病理学诊断是迄今临床上所有诊断类型(如体格检查诊断、影像学诊断、功能学诊断等)中证据级别最高的一种,也是多种疾病(尤其是肿瘤性疾病)开展临床治疗首先要明确的重要问题。病理科是负责完成病理诊断的专业科室,病理医师在常规工作中有时难免会遇到一些病理诊断疑难的病例,如何高效的应对这些病例,对患者的切身利益和医院医疗工作的顺利运行都十分关键。以下将针对病理诊断疑难病例的形成原因及应对策略进行探讨。病理诊断疑难病例是如何形成的? 正确的病理诊断建立在病理医生获取了患者的临床相关信息,并充分评估送检标本的形态学改变、分子标志物的表达情况的基础上,再根据自身积累的临床经验得出准确恰当的疾病病理诊断。当遇到罕见疾病、病理学改变不典型,病理类型难以确定;肿瘤良恶性存疑、不同病理医生之间的诊断有重大分歧等情况时,这样的病例就成为病理诊断疑难病例,需要病理医生高度重视和付出更多的努力,也可能会耗费更多的医疗资源来解决病理诊断中遇到的困难。病理诊断疑难病例一般不会超过全部病例的1-2%。由于病理诊断作为确定疾病治疗方案的重要依据关乎患者的切身利益,疑难病例的存在对医院计算收治患者的平均住院日也有不利的影响。病理诊断工作中遇到的疑难病例给病理科、临床科室和患者都会带来较大的精神压力。 如何高效应对病理诊断疑难病例? 疑难病例的存在来源于不同疾病的特殊性和复杂性。随着现代医学知识的高度专科集成化和快速更新,任何技术精湛的医学专家都不可能全面掌握人类疾病的认识,临床病理学科无疑也在面临疾病的诊断标准持续更新带来的巨大挑战。病理医生如何高效应对病理诊断疑难病例呢?我认为至少从以下几个方面入手。 首先,疑难病例虽然反映了病理医生在诊断能力层面的局限性,但是相当一部分疑难病例与临床提供的病变标本过少或不具有代表性、患者的重要临床资料和病史信息提供不全密切相关,通过追问补充重要病史(尤其是既往诊断和治疗疾病的情况),必要时重新取材和完善影像学等辅助检查等可以为疑难病例提供重要的线索,有助于快速形成病理诊断与鉴别诊断思路,完成最终的确定性诊断。因此,在病理诊断存在困难,毫无头绪时,补充完善全面的临床病史资料和必要的辅助检查是必要的。 其次,当病理诊断遇到困难时,病理医生和临床医生应及时开展积极有效的沟通与讨论(如多学科会诊讨论,MDT),全面评估疾病的性质和可能的疾病诊断,尽可能确定充分的证据支持或排除拟诊断的疾病类型,疑难病例的临床-病理交流有助于更好地把握疾病本质,减少漏诊和误诊几率。临床科室和病理科室对病理诊断疑难病例的高度重视,可以集中更多的医疗技术资源去攻克难题,也能取得患者及家属的理解与支持。 此外,病理医生对自己的诊断能力方面的优势和局限性应当具有客观认识。不管是哪一专业领域都存在一定的局限性,任何人和任何团队都不可能做到十全十美。当遇到病理诊断疑难病例时,病理医生应将患者的利益放在第一位,负责首诊的病理医生在完善病理学检查的基础上全面收集相关临床病史治疗和检查结果,尽快开展科室内会诊讨论和补充必要的病理学检查(免疫组化、分子病理等),并积极与临床医生、患者沟通,如果所在科室经过上述努力仍无法确诊时,应在第一时间内建议患者尽快借阅病理切片进行院外病理会诊,最好推荐1-2名具有专科病理诊断技术优势的知名专家供患者选择参考,以便尽快获得明确的病理诊断。 综上所述,当患者遇到病理诊断疑难病例时无需过度紧张和焦虑,首先要冷静分析病理诊断的关键疑难之处可能是哪方面存在问题,并积极配合临床医生完善相关检查、补充病史或在必要时重新活检;少数情况下可能需要借阅病理切片外出会诊,以便尽快拿到尽可能明确的病理诊断意见后进一步治疗处理。
患者资料必须准备齐全,包括病历、病理资料和其他检查检验结果等,其中最重要的是原单位病理报告、石蜡组织切片和/或组织蜡块。一般应由患者本人来病理科提交病理会诊材料,必要时也可由亲属、朋友代替患者来病理科会诊;如果非患者本人,需要提供与患者关系的证明材料(身份证、委托书等),具体要求在不同医院可能不一致。由于病理诊断报告是具有法律效力的医疗文件,需要确认提交材料的真实性,为避免反复补充材料奔波辛苦,建议出门前仔细检查携带的患者材料是否完整无遗漏。一般来说,病理标本中的病变越典型,越有利于做出明确诊断和后续的分子病理学检查。患者在原就诊医院的病理科借蜡块和/或 石 蜡组织“白片”时,最好与诊断医生沟通,要求帮助提供病变典型的蜡块和/或石蜡组织“白片”。几个概念的区别:病理诊断报告、病理标本、蜡块与石蜡组织切片病理诊断报告是一份文字资料,记载患者的重要病理诊断信息,至少应包括患者姓名、性别、年龄、取材部位、病理诊断等内容。病理标本是来自患者体内的病变材料(脱落物、手术取出的器官组织等),病理科收到病理标本核对无误后对此标本经过专业处理(固定、取材、包埋、切片、染色、辅助检查、观察分析等)做出病理诊断。组织蜡块是病理标本经过固定、取材和石蜡包埋处理后形成的状态,包含了患者病变的重要信息,是病理诊断的最直接载体。简单地说,组织蜡块是病理科医生检查患者的病理标本后选择其中具有代表性的一部分(抽样)进行更详尽的分析,据此做出病理学诊断。组织蜡块必须由病理科长期保存,保存时长根据国家有关规定至少为15年。石蜡组织切片是指用病理科专用的石蜡组织切片机从蜡块上切下适合在显微镜下观察的标本薄片,并贴附在玻璃载玻片上,一般厚度为4-6微米。石蜡组织切片未经过后续脱蜡染色处理的初始状态称为“白片”,“白片”可以用于病理科进行免疫组化染色、分子病理学检查(基因测序、荧光原位杂交等);“白片”经过处理可能是完成染色的HE切片、免疫组化切片,也可能经分子病理学检查被使用而消耗掉了。 患者应遵守病理科的档案管理规定,及时归还不可复制的病理资料并向原就诊医院的病理科反馈会诊结果,有助于保障患者权益和提高病理科服务质量。
MDT(多学科专家协作组)是一种在临床工作中尤其是肿瘤专科被广泛应用和认可的一种诊疗模式。MDT相对于单一诊疗模式而言具有明显的优势,主要体现在:多学科专家团队可以针对患者的病情,从多个专业方向和维度在讨论会上进行分析和判断,并结合专家经验和循证医学证据,制定最佳的诊疗方案。用一句话来概括就是“举众人之力为一人服务”,不但实现了多学科专家的医学技能、经验的高度整合,也提高了诊疗效率。MDT工作模式的基本特点是在临床主导下的多学科专家(绝大多数是内科、外科、放疗、影像、病理、检验专业的副高职称以上的专家)讨论并集思广益,最终由负责临床治疗的首席专家制定规范、科学、个体化的诊疗方案。这种方式既适合住院病人,也适合门诊病人,体现了以患者为中心的工作理念,同时也促进了医院整体诊疗水平的提高。什么情况下选择MDT诊疗方式对患者有帮助呢?一般而言,疾病罕见或发病率低、治疗经验有限或疗效不满意、病情复杂疑难和诊断不明时建议选择MDT诊疗,以便集中医院综合优势为患者提高一种高效率高质量的规范化、个体化诊疗服务,获得最佳的治疗效果。
同一个患者的几份病理诊断报告结果不一致的问题在临床工作中还是偶尔会遇到,应该怎么去理解和应对呢?建议可以从以下几个方面考虑:1.同一部位的多次病理形态学检查,如多份细胞学检查、组织学检查报告同时存在时,阳性结果有确诊价值,但阴性结果不能排除疾病存在的可能性。也就是说,只要能够提供一次充分的证据证明是某一种疾病就足够了;如果细胞学阴性,组织学阳性,由于组织学病理报告的可信度更高,确诊的准确性也很高;而如果细胞学阳性,组织学阴性时,需要慎重,因为细胞学诊断由于得到的信息较少,一般不如组织学诊断精确,不可轻易作为治疗的依据。一般采信那一份报告,需要负责治疗的临床医生综合判断后确定,患者自身无法执行做出选择。2.如果病理形态学诊断与其他类型的诊断(如影像学诊断、实验室诊断、临床诊断等)不一致时,需要结合病史进行综合分析,绝大多数情况下病理学诊断的准确性高于其他类型的诊断,但是只有病理学诊断符合临床表现、证据充分无瑕疵时才可以放心采用。3.如果存在任何疑问,可以开展多学科讨论交流,必要借阅病理资料送到更权威和更信任的另一家医院的病理科进行会诊,或补充完善更多的检查项目,甚至再次取材送病理学检查,力求明确诊断。虽然这样做常常费时费力,会给患者带来一定的困扰和引起焦虑,但为了保障健康和安全,所有避免误诊的努力都是值得的!
宫颈癌筛查是目前预防宫颈癌最有效的手段,目前最常用的筛查方法包括高危型HPV检测和宫颈细胞学诊断。高危型HPV长期持续感染是大多数宫颈癌发生的直接原因,因此,了解高危型HPV感染状态有助于提示患者发生宫颈癌的高风险。宫颈细胞学诊断是一种细胞学检查,通过观察从宫颈取出的脱落细胞的形态学改变判断有无宫颈癌前病变或宫颈癌细胞。可以将宫颈细胞学诊断理解为一种介于疾病筛查和明确诊断之间的医学检查项目。当宫颈细胞学检查结果为阳性(高级别上皮内病变(HSIL)以上的诊断)提示具有确诊价值;而当宫颈细胞学检查结果为低级别上皮内病变(LSIL)以下的诊断时并不必然排除更严重的病变。高危型HPV检测是则是对宫颈脱落细胞内有无高危型HPV的核酸进行检测,检测结果阳性覆盖了所有感染高危型HPV的宫颈上皮细胞,显而易见其敏感性高于宫颈细胞学检查而特异性远低于宫颈细胞学检查。因此,为了更好地结合两种宫颈癌筛查方法的优势,在不计较联合检测成本较单项检测成本显著增加的情况下,联合高危型HPV检测+宫颈细胞学诊断,更有利于发现更多的宫颈癌前病变,对降低女性患者宫颈癌的发病率,尤其是发现更多的癌前病变和早期宫颈癌,实现宫颈癌早诊早治,造福每一个发现宫颈病变的家庭,其获益是显而易见的。
我们去医院做了手术,切掉的标本需要送病理学检查和诊断,然后千辛万苦、忐忑不安地等到了一个阴性的病理学检查结果!该如何是好?是可以彻底放心了吗? 接受一次病理学检查得到的诊断结果是否能够反映疾病的本质?这要从病理学检查的工作流程说起。病理学检查的第一步是由病理医生检查收到的患者标本(主要包括细胞学标本和组织学标本)。细胞学标本一般经过核对信息无误后直接进行下一步的制片和染色环节,医生通过在显微镜下观察经过染色的细胞学涂片,结合患者的病史和其他检查结果做出细胞学诊断。组织学标本通常是切除的人体病变组织,病理医生首先进行肉眼观察组织学标本的基本情况,如标本大小、病变部位、颜色、质地、切面情况有无坏死等,并将观察的结果一一记录,再从发现的可疑病变中取下一部分标本,经过病理学技术处理(固定、脱水、包埋、切片与染色),最终由病理医生在显微镜下观察组织学切片,结合患者的临床情况和其他检查结果等进行组织学诊断。 通过了解细胞学诊断和组织学诊断的工作流程后可以得出这样的结论:取材是保证病理学诊断结果可靠性的重要环节。因为病理切片的信息和其他临床相关信息是病理诊断的基本依据,病理切片的信息如果是全面的,能够反映疾病的真实情况,那么病理诊断结论是可靠的;如果病理切片的信息与疾病的真实情况不符,那么得到的病理诊断结论就很难代表疾病的真实情况。在病变表现不典型或早期阶段,医生进行准确取材会有一定难度,可能不能准确的选择病变组织进行取材,导致病理切片不能代表疾病的真实情况,最终得出阴性病理学检查结果,这时的病理学检查是不能反映患者的真实健康状况的。 那么,如何才能知道阴性的病理学检查结果是可靠的还是不可靠的呢?在临床工作中通常很难做出判断,这种情况也是由于临床医学的局限性造成的。一般来说,临床怀疑是有病变的,而病理学检查结果是阴性时,需要考虑是否存在取材偏差的可能,必要时可以重新取材,力求找到典型的病变组织提供给病理学检查。再次取材有两种情况:病理医生从送检标本中再次取材和临床医生对病人的病变组织进行再次提取。这种情况虽然一般较少遇到,甚至会给患者带来时间的延误和精神、身体上的痛苦和不适,但为了不耽误病情,需要医患双方的沟通和相互理解。对表现不典型或早期阶段的疾病,病理学检查的确存在一定的难度和局限性,需要我们正确地面对,最大程度地努力去避免病理诊断与患者病情不相符的情况发生。
随着现代医学技术的飞速发展,分子病理学检查已融合成为肿瘤精准诊断与治疗的重要手段。靶向治疗首先在肺癌、乳腺癌、血液系统恶性肿瘤等精准医疗领域取得了巨大的成功,并推动了新型的个体化治疗手段如免疫治疗,生物治疗等在多种肿瘤的临床研究,这些临床研究成果最终转化到临床工作中,应用于疑难复杂病例的综合治疗,有效延长了患者的生存时间,提高了患者的生活质量。分子病理学检查结果能够为诊断肿瘤并筛查合适患者能否接受肿瘤靶向治疗提供关键的证据。因此,一旦诊断为恶性肿瘤,建议尽快完善相关的分子病理学检查,为进一步评估能否接受分子靶向治疗做好准备。此外,全面的分子病理学检查对评估肿瘤患者的临床预后和预测治疗效果也能提供重要参考。
审核签发病理诊断报告是病理科高年资医师在完成常规病理诊断工作中的最后一道关键程序,也是在整体上影响医院临床诊疗工作质量与安全的关键因素之一。病理科如何做好病理诊断报告的质量控制工作?本文认为应从以下几个方面入手:1.落实和加强核对制度。主要包括以下内容:患者的基本信息、临床关键信息的录入是否准确无误?标本名称是否规范和准确?标本接收日期和签发报告时间等是否与实际情况一致?图文病理报告中的病理图片是否有正确标注?图片内容是否清晰并反映了关键病变特征?病理报告正文中的大体描述、镜下特征和诊断结论是否语句通顺,专业术语的运用是否合适,文字内容无模糊歧义之处?免疫组化、特殊染色和分子病理学检查结果的表述是否准确无误?在临床工作中,病理报告最终都要反馈给临床医生作为临床诊治的“金标准”,一旦失误,后果非常严重。因此对以上内容必须做到严格查对,杜绝发生因笔误造成临床决策的重大偏差和发生严重的医疗损害。2.完善病理会诊讨论记录备查。对疑难复杂的病例,病理科应建立起必要的日常病理会诊制度,包括院内、科内病理会诊讨论以及院外专家的病理会诊,一旦病理会诊意见形成并被主诊医师采纳,就应当及时完整地做好记录备查。这样做首先保证了诊断工作中通过会诊降低失误风险,明确诊断责任,督促病理医师在遇到较困难的病例时主动提出会诊,并参考两位以上医师的意见作出最终诊断,能尽可能避免个人主观判断的局限性,最大程度保障患者的安全;其次,通过对疑难复杂病例的会诊形成最终诊断的过程中也不断促进了病理医师诊断水平的积累和提升,既有利于患者,也有利于医者,善莫大焉。3.注意结合临床,避免单纯依靠形态学做出病理诊断。病理诊断是主要通过病理学检查对病变性质进行解析的过程。随着现代医学知识的不断积累,病理学家需要从不同维度去掌握病变的变化规律,提高对疾病本质的认识和把握,更好地服务临床。在病理诊断过程中必须密切结合临床病史、各种影像学检查和检验结果,并根据肉眼对切除送检的病理标本观察、显微镜下的形态学分析,辅以必要的免疫组化染色和分子病理学检查等关键技术,才能高质量地完成一份符合临床需求的病理报告。有些病例不需要免疫组化染色和分子病理学检查等辅助手段也可以明确诊断,但是所有的病理诊断报告都必须首先立足于全面掌握临床资料的基础上进行综合分析,避免单纯依靠形态学做出判断,这样做也是为了确保医疗质量与安全,最大程度保障了患者的利益。 综上所述,病理诊断报告的质量决定病理科甚至是医院临床工作的总体质量和医疗安全。病理医生作为病理诊断报告的最后把关者,在签发每一份报告时应认真做好质控工作,责任重大,容不得半点疏忽!