王磊医生的科普号

小张出现了发热，到医院检查发现白细胞、红细胞和血小板都有下降，还伴有脾脏增大，医生怀疑他是血液病，在血液科门诊检查后进行了骨髓穿刺，结果告知他是患的是一种要命的血液病——“噬血细胞综合征”。听说血液病大多都需要化疗，这可把小张吓坏了，那么到底啥是噬血细胞综合征呢？噬血细胞综合征通俗的讲就是机体部分白细胞功能受损，引起另外一些白细胞过度的活化，将自身的红细胞、血小板等血细胞进行吞噬的过程。这个过程停不下来，患者本身就会不停的发热，白细胞、红细胞和血小板不断的下降，有些患者还会出现甘油三酯显著升高、细胞因子的大量表达等等……在骨髓的细胞涂片可以发现吞噬了自身白细胞、红细胞或者血小板的吞噬细胞（图1）。图1 小张骨髓图片中的吞噬细胞（瑞氏-吉姆萨染色，1000×）小张听到此处心头一紧，心想自己的血细胞快被吞噬了，非常沮丧，也很想知道是啥原因引起了这个“恶性”的血液病呢？向医生打听后小张才知道，这病分为原发和继发两大类，原发就是人体染色体基因出现了突变导致的，多见的患者是2岁以下的婴幼儿；而继发的原因主要有感染、风湿病和其他肿瘤这三个原因。在感染的因素中，病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、真菌和寄生虫都可能引起噬血细胞综合征。在小张的骨髓细胞涂片中，医生发现了一些不认识的结构，建议患者到北京友谊医院进一步检查，在友谊医院医院检查时大夫告诉他这些结构是利什曼原虫的无鞭毛体（图2），小张患了利什曼病！图2 小张骨髓图片中可见利什曼原虫（A 骨髓图片中的利什曼原虫无鞭毛体；B 骨髓经NNN培养基培养后可见利什曼原虫的前鞭毛体）（瑞氏-吉姆萨染色，1000×）那么问题来了，啥是利什曼病？噬血细胞综合征和利什曼病有啥关系？利什曼病又称黑热病，是由利什曼原虫引起的人畜共患病，可引起人类皮肤及内脏黑热病。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞计数减少和血清球蛋白的增加，如不予合适的治疗，患者大都在得病后1～2年内因并发其他疾病而死亡。图3 利什曼病患者核磁共振扫描出现肝脾肿大表现有文献表明，儿童的内脏利什曼病患者若未经及时诊治有41%的患者会出现噬血细胞综合征。欧洲的一项研究表明，成人噬血细胞综合征患者中约有 0.77% 患者的诱发因素是利什曼原虫的感染。因此，可以说利什曼病是导致噬血细胞综合征的一个重要因素。那么问题又来了，小张是咋得的利什曼病呢？图4 传播利什曼原虫的中华白蛉（上）和亚历山大白蛉（下）原来，利什曼病的传播需要白蛉（比蚊小的一种昆虫）（图4）的叮咬，感染的犬只和干燥的环境。一般来说，自然情况下犬只先感染的利什曼原虫，白蛉叮咬犬只后利什曼原虫进入白蛉体内，待白蛉再叮咬人的时候，利什曼原虫就进入人体了（图5）。至于干燥的环境，这是因为白蛉主要的栖息地一般比较干燥，这也就是我国的利什曼病主要来自山西、陕西、甘肃、四川（西北藏区）、内蒙古（额济纳旗）和新疆等地的原因了。由于目前感染的白蛉活动范围的扩大，近年来利什曼病的流行区域有逐渐扩大的趋势。图5利什曼原虫的生活史示意图（选自人民卫生出版社《人体寄生虫学（第八版）》42页）正是这样的原因，给小张带来的巨大的困扰，抽丝剥茧查明真相，针对利什曼原虫的恰当治疗后，小张噬血细胞综合征的症状逐渐消失了，各项检查指标也逐渐恢复了正常，还有一个好消息就是在复查骨髓细胞学的时候，再也没发现能吃掉自己血细胞的元凶——吞噬细胞。像这样，每一位疾病患者诊治的背后都有一个曲折的故事。有时候每一个故事就像是破案，时而蜿蜒曲折，时而豁然开朗，要想阅读更多像小张一样的故事，请参考《首都医科大学附属北京友谊医院——热带病病例精解》，了解一个个病例，以及病例背后的故事！参考文献[1]王昭，王天有.噬血细胞综合征诊治中国专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(02):91-95.[2]袁宏，唐红，张跃新.中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(09):513-518.[3]王非，黄敏君，田小军，等. 6例利什曼原虫感染所致噬血细胞综合征的临床特点[J].传染病信息,2019,32(01):45-48.[4] Mantadakis E, Alexiadou S,Totikidis G, Grapsa A, Chatzimichael A. A Brief Report and Mini-Review of Visceral Leishmaniasis-associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children. J Pediatr Hematol Oncol,2020.

小李在喜欢徒步旅行，最近一次从林区返回后不到一周的时间就出现了高热，三天前在右肘部还出现了溃疡性皮疹，反复检查血常规都没见到白细胞的升高，当小李就诊北京友谊医院通过检查后才被诊断为恙虫病，经过药物治疗很快就痊愈了。那么问题来了，什么是恙虫病？其实早在公元313年东晋时期葛洪在《肘后备急方》书中记载的恙虫病症。书中《治卒中沙虱毒方第六十六》就记载了恙虫病：“山水间多沙虱，甚细，略不可见。人入草及阴行草中，此虫多着人。初得之，皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手搴赤上，痛如刺。过三日之后，令西节强，疼痛寒热，赤上发泡。此虫渐入至骨，则杀人。”这也是世界最早记载的恙虫病的文献。近代西方研究才发现恙虫病是由恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，Ot）引起的一种自然疫源性疾病。恙螨幼虫叮咬侵入宿主动物真皮细胞引起炎症病变，叮咬处形成黑色焦痂或溃疡，重症者可致多器官衰竭，甚至死亡。什么样的表现就要考虑恙虫病呢？图1 恙虫病皮肤特征——焦痂样溃疡说起来恙虫病主要有“四大”特点：1. 高热是本病的特征之一，一般为39～40℃，热程为1～3周，主要表现为持续性的发热。2. 皮疹 一般为暗红色充血性斑丘疹或斑点疹，呈散在分布，压之退色，0.2～0.5cm大小，无痛痒，亦有少数病例融合，为麻疹状。多数在病程的3～9日，以5～6日最多。皮疹持续时间长短不一，短者1～2日消退，长者可持续4～9日。皮疹多见于躯干、四肢和面部。3. 淋巴结肿大 最早在发热之前即可触到焦痂或溃疡附近的淋巴结大多肿大，并有疼痛和压痛，全身浅表淋巴结肿大相当多见,肿大的淋巴结孤立,触之活动，大小各异，有的凸于皮肤表面,小的如蚕豆，大的如鸡蛋。多见于腋下、腹股沟、颈部、耳后、腋窝等处。4. 焦痂样溃疡为本病的主要特征（如图1）,当人体被恙螨幼虫叮咬后，出现粉红色小丘疹，形成水泡，破裂后中央坏死，结成褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂为圆形或椭圆形，大小不同，直径0.1～1.5cm，痂皮脱落后形成溃疡,中心凹陷，基底为淡红色的肉芽组织，周围稍隆起，硬结。溃疡面通常干燥，无脓汁，少数有血清样渗出液。一般无痛痒感，个别有继发化脓现象。多数患者只有一个溃疡，少数有2～3个，最多达10个以上。5. 严重的患者在检查时还能发现白细胞减少、血小板减少、尿蛋白增加；部分并发肝功能及胆红素的异常；心电图变化可表现为心肌缺血、ST段改变、心律失常；还有的肺部炎性改变，两肺纹理增多，肺部有片状、条状阴影或空洞形成；肝脾肿大和胸腹腔积液等。为什么小小的恙虫病东方体可以引起如此严重的病变呢？那是因为最开始东方体进入体内后在局部皮肤组织增生，在局部形成焦痂，然后增生繁殖的东方体在局部直接或经淋巴管进入血循环，随后引起皮肤、肝脏、大脑、肾和肺等器官的血管损伤，引起全身器官病变，发展为重症恙虫病，这种损伤可导致弥漫性血管内凝血(DIC)，并伴随血小板消耗、血管渗漏、肺水肿、休克、肝功能异常、脑膜脑炎等等表现。让我们再来看看恙虫病的传播者——恙螨图2 高倍镜下的恙螨成虫恙螨是一类生活在草地、灌木与藤本植物中的螨虫（如图2）。当人类被恙螨幼虫叮咬后，它附在皮薄、潮湿区的毛囊中，或衣物紧束的地方。幼虫在宿主皮肤叮刺吸吮时，一方面以螯肢爪刺入皮肤，注入唾液，使宿主组织出现凝固性坏死，并形成一条小吸管（称为茎口）通到幼虫口中，被分解的组织和淋巴液，通过茎口进入幼虫消化道（如图3）。另一方面，在恙螨吸食过程中，东方体通过恙螨唾液腺进入宿主体内感染宿主。通常，它会在一个叮咬点生活1～4天，然后再侵入其他部位。图3 恙螨幼虫叮咬示意图（茎口Stylostome）恙螨呈全球性分布，以分布于温暖潮湿的东南亚地区和热带雨林中为主。东南亚地区的恙螨种类繁多，是世界上恙螨最集中的地区。中国东南沿海至西南边境省区最多。青藏高原虽然干寒，但也有局部微小气候适宜恙螨存在。目前，我国能分离到该病原体的恙螨主要是地里纤恙螨（Leptotrombidium deliense）、小盾纤恙螨（L. scutellare）、微红纤恙螨（L. rubellum）、高湖纤恙螨（L. gaohuense）、海岛纤恙螨（L. insularae）、吉首纤恙螨（L. jishoum）6种。其中，地里纤恙螨是夏季型恙虫病的主要媒介，小盾纤恙螨是秋冬型恙虫病的主要媒介。图4 传统意义上被认定为的恙虫病三角以前，传统的恙虫病流行区被称为“恙虫病三角（Tsutsugamushi Triangle）”。恙虫病东方体主要分布于整个亚洲环太平洋地区（如图4）。恙虫病在韩国、中国、日本、巴基斯坦、印度、泰国、马来西亚和澳大利亚的热带区域（北部）具有地方流行性。这个地区的面积超过800万平方公里。有10亿人受到感染的危险；流行地区人口稠密。全球化和相关旅行的进步促进了感染者向非流行地区的传播。随着气候变暖及人员流动的显著增加，恙螨活动地域的增大主要造成了恙虫病发病地域的不断增大，这在我国有着明显的扩大趋势（如图5）。在我国自然地域，能分离到东方体的自然宿主动物主要包括黄毛鼠（Rattus losea）、黄胸鼠（R. tanezumi）、褐家鼠（R. norvegicus）、北社鼠（Nivirenter confucianus）和黑线姬鼠（Apodemus agrarius）。图5不同时间全国大陆地区报告的恙虫病例地域如何防护？野外游玩时，要记得擦上驱虫药或杀螨剂，衣服要穿有袖子的，最好能够封好衣服的袖子和领口，同时也记得不要坐在草地上。野外作业后，及时拍打衣物，抖落附着的恙螨。更换衣物，并且单独放置、清洗。及时洗澡，重点是腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软处。从户外探险回家后尽快冲澡，在任何恙螨附着于皮肤之前去除它们。此外，对于有恙螨叮咬或者野外活动者，一旦出现反复发热，经治疗后无效者，要尽快到正规医疗机构就诊，并告诉医生野外活动史等。参考文献[1]韩雪玲，景莉，张莹，等.我国恙虫病临床流行病学研究进展[J].现代医学,2018,46(03):340-345.[2]罗云燕，尹家祥.恙虫病东方体及其宿主和媒介的研究概况[J].疾病监测,2019,34(10):920-923.[3] Jiang J, Richards A L. Scrub Typhus: No LongerRestricted to the Tsutsugamushi Triangle. Trop Med Infect Dis,2018,3(1).PMID:30274409. http://doi.org/10.3390/tropicalmed3010011[4]YueY, Ren D, Liu X, Wang Y, Liu Q, Li G. Spatio-temporal patterns of scrub typhusin mainland China, 2006-2017. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(12):e7916.PMID:31790406. http://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007916

2019年上半年，马来西亚登革热病例累计超6.2万例，较2018年同期增加92.4%，其中93人死于登革热；越南已逼近8.8万例，是2018年同期的三倍以上，至少6名患者死亡；2019年1月至7月，柬埔寨有1.4万多名儿童感染登革热。截至2019年7月7日，老挝有超过1.4万人感染登革热，31人死亡。截至2019年7月20日，新加坡也发现8020例登革热病例，是2018年同期的5倍。与此同时，登革热疫情全球化的脚步也在加快。上世纪50年代，菲律宾和泰国等首次大流行登革热，因为患者走路左摇右摆，一度被当地人称为“花花公子病”。随即，登革热在东南亚、拉丁美洲、非洲等热带和亚洲热带地区爆发。2019年年初，世卫组织已将登革热列为2019年全球健康面临的十大威胁之一。世卫组织估计，全世界40%的人口面临登革热的威胁，每年约有3.9亿人感染登革热。全球变暖正推动着登革热向温带和寒带地区的扩散。最近的一项研究发现，全球暖化可能会使携带登革热病毒的埃及伊蚊和白纹伊蚊，迁移到世界上其它地区，包括日本、美国南部、澳洲内陆和沿海地区，以及欧洲多国。2019年7月，法国和克罗地亚首次报告出现登革热疫情传播，另有葡萄牙等三个欧洲国家陆续发现输入性病例。在我国，登革热主要流行于东南沿海地区，存在输入性病例和本地感染病例两种流行形式，输入性病例常年存在，病例主要来源地为缅甸、老挝、泰国等地。自1978年广东省佛山市暴发登革热流行以来，广东、海南、云南、福建、广西和浙江等省份不断发生暴发或流行。 2013年云南西双版纳重症登革热暴发， 2014年广东等省区暴发大规模的登革热疫情，全国报告病例4.6万余例。 2017年登革热疫情波及全国26个省市自治区，山东省发生本地病例流行。近年来，我国登革热疫情逐渐从热带亚热带的东南沿海向温带北方内陆地区蔓延，广州、杭州等大城市先后发生过千例以上的局部暴发。目前，我国约有2.42亿人居住在曾经暴发登革热的地区，随着影响范围的扩大，预估会有超过10亿中国居民受到影响。因此本期话题关注登革热的重症表现——重症登革热（登革出血热和登革休克综合征）。重症登革热是指在患有登革热的人群中出现了以下临床表现时，就称为重症登革热：1.严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长>3 秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等；3. 严重的器官损害：肝脏损伤 （ALT 和/或 AST >1000 IU/L）、急性呼吸窘迫综合征、急性心肌炎、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。那么，什么情况下会得重症登革热呢？首先，我们看看致病的元凶——登革病毒的因素！图1 登革病毒模式图（E蛋白其实是病毒是包膜蛋白）登革病毒属于黄病毒属，病毒颗粒呈球形，直径约45～55nm。其根据E蛋白的抗原特异性差异可分为4种血清型，即DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4，4种血清型均可感染人群，各血清型之间存在一定的交叉反应。所有4型登革病毒感染均可以导致重症登革热的发生，但以DENV-2和DENV-3型多见。重症登革往往发生在第二次感染登革病毒的时候，这是因为再次感染不同血清型的登革病毒时，可能因发生抗体依赖感染增强作用（antibody-dependent enhancement，ADE）、细胞因子风暴、病毒毒力变异等因素而引起，常常危及生命。研究发现，初次感染DENV-2和DENV-3，重症登革的发生率比初次感染DENV-1和DENV-4的发生率高很多！其次，我们再来看看患者本人的因素。图2 登革病毒引起的免疫应答阶段（VEGF目前被认为是引起重症病例的重要预警标志物）当登革病毒由伊蚊叮咬进入体内后，随着机体对登革病毒的识别，病毒在机体内的扩散，以及清除病毒的过程其实行成了一场非常强烈的细胞因子风暴，大量的炎性细胞因子（包括IFN-γ、TNF-α、IL-6、IL-8等）密集释放，导致了以血管和器官为中心的功能损伤，引起了血浆的渗漏和器官功能的损害，所以重症登革患者常常伴有严重肝损伤、 急性呼吸衰竭、 急性心脏损伤、 急性肾功能不全和脑病等。影像学检查可见胸腔积液（双侧）、肺实变、肝脏增大、胆囊增厚、腹水、心包积液等表现。研究发现，可溶性血管细胞粘附因子-1（soluble vascular cell adhesion molecules, sVCAM-1）、激活正常T-细胞表达分泌因子（Regulated On Activation In Normal T-Cell Expressed And Secreted, RANTES）、IL-7、IL-8、 IL-10、 IL-18、 TGF-β 和血管内皮细胞生长因子受体-2 （Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2, VEGFR2）等因子的变化与 重症登革发生明显相关，可以作为重症登革的预警指征。再次，还可能有其他合并症的因素在内，能够引起重症登革的发生。有研究表明，患有登革热期间继发感染者；伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；老人或婴幼儿；肥胖或严重营养不良者；孕妇都是引起重症登革的高危人群，上述人群由于机体免疫功能下降，可能导致对病毒的清除能力减低，从而引起重症登革的发生。图3 赛诺菲·巴斯德公司研发的“登瓦夏疫苗”（Dengvaxia）由于登革热目前尚没有特效抗病毒治疗药物，因此在全球范围内对于登革热疫苗的研发一直抱有很高的期望。庆幸的是在2015年12月，由法国赛诺菲·巴斯德公司研发的“登瓦夏疫苗”（Dengvaxia）获得生产许可，这是全球第一款登革热疫苗。该公司网站显示，迄今已被20个国家的监管机构批准用于疫病流行地区的9-45岁人群。2019年5月2日，美国食品和药物管理局（FDA）也批准了“登瓦夏疫苗”，只用于预防全部四类病毒血清型导致的登革热，但使用范围只面向曾感染过登革热病毒的9岁到16岁青少年。图4 登革病毒二次感染后抗原抗体水平模式图（二次感染引起的抗体依赖感染增强作用可能造成重症登革的产生）为什么？就是因为人体感染某型登革热病毒后通常只对该型病毒免疫，此后如果感染上述介绍的其他三个类型的病毒，可能导致严重病情，新疫苗有助于防范人们二次感染登革热病毒。FDA指出，该疫苗不能用于此前未检出感染过登革热病毒的人。原因是，对于没有感染史的人来说，这款疫苗产生类似首次感染登革热病毒的效果，从而使再次感染变得危险。因此，此款疫苗的使用也可能成为导致重症登革的因素之一。因此，在最近一段时间内外出旅行出现发热、皮疹伴有关节酸痛，不仅想到可能是疟疾，还应想到是否是登革热感染；若是碰到第二次可能感染登革病毒的时候要千万注意，及时就诊减轻可能的重症登革对您的伤害！参考文献[1] 登革热诊疗指南(2014年第2版)[J]. 传染病信息,2014,27(05):262-265.[2] 中国登革热临床诊断和治疗指南[J]. 传染病信息,2018,31(05):385-392.[3] Yusufzai A. WHO drafted in to help control severe dengue outbreak in Pakistan[J]. BMJ,2019,367:l6083.[4] Dao P T, Khuong Q L, Vien D K L, et al. Clinical prognostic models for severe dengue: a systematic review protocol[J]. Wellcome Open Res,2019,4:12.[5] Thomas S J, Yoon I K. A review of Dengvaxia(R): development to deployment[J]. Hum Vaccin Immunother,2019,15(10):2295-2314.[6] 张复春. 中国登革热现状[J]. 新发传染病电子杂志,2018,3(02):65-66.

埃博拉出血热是这些年关注度很高的疾病，不仅因为其传染性强，更重要的是其造成的病死率也很高！而拉沙热与埃博拉出血热一样，其不仅可以造成人与人之间传播也可引起患者死亡。由于其目前流行范围仅在西非地域，因此这种疾病不如埃博拉出血热广为人知。但随着赴非旅行及对外交往的显著增加，对于拉沙热也必须要提高警惕，防范感染和输入性病例的发生。 那么问题来了，拉沙热到底是个什么鬼？ 拉沙热（Lassa fever）是由拉沙病毒（Lassa virus）引起，经啮齿类动物传播的一种传播性极强的急性出血性传染病。拉沙病毒（Lassa virus）属于沙粒病毒科（Arenaviridae）哺乳动物沙粒病毒属（Mammarenavirus），拉沙哺乳动物沙粒病毒种（Lassa mammarena virus），为有包膜单股负链 RNA 病毒。 科学工作者在使用分子时钟方法分析拉沙病毒的基因组显示，其大约在 1000 年以前起源于尼日利亚，约400年前扩散到西非邻国，病毒在扩散过程中，可能在病毒免疫逃避选择等多种机制作用下，伴随病毒基因组多样性增加和致病力的变化。在自然选择作用下，人类和相应宿主动物基因组中存在对抗一些重要传染病的功能基因。在西非，啮齿类宿主动物和人类基因组中，可找到广泛而持续存在的对抗拉沙热疾病的相关基因，可能是自然选择结果，也提示拉沙病毒是长期存在的病原体。图1 拉沙病毒投射电镜模式图 拉沙热主要在哪里流行呢？ 拉沙热最初在1969 年的尼日利亚东北部拉沙镇首次被发现而命名。此后拉沙热在尼日利亚纳萨拉瓦州、塔拉巴州、约贝州等多个地区暴发。与2014年西非大规模暴发的埃博拉疫情地区分布类似，拉沙热主要在西非塞拉利昂、几内亚、尼日利亚、利比里亚等地区暴发流行。近年来，不断有拉沙热病例报道。2014年，贝宁确诊首例拉沙热病例；加纳自2011年首次报道拉沙热病例后，在2013年出现2例输入性病例；英国于2009年由马里输入首例拉沙热病例；在靠近几内亚湾的科特迪瓦、多哥及西非内陆国家布基纳法索均有拉沙热病例报道。随着全球各国之间人员往来越来越密切，拉沙热也随着旅游人群向其他地区播散。目前，美国、德国、日本、以色列、加拿大均有拉沙热输入性病例的报道。目前，全球每年新发病例数达 300 000～500 000 人以上，其中约有 3 000～5 000人死亡。图2 拉沙热在西非的分布图拉沙热是如何感染的呢？拉沙病毒在自然界中的主要传染源和宿主为啮齿动物，以多乳鼠（Mastomys natalensis）为主，其次还有黑家鼠（Rattus rattus）和小鼷鼠（Mus minutoides）。多乳鼠是热带非洲最常见的鼠种，感染拉沙病毒并不发病，但在其排泄物（如尿和粪便等）中含有病毒。人主要通过接触受染动物及其排泄物、组织而感染，也可通过直接接触患者的血液、尿、粪便或其他身体分泌物，以及通过污染食物等感染。另外，捕食啮齿类动物的习惯也是拉沙热流行区感染拉沙病毒的高危因素。存在人-人之间传播或医院内感染情况，在医院和流行区的乡村地区均有发生，院内感染往往具有更高的病死率，主要是通过接触患者血液、组织、分泌物或排泄物中的病毒而感染。患者发病后 3～9周，可在尿液中检测到病毒，发病后 3 个月可在精液中检出病毒，提示可通过精液传播。一般不通过日常接触，如握手等无体液交换的皮肤接触而传播。图3 传播拉沙热的自然宿主-多乳鼠感染拉沙热有什么表现呢？人体感染拉沙病毒后，潜伏期一般为2天～3周。在疾病早期，80%感染者处于亚临床症状，无明显临床症状或仅有轻度发热或者乏力表现，因此诊断十分困难；其余20%感染者可最终发展为严重的多系统疾病。在疾病进展期，患者病情逐渐加重，并伴发出现头痛、咽痛、胸痛及肌肉痛，并伴有恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、腹痛和耳鸣等症状，常出现面颈部肿胀，胸腔积液，口、鼻、胃肠道、阴道出血，蛋白尿等，甚至发展为低血压，有时可出现皮肤斑丘疹。疾病后期，患者出现休克、癫痫、肢体震颤、定向障碍和昏迷等严重症状。最终，因肝、肺及心脏等多器官受损而死亡。值得注意的是，在疾病后期和恢复早期，约五分之一的患者表现为短暂性或永久性耳聋。儿童与成人的病程相似，婴儿则表现为“水肿婴儿综合征”，出现全身水肿、腹部肿胀、出血等症状。图4 拉沙热常见的临床症状那么，拉沙热应该如何诊治和预防呢？由于拉沙热临床表现不具有特异性，因此有时候诊断十分困难。在流行地域使用酶联免疫吸附试验检测拉沙病毒IgM和IgG抗体及抗原，也可采用反转录聚合酶链反应检测拉沙病毒基因或是病毒分离是目前诊断的重要手段。核苷酸类似物利巴韦林被认为是治疗拉沙热的有效抗病毒药物，在疾病早期使用时的治疗效果十分明显。由于尚无拉沙热疫苗的临床使用，防范拉沙病毒的感染在于赴非人员注意饮食卫生和居住条件的选择，特别需要注意手卫生，另外对于从西非流行区域回国的人员若是在3周以内出现发热，需要警惕拉沙热感染的可能。参考文献[1] Raabe V, Koehler J. Laboratory Diagnosisof Lassa Fever[J]. J Clin Microbiol,2017,55(6):1629-1637.[2] Bhadelia N. Understanding Lassa fever[J].Science,2019,363(6422):30.[3] 殷强玲，赖丽金，李建东. 拉沙病毒分子流行病学特征和跨境传播风险[J]. 病毒学报,2019,35(01):158-167.[4] 徐华，史蕾，徐云庆. 拉沙热现状分析及研究进展[J].中国热带医学,2012,12(5):625-628, 封3.

小张在假期中和朋友一起到乡下去参加农家体验活动，回家不久就开始发起烧来，不仅如此晚上醒来总是出一身汗。本想扛一扛的小张由于接下来出现难以忍受的全身关节酸痛直接去了医院，在和医生的叙述中他告诉医生除了发热、夜晚的出汗，还有就是最近几日腰痛的十分厉害。经过检查发现小张的血象不高，但是血沉却很快， X光片看到腰椎可能还有些病变，年纪轻轻的小张怎么也不相信他有那些上了年纪的腰椎病，三天以后的血培养结果告诉了小张造成这些症状的真实元凶——布鲁氏菌感染。图1 布鲁氏菌电镜重建图一脸茫然的小张从没听过这个名字，那他是怎么感染的？又是怎么造成这么多的症状呢？那这种疾病能完全治好吗？实际上布鲁氏菌是1886年由于英国军医Bruce从死于波浪热的士兵脾脏中分离出来的，为了纪念他就将这种细菌命名为布鲁氏菌（Brucella）。这中细菌形态为多形球状杆状，其较为突出的特点为在外界环境的生活能力较强 ，在 4 ℃ 奶油中可存活 6 周 ，冰冻奶制品中 30天，新鲜奶酪中 50~100天 ，在干燥土壤、皮毛和乳类制品中可生存数周至数月 ，在水中可生存 5天至 4个月。图2 发现布鲁氏菌的Bruce爵士（居中）及其团队自然状态下，布鲁氏菌主要感染羊 、牛和猪等动物 ，其他如犬 、麋鹿、骆驼、马也有可能被感染，因此布鲁氏菌目前可以被分为6个种属，其中引起人类疾病的有羊 、牛 、猪和犬布鲁氏菌 （B. canis）。在我国流行的有羊布鲁氏菌（B. melitensis）、牛布鲁氏菌（B.abortus）和猪布鲁氏菌（B.suis）3 种 ，以羊布鲁氏菌最为常见，而且羊布鲁氏菌毒力最强 ，可引起严重的急性感染与慢性感染。动物感染布鲁氏菌后常常出现死胎或者流产，人感染后临床表现多样，在急性期主要的症状是发热、多汗、厌食、乏力、头痛、肌痛 、肝脾淋巴结肿大等，大约还有三分之一的患者会出现关节疼痛，主要部位是以骶髂、腰椎、髋、膝及肩等大关节为主，呈游走性刺痛多见。还有少部分年轻患者会出现生殖系统的病变，比如以下腹痛为主的卵巢炎或者以睾丸疼痛为主的睾丸炎或者附睾炎；还有部分患者会出现以头痛、半侧肢体无力或者癫痫为表现的脑膜炎、脑炎等症状。慢性期后会形成局部的脓肿表现。那么小张是怎么感染布鲁氏菌的呢？实际上布鲁菌病的传染源主要是动物食品，在城市中最主要的传播途径是食用病畜的乳制品或肉制品。在流行地域，人们往往由于接触染病动物的皮毛、脏器、胎盘、羊水、胎畜、乳汁和尿液而感染，为动物接生或者从事皮毛处理加工都是常见的感染方式。此外，该病亦可通过与病畜密切接触传播。病畜的排泄物或分泌物污染环境后，细菌也可经消化道、体表的直接接触，甚至呼吸道传播至人。通过详细向小张了解后发现他在参与农家活动时主人家曾经亲自给他宰了一只羊，他和主人共同处理了宰杀的羊只而感染了布鲁氏菌病。小张的腰痛经过详细检查考虑并发有布鲁氏菌脊柱炎，经过正规的治疗后小张的症状逐渐消失而恢复正常。由于整个的治疗周期至少6周乃至更长，因此一些患者使用可能难以坚持，会造成疾病复发的可能。图3 不同时期我国布鲁氏菌新发病例分布图一些流行病学研究发现布鲁氏菌病在全国范围内的流行呈现逐渐扩大的趋势，由主要的牧区逐渐向农区、由乡村向城市、由北方向南方、有局部爆发向大范围散发转变，这些特征与动物食品的运输、人群的流动以及饮食方式的改变都有着密切关系，因此做好个人防护、食用熟透动物制品，管理好病畜，给禽畜接种疫苗都是避免布鲁氏菌感染的好方法。若出现发热、乏力、关节疼痛，及时到医院检查明确，进行正规治疗，从而减少复发的几率。【参考文献】[1] 李智伟. 《布鲁菌病诊疗专家共识》解读[J]. 国际流行病学传染病学杂志,2018,45(4):225-228.[2] Lai S, Zhou H, Xiong W, et al. Changing Epidemiology of Human Brucellosis, China, 1955-2014[J]. Emerg Infect Dis,2017,23(2):184-194.[3] 编辑委员会中华传染病杂志. 布鲁菌病诊疗专家共识[J]. 中华传染病杂志,2017,35(12):705-710.[4] 中华人民共和国卫生部. 布鲁氏菌病诊疗指南(试行)[J]. 传染病信息,2012,25(6):323-324, 359.

随着生活水平的提高，外出旅行对于寻常百姓变得不是遥不可及，逐渐成为人们生活中的一部分。在外旅行时除了领略异域风光、感受民族风情和品位异国美味之外，保护自身安全也是外出旅行的前提。昆虫媒介传播的疾病现在成为归国人群输入性疾病的重要组成部分，由于该类疾病具有一定的潜伏期，发病不甚典型，一般医院较少涉及可能会造成诊治延迟而危及生命。因此，了解相关医学昆虫传播的疾病及防护知识，保护自身安全，有着重要的意义。防蚊最重要！目前全世界已记录蚊虫共3科，38属，3350多种和亚种，我国已知蚊类达18属，48个亚属和371种或亚种。目前超过80种疾病被确认由蚊虫叮咬叮咬传播。按蚊是疟疾的主要传播媒介，全世界已知按蚊共有3属400多种，其中主要有35种左右，我国已知按蚊约60余种，其中传疟主要媒介仅数种。经过长期调查研究，已经基本明确我国传播疟疾的媒介主要是按蚊属(Anopheles)的中华按蚊（An.sinensis）、嗜人按蚊(An.anthropophagus)、微小按蚊(An.minimus)、大劣按蚊(An.dirus) 4种。从国外热带地区来看，流行较重的国家大多数在非洲(撒哈拉沙漠以南)，占世界疟疾病例的80%左右。其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、缅甸、越南等国家。这些国家和地区由于受经济、社会、医疗服务、自然因素、抗疟药抗性等多种因素的影响，疟疾形势还在继续恶化，流行程度有增无减。非洲受疟疾威胁的国家达50个；撒哈拉以南地区每年的疟疾新发病数约占全球发病总数的60%；恶性疟新发病数约占全球恶性疟发病总数的75%；疟疾死亡病例数约占全球死亡病例总数的80%以上；多数为不足5岁的儿童。疟疾之所以在非洲肆虐,首先是因为自然环境，有温暖潮湿的气候、大片热带森林和水体等；其次是缺乏控制传染病的技术和资金。许多非洲国家，特别是农村，基础设施落后，卫生条件恶劣，缺乏资金投入，常用的控制方法,如清除蚊虫孳生地、杀虫剂灭蚊、药物预防和治疗等难以普及。但在非洲北部的阿尔及利亚、埃及、利比亚、摩洛哥和突尼斯5个国家疟疾已经得到控制或基本消除。这些国家以间日疟流行为主，传疟按蚊得到较好控制。目前，这些国家已开展疟疾监测工作，致力于防止传染源和按蚊输入(特别是埃及南部)。非洲主要的传疟媒介为冈比亚按蚊(An.gambiae)、致死按蚊(An.funestus)、阿拉伯按蚊(An.arabiensis)，其中冈比亚按蚊媒介能量高、分布广泛且难以控制。图1 在非洲广泛流行的最具传播能量的冈比亚按蚊除去按蚊以外，伊蚊是近来包括寨卡病毒病、登革热等在内的热带病毒性疾病的主要转播媒介。对于登革热及寨卡病毒病来说，库蚊属（Culex）的埃及伊蚊（Aedes. aegypti）及白纹伊蚊（A.albopictus）是本病的主要传播媒介。在北纬22°以南地区的东南亚，以及我国的海南省、广东湛江地区以及广西部分沿海地区，以埃及伊蚊传播为主。当伊蚊叮咬患者或隐性感染者以后，病毒在蚊唾液腺及神经细胞中大量复制，当感染伊蚊再次叮咬正常人时，病毒随唾液侵入人体，造成感染。另外白纹伊蚊、波里尼西亚伊蚊（A.polynesiensis）、盾纹伊蚊(A.scutellaris)和中斑伊蚊(A.mediovittatus)亦被证实能传播登革病毒引起暴发流行。图2 主要致病的伊蚊（左图为白纹伊蚊，右图为埃及伊蚊）除了防蚊，还得防蝇！非洲的舌蝇(Glossina)是非洲锥虫病的主要转播媒介，被含有布氏冈比亚锥虫(T. brucei gambiense)及布氏罗德西亚锥虫(T. brucei rhodesiense)叮咬后，可以在叮咬部位形成下疳、发热（不规则热或间歇热）、淋巴结肿大、心肌炎（心动过速或心律不齐）、中枢神经系统（顽固性头痛、嗜睡等）、明显的乏力、消瘦等，其他器官受损，甚至死亡。非洲锥虫病局限于撒哈拉以南非洲地区，分布在36个国家，有大约6000万人口感染。其中布氏冈比亚锥虫病在非洲中部和西部的刚果（金）、刚果（布）、安哥拉、中非、乍得等国最为流行，主要由须舌蝇(G.palpalis)、拟寄舌蝇（G. Tachinoides）、棕足舌蝇（G.Fuscipes）等传播；而布氏罗德西亚锥虫病主要流行在坦桑尼亚、乌干达、赞比亚、津巴布韦、博茨瓦纳等国，由淡足舌蝇(G.Pallidipes)、刺舌蝇(G.Morsitans)、G. Swynnertoni、G. Fuscipes传播。图3传播非洲锥虫病的主要媒介须舌蝇一些苍蝇还是引起皮肤蝇蛆病的主要致病媒介。皮肤蝇蛆病是由某些蝇类幼虫（蛆）进入人体皮肤所引起的一种炎症反应。多见于非洲草原、丛林地域。感染皮蝇的临床表现有间歇、反复地出现移动性疼痛、甸行疹和肿块。移行的部位可发生刺痛、钻痛、酸胀感和虫搔痒感。当幼虫从表皮向外顶时使疼痛加剧。少数患者可伴有低热、肌肉酸痛、头痛、疲乏无力、食欲不振、神经痛、荨麻疹和淋巴管炎等症状 . 个别患者可出现并发嗜酸粒细胞增多性胸膜炎、腹膜炎。能够传播本病的媒介主要有皮肤嗜人瘤蝇（Cordylobia Anthropophaga）、牛皮蝇（Hypoderma bovis）、羊狂蝇（Oestrus ovis）、紫鼻狂蝇（Rhinostrus purpureus）、驼头狂蝇（Cephalopina titillator）等。图4皮肤蝇蛆病的传播媒介（嗜人瘤蝇）及致病幼虫昆虫传播的疾病也不容忽视！猎蝽科(Reduviidae)的锥蝽(Triatomine) 是传播美洲锥虫病的重要媒介。锥蝽叮咬人体时，体内的美洲锥虫进入人体，引起美洲锥虫病。急性期时在被叮咬局部出现皮下结节，称为夏氏肿(Chagoma)。如侵入部位在眼结膜，出现一侧性眼眶周围水肿和结膜炎及耳前淋巴结炎(Romana氏征)。这两种体征的病变都是以淋巴细胞浸润和肉芽肿为特点。主要临床表现为头痛、倦怠和发热、广泛的淋巴结肿大以及肝脾肿大。还可出现呕吐、腹泻或脑膜炎症状。心脏症状为心动过速或过缓、心律不齐等。在慢性期主要表现为心肌炎，食管与结肠的肥大和扩张，继之形成巨食管(Megaesophagus)和巨结肠(Megacolon)，病死率较高，已成为包括美国在内及拉丁美洲的严重公共卫生问题。拉丁美洲存在的138种锥蝽均可传播美洲锥虫病，但骚扰锥蝽(T.infestans)、长红锥蝽(Rhodnius prolixus)、二分锥蝽(T.dimidiata)、T.brasiliensis、大锥蝽(Panstrongylus megistus)在疾病传播中起重要作用。图5 传播美洲锥虫病的二分锥蝽此外，白蛉和罗蛉是利什曼病的主要传播媒介。当雌性白蛉叮咬被感染者后利什曼原虫进入白蛉胃中分裂繁殖，一周后大量前鞭毛体聚集白蛉口腔，当其再叮咬健康个体时前鞭毛体随即侵入，变为无鞭毛体而发病。利什曼原虫病在全球88个国家均有报道，其中印度、孟加拉国、尼泊尔、苏丹和巴西高发，90%左右的患者均在上述的国家中。在我国传播媒介主要是白蛉属(Phlebotomines)的中华白蛉(P.chinensis)、长管白蛉(P.longiductus)、吴氏白蛉(P.wui)及亚历山大白蛉(P.alexandri)。中华白蛉是主要媒介，除新疆、甘肃西南部和内蒙古个别区域以外均有存在；长管白蛉主要分布在新疆南部的古老绿洲及天山南北地域；吴氏白蛉分布在新疆塔里木河南岸地区；亚历山大白蛉分布在吐鲁番煤窑沟及温宿地区、内蒙古的阿拉善右旗等砾石戈壁地带以及甘肃酒泉的黑山湖荒漠内。在北非和阿拉伯是迪博克白蛉(P.duboscqi)，在地中海、西亚和印度、尼泊尔及孟加拉国的部分地区则是巴浦白蛉(P.papatasi)或斯氏白蛉(P.sergenti)，在高加索山区为高加索白蛉(P.caucasicus)，而在巴西、墨西哥等美洲国家传播媒介主要是罗蛉亚属(Lutzomyia)的长足罗蛉(L.longipalpis)及L.renei。图6 利什曼病的传播媒介（上图为巴浦白蛉，下图为长足罗蛉）预防叮咬小贴士1. 蚊虫活动高峰时段外出时要穿浅色的长袖、长裤等衣服防止蚊虫叮咬。有条件的地方可以使用药浸蚊帐进行更好的个人防护。2. 建议其尽可能避免皮肤暴露，穿着浅色、长袖、稍显宽松衣裤，衣物面料较为紧密最为理想。3. 美国疾病预防控制建议，含有避蚊胺、派卡瑞丁、伊默宁和柠檬桉叶油这4种成分的驱蚊产品效果最为理想。美国儿科学会建议，避蚊胺含量10％～30％的驱蚊产品对儿童和成年人均安全，2个月以下的婴儿最好不要使用含有该成分的驱蚊产品。可根据户外停留时间的长短，选择不同避蚊胺浓度的驱蚊产品。避蚊胺浓度 30％的驱蚊液有效时间可达6 小时。参考文献1、中国疾病预防控制中心网站2、美国疾病预防控制中心网站3、世界卫生组织网站

小张是因为上腹疼痛、恶心呕吐伴有发热到医院急诊就诊的，血常规检查看到嗜酸性粒细胞升高，紧急的胃镜检查发现了导致其胃痛的真正元凶-胃壁内寄生的白色线虫。经虫体鉴定为简单异尖线虫（Anisakidae simple），小张回想说在症状出现前一周左右曾多次生吃海鲜。异尖线虫，又名安尼线虫、海兽胃线虫，属于蛔目异尖科，包括4个属的线虫：即异尖线虫Anisakis, 伪地新线虫 Pseudoterranova, 对盲囊线虫 Contracaecum 及 宫脂线虫 Hysterothylacium。急性期临床表现有恶心呕吐、剧烈腹痛等胃肠道症状并伴嗜酸性粒细胞增高；慢性期以胃或肠道嗜酸性肉芽肿为特征，可并发肠梗阻肠穿孔和腹膜炎，甚至还有引发胃癌的报道。此外感染异尖线虫后还会引起强烈的过敏反应，不仅引起胃肠道剧烈的痉挛，还会引发胃肠粘膜的水肿、穿孔、出血，阶段性坏死等等。此外，还会由于异位寄生引起其他系统病变，严重者甚至可以引起死亡！图1 异尖线虫寄生引起胃肠道重度水肿CT表现图有人说海鱼相对干净，没有被污染，其实这纯属误解。仅被被异尖线虫感染的海鱼就多达20余种，其中的常见的食用海鱼有三文鱼、大马哈鱼、金枪鱼、海鲈鱼、鳕鱼、带鱼、海鳗、石斑鱼、鲱鱼、真鲷等。此外，乌贼也是异尖线虫的宿主之一。图2 寄生在海鱼体内的异尖线虫异尖线虫病的发病率与人们的饮食习惯密切相关，喜食生鲜的人群发病率较高。以国家区分，全球患病率最高的国家是日本，1990 年已达 16 090例) , 荷兰 ( 292 例) , 朝鲜 (157 例) , 美国(52 例) , 法国 (64 例) , 德国 (91 例) , 英国 (8 例) , 西班牙 (4 例) 等, 其余国家仅有零星病例报道。到目前为止，日本仍有每年400-600例患者的报道。这与其喜爱寿司、鱼片、刺身的风俗习惯密切相关。在对我国海域调查发现，东海及黄海近海域有25 种鱼与北部湾有 15 种鱼明确存在异尖线虫的寄生情况，此外，进来青岛疾病预防控制中心调查发现在渤海海域有21种海鱼可以寄生异尖线虫。针对海鱼携带寄生虫的情况，一些国家早已出台了针对性的食品安全法规，规定鱼肉必须预先处理以杀死异尖线虫的幼虫。欧盟的标准则是在零下20度冷冻超过24小时，美国则规定鱼肉在上市之前必须在-35度冷冻超过15个小时，或是-20度冷冻超7日后才能上市。 在食用中，人们认为使用调味料进行处理，能够杀灭异尖线虫，其实这是一种误解，科学工作者通过实验给出了答案，看看使用食品调料需要多长时间才能有效去除寄生虫。表1 异尖线虫在各种条件下的死亡时间一览由上表格看，调味料只能改善就餐口味，用来杀灭寄生虫有些徒劳无用了。因此，要想避免罹患异尖线虫病，食用高温烹调、或冷冻处理过的鱼肉是切实有效方法。若是出现文中小张的症状和表现，需要尽早就医，明确诊断，即使治疗。参考文献1. Shibata E,Ueda T,Akaike G, et al. CT findings of gastric and intestinal anisakiasis. Abdom Imaging. 2014;39(2):257-261.2. Sonoda H, Yamamoto K, Ozeki K, et al. An anisakis larva attached to early gastric cancer: report of a case.Surg Today. 2015;45(10):1321-1325.3. 阮廷清. 我国大陆沿海海鱼感染异尖线虫调查数据统计分析. 中国热带医学.2007.07:1223-1225.4. 叶丽萍, 孙峰, 许国章, 等. 东海鱼类异尖线虫感染调查及其幼虫对青芥辣的耐受研究. 中国热带医学. 2006.08:1345-1346.5. 黄维义. 摄食海鱼与异尖线虫病.中国寄生虫学与寄生虫病杂志. 1998. 04: 1-4.

深圳的何先生和一家人前往杭州游玩，还没返回家就开始出现头痛咳嗽等症状，当时以为是感冒了，就吃了感冒药，而后感冒症状加重，就到当地医院进行治疗，转入神经内科，起初怀疑是化脓性脑膜炎，并且对何先生的脑脊液进行化验，但是这期间何先生逐步发展为脑疝和瞳孔放大，不治身亡。而元凶就是被称之为有“食脑虫”之称的福氏耐格里阿米巴原虫（Naegleria fowleri）！ 没错，这是真事儿，但目前全球报道的病例310例，死亡率却超过了98%；包括台湾在内的中国范围不超过20例，且所有患者无一生还。那么问题来了，福氏耐格里属阿米巴是怎样吃掉大脑，导致病人死亡的呢？图1 箭头为脑脊液中福氏耐格里阿米巴的滋养体 一般情况下，在福氏耐格里属阿米巴喜欢的25～42℃潮湿环境中以滋养体形态生存，可以自由摄食、分裂繁殖；当滋养体在不适环境中或置于蒸馏水中，可形成临时性的鞭毛体，长圆形或梨形，一般具有一对或多根鞭毛，泳动快，为非摄食阶段，可在 24小时内变回到滋养体，但不直接形成包囊。当滋养体处于逆境时，可形成抗性很强的包囊。这些包囊能悬浮在空气中随风扩散。不过，要是遇到适于生存的水，就能再脱去包囊，重新成为滋养体。由于形态的变化多端，因此福氏耐格里属阿米巴业内称之变形虫！图2福氏耐格里阿米巴感染人的过程这种微小的阿米巴能够在水里悬浮或者在土壤里面定居，当水没过人的鼻子的时候就会进入人体。在接触鼻腔黏膜以后，福氏耐格里阿米巴就会钻入嗅觉神经。福氏耐格里阿米巴在到达嗅球以后会吃掉包围在嗅球表明的组织。这种破坏会导致第一临床症状的出现——失去嗅觉和味觉，在感染福氏耐格里阿米巴一周内就会出现这种症状。此后随着福氏耐格里变形虫消耗更多的脑组织，就会出现包括精神错乱、出现幻觉、混乱以及癫痫等更多神经系统症状。随着感染的加深，整个大脑都可能被感染。最终，几乎所有的患者都因为原发性阿米巴脑膜炎（Primary Amoebic Meningoencephalitis, PAM） 而死亡。这也就是何先生最终结局的整个过程。虽然这种原虫感染致命性极强，但感染的人还是比较少的——在过去十年里面，美国报道出来的感染例子只有34例，但有证据表明感染的人数在增加。在2010年之前，上述一半以上的例子来自佛罗里达、德克萨斯和美国其它南方诸州。然而，2010年以后，美国北部的明尼苏达州也出现了感染的案例。图3福氏耐格里阿米巴感染全球报告病例的分布图而至于福氏耐格里阿米巴原虫为何会直接钻进大脑在科学界仍是未解之谜。不少科学家认为这种寄生虫可能是被一种叫作乙酰胆碱（Acetylcholine, ACh）的化学物质吸引而进入脑组织，但这仅仅是一种推测。可以肯定的是，它只能通过鼻腔粘膜侵入人体。这也就意味着，只要我们阻断了单一的传播途径，就能预防被感染了。所以不在河水和湖水中游泳或者洗脸都是避免感染的重要方法。此外，对游泳池和旋转池等水体使用氯气进行全面消毒是有效避免阿米巴感染的良好方法。据澳大利亚国际健康与医疗研究委员会建议在游泳池内使用氯气的标准量：当水温低于 26℃时，氯气浓度为 1mg/L；高于 26℃时，至少 2mg/L；高于 28℃时，应达到 3mg/L。 参考文献http://www.cdipd.org/index.php/naegleriasis-global-impactNaegleria fowleri after 50 years: is it a neglected pathogen? J Med Microbiol. 2016 Sep;65(9):885-896. doi: 10.1099/jmm.0.000303. Epub 2016 Jul 4.

2岁的佳佳最近屁屁很红，妈妈担心会不会是尿布疹。门诊医师检查孩子只有肛周附近的皮肤有发红的症状，不像是一般的尿布疹。妈妈还补充说，孩子白天都还好，可最近晚上睡觉都睡得不踏实，有时半夜会突然哭起来，好像很烦躁的样子，而且还会用手去挠屁屁和会阴处，皮肤都快抓破了，护臀膏抹了几次不但不见好反而越来越严重。 最后经确诊居然是感染了蛲虫！孩子晚上睡着后仔细看肛门处竟然还有白色线头状的虫子！ 虽然现在人们的生活水平较前明显提高，但这依然是一种儿童常见寄生虫病，那么怎么就会感染蛲虫病呢？蛲虫病都有那些表现呢？如何处理和预防呢？ 那什么是蛲虫呢？图1 蛲虫卵 蛲虫，又称蠕形住肠线虫，外形恰似一条白线，长度大约0.8-1.3厘米，人是蛲虫唯一宿主。蛲虫成虫寄生于人体的盲肠、阑尾、结肠、直肠及回肠下段。当人睡眠后，肛门括约肌松弛时，部分雌虫爬出肛门，在附近皮肤产卵。感染率一般是城市高于农村，各个年龄人群均可感染，但仍以幼童感染率较高。图2 蛲虫成虫蛲虫是怎么感染的呢？粘附在肛门周围和会阴皮肤上的虫卵在很快发育，约经4-6小时，卵内幼虫发育为感染期卵。雌虫在肛周的蠕动刺激，使肛门周围发痒，当患儿用手搔痒时，感染期卵污染手指，经肛门—手—口方式感染，形成自身感染；此外，感染期虫卵也可散落在衣裤、被褥、玩具、食物上，经口或经空气吸入等方式使其他人感染。 图3 蛲虫感染后在人体内的发育过程幼儿和儿童感染蛲虫后有哪些症状？ 1、瘙痒：肛周附近奇痒难忍，夜间尤其明显，影响睡眠，小儿哭闹不安。由于抓挠造成肛门周围皮肤脱落、充血、皮疹、湿疹甚至化脓感染。 2、消化道症状：蛲虫进到人体肠道可引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 3、精神症状：导致精神兴奋，失眠不安，夜间哭闹、啃指甲、磨牙等。甚至导致异嗜症，如嗜食土块、煤渣、食盐等。 4、其它症状：由蛲虫的异位寄生所引起，如阴道炎、输卵管炎、子宫内膜炎、阑尾炎、腹膜炎、尿路感染等，许多患儿会出现尿频、尿急、尿痛等症状。此外，还有蛲虫感染引起哮喘和肺部损伤等异位损害的报告。 家庭中如何自查是否感染？ 如果孩子出现以上部分症状，家长除了带孩子去医院做相关检测，还可以在家中先自查。因蛲虫有夜间爬出肛门外产卵的特性，所以可在儿童入睡后1～3小时（夜晚10时到次日凌晨2时）内观察肛周、会阴等处，若在肛门周围发现白色的线头样小虫，可用镊子夹入盛有生理盐水或者清水的小瓶内送检进行诊断，或于清晨大便后使用棉拭子或者透明胶带在患儿肛周采样，送至医院在显微镜下检查虫卵，如果连续采样3天，检出率高。 如何预防感染蛲虫？ 1、做到饭前便后洗手，勤剪指甲，搞好个人卫生。 2、用0.05%的碘液处理玩具，1小时后可将虫卵全部杀死。 3、棉被、床单、凉席、枕头等寝具可经常至于阳光下曝晒以杀死虫卵，使用吸尘器清理家中地板，有儿童的家庭尽量别使用地毯。 4、不给孩子穿开裆裤，大便后尽量用清水冲洗肛门。 5、病人和带虫者是惟一的传染源，孩子出入幼儿园或者游乐场等儿童聚集的场所后，一定要及时洗手，并禁止在这些场所穿开裆裤。6、若家中有人感染可全家一起服药驱虫以降低重复感染的机率。7、蛲虫病易在托幼机构流行，也可在孩子与父母之间传播，故发现还在患有蛲虫病后，应在托幼机构及全家进行普查，集体治疗。参考文献Lynne SG, et al. Diagnostic Medical Parasitology[M]. 2010:197-199. 2. 诸欣平, 苏川, 等. 人体寄生虫学（第九版）[M]. 2018:166-167. 3. https://www.cdc.gov/dpdx/enterobiasis/