二、胃食管反流病属是一种慢性复发性疾病治疗可分几步走：第一步，首先需要在生活及饮食习惯方面需进行一些调整。1、饮食方面，避免进食太酸太甜的食物，如柠檬汁、巧克力、咖啡等。忌辛辣、刺激、生冷和难消化食物；戒烟酒；同时注意少量多餐，避免高脂饮食以减少进食后返流症状的频率，因为高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物返流。超重或近期增重显著的患者，建议患者减少脂肪摄入，食物建议以煮、炖、烩为主，避免进食煎炸食物。增加蛋白质摄入，如瘦肉、鸡蛋清、牛奶、豆制品等。最好的情况是根据自己的体验采用个体化的饮食。2、晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧；睡前2小时不再进食；就寝时床头整体抬高10厘米～15厘米（注意同时抬高头及肩部），可明显减轻夜间返流。3、忌酒戒烟。由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，从而导致胃食管返流。4、肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，继发胃液返流，应积极减轻体重以改善返流症状。5、便秘、咳嗽导致腹内压增加，可促进胃液返流，需改善便秘及咳嗽的问题；6、尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。7、可请你的医生尽量不用拜新同等CCB类降压药，因为该类药物可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重返流。8、治疗疗程至少2-3月，之后减量维持，以后按需治疗。本文系罗玲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、避免食用咖啡、巧克力、辛辣、高油脂物、碳水化合物、薄荷、柑橘、番茄、全脂牛奶、洋葱等食物。2、培养良好的饮食习惯。少量多餐，勿暴饮暴食、避免用餐后立即平躺。3、建议戒烟。4、适当的休息和睡眠姿势。勿食宵夜，睡前2小时勿进食。调整睡姿，头部高于脚部15-25cm（或30°）。5、控制体重。6、轻体力的运动。7、注意情绪及压力的释放和转移。

检查 胃食管返流病有许多检查方法，如钡餐、内镜、核素胃食管返流检查，食管PH检测，食管测压，酸诱发实验等，其中以PH检测是诊断的金标。 诊断 胃食管反流临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床表现难以区分生理性胃食管反流或病理性胃食管反流。目前必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到胃食管反流存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。 预防 1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物，减轻体重。 2.少吃多餐，睡前4小时内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，必要时将床头抬高10厘米。这对夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。 3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。 4.戒烟、戒酒，少食巧克力和咖啡等。