重庆大学附属肿瘤医院病理科科普号

病理学诊断是迄今临床上所有诊断类型（如体格检查诊断、影像学诊断、功能学诊断等）中证据级别最高的一种，也是多种疾病（尤其是肿瘤性疾病）开展临床治疗首先要明确的重要问题。病理科是负责完成病理诊断的专业科室，病理医师在常规工作中有时难免会遇到一些病理诊断疑难的病例，如何高效的应对这些病例，对患者的切身利益和医院医疗工作的顺利运行都十分关键。以下将针对病理诊断疑难病例的形成原因及应对策略进行探讨。病理诊断疑难病例是如何形成的？ 正确的病理诊断建立在病理医生获取了患者的临床相关信息，并充分评估送检标本的形态学改变、分子标志物的表达情况的基础上，再根据自身积累的临床经验得出准确恰当的疾病病理诊断。当遇到罕见疾病、病理学改变不典型，病理类型难以确定；肿瘤良恶性存疑、不同病理医生之间的诊断有重大分歧等情况时，这样的病例就成为病理诊断疑难病例，需要病理医生高度重视和付出更多的努力，也可能会耗费更多的医疗资源来解决病理诊断中遇到的困难。病理诊断疑难病例一般不会超过全部病例的1-2%。由于病理诊断作为确定疾病治疗方案的重要依据关乎患者的切身利益，疑难病例的存在对医院计算收治患者的平均住院日也有不利的影响。病理诊断工作中遇到的疑难病例给病理科、临床科室和患者都会带来较大的精神压力。 如何高效应对病理诊断疑难病例？ 疑难病例的存在来源于不同疾病的特殊性和复杂性。随着现代医学知识的高度专科集成化和快速更新，任何技术精湛的医学专家都不可能全面掌握人类疾病的认识，临床病理学科无疑也在面临疾病的诊断标准持续更新带来的巨大挑战。病理医生如何高效应对病理诊断疑难病例呢？我认为至少从以下几个方面入手。 首先，疑难病例虽然反映了病理医生在诊断能力层面的局限性，但是相当一部分疑难病例与临床提供的病变标本过少或不具有代表性、患者的重要临床资料和病史信息提供不全密切相关，通过追问补充重要病史（尤其是既往诊断和治疗疾病的情况），必要时重新取材和完善影像学等辅助检查等可以为疑难病例提供重要的线索，有助于快速形成病理诊断与鉴别诊断思路，完成最终的确定性诊断。因此，在病理诊断存在困难，毫无头绪时，补充完善全面的临床病史资料和必要的辅助检查是必要的。 其次，当病理诊断遇到困难时，病理医生和临床医生应及时开展积极有效的沟通与讨论（如多学科会诊讨论，MDT），全面评估疾病的性质和可能的疾病诊断，尽可能确定充分的证据支持或排除拟诊断的疾病类型，疑难病例的临床-病理交流有助于更好地把握疾病本质，减少漏诊和误诊几率。临床科室和病理科室对病理诊断疑难病例的高度重视，可以集中更多的医疗技术资源去攻克难题，也能取得患者及家属的理解与支持。 此外，病理医生对自己的诊断能力方面的优势和局限性应当具有客观认识。不管是哪一专业领域都存在一定的局限性，任何人和任何团队都不可能做到十全十美。当遇到病理诊断疑难病例时，病理医生应将患者的利益放在第一位，负责首诊的病理医生在完善病理学检查的基础上全面收集相关临床病史治疗和检查结果，尽快开展科室内会诊讨论和补充必要的病理学检查（免疫组化、分子病理等），并积极与临床医生、患者沟通，如果所在科室经过上述努力仍无法确诊时，应在第一时间内建议患者尽快借阅病理切片进行院外病理会诊，最好推荐1-2名具有专科病理诊断技术优势的知名专家供患者选择参考，以便尽快获得明确的病理诊断。 综上所述，当患者遇到病理诊断疑难病例时无需过度紧张和焦虑，首先要冷静分析病理诊断的关键疑难之处可能是哪方面存在问题，并积极配合临床医生完善相关检查、补充病史或在必要时重新活检；少数情况下可能需要借阅病理切片外出会诊，以便尽快拿到尽可能明确的病理诊断意见后进一步治疗处理。

脑肿瘤可分为神经胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。垂体瘤通常为良性生物学行为，但由于发生于关键位置、肿瘤体积增大和/或垂体激素分泌异常，可以引起显著的症状，可导致头痛、视力障碍和颅神经功能障碍等并发症。此外还可能影响下丘脑激素合成与分泌功能，也可因压迫正常垂体组织导致垂体功能衰竭。常见的临床表现之一是视神经受压，导致视力逐渐丧失，通常从周边视力开始。此外，即使肿瘤很小，一些垂体腺瘤可能会过度产生一种或多种激素，表现出相应症状如月经失调、乳头溢液、性欲低下或勃起障碍、肢端肥大症（发病通常历时较长）、库欣综合征（体重增加、高血压、骨质疏松和肌肉无力）、甲状腺功能亢进、巨人症(儿童生长非常迅速，身高超过其他同龄儿童，有时头颅也偏大)等。垂体腺瘤起源于垂体前叶，可发生于任何年龄，通常生长缓慢。垂体肿瘤可根据大小或细胞来源进行分类。垂体腺瘤可以分为宏腺瘤（大于10毫米）（占肿瘤的48%）和微腺瘤（小于10毫米）。垂体前叶肿瘤分为：分化良好的腺垂体肿瘤，现在称为垂体神经内分泌肿瘤（PitNET，以前称为垂体腺瘤）、垂体母细胞瘤、颅咽管瘤。垂体转录因子（PIT1、TPIT、SF1、GATA3和ERα）的常规免疫组化染色在对垂体肿瘤的准确分类非常重要。目前WHO分类系统中，已将所有PitNETs/垂体腺瘤从良性肿瘤的行为代码“0”重新分类为原发性恶性肿瘤的“3”，代表了对垂体腺瘤恶性本质的最新认识。垂体瘤可能侵犯周围组织，包括蝶鞍和海绵窦、硬脑膜和骨骼。肿瘤侵袭与肿瘤大小密切相关，约55%大于10mm的肿瘤显示组织学硬脑膜侵袭，而小于10mm的肿瘤发生侵袭者约为24%。非功能性肿瘤的侵袭发生率高于功能性肿瘤。垂体腺瘤的有效治疗和管理需要内分泌和神经外科等多学科联合参与。对于垂体腺瘤的治疗，主要依赖于手术切除、药物治疗和放射治疗。对于小型的、无症状的垂体腺瘤，可能只需要定期观察和随访。然而，对于引起症状的大型垂体腺瘤，通常需要手术切除。手术方式主要有经蝶窦手术和经颅手术两种，具体选择取决于肿瘤的大小、位置和与周围组织的毗邻关系。药物治疗主要用于控制激素过度分泌和缩小肿瘤体积。对于催乳素腺瘤，多巴胺激动剂如溴隐亭是首选药物。对于生长激素腺瘤，生长抑素类似物如奥曲肽可用于缩小肿瘤体积和控制生长激素分泌。对于促肾上腺皮质激素腺瘤，糖皮质激素受体拮抗剂如米非司酮可用于控制皮质醇分泌。放射治疗主要用于手术无法完全切除或药物治疗无效的垂体腺瘤。放射治疗可以通过破坏肿瘤细胞DNA的合成和修复，达到缩小肿瘤体积和控制肿瘤生长的目的。然而，放射治疗可能会引起垂体功能低下等副作用，因此需要谨慎选择。总之，精准医学时代对垂体腺瘤的最新认识为我们提供了更深入的理解和更有效的治疗方法。通过多学科联合参与，可以为垂体腺瘤患者提供更全面、个性化的治疗和管理方案，以期达到最佳的治疗效果和生活质量。参考资料：1.TritosNA,MillerKK.DiagnosisandManagementofPituitaryAdenomas:AReview.JAMA.2023Apr25;329(16):1386-1398.doi:10.1001/jama.2023.5444.PMID:37097352.2.WHOClassificationofTumoursEditorialBoard.Centralnervoussystemtumours[Internet].Lyon(France):InternationalAgencyforResearchonCancer;2021[citedYYYY Mmm D].(WHOclassificationoftumoursseries,5th ed.;vol. 6).Availablefrom:https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/45.

摘要微小残留疾病（MRD）是指一部分肿瘤患者体内残留的少量肿瘤细胞。液体活检越来越多地用于检测MRD，显示了MRD检测用于指导癌症患者辅助治疗的潜力。随着新技术和算法提高了MRD检测性能，这种方法越来越广泛应用于预测癌症患者的预后和监测复发等领域。大量试验数据证实，MRD检测比影像学检查具有大的优势，作为指导临床治疗的一种不可或缺的方法，近年来已经取得了重要进展。前言微小残留疾病（MRD），也称为分子残留疾病和可检测的残留疾病，指治疗后癌症患者体内未知数量的残留肿瘤。MRD的概念源自血液系统恶性肿瘤，可以通过简单的抽血在不同时间阶段进行评估，其中MRD阳性的白血病患者易复发，并表现出较短的总生存期（OS）。因此，MRD的使用已成为多种血液系统恶性肿瘤管理的标准，并已纳入许多国际临床指南。血液恶性肿瘤中用于MRD检测的主要生物标志物是循环肿瘤细胞（CTCs），而早期实体肿瘤释放到循环系统中的CTCs非常少。此外，实体瘤的异质性更高，在大多数肿瘤类型病例中被视为标志性的生物标志物更少，如白血病中的B细胞受体/T细胞受体（BCR/TCR）。上述特征使得实体肿瘤中MRD的检测更加困难，这导致了对实体肿瘤MRD检测的研发进展缓慢。幸运的是，分子生物学已经揭示了循环肿瘤DNA（ctDNA）可作为检测血液恶性肿瘤和实体肿瘤中MRD的有前途的生物标志物。ctDNA检测技术的进展，特别是液滴数字PCR（DDPCR）和基因组测序，已经达到可用于实体肿瘤MRD检测的灵敏度水平，并使得实体肿瘤MRD的研究和临床应用可以常规开展。影像学检查（如计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）是目前评估实体瘤最常用的方法，但成像方法的敏感性和免疫治疗期间的肿瘤假进展等因素制约了影像学检测结果的准确性。随着分子遗传学信息的检测灵敏度和分析能力的提高，分子水平的MRD检测已经在临床实践中得到更为广泛的应用。MRD生物标志物肿瘤可能在根治性治疗后缩小或消失，导致难以通过影像学检测到残余肿瘤，因而需要更敏感的肿瘤残留检测标志物和/或方法来更好地管理患者。基于肿瘤的生物学和生理学特征，肿瘤组织在代谢和增殖等生理过程中向循环系统释放许多细胞或分子。实体瘤可向体液中释放循环肿瘤细胞（CTCs）和ctDNA，这些成分已成为最常见的MRD检测的生物标志物。此外，细胞外囊泡/外泌体和癌症组织中高表达的mRNAs和蛋白质也是MRD检测的潜在生物标志物。CTC指的是从肿瘤组织中脱落到外周血液或其他体液中的游离肿瘤细胞。CTC是转移的“种子”，通常是通过剪切应力、免疫攻击和原发性或/和转移性肿瘤进入循环中[34,35]。CTC最早由ThomasAshworth在1869年观察到，而近百年后才开发出了CTC的有效分离技术。随后，许多研究揭示了CTC在肿瘤中的临床应用。2004年，Cristofanilli和同事证明了CTC在转移性乳腺癌患者治疗前或首次随访时的数量是预后无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的独立预测因子。随后的研究进一步证实，CTC的数量与转移性乳腺癌患者在接受化疗或内分泌治疗后的疾病进展高度相关，这表明CTC可能是监测治疗效果的潜在标志物。对早期乳腺癌患者的CTC分析显示，间质型CTC与更高的死亡风险显著相关。CTC还有助于预测药物耐药性和制定治疗决策，因为它们携带肿瘤的生物信息，如表面抗原和基因变异。然而，CTC检测仍需要进一步改进。例如，在早期实体肿瘤相对于晚期肿瘤在外周血液中脱落的CTC数量较少，CTC检测在早期实体肿瘤中应用较少。此外，CTC还面临着分离费用高和细胞异质性等挑战。因此，CTC在实体肿瘤的微小残留疾病检测中的应用必须克服诸多困难与挑战，如敏感性、特异性、检测成本以及在大规模临床队列中的验证等问题。来自细胞的DNA片段可不断释放到血浆或体液中，这些DNA片段被称为游离DNA（cfDNA）。ctDNA是cfDNA的一个子集，特指源自肿瘤细胞的DNA片段。ctDNA目前是实体肿瘤MRD检测中主要的标志物，因为它由各阶段的肿瘤持续释放，并且与肿瘤发展动态高度相关。ctDNA可以基于各种基因组特征进行检测，包括癌症特异性突变、甲基化、拷贝数变异（CNV）或其他ctDNA的特征。癌症特异性突变检测是检测ctDNA最常用的基因组特征。虽然ctDNA含有多个肿瘤突变，但由于血液或体液中整体cfDNA含量相对不高，这些突变的频率通常较低。因此，这种方法中需要权衡灵敏度和检测范围。要么筛选包含肿瘤特异性突变的狭窄基因组区域，并采用深度测序和高灵敏度方法（如ddPCR和靶向panel测序），要么通过扩大通过全外显子测序（WES）或全基因组测序（WGS）来筛查突变。第二个基因组特征是DNA甲基化，在各种肿瘤的发生过程中也表现出大规模改变。DNA甲基化除了具有细胞特异性特征外，在癌症检测和确定组织来源方面也成为一种特殊的生物标志物。基于甲基化变化的MRD检测已在乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和其他类型的实体肿瘤中得到证实。CNV是另一个可将癌细胞与正常细胞区分开的基因组特征，已被应用于结直肠癌（CRC）、髓母细胞瘤、肝癌和其他实体肿瘤中检测ctDNA。此外，cfDNA的序列和物理特征，如末端基序和片段大小，已逐渐纳入MRD检测中，这可能进一步提高MRD检测的准确性。多特征策略可能提高MRD的检测灵敏度。Parikh等人将体细胞突变和DNA甲基化结合起来，以提高手术后CRC患者的纵向MRD检测灵敏度，从单独使用ctDNA时的72.7%、单独使用甲基化时的63.6%提高到联合应用时的91%。Liu等人的研究表明，在新辅助治疗后的局部晚期直肠癌（LARC）患者中，CNV与体细胞突变的结合也改善了MRD的检测。CTC与ctDNA的结合已被证明可以提高MRD检测的灵敏度。2020年，Radovich等人将ctDNA与CTC结合，结果在新辅助化疗后的三阴性乳腺癌（TNBC）患者中提高了MRD检测的灵敏度（仅ctDNA为79%，仅CTC为62%，两种联合应用为90%）。巧合的是，一项最新研究显示，在肝癌患者中，CTC与ctDNA的结合也改善了MRD的检测灵敏度（联合标记物vs.仅ctDNA或CTC：85.7%vs.75%或70.4%）。总之，多特征组合检测可能是提高MRD检测灵敏度的有效方法，也是MRD研究的当前焦点之一。CTC检测技术CTC从原发肿瘤和转移性肿瘤部位释放到血液中。先前的研究表明CTC可以作为实时生物标志物，用于预测癌症进展和患者生存，CTC的检测可以在癌症患者的诊断和治疗中发挥重要作用。已经开发出用于CTC检测、富集和计数技术，主要基于大小、免疫亲和力和密度，或者这些方法的组合，以及在分离过程中的阳性和阴性富集等。基于免疫亲和力的CTC技术利用CTC表面特异抗原，而非肿瘤细胞表面的抗原。阳性富集利用特异抗体捕获CTC，而阴性富集则以CD45抗原为靶标捕获正常细胞。CellSearch和CellSpotter系统可用于CTC计数，在分离后可以对CTC的DNA、RNA或蛋白数据进行分析，并且可以使用荧光原位杂交技术分析CTC中的基因结构变异。RNA原位杂交分析也用于分析CTC中mRNA表达的变化。从CTC获得的数据已用于监测各种肿瘤中的微小残留病灶。ctDNA检测技术ctDNA是最常用的生物标志物之一，用于检测微小残留病灶、监测复发并选择合适的治疗方式。主要的分析物可来自血液和非血液来源（脑脊液、胸腔积液、腹水和尿液）的ctDNA。ctDNA主要通过液滴数字PCR（ddPCR）和二代测序（NGS）进行检测。ddPCR最初，ddPCR被用于检测体细胞突变，具有更高的敏感性。在结直肠癌中，可以准确检测到KRAS突变，在乳腺癌和胃癌中可以准确检测到HER2扩增。BEAMing是一种基于ddPCR的MRD监测的代表性方法，它结合了乳胶PCR和磁珠流式细胞术。相对于传统ddPCR，BEAMing对低至0.01%水平的突变检测具有更高的敏感性，并在多种肿瘤类型中具有广泛应用。总的来说，ddPCR适用于在不同体液和肿瘤中快速检测有限数量的突变。由于大多数肿瘤中并不存在热点驱动突变，MRD检测需要一种可以更普遍应用的技术。NGSNGS被用于筛查个体中的多种突变。然而，最初，罕见的突变通常无法通过大规模并行测序检测到，因为检测误差率高达约0.05%-0.01%。多年来，已经开发了几种技术来区分肿瘤突变和实验诱导的错误，这些技术基于NGS，包括基于PCR引物的靶向NGS、杂交捕获的靶向NGS、全外显子测序（WES）、全基因组测序（WGS）和全基因组亚硫酸盐测序（WGBS）等。基于PCR引物的靶向NGS包括两种典型方法。Safe-SeqS是一种可显著提高检测规模和并行测序灵敏度的方法，它为每个DNA模板分子分配唯一标识符（UID），并放大每个带有唯一标记的模板分子以创建UID家族。这种技术首次引入了冗余测序和基于UID的噪声过滤的概念，显著降低了与测序过程相关的错误率，并可准确识别相对罕见的突变。此外，标记引物深度测序（Tam-Seq）允许放大和深度测序跨越数千个碱基的基因组区域，并在cfDNA中识别丰富和罕见的突变（可低至2%的等位基因频率），并具有超过97%的灵敏度和特异性。基于杂交捕获的靶向NGS如癌症个性化分析深度测序（CAPP-Seq）是一种经济实惠且非常灵敏的方法，用于定量ctDNA，是第一个用于ctDNA分析的杂交富集方法，可以并行对数百个基因进行分析。除了大目标区域外，该技术还实现了双链测序分析，可以匹配原始cfDNA双链的两个互补链的读长（reads），进一步抑制假阳性读长。CAPP-Seq通过覆盖多种类型的体细胞突变，在95%以上的非小细胞肺癌（NSCLC）中实现了高灵敏度和特异性。此外，CAPP-Seq已被用于监测食管癌、前列腺癌和黑色素瘤的疾病进展。联合尿液肿瘤DNA（utDNA）和CAPP-Seq的尿液癌症个性化分析深度测序（uCAPP-Seq），已用于检测从尿液中分离的DNA中的突变，以监测膀胱癌中的微小残留疾病。相位变异富集和检测测序（phasedvariantenrichmentanddetectionsequencing,PhasED-seq）技术的敏感性得到提高，已被用于MRD的检测。该方法利用个体DNA片段中的多个体细胞突变进行检测，并且表现优于其他检测方法，基于识别原发肿瘤的特定基因变异并精确监测这些变异，建立了个体化panel。另一种新技术，称为MAESTRO（minor-allele-enrichedsequencingthroughrecognitionoligonucleotides）的富集微量等位基因和识别寡核苷酸的测序方法，结合了大规模并行突变富集和双重测序。该方法可以追踪高达10,000个不同的低频率（＜0.1%VAF）突变，并且每个位点的读长（reads）减少了100倍，因此可用于监测低含量cfDNA样本中的MRD。因此，MAESTRO通过杂交捕获和测序的方法富集和检测成千上万的突变，实现了高精度测序。全基因组测序（WGS）可鉴定肿瘤整个基因组的改变。虽然它提供了对肿瘤突变最全面的分析，但受成本、时间和质量的限制。此外，通过低覆盖WGS，已经研究了血浆、尿液和脑脊液的cfDNA中肿瘤相关染色体CNV并显示出其作为MRD标志物，具有潜在的预测价值。然而，与定制panel测序相比，WGS具有更差的检测极限。甲基化分析，包括基于亚硫酸盐转化和无亚硫酸盐转化的方法，也已用于监测ctDNA中的MRD。亚硫酸盐转化是通过亚硫酸盐盐类能将未甲基化的胞嘧啶残基脱氨基化成尿嘧啶，而不影响甲基化的胞嘧啶残基。其代表性技术是WGBS，可对约30纳克的DNA样本进行，甚至低至125皮克的DNA进行检查，以提供丰富的甲基化图谱信息。与WGS相比，靶向亚硫酸盐测序具有更高的灵敏度。基于抗体富集和限制酶可实现无亚硫酸盐转化的检测方式，无细胞甲基化DNA免疫沉淀测序（cfMeDIP-seq）通过抗体富集方法进行检测，起始DNA样本输入量较少，约1纳克至10纳克即可。此外，5hmC-Seal是一种基于5-羟甲基胞嘧啶测序的新方法，可以快速敏感对cfDNA进行测序分析。该方法可从约1000个细胞中分离DNA，表明其适用于来源有限的临床样本。检测策略肿瘤相关与肿瘤非相关的ctDNAMRD分析ctDNAMRD分析有两种策略：肿瘤相关和肿瘤非相关。肿瘤相关的ctDNAMRD是对cfDNA进行分析，识别出匹配实体肿瘤组织中的突变。这种方法可在对肿瘤组织样本进行全外显子测序（WES）后通过对cfDNA进行个性化靶向测序来，或者同时对肿瘤组织和cfDNA进行通用panel靶向测序或ddPCR检测。这种方法需要足够的肿瘤组织，但并非总是能实现。此外，由于肿瘤存在异质性，这种方法可能会由于组织样本的偏差而错过一些突变。此外，肿瘤相关的ctDNAMRD分析无法追踪随访期间出现的新克隆基因变异。肿瘤非相关方法也已在几项研究中报道。在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）化疗反应评估中，采用血浆作为唯一来源的检测策略，通过靶向198-kbpanel的NGS来检测ctDNA水平的改变。集成数字错误抑制（integratedDigitalErrorSuppression，iDES）在NSCLC患者中对EGFR突变的变异水平具有92%的敏感性和＞99.99%的特异性，而无需进行治疗前的肿瘤组织二代测序。此外，Parikh等人报道，将基因组和表观基因组改变整合到单一血浆标本的ctDNA检测中，显示出与肿瘤相关方法检测MRD相当的敏感性和特异性。肿瘤非相关策略的挑战在于确定基因变异是来自肿瘤或其他来源，比如恶性潜能不定的克隆性造血（CHIP）或其他正常组织。检测非肿瘤特异性突变可能导致MRD假阳性，而严格的过滤标准可以去除这种假阳性突变的可能性，但也有可能过滤掉真正的肿瘤突变，从而导致MRD假阴性。通过多模式分析对肿瘤非相关的MRD检测可能有一定帮助。检测基因panel大小和突变数量一次血液采集只能提供有限的cfDNA（0-35.67ng/mL）。NGS测序技术使得MRD能检测的cfDNA量进一步减少。例如，如果cfDNA片段未覆盖扩增子的全长，则尽管可能携带了目标突变，也无法被扩增和测序。在操作过程的各个步骤中，如连接到适配器或纯化过程中的洗涤都可能会引起cfDNA丢失。要达到检测突变的灵敏度下限，需要3000-10,000个cfDNA拷贝。例如，当在5000个cfDNA拷贝中对0.01%的突变进行分析时，5000个被分析的cfDNA分子中存在突变的cfDNA分子是随机的。如果一个突变cfDNA被包括在内，频率将是0.02%。然而，如果在血液采集中未包括突变的cfDNA分子，则突变的检测将是假阴性。尽管一些技术在DNA产量足够时可以检测到0.0025%的罕见突变，但这些方法无法解决采样问题，当对低cfDNA产量的样本进行分析时，其检测性能可能会大幅下降。实验设计和程序的优化可能会使更多原始cfDNA分子被检测到。然而，这种对灵敏度的改善仍受到cfDNA产量和当前可用分子生物学试剂的限制。在这种情况下，单一突变的分析检测方法，如针对热点突变的数字PCR，在MRD分析中应用较少。同时追踪多个突变的检测方案可克服采样局限性。当在5000个拷贝的cfDNA样本中分析16个频率为0.01%的突变时，我们预计能够检测到约8个突变，并且未检测到任何突变的机会将很低。在这种情况下，检测ctDNA的灵敏度将得到显著提高，达到0.01%–0.02%或更低。跟踪多个突变算法的一个关键参数是可以在cfDNA中进行检测分析的突变数量。一些研究对原发肿瘤进行了全外显子测序，并选择了16个以上突变在cfDNA样本中进行检测分析。这种方案提供了对微小残留病情的准确评估，但该过程复杂耗时，并需要定制引物设计。其他研究在cfDNA样本中对基因组进行了检测分析，有的还附带了匹配的肿瘤组织样本。这种方法可以在较短时间内完成，然而，相当比例的患者肿瘤组织可能只携带有限数量的基因组突变，因此可以追踪的突变数量较少。研究表明，必须同时检测至少四个突变才能实现微小残留病情的准确检测。由于肿瘤的异质性，扩大基因组检测分析的panel大小并不会成比例地增加突变数量。多组学panel可以通过检测分析甲基化改变或其他生物标志物来提高灵敏度，以弥补可用于追踪的突变数量的不足。特定时间点与动态ctDNAMRD分析许多研究主要关注ctDNA在特定时间点的状态，以便检测最小残留病。特定的时间点被定义为治疗完成的时间点，特别是在手术、放疗和化疗后。具体而言，血浆样本的收集时间点为手术后1个月、3个月或手术后2周至4个月之间。特定时间点的ctDNA分析有助于评估治疗的有效性，并为选择患者的辅助化疗提供宝贵信息。最近几项研究显示了连续ctDNA检测在疾病监测中更具优势，能够动态预测患者的复发。在肺癌中，术后疾病监测期间的动态ctDNA分析有助于澄清模糊的放射诊断，而来自连续血浆样本的ctDNA的动态变化与放射学检查提示的复发相关。此外，结合特点时间点和动态监测的数据对构建整合模型以预测复发风险具有良好的应用价值。MRD的应用MRD检测已被广泛应用于临床，并已从监测接受根治性治疗的患者的复发发展到指导癌症患者在疾病各个阶段的治疗。预后预测预后预测目前是最受关注的MRD应用。接受根治性治疗患者的预后预测是当前最受关注的应用之一。由于残留肿瘤细胞数量的细微差异无法通过CT和MRI等技术检测到，高强度治疗后可能会出现不同的预后。准确评估微小残留病变的负荷将有助于提供精确的预后预测。多项研究表明，在各种实体肿瘤中，MRD阳性病例的预后比MRD阴性病例差。结直肠癌CRC是最早进行MRD研究的实体肿瘤之一。早在2008年，FrankDiehl和同事发现，经过治疗后，II-IV期CRC患者的ctDNA显著减少，并且手术后检测到ctDNA对复发具有很强的预测价值；术后未检测到ctDNA的4名患者中，没有一个复发，而术后检测到ctDNA的16名患者中，有15名复发。在接下来的十年里，CRC中MRD预后预测价值的研究迅速增加。2016年和2019年，Tie等人揭示了ctDNA在CRCII期和III期患者术后或辅助化疗后预测复发的能力。他们还阐明了术后ctDNA在预测局部晚期直肠癌患者复发风险方面的价值，发现术前新辅助化疗后检测到ctDNA是复发风险的标志。类似地，TRACC、DYNAMIC和其他研究表明，新辅助疗法、手术或辅助化疗放疗后检测到ctDNA有助于对CRC患者的预后预测。乳腺癌检测MRD对于预测乳腺癌患者在各种治疗后的预后是一项有价值的标志物。与MRD阳性患者相比，MRD阴性的患者复发率显著降低，尤其是在新辅助治疗后。BRE12-158临床试验招募了196名接受新辅助治疗的三阴性乳腺癌患者，结果显示在新辅助治疗后，ctDNA阳性和CTC计数都提示不良预后，其中ctDNA阳性患者复发的风险增加了2.67倍（p=0.009），死亡风险增加了4.16倍（p=0.01）。2020年的另一项研究对早期乳腺癌患者进行了研究，共纳入44名接受新辅助治疗的患者，结果显示在新辅助治疗期间能否清除ctDNA是更好的预后预测因子，ctDNA清除患者的复发风险仅为未清除患者的约5%。此外，手术或辅助化疗放疗后MRD的存在也是乳腺癌患者不良预后的预测因子。例如，在Coombes等人对49名乳腺癌患者进行的研究中发现，手术后检测到ctDNA有效地预测了患者的复发（HR=11.8,p＜0.001），并且在手术后一段时间内持续监测ctDNA可以提高预测准确性（HR=35.8,p＜0.001）。肺癌夏等人进行了一项研究，招募了330名Ⅰ-Ⅲ期非小细胞肺癌患者。他们的结果显示术前阳性ctDNA与较差的无复发生存率（RFS）相关（HR=4.2,p＜0.001），术后3天和1个月的阳性ctDNA可以更准确地预测复发风险（HR=11.1,p＜0.001）。另一项研究表明，术后ctDNA阳性（HR=3.95，p＜0.001）或新辅助化疗后ctDNA阳性（HR=3.22，p=0.009）的复发风险更高，并进一步揭示了术后动态监测中ctDNA阳性的患者具有更高的复发风险（HR=8.55，p＜0.001）。同样，王等人发现，术后7天即可检测到ctDNA阳性，有助于识别高风险复发患者（HR=3.90，p＜0.001），并且至少监测两个术后时间点的ctDNA阳性明显提高了复发风险（HR=7.59，p＜0.001）。胰腺癌在李等人的研究中，81名早期胰腺癌患者接受了手术切除，42名患者进行了肿瘤信息相关的ctDNA检测。结果显示，术前ctDNA阳性是预测更差的无复发生存（10.3个月vs.未达到，p=0.002）和总生存（13.6个月vs.未达到，p=0.015）的指标。术后ctDNA监测改善了预测准确性。所有术后ctDNA阳性患者（n=13）均出现复发，并且这些患者的PFS（p＜0.001）和OS（p=0.003）明显更差。另一项研究包括135名胰腺癌患者，其中可切除肿瘤患者（n=31）、局部晚期患者（n=36）和转移性疾病患者（n=68），对患者进行定量监测ctDNA结果显示，ctDNA浓度随肿瘤分期增加（p=0.05），而具有更高ctDNA突变基因负荷的患者与较差的总生存相关，分别为18.9、7.8和4.9个月（P＜0.001）。这项研究与2019年帕特尔等人的研究一致，他们在晚期胰腺癌患者中发现，高ctDNA的患者的总生存期明显较差（11.7vs.6.3个月，p=0.001）。其他肿瘤MRD检测还可应用于其他类型的实体肿瘤，以预测患者治疗后的预后。例如，新辅助免疫治疗后MRD阳性的肌层侵犯的膀胱癌（MIUC）患者表现出比MRD阴性患者更差的无复发生存期（RFS），手术后MRD检测被证明对于预测肝脏、胃、食管或其他类型癌症患者的无复发生存期和总生存期都具有预测价值。ctDNA的动态变化也可用于预测实体肿瘤的预后。TRACEx试验发现肺肿瘤的体积与ctDNA的平均变异等位基因分数（VAF）相关，而突变的动态改变和ctDNA的丰度与肿瘤进化趋势是一致的。这些结果表明突变类型的动态改变和ctDNA的丰度可能反映了肿瘤的生长和进展情况。Bratman及其同事招募了106名晚期癌症（包括头颈鳞状细胞癌、TNBC、卵巢高级别浆液性癌和黑色素瘤）患者。这些患者接受了帕博利珠单抗治疗，并监测其ctDNA的动态改变。结果显示，ctDNA的清除或减少是预测帕博利珠单抗疗效的指标，因为ctDNA减少或清除的患者表现出更高的临床获益率，比ctDNA水平升高的患者具有更好的总生存期和无进展生存期。最近的一项研究显示，接受手术和辅助化疗的III期结直肠癌患者在治疗后可根据其MRD状态分组，MRD阳性患者可以根据ctDNA增加速率进一步分为不同的风险组。其中ctDNA逐渐增加和MRD阴性患者，两者的3年总生存期均为100%，但ctDNA快速增加的患者仅为37.5%。另一项晚期尿路上皮癌的研究分析了连续检测ctDNA样本的聚合变异等位基因频率（aVAF），结果发现治疗后疾病进展（PD）患者的中位aVAF值高于治疗后无PD的患者（12.31vs.2.10），aVAF的动态改变联合PD状态能更好地进行总生存期分层，其中aVAF呈动态下降和无PD的患者具有最佳的总生存期。总之，ctDNA的动态改变和清除状态均反映了不断演变的肿瘤特征，并可以用于预测实体肿瘤患者的预后。复发监测虽然可以将患者分层以评估复发风险，但缺乏预测确切复发时间的能力，因此需要对患者进行持续监测。影像方法只能在肿瘤体积增大明显时检测到复发，而MRD分析可以更早地检测到肿瘤细胞残留，从而为患者争取更及时的治疗机会。复发监测结直肠癌在结直肠癌患者中进行治疗后连续MRD检测可用于监测复发，并评估MRD与影像结果之间的时间框架。Tie等人在II期CRC患者中进行了ctDNA检测，并在6个月的间隔内进行CT扫描，持续2年。结果显示，在复发患者中，有85%的患者在影像检测到复发之前或同时检测到MRD阳性，其中间平均超前检测到复发的时间为5个月。Wang和Øgaard分别对I-III期CRC患者和肝转移的CRC患者进行了两项监测研究。他们的研究结果显示，在这两个队列中，MRD检测比CT提前约3个月发现了复发。在其他CRC监测研究中，MRD检测比影像检查提前8.7-11.5个月发现了复发，进一步证明了MRD检测在CRC复发监测中的出色性能。乳腺癌在早期乳腺癌中，MRD异常可发生在出现影像复发的7.9-12.4个月之前。其中一项研究监测了144名患者的复发情况，该研究在治疗后的第一年每3个月取样一次，之后每6个月取样一次，结果发现MRD检测到异常比影像检测至少提前了8.9个月。肺癌2017年，TRACEx研究对24名非小细胞肺癌患者进行了手术后MRD检测。结果显示，MRD检测比影像能更早地发现复发，中位超前时间为70天，最长可达346天。在另一项研究中，Chaudhuri等进行了MRD检测以监测40名局部期肺癌患者的复发情况。在该研究中，发现复发的中位时间比影像提前了5.2个月。一项最新研究将纳入的患者人数扩大至128人，并在手术后每3个月收集患者样本。该研究发现MRD筛查比影像提前6.8个月发现了复发。胰腺癌胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，可发生快速进展，复发监测对于临床治疗具有重要价值。多项研究表明，在胰腺癌患者中，MRD检测可以比影像方法更早地发现复发。一项纳入51名胰腺癌患者的研究对20名可评估ctDNA分析的患者进行了分析。手术后在这20名患者中检测了10名患者的ctDNA，而术后ctDNA阳性患者相对于未检测到ctDNA的患者更有可能复发（p=0.0199）。通过ctDNA预测的平均疾病进展时间为手术后3.1个月，而CT预测的时间为9.6个月，表明ctDNA预测疾病进展比传统方法提前了平均6.5个月。Groot等人收集了59名可手术切除的胰腺癌患者，并发现术后ctDNA阳性患者的RFS更差（5vs.15个月，p＜0.001），OS也更差（17个月vs.未达到，p=0.011），ctDNA检测预测复发的平均超前时间约为3个月。其他肿瘤MRD检测也被证明对其他实体肿瘤的复发监测具有价值，如肝癌、食管癌、胃癌]和肌层浸润的膀胱癌等。在这些研究中，MRD检测揭示了大多数患者MRD比影像更早地发现复发，平均提前时间为3个月至半年以上。这些结果进一步强调了MRD检测对癌症残留检测的敏感性优于影像学。在影像检查之前MRD检测提示复发的最佳时间可能与癌症之间的异质性和技术的不同敏感性有关。此外，采样的间隔时间也可能影响检测时间。缩短采样间隔时间可能有助于更早地检测到复发，但会增加经济负担并降低患者的依从性。如何平衡这两个因素需要进一步探讨。对治疗后患者进行有效的风险分层可能有助于优化采样间隔时间。治疗指导MRD检测在预测疗效和指导治疗方面具有巨大潜力，这将不仅可帮助高危患者获得更好的预后，还有助于低危患者避免过度治疗。然而，在将MRD检测纳入癌症患者的临床管理之前，必须有足够的证据证明两个问题：首先，治疗后MRD阴性患者的降级治疗不会损害患者的预后，其次，治疗后MRD阳性患者的治疗强度增加是否有助于获得更好的预后。只有在这两个问题得到确认后，MRD才能应用于常规临床实践中。术后对于非病理学完全缓解（non-pCR）或发生转移的癌症患者，强烈建议进行根治性手术治疗。术后最小残留病（MRD）检测有助于预测不同类型的实体肿瘤患者的预后。然而，在MRD检测被证明有助于更为有效的临床治疗决策之前，其临床价值仍不清楚。一个关键问题是证明在治疗后MRD阴性癌症患者的降级不会影响预后。DYNAMIC-II是一个针对II期结直肠癌患者的多中心前瞻性随机对照临床研究，该研究将接受根治性手术的455名患者随机分为两组。一组包括153名患者接受了标准治疗，另一组则包括302名根据以下策略接受ctDNA引导治疗的患者：治疗决策基于术后第4周和第7周的MRD检测结果确定，其中MRD阴性患者不接受辅助治疗。结果显示，两组患者的2年无复发生存率和3年无复发生存率没有显著差异，从而证实了在根治性切除术后MRD阴性患者中减少辅助化疗的安全性。这项研究将接受辅助治疗的患者数量减少了一半，在减少治疗毒性并改善患者的生活质量方面具有重要价值。此外，在II–III期结直肠癌患者进行的CIRCULATE-Japan-VEGA临床队列研究（UMIN000039205）也证实了术后1个月MRD阴性观察组与辅助CAPOX治疗组患者的预后具有一致性。另一个关键问题是证明在MRD阳性患者中加强治疗的获益。在不可切除的局部晚期非小细胞肺癌中，研究者证明了MRD阴性患者未从免疫疗法中获得额外益处，而对MRD阳性患者化疗放疗后进行巩固免疫治疗，比仅对MRD阳性患者进行化疗放疗具有更长的无进展生存期。这一结果证实了MRD检测在决定是否将免疫疗法纳入非小细胞肺癌治疗策略中的价值。类似地研究在胰腺癌中不仅证明了术后ctDNA检测在预测预后中的作用，还展示了ctDNA在指导化疗放疗决策中的潜力。在该研究中，13名术后ctDNA阳性患者接受了不同治疗。结果显示化疗有改善无复发生存期的趋势：化疗组和非化疗组的中位无复发生存期分别为10.1个月和5.1个月（HR=0.36，p=0.15）。比较结果未达到显著差异，这可能是由于患者数量较少。IMvigor010是一个旨在评估PD-1抑制剂阿替珠单抗（atezolizumab）辅助治疗肌层浸润性膀胱癌的全球III期临床试验。初步研究结果显示atezolizumab未能显著改善患者的无疾病生存期（DFS）或总生存期（OS）。然而，当MRD状态被用来对患者进行分层时，发现阿替珠单抗显著改善了MRD阳性患者的无病生存期（DFS）和总生存期（OS），但对MRD阴性患者没有影响。这项研究表明MRD检测可以识别那些可能从辅助免疫疗法中受益的患者，同时排除那些不会受益的患者，因此可能作为有效临床决策的关键指标。正在进行额外的临床研究来探索由MRD检测结果指导的癌症治疗，包括DYNAMIC-III、IMPROVE-IT2、COBRA和CIRCULATE等，这些研究将有助于确立MRD检测用于指导个性化癌症治疗的关键参数，用于改善患者预后。术前新辅助治疗，包括放疗、化疗和免疫疗法等，旨在辅助缩小肿瘤体积以改善手术结果。一些患者在术前新辅助治疗后达到了pCR，这意味着他们已获得治愈效果，可以采用“观察等待”的处理策略，避免因手术造成进一步的创伤。2021年王等人的研究表明，在接受术前新辅助化疗和放疗的直肠癌患者中，MRD比MRI能更准确的预测pCR结果，而MRD联合MRI可实现更好的预测结果。一年后，刘等人又证明在直肠癌患者中，术后新辅助治疗后MRD检测有效反映了疗效，其中MRD阴性患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）优于MRD阳性患者。在其他实体瘤中，如乳腺癌、肝细胞癌和食管癌，术前新辅助治疗后的MRD检测也有效预测了疗效及患者预后。这些研究阐明了MRD检测具有指导患者在术前新辅助治疗后选择是否接受手术治疗的潜在临床价值，并有助于避免不必要的手术伤害。MRD检测中的挑战ctDNA分析已经成为实现MRD检测的强大工具。然而，ctDNA检测的灵敏度和准确性受到多种生物学和技术方面的因素影响。从生物学角度来看，肿瘤释放的ctDNA量是有限的。在根治性治疗后收集的连续血浆样本中含有相对较低水平的ctDNA（低于0.1%），这是实体肿瘤应用MRD的主要局限性之一。此外，意义未明的克隆性造血（clonalhematopoiesisofindeterminatepotential,CHIP）是造血细胞获得体细胞突变并导致克隆性扩增，但没有血液恶性肿瘤、发育异常或血细胞减少的证据。在超过2%的个体造血细胞中存在这些突变，并与癌前状态相关。通常，cfDNA受到CHIP的影响，后者是假阳性突变的主要生物学来源，尤其在老年患者的MRD检测中。肿瘤相关的ctDNAMRD分析有助于识别来自原发肿瘤的突变，以避免因CHIP混淆因素影响准确判断。另一方面，在样本处理和生物信息学分析过程中通常无法完全避免技术误差，因此MRD检测需要更敏感和特异的方法来进行。虽然新的NGS技术正在兴起，可用于优化ctDNAMRD分析，例如PhasED-seq和MAESTRO等，但这些技术在MRD检测中的应用受到检测效能和成本的影响。基于ddPCR的BEAMing技术具有快速检测和性价比高等优点，而其他基于NGS的方法往往价格更昂贵，并且需要两周以上的周转时间。另一个关注点是MRD检测用于指导临床决策的最佳取样时间点，特别是对特定时间点ctDNA分析的策略。手术本身会引起cfDNA的释放，而放疗或化疗可能会增加ctDNA水平。此外，ctDNA的降解半衰期不到两个小时。因此，治疗后不久的ctDNA水平可能会受到多种因素影响，不适合进行MRD检测。一项研究关注肺癌患者围手术期ctDNA的动态变化，结果发现手术后1天的MRD状态不是预后因素，而手术后3天或30天的MRD与预后相关。在一些研究中在术后1个月、3个月或手术后2周至4个月之间收集血浆样本进行MRD检测，但迄今尚未在治疗后MRD检测的最佳取样时间方面达成统一共识，需要进一步探讨。MRD-阳性的标准取决于研究中使用的生物标志物和方法。基于CTC的MRD-阳性在早期乳腺癌中有明确标准。2018年正式实施的AJCC第8版乳腺癌分期系统指出，CTC≥1/7.5mL的早期乳腺癌患者与不良预后相关。基于ctDNA评估的MRD-阳性标准取决于研究中使用的方法或技术。有两种常用的方法来定义基于ctDNA的MRD-阳性；一种是根据突变数来定义MRD-阳性，另一种是使用在先前数据上训练的模型来定义MRD-阳性。由于应用了不同的检测技术，基于SNV数量定义MRD-阳性的研究可能存在不同的截断值。例如，Signatera检测中定义的MRD-阳性截断值为SNV≥2，而定义SNV数目≥1的阈值在其他临床研究中也被广泛使用。第二种定义MRD阳性的方法是基于对先前研究中获得的数据进行训练的模型，这种方法适用于整合多个ctDNA特征以实现更好的预测。一个典型的例子是GuardantReveal模型，它通过对先前获得的突变和甲基化数据进行内部模型训练来确定MRD阳性阈值。第二种方法需要纳入更多患者信息进行训练以生成可靠的模型。尽管采取不同的MRD阳性标准使得不容易直接比较不同研究，但它们扩大了MRD检测的应用场景。只要在临床研究中得到充分验证，不同的MRD标准都可以为患者提供准确的判断结果。尽管MRD检测的临床应用正在蓬勃发展，但其应用标准尚未制定。MRD检测包括一系列步骤，如血液采集、储存、运输、检测和报告。每个步骤的程序和时间在不同实验室或检测公司之间变化，有时甚至在同一实验室或公司内部变化也很大。这些差异可能影响检测结果的准确性和可重复性。例如，储存和运输条件的差异可能导致DNA片段降解的变化，从而降低MRD检测的重复性。MRD检测的标准在虽然某些方面可能会在方法学差异，例如可能需要不同的样本和检测时间，但最终应就真正的MRD阳性率和检测下限达成一致，因为这些参数直接影响MRD检测的准确性。MRD检测的关键临床意义在于指导患者治疗。但在临床应用之前，仍需要通过严格的前瞻性临床试验来验证MRD检测的临床价值。必须解决两个主要问题：（1）MRD阴性患者的治疗强度降低不会影响预后；（2）MRD阳性患者的治疗强度增加会改善预后。最近在一些癌症研究中已经取得了突破，支持上述两个方面的判断。然而，由于实体肿瘤存在巨大的异质性，现有的结论并不能推广到其他癌症或同一癌症的其他阶段。一些正在进行的临床试验（如DYNAMIC-III、IMPROVE-IT2、COBRA和CIRCULATE）将提供更多证据来阐明这两个问题。考虑到实体肿瘤的多样性和复杂性，相关临床试验的数量仍显不足。因此，需要更多的临床研究来探讨MRD检测在治疗各种类型的癌症、癌症的不同阶段甚至不同人种中的获益。只有在更严格的临床试验中验证了这些参数后，MRD检测才能纳入癌症患者的治疗决策过程。文献来源：Front.Med.2023,17(4):649−674.https://doi.org/10.1007/s11684-023-1018-6

患者资料必须准备齐全，包括病历、病理资料和其他检查检验结果等，其中最重要的是原单位病理报告、石蜡组织切片和/或组织蜡块。一般应由患者本人来病理科提交病理会诊材料，必要时也可由亲属、朋友代替患者来病理科会诊；如果非患者本人，需要提供与患者关系的证明材料（身份证、委托书等），具体要求在不同医院可能不一致。由于病理诊断报告是具有法律效力的医疗文件，需要确认提交材料的真实性，为避免反复补充材料奔波辛苦，建议出门前仔细检查携带的患者材料是否完整无遗漏。一般来说，病理标本中的病变越典型，越有利于做出明确诊断和后续的分子病理学检查。患者在原就诊医院的病理科借蜡块和/或 石 蜡组织“白片”时，最好与诊断医生沟通，要求帮助提供病变典型的蜡块和/或石蜡组织“白片”。几个概念的区别：病理诊断报告、病理标本、蜡块与石蜡组织切片病理诊断报告是一份文字资料，记载患者的重要病理诊断信息，至少应包括患者姓名、性别、年龄、取材部位、病理诊断等内容。病理标本是来自患者体内的病变材料（脱落物、手术取出的器官组织等），病理科收到病理标本核对无误后对此标本经过专业处理（固定、取材、包埋、切片、染色、辅助检查、观察分析等）做出病理诊断。组织蜡块是病理标本经过固定、取材和石蜡包埋处理后形成的状态，包含了患者病变的重要信息，是病理诊断的最直接载体。简单地说，组织蜡块是病理科医生检查患者的病理标本后选择其中具有代表性的一部分（抽样）进行更详尽的分析，据此做出病理学诊断。组织蜡块必须由病理科长期保存，保存时长根据国家有关规定至少为15年。石蜡组织切片是指用病理科专用的石蜡组织切片机从蜡块上切下适合在显微镜下观察的标本薄片，并贴附在玻璃载玻片上，一般厚度为4-6微米。石蜡组织切片未经过后续脱蜡染色处理的初始状态称为“白片”，“白片”可以用于病理科进行免疫组化染色、分子病理学检查（基因测序、荧光原位杂交等）；“白片”经过处理可能是完成染色的HE切片、免疫组化切片，也可能经分子病理学检查被使用而消耗掉了。 患者应遵守病理科的档案管理规定，及时归还不可复制的病理资料并向原就诊医院的病理科反馈会诊结果，有助于保障患者权益和提高病理科服务质量。

MDT（多学科专家协作组）是一种在临床工作中尤其是肿瘤专科被广泛应用和认可的一种诊疗模式。MDT相对于单一诊疗模式而言具有明显的优势，主要体现在：多学科专家团队可以针对患者的病情，从多个专业方向和维度在讨论会上进行分析和判断，并结合专家经验和循证医学证据，制定最佳的诊疗方案。用一句话来概括就是“举众人之力为一人服务”，不但实现了多学科专家的医学技能、经验的高度整合，也提高了诊疗效率。MDT工作模式的基本特点是在临床主导下的多学科专家（绝大多数是内科、外科、放疗、影像、病理、检验专业的副高职称以上的专家）讨论并集思广益，最终由负责临床治疗的首席专家制定规范、科学、个体化的诊疗方案。这种方式既适合住院病人，也适合门诊病人，体现了以患者为中心的工作理念，同时也促进了医院整体诊疗水平的提高。什么情况下选择MDT诊疗方式对患者有帮助呢？一般而言，疾病罕见或发病率低、治疗经验有限或疗效不满意、病情复杂疑难和诊断不明时建议选择MDT诊疗，以便集中医院综合优势为患者提高一种高效率高质量的规范化、个体化诊疗服务，获得最佳的治疗效果。

同一个患者的几份病理诊断报告结果不一致的问题在临床工作中还是偶尔会遇到，应该怎么去理解和应对呢？建议可以从以下几个方面考虑：1.同一部位的多次病理形态学检查，如多份细胞学检查、组织学检查报告同时存在时，阳性结果有确诊价值，但阴性结果不能排除疾病存在的可能性。也就是说，只要能够提供一次充分的证据证明是某一种疾病就足够了；如果细胞学阴性，组织学阳性，由于组织学病理报告的可信度更高，确诊的准确性也很高；而如果细胞学阳性，组织学阴性时，需要慎重，因为细胞学诊断由于得到的信息较少，一般不如组织学诊断精确，不可轻易作为治疗的依据。一般采信那一份报告，需要负责治疗的临床医生综合判断后确定，患者自身无法执行做出选择。2.如果病理形态学诊断与其他类型的诊断（如影像学诊断、实验室诊断、临床诊断等）不一致时，需要结合病史进行综合分析，绝大多数情况下病理学诊断的准确性高于其他类型的诊断，但是只有病理学诊断符合临床表现、证据充分无瑕疵时才可以放心采用。3.如果存在任何疑问，可以开展多学科讨论交流，必要借阅病理资料送到更权威和更信任的另一家医院的病理科进行会诊，或补充完善更多的检查项目，甚至再次取材送病理学检查，力求明确诊断。虽然这样做常常费时费力，会给患者带来一定的困扰和引起焦虑，但为了保障健康和安全，所有避免误诊的努力都是值得的！

宫颈癌筛查是目前预防宫颈癌最有效的手段，目前最常用的筛查方法包括高危型HPV检测和宫颈细胞学诊断。高危型HPV长期持续感染是大多数宫颈癌发生的直接原因，因此，了解高危型HPV感染状态有助于提示患者发生宫颈癌的高风险。宫颈细胞学诊断是一种细胞学检查，通过观察从宫颈取出的脱落细胞的形态学改变判断有无宫颈癌前病变或宫颈癌细胞。可以将宫颈细胞学诊断理解为一种介于疾病筛查和明确诊断之间的医学检查项目。当宫颈细胞学检查结果为阳性（高级别上皮内病变（HSIL）以上的诊断）提示具有确诊价值；而当宫颈细胞学检查结果为低级别上皮内病变（LSIL）以下的诊断时并不必然排除更严重的病变。高危型HPV检测是则是对宫颈脱落细胞内有无高危型HPV的核酸进行检测，检测结果阳性覆盖了所有感染高危型HPV的宫颈上皮细胞，显而易见其敏感性高于宫颈细胞学检查而特异性远低于宫颈细胞学检查。因此，为了更好地结合两种宫颈癌筛查方法的优势，在不计较联合检测成本较单项检测成本显著增加的情况下，联合高危型HPV检测+宫颈细胞学诊断，更有利于发现更多的宫颈癌前病变，对降低女性患者宫颈癌的发病率，尤其是发现更多的癌前病变和早期宫颈癌，实现宫颈癌早诊早治，造福每一个发现宫颈病变的家庭，其获益是显而易见的。

我们去医院做了手术，切掉的标本需要送病理学检查和诊断，然后千辛万苦、忐忑不安地等到了一个阴性的病理学检查结果！该如何是好？是可以彻底放心了吗？ 接受一次病理学检查得到的诊断结果是否能够反映疾病的本质？这要从病理学检查的工作流程说起。病理学检查的第一步是由病理医生检查收到的患者标本（主要包括细胞学标本和组织学标本）。细胞学标本一般经过核对信息无误后直接进行下一步的制片和染色环节，医生通过在显微镜下观察经过染色的细胞学涂片，结合患者的病史和其他检查结果做出细胞学诊断。组织学标本通常是切除的人体病变组织，病理医生首先进行肉眼观察组织学标本的基本情况，如标本大小、病变部位、颜色、质地、切面情况有无坏死等，并将观察的结果一一记录，再从发现的可疑病变中取下一部分标本，经过病理学技术处理（固定、脱水、包埋、切片与染色），最终由病理医生在显微镜下观察组织学切片，结合患者的临床情况和其他检查结果等进行组织学诊断。 通过了解细胞学诊断和组织学诊断的工作流程后可以得出这样的结论：取材是保证病理学诊断结果可靠性的重要环节。因为病理切片的信息和其他临床相关信息是病理诊断的基本依据，病理切片的信息如果是全面的，能够反映疾病的真实情况，那么病理诊断结论是可靠的；如果病理切片的信息与疾病的真实情况不符，那么得到的病理诊断结论就很难代表疾病的真实情况。在病变表现不典型或早期阶段，医生进行准确取材会有一定难度，可能不能准确的选择病变组织进行取材，导致病理切片不能代表疾病的真实情况，最终得出阴性病理学检查结果，这时的病理学检查是不能反映患者的真实健康状况的。 那么，如何才能知道阴性的病理学检查结果是可靠的还是不可靠的呢？在临床工作中通常很难做出判断，这种情况也是由于临床医学的局限性造成的。一般来说，临床怀疑是有病变的，而病理学检查结果是阴性时，需要考虑是否存在取材偏差的可能，必要时可以重新取材，力求找到典型的病变组织提供给病理学检查。再次取材有两种情况：病理医生从送检标本中再次取材和临床医生对病人的病变组织进行再次提取。这种情况虽然一般较少遇到，甚至会给患者带来时间的延误和精神、身体上的痛苦和不适，但为了不耽误病情，需要医患双方的沟通和相互理解。对表现不典型或早期阶段的疾病，病理学检查的确存在一定的难度和局限性，需要我们正确地面对，最大程度地努力去避免病理诊断与患者病情不相符的情况发生。