袁清华医生的科普号

根据文献统计，患有泌乳素腺瘤的患者在怀孕期间肿瘤明显增长的比例，微腺瘤是1.6%—4.5%，大腺瘤是15.6%—35.7%。而若大腺瘤患者怀孕前接受过外科治疗，孕期肿瘤增长的几率下降到4.3%。患有泌乳素腺瘤的患者妊娠期间通常涉及4个问题：1. 如何维持月经及顺利怀孕2. 怀孕期间若肿瘤生长增速，如何处理3. 怀孕期间口服溴隐亭对胎儿是安全的么4. 溴隐亭对哺乳有没有影响 对于微腺瘤患者，手术和服用溴隐亭都可以帮助降低泌乳素水平，恢复月经和顺利怀孕（80% VS 85%）。此外，因微腺瘤患者怀孕期间肿瘤显著增长的几率较低，可以在确认怀孕后3个月时停止服用溴隐亭。但患者孕期需定期做视野检查，注意观察是否有新发的头痛症状及视力改变。若出现上述情况，立即复查磁共振，发现肿瘤明显增长后恢复服用溴隐亭。 对于大腺瘤患者，尤其是肿瘤与视交叉和海绵窦关系密切的患者，应采用治疗措施如外科手术或药物把肿瘤体积缩小后再考虑怀孕。而对于已经怀孕的大腺瘤患者，可采用以下治疗方案：1. 确认怀孕3个月后停用溴隐亭，但需密切观察视力视野情况。2. 怀孕期间持续服用溴隐亭控制肿瘤生长。3. 若溴隐亭控制肿瘤效果不佳可在妊娠后期采用经鼻手术切除肿瘤。4.怀孕期间肿瘤持续生长，在妊娠后期若胎儿条件允许可提前生产，生产后行手术治疗切除肿瘤。溴隐亭在孕前和孕期服用是相对安全的，目前还没有证据表明溴隐亭能增加胎儿畸形和流产的危险，但还需要更长时期和更多病例的观察来评估其安全性和副作用，原则上在肿瘤稳定的前提下应尽量减少溴隐亭的使用。哺乳对肿瘤生长通常没有太大影响，可在停止哺乳后复查磁共振评估肿瘤大小和检验血泌乳素水平决定是否恢复药物的应用，但在服用药物时，不能哺乳。 泌乳素腺瘤患者选择怀孕期间的治疗方案需要综合考虑治疗前肿瘤大小，泌乳素水平，患者对溴隐亭的副作用是否能耐受（比如溴隐亭会导致恶心呕吐，加剧孕早期呕吐），有无视力视野症状，先前是否接受过手术和放射治疗，产后哺乳的意愿以及全身健康状态等因素制定个体化的治疗方案。

一、为什么要将骨瓣去掉？答：去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术，就是临床上的去骨瓣减压术，常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高，如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段，能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，尤其在重型脑外伤救治中。二：为什么要行颅骨修补术？答：近年来，有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱，可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水，且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用，还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三：选择颅骨修补术的时机？答：去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验，此修补时间很容易错过最佳治疗时间，目前关于早起颅骨修补的报道也非常多，且研究表明，早起颅骨修补（＜2个月）的患者预后较延期修补(＞3个月）更好。本人认为，进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除，就应早期行颅骨修补。四：颅骨修补材料选择？答：在最初的修补中，常常将术中取下来的自体骨瓣植入，但术后可能有较多的并发症，主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展，应用人造材料修复取得了不错的效果，尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者，人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明，两类人推荐使用人造材料“颅骨”：1.年龄小于30岁的患者，自体骨瓣吸收率高，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、坚持定时定量按医嘱口服降压药；2、每日监测血压，一般早9点，下午4点，睡前测三次（水银血压计是最准确仪器），如果多次测血压偏高或者偏低，应该到医院就诊，咨询医生调整降压药的剂量或则种类；3、饮食应以低脂、低盐、低糖，富含维生素，粗纤维食物为主，进食应细嚼慢咽，不要过快，三餐不要过于饱胀（7、8成饱比较合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌较甜食物）禁忌烟酒，保持大小便通常；4、早睡早起，养成良好的作息习惯，适度锻炼（禁忌剧烈运动）；5、保持乐观、平和心态，保持愉悦心情；6、如病后有肢体偏瘫，家人应辅助功能锻炼，防止肌肉萎缩及静脉血栓发生，并可辅助中医针灸治疗，如病人有语言功能障碍，家人应多与病人交流，教病人发音，说话，像教幼儿说话一样，要有耐心；家人要多陪伴、关心病人，让病人建立康复的信心；7、定期到医院检查血常规、肝肾功能、血糖血脂等重要指标；8、最好长期留人陪伴护理，减少病人单独活动时间。本文系路敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

在这里，我想用尽可能简单易懂的语言让您对烟雾病有个大致了解。病因：烟雾病的确切原因至今还不清楚。知道病因的，比如部分动脉粥样硬化、钩端螺旋体引起的颅内血管病，也可引起血管造影图像上的血管烟雾样改变，这种知道病因的我们称为烟雾综合征，但是也有通称为“烟雾状态”的，比如在美国。病变的实质：烟雾病是一种原因不明的慢性进展性的脑血管闭塞性疾病。打个比方，我们脑子里的掌管各种功能的神经元就像种在地里的庄稼，神经胶质组织就好比土壤，而脑血管就像是灌溉渠道。正常情况下，脑子里阡陌纵横，灌溉良好，庄稼也长得郁郁葱葱。如果灌溉的渠道逐渐淤塞，那么就会引起干旱，脑子里就闹“旱灾”，庄稼就会缺水，逐渐枯萎发黄（缺血），甚至严重时直接枯死（梗塞），这就是烟雾病引起脑缺血和脑梗塞的过程。 但是我们的脑子是很“聪明”的，主渠道淤塞了，会自动地开辟一些细小的“副渠道”来尽可能缓解其下游的"旱情"，这些副渠道就是在血管造影里面我们所看到的“烟雾状血管”。但是这些烟雾状血管毕竟不是原装的，壁是很薄的，容易破裂出血，一旦破裂出血，就会引起脑子里的“洪涝灾害”，一样可以淹死庄稼，影响神经功能。所以烟雾病既可引起脑缺血（旱灾），又可引起脑出血（涝灾）。手术的原理：手术是将大脑皮层外的血管接到脑子里。搭桥就是把颅外的颞浅动脉直接接到颅内的皮层血管。就好像引长江水到黄河，来缓解黄河流域的旱情。搭桥可以直接改善脑供血。间接手术是把皮层外血供丰富的肌肉和脑膜组织贴附在大脑皮层表面，脑子会从这些组织上自动吸引血管与皮层血管形成自发吻合。这种过程一般需要4个月到半年左右。脑子的血供改善以后，对于烟雾状血管的需求会逐渐减低，因此，也间接的减少了脑出血的概率。对于那些枯萎的庄稼，通过改善灌溉，通常可以恢复生机。已经枯死的庄稼，即使恢复灌溉也无济于事。但改善灌溉可以减少其他庄稼再枯死的风险。烟雾病经常累及双侧的大脑半球的血供，最好要做双侧手术。我们的手术方式：2011年的日本烟雾病指南推荐成年人采用直接搭桥或包含直接搭桥的综合术式，儿童患者则直接和间接手术均可采用。对成人患者或较大儿童我们采用是综合术式，颞浅-大脑中动脉直接搭桥加脑-硬膜-肌肉血管融合术（STA－MCA 搭桥加EDMS术（2007年11月由我们首先命名，参见相关文献）），我们的贴敷范围是比较大的，因为贴敷范围就好像种地的面积，想要得到更好的收成，就要种更大的面积。术中我们会确保脑膜中动脉和颞深动脉网络的完整，并确保大脑皮层不受损害。这种术式的好处是将颈外动脉的三层血管分支（颞浅动脉、颞深动脉、脑膜中动脉）加以最大程度的利用。现在有些患者群中流传着所谓“几搭几贴”的说法，听起来似乎数字越大效果越好，其实数字越大，也就意味着对原有脑膜中动脉或颞深动脉血管网络的破坏越大，纯粹是概念炒作，至于颞浅动脉分支应用一根还是两根，要根据患者的承受能力而定，同样不是越多越好，甚至在术中遇到某些特殊情况（小于5%）会迫使我们主动放弃直接搭桥：供受体动脉直径差别太大、受体动脉过于纤细或菲薄。这些情况需要在显微镜下仔细查看并根据术者的经验才能确定，过于勉强反而会增加风险。综上所述，每个患者具体的术式要根据术中所见的实际情况灵活调整，术前仅仅根据DSA或磁共振检查是很难确定的。对十岁以下儿童我们会根据孩子的个头和血管情况灵活决定，个子接近成人的可以采用成人术式，个子小的一般采用脑-硬膜-肌肉血管融合术。随访结果表明，依靠儿童患者大大超过成人的代偿能力，颞浅动脉即便没做直接搭桥，也能通过骨瓣间隙与皮层动脉形成自发吻合，这种术式大大缩短了患儿的手术时间，提高了安全性，而实际效果和加做直接吻合并无明显区别。烟雾病手术时机选择上是很有讲究的，在病情稳定期手术才能达到最好的效果。在美国哈佛儿童医院等单位，发现儿童烟雾病有时会当做急诊来处理的。有些家属（尤其是一些小患儿的年轻父母）不能理性的听取医生的忠告，而是感情战胜了理性，总希望出现意想不到的奇迹，在手术时间上一拖再拖，到病入膏肓，再也拖不下去的时候才来找医生，其实只能把患者置于更加危险的境地。我的手术照片和术后随访的照片分别登在2007年11月，2009年12月，2010年1月的《中国脑血管病杂志》的封面，欢迎查阅、比较。本文已被《人民日报》旗下的《 健康时报 》引用（ 2013年01月28日 第23 版），相关的专业文章发表在中国脑血管病杂志（2007）、中华神经外科杂志（2009）和中华医学杂志英文版（2012，目前该文在烟雾病治疗领域的英文SCI文章中排名第一），相关课题获国家自然科学基金资助。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，可见颞浅动脉和大脑中动脉两个吻合口通畅，颞中深动脉、蝶腭动脉、脑膜中动脉、脑膜副动脉、枕动脉均与皮层动脉形成自发吻合，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例1，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M2段，大脑前动脉A3段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影侧位三维图片，图中标示了颞浅动脉、脑膜中动脉、颞中深动脉等颈外动脉分支和受体血管的直径，可见颈外动脉各分支术后明显增粗，负责大部分大脑半球的血供。病例2，烟雾病术后6个月复查的颈外动脉造影正位三维图片，可见颈外动脉的血流可以流到大脑中动脉的M1段，大脑前动脉A2段，颈外动脉承担了几乎整个大脑半球的血供。

治疗前患者因为左侧肢体瘫痪，检查头部磁共振发现颅内巨大肿瘤，入院后给予手术治疗治疗中患者肿瘤血供极其丰富，手术全切肿瘤治疗后治疗后7天术后患者肢体瘫痪恢复正常，手术全切肿瘤

治疗前患者因为面部麻木不适检查发现桥小脑脚区胆脂瘤，胆脂瘤又称表皮样囊肿或珍珠瘤治疗中经手术切除肿瘤，全切病变治疗后治疗后7天患者术后无任何神经损伤症状，恢复良好

治疗前71岁高龄病患,一个月前出现左侧肢体无力，走路困难，去当地医院检查发现颅内占位治疗中完善术前检查后给予手术切除治疗后治疗后7天术后患者肢体瘫痪恢复正常，肿瘤全切

治疗前 患者头晕头痛，头部CT发现小脑占位，入院后进一步磁共振检查见到桥小脑角区脑膜瘤 治疗中 手术顺利切除肿瘤并且保护好三叉神经，面听神经 治疗后 治疗后7天 术后患者无面瘫，肿瘤全切

昨天父亲精神状态非常好，眼睛睁得大大的，还把母亲给他的钱往兜里装，虽然装了几次也没有装进去，但是已经有了有意识有目的的具体动作了，说明理智脑，大脑边缘系统也恢复的不错。我流下了眼泪，喜极而泣。眼睛上的淤青已经散了一些，人中的地方有一个大疙瘩，不知道是什么原因导致的。 当时父亲的主治医生说父亲醒来的可能性不大，除非发生医学奇迹。在线咨询了哈医大二院神经外科的袁清华医生，他说父亲会醒的，只是需要的时间可能要长一些，病情严重，恢复的比较慢。非常感谢袁医生在我人生的至暗时刻为我点亮一盏灯。医者医人，仁者医心，希望我们每个人生病的时候都能遇到这样的好大夫。也希望父亲的主治医生除了治疗外，可以给父亲多一些鼓励。感恩！ 父母在，人生尚有来处；父母去，人生只剩归途。希望父母可以多陪伴我一些时间。

4月15日晚上父亲摔倒，突发脑溢血，送到县医院，医生建议保守治疗。连夜送到市三陆医院进行抢救。4月16日凌晨三点推进手术室进行开颅手术，早上8点10分手术结束。后送进综合重症监护室，家人在医院的院区内等候医生的随时联系。 第一阶段是再出血阶段：左右脑都有出血，出血量20毫升，脑干，小脑都有不同程度受损，伤势严重。时间为术后的第一至第三天。 第二阶段是脑水肿阶段。父亲只进行了右侧的开颅手术，考虑到年龄问题，医生建议左侧密切观察，观察颅内压，颅内压如果不超过25毫米汞柱，就不进行二次手术治疗，采取保守治疗。好在父亲的颅内压一直没有超过25毫米汞柱，就选择了脑出血穿刺治疗。期间做了气管切开手术，医生说是防止感染，为常规治疗手段。术后会有一个伤疤，对身体并没有太大影响。时间为术后的第四至第七天。 第三阶段是并发症阶段。由于父亲本身患有糖尿病和高血压，在重症监护室时，一直有注射胰岛素。昨天（4月23日）父亲餐后血糖达到20 mmol/L，可能和饮食有关，和病情也有关系吧，仅个人的揣测。昨天嗓子有痰，医生考虑是肺部感染，今天请了呼吸科的医生进行会诊。通过治疗后，病情得到控制。今天做了头部和胸部CT，检查结果还没有出来。父亲直到现在还没有清醒，一直在重症监护室观察和治疗。时间为术后的第八天至今。 非常感谢袁清华医生的在线解答，医者仁心，慈心济世。