徐勤国医生的科普号

随医学知识的广泛普及，越来越多患者意识到包皮过长、包茎的危害，开始重视包皮环切术。包皮环切术有多种手术方式，这些术式在临床效果、数据上存在差别，患者应充分了解后，根据自身情况选择合适的手术方式。 本文将对包皮环切术进行科普，解答一些患者常提出的疑问。

1. 术后服用雌激素类药物，防止术后阴茎勃起，影响刀口愈合。 其他防止勃起方法：冰块冷敷阴茎头，凉水洗脸，勿接触色情杂志书刊，睡前排尿一次，睡前勿喝水，夜间小便2~3天，以防止清晨阴茎勃起。

肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤；按有无内分泌功能分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤；按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。肾上腺的常见的肿瘤主要有无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、肾上腺皮质腺瘤和皮质癌、转移瘤等；一般在发现肾上腺占位后，为了明确诊断需要完善常规检查：监测血压、心率、电解质、肾上腺皮质，髓质，垂体，下丘脑各项激素水平、增强CT或MRI等；对于双侧的肾上腺占位病变，若不能明确其内分泌功能，辅助性采用DSA下双侧肾上腺静脉采血分析有一定帮助。肾上腺是体内重要的内分泌器官，肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺，其副作用较肾上腺素为小，其升血压、救命的效果往往更好。肾上腺皮质产生和分泌皮质激素可达40余种。皮质激素可分为三类：1调节糖和蛋白质代谢的激素—糠皮质激素以皮质醇为代表，由束状带分泌，临床常用的为可的松。此类素可促进糖原异生作用，维持血糖的浓度。缺乏时易发生低血糖。过多时，糖原异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄出现紫纹，肌无力，骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质代谢都有影响，它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应，使体内的生理活动彼此协调和平衡。2调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素 以醛固酮为代表，由球状带分泌，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷，缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高。这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素—血管紧张素系统的调节，其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。3性激素肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮，由网状带分泌，对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现，以及下丘脑—垂体—性腺轴的成熟，从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素，一般无实际意义，但在肾上腺肿瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出现阳萎、不育，女性患者出现月经失调。2016年06月手术患者，女，76岁，苏州市人，主诉高血压二十年，体检发现双侧肾上腺占位两周，自述近期头晕乏力，血压波动较大，CT检查提示：双侧肾上腺可见长园性低密度影，右侧大小约3.8*3.5cm，左侧约2.5*2.0cm，其内可见脂质密度，增强可见明显强化，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显升高达33.26，遂考虑分期行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。手术前充分准备达两周，监测各项激素水平、调整血压、心率、电解质平衡、血凝、血容量等各项指标。第一次手术，术前CT双侧肾上腺占位术前激素水平检测提示皮质醇偏高病理报告提示右肾上腺腺瘤3个月后，患者行第二次手术术前CT,右侧肾上腺术后改变，左侧肾上腺肿瘤较前次CT有所增大,达2.7*2.5cm，考虑腺瘤术前监测激素水平，发现经过第一次手术切除右侧肾上腺腺瘤后效果明显，持续的高激素水平状态已经明显下降充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤，必要时可显露肾脏动静脉，清晰显示中央静脉有助于减少对肾动静脉脉分支的损伤离断中央静脉可减少肾上腺瘤体的渗血完整切除左肾上腺腺瘤双侧肾上腺肿瘤做手术时保留部分正常的肾上腺组织维持其少许内分泌功能，以生成生理量水平的激素。利用医疗手套自制标本袋可降低医疗费用，完整取出腺瘤送病理完整切除左肾上腺腺瘤，腺体呈现金黄色，蛋黄状围手术期部分肾上腺肿瘤患者电解质水平波动较大，如血钾，血钙等，应加强监测，积极补充病理报告提示左侧肾上腺腺瘤原发性醛固酮增多症 (PA)分型中特发性醛固酮增多症与醛固酮瘤最为常见（分别约70%、30%），而二者的治疗原则却截然不同。醛固酮瘤优先选择单侧手术切除，特发性醛固酮增多症则建议终生口服醛固酮受体阻断剂（安体舒通、依普利酮），鉴别二者的标准就是AVS。所以，AVS主要目的并非诊断，而在于鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生。2016年9月门诊患者，男性，43岁，湖州市人，自诉高血压三年，肢体无力持续低钾半年余，两周前不慎晕厥倒地，家属送其到外院体检发现右侧肾上腺外侧支占位1.2cm，遂来我院要求手术治疗，近期血钾最低时2.6mmol/l，头晕乏力，血压波动于160/95左右，长期服用波依定效果不佳，CT检查提示：右肾上腺可见一类园性软组织影，直径约1.2cm，增强后可见强化，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，予以氯化钾、枸橼酸钾、安体舒通（螺内酯）术前调整血钾至4.07mmol/l。术前CT提示右侧肾上腺占位，考虑腺瘤患者术前低钾明显，血浆醛固酮/肾素活性比值ARR57.7-94.78≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性充分游离右肾中上极，见右肾上腺及腺瘤紧贴下腔静脉及膈顶该患者肾上腺腺瘤周围有一异位动脉分支，离断可见明显搏动性出血，顺利钳夹止血阻断周围血供后，完整切除右肾上腺肿瘤围手术期患者血钾波动较大，积极监测补充术后病理报告符合术前肾上腺腺瘤诊断2019年8月患者，男性，31岁，宿州市人，出现高血压一年，最高达180/100左右，长期服用奥美沙坦酯片，硝苯地平缓释片两联降压效果不理想，血压波动于150-160/90-100左右，低血钾为2.78mmol/l，高血压筛选CT检查提示：左肾上腺内侧枝可见一类园性软组织影，大小约1.4*1.1cm，增强后可见强化，肾上腺功能检测提示血浆醛固酮/肾素活性比值≥40,结合血浆醛固酮浓度大于226.5ng/dl，肾素为5.2ng/dl术前诊断为原发性醛固酮增多症，左肾上腺肿瘤，术前充分准备达一周，予以氯化钾、枸橼酸钾、安体舒通（螺内酯）术前调整血钾至4.86mmol/l，行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤可见左肾上腺肿瘤位于肾上腺内侧枝仔细游离，直视下可见中央静脉显露原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素引起高血压，低血钾，低血浆肾素活性，和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合症,血浆醛固酮/肾素活性比值≥40,提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，该比值是高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症最可靠的方法。2018年9月门诊患者，女性，46岁，苏州市人，高血压三年，外院体检发现双侧肾上腺肿瘤两周入院，遂来我院要求手术治疗，术前血钾最低时3.36mmol/l，血压波动于140/70左右，长期服用波依定、倍他乐克，CT检查提示：双侧侧肾上腺占位，左侧1.7*1.4，右侧0.9*0.9cm，增强后可见强化，考虑双侧肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素45.41、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑先行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，血钾术前调整至3.75mmol/l，同时予以螺内酯治疗。术前CT提示双侧侧肾上腺占位，左侧1.7*1.4，右侧0.9*0.9cm，考虑腺瘤露术前检查血钾水平降低肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素45.41、醛固酮水平明显偏高充分游离左肾中上极，清除大量脂肪，见左肾上腺腺瘤位于膈顶游离肿瘤与正常肾上腺界限离断周围血管，完整切除左肾上腺肿瘤，并保留部分正常肾上腺组织完整取出左肾上腺腺瘤送病理术后病理报告符合原发性醛固酮增多症、肾上腺腺瘤的诊断2016年11月门诊患者，女，46岁，苏州市人，主诉高血压十年，肢体无力持续低钾两年余，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近期血钾最低时2.2mmol/l，头晕乏力，血压波动于162/106左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.2*2.0cm，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮波动较大，术前初步诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，血钾术前调整至4.8mmol/l。术前CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤术前激素水平检测提示低钾明显充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤游离左肾上腺及腺瘤，显露其内侧枝寻找中央静脉是需清晰辨认，防止对肾动静脉脉分支的损伤，尤其避免误扎对于正常的肾上腺组织需要保留部分，虽然增加了其复发风险，但需要维持肾上腺内分泌功能，以生成生理量水平的激素。完整取出腺瘤送病理手术后患者血钾、血压、尿量波动均较大，经术前术后积极调整监测，逐步恢复正常。病理报告提示左侧肾上腺腺瘤2017年9月门诊女性患者，52岁，高血压一年，近期乏力，低钾表现，血钾3.34mmol/l，肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，左肾上腺腺瘤，术前充分准备一周，调整血压、心率、电解质平衡等指标后行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。CT提示右侧肾上腺肿瘤直径达2.5cm，考虑腺瘤充分游离右肾中上极，显露左肾上腺腺瘤，呈蛋黄样改变游离中央静脉后，完整切除肿瘤2018年02月门诊患者，男，75岁，张家港市人，高血压三年，胸闷乏力两月余，一周前体检发现左侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于160/95左右，长期服用高血压药两联，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.0*2.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显升高，术前初步诊断为皮质醇增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补充激素。术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤，同时合并副脾。术前检查提示皮质醇明显升高术中发现左肾上腺腺瘤位置比较低，直视下被左肾脏上极阻隔，无法完全显示腺瘤。完全游离左肾上极，增加可视空间增加通道，下压肾脏，显露肿瘤可见左肾上腺腺瘤位于肾上腺中下极膈下滋养血管汇入肾上腺腺瘤清晰显露左肾上腺中央静脉，并离断，完整切除左肾上腺腺瘤和部分肾上腺组织完整取出手术标本术后标本提示左肾上腺皮质腺瘤，符合术前诊断。2018年04月门诊患者，男，52岁，吴江市人，低钾乏力十年，一直未予以重视，一周前体检发现双侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于150/90mmHg，血糖偏高，CT检查提示：左肾上腺区可见一强化占位，约3.6*3.0cm，考虑左肾上腺腺瘤，右肾上腺结节，不排除神经节细胞瘤可能；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显偏高，血钾2.67mmol/l，术前初步诊断为左肾上腺腺瘤，皮质醇增多症，低钾血症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补钾和调整激素。术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤肾上腺皮质癌（Adrenocortical carcinoma，ACC）是一种孤立的恶性肿瘤，ACC 是一种比较少见且具有高度侵袭性的恶性病变，发病率为0.7-2.0人/年·百万人。可发生于任何年龄，高峰年龄为40-50 岁，女性发病率稍高（55%-60%）。儿童的发病率高达0.27%，主要由于特异性 TP53 基因种系突变（R337H）。肾上腺皮质癌多为功能性，常表现女性男性化及肾上腺功能亢进，且易发生局部浸润和转移，如果有淋巴道和血道播散。术前需要进行的实验室检查。包括基础血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、17- 羟孕酮、雄烯二酮、睾酮、雌二醇、地塞米松抑制试验及尿游离皮质醇的测定。ACC 患者中约 80% 伴有激素自主分泌的特点。近些年常规采用的尿类固醇代谢产物分析有可能提高这一特点的检出率，且可作为监测早期复发的指标。CT 基本可以在术前使大多数 ACC 患者得到正确的诊断。肿瘤体积一般较大,常在100g以上，偶可达1000g以上，呈侵袭性生长，境界不清，切面呈棕黄色或多色性，质较软，常有出血、坏死及囊性变; 肾上腺皮质癌直径多在5cm以上，部分大于11cm，而大多数腺瘤患者肿瘤体积小于 5cm。术前需要进行胸部 CT扫描，明确是否发生了肺转移。肾上腺肿块活检的价值不大。一般用于患者发生肿瘤转移，失去了外科手术治疗的机会，或怀疑肾上腺肿物没有内分泌活性，且患者有肾上腺外恶性肿瘤的病史，细针穿刺活检，明确诊断。手术是治疗非转移性ACC最有效的方法。开放性肾上腺切除术被认为是标准的 ACC 治疗方案，手术需完整切除肿瘤瘤体，包括清除周围脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域。皮质癌可向周围组织浸润，如肝、肾、脾脏、大血管、淋巴结等，甚至在腔静脉和右心房内生长形成瘤栓。开放手术肋缘下切口经腹途径是较理想的手术径路，因其暴露良好便于完整切除，可减少肿瘤组织溢出，并且有助于控制腔静脉、主动脉或肾蒂血管。腹腔镜手术不主张应用在治疗肾上腺皮质癌。因为其可能形成局部播散或造成肿瘤组织残留，仅在临床试验中报道过，最多是观察性研究的一部分。肾上腺皮质癌术后易复发，一般认为对于局灶性复发病灶也可再次行手术切除。皮质癌转移灶最多见于肺、肝脏和骨，手术治疗存活时间延长，并可缓解皮质醇过度分泌产生的症状。ACC辅助治疗是非常有益的。目前的治疗方案包括米托坦、肿瘤局部放疗、细胞毒药物的应用，或者这些方案的联合应用。米托坦是唯一被批准用于终末期 ACC 患者中的药物。双氯苯二氯乙烷（O，P┸x5cODD）（米托坦）能改变肾上腺外皮质激素和雄激素代谢，抑制皮质激素分泌，破坏肾上腺皮质，使肿瘤缩小。适用于无法手术、术后肿瘤残留、有转移病灶的患者，属姑息性治疗。因此目前临床使用化疗药物多和双氯苯二氯乙烷联合应用。常用药物包括阿霉素、环磷酰胺、5┸x5c氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷等。射频消融治疗适用于无法手术的肾上腺皮质癌或其多发转移病灶，具有安全、微创等优点。缓解肿瘤局部症状并延长晚期皮质癌患者生存期。近年来采用介入治疗栓塞肿瘤供血动脉，术后肿瘤体积明显缩小，分泌功能降低，缓解了原发病灶引起的局部症状，提高了晚期肿瘤患者的生存质量。肾上腺皮质癌预后总体不良，原因可能与不易早期诊断，一旦发现已近晚期，转移较早有关但总体来说，其5年生存率不超过35%?50%，多数2年左右。术后肾上腺癌复发比较常见，即使进行了肾上腺癌全切术，及时明确复发时间可以影响后续治疗方案。推荐每 3 个月进行一次影像学检查（胸部 CT 和腹部的 CT 或者 MRI）, 同时联合检测血清皮质醇水平。2017年01月门诊患者，男，45岁，盐城市人，体检发现右肾上腺区巨大占位两周余，来院要求手术治疗，自述无肢体乏力、头晕等明显不适，B超检查提示：右肾上腺可见一不规则椭圆型低密度影，约10.0*7.0*5.0cm，考虑右肾上腺肿瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显偏高，肾素、血管紧张素、醛固酮正常，CT检查考虑肾上腺腺癌可能，结合皮质醇增高，术前诊断为肾上腺皮质癌，不排除肝癌，淋巴瘤，转移癌可能，决定行开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑病情危重，积极联系ICU重症监护。术前CT提示右侧肾上腺巨大占位，考虑皮质癌，与肝脏黏连明显术中发现右肾上腺肿瘤位置很高，肋缘下切口也无法显露肿瘤，仅能在肝下扪及肿瘤，充分抬起肝脏，游离下腔静脉，从肝脏脏面仔细剥离，分段切除肿瘤，肝脏面渗血明显，予以加压缝合，纱条填塞止血。患者由于恶性肿瘤侵犯范围很大，累及肝脏，肾脏上极，下腔静脉血管壁，且凝血功能不佳，术后创面渗血明显，予以再次止血，DSA选择性栓塞治疗方控制出血，血色素一度下降至4.1g，血小板仅剩20，患者病情危重，在ICU重症监护室输注血制品12000ml，在泌尿外科、ICU、普外科、介入科等通力合作之下方才逐步控制病情。2018年9月右肾上腺恶性肿瘤行手术治疗后，于2019年10月再次复发，而且进展迅速，预后不容乐观。2017年04月门诊患者，女，55岁，苏州市人，主诉高血压十年，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来出现头晕乏力，血压波动于185/110左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约5.0*4.0*4.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示VMA明显增高，术前初步诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达两周，影像学提示左肾上腺肿瘤包绕左肾动静脉，术中必要时不得不切除右肾。有些巨大的肾上腺肿瘤血供丰富，肿瘤乃至可能包绕腹腔干、肠系膜上动脉等重要血管，手术风险极大。2019年9月门诊患者，患者，安徽宿州，女，65岁，体检发现左肾上腺肿物三月，体检CT提示：左肾上腺区结节灶，考虑嗜铬细胞瘤可能。游离甲氧基肾上腺素：192pg/ml，游离甲氧基去甲肾上腺素：357pg/ml。患者既往有脑梗史，长期服用阿司匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀钙片。高血压病史十年，口服苯磺酸左氨氯地平片；糖尿病病史服用盐酸二甲双胍、格列齐特缓释片等；门诊拟“左肾上腺肿物，嗜铬细胞瘤可能”收住入院。肿瘤血供丰富，并累及整个左肾上腺，术中未见正常的肾上腺组织术中血压从游离肿瘤时的260/120降至切除肿瘤后的64/45mmHg，血压波动幅度巨大，符合嗜铬细胞瘤的临床表现。2017年08月门诊患者，女，72岁，苏州市人，主诉高血压、冠心病十年，糖尿病五年，长期服用阿司匹林类抗凝药物，两周前体检发现右侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来时有心慌胸闷，长期服用高血压药三联，血压波动于165/95左右，CT检查提示：右肾上腺可见一园性低密度影，约4.3*5.6*4.5cm，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示正常，术前初步诊断为右肾上腺髓样脂肪瘤，肾上腺髓样脂肪瘤是一种发生于肾上腺的无功能良性肿瘤，在组织学上是由成熟的脂肪组织和正常的造血组织所构成。绝大多数发生于肾上腺髓质，该患者为老年高危患者，予以停用阿司匹林一周后，行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术，术后恢复良好，病理结果提示为髓性脂肪瘤。CT提示右肾上腺肿瘤与膈顶毗邻关系明显。术中发现右肾上腺肿瘤体积较大且与膈顶，下腔静脉关系密切。2017年10月门诊患者，女，52岁，南京江宁人，主诉右侧腰酸两年，一月前体检发现右侧肾上腺巨大占位来我院要求手术治疗，自述近年来右侧腰酸明显，无明显头晕乏力，无肢体发麻等现象，无高血压史，CT检查提示：右肾上腺区可见一圆性囊性低密度影，约10*11*10cm，考虑右肾上腺皮质癌，并累及右肾上极背侧；肾上腺功能检测皮质醇未见明显异常，但VMA检测高达60.55，术前初步诊断为右肾上腺皮质癌、或右肾上腺嗜铬细胞瘤伴右肾转移，遂考虑取肋缘下切口经腹开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑患者病情危重，皮质癌已可能浸润肝、肾，术前充分准备达两周，积极备血，联系快速病理，术中一并切除右肾肿瘤及右肾，术中失血达3000ml，术后转ICU重症监护。术后病理提示恶性嗜铬细胞瘤，而该患者肾上腺肿瘤巨大却没有高血压病史，这说明一部分嗜铬细胞瘤患者的症状是隐匿性的，值得进一步研究。有些肾上腺肿瘤游离过程中可能会发现异位的肾脏上极动脉术中可见肾上腺肿瘤位于左肾上腺上极此外，肾上腺肿瘤还需与一些腹腔内脏器或间位器官相鉴别，如副脾，胃憩室，囊肿，胰尾相鉴别。其次，肾上腺肿瘤还需与转移癌相鉴别，初一看下图右肾上腺5cm左右占位病变，考虑恶性肿瘤，伴下腔静脉侵犯检查胸片提示右上肺占位考虑肺癌，这时就要考虑肺癌才是原发肿瘤，肾上腺只不过是转移病灶。肾上腺肿瘤也需与一些后腹腔内占位病变相鉴别，如增生、淋巴瘤、神经节瘤或纤维类良性肿瘤等，要与影像科阅片医生多沟通。有些肾上腺血肿也需要和腺瘤相鉴别此外并不是所有的嗜铬细胞瘤都是实性的，即使是肾上腺囊性病变也需要完善足够的术前准备，以避免术中术后心脑血管的剧烈波动。有些肾上腺肿瘤手术以后需要长期服用激素，影响伤口愈合容易感染，值得医患双方足够重视，尤其对于一些老年女性高危患者，糖尿病患者，一旦感染由于是机体深部感染，往往容易迁延不愈，治疗效果差。右肾上腺肿瘤术后感染脓肿形成包裹性积液，并引起右侧胸腔积液肾上腺肿瘤的治疗方式和手术风险取决于其内分泌功能，肾上腺肿瘤手术前需要考虑肿瘤的性质，并针对性采取不同的术前准备方式，如激素、扩容、电解质平衡等等，降低围手术期的风险，且必要时需联系重症监护，肾上腺肿瘤手术的风险不完全取决于肿瘤的大小，而取决于肿瘤的内分泌功能强大与否，这是泌尿外科中风险很高的手术，往往危及生命，需严加重视；因而术前的充分准备和围手术期的监护非常重要，切不可仓促上阵，临阵磨枪，否则后果尤为严重。双侧肾上腺肿瘤做手术时尽可能保留少许正常的肾上腺组织以维持其基本的内分泌功能，但如果术后出现激素水平低下，不能达到生理水平的激素量时，患者需要终身服用激素。

本文为刘光明医生原创，非经许可拒绝转载。现在随着查体中B超的广泛应用，和CT检查的诊断率的普及，越来越多的肾囊肿在临床中发现。但其中很多都是不需要行手术治疗的。我一个同学的妈妈单位查体B超发现肾囊肿多发，最大的囊肿显示2cm但双肾多个囊肿，保守估计可见的有10多个，他拿着超声报告单愁眉苦脸地说我查了百度，说这有可能是多囊肿，我妈今年60多了，说很快就会肾功能呢不全，我耐心地给他解释了肾囊肿和多囊肾的区别，告诉他无需过度担心，定期复查就好。那么，这两者有什么区别呢？从来源上看，肾囊肿是来源于肾小管的囊肿，分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿。一般认为单纯性肾囊肿确切病因不明，可能是由于肾小管堵塞、憩室形成，逐渐扩张所致，随着年龄增长，远期小管和集合管有人会出现逐渐扩张，就好比年老后胶原蛋白流失，皮肤变皱一个道理，管样结构扩张，肾囊肿会逐渐增加，所以老年人查体发现肾囊肿几率远远高于年轻人。而多囊肾是一种遗传性疾病，娘胎里带来的，分为常染色体显性遗传和常染色体隐形遗传，一般临床看见的多是常染色体显性遗传，也叫成人型多囊肾，发病机制是由于胚胎发育过程中，尿液经过近曲小管、远曲小管、最后肾小管要汇入集合管，但肾小管和集合管的连结部出现了解剖结构连结不良，导致尿液潴留在远曲小管，逐渐扩张形成囊肿。这种改变是全肾性的，也就是说肾脏的每个部分、每个肾小管最终都会发病，很难避免，也就是说肾脏的全部肾小管部位最终都会出现囊肿，所含囊液本质上是肾小球过滤液，也就是原尿。自然寿命达到80岁的人都会发病。常染色体隐形遗传临床较少见，多见于儿童，往往在幼年、青少年就发病死亡。可同时鉴于兄弟姐妹而父母不发病。发病机制表现总结说来，肾囊肿是后天的，偶发的，即时是多发的也是单独的病灶，而多囊肾是先天的，呈全肾性改变，弥漫性肾脏病损。从临床表现来看，早期肾囊肿和多囊肾都没有明显的临床症状，多数是查体发现的。肾囊肿增大后比如超过4-5cm有人可有腰酸胀不适感，但同时如果是中老年人发病因为不能完全排除腰椎、腰肌劳损等骨科共患病可能，所以也不能说腰酸都是肾囊肿所致。有人也可以有囊肿内出血急性腰痛，血尿，压迫输尿管引起肾积水，压迫肾实质激活肾素血管经张素系统引起高血压，偶尔还有胃肠道迷走神经症状引起血液循环、呼吸道和消化系统异常，但很少见。多囊肾是遗传病，所以父母往往有病史，发病后疼痛症状要重于单纯性肾囊肿，多囊肾往往合并有结石和囊内出血，因此肾绞痛多见，可有血尿，感染、急性期可有发热寒战，高血压、往往在40岁左右发病，在50-60岁逐渐出现肾功能功不全的表现，最终进入肾衰竭终末期需要透析治疗。多囊肾作为一种多系统的遗传病，同时类积极肝脾卵巢结肠等，其中肝囊肿最常见，发生率为30%以上，心血管系统包括左心室肥大，颅内动脉瘤等（发生率为4-16%,最常见的死亡原因）。所以如果确诊了多囊肾，要查头MRA的！从影像学表现来看，B超肾囊肿表现是1、界限清楚的囊内无回声的空腔;2,囊壁光滑，囊液透声清楚，3、囊壁回声增强。符合这三条诊断的单纯性肾囊肿成立可能性95%. CT表现为囊壁薄，均值，边缘锐利整齐，CT值一般低于20，静脉注射造影剂后无强化表现。囊肿感染或出血或含高蛋白液体，CT值可升高。MRI一般用于对造影剂过敏或肾功能不全的患者，MRI有利于明确囊液性质，单纯性肾囊肿在T1加权上表现为低信号，在T2信号上表现为高信号（就是白色的）。多囊肿的影像学表现B超为密集分布的液性暗区，如囊性结构过小也表现为无数异常的小回声复合体布满肾脏。CT表现双肾增大，肾呈分叶状，密布囊性结构，呈薄壁囊性结构。成人型多囊肾还可以做基因诊断，病变为16号染色体断臂，通过基因探针的方法做基因学确诊。从治疗上看，我专门有一篇文章写什么样的肾囊肿需要做手术，大家有兴趣可以看看。多囊肾的治疗早期都是对症治疗，没有症状的可如常人正常生活，如果肾功能不全，肌酐升高，一定要优质低蛋白饮食，不能吃豆制品，如豆腐脑、豆腐皮等，肾肿大的要小心避免外伤造成肾破裂出血。高血压药选择降压药物。血管紧张素转化酶抑制剂是这类患者首选。血尿、结石等要积极治疗。囊内感染可以做B超引导下穿刺引流。对于18-35岁有动脉瘤家族史的要做MRA检查，无症状动脉瘤1cm一下可以观察，直径超过1cm的积极手术，实际上我们在临床上见过3mm的也可以手术治疗，我给我院神经外科就介绍过这类患者，越小的动脉瘤手术难度越大！对于囊肿较多较大也可以考虑做囊肿去顶减压，保护肾功能，但往往会复发，只能改善症状，延缓肾功能不全的发生，手术也不能耐处理所有的囊肿，不作为常规手术开展。终末期肾病只能进行透析和建议做肾移植了，我做过多囊肾的切除，手术难度较大，多选择开放手术进行。囊肿上顶膈肌下进盆腔，做完手术患者的肚子立刻就瘪了，术前肚子由于双侧多囊肾是呈鼓鼓的状态。女性患者在发病前是不影响妊娠的，但一旦发病就有可能加速高血压。

1、休息：根据碎石量的多少以碎石后是否容易排出，如结石较大，量多，碎石后三日内应卧床休息，尽可能少地下床活动，并采取患侧卧位，使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度，避免或减少形成石街的可能。 2、活动：除上面所讲的情况外，均应嘱患者多活动，以利于结石的排出。 3、血尿：碎石后因结石排出过程中划破输尿管壁，从而会出现血尿，一般呈淡红色，1-3天就会消失。 4、疼痛 ：疼痛是结石下移的表现，也是侧面反映结石有效的表现。所以，碎石后可能出现结石疼痛不缓解，甚至疼痛加剧。这都是碎石的正常表现。 5、碎石沉渣：碎石后需要观察尿液中有无结石碎渣排出，做好收集送结石成分分析，为下一步预防做准备。 6、利尿：碎石后需要多饮水，大量的尿液冲洗尿路，有利于碎石的排出。饮水2-3L/天；必要时还需要辅助利尿药物的治疗排石。 7、体位：不同部位的结石可采用不同的体位以协助排石，肾盂、肾上中盏、输尿管、膀胱和后尿道结石均可不采用特殊体位。肾下盏结石宜采用头低脚高体位排石，效果则会更好。(倒立体位或者膝胸卧位) 8、药物排石：排石药物可辅助排石，加快排石的进程。 9、复查时机： ①、尿路平片和泌尿系超声：治疗后5-7天需要复查，了解结石排出情况。 ②、1-2月再复查：结石即使碎成粉末后仍需复查，其目的在于：预防石街形成和肾包膜下血肿（这是碎石比较严重的并发症，所以一定不能掉以轻心，需要复查）。 ③、每年复查超声：因结石极易复发，5年复发率在50%以上，故需定期复查，争取早诊断早治疗。

输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛，这多是由于结石在输尿管内移动引起，疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出，随着结石停留在输尿管内时间的延长，输尿管会逐渐适应，有时不进行解痉治疗，肾绞痛也会逐渐缓解，而这种无痛性的输尿管结石往往会使患者丧失就医的警觉，不急于进一步治疗；从而导致输尿管完全梗阻，最终因长时间肾脏重度积水、压力增高压迫肾实质，造成肾实质萎缩，皮质菲薄，最终肾功能丧失。而人体由于有对侧正常肾脏的代偿，常常不会有肾功能不全的临床表现，最终患者多是由于体检或因其他疾病就诊时才发现肾脏已萎缩，这种情况往往令患者后悔和医生惋惜，但此时已于事无补，多数只能切除患肾。第一例 双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿2016年02月手术患者，男性，47岁，河北人，农民，主诉双侧腰部酸胀一年余，伴尿少三天；五年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石3次，后疼痛缓解后未重视，五年来未予以复查，三天前出现尿少，腰部酸胀加重与当地医院就诊后发现病情危重遂来我院求诊，CT:双侧肾脏重度积水，皮质菲薄，双侧输尿管上段扩张明显，双侧输尿管中段结石，左侧结石约1.7cm，右侧约2.8cm左右，GFR：左侧11.7ml/min，右侧16.1ml/min。肾功能：Cr 516umol/L；术前诊断：双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿；行双侧经皮肾穿刺造瘘术，保护肾功能，十天后Cr下降至236umol/L，方行双侧输尿管镜检，但由于输尿管梗阻时间太长，输尿管迂曲扩张明显，中段输尿管与周围脏器严重黏连，输尿管镜无法顺利上行，遂行双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术。CT检查提示：双侧肾脏重度积水双侧输尿管中段结石 双侧输尿管上段积水扩张入院后行双侧经皮肾穿刺造瘘术，保护肾功能，十天后Cr下降至236umol/L，顺行造影检查发现双侧输尿管迂曲扩张明显，双侧输尿管结石完全梗阻，造影剂无法进入膀胱。双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术，术中见上段输尿管因梗阻扩张似肠管，与周围脏器黏连明显，输尿管切开见结石周围包裹息肉，取石钳完整取出结石，双侧输尿管裁剪成型并留置内支架支撑。术后KUB见双肾造瘘管，及双侧内支架管固定妥善正常人输尿管长约25cm左右，该患者输尿管迂曲扩张，长达35-40cm左右，裁剪部分输尿管成型结石分析提示：一水草酸钙结石；术后病理如下：该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长，不完全梗阻达五年，近期开始出现完全梗阻，虽经积极抢救治疗，但最佳时机已失，肾脏已经失代偿，出院时Cr还波动在至230umol/L左右，治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗，医患双方都已尽力，但已无法改变肾脏已失代偿的现实，后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能，延长其发展至尿毒症的时间，治疗前景不容乐观。第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全2016年04月手术患者，女性，32岁，昆山人，五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理，疼痛缓解后未于重视，其间从未予复查，2周前出现右腰痛，与当地诊所就诊后予以震波碎石无效，并出现发热，急诊来我院就诊，CT:右肾萎缩，右侧肾脏积水，右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm，GFR：右侧17.2ml/min，左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 132umol/L；术前诊断：右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，肾功能不全，已处于失代偿期，最终也只能行右侧输尿管下段切开取术，解除输尿管下段梗阻，尽可能保护已经萎缩的肾脏，该患者预后不良。增强CT检查提示：右侧肾脏积水，右肾萎缩，右输尿管下段多发结石KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩术中完整取出长串的石头结石分析结果第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者，男性，37岁，盐城人，十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石，疼痛缓解后未于重视，其间未予复查，一直于当地务农，自称今年来苏打工，招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.5cm，GFR：左侧4.89ml/min，右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 98umol/L；术前诊断：左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，呈现皮囊肾样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管及结石。增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，几乎已无功能左侧输尿管结石约1.5cmGFR：左侧仅4.89ml/min，与增强CT检查相符术中见左肾如皮囊样，已无正常的肾实质皮囊肾体积过大，切开清理积水，增加腹腔镜下操作空间游离肾静脉，发现因长期压迫，肾实质萎缩影响，肾静脉也已萎缩仔细游离将萎缩的动脉离断，多重夹闭防止出血完整切除左皮囊肾和输尿管及结石，术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水2016年09月手术患者，男性，83岁，太仓人，双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院，五年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧，遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊，CT:右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石，左侧约1.5cm，右侧约2.0cm GFR：左侧41.27ml/min，右侧5.2ml/min。肾功能：Cr 571umol/L；术前诊断：双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，萎缩固缩，且肾功能已失代偿，遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石，保护左侧肾脏，待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾，患者预后不容乐观。CT检查提示：右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石钬激光将大部分结石粉末化，留置支架管保护肾脏第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能2017年02月手术患者，女性，73岁，河北人，体检发现左侧输尿管结石，左肾积水两周入院，两年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.1*0.8cm，GFR：左侧0ml/min，右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 112umol/L；术前诊断：左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已无功能，实质萎缩，呈皮囊样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm左肾GFR竟然为0ml/min，提示左肾完全无功能术中见左肾如皮囊样扩张，正常的肾实质已消失皮囊肾体积巨大，切开菲薄皮质并吸出积水，增加手术操作空间可见左肾重度积水，肾内有囊性分隔仔细游离左肾动脉离断，多重夹闭防止出血游离肾静脉多重夹闭并离断术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎2017年03月手术患者，男性，52岁，常州人，右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院，四年来患者自觉右侧腰酸，由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视，近期自觉胸闷气急，于当地社区拍胸片提示右输尿管结石，遂来院就诊，CT:右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右，GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min。肾功能：Cr 516umol/L；尿常规：蛋白尿++，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，而且患者有蛋白尿慢性肾炎，肾功能已失代偿，患者与家属认为由于肾功能已失代偿，希望尽可能保护已几乎无功能的右肾，以拖延发展至尿毒症需血透的时间段，经科室讨论同意其要求，遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染，再行右输尿管镜检钬激光碎石，患者预后很差，发展至尿毒症期只是时间问题了。CT检查提示：右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min，提示右肾无功能，左肾功能也失代偿右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长，已被息肉包裹，引起输尿管完全梗阻予以钬激光将结石粉碎，完全恢复右输尿管的连续性，但由于就诊太晚，预后很差，日后血透治疗已不可避免第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾无功能2017年04月手术患者，男性，55岁，张家港人，体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水五年，五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水自觉无明显症状，一直未予重视，也未行震波碎石治疗，该患者每年都体检，自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗，对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻，两周前患者再次年度体检，当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能，患者才在子女陪同下来我院进一步检查；CT:左侧肾脏萎缩无功能，重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm，Cr 89umol/L；术前诊断：左输尿管上段结石 左肾萎缩左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年，左肾完全萎缩，为防止结石刺激引起癌变，只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术，切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。CT检查提示：左侧肾脏实质萎缩、重度积水，左肾无功能清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除术后标本显示左萎缩肾已无正常形态，只有依稀轮廓存在由于梗阻时间太长，萎缩肾合并感染明显，术后当晚患者即出现高热，心率偏快的等尿源性脓毒血体征，予以积极抗感染控制炎症，病情方趋于平稳。术后病理明确萎缩肾，结石分析提示为混合型结石，患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作，积极保护肾脏功能。第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿2017年07月手术患者，女性，88岁，昆山人，右侧腰酸不适三年伴发热两周入院，三年来患者自觉右侧腰酸未予重视，两周前自觉右侧腰痛明显加剧，且出现发热畏寒，体温波动于38-39度左右，于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后，来院就诊，CT:右肾皮质萎缩，右肾积水，左肾多发囊肿，右侧输尿管结石约2.0cm GFR：左侧60.12ml/min，右侧6.87ml/min。肾功能：Cr 87umol/L；尿常规：WBC 1620/HP,C反应蛋白189，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾，左肾多发囊肿；鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，且炎症指标明显升高，右肾区叩击痛明显，考虑脓肾可能性极大，遂行右侧经皮肾穿刺引流术，引出脓液200ml，积极控制感染一周，最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术，一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。CT检查提示：右肾萎缩无功能，右肾呈弥漫炎性改变，右肾积水扩张，右输尿管上段结石第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能2018年03月手术患者，女性，24岁，兰州人，左侧腰酸不适两年入院，两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石，于当地行震波碎石治疗后好转未予重视，两周前招工体检发现左肾皮质萎缩，左肾重度积水，左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR：左侧4.85ml/min，右侧87ml/min。肾功能：Cr 82umol/L；术前诊断：左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能；鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，患者很年轻，因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失，相当可惜。增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大KUB+IVP提示左肾不显影，左输尿管下段小结石由于直径太小，仅仅4毫米，密度较低，在X线下几乎不显影。GFR：左侧仅4.85ml/min，提示左肾功能已经彻底丧失。第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能2018年12月手术患者，男性，36岁，杭州市人，双侧腰酸不适五年入院，五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术，术后一直未予重视未到医院及时复查，两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm，左肾集合系统分离2.9cm，右肾萎缩，右肾结石，于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧，遂急诊来我院求治疗，术前诊断：左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石右肾萎缩无功能；鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊，可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻，右肾萎缩无功能，而且患者已出现高血压，最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石，保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术，患者相对年轻，预后不容乐观，需要长期密切随访，保护好仅存的左肾，防止尿毒症的发生。增强CT检查提示：右肾萎缩无功能，左输尿管上段结石，左肾重度积水2020年03月手术患者，男性，66岁，苏州市人，右侧腰酸不适一年入院，术前诊断：右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石右肾萎缩，GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长，右肾萎缩，而且患者左侧肾功能也比较差，遂行右输尿管镜下钬激光碎石术，解除右输尿管的梗阻，恢复上尿路连续性，保护剩下不多的右肾单位，从而维持患者总肾功能的稳定，该患者幸运的是社区体检及时的发现了，右输尿管完全梗阻的时间较短，右肾功能没有完全伤失，从而争取到挽救的时机，避免了切除肾脏的风险，目前定期随访监测中。增强CT检查提示：右侧肾脏重度积水 皮质菲薄，右肾大部分实质已萎缩 KUB提示右输尿管上段结石，和右输尿管下段结石并存，如同河流上的两道堤坝，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩 GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，右侧更为显著。 术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻 钬激光将梗阻结石粉碎，恢复尿路连续性。 输尿管上段结石嵌顿时间较长，结石和息肉交错生长。 将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生 留置内支架管，保持尿路通畅，促进肾功能恢复。 左输尿管下段三枚结石呈石街样排列，引起输尿管完全梗阻，导致左肾实质萎缩，左肾重度积水。 采取钳夹结合钬激光碎石，减少对输尿管壁的损伤，恢复输尿管的连续性。 经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾，得到了患者及家属的认可，但并不是所有患者有这样的好运，在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视，不要一味依靠排石处理，以免耽误最佳治疗时间。 就诊经验：结石患者不能因为肾绞痛的消失，而忽视了对输尿管结石的重视，目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超，防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置，避免以上情况的发生，而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除，肾积水已缓解，不能以疼痛消失为标准，否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。 临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习，以期取得良好教学效果。

随着暑假的到来，医院里家长带小男孩来预约做包皮环切手术的也越来越多！不少家长经常咨询：我的孩子有没有包皮过长/包茎?需不需要做手术？什么时候做比较好？看完下面的文章相信你就会有基本了解。暑季也是包皮季，各大医院做包皮环切手术的均非常火热。一.什么是包皮过长/包茎？包皮过长是指自然状态下或者小鸡鸡勃起时包皮仍包着龟头不能露出，但用手上翻时能露出龟头。包茎是指因为包皮口狭小或包皮与龟头粘连，包皮不能上翻露出龟头。二.包皮过长/包茎的危害1.易患泌尿感染性疾病由于包皮垢等沉积物的作用容易引发包皮炎，龟头炎、尿道炎。有些小朋友容易因此习惯用手抓小JJ或尿频，尿床。2.影响女性健康包皮内积存大量包皮垢，饱含各类细菌，致使女方妇科病反复感染久治不愈。临床调查表明，包皮垢是女方宫颈恶变的重要原因。3.易得尖锐湿疣、生殖器疱疹、HIV等性传播疾病或反复复发。4.影响夫妻性生活质量，严重者致勃起功能障碍、早泄等。5.有文章报道包皮过长影响阴茎正常发育，特别是包茎患儿。6.包皮口过窄者易形成包皮嵌顿，若不急诊处理，易使包皮充血水肿，严重者会致阴茎坏死。7.阴茎恶变，包皮垢炎症的反复刺激是阴茎恶变的主要原因。临床资料显示，包皮过长，特别是包茎患者，阴茎癌的发病率较高。包皮垢长期炎症刺激，也容易诱发阴茎头苔藓样病变，从而导致尿道狭窄，排尿困难。8.一些病变需要术中翻开包皮后才能发现（如血管瘤、尿道口囊肿、轻度的尿道下裂、尖锐湿疣等）。包皮垢尿道口囊肿阴茎头血管瘤尿道下裂三.是不是包皮过长都需要手术治疗？对于切包皮，学名“包皮环切术”。其历史相当久远。穆斯林、犹太人和美国人是几个包皮割除率较高的族群。有很多研究证明了包皮环切术的益处。美国疾病控制与预防中心（CDC）也引用研究表示：包皮环切术能降低尿路感染、多种性传播疾病、阴茎癌、包茎、龟头炎及HIV感染等风险；男人割包皮，对女性伴侣的健康也有好处，能降低人乳头瘤病毒导致的宫颈癌风险。1.包皮过长的患者切不切？对于不发炎的包皮过长，只要能经常将包皮上翻清洗，可切可不切。a.对于反复发炎的包皮过长切！b.包皮口狭小，上翻时仍不能露出龟头和尿道口，影响阴茎发育的切！c.尿尿时小JJ前端气球一样鼓起，尿线细，有尿频者切！2.包茎的患者切不切？一个字：切！长期的包茎，容易诱发泌尿生殖系统相关疾病。阴茎癌、干燥性闭塞性龟头炎（阴茎头苔藓样变）等，均跟包茎有密切关系。四.什么年龄做手术好？包皮环切术，均为门诊小手术，手术时间短，做完即走，无需住院。手术为局部麻醉，比较安全，但需要小孩配合。一般7~8岁以上小孩，能配合局麻的，就可以手术。对于反复发作的龟头炎和泌尿系感染，包皮口狭窄明显的，可建议早期住院全麻手术治疗。

皮肾镜取石术后健康指导 日常生活指导： 1.树立乐观开朗、积极向上的人生观，增强治愈疾病的自信心； 2.大量饮水，每天饮进液体量在2500-3000毫升以上，睡前适量饮水，保持每天尿量2000ml以上，降低结石形成的几率。 3.按结石成分分析结果的提示进行饮食调整。加强营养，饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，预防继发性出血。少吃辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。 4.适当进行户外活动及轻度有氧体育锻炼（散步、打太极拳等），以增强体质，预防感冒，避免过度劳累及受凉。肾脏手术6个月内肾组织比较脆弱，所以不能从事重体力劳动，不做剧烈运动（跑步、打球等）。 切口及肾造瘘管指导： 1.切口完全愈合后才能洗澡，在此之前可以湿毛巾擦拭非手术区域，但要避免弄湿敷料，一旦敷料弄湿，应就近医院及时换药。有时切口处会有硬痂，不要强行去除，可待其逐渐软化后自行脱落。 2.观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛，发现异常及时就诊。 3、勿牵拉，防止肾造瘘管脱出，保持引流袋的位置低于肾脏水平。 4、防止反折、扭曲、压迫造瘘管，保持造瘘管通畅。多数患者术后48小时可离床活动，但视造瘘管的情况而定，需要避免突然用力。 5、若活动时造瘘管颜色突然转为鲜红色，应立即卧床休息，并通知医护人员。 6、若肾造瘘管不小心牵拉脱出，立即按压伤口并卧床休息，同时尽快通知医护人员。 7、按照出院医嘱按时到门诊复查、拆线、换药和拔除引流管。 留有输尿管支架管健康指导： 1、要减少、减慢腰部活动。带输尿管支架管期间不能用力前弯后仰，不能突然扭腰，不能提重物，不能过性生活。 2、注意会阴部卫生，避免泌尿系感染。 3、注意观察排尿的颜色。如偶然出现尿频、尿急、手术侧的腰部轻微胀痛及轻微血尿症状请不要紧张，多为内支架管刺激引起，经过休息和服药后一般都能缓解。如持续出现深红色血尿、排血凝块、发烧、腰部剧烈疼痛等请及时与主管医生沟通或到医院检查复诊。 4、患者应牢记体内留置有输尿管支架管，一般术后2周-3个月来医院拔除（具体以主管医生的意见为主）。 复查和随访指导： 1.出院1月后门诊复查，或根据医生嘱咐门诊复查。 2.术后3个月、半年、1年门诊复查X线片、超声或者CT了解排石及结石有无复发。 3.术后3月至半年复查静脉肾盂造影或核素肾图，以了解肾功能的恢复情况。 4.随访时间：5年。 （本健康指导仅针对经皮肾镜取石术后的一般情况，具体应以主管医生的意见为主。） 本文系李光耀医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

与成人相比，小儿鞘膜积液从发生机制和治疗上均有其自身的特点，导致其治疗选择上的不同。从发生机制上说，研究发现小儿无论是精索部位或是睾丸部位的鞘膜积液囊，几乎都与腹腔相通（也就是医学上所说的鞘状突未闭）。因此，治疗小儿鞘膜积液主要依靠手术高位结扎未闭合的鞘状突即可避免腹腔液体漏入鞘膜囊，远端鞘膜囊张力较大者可以用注射器抽液或敞开鞘膜囊，张力较小者不需处理即可吸收闭合。这样一来手术简单易行，无需剥离鞘膜囊，减少了出血和精索结构破坏的几率，预后更好。最佳治疗时机：1、鞘膜囊体积不大，张力不高，可不急于手术治疗，特别是1岁以内婴儿尚有自行消退的机会。2、1岁以后的鞘膜积液观察一段时间（一般3个月到半年）无自愈迹象者也应早日手术。3、如鞘膜积液张力较大（包块很硬），可能影响睾丸血液循环，导致睾丸萎缩者，应早日手术治疗（年龄不是主要因素）。4、一般手术治疗年龄选择在1-2岁为宜。最佳治疗方法：1.保守治疗：如果暂时不想手术，观察即可，不需做任何治疗，也的确没有有效的方法。2.特别注意：不要单纯穿刺抽液，因未处理未闭鞘状突管，当然达不到治愈的目的；更不能用鞘膜腔抽液后注射药物的方法治疗。因为研究发现，向鞘膜腔内注射药物对睾丸组织可能会造成远期损伤。3.手术方法：（1）腹腔镜微创手术，优点是疗效肯定，手术简单易行，疤痕隐蔽创伤小，恢复快，并发症少，复发率低。术中还可探查对侧有隐形鞘状突未闭（文献报道有46%的几率）时可同时处理；（2）无条件的也可采用传统开刀手术，建议行经内环口处沿皮纹小切口高位结扎未闭鞘状突，因小儿鞘状膜囊壁菲薄如纸，虽然小儿腹股沟管较短（1cm左右），但阴囊切口及外环下切口向上分离鞘膜囊时仍较困难且容易撕扯、破口，有漏扎、复发可能。当然，对于手术技巧娴熟的术者，选择阴囊切口及外环下切口更有优势，切口更为隐蔽。