陈锐医生的科普号

肿瘤的TNM分期是整合了原发肿瘤分期（T分期）、淋巴结转移分期（N分期）和远处转移灶分期（M分期）三个部分的信息得出的综合分期。不同部位的不同肿瘤，各自的T分期、N分期和M分期含义不尽相同。这些TNM分期的具体含义在《AJCC癌症分期指南》中都有详细的规定，是肿瘤专科医师必须遵循的行业标准语言和共识。AJCC是美国癌症联合委员会的缩写，这个组织自1959年创建以来，迄今共发表了9个版本的癌症分期指南（目前最新未第九版），供全世界医学同行交流使用，成为肿瘤专科医师必备的专业资料之一。TNM分期目前主要包括以下几种：1.cTNM和pTNM。cTNM被称为术前临床分期，pTNM被称为术后病理分期。临床分期是基于患者病史、体格检查和治疗前的所有影像学检查结果等信息做出。临床分期还可以依据术前活检结果进行。病理分期基于临床分期的信息并结合术中发现和术后病理评估的信息完成，适用于辅助放疗或系统治疗前完成手术的病例。2.ycTNM和ypTNM。对接受系统性治疗后或单纯放疗等初治手段或新辅助治疗后的分期，称为治疗后分期或新辅助治疗后分期（缩写为ycTNM和ypTNM，y来自yielding，意为治疗后或新辅助治疗后产生的）。3.rTNM。在疾病复发或进展在治疗前的分期，称为复发分期或再治疗分期（缩写为rTNM，r来自recurrence，意为复发）。肿瘤的分期需要临床主诊医师、病理科医师和放射科医师等共同参与和努力，其中病理医师发挥着核心作用。全面准确的病理诊断包括肿瘤的解剖学、组织学及很重要的生物学特征，对肿瘤分期评估和治疗决策至关重要。虽然病理科医师和放射科医师在分期上提供了重要的TNM分期的信息，但最终需要通过对患者进行问诊和体检、以及手术中对肿瘤的观察，辅助以影像学和病理学检查结果确定疾病分期，因此临床医师才能最终确定患者的肿瘤分期并对此负责。

肿瘤标本的病理学检查包括大体检查、镜下检查和辅助检查（特殊染色、免疫组化和分子检测等）等几个部分。其中大体检查是病理学检查必不可少的常规手段之一，在肿瘤的诊断和治疗过程中具有不可替代的重要价值。肿瘤的诊断首先从病理标本的大体检查开始，即病理医师通过视觉和触觉感知送到病理科的手术切除肿瘤组织样本的病变特征，是进行准确和全面病理学诊断的关键起始环节。对手术切除的病理标本需要仔细观察、详细描述和准确取材，才能保证后续显微镜观察、辅助检查如免疫组化、分子病理学检查的准确可靠性。例如，甲状腺病变无论是在术中冷冻切片快速诊断还是常规石蜡切片诊断，都需要充分剖视标本，了解病变是弥漫性还是局限性的，病变的大小、颜色和质地如何，是否有包膜，包膜是否完整，有无不规则增厚等。通过肉眼观察结果，可以初步判断疾病性质是肿瘤性还是炎症性的，如果判断是肿瘤性病变还可以提示良恶性可能，通过准确选择病变区域，镜下观察的结果才能准确反映病变性质，否则取材不当，真正的病变并没有进入后续的镜下诊断流程，导致病理诊断意见与临床实际情况不符，甚至南辕北辙，贻误及时准确的治疗。此外，对手术切除的肿瘤标本，切缘是否有肿瘤残留对手术效果评价和后续治疗方案的选择非常关键。病理大体检查可以对切缘部位进行详细观察和仔细标记（涂上特殊的颜料以方便在显微镜下识别切缘是否有癌残留）。肿瘤初诊时需要准确了解其侵犯范围（肿瘤分期，以TNM分期最为常用），以预测肿瘤患者的生存情况和制定合理的治疗方案。肿瘤分期对晚期患者能否接受肿瘤新药临床试验也是重要的评价指标。规范地对病理标本进行大体观察和取材是病理医师的基本功。如果取材不规范，描述的信息不能满足临床诊疗需求，由于病理标本结构被破坏后难以复原，且病变标本不能永久保存，可能造成不可挽回的损失。病理标本的大体检查需要注意哪些方面：首先是取材和大体检查前标本得到及时妥善的固定和处理。其次是标本的观察记录应遵循肿瘤病理学TNM分期的要求，详细描述各种参数，并全面取材，避免疏漏。

HPV是人乳头状瘤病毒的缩写，EBV是Epstein-Barr病毒，也就是4型疱疹病毒的缩写。HPV（主要是高危型HPV）和EBV的感染与多种人类高发的肿瘤有关，因此临床医生应高度重视检测这两种病毒在患者体内的感染状态，辅助诊断和治疗。当机体处于免疫力低下时，HPV和EBV病毒感染人群发生肿瘤的风险明显增加。而对某些确诊肿瘤的患者而言，检测这两种病毒的感染状态对指导制定合理的治疗方案和预测患者治疗效果和生存时间十分重要。一、以下情况应常规检测高危型HPV感染状态：1.女性宫颈癌常规筛查，推荐与宫颈细胞学检查联合进行。如果只做了宫颈细胞学筛查，当细胞学检查结果为临床意义不明确时（细胞学诊断为ASCUS），通常需要反馈性检测是否存在高危型HPV感染，有助于指导患者下一步的处理措施（继续随访还是阴道镜检查、病理活检等）。对确诊宫颈癌的患者，治疗前和治疗后明确高危型HPV感染的类型和病毒滴度，有助于评价治疗效果、判断有无复发或新发病灶等，以便采取合理的随访措施。2.头颈部鳞状细胞癌发生在特殊的解剖部位时需要了解高危型HPV感染状态。近年来发现一部分发生在口咽部的非角化性鳞状细胞癌与高危型HPV感染有关。这种肿瘤发生淋巴结转移时多累及颈部2区和3区淋巴结，可发生囊性变和坏死，在治疗方案的选择上与普通鳞状细胞癌不同，治疗效果更好。对这部分患者应进行及时准确的诊断，可以避免过度治疗，取得较好的治疗效果。二、以下情况应常规检测EBV感染状态：1.儿童或年轻人短期内全身表浅淋巴结肿大，伴有高热咽痛等临床表现，需要首先考虑EBV病毒感染引起的传染性单核细胞增多症可能，这种疾病需要与多种其他良恶性疾病鉴别，检测EBV感染状态是进行鉴别诊断的重要依据。2.EBV感染相关的淋巴组织增殖性疾病，包括从良性病变到恶性肿瘤，共有至少8种以上疾病：EBV阳性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（良性，可能为自限性，主要见于儿童和青少年）、系统性慢性活动性EBV感染（主要见于儿童和青少年）、皮肤慢性活动性EBV感染，水泡种痘样淋巴增生性疾病（主要见于儿童和青少年）、皮肤慢性活动性EBV感染，严重蚊虫叮咬过敏（主要见于儿童和青少年）、系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤（主要见于儿童和青少年）、侵袭性NK细胞白血病（主要见于成年人）、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（主要见于成年人）、EBV阳性淋巴结内外周T细胞淋巴瘤（主要见于成年人）。存在EBV感染是诊断上述疾病的必需证据之一，因此在怀疑这一类疾病时应检测EBV感染状态。3.针对其他类型的淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等，需要常规检测EBV的感染状态，有助于明确诊断和指导临床治疗及随访复查。4.诊断一些特殊部位发生的癌，如鼻咽癌、淋巴上皮样胃癌、淋巴上皮样肺癌时，检测EBV感染状态有助于明确诊断和指导临床治疗及随访复查。5.特殊类型的肉瘤如EBV阳性的炎性滤泡树突状细胞肉瘤、EBV阳性的平滑肌肿瘤等。EBV检测有助于明确诊断和指导临床治疗。三、HPV和EBV病毒感染状态的检测方法： 检测方法主要分为两种，一种为在病理组织切片上进行的检测。由病理科根据诊断和治疗需要进行，基本原理是以原位杂交技术检测细胞内有无病毒DNA或RNA存在，来反映肿瘤细胞是否存在病毒感染。 另一种是基于提取细胞或组织中核酸样本的PCR检测技术： 1.用于宫颈癌筛查的HPV检测标本来自女性宫颈脱落细胞，可与宫颈细胞学检查取样同时进行，置入特定的样本保存液中，按照要求及时送到实验室即可。 2.用于其他肿瘤检测HPV的标本可以是取自病变部位的细胞或组织块，根据临床医师和所在实验室的要求提供。 3.EBV病毒检测样本一般取自患者的外周血。

我们去医院做了手术，切掉的标本需要送病理学检查和诊断，然后千辛万苦、忐忑不安地等到了一个阴性的病理学检查结果！该如何是好？是可以彻底放心了吗？ 接受一次病理学检查得到的诊断结果是否能够反映疾病的本质？这要从病理学检查的工作流程说起。病理学检查的第一步是由病理医生检查收到的患者标本（主要包括细胞学标本和组织学标本）。细胞学标本一般经过核对信息无误后直接进行下一步的制片和染色环节，医生通过在显微镜下观察经过染色的细胞学涂片，结合患者的病史和其他检查结果做出细胞学诊断。组织学标本通常是切除的人体病变组织，病理医生首先进行肉眼观察组织学标本的基本情况，如标本大小、病变部位、颜色、质地、切面情况有无坏死等，并将观察的结果一一记录，再从发现的可疑病变中取下一部分标本，经过病理学技术处理（固定、脱水、包埋、切片与染色），最终由病理医生在显微镜下观察组织学切片，结合患者的临床情况和其他检查结果等进行组织学诊断。 通过了解细胞学诊断和组织学诊断的工作流程后可以得出这样的结论：取材是保证病理学诊断结果可靠性的重要环节。因为病理切片的信息和其他临床相关信息是病理诊断的基本依据，病理切片的信息如果是全面的，能够反映疾病的真实情况，那么病理诊断结论是可靠的；如果病理切片的信息与疾病的真实情况不符，那么得到的病理诊断结论就很难代表疾病的真实情况。在病变表现不典型或早期阶段，医生进行准确取材会有一定难度，可能不能准确的选择病变组织进行取材，导致病理切片不能代表疾病的真实情况，最终得出阴性病理学检查结果，这时的病理学检查是不能反映患者的真实健康状况的。 那么，如何才能知道阴性的病理学检查结果是可靠的还是不可靠的呢？在临床工作中通常很难做出判断，这种情况也是由于临床医学的局限性造成的。一般来说，临床怀疑是有病变的，而病理学检查结果是阴性时，需要考虑是否存在取材偏差的可能，必要时可以重新取材，力求找到典型的病变组织提供给病理学检查。再次取材有两种情况：病理医生从送检标本中再次取材和临床医生对病人的病变组织进行再次提取。这种情况虽然一般较少遇到，甚至会给患者带来时间的延误和精神、身体上的痛苦和不适，但为了不耽误病情，需要医患双方的沟通和相互理解。对表现不典型或早期阶段的疾病，病理学检查的确存在一定的难度和局限性，需要我们正确地面对，最大程度地努力去避免病理诊断与患者病情不相符的情况发生。

患者资料必须准备齐全，包括病历、病理资料和其他检查检验结果等，其中最重要的是原单位病理报告、石蜡组织切片和/或组织蜡块。一般应由患者本人来病理科提交病理会诊材料，必要时也可由亲属、朋友代替患者来病理科会诊；如果非患者本人，需要提供与患者关系的证明材料（身份证、委托书等），具体要求在不同医院可能不一致。由于病理诊断报告是具有法律效力的医疗文件，需要确认提交材料的真实性，为避免反复补充材料奔波辛苦，建议出门前仔细检查携带的患者材料是否完整无遗漏。一般来说，病理标本中的病变越典型，越有利于做出明确诊断和后续的分子病理学检查。患者在原就诊医院的病理科借蜡块和/或 石 蜡组织“白片”时，最好与诊断医生沟通，要求帮助提供病变典型的蜡块和/或石蜡组织“白片”。几个概念的区别：病理诊断报告、病理标本、蜡块与石蜡组织切片病理诊断报告是一份文字资料，记载患者的重要病理诊断信息，至少应包括患者姓名、性别、年龄、取材部位、病理诊断等内容。病理标本是来自患者体内的病变材料（脱落物、手术取出的器官组织等），病理科收到病理标本核对无误后对此标本经过专业处理（固定、取材、包埋、切片、染色、辅助检查、观察分析等）做出病理诊断。组织蜡块是病理标本经过固定、取材和石蜡包埋处理后形成的状态，包含了患者病变的重要信息，是病理诊断的最直接载体。简单地说，组织蜡块是病理科医生检查患者的病理标本后选择其中具有代表性的一部分（抽样）进行更详尽的分析，据此做出病理学诊断。组织蜡块必须由病理科长期保存，保存时长根据国家有关规定至少为15年。石蜡组织切片是指用病理科专用的石蜡组织切片机从蜡块上切下适合在显微镜下观察的标本薄片，并贴附在玻璃载玻片上，一般厚度为4-6微米。石蜡组织切片未经过后续脱蜡染色处理的初始状态称为“白片”，“白片”可以用于病理科进行免疫组化染色、分子病理学检查（基因测序、荧光原位杂交等）；“白片”经过处理可能是完成染色的HE切片、免疫组化切片，也可能经分子病理学检查被使用而消耗掉了。 患者应遵守病理科的档案管理规定，及时归还不可复制的病理资料并向原就诊医院的病理科反馈会诊结果，有助于保障患者权益和提高病理科服务质量。