杜倬婴医生的科普号

除了前文说的钛合金和PEEK，颅骨修补还有其他多种材料选择。包括但不限于：自体颅骨|羟基磷灰石、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、陶瓷等。目前据我所知在国内实际能够开展的主要是：①自体骨：理论上来说，自体骨是最理想的材料。在不弃去骨瓣的开颅手术中，手术中的骨瓣就原位放回，相当于做了一次“颅骨修补”手术。然而在第一次手术拿掉骨瓣，不放回去，准备下次手术再放回去的时候，就会产生几个无法回避的问题：1）保存问题：可以选择埋在患者的腹部皮下，或者由专职的保存中心进行低温冻存。保存在自体腹部的方法，理论上是一个较为理想的方案。但只要是有创手术，必然伴随额外的损伤或者感染风险。低温冻存需要专门的运营设施和人员，对设备、转运操作流程要求较高，保存不当会导致污染。低温冻存也会产生费用。此外，还会带来第二个问题。2）植入手续问题：植入物都是有“身份”的，接受严格的医疗程序监管。一般来说，保存单位和手术单位会有合作对接流程。这样植入手术的时候，这块自体骨才是有“身份”的材料。由于目前低温冻存的方式在国内还不是很普遍，地域差别较大（至少我还没接触过），不同的医疗单位和保存单位之间在很多程序上不能很好的衔接。所以，实际情况就是，在哪里去的骨瓣，就要在哪里补。限制了后续修补手术的选择。3）自体组织失活的问题：低温冻存后，自体骨事实上就变成了“死骨”。会有骨质吸收、继发感染等问题。综上，我自己的体会是自体骨是一种可行的选择，但相比人工材料，整体上并没有十分巨大的优势。②羟基磷灰石和PMMA：羟基磷灰石是人体骨骼和牙齿的主要成分，作为颅骨植入物最主要的问题是强度不够，容易碎裂。PMMA也叫亚克力、有机玻璃。作为颅骨植入物有悠久的历史。有国内厂家综合了两种材料的优势，研发了一种复合型骨水泥，就是羟基磷灰石和PMMA混合而成。我的感觉是倾向于用于较小缺损。对于较大的缺损，强度是否足够还是一个顾虑。随着钛合金和PEEK材料的出现，这两种材料的使用逐渐减少。小结一下，颅骨修补，我们主要解决三个问题：① 脑组织保护。② 修复外观。③ 修复颅腔的生理形态，提高康复的效果。注意，是提升康复的效果，而不是直接带来神经功能进步。因此，做了颅骨修补，还是需要持续、正规的康复锻炼。优秀的颅骨植入物需要具备的条件：①优秀的物理特性：硬度、强度、耐温度影响，电场、磁场相容性等。②优秀的生物学特性：组织相容性、抗感染等。③材料获取方便。④塑形加工方便。⑤价格合理。目前来说，还没有一种材料能完全符合所有的要求。因此，颅骨修补材料的选择，还需要结合患者实际情况，综合评估选择。

这次我们接着前文的话题谈一下颅骨修补手术另一种常用的材料：聚醚醚酮（PEEK）PEEK材料是一种高分子的材料。具有优秀的物理特性，硬度和强度都足够。在工程领域应用广泛。在医学植入领域，PEEK性能接近骨组织的，因此在牙科、骨科也有广泛的应用。PEEK用于作为假体用于修补颅骨缺损近年来逐步兴起，获得了广泛的关注。它的优点十分突出：①理化性能稳定，特性近颅骨。坚固、可靠、耐用。不容易变形或者破碎。对于年轻，功能状态良好的患者，PEEK可以作为优选材料。②非金属材料，对放射、磁场不会干扰。影像检查没有伪影。没有热传导相关的顾虑。有些需要电场、磁场治疗的患者，也可以优选PEEK材料。③三维塑型后的颅骨假体为“嵌入”式修补（钛合金为覆盖式），对颅骨形态的贴合性更佳。（图1.）单看这些特点，PEEK看起来是全方位优于钛合金。但就如同我在前文中提到，暂时还没有完美的人工植入物材料。PEEK也有一些缺点，在当前限制了广泛使用。①价格昂贵。以大骨瓣缺损所需大小（巴掌大小）为例，大致市场价格在10－15万左右。有些地区一小部分进医保，仍然需要自负其中的大部分。因此，患者需要承担的经济负担远高于钛合金。②很多公立医院使用PEEK材料需要额外审批。这一部分也是受PEEK材料价格昂贵的影响。我所在的单位使用PEEK颅骨植入材料，需要走临采途径。患者登记后，从提交申请报告到审批，大多数情况下需要1－3个月左右的时间。③手术操作的要求更高。PEEK材料由于是“嵌入式”修补，而且，加工成型的假体具有一定的厚度。因此，需要近乎完美的硬脑膜外层次分离。从我个人的经验上来说：1）如果分离的时候，骨窗内遗留的硬脑膜外软组织太厚，会造成植入物与周围颅骨的错位，也就是“凸”起来一块，影响外观的平整性。严重的情况下造成明显的异常凸起与凹陷（图2.）。2）另一方面，如果分离过度，在硬脑膜上造成破口，容易增加皮下积液形成的风险。3）对于涉及额颞部大骨瓣修补的患者（大多数脑外伤、脑出血去骨瓣的患者），颞肌的分离和固定需要一定的经验和技巧。有时会形成一个明显的“凹陷”，一定程度上影响美观。④PEEK材料的表面具有疏水特性，一定程度上影响组织细胞的黏附。简单来说，就是植入后容易形成“骨归骨，肉归肉”的状态，而不是“骨肉相融”的状态。在一部分患者中，会形成皮下液体积聚，轻者影响美观，严重者还可导致一定的功能障碍（图3.）。PEEK材料积液的发生，业内尚无统一的意见。但从我职业生涯的经历来看，我在做钛合金修补的时候，几乎不会考虑类似的积液风险。而PEEK材料导致的积液，短短几年内，已经有几个相当深刻印象的案例，处理起来也并不容易。当然这只是一家之言，不代表权威判断。求医问药，用最好的材料，寻求最佳的方案，达到最好的效果，是所有患者的殷殷希望。也有很多患者认为越新、越贵的，就一定越好。这其中有一定的道理，也有一定的误区。尤其是价格高低，更多的是受市场因素影响，和材料的好坏，没有直接联系。具体材料的选择，首先应该考虑患者具体的病情状态，明确修补需要解决的医学问题，然后综合功能状态、康复需求、经济条件等各种因素，进行合理选择。短文难以尽言，有需要，大家可以来门诊面诊。我很乐意为大家出谋划策。

科学技术进步的重要特点是领域细分。医学也是如此。我的导师、导师的导师那些老前辈，经常是全才、通才，整个学科都耳熟能详，信手拈来。到了我们这一辈，一个医生的职业生涯都只专注于某一个领域的情况已经非常普遍了。在当今医学的广度和深度下，真正的全才和通才，不仅难能可贵，事实上是非常难以企及的。我是一名神经外科医生，我所从事的亚专科也只是“神经外科”这一学科的一个角落，叫做“急救与重症”，英语称之为Neurosurgicalemergencyandneurocriticalcare。说白了，就是和脑袋（神经系统）相关的要死要活的（急重症）“业务”，就可以来找我。关于我的医学业务，我们下回再细说。这次主要谈一谈和救治对象息息相关的另一个人群，就是“家属”。当患者进入监护室（icu），家属要注意些什么。病人“要死要活”，家属只有一种状态，那就是“急”。俗话说，慌则疲，急则乱。紧张、焦虑、惊慌、不知所措，是我们身为平凡的人，在亲人发生重大变故时，最为自然的反应。我经常听家属说，亲人在监护室中，自己什么都做不了，非常内疚，非常焦急。其实这是一种认识的误区。患者的救治与康复过程中，医疗团队和家属的密切配合是至关重要的。因此，最初的慌乱过去以后，我们一定要恢复清醒，处变不惊。虽然很多时候不能触碰、探视患者，但家属在监护室外的每一分努力，都是促进患者治疗和康复的重要因素。那么作为家属，有哪些重要的事情需要考虑呢？和主诊医生详细沟通，了解病情。包括疾病的诊断、严重程度、目前的治疗方案以及可能的转归或者预后情况。有一个大致的了解。有的时候，病发突然，一时之间没有明确的答案，可以尝试提前和医师约合适的时间，多次交流。为了提高效率，可以把关心的问题写下来，这样询问更有条理，也更方便医师回答。召集重要的家人、可信任的朋友，及时通报情况。人逢大变，倾诉和交流永远是释放情绪、减轻压力、获取支持、恢复冷静的方式。难以抉择的重大决策，也可以一起坐下来讨论决定。不要独自承受，更不要一意孤行。有条件可以尝试寻求“secondopinion”（第二意见）。急症重大的疾患，主诊医师团队一时难以判断的，可以提请会诊，或者通过其他途径，获取其他同行的诊疗建议。但一定要注意，具体的诊疗措施还要以主诊团队的意见为主。任何远程的建议，都不能替代实地主诊医师的判断决策。如果是存在责任认定的事故，要尽早与事故对方以及相关责任单位联系沟通。取证、定性、定责。有些事件错过了关键的时间节点，回过头去处理就会有苦难。如果家属脱不开身，可以委托信任的亲朋代为处理。明确患者的医疗保险状态，是否有相关的商业保险。急重症的救治，往往伴随着高昂的医疗费用。了解并合理利用各种能够减免开支的途径，是减轻医疗负担的重要措施。照顾好自己和家人始终是第一要务。照顾好老人、小孩。合理安排、交接好工作。安排好作息。简而言之，吃好、喝好、睡好、精神放松。急重症的救治有时候是拉锯战。除了医疗团队的努力，家属也要投入巨大的精力。病情发生变化的时候，医院可能随时需要联络家属，不分时间地点。只有保全自己，才能有持久的战斗力。我曾经收治过一个脑出血的老爷子，病重进了监护室。儿子心里焦急，吃不下、睡不着。结果倒在监护室门外，也脑出血了。这种打击对这个家庭是毁灭性的。因此，身为重症患者的家属，一定要清醒的认识到：自己的身体健康、情绪平稳、头脑冷静是患者生存和康复的重要依靠。再苦再痛也要咬牙坚持，保全自己，才能帮助家人康复！

很多颅骨缺损的患者及家属在接受颅骨修补手术之前，需要对修补材料的类型进行选择。随着科技进步，颅骨修补的材料也有不少新的选择。而且虽然是“小小的”颅骨修补手术，但植入的材料却要相伴患者一生，大家都希望选择最好、最优的材料，促进康复。因此难免会经历一番“选择困难症”，纠结再三，难以决断。这也是人之常情。因此，我就根据自己的经验，跟各位进行简单的探讨。郑重说明，只是个人之见，很可能与其他同行的见解不一致。然而兼听则明，各位可以多方咨询，以便合理决断。现阶段常用的材料有自体颅骨、骨水泥、钛合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下钛合金。钛合金颅骨植入材料也叫“钛板”或者“钛网”，这是因为作为颅骨植入用的钛合金材料，一般都是加工成扁平的网眼状，看起来像个金属网筛（图1）。在计算机三维塑型技术普及之前，钛合金补颅骨都是通过手工塑型。也就是外科医生在手术当中，用钳子左边扳一扳，右边弯一弯，大致贴合覆盖骨窗，然后固定。还没塑型的钛合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，带网眼的金属板。使用钛合金进行颅骨修补具有悠久的历史。我本人已经可以算一个20余年的老医生了，在我入行之前，就已经广泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以适合大多数的病人。我自己用“久经考验、性价比高”来形容钛合金植入物。那么钛合金的优势有哪些呢？①价格适中，技术成熟，加工便捷由于很早进入市场，钛合金作为植入物的成本趋于平稳。以修补一侧巴掌大小的颅骨缺损（大骨瓣减压术后）为例，材料费大约在3万元左右（具体会有不同）。符合医保适应症的话，其中一大部分由医保支付。因此大大减轻了患者的负担。而且随着三维塑型技术的普及，对于缺损范围大的患者，在术前仅需一次薄层CT扫描，然后计算机重建，1－2天即可根据患者的头颅特征，定制出形态贴合的钛合金植入物，非常便捷（图2）。如果是小范围的缺损，或者形态要求不高的部位，也可以由我们神经外科医生在手术台上“手工制作”，同样能获得良好的效果。②组织相容性好，融合度高，安全可靠除了作为颅骨植入物，钛合金也用于其他组织部位的植入。比如血管内的支架、骨骼脊柱内固定、假牙等等，应用范围广泛。钛合金植入后，能被人体很好的包容，能达到“钛肉相融”的效果，极少出现排斥反应。这些特性已经为业内公认，也是我自己的体会。我碰到过因为各种原因做了修补手术后，需要把“钛板”取出来的患者。实际手术操作不复杂，但蛮费力的。因为钛板上方和下方的软组织通过网眼紧紧的长在一起，非常牢固，需要一点一点的“剥”出来。可见其相融性好，融合度很高。③物理性能优秀钛合金是金属，软硬适中，具有一定的硬度和强度。正常情况下，不容易碎裂变形。然而在大范围的缺损时，由于颅骨是个类球形的结构，如果形态不合理，边缘贴合不良，就容易出现受力不均，边缘翘起，有些严重的会刺破皮肤外露。我们碰到过几个“手工塑型”年代，因为边缘贴合问题，植入术后数年发生皮肤破溃，植入物外露的患者。取出手术中，看到钛板边缘像开过的罐头一样翘起来，凹凸不平。但这个问题目前已经解决了。因为经过计算机三维定制加工后，形成一个有人体生理弧度的凸面，钛合金植入物和颅骨缺损边缘的贴合度很高。这样的话，受力均匀，一般的正常生活不会有影响。除非遭遇重大的暴力，很少会出现中间凹下去，边缘翘起来这种“惨烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，几乎都谈不上完美。有很多患者对于金属植入物也有这样那样的担心，那么钛合金的缺点在哪里呢？①暴力作用下容易变形尤其是面积比较大的植入物，薄层钛网维持三维形态的强度有限。我自己也有一个年轻的患者，恢复的很好，修补以后“得意忘形”，去踢足球，还争顶头球。结果足球一磕，脑袋上就凹下去一片，只能重新补过。所以接受钛合金植入的患者，要注意避免对抗性的体育运动。一般的日常生活，轻度锻炼，是毫无问题的。②放射检查有伪影钛合金是磁场兼容的，因此术后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成图像的时候，在金属边缘会有伪影。这个伪影可以通过技术手段进行抑制，减少程度和范围，但不能完全消除。③金属导热性与温度相关性头痛由于钛板位置表浅，在温差较大的环境中可能会导致较快的温度变化，有些会出现头痛。不过说实话，这个问题我也是最近才了解，之前也没有听术后的患者说过这个问题。以后工作中可以留心问一下，或许会有更明确的结论。④对电场、磁场相关的治疗有干扰电场、磁场是治疗肿瘤、康复促醒等领域很有潜力的新疗法。钛合金作为金属，对其有一定的影响，限制了使用。⑤排斥反应，皮肤破损，植入物外露我们处理过不少钛合金植入术后外露的患者。原因很多，要结合患者的具体情况分析。排异性，对组织的切割作用等，肯定是一个因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要综合分析判断。武断归结于钛合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我们下次再来说一说很热门的聚醚醚酮（PEEK）材料。

遭受脑外伤，或者发生了脑出血的患者，有的伤情/病情来势汹汹，异常紧急。因此，抢救争分夺秒。急诊手术的时候出于缓解颅内高压、保护脑功能、挽救生命的目的，经常会去除一侧或者双侧的颅骨（俗称“脑壳”），神经外科的术语称之为“去颅骨骨瓣减压术”。去掉了颅骨的地方，就好像在封闭的脑壳上，开了一扇窗，因此医学术语就叫做“骨窗”。这部分患者在病情稳定以后，颅骨缺损的位置（骨窗）往往非常显眼，有的深深的凹进去，还有的鼓鼓囊囊膨在外面。往往同时还伴有脑室扩大，也就是“脑积水”。这两种情况出现后，可以分别采用颅骨修补术和脑室腹腔分流术来应对。这两个是神经外科常见的手术操作，相对简单，因此很多患家在就诊过程中容易有一种感觉：颅骨修补和脑室腹腔分流就是一个“小手术”。那么这两个手术究竟是不是小手术呢？如果让我回答，这个问题要从两方面来看。首先从手术的实施者角度看，按外科技术难度分类，确实是小手术，甚至对于神经外科的高手而言，这两个手术位置表浅，“工序”简单，可谓“雕虫小技”，不费吹灰之力。然而，换一个角度，从手术的承受者来看，对患者而言，每一次手术，都是人生大事之一。更何况是刚刚经历急诊抢救，重症监护等等，千辛万苦方才转危为安的患者。实际上，虽然大多数患者都能安全度过手术关，但手术相关的并发症也并不少见。因此，我本人每一次做这种“小手术”都如临大敌，技术上虽然简单，也要在实施细节上一丝不苟，才能够尽量减少并发症的发生。那么，为什么患者接受一个“小手术”还会出问题呢？有些甚至还挺严重，可能危及生命。我自己简单小结了一下，主要有几方面的因素：首先，患者病情往往比较重，一般都是严重的脑外伤或者脑出血后不久，大部分都经历过重症监护（ICU），说大难不死、死里逃生也不为过。有不少在做手术的时候还没有恢复意识，有些还有气管切开。因此，可以认为是元气大伤以后，再次接受手术治疗，纵使不说雪上加霜，至少对于机体的承受力也是一个考验。一旦忽视手术相关的伤害，超出病体承受力，就容易出现并发症。其次，严重脑外伤或脑出血的患者，容易出现各种并发症，常见的包括癫痫、深静脉血栓、肺部感染、肝肾功能损伤、自主神经功能紊乱等。有的需要长期用药调整。因此，手术前后（也叫围手术期）要经历一个调整和衔接的过程，容易出现相关病情的反复、波动或者发生新的情况，加重病情，甚至影响手术效果。比如癫痫失控、感染加重等，有些需要加大药物治疗力度才能控制，少数极端的甚至可以再次导致生命危险。另外，颅骨修补和脑室腹腔分流手术本身是植入物手术，植入部位表浅，在皮下就可以触及术中植入的假体和器械，而且植入后终身相伴。术后感染一直是此类手术的头号大敌。一旦感染外露，处理十分棘手麻烦。因此，手术过程中对于无菌操作有极高的要求。术后对于伤口和周围皮肤的护理也要十分重视。出院康复也需要长期注意生活安全，避免因意外导致的损伤。还有其他多种因素，不再一一赘述。小结一下，颅骨修补和脑室腹腔分流操作简单，但是伴随患者一生，医者、患者和陪护家人都不能等闲视之，无论是术前评估、手术实施、或是术后康复护理，都要注重细节，一丝不苟，方能减少并发症，促进患者康复。感谢阅读，祝各位一切顺利！