于军医生的科普号

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在临床上，经常遇到家长咨询关于角膜塑形镜（OK镜）的事情。那我们就OK镜的一些相关问题进行介绍和解答。OK镜是通过夜间佩戴的反几何设计的硬性高透氧角膜接触镜，它可以重塑角膜形态，以达到逐渐降低角膜前表面曲率，提升裸眼视力的一种可逆性的非手术方法。大量临床研究表明:ok 镜可以有效的控制儿童近视的增长。所以临床上对于近视增长比较快的儿童，常常会选择使用OK镜来控制近视的增长。问题1：佩戴OK镜有哪些要求呢?回答：佩戴OK镜的儿童有以下要求：1.8岁以上佩戴；2.眼压10-21mmHg；3.曲率40-45D；4.无活动性眼病；5.近视-0.75~5.00D；6散光小于2.00D。问题2：佩戴OK镜需要做哪些检查呢：回答：需要进行1.散瞳验光；2.角膜地形图；3.泪液分析；4.眼轴等一些系列的检查。医生会根据检查结果进行进一步的评估。选择合适患者的OK试戴片进行现场试戴。如果试戴成功，会下订单定制镜片。镜片到货的时间大约3~8周不等。问题3：儿童佩戴OK镜之后需要定期复查吗？回答：是的。儿童在佩戴OK镜之后，要佩戴后1周，1月，3月，然后之后每3个月要去医院检查。检查儿童的佩戴情况，镜片的情况等。问题4：OK镜大约多次时间需要更换一次？回答：大致戴镜1~1.5年，需要更换新的镜片。问题5：更换新的OK镜片需要停戴吗？回答：如果患者佩戴OK镜视力角膜等情况一直良好，是不需要停戴。如果佩戴不理想，需要停戴4~6周，等角膜回弹后，再重新试戴。问题6：OK镜使用什么种类的护理液？回答：OK镜有需要使用专用的硬性角膜接触镜护理液系统。市面上的品牌有：博士伦，目力康，优卓，培克能等。问题7：目前市面上有哪些OK镜品牌？回答：目前市面上有多种品牌的OK镜。阿尔法（日本）；露晰得（韩国）；欧几里得（美国）；菁视（美国）；Dreamlite(荷兰)；亨泰（台湾）；梦戴维（中国）；CRT（美国），价格不等。

◇定义：间歇性外斜视是介于外隐斜视和恒定性外斜视之间的一种过渡型斜视，患者仅能间歇性通过融合机制控制眼位正位，在精神不集中，疲劳，长时间近距离阅读后出现显性外斜视。间歇性外协商是儿童最为常见的外斜视类型。◇发病原因：考虑与集合和分开功能之间的平衡失调、集合功能不足、融合功能低下等原因有关。◇临床表现：1.发病年龄早，平均4-5岁。2.斜视度不稳定。3.多呈交替性斜视，单眼视力多正常。4.很少发生弱视。5.眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。6.在户外强光下畏光“喜闭一眼”。（原因：强光刺激导致融合功能障碍，通过闭眼来消除复视和混淆视）。7.常合并垂直斜视，斜肌功能亢进等。◇临床分型：1.基本型视远和视近斜视度大致相等。2.外展过强型视远斜视度大于视近斜视度≥15Δ。3.假性外展过强型初查视远斜视度大于视近斜视度，但单眼遮盖1小时候，视远和视近斜视度大致相等。4.集合不足型：视近斜视度大于视远斜视度≥15Δ，AC/A低于正常。◇治疗：矫正屈光不正，三棱镜疗法，正位眼训练，手术治疗。◇手术时机的选择：儿童斜视早期干预是基于视觉发育规律性的，具有丰富内涵，并不只是尽早手术间歇性外斜视在控制力明显下降时手术，术前应能准确检查斜视度以减少术后过矫的风险。◇手术时机评估可参考◇◇手术设计：术前检查，根据患者看远和看近的一个斜视度决定手术方式，有双眼立体视的患者，手术设计量应为术后近期过矫10棱镜度。◇术后过矫的处理：1.散瞳验光，如患者存在远视，给予矫正。2.三棱镜佩戴。3.肉毒素内直肌注射。4.再次手术等。

文章图片 患儿, 男, 2岁4个月。因“ 自出生6个月起视物时伴随头部摆动” 于2017年5月来上海交通大学医学院附属新华医院就诊。患儿足月顺产, 否认吸氧史, 否认心脑血管疾病史。眼部检查：患儿双眼角膜明, 瞳孔等大等圆, 晶状体透明, 视网膜正常; 眼压正常; 角膜映光：正位; 交替遮盖不动; 未发现眼球震颤（-）; 双眼眼球运动良好。视力检查：因患儿欠配合, 无法获得。屈光状态（1%阿托品散瞳验光）：右眼：+2.00 DS, 左眼：+2.50 DS。注视功能检查：患儿在注视物体时, 伴随他的头部不自主左右摆动。随着注视时间延长, 该症状消失。更换注视目标后, 再次出现头部左右摆动（见图1）。行为检查：患儿发音不清晰, 落后于同龄儿童; 走路稳定性较差, 站立平衡维持困难, 落后于同龄儿童。头颅及眼眶MRI检查：平扫所示颅脑内未见明显异常信号。增强扫描颅脑内未见明显异常强化灶。各脑室、脑池及脑沟未见明显扩大或变窄。中线结构无移位。所示诸副鼻窦区未见明显异常信号, 平扫眼眶内未见明显异常信号。各眼外肌位置形态正常。体格检查：一般情况良好。否认家族史, 否认外伤史。根据患儿病史及检查结果, 诊断此病例为先天性眼球运动不能（Congenital ocular motor apraxia, COMA）。建议眼科随访观察3个月, 儿童保健科就诊, 定期评估患儿的发育情况。 Figure Option 图1. 先天性眼球运动不能患者在注视物体时, 存在左右摆头的代偿头位 Figure 1. The patient with congenital ocular motor apraxia had a head thrust right and left when he gazed an object. 讨论： 1952年, Cogan首次报道了COMA[1]。他认为：COMA是一种自发性的眼球运动缺陷, 合并代偿性头部摆动。当患者自原注视眼位企图向一侧物体注视时, 头部急速转向目标侧, 同时眼球向相反的方向转动。由头部过度转动超过目标来带动眼球转向目标。之后头部往回转对准目标, 最终双眼和头部对着目标。一些学者研究发现, COMA患者存在眼球横向扫视异常, 垂直扫视往往正常[1, 23], 所以COMA的患者往往存在代偿性左右水平摆动头部。患有COMA的患者通常在出生后3~4个月的时候出现注视物体时不自然的头部摆动[4]。随着患儿年龄的增加, 视物摆头的情况会减缓, 取而代之的是视物伴随眨眼[3]。COMA是一类罕见的眼球运动缺陷性疾病。至今世界上仅有90余例病例被报道[3], 在国内甚少有此类病例的报道。正常人在注视物体时, 眼球首先向注视的物体方向快速转动, 然后头部再跟随转向该注视物体, 而COMA的患者, 其眼球不能随意转向物体的方向, 而是先由头部的过度转动进行代偿, 随后再眼球转动。 COMA的发病原理目前仍不能明确。Sargent等[5]认为, COMA与眼-前庭发射功能异常有关。Gonalves等[3]报道, COMA患者在注视物体时, 会诱导头部向一侧摆动, 而双眼向相反的方向扫视以平衡眼-前庭系统, 随后为了维持固视, 头部会缓慢回位。 COMA患者的头颅MRI通常是正常的, 但也有报道提示, 有些COMA患者存在小脑蚓部的发育异常。一篇回顾性临床研究发现, 1952-2012年全世界报道的91例COMA病例中, 颅脑MRI正常者为55人, 异常者为46人, 且明显的器质性病变多存在于小脑[3]。小脑是人体的运动中枢, 人类躯体平衡变化由眼-前庭器官所感知, 经前庭神经传入小脑, 所以小脑的病变可诱发躯体的运动性障碍。这提示, 即使COMA患者的头颅MRI正常, 但也有可能存在小脑的机能障碍。 COMA多为散发病例, 但也有一些家族性COMA的案例, 其研究结果提示, 存在染色体显性或隐性遗传[4, 67]。Chan等[7]研究发现, Joubert综合征常合并COMA, 患者同时合并肾脏疾病, 存在NPHP1基因的缺陷。 由于眼球运动功能的缺陷, COMA的患儿往往存在阅读、语言、听力、甚至运动障碍。所以, 眼科医师应充分认识COMA对儿童发育的整体影响, 给予相关建议, 例如语言训练, 物理训练、一些特殊的教育方式等。这些对于COMA的治疗具有积极的临床意义。

摘要：儿童视力检查对于弱视的早期发现、诊断、治疗具有重要意义。由于年龄问题，儿童视力检查较困难。在本文中，总结介绍了目前国内外常用的儿童视力检查方法。关键词：儿童,视力检查婴儿自出生到生后6个月是视力发育的“快速期”，之后视力慢速提高，到5-6岁视力达到成人水平。由于年龄问题，儿童视力检查比较困难，无法使用临床上常用的视力检查方法进行检查。婴幼儿视力早期评估和筛查，对于婴幼儿视力发育迟缓、弱视以及先天性遗传性眼病的早期发现，早期诊断、早期治疗具有重要意义。在此文中，总结了几种目前国内外常用的儿童视力检查方法，供大家参考。1、Snellen视力表：是1862年有Snellen提出的一种使用笔画粗细相近的字母组成的视力表，即字母视力表。目前国内常用的是“E”字视力表。视标笔画宽度为1分视角，字母的高度及宽度均为5分视角。字母之间的宽度约为4—6分视角。该视力表适用于5-6岁以上的儿童。年龄较小的儿童可能存在辨别困难方面的问题。Snellen视力表是一种测量“最小阅读力”形式的视力检查方法。2、HOTV视力表：是由“H、O、T、V”四个字母组成。适用于2.5—5岁的儿童。该视力表的检查距离是10英尺。儿童可手持一张由“H、O、T、V”四个字母的图片，通过“配对”，辨别远处的视力表。该视力表的优点是：字母的图案是水平对称的，这样可以避免儿童出现左右混淆。但是这些字母的特征不容易使受检儿童产生视力混淆，所以有些儿童可以“猜”出这些字母。[1,2]3.优先注视法（Preferentiallooking,PL）：是是目前研究较为成熟的、应用较为广泛的，客观、定量的检查婴幼儿视力的一种检查方法。PL检查法是在20世纪50年代，心理学家Fantz提出的。他发现当婴幼儿在面对两个亮度、色泽和大小均一致的图案时，具有喜欢注视复杂图案的自发的注视行为。此后研究人员对PL不断完善，发明了一些检查方法。如强制优先注视法（Forcedpreferentiallooking,FPL）、强化优先注视法(Operantpreferentiallooking,OPL)、视力卡法（Acuitycardprocedure,ACP）。[1,3]    3.1强制优先注视法（FPL）：在一块大的灰色纸板上，两侧圆窗内有视标。一边是黑白条栅，另一半是灰色对照刺激。中间是窥孔。检查者身举检查板站在婴儿对面，通过检查板上的窥孔观察婴幼儿的注视行为。检查开始可使用宽的条栅，随后可以逐级转换成窄条栅。根据婴幼儿能观看的最窄条栅推算出Snellen视力值。使用该检查法适用于2岁以下的婴幼儿视力检查。     3.2强化优先注视法（OPL）：Meyer和Dobson在FPL的基础上发展了OPL。即将强化原理应用到检查中。如在条栅视标出现的一侧同时出现玩具等婴幼儿感兴趣的物体，或者给予婴幼儿某些奖励，从而促使下一步的检查。[4]    3.3视力卡法:Teller视力卡是一系列2851大小的长方形卡，共17块。有16张半边刻有不同宽度的黑白条栅，大小为15.515.5cm,条栅的空间频率（周/厘米）分别为0.23、0.32、0.43、0.64、0.86、1.3、1.6、2.4、3.2、4.8、6.5、9.8、13.0、19.0、26.0、38.2以及1张空白灰色视力卡。该视力卡为手持式，正中央有直径为4毫米的窥视孔。该卡操作灵活，可以180度旋转卡片，从而可以通过观察幼儿的眼球转动来判断其视力情况。Teller视力卡要求婴幼儿视力检查室为独立、安静、明亮的空间，清除能分散注意力的物体、检查室应使墙壁颜色与视力卡颜色一致，以保证婴幼儿在受检查时不被其他外界事物吸引。使用方法：检查者位于受检查的婴幼儿对面，距离为55厘米，保持视力卡中心告诉与婴幼儿双眼高度平行。取一张视力卡从窥孔中观察婴幼儿对条栅的反应（如固定注视位置方向、眼球运动、手指向光栅、头部转动等）。依次提高视力卡的难度，直到找到受检婴幼儿能分辨的最细的光栅图像。Cardiff视力卡：与Teller视力卡类似，每张卡片中包含房子、汽车、鱼、火车等图片。图像位于卡片的上方或者下方，而不是左右方向。这样更容易观察患儿是否存在水平眼球震颤。检查方法：检查者位于受检查的婴幼儿对面，距离为55厘米，保持视力卡中心告诉与婴幼儿双眼高度平行。检查者抽取一张视力卡，观察被检婴幼儿对于卡中图片的反应。根据反应，降低或者升高视力卡图片的难度。Cardiff视力卡与Teller视力卡不同之处在于，检查者检查前并不知道图像的位置，这样就避免了主观性干扰。Cardiff视力卡对视力检查环境的要求与Teller视力卡相似。 4、视动性眼球震颤（optokineticnystagmusOKN）：1957年，Gorman根据婴儿对运动着的视觉刺激会出现慢速、连续追随运动同时伴有快速、重新固视的扫视运动的视觉运动反应来检查婴儿视力。OKN是一种客观视力检查方法。检查方法：将一个画有黑白条栅的转鼓置于婴儿眼前转动。幼儿的眼球会做追随运动，及顺着转鼓转动，出现矫正性逆向运动。逐渐将转鼓的条栅变窄，从而检查婴儿的视力。[1，5-8]Agostiono等用OKN法检查正常儿童视力，观察快相顺时针、慢相顺时针、快相逆时针、快相逆时针后，认为儿童的OKN视力的慢相运动在7岁达到成熟。 5、视觉诱发电位：（visualevokedpotentialsVEP）是不依赖被检查者的主观反应，可应用于任何年龄段。是反应视网膜神经节细胞到视皮层的功能状态的客观检查法。临床上常用的是瞬现图形VEP（PVEP）和瞬现闪光刺激VEP(FVEP)。PVEP需要患者的配合，所以对于婴幼儿往往需要使用FVEP并结合使用镇静药物。6、婴幼儿视觉筛查仪婴幼儿视觉筛查仪是一款手持便携式设备，可检测婴幼儿的视功能情况。它通过1米的距离对两个眼睛进行屏幕扫描，检测出婴儿双眼的视力问题。 随着我国社会发展进步及居民素质的提高，对于儿童疾病的普查和诊疗较以往已有长足的进步和发展。儿童视力的筛查，眼部疾病的及早干预治疗是我们的工作重点。选择合适的视力检查方法有助于提高检出的准确度并优化我们的工作