孙微微医生的科普号

 多胎妊娠属于高危妊娠，常见并发症有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血、流产或早产、脐带异常、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形等，所以，应该加强双胎妊娠妊娠期及分娩期管理。另外，双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、一胎无心畸形等是单绒毛膜性双胎特有的严重并发症，故应在妊娠11~13周通过超声明确双胎妊娠的绒毛膜性质。      多胎妊娠属于高危妊娠，尤其是单绒毛膜双胎，为预防母儿并发症，首先应做好妊娠期保健，孕期注意补铁、补钙、补充叶酸并保证高蛋白质、高维生素等充足营养的摄入，积极预防贫血。其次应注意防治早产，这是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量，产兆若发生在34周之前，应给予宫缩抑制剂等保胎措施。另外应及时发现并防治妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等并发症，同时注意监护胎儿生长发育情况及胎位变化。        单绒毛膜双胎妊娠一般16w开始两周一次B超了解胎儿体重、羊水及脐血流等情况，必要时根据临床情况从20w开始加查MCA-PSV、静脉导管等，单绒毛膜双羊膜囊双胎无特殊情况可以36周-37周终止妊娠，单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠一般32-34周终止妊娠。双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠一般4周一次超声加脐血流检查，妊娠28周后2~3周一次，一般37周-38周终止妊娠。 

妊娠期高血压疾病的高危因素包括：年龄≥40岁、体质指数（BMI）≥28kg/m2、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史、多胎妊娠以及存在的内科病史或隐匿存在（潜在）的疾病（包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24h尿蛋白定量≥0.3g或尿蛋白持续存在（随机尿蛋白≥++1次及以上）等也是子痫前期发生的风险因素。   应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。妊娠期高血压疾病对于低危人群目前尚无有效的预防方法，对于高危人群以下预防措施可能有效：①适度锻炼：妊娠期应适度锻炼合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。②合理饮食：妊娠期适当限制盐的摄入，鼓励超重孕妇控制体质量。③补钙：对于钙摄入低的人群（<600mg/d），推荐口服钙补充量至少为1g/d。④阿司匹林抗凝治疗：推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史，有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在妊娠早中期（妊娠12～16周）开始服用小剂量阿司匹林（50～100mg），可维持到孕28周以后，同时注意基础疾病的针对性药物治疗。注意用药禁忌：支气管哮喘、消化系统溃疡、阿司匹林过敏史等患者不宜使用阿司匹林。

 中晚期妊娠保健方面注意预防或纠正贫血，叶酸可继续口服至分娩，孕3月开始补钙，孕4月酌情补铁，注意营养均衡并关注胎儿生长发育情况，酌情补充DHA，适时完成染色体异常的产前筛查或产前诊断，孕24~28周完成口服葡萄糖耐量试验检查，26周前完成系统彩超及胎儿心脏彩超检查。过了早孕期一旦出现头晕头痛、严重恶心呕吐、视物不清等应及时就诊，警惕妊娠中晚期并发症。无痛性阴道流血应注意排除前置胎盘，持续腹痛伴阴道流血应高度警惕胎盘早剥，均应及时就诊。胃灼热感、便秘、静脉曲张、阴道分泌物增加、腰背痛、耻骨联合痛、妊娠水肿、胸闷、心悸等多系妊娠期生理性改变，处理多为观察及对症处理，如果症状明显需要到相应科室就诊。晚期妊娠最重要的是监测胎动，应自我监测胎动。   再啰嗦下数胎动问题，因为太重要了。   一般孕20周开始感觉胎动（经产妇可能16周后就感胎动），随孕周增加胎动逐渐明显，中孕期是胎动体验阶段，可能没有规律，到孕晚期胎儿的生理睡眠周期比较明显，胎动会有一定规律，昼夜周期性也较中孕期明显，很多孕妇下午或晚上胎动会多些。胎动形式多样，妈妈们一般都可以感觉到胎儿躯干的翻滚运动及肢体的单纯运动，还可能感觉到胎儿打嗝的高频运动，此外还有胎儿呼吸样运动，一般妈妈感觉不到。数胎动的开始孕周应该是胎儿出生后可以存活的孕周，不同国家及地区早产儿存活孕周有差别，国内一般推荐孕30-32周开始数胎动。孕28周后的妈妈们就需要做这门功课啦。一般正常情况下，胎动1小时3~5次，活跃的宝宝可能胎动更多，但不低于3次。胎动常在胎儿睡眠周期消失，持续20~40分钟，所以1小时胎动没达标的妈妈可以再数1小时，2小时内胎动不低于6次。建议数胎动时采取“半卧斜靠”体位，不要平躺，以免发生仰卧位低血压。肥胖或羊水多的妈妈可能感觉胎动偏困难，可采取左侧或右侧卧位感知胎动，必要时可以吃点甜食。如果胎儿2分钟内一直动，则算1次胎动。如果不到1小时就数够3次或者不到2个小时就数够6次，就算达标喽。胎儿缺氧在胎心率改变之前常会有胎动减少，所以自数胎动可以更早发现胎儿缺氧，如果胎动＜3次/小时或＜6次/2小时、胎动比平时减少50%、胎动幅度明显减弱或胎动频繁之后忽然减少提示不排除胎儿缺氧可能性，应该及时去医院做进一步检查，医生可能会安排胎监，必要时胎儿生物物理评分等检查。

早期妊娠主要临床表现为停经、头晕乏力、嗜睡、恶心呕吐等早孕反应及尿频、乳房增大胀痛、子宫增大变软等生殖系统变化。当遇到明显的月经失调（量少、错后）、腹痛、胃部不适等情况，需及时到医院就诊以确认有无妊娠，有不少孕妈妈出现这些症状后误以为是感冒、胃炎或尿路感染，从而服用了可能影响胎儿的药物，就需要遗传咨询科优生咨询。提醒大家出现上述症状时慎用药物，先用早早孕试纸取晨起尿液行尿妊娠试验，快捷方便，发现试纸阳性后可至医院行血孕酮及HCG等检查，意外妊娠的妈妈可考虑同时做甲状腺功能检查，以排除甲亢、甲减等内科疾病。超声检查有助于排除宫外孕并了解宫内孕胚胎发育情况，还可以进一步排除滋养细胞疾病、核实孕周、排除盆腔肿块或子宫疾病等。  发现妊娠后请保持心情愉悦，注意合理营养，医生指导下及时摒弃吸烟、饮酒、吸毒或药物滥用等不健康的生活方式，喜欢喝茶及咖啡的妈妈们尽量克制，如果很想喝，每天一小杯就足够啦。出现早孕反应时一定要放松心情，适当休息，少吃牛奶豆浆等易胀气食物，适当摄入面食、稀饭等易消化食物，食物选择依个人口味，必要时求助医生予药物对症治疗。特别注意避免接触放射线、高温、铅汞苯砷及农药等有害物质及环境，避免密切接触宠物，适当活动，避免劳累及高强度工作，早孕期可以适当旅行，但是长时间旅行注意预防血栓并注意孕妇安全带使用。预防接种方面，禁用活疫苗，一般死疫苗、灭活疫苗、类毒素、多糖类疫苗如脊灰口服疫苗可以在孕期接种。建议积极参加孕妇学校或关注我的科普，尽早尽快学习整个孕期保健知识，以备不时之需。    因为早孕期体内激素水平改变，有些孕妈妈脾气暴躁，可通过为宝宝准备用物或读一些育儿书籍转移注意力，尽量自我调节，丈夫及家人也要给予宽容、关心及支持。在家用手机及IPAD，在单位用电脑工作，很多孕妈妈尤其是职场孕妈妈非常担心辐射对孩子的影响，其实这些电子设备的辐射剂量不足以对胎儿产生影响，但也要注意合理应用，胎宝宝也需要妈妈放下电子设备，出去散散步。 高龄女性随着年龄增加，发生自然流产、先兆流产、宫外孕等风险增加，建议发现怀孕后及时就医；出现腹痛或出血等先兆流产症状的女性建议注意休息，避免劳累，但是不要长期卧床，医生会根据临床症状、检查的孕酮水平结合有无高龄、自然流产史等高危因素综合判断是否保胎治疗。          怀孕后前三个月建议孕妈妈继续口服叶酸每天0.4~0.8mg，最好补充含合适剂量叶酸的复合维生素，既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，继续每天补充叶酸4mg直至孕14周。             最后提醒孕妈妈孕11~13+6周（最好满12周）要及时做胎儿颈部透明层彩超检查。

女性最佳生育年龄为22-30岁，最好不超过35岁以避免高龄妊娠，年纪过小生殖器官尚未发育成熟，年纪过大，卵巢功能降低，生殖能力减退，受孕难度增加。备孕女性应该注意健康的生活方式，改变不良生活行为如吸烟、酗酒、吸毒等，避免接触有毒有害物质如放射线、高温、汞、铅、苯、砷及农药等。合理营养，适量运动，控制体重，避免劳累，避免使用可能影响胎儿生长发育的药物，避免烫发染发，以良好的状态进入怀孕阶段。      建议常规行孕前检查，女性应该行内科体检、乙肝标志物、梅毒血清学、HIV筛查、TORCH（即弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）、甲状腺功能、宫颈癌筛查及阴道彩超等检查。检查发现异常及时处理后再妊娠，如提示未感染过风疹病毒或乙肝病毒，应该接种相应疫苗，风疹疫苗接种后需要避孕3个月后才能怀孕。      为了降低出生缺陷发生风险，建议补充叶酸。究竟应该什么时候开始吃叶酸？如何补充叶酸最科学？根据2018年孕前及孕期保健指南建议，孕前3个月开始补充叶酸0.4mg~0.8mg/天。有经济条件尤其饮食偏嗜明显者建议补充含合适剂量叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。          随着国家全面放开二孩政策，很多高龄女性选择生育二胎，应该注意评估有无高血压、糖尿病等慢性疾病，及时处理并了解相关妊娠风险后再备孕。携带乙肝病毒的女性建议肝功能正常后才可备孕，可做乙肝病毒DNA定量测定，根据测定结果请肝病科医生会诊，必要时服用抗病毒药物以利于病情控制并降低母婴传播风险。有地中海贫血或血友病等遗传病的夫妇建议遗传咨询科就诊进行优生咨询。有反复流产史的女性需要生殖内分泌科及遗传咨询科就诊查找病因并针对性治疗以避免再次流产。最佳受孕期，医学上指排卵日以及排卵前5天，研究发现，排卵日前2天同房受孕率最高。如果你的月经正常、月经周期也很规律的话，排卵日一般在下次月经来潮前的14天左右。虽然受孕几率随同房频率的增加而增加，但心急吃不了热豆腐，最佳同房频率根据夫妻偏好来决定，可以每天1次，3天1次，笔者推荐隔天1次，总之，备孕不是备战，同房姿势也没有特殊要求，备孕夫妻“淡定”很重要，一定要放松心情。

孕妇是最爱学习的人群，妊娠保健、分娩要领、育儿经验都是她们感兴趣的话题，我的门诊上只要有瘙痒发生，有不少的孕妇会提醒我：老师，要不要查一下胆汁酸哦，不会是胆淤症吧？对，妊娠期容易出现瘙痒、皮疹如湿疹等，但少数皮肤瘙痒可能是胆淤症的首发症状。“妊娠期肝内胆汁淤积症”，是妊娠期特有的并发症，以妊娠晚期皮肤瘙痒、肝酶升高、胆汁酸水平升高及围产儿不良结局增加为其临床特点。少数患者可发生不能预测的胎儿突然死亡。我国长江流域包括四川、重庆、上海、安徽、江西、江苏等地为胆淤症高发区。胆淤症病因至今不清，其发生可能和激素、遗传、环境及免疫等因素有关。发病初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部，瘙痒处往往没有皮疹，而是条状抓痕，随后可能出现黄疸或恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状。 一般出现皮肤瘙痒就该引起重视啦，需要空腹查肝功能总胆汁酸，如果有胆淤症病史、肝胆基础疾病、双胎或辅助生殖的孕妈妈，即使没有瘙痒，医生也可能会筛查胆淤症。医生发现胆汁酸升高会安排一些抽血及超声检查排除引起瘙痒或肝功异常的其他肝胆疾病后才做出“妊娠期肝内胆汁淤积症”的诊断。往往孕妇不会面临严重健康威胁，但可能引起胎粪污染、早产及突然死胎。胆汁酸水平越高，可能宝宝结局越差，如果总胆汁酸≥40μmol/L，往往提示病情较重, 总胆汁酸≥100μmol/L，死胎风险明显增加。一般妊娠终止后瘙痒会明显缓解，胆汁酸逐渐恢复正常。 临床治疗胆淤症的经验比较成熟，所以也不要一谈“胆淤症”就色变。我们的治疗目标是缓解瘙痒症状，降低胆汁酸水平，改善肝功能，延长孕周，改善围产儿结局。饮食方面需要低脂、易于消化饮食；瘙痒处皮肤注意洗澡水温度宜低不宜高，注意保湿，可炉甘石洗剂外用，穿宽松肥大的棉质衣服；适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量。医生可能会建议熊去氧胆酸或者联用腺苷蛋氨酸治疗，熊去氧胆酸可以降低胆汁酸水平以减轻胆汁酸对胎儿的毒性，而腺苷蛋氨酸有辅助降胆酸及保肝的作用。 治疗同时，严密监测宝宝情况尽早发现胎儿缺氧同样重要。可以通过胎动、胎儿电子监护、脐动脉血流分析、必要时超声生物物理评分等监测宝宝情况。若母儿情况稳定，尽量妊娠至足月避免医源性早产。医生会根据肝功能胆汁酸及胎儿监测情况和孕妈妈们讨论终止妊娠的时间。 胆淤症妈妈数胎动是非常重要的，此法免费方便，胎儿一旦缺氧，往往先表现为胎动异常，所以数胎动可以更早发现胎儿缺氧。中孕期是胎动体验阶段，数胎动的开始孕周应该是胎儿出生后可以存活的孕周，推荐28~30周开始数胎动。早中晚睡前各数一小时。很多孕妇下午或晚上胎动会多些。建议数胎动时采取“半卧斜靠”体位，不要平躺，以免发生仰卧位低血压，一般正常情况下，胎动1小时不低于3次或者2小时内不低于6次。如果感觉胎动偏困难，可采取左侧或右侧卧位感知胎动，必要时可以吃点甜食。如果胎儿2分钟内一直动，则算1次胎动。如果不到1小时就数够3次或者不到2个小时，就数够6次，就算达标喽。没达标的妈妈应该及时去医院做进一步检查。 皮肤瘙痒和肝功能异常在产后需要继续随访直至正常，皮肤瘙痒多在产后24~48小时消退，肝功能在分娩后4~6周恢复正常，如果产后6周仍有皮肤瘙痒或肝功能异常，建议咨询消化科医生。45–90%的胆淤症妈妈下次妊娠时会再次发生胆淤症，建议选择不含雌激素的避孕药物或者避孕套等工具避孕。

叶酸其实就是维生素B9，是一种水溶性维生素，是细胞生长和组织修复所必须的物质，对蛋白质、核酸的合成以及各种氨基酸的代谢均有重要作用。谈到叶酸，大家马上会想到这是怀孕女性吃的药。产科医生还是要站出来大声说两句，临床上竟然有一大波准妈妈和孕妈妈竟然还不知道该吃叶酸，也不知道该怎么吃，不知道如何正确选择。 ①为什么吃叶酸呢？ 多个研究已经证实，孕早期是胚胎系统器官分化期，此时叶酸缺乏会增加胎儿神经管缺陷的发生风险，神经管缺陷是严重出生缺陷，表现为无脑儿、脑膨出、脑脊髓膜膨出、开放性脊柱裂、隐性脊柱裂、唇裂及腭裂等，胎宝宝一旦发生这些发育异常，往往需要引产，给孕妈妈造成很大的心理和生理上的创伤， ②如何科学补充叶酸？ 补充叶酸要适量，2011年孕前和孕期保健指南指出，从孕前三个月开始应该每天补充叶酸0.4~0.8mg，有经济条件者建议补充含叶酸的复合维生素；既往发生过神经管缺陷的孕妇建议每天补充叶酸4mg。育龄女性在服用叶酸四周后才能改善叶酸缺乏状态，所以准备受孕之前，准妈妈准爸爸除了基本的戒烟、戒酒、保持愉快心情之外，准妈妈还应在怀孕前三个月就开始每天服用0.4~0.8mg的叶酸，以使体内叶酸维持在一定水平，从而保证早早孕期间有一个更好的叶酸营养状态。大样本追踪观察发现，准妈妈在备孕期间服用0.4mg叶酸，在神经管畸形高发区有85%预防率，在神经管畸形低发区有41%的预防率。 孕妇对叶酸的需求量比正常人高4倍，一般超出成人最低需要量20倍之内也不会引起中毒，超出的叶酸量均从尿中排出，所以为了更快纠正叶酸缺乏以达到正常叶酸浓度，产科医生们更希望备孕女性们尤其是忘记吃叶酸就已经怀孕的孕妈妈们参考指南，每天补充0.8mg叶酸或含0.8mg叶酸的复合维生素。维生素C、维生素B6和维生素B12是叶酸具有生理活性所必须的，上述维生素同服有助于叶酸在体内的合成并更好发挥生理活性，所以有条件者建议补充含叶酸0.8mg的复合维生素。 早孕期是胎儿神经管形成发育的关键时期，所以建议补充叶酸至12~14周。到中孕期和晚孕期应该重点补充各种维生素，建议继续服用复合维生素，因为叶酸是胎儿生长发育必须的营养物质，而天然叶酸不稳定，易受阳光或烹调加热等影响而发生氧化，所以人体真正从食物中获得的叶酸并不多，所以建议孕妈妈们中晚孕继续选择含有叶酸的复合维生素。 本文系孙微微医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。