王亮医生的科普号

当地时间7月1日，被称为“拉丝哥”的德国知名健身网红JoLinder，因突发性动脉瘤去世，年仅30岁。“拉丝哥”原名叫乔林德纳（JoLindner），事发当天下午，其正在床上休息，没想到一睡就再也没能醒来。据报道，其死因是脑动脉瘤破裂出血，我猜测其之前并不知道自己患有动脉瘤，因动脉瘤如果不破裂，大部分没有任何症状，同时其仅仅30岁，也根本想不到自己会得这个病。最新的动脉瘤蛛网膜下腔出血指南指出：动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血的院前死亡率是26%，意思就是有近1/3的患者发病后到达不了医院就离世了，院内死亡率13%，同时即使积极治疗，还有很高的致残率，所以动脉瘤一旦发现就一定要引起高度的重视。我们最近遇到一例，63岁患者，发现脑动脉瘤几年了，一直未进行治疗，不知道是不重视，还是心存侥幸，这次破裂出血，出血量极大，深度昏迷，失去了手术机会，这也是令人深度痛惜的，因该患者做到了早发现，如果再做到早治疗，结局就会改变。在门诊经常有患者问，动脉瘤该做何种检查发现呢？我们做过头CT没有任何问题呢？CT检查对于大部分动脉瘤是不能发现的，除非巨大动脉瘤，有占位效应的才能发现。检查是否有动脉瘤，一定要做血管检查，在门诊可以做的有CTA、MRA，就是CT的血管成像和核磁的血管成像，还有就是全脑血管造影检查，其是有创的，需要住院检查。指南建议：在20-80岁之间，推荐每5-7年进行一次脑血管检查。关爱自己才是对家庭的负责，过好每一天。

颈动脉内膜剥脱术或斑块切除术（CEA），是彻底治疗颈动脉起始部重度狭窄及斑块的手术方式，其优点是可以将斑块彻底取出来，而支架植入术(CAS)侧是采用球囊扩张，将斑块压扁，再贴敷支架的方式，其缺点是斑块仍在，将来复发的概率稍高，目前颈动脉内膜剥脱术仍是治疗颈动脉斑块的“金标准”，下面就本人所做的一例颈动脉内膜剥脱术的图片进行手术过程的讲解：颈部切口，长度大约4-6厘米将颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉暴露出来，明确斑块所在的位置，线条标记的即为切开的位置因平台不能出现手术过程带血图片，示意图显示暴露颈总动脉，颈内动脉，颈外动脉，切开颈动脉，即可看到斑块，剥离斑块，我们会根据患者的代偿情况及监测反流压，选择是否需要转流，斑块剥离后，颈动脉缝合后，重新开放颈动脉，充盈良好术中利用荧光造影评价血流通畅情况，将风险明显降低。切下来的斑块，可见远端重度狭窄。后面就是缝合。这样一台颈动脉内膜斑块切除手术就进行完了，颈动脉分离、斑块切除及缝合过程均是在显微镜下完成的，风险很低，目前本人完成的颈动脉内膜剥脱手术，未出现一例严重并发症，术后患者一周拆线出院。总体费用入院到出院未报销前大概4万左右。

颈动脉狭窄的有创治疗包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术，应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合适的治疗方式。指南推荐颈动脉内膜剥脱手术他情况如下：1.对于高龄患者（如70岁或以上）与颈动脉支架相比，可能有较好的预后，尤其当血管内治疗不利于开展血管腔内治疗是。对于年轻患者，在围手术期并发症风险，剥脱于支架的风险是相当的。 个人解读:指南推荐对于高龄患者推荐剥脱手术，原因可能是因为高龄患者，颈动脉斑块形成时间较长，多为钙化斑块，支架撑开程度有限，剥脱治疗可能更彻底。但临床上，对于高龄患者，尤其是合并症多的患者，可能多选择支架手术，可能因为颈动脉支架手术多局麻下就可完成，避免全麻引起的其他脏器的压力。个人认为，高龄患者经过麻醉及临床医师评估后，适合的情况下完全可以接受全麻颈动脉内剥脱手术，因为指南的推荐是经过大规模的病例对比和循证证据的。2.不稳定的斑块患者推荐颈动脉内膜剥脱术，稳定性斑块剥脱手术或支架手术均可。个人解读：对于不稳定斑块在支架之前的球囊扩张时候，可能导致斑块破裂或脱落，导致缺血性卒中的发生。相反，剥脱则更加彻底。3.对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄患者，多数国家指南推荐首选剥脱手术，因为有充足的证据证明剥脱手术可以更好的控制围手术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议剥脱手术，将支架作为备选。个人解读：剥脱手术虽是全麻手术，颈部切口，但风险是较低的。对于剥脱手术优点：无须长期服用抗血小板药物。缺点：颈部瘢痕，尤其对于瘢痕体质患者。

颈动脉狭窄是由于颈动脉部位长期的脂质沉积导致动脉粥样硬化，进而形成板块导致狭窄。随着人们生活水平的提高，及健康体检的普及。颈动脉狭窄的诊断率及发现率较高。引起颈动脉狭窄的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟饮酒等。当颈动脉狭窄低于50%，主要以控制饮食，运动，药物治疗为主。当其狭窄高于50%，则可综合考虑是药物保守治疗，还是需要进一步上升治疗。当狭窄率大于70%时，则需要手术治疗，否则引起脑梗塞等严重临床症状的发生率较高。其主要的治疗方法包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）、颈动脉支架植入术或药物治疗。影像学检查：1.B超:公认的筛选检查手段，能够反应斑块大小、质地、管腔狭窄程度及血流速度。术前定位狭窄位置，和术中术后检查血流通畅。B超作为常规查体项目，对中老年病例来说是简便、易行、经济的初级检查手段。还可以对轻度狭窄和无症状者跟踪随访。B超还是术后随访重要的、常用的手段。CTA（CT血管造影）：做CT检查时需要注射造影剂。具有无创的优点；具有立体感；对术前定位斑块位置重要；辅助诊断意义；术后复查和随访手段。DSA（全脑血管造影术），需在局麻下进行股动脉穿刺，是有创性的，有一定的风险和并发症可能，比如穿刺部分血肿，假性动脉瘤等。优点是与实际的血管狭窄程度间准确无偏差，但并不提供斑块厚度的信息治疗方法包括CEA和CAS。颈动脉内膜剥脱是通过外科的方法将堵塞在颈动脉中的斑块取出，恢复缺血部分脑组织的供血，从而使患者的症状得到改善并预防脑卒中的复发。自1990年后，美国心脏学会（AHA）/美国卒中协会（ASA）将CEA定位于1级推荐，A级证据。指出：对于症状性颈动脉狭窄患者，优先推荐内膜剥脱。斑块在手术达不到的区域，或者手术危险很大时，则考虑支架植入。CEA是唯一去除斑块，重建正常管腔和血流的方法，在欧美国家，多中心研究奠定了CEA治疗颈动脉狭窄的金标准地位。下面是一例我的颈动脉狭窄患者，行颈动脉内膜剥脱手术：患者55岁男性，主因头痛3天加重伴头晕、双下肢乏力半天入院；既往高血压病史20余年。糖尿病史10余年，冠心病5年余，并行冠脉支架置入术。查体：BP：149/90mmHg,神志清楚，言语流利，应答切题，四肢肌力5级。左侧颈动脉重度狭窄，约80%。术前CTA显示：重度狭窄术前彩超提示：左侧颈内动脉血流速度明显增快。行颈动脉内膜剥脱手术，术后恢复良好。半年复查造影显示：手术侧血管通畅，无狭窄

颈动脉斑块导致的颈动脉狭窄是导致脑梗的主要原因，同时是可以治疗和预防的，颈动脉内膜剥脱手术是在颈动脉狭窄治疗指南里面首选的治疗方法。介绍下近期有特点的几个病例。病例1：患者本次出现新发脑梗，造影提示颈动脉中度狭窄，每个患者情况不一样，有的患者重度狭窄也不会梗塞，主要是自身颅内Wills环发育良好，通俗的讲就是颅内各个大血管之间有互相连接连接的小血管，有的人小血管没有发育，等于各个血管失去联系，当一处狭窄时，颅内没有其他血管来的补偿的血流，所以就会有50%的狭窄也会导致脑供血不足，脑梗死的发生，该病例就是这个特点。病例2是一个典型的钙化型的斑块导致的重度狭窄，钙化的斑块比较坚硬，颈动脉内膜剥脱效果更好，颈动脉支架是撑不开的。病例3.颈动脉极重度狭窄，近乎闭塞了，有新发脑梗，这是比较幸运的，如果闭塞了再手术就困难多了，同时自身的风险也比较大。病例4.颈动脉闭塞，反复脑梗，既往做过一次内膜剥脱手术，内膜剥脱手术后再狭窄或闭塞的发生率很低，低于颈动脉支架。病例5.颈动脉重度狭窄，头晕发现，没有新发脑梗，大于70%的狭窄即使没有症状也是应该积极手术的

三叉神经痛号称“天下第一痛”，治疗方式多种多样，最经典的还是微血管减压术，但是如何做的呢？以上周的病人为例，讲解一下，该例病人，右侧三叉神经痛3年多了，不敢洗脸不敢刷牙，疼痛起来痛苦万分，早期口服卡马西平效果非常好，但随着时间的延长，效果越来越差，剂量也越来越大，现在每天吃到10片，卡马西平吃量大了，他就容易头晕，还摔倒，脸上还有摔伤的疤痕，实在痛苦难忍，严重影响生活质量，决定做手术。首先做了和核磁检查，发现右侧三叉神经上方有血管接触。手术方式为从耳朵后面，直行切口，长约4-5厘米，进去找到三叉神经及与其接触的动脉，如下图所示用专用垫棉将动脉和神经隔开，不再直接接触，术后疼痛马上消失。这就是三叉神经痛微血管减压的手术方式，与面肌痉挛一个原理和方式。

据报道：我国成年人口中，约31%的人有颈动脉斑块，颈动脉粥样硬化成年人数约2.7亿。大部分卒中的发生，与颈动脉斑块导致的颈动脉狭窄，脑血流下降有关，脑梗塞具有很高的致死率及致残率。所以颈动脉斑块、颈动脉狭窄需要引起重视，但事实上，并不是所有的颈动脉斑块都是危险的，有些斑块是稳定的，而有些事易损的。易损斑块特征包括薄或不完整纤维帽、大脂质核、斑块内出血和突向管腔的钙化斑等。易损斑块即是不稳定斑块，有脱落风险，需要积极治疗。稳定的小斑块不用紧张，定期观察就可以。同时颈动脉斑块导致的颈动脉狭窄率也很重要，在稳定斑块的情况下，狭窄率小于50%时候，观察就可以。如果颈动脉狭窄大于50%，就需要引起重视了，部分自身大脑血流代偿不好的患者在狭窄大于50%的情况下，就会出现症状，如肢体无力发作、言语不利，严重的也会脑梗塞。部分自身脑血流代偿良好的患者在这种情况下并无其他症状，这种情况下暂时也无需手术治疗，仅需要控制好基础疾病，如高血压、糖尿病、高血脂等，改善不良生活习惯，如戒烟戒酒等。当斑块导致血管狭窄率大于70%的时候，就有一定危险了，这种情况下，即使没有症状，也建议积极的对斑块进行治疗。颈动脉斑块可至天津市第五中心医院颈动脉斑块专病门诊定期复查，可预约固定专做颈动脉的超声医师定期复查，预约方法如下：微信关注天津市第五中心医院公众号---预约挂号----神经外科---周四上午-----颈动脉斑块--预约。

很多人关心发现颈动脉斑块后该如何调节生活方式呢？其实为了自身的身体健康，我们都应有一个良好的生活及饮食习惯。当我们发现颈动脉斑块，颈动脉狭窄时，更该及时改变不良的生活习惯，简单介绍如下：1、合理饮食多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃粗粮，多喝水，低盐、低脂、低糖。2、戒烟、限酒抽烟会促使冠状动脉硬化，抽烟者的斑块率明显高于不抽烟者。在工作中遇到发现斑块后仍然未戒烟的患者，斑块进展较快。少饮烈性酒。3、适当进行运动锻炼，睡眠要规律可以进行快走、慢跑等温和的有氧运动，但要循序渐进，因人制宜，不要超负荷运动，少熬夜。4、对基础疾病积极进行治疗糖尿病患者严格控制血糖，高血压、高血脂患者降低血压、血脂治疗。5、定期检查发现颈动脉斑块后，建议每年最好查一次颈动脉超声。

在我国心脑血管病高发，高血脂导致的冠状动脉斑块、颈动脉斑块的主要原因，所以他汀类降脂药应用广泛。他汀类药物是临床应用最多的降脂药物的总称，能强有效的降低总胆固醇和低密度脂蛋白，现已成为预防及治疗冠心病、脑血管病的主要用药，研究发现他丁类药物还有很多非降血脂作用，包括抑制动脉粥样硬化、稳定斑块、抗炎症、抗肿瘤等作用。但每种他汀类药物有什么有点和缺点呢，下面介绍下最常用的五种：瑞舒伐他汀：目前降脂药里面降脂最强，长效药，一天一次，服用时间都可以，大部分肝脏代谢，经过胆汁由胆道排出，部分肾脏排出，肌酐清除率小于30毫升/分钟，禁止服用瑞舒伐，长期服用注意血糖。肝功能不全，可选择瑞舒伐。辛伐他汀：中等强度降脂药，短效药物，晚上服用，肝脏代谢，发生肝脏损害和肌溶解稍多，服用时，尽量不要同时服用肝脏代谢的药物。阿托伐他汀：中强效降血脂药物，长效，服用时间都可以，肝脏代谢，肝损害少于辛伐他丁，监测肝酶、肌酶和血糖的变化，肾功能不全可选择。 匹伐他汀：胆汁酸代谢，很少引起肝损害，很少引起血糖情况，降脂作用和辛伐他定相似，高血糖的患者可选择。普伐他汀：肝肾双通道代谢，对于肝功能不好的患者是很好的选择，肌酶高的患者可以选择。 没有绝对安全的、适合所有人群的他汀类，选择适合自身身体情况的，并定期复查。