北京友谊医院北京热带医学研究所科普号

疟疾是由疟原虫寄生于人体、经媒介按蚊传播、引起以周期性发冷、发热、出汗等症状和脾大、贫血等体征为特点的寄生虫病，分为恶性疟，间日疟，三日疟，卵形疟和诺氏疟原虫感染5种类型。 据世卫组织2020年世界疟疾报告显示，据估计，2019年，全球估计有2.29亿疟疾病例。2019年疟疾死亡人数估计为40.9万人。其中主要是撒哈拉以南非洲的五岁以下儿童。 疟疾是如何传播的？当媒介雌性按蚊叮吸带有疟原虫的人的血液时，配子体期的疟原虫随血液进入蚊体，在适宜温度条件下，疟原虫经过发育、繁殖形成子孢子。进入蚊子唾液腺的子孢子在蚊子再吸血时，子孢子随唾液进入人体传播疟疾。输入带有疟原虫的人的血液、使用被带有疟原虫的人的血液污染的注射器等也可传播疟疾。疟原虫也可经胎盘传给胎儿，但较少见。 按蚊的种类很多，但在自然情况下仅有少数种类能传播疟疾。在我国已知的60余种按蚊中，中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊和大劣按蚊被公认为我国疟疾的主要传播媒介。在国外例如东南亚及非洲地区的特有按蚊虫种也能传播疟疾。 疟疾主要在哪些国家和地区流行？全球每年会出现2亿多疟疾病例，约40余万人死亡，疟疾流行区多集中在非洲、东南亚和中、南美洲的一些国家。在我国，经过多年的积极防治，我国于2021年6月30日正式获得世界卫生组织（WHO）的消除疟疾的认证，这在我国公共卫生事业和全球疟疾消除中具有重要的里程碑的重大意义。 由于我国对外开放，一带一路等战略实施过程中，仍有大批援非、援外工作人员和旅游人群，在疟疾流行区工作、学习和旅行都有会感染疟疾，造成输入性疟疾的风险。 疟疾都有哪些典型症状？被蚊虫叮咬后疟疾的潜伏期与疟原虫种株、子孢子数量和机体的免疫力有密切关系。恶性疟的潜伏期为7-27天；诺氏疟原虫感染的潜伏期同恶性疟；三日疟的潜伏期为18-35天；卵形疟的潜伏期为11-16天；间日疟的短潜伏期株为11-25天，长潜伏期株为6-12个月或更长。典型的疟疾多呈周期性发作。一般在发作时先有明显的寒战，全身发抖，面色苍白，口唇发绀，寒战持续约10分钟至2小时；接着体温迅速上升，常达40℃或更高，面色潮红，皮肤干热，烦躁不安，高热持续约2-4小时后，全身大汗淋漓，大汗后体温降至正常或正常以下。经过一段间歇期后，又开始重复上述发作。间日疟和卵形疟隔日发作一次，但间日疟在发病初期常有每日发作者；恶性每日发作一次，但在间歇期患者体温不恢复正常。 婴幼儿疟疾发热多不规则，可表现为持续高热或体温忽高忽低，在发热前可以没有寒战表现，或仅有四肢发凉、面色苍白等症状。婴幼儿疟疾高热时往往容易发生惊厥。 疟疾的预防1.控制传染源：积极治疗病人。 2.传播媒介的预防：灭蚊和防蚊虫叮咬。 3.献血建议：来自于疟区无疟疾症状，且未服用过抗疟疾药物，离开疟区5个月后方可献血；如感染过疟疾或服用过抗疟药，包括预防药物，应在停止治疗以及离开疫区3年后方可献血。 4.疟疾的药物预防： 磷酸哌喹片每月1次，每次 600mg 睡前口服。连续服用时间不宜超过4个月。再次进行预防服药则应间隔2-3个月。 友情提示：如果您去过疟疾流行区，特别是非洲、东南亚地区等，出现发热等不适，一定要告知大夫，以避免误诊

2岁的佳佳最近屁屁很红，妈妈担心会不会是尿布疹。门诊医师检查孩子只有肛周附近的皮肤有发红的症状，不像是一般的尿布疹。妈妈还补充说，孩子白天都还好，可最近晚上睡觉都睡得不踏实，有时半夜会突然哭起来，好像很烦躁的样子，而且还会用手去挠屁屁和会阴处，皮肤都快抓破了，护臀膏抹了几次不但不见好反而越来越严重。 最后经确诊居然是感染了蛲虫！孩子晚上睡着后仔细看肛门处竟然还有白色线头状的虫子！ 虽然现在人们的生活水平较前明显提高，但这依然是一种儿童常见寄生虫病，那么怎么就会感染蛲虫病呢？蛲虫病都有那些表现呢？如何处理和预防呢？ 那什么是蛲虫呢？图1 蛲虫卵 蛲虫，又称蠕形住肠线虫，外形恰似一条白线，长度大约0.8-1.3厘米，人是蛲虫唯一宿主。蛲虫成虫寄生于人体的盲肠、阑尾、结肠、直肠及回肠下段。当人睡眠后，肛门括约肌松弛时，部分雌虫爬出肛门，在附近皮肤产卵。感染率一般是城市高于农村，各个年龄人群均可感染，但仍以幼童感染率较高。图2 蛲虫成虫蛲虫是怎么感染的呢？粘附在肛门周围和会阴皮肤上的虫卵在很快发育，约经4-6小时，卵内幼虫发育为感染期卵。雌虫在肛周的蠕动刺激，使肛门周围发痒，当患儿用手搔痒时，感染期卵污染手指，经肛门—手—口方式感染，形成自身感染；此外，感染期虫卵也可散落在衣裤、被褥、玩具、食物上，经口或经空气吸入等方式使其他人感染。 图3 蛲虫感染后在人体内的发育过程幼儿和儿童感染蛲虫后有哪些症状？ 1、瘙痒：肛周附近奇痒难忍，夜间尤其明显，影响睡眠，小儿哭闹不安。由于抓挠造成肛门周围皮肤脱落、充血、皮疹、湿疹甚至化脓感染。 2、消化道症状：蛲虫进到人体肠道可引起食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 3、精神症状：导致精神兴奋，失眠不安，夜间哭闹、啃指甲、磨牙等。甚至导致异嗜症，如嗜食土块、煤渣、食盐等。 4、其它症状：由蛲虫的异位寄生所引起，如阴道炎、输卵管炎、子宫内膜炎、阑尾炎、腹膜炎、尿路感染等，许多患儿会出现尿频、尿急、尿痛等症状。此外，还有蛲虫感染引起哮喘和肺部损伤等异位损害的报告。 家庭中如何自查是否感染？ 如果孩子出现以上部分症状，家长除了带孩子去医院做相关检测，还可以在家中先自查。因蛲虫有夜间爬出肛门外产卵的特性，所以可在儿童入睡后1～3小时（夜晚10时到次日凌晨2时）内观察肛周、会阴等处，若在肛门周围发现白色的线头样小虫，可用镊子夹入盛有生理盐水或者清水的小瓶内送检进行诊断，或于清晨大便后使用棉拭子或者透明胶带在患儿肛周采样，送至医院在显微镜下检查虫卵，如果连续采样3天，检出率高。 如何预防感染蛲虫？ 1、做到饭前便后洗手，勤剪指甲，搞好个人卫生。 2、用0.05%的碘液处理玩具，1小时后可将虫卵全部杀死。 3、棉被、床单、凉席、枕头等寝具可经常至于阳光下曝晒以杀死虫卵，使用吸尘器清理家中地板，有儿童的家庭尽量别使用地毯。 4、不给孩子穿开裆裤，大便后尽量用清水冲洗肛门。 5、病人和带虫者是惟一的传染源，孩子出入幼儿园或者游乐场等儿童聚集的场所后，一定要及时洗手，并禁止在这些场所穿开裆裤。6、若家中有人感染可全家一起服药驱虫以降低重复感染的机率。7、蛲虫病易在托幼机构流行，也可在孩子与父母之间传播，故发现还在患有蛲虫病后，应在托幼机构及全家进行普查，集体治疗。参考文献Lynne SG, et al. Diagnostic Medical Parasitology[M]. 2010:197-199. 2. 诸欣平, 苏川, 等. 人体寄生虫学（第九版）[M]. 2018:166-167. 3. https://www.cdc.gov/dpdx/enterobiasis/

科普中国权威 本词条由国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网提供内容 详情 麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病，主要病变在皮肤和周围神经。临床表现为麻木性皮肤损害，神经粗大，严重者甚至肢端残废。本病在世界上流行甚广，我国则流行于广东、广西、四川、云南以及青海等省、自治区。建国后由于积极防治，本病已得到有效的控制，发病率显著下降。 英文名称 leprosy 就诊科室 皮肤科 常见发病部位 皮肤，周围神经 常见病因 麻风分枝杆菌 传染性 有 病因 听语音 病原菌是麻风杆菌。离体后的麻风杆菌，在夏季日光照射2～3小时即丧失其繁殖力，在60℃处理一小时或紫外线照射两小时，可丧失其活力。一般应用煮沸、高压蒸气、紫外线照射等处理即可杀死。 麻风病人是麻风杆菌的天然宿主。麻风杆菌在病人体内分布比较广泛，主要见于皮肤、黏膜、周围神经、淋巴结、肝脾等网状内皮系统某些细胞内。在皮肤主要分布于神经末梢、巨噬细胞、平滑肌、毛带及血管壁等处。在黏膜甚为常见。此外骨髓、睾丸、肾上腺、眼前半部等处也是麻风杆菌容易侵犯和存在的部位，周围血液及横纹肌中也能发现少量的麻风杆菌。麻风杆菌主要通过破溃的皮肤和黏膜排出体外，其他在乳汁、泪液、精液及阴道分泌物中，也有麻风杆菌，但菌量很少。 麻风病的传染源是未经治疗的麻风病人，其中多菌型患者皮肤黏膜含有大量麻风杆菌，是最重要的传染源。传染方式主要是直接接触传染，其次是间接接触传染。 1.直接接触传染 通过含有麻风杆菌的皮肤或黏膜损害与有破损的健康人皮肤或黏膜的接触所致，接触的密切程度与感染发病有关，这是传统认为麻风传播的重要方式。目前认为带菌者咳嗽和喷嚏时的飞沫和悬滴通过健康人的上呼吸道黏膜进入人体，是麻风杆菌传播的主要途径。 2.间接接触传染 这种方式是健康者与传染性麻风患者经过一定的传播媒介而受到传染。例如接触传染患者用过的衣物、被褥、手巾、食具等。间接接触传染的可能性很小。 必须指出，机体的抵抗力无疑是在传染过程中起主导作用的因素。麻风杆菌进入人体后是否发病以及发病后的过程和表现，主要取决于被感染者的抵抗力、也就是机体的免疫状态。近年来不少人认为，麻风病也和其他许多传染病一样，存在有亚临床感染,绝大多数接触者在感染后建立了对麻风菌特异性免疫力，以亚临床感染的方式而终止感染。 临床表现 听语音 麻风杆菌侵入机体后，一般认为潜伏期平均为2～5年，短者数月，长者超过十年。在典型症状开始之前，有的往往有全身不适，肌肉和关节酸痛，四肢感觉异常等全身前躯症状。免疫力较强者，向结核样型麻风一端发展，免疫力低下或缺陷者，向瘤型一端发展。现根据五级分类法，对各型麻风症状特点分述： 1.结核样型麻风 本型病人的免疫力较强，麻风杆菌被局限于皮肤和神经。皮肤损害有斑疹和斑块，数目常一、二块，边缘整齐、清楚、有浅感觉障碍，分布不对称，损害处毳毛脱落，为很重要的特征。斑疹颜色有浅色和淡红色，表面常无鳞屑。斑块的颜色常为暗红色，轮廓清楚，损害的附近可摸到粗大的皮神经。有时损害附近的淋巴结也变大。头发，眉毛一般不脱落好发于四肢、面部、臀部，除头皮，腹股沟，腋窝外，其他部位均可出现。 本型的周围神经受累后，神经杆变粗大呈梭状、结节状或串珠状，质硬有触痛，多为单侧性，严重时因发生迟发型超敏反应可形成脓疡或瘘管。部分病人中人神经症状而无皮肤损害，称为纯神经炎。临床上表现神经粗大，相应部位的皮肤感觉障碍和肌无力。神经受累严重时，神经营养、运动等功能发生障碍，则出现大小鱼际肌和骨间肌萎缩，形成“爪手”、“猿手”、“垂腕”、“溃疡”、“兔眼”、“指（趾）骨吸收”等多种表现。畸形发生比较早。本型查菌一般为阴性。麻风菌素实验晚期反应为阳性。 2.界线类偏结核样型麻风 本型发生与结核样型相似，为斑疹和斑块，颜色淡红、紫红或褐黄，部分边界整齐清楚，有的斑块中央出现“空白区”或“打洞区”，形成内外边缘都清楚的环状损害，洞区以内的皮肤似乎正常。损害表面大多光滑，有的上附少许鳞屑。损害数目多发，大小不一，有的散在，以躯干、四肢、面部为多，分布较广泛，但不对称。除面部外，一般皮损浅感觉障碍明显，但较TT轻而稍迟。除非局部有皮损，头发、眉睫一般不脱落。神经受累粗大而不对称，不如TT粗硬而不规则。黏膜、淋巴结、睾丸、眼及内脏受累较少而轻。 本型查菌一般为阳性，细胞密度指数2～3+。麻风菌素试验晚期反应为弱阳性、可疑。细胞免疫功能试验较正常人低下。预后一般较好。“升级反应”可变TT，“降级反应”可变为BB。麻风反应后易致畸形和残废。 3.中间界线类麻风 本型皮损的特点为多形性和多色性。疹型有斑疹、斑块、浸润等。颜色有葡萄酒色、枯黄色、棕黄色、红色、棕褐色等。有时在一块皮损上呈现两种颜色。边缘部分清楚，部分不清楚。损害的形态有带状、蛇行状或不规则形，若为条片状，则一侧清楚，一侧浸润不清。若为斑块，中央有“打洞区”，其内环清楚高起，渐向外体面斜，外缘浸润而不清，呈倒碟状外观。有的损害呈红白的环状或多环状，形似靶子或徽章，称为“靶形斑”“徽章样斑”。有的病人面部皮损呈展翅的蝙蝠状，颜色灰褐，称为“蝙蝠状面孔”。常见一个病人不同部位的皮肤上存在似瘤型和结核样型的损害。有时可见到“卫星状”损害。有的病人在肘、膝的伸面和髋部可风由结节组成的厚垫状块片。损害表面滑、触之较软。损害数目较多，大小不一，分布广泛，多不对称。神经受损后，轻度麻木，比结核样型轻，比瘤型重，中度粗大，质较软，较均匀。眉睫稀疏脱落，常不对称。黏膜、淋巴结、眼、睾丸及内脏可以受累。 本型查菌为阳性，细菌密度指数3～4+。麻风菌素试验晚期反应阴性。细胞免疫功能试验界于两极型之间。本型最不稳定，“升级反应”向BT发展，“降级反应”向BL发展。 4.界线类偏瘤型麻风 本型皮肤损害有斑疹、丘疹、结节、斑块和弥漫性浸润等。损害大多似瘤型损害，数目较多，形态较小，边界不清，表面光亮，颜色为红或桔红色。分布较广泛，有对称的倾向。损害内的感觉障碍较轻，出现较迟。有的损害较大，中央呈“打洞区”，内缘清楚，外界浸润模糊。眉、睫、发可以脱落，常不对称。在晚期，面部的深在性弥漫性浸润也可形成“狮面”。中晚期病人黏膜充血、浸润、肿胀、淋巴结和睾丸肿大有触痛。神经受累倾向多发双侧性，较均匀一致，触之较软，畸形出现较晚且不完全对称。 本型查菌强阳性，细菌密度指数为4～5+。麻风菌素晚期反应阴性，细胞免疫功能试验显示有缺陷。预后多数演变为LL，也可演变为BB型麻风。 5.瘤型麻风 本型病人对麻风杆菌缺乏免疫力，麻风杆菌经淋巴、血液散布全身。因此组织器官受侵的范围比较广泛。皮肤损害的特点是数目多，分布广泛而对称，边缘模糊不清，倾向融合，表面油腻光滑。皮肤的颜色除浅色斑外，大多由红色向红黄色、棕黄色发展。感觉障碍很轻。在较早期就有眉睫毛稀落的表现，先由眉的外侧开始脱落，以后睫毛也稀落，这是瘤型麻风的一个临床特点。麻风杆菌检查强阳性，皮肤损害有斑疹、浸润、结节及弥漫性损害等。早期斑状损害分布于全身各状，以面部、胸部、背部多见，颜色淡红色或浅色，边界不清，须在良好的光线下仔细检视，方可辩认。稍晚，除斑损继续增多外，陆续形成浅在性、弥漫性润和结节。在面部由于浸润弥漫增厚，外观轻度肿胀，眉睫常有脱落。稍晚，斑损融合成大片浸润，或在斑损和弥漫性浸润上出现结节，弥漫性浸润向深部发展，更增明显而严重。往往遍及全身。在面部弥漫增厚，皮纹加深，鼻唇肥厚，耳垂变大，眉睫脱光，头发稀脱或大片脱落，结节和深在性浸润混融在一起，眼结膜充血，形成“狮面”样外观。四肢伸侧、肩、背、臀部、阴囊等处有多数大小不等的结节。更晚，由于弥漫性损害部分吸收，并有明显感觉障碍和闭汗。在小腿，皮肤轻度变硬，光滑发亮，出现鱼鳞样或蛇皮样损害，长久不退，有的头发几乎脱光，可见残发多沿血管存留分布。 神经干虽然受累，但感觉障碍较轻，表现较晚。神经干轻度粗大，对称而软，到晚期也可出现肌肉萎缩、畸形和残废。 鼻黏膜损害出现较早，先充血肿胀，以后随着病情加重，发生结节、浸润和溃疡。严重者可有鼻中隔穿孔，当鼻梁塌陷即见鞍鼻。淋巴结在早期即已受累，轻度肿大，往往不为人们所注意，到中晚期则肿大明显，并有触痛。睾丸受累，先肿大后萎缩，并有触痛，出现乳房肿大等。 眼部受累，可发生结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎等。内脏组织器官也同时受累，如肝脾肿大等。 本型查菌强阳性，5～6+。麻风菌素试验晚期反应阴性。细胞免疫功能试验显示有明显缺陷。早期治疗，预后良好，畸形较少，晚期可致残废。本型比较稳定，只有极少数在一定条件下可向BL转变。 6.未定类麻风 本类为麻风的早期表现，是原发的，未列入五级分类中，性质不稳定，可自行消退或向其他类型转变，可自愈。皮损单纯，上有淡红斑或浅色斑，表面平无浸润，不萎缩。毳毛可脱落。皮损为圆形、椭圆形或不规则形。边缘清楚或部分不清楚，分布不对称，皮损可有轻度感觉障碍。一般无神经损害。毛发一般不脱落。一般不累及内脏。查菌多为阴性。麻风菌素试验可为阳性也可为阴性。细胞免疫功能试验有的正常或接近正常，有的明显缺陷。麻风菌素试验阳性，细胞免疫功能试验正常者预后良好。其发展有的可以自愈，有的向其他类型演变。 检查 听语音 1.体格检查 要系统全面，在自然光线下检查全身皮肤、神经和淋巴结等。 2.检查神经时 既要注意周围神经干的变化，又要注意感觉和运动功能的变化。周围神经干检查：一般注意耳大神经、尺神经和腓神经，其他如眶上神经、颈前神经、锁骨上神经、中神经、桡神经、腓浅神经、胫后神经和皮损周围及其下面的皮神经。检查时应注意其硬度、粗细、结节、有无脓疡以及压痛等。神经功能检查，是测定神经未稍受累的情况，分为主观检查和客观检查法。 （1）觉检查法 肤感觉障碍的顺序，一般先失温觉（冷热觉），次失痛觉，最后失触觉。检查时应先将检查方法告诉病人，进行示教性检查，然后依次检查：冷热觉检查，可用两个大小相同试管，分装冷水和热水（50℃）。分别先在健康皮肤上试验，然后在皮损处两管交替，无一定顺序接触皮肤，让病人回答冷热是否正确。痛觉检查可用大头针或缝衣针先在健康皮肤上扎刺，然后再刺皮损，测试痛觉消失或迟钝；触觉检查可用毛或棉签的棉毛轻轻划触皮肤，让病人立即用手指出划触的部位，测试触觉丧失或迟钝。 （2）测验方法 ①组胺试验 用1/1000的磷酸组胺水溶液0.1毫升，分别注入健康皮肤和皮损处皮内，经过20秒钟左右，正常是局部先出现一个直径10毫米的红斑，再经40秒钟，又在原红斑的周围出现一个直径30～40 毫米的红斑，红斑的边缘弥漫不整，称为继发性红斑，最后在红斑的中央形成一个风团，如不出现继发性红斑即为异常，此法用于浅色斑和白色斑的检查。②毛果芸香碱试验（出汗试验） 选择正常皮肤和皮损，分别涂上碘酒，待干后，在两处皮内注射1/1000毛果芸香碱液0.1毫升，立即在上面撒上薄层淀粉，经3～5分钟后，正常皮肤出汗，淀粉立即变为蓝紫色，如不出汗，淀粉不变色。③立毛肌功能试验 用1：100000的苦味酸菸碱液0.1毫升，分别注射于皮损及健康皮肤的皮内，如神经末梢正常，则立毛肌收缩出现鸡皮现象，否则，不出现鸡皮现象。 3.运动功能障碍检查 检查时让病人抬额、皱眉、鼓腮、吹哨、露齿等动作，观察面部神经是否麻痹。让病人作屈伸手腕，内外展指、对指、握掌等动作，观察上肢的神经功能。让病人作足的背伸、跖屈、内翻、外翻等动作。观察腓神经是否麻痹。 4.麻风杆菌检查 主要从皮肤和黏膜上取材，必要时可作淋巴结穿刺查菌。皮肤查菌取材：选择有活动性，皮肤损害，消毒皮肤。检查时戴消毒手套，用左手拇、食两指将患者皮肤捏紧提起，使局部皮肤变白，然后右手持脱刀切开一个5毫米长，3毫米深的切口，以刀刃刮取组织液，涂在载物片上，固定抗酸染色、镜检。切口棉球贴压，取材部位的多少视需要而定。 5.组织病理检查 对麻风的诊断、分型和疗效判定都有重要意义。取材应选择活动性损害，宜深达脂肪层，如损害不同，取材时需要同时切取两处送检，这对界线类麻风诊断是有价值的。 6.麻风菌素试验 是一种简易的测定机体对麻风杆菌抵抗力的方法，它可部分地反映机体对麻风杆菌细胞免疫反应的强弱和有无。麻风菌素的种类有粗制麻风菌素、纯杆菌麻风菌素和纯蛋白麻风菌素，目前通用者为粗制麻风菌素。试验方法和结果判断：在前臂屈侧皮内注射粗制麻风菌素 0.1毫升，形成一个直径6～8毫米的白色隆起，以后观察反应结果。早期反应：注射后48小时观察判断结果，注射处有浸润性红斑直径大于20毫米者为强阳性（卅），15～20毫米者为中等阳性（廿），10～15毫米者为弱阳性（+），5～10毫米者为可疑（±），5毫米以下或无反应者为阴性（-）；晚期反应：注射21天观察判断结果，注射处发生红色浸润性结节并有破溃者为强阳性（卅），结节浸润直径大于5毫米者为中等阳性，结节浸润直径3～5毫米者为弱阳性（+），轻度结节浸润或在3毫米以下者为可疑（±），局部无反应者为阴性（-）。 诊断 听语音 诊断时必须掌握麻风病的皮损特点，皮损常伴有感觉障碍，周围神经干常呈粗大，瘤型麻风的损害中常检查出麻风菌。 鉴别诊断 听语音 1.需要鉴别的皮肤病 瘤型麻风应与皮肤黑热病、神经纤维瘤、斑秃、结节性黄色瘤、鱼鳞病、酒渣鼻、脂溢性皮炎、结节性红斑、皮肌炎等鉴别：结核样型麻风应与肉样瘤、环状红斑、持久隆起性红斑、皮肤黑热病浅色斑型、环状肉芽肿、寻常性狼疮、体癣、远心性红斑等鉴别；未定类麻风应与白癜风、贫血痣、皮肤黑热病浅色斑型浅色斑型和花斑癣等鉴别：界线类麻风应与红斑性狼疮、皮肤黑热病、蕈样肉芽肿（浸润期）等鉴别。 2.需要鉴别的神经病 如脊髓空洞症，其他原因引起的多发性神经炎、外伤性周围神经损伤、进行性脊髓性肌萎缩、进行性增殖性间质性神经炎、进行性肌营养不良、股外侧皮神经炎、面神经麻痹等。 治疗 听语音 要早期、及时、足量、足程、规则治疗，可使健康恢复较快，减少畸形残废及出现复发。为了减少耐药性的产生，现在主张数种有效的抗麻风化学药物联合治疗。 1.化学药物 （1）氨苯矾（DDS）为首选药物。副作用有贫血、药疹、粒细胞减少及肝肾功能障碍等。近年来，由于耐氨苯砜麻风菌株的出现，多主张采用联合疗法。 （2）氯苯吩嗪（B633）不但可抑制麻风杆菌，且可抗Ⅱ型麻风反应。长期服用可出现皮肤红染及色素沉着。 （3）利福平（RFP）对麻风杆菌有快速杀灭作用。 2.免疫疗法 正在研究的活卡介苗加死麻风菌的特异免疫治疗可与联合化疗同时进行。其他如转移因子、左旋咪唑等可作为辅助治疗。 3.麻风反应的治疗 酌情选用反应停（酞咪哌酮）、皮质类固醇激素、氯苯吩嗪、雷公滕、静脉封闭及抗组胺类药物等。 4.并发症的处理 足底慢性溃疡者，注意局部清洁，防止感染，适当休息，必要时须扩创或植皮。畸形者，加强锻炼、理疗、针灸，必要时作矫形手术。 预后 听语音 完成联合化疗的患者应监测至活动性症状完全消失，且皮肤涂片查菌阳性者待阴转后3个月查菌一次，连继2次阴性者，皮肤涂片查菌阴性者待活动性症状完全消失皮肤涂片查菌仍为阴性者，才为临床治愈。 预防 听语音 1.及早发现病人。 2.用联合化疗普遍治疗病人。 3.化学预防。 4.卡介苗接种。 5.麻风防治与综合性卫生机构相结合。

隐孢子虫是水源性传染病和免疫功能低下患者出现腹泻疾病的主要病原体之一，同时其也可导致儿童出现营养不良等并发症。但目前在隐孢子虫病的诊断、治疗和免疫接种等方面仍存在知识空白。美国的Checkley等人对隐孢子虫病的诊断和治疗进行了回顾，全文发表在2014年9月30的Lancet Infect Dis杂志上。现将全文编译如下。 一、前言 隐孢子虫于1976年被确定为可导致人类感染的一种病原体。80年代初，隐孢子虫被认为是AIDS患者慢性腹泻的一个主要病因，通过动物及水源传播，同时也是儿童腹泻的原因之一。90年代中期，研究发现隐孢子虫普遍存在，并且与儿童营养不良及医疗资源匮乏地区的早产儿死亡有关。 1993年，美国密尔沃基一次大规模的水源性传染病感染超过40000人。尽管已知道这些相关知识，但是对隐孢子虫的认识仍不够全面、诊断力度不足，治疗不满意，预防措施不完善。即使是像美国这样现代诊断技术广泛应用的国家，诊断并报道的隐孢子虫病例估计也仅有1%。 最新的知识进展正在改变人们对隐孢子虫病的流行病学观点，同时隐孢子虫的全球疾病负担也在增加。为识别隐孢子虫病研究的知识空白和未来的新研究机遇，美国国立卫生研究院召集了一组专家来对隐孢子虫的流行病学、诊断、治疗和免疫接种等方面的进展进行了讨论。本篇综述对此次会议的讨论内容进行了总结，并对已公布的研究提供一个更深入的回顾分析。 二、隐孢子虫的流行病学 1、疾病负担 隐孢子虫属于原生动物界隐孢子虫属，在全球广泛分布。早期研究表明，隐孢子虫存在于高收入国家具有免疫功能宿主的1%粪便中，而在低收入地区，隐孢子虫出现在5-10%的宿主粪便中。最近使用PCR和抗原检测进行的研究表明，早期研究低估了隐孢子虫的感染频率，它仅在15-25%的腹泻儿童中检测出隐孢子虫。 隐孢子虫病与持续较长时间的腹泻和较高的儿童发病率和死亡率相关，尤其与长期腹泻（7-14天）和持续腹泻（≥14天）相关。在乌干达进行的横断面研究表明，伴有隐孢子虫感染的儿童腹泻疾病其死亡率高于无隐孢子虫感染患者。队列研究也表明年龄越小，其感染的风险越高。例如，在印度进行的一个多中心儿童（小于5岁）研究发现，75%的病例是出现在小于2岁的儿童患者中。 许多研究表明，隐孢子虫感染与儿童营养不良和生长缺陷相关。秘鲁的一个儿童队列研究发现，即使是无症状感染也与生长缓慢相关。症状性感染其阻碍体重增加的程度要高于无症状性感染，但是无症状性感染是普通感染的两倍，也许还对儿童的生长发育有更严重的总体不良作用。 全球肠道多中心研究，一个旨在评估南亚及撒哈拉沙漠以南7个地区的中至重度腹泻儿童患者的病因、疾病负担、临床症状和不良预后的研究发现，在所有地点的患者刚出生的两年里，隐孢子虫为中至重度腹泻的四个主要原因之一。 在年龄小于2岁的中至重度腹泻儿童患者中，隐孢子虫是仅次于轮状病毒的第二个病因。在对入组患者进行2-3个月的随访发现，年龄处于12-23个月的中至重度隐孢子虫感染患者其死亡风险是无腹泻对照组的2-3倍。 2、微生物学 应用分子生物学方法可对隐孢子虫属的特征进行区分，这不同于流行病学。虽然已注意到人类的隐孢子虫感染超过15种，但是全球大部分感染为专性感染人类（C hominis）和除感染人类外还感染其他动物（C parvum）的微小隐孢子虫。这两种类型的微小隐孢子虫的基因组序列在CryptoDB上可获得的。 在秘鲁、巴西、孟加拉和印度的研究中，C hominis是引起儿童腹泻的主要病原体。英国的一个研究发现，C parvum更常见于农村人口，与动物暴露相关，在春天达到发病高峰，而C hominis更常见于城市，与幼小儿童相关，在夏末和秋天达到发病高峰。 在秘鲁，所感染的隐孢子虫种类与感染的年龄、社会经济状况和营养状况无关。C hominis，尤其是Ib亚型，与更多的卵囊脱落和恶心、呕吐、全身不适等症状相关。 3、风险因素 与隐孢子虫感染相关的环境因素也需要进一步了解。印度的一个纵向研究发现，对那些居住在家庭中的儿童，不管是使用瓶装水还是市政饮用水其隐孢子虫发病率是一样高，这表明大部分的隐孢子虫传播并不涉及饮用水。 季节性的发病模式也可能与传播风险增高有关。在肯尼亚，研究者发现在雨季结束和旱季开始时，地表水中的卵囊数量要比其他时间点的要多，这与东非人类隐孢子虫病的季节性发病高峰相一致。 对隐孢子虫季节性影响进行验证的Meta分析发现，周围环境温度较高（在温带国家更重要）和降雨量较多（在热带地区更重要）与隐孢子虫病发病风险增高相关。乌干达的一个研究发现，有免疫功能的儿童存在呼吸道传播的可能。 儿童早期营养不良也增加隐孢子虫感染性腹泻的风险。孟加拉国一个出生队列研究发现，出生时生长迟缓与后续的隐孢子虫感染相关。一个纵向研究发现，感染前体重年龄Z分数大于-1SD但小于平均数（如HAZ分数96%），对gp60进行测序已经用于隐孢子虫的亚分型。多基因座方法也是合适的，但是尚未标准化。在DNA提取前通过玻珠击打法、冻融法、煮沸法或者化学裂解法破坏卵囊是有必要的。但是，使用简单方法来提取DNA的快速分子检测方法已经在研发中。 对肠道病原体进行的多重分子诊断方法发现多重感染常见于资源匮乏地区的腹泻患者和健康对照组。部分数据表明，隐孢子虫的定量可能与疾病的严重程度相关，因此定量方法对未来的研究和药物方案的评价起重要作用。 在隐孢子虫的流行病学研究中，血清学检测是一个重要工具，因为在症状性和无症状性感染后患者出现特异性的抗体应答。但是，IgA反应常常持续时间较短，而IgG反应可持续存在数月。针对Cp23的抗体似乎与既往感染相关，而Cp17反应（也称为gp15）意味着近期感染，P2反应与重复感染相关。 这些方法，均适应路明克斯公司的血清诊断平台，可通过收集滤纸上的指尖血或者口腔里的液体进行。 表1 隐孢子虫的诊断方法 优势 缺点 显微镜 技术简单、应用广泛 敏感性低（改良型抗酸染色法敏感性约为70-80%） 抗原检测 敏感性好（70-100%）；数种商业盒子可用，包括酶免疫方法、免疫荧光方法和免疫色谱技术 对资源匮乏国家来说比较昂贵 核酸扩增 敏感性极高；可分类、分型和定量；对其他的肠道病原体目标可经得起多种测试 设备昂贵；有技术要求，需要熟练的实验室人员进行DNA提取及扩增 血清学方法 用于监测和区别既往感染、近期感染和重复感染 仅限于研究实验室使用 四、治疗 抗寄生虫药治疗隐孢子虫感染是次优治疗。对免疫缺陷患者，改善细胞免疫功能是治疗隐孢子虫的一个重要先决条件（例如，对患有AIDS的隐孢子虫患者给予组合抗逆转录病毒治疗）。但是，在初次治疗中出现了大量的死亡病例。 在体外、动物模型和病人中具有抗隐孢子虫活性的药物在表2中有详细介绍。螺旋霉素、阿奇霉素和免疫球蛋白在伴有AIDS的隐孢子虫患者的对照试验中无效。巴龙霉素的两个随机、安慰剂对照试验发现，巴龙霉素对隐孢子虫病的症状和卵囊脱落效应较小，但是小样本无法得出确定性的结论。 硝唑尼特是FDA批准的用于治疗隐孢子虫病的药物。随机研究发现，使用硝唑尼特治疗无HIV的成人和儿童患者有有益的效应，且在营养不良儿童中其死亡率明显下降。但是，腹泻症状消失仅在56%接受硝唑尼特治疗的患者中出现，而安慰剂治疗组中有23%。而且，在伴有HIV但无有效抗逆转录病毒患者中进行的三个研究并未发现硝唑尼特治疗对总体效果有改善。 体外和动物研究发现药物联合治疗可能有部分作用。在对合并有HIV或AIDS的患者的诊治中，临床医生应考虑给予症状性治疗，优化抗逆转录病毒治疗，或者纳入硝唑尼特和巴龙霉素治疗。 C hominis、C parvum和其他类型的隐孢子虫的基因组序列和功能性基因数据的获得为研究提供了新的研究工具，可探索独特的代谢路径并将其作为化学疗法的靶点。例如，钙依赖的蛋白激酶是植物和一些顶覆虫寄生虫的酶的保守家族，后者包括隐孢子虫。结构分析表明顶覆虫钙依赖蛋白激酶有作为ATP结合位点看门残基的甘氨酸，这形成了一个疏水区，使得抑制剂更容易抑制人类细胞系和SCID/beige小鼠中的C parvum。 微管构造是另一个潜在的药物靶点。硝基苯胺，包括氟乐灵，是在体内外可封闭微管构造和抑制隐孢子虫生长的除草剂。而且，基于阿苯达唑和氟乐灵的杂化混合物的发展可在体外有效识别类似物，并且使得小鼠的卵囊脱落降低79-81%。 隐孢子虫从头合成营养素的能力较差，包括氨基酸、核苷酸和脂肪酸。许多与代谢相关的基因已经丢失，包括顶质体通路、线粒体呼吸链和次黄嘌呤-黄嘌呤-鸟氨酸磷酸核糖转移酶。隐孢子虫依赖糖酵解产生ATP、乳酸、乙醇和醋酸终端产物。因此，抑制己糖激酶和乳酸脱氢酶的抑制剂有一些作用。 此外，涉及脂肪酸代谢的几个蛋白已在空泡膜上发现。例如，Triacsin C和其他药物抑制脂肪酰基辅酶A结合蛋白和脂肪酸辅酶A合成酶，并在体外和小鼠中减少C parvum的卵囊产生。一种寄生虫半胱氨酸蛋白酶抑制剂在体外和动物模型中也有效。 分子生物学证据表明，来自于细菌的基因水平转移为隐孢子虫化学治疗提供了潜在的靶点。肌苷单磷酸对黄嘌呤核苷单磷酸的催化作用是通过肌苷-5’-单磷酸脱氢酶（IMPDH）起作用的，这在鸟嘌呤核苷酸合成中是一个关键的限速步骤。与其他顶覆虫相反，隐孢子虫IMPDH基因是原核的。 高通量筛查通过靶向高度相异的辅因子结合位点来识别可能的隐孢子虫IMPDH的选择性抑制剂。后续的优化中出现了单位数毫微摩尔抑制剂，其有六种不同的架构，对隐孢子虫IMPDH的选择性大于10-3倍。 在敲除白介素-12的隐孢子虫小鼠模型中两种复合物联合用药降低了卵囊脱落。其中一种复合物以多剂量方案给药时其疗效超过巴龙霉素。进一步的可能研究方向包括确保肠道中药物浓度增加，以及改善动物模型来研究潜在复合物的疗效。 药物再利用是已批准药物的一种新型用法。基于细胞的筛查方法及后续的体外优先方向方法已经完成。自动成像和图像分析用于识别未来体外研究的可能的体外方向。对727种复合物筛查后得出16种确定的选择性抑制剂，包括针对宿主酶的HMG-CoA还原酶抑制剂。对伴或不伴低剂量硝唑尼特的协同药物组合治疗的进一步筛查正在进行中。 表2 隐孢子虫病的化学疗法 药物批准情况 限制 硝唑尼特 已批准用于隐孢子虫病的治疗，但是不用于合并HIV的感染 在健康患者中有效性为56-96%；在晚期AIDS患者中无效；花费高且在广泛使用上受限制 巴龙霉素 已批准用于其他适应症 在AIDS患者中疗效有限；无其他组别的对照数据 阿奇霉素 已批准用于其他适应症 在晚期AIDS患者中无效；在AIDS患者中与其他药物联合治疗疗效不详 利福昔明 已批准用于其他适应症 在鸟结核分枝杆菌预防的研究中对预防隐孢子虫病感染有效 HIV 蛋白酶抑制剂 已批准用于HIV治疗 与HIV患者中隐孢子虫病的缓解有关；在小鼠模型中对隐孢子虫有部分疗效 五、免疫反应和疫苗发展 几种类型的证据表明研发预防隐孢子虫感染的疫苗是可行的，包括：免疫缺陷患者的易感性和疾病严重程度增加；高流行区的成人对再次感染有部分免疫；以及人类试验性研究发现既往感染或暴露导致感染剂量更高。但是，有效疫苗所必须的保护性免疫应答未完全了解。人类清除感染和预防再次感染的免疫反应似乎涉及不同的固有免疫和适应性免疫机制。 固有免疫反应是必要的，在激活适应性免疫系统时可提高早期应答。甘露糖结合凝集素在固有应答中占据重要位置。伴有甘露糖结合凝集素缺陷的儿童及感染HIV的成人患者其对隐孢子虫感染的易感性增高，且疾病更严重。甘露糖结合凝集素基因的多态性与隐孢子虫感染强烈相关，尤其是在复发性感染中。 甘露糖结合凝集素也许能激活补体以调节寄生虫的清除。宿主细胞表面的Toll样受体触发对微生物的重要应答。C parvum感染增加抗微生物多肽的产生（LL-37和人β-防御素2）。体内外研究表明敲除TLR/MyD88基因导致防御素产生减少且寄生虫负担加大。 体内研究发现肠腔中存在外来体，且携带有来自于上皮表面的抗微生物多肽的外来体有助于清除隐孢子虫。MicroRNAs在转录后调节和调节固有免疫对隐孢子虫的免疫应答中有重要作用。例如，miRNA表达的变异与C parvum疾病的改变有关。 自然杀伤细胞在部分小鼠模型中有助于清除感染。在小鼠中，干扰素γ对固有免疫和获得性免疫应答有重要作用。相反地，在既往未感染过的宿主中人类感染与白介素15的产生相关，而后者可在体外激活自然杀伤细胞清除感染。 在其他模型中，巨噬细胞似乎对固有宿主应答有重要作用。CD154-CD40配体受体对也在清除感染中起重要作用。伴有胆汁阻塞的重症、慢性感染在人高-IgM综合征中常见，并与CD40配体的突变相关。 CD4细胞在人类和动物的获得性免疫应答中均起关键作用。一个纵向研究发现，相较于未感染的儿童，感染了隐孢子虫的儿童更容易携带HLA II 类DQB1*0301等位基因（提呈抗原至CD4细胞）和HLA I类 B*15 等位基因（提呈抗原至CD8细胞）。对合并AIDS患者，其感染的风险和严重程度与CD4细胞数相关。 干扰素γ与人类的获得性免疫相关，而干扰素γ基因敲除小鼠对感染的易感性增高。干扰素治疗降低细胞系对感染的易感性，但原代上皮细胞并不降低—CD8细胞协助清除人类感染。体液免疫在保护人体免受隐孢子虫侵袭中的作用尚未清楚。在小鼠模型中，超免疫球蛋白控制感染，但是清除β细胞并无明显影响。 分泌性IgA对健康志愿者或合并AIDS的患者无保护作用。相反，特异性抗体与孟加拉国儿童发病时间短高度相关。类似的，母乳中的隐孢子虫抗体对母乳喂养婴儿起免疫保护作用。针对寄生虫表面抗原gp15/17的抗体保护患者免受再次感染；但是，这一抗体也可是强烈细胞免疫应答的一个标志。因此在隐孢子虫病中无明确的保护性免疫的替代标志存在。 目前已经探索出几种用于疫苗的抗原。无菌猪的研究发现C parvum和C hominis之间存在不完整的交叉保护。类似的，在资源匮乏国家儿童中进行的队列研究发现存在频繁的再感染。再感染很可能是由不同种类和亚型的隐孢子虫引起，但是也存在由相同亚型引起的再感染病例。 作为疫苗候选的几种抗原已经在研发中。例如，gp60（也称为gp40/15）是一种多聚蛋白，由寄生虫丝氨酸蛋白酶裂解成两种表面蛋白-gp15和gp40，后者多变，用于物种形成和基因分型。Gp15和gp40均可以通过那些既往感染患者的外周血单核细胞刺激干扰素γ产生。 在孟加拉国的儿童中，针对gp15的IgA抗体并非种类特异性，且与疾病持续时间较短相关。仅以gp15为基础或和其它抗原组合的疫苗正在研发中。 包含有称为Cp15的二级15 kDa大小抗原的重组性DNA疫苗具有免疫原性，对怀孕的山羊进行免疫接种可保护其后代。已有研究在减毒沙门氏菌、重组疫苗和DNA载体上表达该抗原。在沙门氏菌载体上携带有Cp15的疫苗可保护小鼠免受感染，但是这一保护效应并不明显优于仅用载体。 孟加拉国的一个研究发现，感染患者其针对Cp23的血清IgG、IgM和IgA高于健康患者的，且再次应答在几种亚型中是保守的，并与疾病发病时间较短相关。动物研究表明，Cp23质粒可促进抗体和CD4的激活，降低寄生性疾病、保持对寄生虫的长期免疫力。 其它疫苗载体包括表达DNA、乳酸杆菌和表达Cp23的沙门氏菌。其它正在研发中的用于疫苗的抗原包括P2抗原、抑制蛋白、隐孢子虫三磷酸腺苷双磷酸酶、Muc4和Muc5。 六、讨论 越来越多的证据表明隐孢子虫的全球负担在增加，尤其是在儿童和免疫缺陷或营养不良的人群中。在本篇文章中作者强调了隐孢子虫作为重要的儿童腹泻病原体但被过于忽视的尴尬地位。而且，全球多中心肠道研究的结果发现隐孢子虫感染与亚急性死亡有关系。需要进行更详细的研究来阐释隐孢子虫感染造成损伤的机制和其健康影响。 使用先进的分子生物学方法进行纵向研究对阐释感染的发病机制、宿主和环境因素在易感性、免疫应答和临床预后中的作用有关键作用。有必要对隐孢子虫感染的全球变异和在社区环境中的影响进行更好的描述。目前对不同隐孢子虫基因型对疾病和生长发育的影响了解不多，这需要更好的定义。 同时需要更好的方法来定义基因型，以提高对寄生虫种类的了解。最后，虽然无症状性隐孢子虫感染与特定地区研究的发育不良相关，但是仍需要有设计良好的纵向研究来提高我们对无症状性感染在生长和发育中的位置和不良影响的了解。 在资源匮乏地区快速诊断隐孢子虫感染具有挑战性。如何解释儿童腹泻患者中的多重肠道病原体尚未清楚。显微镜和抗原检测方法对在种属水平上进行临床诊断有益。种类辨别和基因分型对疾病爆发的调查、流行病学、疾病负担评估和风险因素和传播研究有重要作用，最终可能有助于确定临床诊断。 隐孢子虫的种类和亚型信息对临床护理和治疗选择并非必须的，但是在药物调查和临床试验中可能需要考虑。新型的粪便诊断技术、血清诊断技术和隐孢子虫病生物标志比现今的诊断方法更准确的辨别活性隐孢子虫感染，这可用于准确的病例诊断、治疗和疫苗试验。 研发治疗隐孢子虫病的药物存在许多困难，包括如何在体外繁殖这些微生物。新型的体外方法可确保隐孢子虫繁殖，并可能有助于改善体外筛查新型治疗和疫苗。用于药物评估的动物模型缺乏标准化，且与人群中反应相关的目标反应未清晰定义。 无菌小猪和免疫抑制沙鼠是仅有的可用于C hominis的动物模型，虽然两者均未广泛采用。虽然C parvum可在牛和羊中传播，但是种属交叉污染仍是一个问题。大部分体外筛查可在免疫抑制的啮齿动物中进行，但是营养不良小鼠模型和隐孢子虫自然感染小鼠仍在研究中。动物模型需要更标准化以进行药理学和疗效研究，并与人群中的研究结果进行比较。 几种可获得的基因组序列吸引了大家对化学疗法众多潜在靶点的注意力。基因操作可为选择靶点提供有用的策略，但是目前尚无可用的方法。对分子生物学方法的发展提供资金可确保更有效的药物得以发展，同时也需要激励来说服制药厂相信新药物市场的存在。 由于大部分高风险发展至严重后遗症（如，营养不良儿童）的人群居住在资源匮乏的地区，因此政府和非政府组织的支持对于药物的发展和治疗的执行是必要的。除了研发新型药物，也需要将注意力集中在药物的运输和资金筹集上。 虽然我们有理由乐观地看待预防隐孢子虫感染疫苗的发展，但是仍存在许多障碍，包括对人类保护性免疫反应了解不多，包括哪种抗原是关键的，哪种应答与保护性免疫相关以及哪种给药途径是最优的。这些困境可通过一个资助较多的疫苗发展计划来解决，而这个疫苗发展计划应有清晰的成功标准。 七、总结 尽管我们对隐孢子虫的基因及免疫了解有进步，但是仍存在一些重要的知识空白和挑战。每一种诊断测试均在成本、性能、临床意义的识别及与其他病原体共感染的评估上存在限制。需要开发新的方法来解释这些研究体系中的结果，包括多重感染、种属亚型的关系以及监测研究。 识别新型的或重新目的化的治疗，更有效地使用基因数据库，改善培养方法和标准化方法的研发对于筛选潜在的药物靶点都是必须的。同时，也有需要优化体外研究的动物模型，以便更好地重复人类疾病。疫苗有降低疾病负担的潜能，但是所需要的免疫力的程度和类型，以及通过何种方法执行和诱导保护性免疫力仍不清楚。 最后，有必要更好的了解隐孢子虫病的公共健康影响，以及隐孢子虫在诊断和治疗药物研发上的进展，以使我们能更好的管理和治疗隐孢子虫病。 重要建议： 不同隐孢子虫分型对疾病和生长发育的影响尚未清楚，需要更好地定义。有必要进行先进分子生物学方法的纵向研究来更好地阐释隐孢子虫感染的发病机制和疾病负担。 目前已有数种方法可用隐孢子虫的诊断，但是其感染的诊断力度明显不足。在混合感染高发的资源匮乏地区，定量方法对未来研究和药物方法的评估有重要作用，有必要研发快速检测方法并广泛使用。 迫切需要更好的隐孢子虫病治疗方法以及在体外和动物中筛查混合物的更好的标准化方法。 药物的研发受到体外繁殖隐孢子虫方法的限制及基因操作此种寄生虫方法的限制。 研发预防隐孢子虫病的疫苗是可行的，但是需要进一步研究来阐释其保护人类免受侵袭的机制，也许需要通过基因工程来研发灭活疫苗。 参考文献：http://www.xinghengedu.com/yxbz/2018926.html

隐孢子虫是水源性传染病和免疫功能低下患者出现腹泻疾病的主要病原体之一，同时其也可导致儿童出现营养不良等并发症。但目前在隐孢子虫病的诊断、治疗和免疫接种等方面仍存在知识空白。美国的Checkley等人对隐孢子虫病的诊断和治疗进行了回顾，全文发表在2014年9月30的Lancet Infect Dis杂志上。现将全文编译如下。 一、前言 隐孢子虫于1976年被确定为可导致人类感染的一种病原体。80年代初，隐孢子虫被认为是AIDS患者慢性腹泻的一个主要病因，通过动物及水源传播，同时也是儿童腹泻的原因之一。90年代中期，研究发现隐孢子虫普遍存在，并且与儿童营养不良及医疗资源匮乏地区的早产儿死亡有关。 1993年，美国密尔沃基一次大规模的水源性传染病感染超过40000人。尽管已知道这些相关知识，但是对隐孢子虫的认识仍不够全面、诊断力度不足，治疗不满意，预防措施不完善。即使是像美国这样现代诊断技术广泛应用的国家，诊断并报道的隐孢子虫病例估计也仅有1%。 最新的知识进展正在改变人们对隐孢子虫病的流行病学观点，同时隐孢子虫的全球疾病负担也在增加。为识别隐孢子虫病研究的知识空白和未来的新研究机遇，美国国立卫生研究院召集了一组专家来对隐孢子虫的流行病学、诊断、治疗和免疫接种等方面的进展进行了讨论。本篇综述对此次会议的讨论内容进行了总结，并对已公布的研究提供一个更深入的回顾分析。 二、隐孢子虫的流行病学 1、疾病负担 隐孢子虫属于原生动物界隐孢子虫属，在全球广泛分布。早期研究表明，隐孢子虫存在于高收入国家具有免疫功能宿主的1%粪便中，而在低收入地区，隐孢子虫出现在5-10%的宿主粪便中。最近使用PCR和抗原检测进行的研究表明，早期研究低估了隐孢子虫的感染频率，它仅在15-25%的腹泻儿童中检测出隐孢子虫。 隐孢子虫病与持续较长时间的腹泻和较高的儿童发病率和死亡率相关，尤其与长期腹泻（7-14天）和持续腹泻（≥14天）相关。在乌干达进行的横断面研究表明，伴有隐孢子虫感染的儿童腹泻疾病其死亡率高于无隐孢子虫感染患者。队列研究也表明年龄越小，其感染的风险越高。例如，在印度进行的一个多中心儿童（小于5岁）研究发现，75%的病例是出现在小于2岁的儿童患者中。 许多研究表明，隐孢子虫感染与儿童营养不良和生长缺陷相关。秘鲁的一个儿童队列研究发现，即使是无症状感染也与生长缓慢相关。症状性感染其阻碍体重增加的程度要高于无症状性感染，但是无症状性感染是普通感染的两倍，也许还对儿童的生长发育有更严重的总体不良作用。 全球肠道多中心研究，一个旨在评估南亚及撒哈拉沙漠以南7个地区的中至重度腹泻儿童患者的病因、疾病负担、临床症状和不良预后的研究发现，在所有地点的患者刚出生的两年里，隐孢子虫为中至重度腹泻的四个主要原因之一。 在年龄小于2岁的中至重度腹泻儿童患者中，隐孢子虫是仅次于轮状病毒的第二个病因。在对入组患者进行2-3个月的随访发现，年龄处于12-23个月的中至重度隐孢子虫感染患者其死亡风险是无腹泻对照组的2-3倍。 2、微生物学 应用分子生物学方法可对隐孢子虫属的特征进行区分，这不同于流行病学。虽然已注意到人类的隐孢子虫感染超过15种，但是全球大部分感染为专性感染人类（C hominis）和除感染人类外还感染其他动物（C parvum）的微小隐孢子虫。这两种类型的微小隐孢子虫的基因组序列在CryptoDB上可获得的。 在秘鲁、巴西、孟加拉和印度的研究中，C hominis是引起儿童腹泻的主要病原体。英国的一个研究发现，C parvum更常见于农村人口，与动物暴露相关，在春天达到发病高峰，而C hominis更常见于城市，与幼小儿童相关，在夏末和秋天达到发病高峰。 在秘鲁，所感染的隐孢子虫种类与感染的年龄、社会经济状况和营养状况无关。C hominis，尤其是Ib亚型，与更多的卵囊脱落和恶心、呕吐、全身不适等症状相关。 3、风险因素 与隐孢子虫感染相关的环境因素也需要进一步了解。印度的一个纵向研究发现，对那些居住在家庭中的儿童，不管是使用瓶装水还是市政饮用水其隐孢子虫发病率是一样高，这表明大部分的隐孢子虫传播并不涉及饮用水。 季节性的发病模式也可能与传播风险增高有关。在肯尼亚，研究者发现在雨季结束和旱季开始时，地表水中的卵囊数量要比其他时间点的要多，这与东非人类隐孢子虫病的季节性发病高峰相一致。 对隐孢子虫季节性影响进行验证的Meta分析发现，周围环境温度较高（在温带国家更重要）和降雨量较多（在热带地区更重要）与隐孢子虫病发病风险增高相关。乌干达的一个研究发现，有免疫功能的儿童存在呼吸道传播的可能。 儿童早期营养不良也增加隐孢子虫感染性腹泻的风险。孟加拉国一个出生队列研究发现，出生时生长迟缓与后续的隐孢子虫感染相关。一个纵向研究发现，感染前体重年龄Z分数大于-1SD但小于平均数（如HAZ分数96%），对gp60进行测序已经用于隐孢子虫的亚分型。多基因座方法也是合适的，但是尚未标准化。在DNA提取前通过玻珠击打法、冻融法、煮沸法或者化学裂解法破坏卵囊是有必要的。但是，使用简单方法来提取DNA的快速分子检测方法已经在研发中。 对肠道病原体进行的多重分子诊断方法发现多重感染常见于资源匮乏地区的腹泻患者和健康对照组。部分数据表明，隐孢子虫的定量可能与疾病的严重程度相关，因此定量方法对未来的研究和药物方案的评价起重要作用。 在隐孢子虫的流行病学研究中，血清学检测是一个重要工具，因为在症状性和无症状性感染后患者出现特异性的抗体应答。但是，IgA反应常常持续时间较短，而IgG反应可持续存在数月。针对Cp23的抗体似乎与既往感染相关，而Cp17反应（也称为gp15）意味着近期感染，P2反应与重复感染相关。 这些方法，均适应路明克斯公司的血清诊断平台，可通过收集滤纸上的指尖血或者口腔里的液体进行。 表1 隐孢子虫的诊断方法 优势 缺点 显微镜 技术简单、应用广泛 敏感性低（改良型抗酸染色法敏感性约为70-80%） 抗原检测 敏感性好（70-100%）；数种商业盒子可用，包括酶免疫方法、免疫荧光方法和免疫色谱技术 对资源匮乏国家来说比较昂贵 核酸扩增 敏感性极高；可分类、分型和定量；对其他的肠道病原体目标可经得起多种测试 设备昂贵；有技术要求，需要熟练的实验室人员进行DNA提取及扩增 血清学方法 用于监测和区别既往感染、近期感染和重复感染 仅限于研究实验室使用 四、治疗 抗寄生虫药治疗隐孢子虫感染是次优治疗。对免疫缺陷患者，改善细胞免疫功能是治疗隐孢子虫的一个重要先决条件（例如，对患有AIDS的隐孢子虫患者给予组合抗逆转录病毒治疗）。但是，在初次治疗中出现了大量的死亡病例。 在体外、动物模型和病人中具有抗隐孢子虫活性的药物在表2中有详细介绍。螺旋霉素、阿奇霉素和免疫球蛋白在伴有AIDS的隐孢子虫患者的对照试验中无效。巴龙霉素的两个随机、安慰剂对照试验发现，巴龙霉素对隐孢子虫病的症状和卵囊脱落效应较小，但是小样本无法得出确定性的结论。 硝唑尼特是FDA批准的用于治疗隐孢子虫病的药物。随机研究发现，使用硝唑尼特治疗无HIV的成人和儿童患者有有益的效应，且在营养不良儿童中其死亡率明显下降。但是，腹泻症状消失仅在56%接受硝唑尼特治疗的患者中出现，而安慰剂治疗组中有23%。而且，在伴有HIV但无有效抗逆转录病毒患者中进行的三个研究并未发现硝唑尼特治疗对总体效果有改善。 体外和动物研究发现药物联合治疗可能有部分作用。在对合并有HIV或AIDS的患者的诊治中，临床医生应考虑给予症状性治疗，优化抗逆转录病毒治疗，或者纳入硝唑尼特和巴龙霉素治疗。 C hominis、C parvum和其他类型的隐孢子虫的基因组序列和功能性基因数据的获得为研究提供了新的研究工具，可探索独特的代谢路径并将其作为化学疗法的靶点。例如，钙依赖的蛋白激酶是植物和一些顶覆虫寄生虫的酶的保守家族，后者包括隐孢子虫。结构分析表明顶覆虫钙依赖蛋白激酶有作为ATP结合位点看门残基的甘氨酸，这形成了一个疏水区，使得抑制剂更容易抑制人类细胞系和SCID/beige小鼠中的C parvum。 微管构造是另一个潜在的药物靶点。硝基苯胺，包括氟乐灵，是在体内外可封闭微管构造和抑制隐孢子虫生长的除草剂。而且，基于阿苯达唑和氟乐灵的杂化混合物的发展可在体外有效识别类似物，并且使得小鼠的卵囊脱落降低79-81%。 隐孢子虫从头合成营养素的能力较差，包括氨基酸、核苷酸和脂肪酸。许多与代谢相关的基因已经丢失，包括顶质体通路、线粒体呼吸链和次黄嘌呤-黄嘌呤-鸟氨酸磷酸核糖转移酶。隐孢子虫依赖糖酵解产生ATP、乳酸、乙醇和醋酸终端产物。因此，抑制己糖激酶和乳酸脱氢酶的抑制剂有一些作用。 此外，涉及脂肪酸代谢的几个蛋白已在空泡膜上发现。例如，Triacsin C和其他药物抑制脂肪酰基辅酶A结合蛋白和脂肪酸辅酶A合成酶，并在体外和小鼠中减少C parvum的卵囊产生。一种寄生虫半胱氨酸蛋白酶抑制剂在体外和动物模型中也有效。 分子生物学证据表明，来自于细菌的基因水平转移为隐孢子虫化学治疗提供了潜在的靶点。肌苷单磷酸对黄嘌呤核苷单磷酸的催化作用是通过肌苷-5’-单磷酸脱氢酶（IMPDH）起作用的，这在鸟嘌呤核苷酸合成中是一个关键的限速步骤。与其他顶覆虫相反，隐孢子虫IMPDH基因是原核的。 高通量筛查通过靶向高度相异的辅因子结合位点来识别可能的隐孢子虫IMPDH的选择性抑制剂。后续的优化中出现了单位数毫微摩尔抑制剂，其有六种不同的架构，对隐孢子虫IMPDH的选择性大于10-3倍。 在敲除白介素-12的隐孢子虫小鼠模型中两种复合物联合用药降低了卵囊脱落。其中一种复合物以多剂量方案给药时其疗效超过巴龙霉素。进一步的可能研究方向包括确保肠道中药物浓度增加，以及改善动物模型来研究潜在复合物的疗效。 药物再利用是已批准药物的一种新型用法。基于细胞的筛查方法及后续的体外优先方向方法已经完成。自动成像和图像分析用于识别未来体外研究的可能的体外方向。对727种复合物筛查后得出16种确定的选择性抑制剂，包括针对宿主酶的HMG-CoA还原酶抑制剂。对伴或不伴低剂量硝唑尼特的协同药物组合治疗的进一步筛查正在进行中。 表2 隐孢子虫病的化学疗法 药物批准情况 限制 硝唑尼特 已批准用于隐孢子虫病的治疗，但是不用于合并HIV的感染 在健康患者中有效性为56-96%；在晚期AIDS患者中无效；花费高且在广泛使用上受限制 巴龙霉素 已批准用于其他适应症 在AIDS患者中疗效有限；无其他组别的对照数据 阿奇霉素 已批准用于其他适应症 在晚期AIDS患者中无效；在AIDS患者中与其他药物联合治疗疗效不详 利福昔明 已批准用于其他适应症 在鸟结核分枝杆菌预防的研究中对预防隐孢子虫病感染有效 HIV 蛋白酶抑制剂 已批准用于HIV治疗 与HIV患者中隐孢子虫病的缓解有关；在小鼠模型中对隐孢子虫有部分疗效 五、免疫反应和疫苗发展 几种类型的证据表明研发预防隐孢子虫感染的疫苗是可行的，包括：免疫缺陷患者的易感性和疾病严重程度增加；高流行区的成人对再次感染有部分免疫；以及人类试验性研究发现既往感染或暴露导致感染剂量更高。但是，有效疫苗所必须的保护性免疫应答未完全了解。人类清除感染和预防再次感染的免疫反应似乎涉及不同的固有免疫和适应性免疫机制。 固有免疫反应是必要的，在激活适应性免疫系统时可提高早期应答。甘露糖结合凝集素在固有应答中占据重要位置。伴有甘露糖结合凝集素缺陷的儿童及感染HIV的成人患者其对隐孢子虫感染的易感性增高，且疾病更严重。甘露糖结合凝集素基因的多态性与隐孢子虫感染强烈相关，尤其是在复发性感染中。 甘露糖结合凝集素也许能激活补体以调节寄生虫的清除。宿主细胞表面的Toll样受体触发对微生物的重要应答。C parvum感染增加抗微生物多肽的产生（LL-37和人β-防御素2）。体内外研究表明敲除TLR/MyD88基因导致防御素产生减少且寄生虫负担加大。 体内研究发现肠腔中存在外来体，且携带有来自于上皮表面的抗微生物多肽的外来体有助于清除隐孢子虫。MicroRNAs在转录后调节和调节固有免疫对隐孢子虫的免疫应答中有重要作用。例如，miRNA表达的变异与C parvum疾病的改变有关。 自然杀伤细胞在部分小鼠模型中有助于清除感染。在小鼠中，干扰素γ对固有免疫和获得性免疫应答有重要作用。相反地，在既往未感染过的宿主中人类感染与白介素15的产生相关，而后者可在体外激活自然杀伤细胞清除感染。 在其他模型中，巨噬细胞似乎对固有宿主应答有重要作用。CD154-CD40配体受体对也在清除感染中起重要作用。伴有胆汁阻塞的重症、慢性感染在人高-IgM综合征中常见，并与CD40配体的突变相关。 CD4细胞在人类和动物的获得性免疫应答中均起关键作用。一个纵向研究发现，相较于未感染的儿童，感染了隐孢子虫的儿童更容易携带HLA II 类DQB1*0301等位基因（提呈抗原至CD4细胞）和HLA I类 B*15 等位基因（提呈抗原至CD8细胞）。对合并AIDS患者，其感染的风险和严重程度与CD4细胞数相关。 干扰素γ与人类的获得性免疫相关，而干扰素γ基因敲除小鼠对感染的易感性增高。干扰素治疗降低细胞系对感染的易感性，但原代上皮细胞并不降低—CD8细胞协助清除人类感染。体液免疫在保护人体免受隐孢子虫侵袭中的作用尚未清楚。在小鼠模型中，超免疫球蛋白控制感染，但是清除β细胞并无明显影响。 分泌性IgA对健康志愿者或合并AIDS的患者无保护作用。相反，特异性抗体与孟加拉国儿童发病时间短高度相关。类似的，母乳中的隐孢子虫抗体对母乳喂养婴儿起免疫保护作用。针对寄生虫表面抗原gp15/17的抗体保护患者免受再次感染；但是，这一抗体也可是强烈细胞免疫应答的一个标志。因此在隐孢子虫病中无明确的保护性免疫的替代标志存在。 目前已经探索出几种用于疫苗的抗原。无菌猪的研究发现C parvum和C hominis之间存在不完整的交叉保护。类似的，在资源匮乏国家儿童中进行的队列研究发现存在频繁的再感染。再感染很可能是由不同种类和亚型的隐孢子虫引起，但是也存在由相同亚型引起的再感染病例。 作为疫苗候选的几种抗原已经在研发中。例如，gp60（也称为gp40/15）是一种多聚蛋白，由寄生虫丝氨酸蛋白酶裂解成两种表面蛋白-gp15和gp40，后者多变，用于物种形成和基因分型。Gp15和gp40均可以通过那些既往感染患者的外周血单核细胞刺激干扰素γ产生。 在孟加拉国的儿童中，针对gp15的IgA抗体并非种类特异性，且与疾病持续时间较短相关。仅以gp15为基础或和其它抗原组合的疫苗正在研发中。 包含有称为Cp15的二级15 kDa大小抗原的重组性DNA疫苗具有免疫原性，对怀孕的山羊进行免疫接种可保护其后代。已有研究在减毒沙门氏菌、重组疫苗和DNA载体上表达该抗原。在沙门氏菌载体上携带有Cp15的疫苗可保护小鼠免受感染，但是这一保护效应并不明显优于仅用载体。 孟加拉国的一个研究发现，感染患者其针对Cp23的血清IgG、IgM和IgA高于健康患者的，且再次应答在几种亚型中是保守的，并与疾病发病时间较短相关。动物研究表明，Cp23质粒可促进抗体和CD4的激活，降低寄生性疾病、保持对寄生虫的长期免疫力。 其它疫苗载体包括表达DNA、乳酸杆菌和表达Cp23的沙门氏菌。其它正在研发中的用于疫苗的抗原包括P2抗原、抑制蛋白、隐孢子虫三磷酸腺苷双磷酸酶、Muc4和Muc5。 六、讨论 越来越多的证据表明隐孢子虫的全球负担在增加，尤其是在儿童和免疫缺陷或营养不良的人群中。在本篇文章中作者强调了隐孢子虫作为重要的儿童腹泻病原体但被过于忽视的尴尬地位。而且，全球多中心肠道研究的结果发现隐孢子虫感染与亚急性死亡有关系。需要进行更详细的研究来阐释隐孢子虫感染造成损伤的机制和其健康影响。 使用先进的分子生物学方法进行纵向研究对阐释感染的发病机制、宿主和环境因素在易感性、免疫应答和临床预后中的作用有关键作用。有必要对隐孢子虫感染的全球变异和在社区环境中的影响进行更好的描述。目前对不同隐孢子虫基因型对疾病和生长发育的影响了解不多，这需要更好的定义。 同时需要更好的方法来定义基因型，以提高对寄生虫种类的了解。最后，虽然无症状性隐孢子虫感染与特定地区研究的发育不良相关，但是仍需要有设计良好的纵向研究来提高我们对无症状性感染在生长和发育中的位置和不良影响的了解。 在资源匮乏地区快速诊断隐孢子虫感染具有挑战性。如何解释儿童腹泻患者中的多重肠道病原体尚未清楚。显微镜和抗原检测方法对在种属水平上进行临床诊断有益。种类辨别和基因分型对疾病爆发的调查、流行病学、疾病负担评估和风险因素和传播研究有重要作用，最终可能有助于确定临床诊断。 隐孢子虫的种类和亚型信息对临床护理和治疗选择并非必须的，但是在药物调查和临床试验中可能需要考虑。新型的粪便诊断技术、血清诊断技术和隐孢子虫病生物标志比现今的诊断方法更准确的辨别活性隐孢子虫感染，这可用于准确的病例诊断、治疗和疫苗试验。 研发治疗隐孢子虫病的药物存在许多困难，包括如何在体外繁殖这些微生物。新型的体外方法可确保隐孢子虫繁殖，并可能有助于改善体外筛查新型治疗和疫苗。用于药物评估的动物模型缺乏标准化，且与人群中反应相关的目标反应未清晰定义。 无菌小猪和免疫抑制沙鼠是仅有的可用于C hominis的动物模型，虽然两者均未广泛采用。虽然C parvum可在牛和羊中传播，但是种属交叉污染仍是一个问题。大部分体外筛查可在免疫抑制的啮齿动物中进行，但是营养不良小鼠模型和隐孢子虫自然感染小鼠仍在研究中。动物模型需要更标准化以进行药理学和疗效研究，并与人群中的研究结果进行比较。 几种可获得的基因组序列吸引了大家对化学疗法众多潜在靶点的注意力。基因操作可为选择靶点提供有用的策略，但是目前尚无可用的方法。对分子生物学方法的发展提供资金可确保更有效的药物得以发展，同时也需要激励来说服制药厂相信新药物市场的存在。 由于大部分高风险发展至严重后遗症（如，营养不良儿童）的人群居住在资源匮乏的地区，因此政府和非政府组织的支持对于药物的发展和治疗的执行是必要的。除了研发新型药物，也需要将注意力集中在药物的运输和资金筹集上。 虽然我们有理由乐观地看待预防隐孢子虫感染疫苗的发展，但是仍存在许多障碍，包括对人类保护性免疫反应了解不多，包括哪种抗原是关键的，哪种应答与保护性免疫相关以及哪种给药途径是最优的。这些困境可通过一个资助较多的疫苗发展计划来解决，而这个疫苗发展计划应有清晰的成功标准。 七、总结 尽管我们对隐孢子虫的基因及免疫了解有进步，但是仍存在一些重要的知识空白和挑战。每一种诊断测试均在成本、性能、临床意义的识别及与其他病原体共感染的评估上存在限制。需要开发新的方法来解释这些研究体系中的结果，包括多重感染、种属亚型的关系以及监测研究。 识别新型的或重新目的化的治疗，更有效地使用基因数据库，改善培养方法和标准化方法的研发对于筛选潜在的药物靶点都是必须的。同时，也有需要优化体外研究的动物模型，以便更好地重复人类疾病。疫苗有降低疾病负担的潜能，但是所需要的免疫力的程度和类型，以及通过何种方法执行和诱导保护性免疫力仍不清楚。 最后，有必要更好的了解隐孢子虫病的公共健康影响，以及隐孢子虫在诊断和治疗药物研发上的进展，以使我们能更好的管理和治疗隐孢子虫病。 重要建议： 不同隐孢子虫分型对疾病和生长发育的影响尚未清楚，需要更好地定义。有必要进行先进分子生物学方法的纵向研究来更好地阐释隐孢子虫感染的发病机制和疾病负担。 目前已有数种方法可用隐孢子虫的诊断，但是其感染的诊断力度明显不足。在混合感染高发的资源匮乏地区，定量方法对未来研究和药物方法的评估有重要作用，有必要研发快速检测方法并广泛使用。 迫切需要更好的隐孢子虫病治疗方法以及在体外和动物中筛查混合物的更好的标准化方法。 药物的研发受到体外繁殖隐孢子虫方法的限制及基因操作此种寄生虫方法的限制。 研发预防隐孢子虫病的疫苗是可行的，但是需要进一步研究来阐释其保护人类免受侵袭的机制，也许需要通过基因工程来研发灭活疫苗。 参考文献：http://www.xinghengedu.com/yxbz/2018926.html

重要提醒：很多家庭因弓形虫而送走饲养的狗狗，要知道狗狗并不传播弓形虫。但也要注意孕妇身体免疫力相对较弱，还需要小心宠物的蛔虫和钩虫，这两种寄生虫也是可以传染给人的。所以一定要给宠物做好定期驱虫。准妈妈在孕期有任何不适都要及时就医哦~朕是一只身处险境的喵星人，自从我的铲屎官开始备孕，她的婆婆妈妈们看我的眼神就隐隐透露出一股“杀气”。经过缜密的调查，我终于查明害朕受迫害的根源，原来是——弓形虫！他们说如果孕期感染了弓形虫，会导致胎儿宫内死亡、自然流产，就算生出孩子也可能是傻孩子或者怪胎！感染弓形虫，更多是你们自己吃出来的！蓝瘦！香菇！愤怒！弓形虫害人不假，但要替喵星人澄清一个事实，你们染上弓形虫更多是因为你们 吃！生！肉！或半！生！肉！比如喜欢三分熟牛排的法国人，弓形虫感染率高达60%~70%！中国则低于10%，这也是为什么很多人没有养猫却也感染上了弓形虫的原因！感染弓形虫的途径排名如下：1.吃了生的或半生肉2.饮用了未经高温消毒的奶制品3.吃了生的、没洗干净的蔬菜4.养猫我们仅排第四位，懂了吧？你们感染大多是自己“作”的！喵星人不是天生就带虫喵星人的确是弓形虫的终宿主，也就是说只有我们能够传播弓形虫。但我们不是天生就带虫子，也是后天感染的！健康的猫咪吃了带有弓形虫的生肉，或在野外吃了受感染的小鸟、老鼠等，才可能被感染。如果是从出生开始就养在家里的猫，又坚持用猫粮和罐头喂养，感染弓形虫的概率微乎其微。带喵检查，要看粪便里是不是有虫卵不放心可以带上你的猫主子去宠物医院做做检查。如果检查出弓形虫抗体IgG阳性，只代表此喵感染过弓形虫。到底有没有传染性最好检查喵的粪便，粪便里有弓形虫的卵囊才是真有传染性。孕期因猫感染弓形虫，概率≈中头彩每只喵星人一生只感染一次弓形虫，并且一辈子也只会传播一次卵囊，大多在感染最初两周内。卵囊孵化需要1~5天左右，卵囊排出的24小时内没有传染性。因此，除非恰好在弓形虫“排卵期”，铲屎官有1-3个月身孕…恰好她很懒2、3天没铲屎…又恰好不带手套铲屎，又恰好不洗手吃了东西…才有可能被感染并且对胎儿造成严重影响。如果这都让你中了，医院出来请去买张彩票好吗！没怀孕打算，感染弓形虫也可以不治疗大多数免疫力正常的人感染了弓形虫也不会有任何症状，如果没有怀孕打算可以不治疗。歪果砖家认为，在怀孕之前感染弓形虫，人体通过6个月左右的时间里会和弓形虫进行抗争，一旦产生IgG抗体，在怀孕之后能保护宝宝免受感染。准备怀孕，查出lgM阳性最好先治疗准备怀孕的人都要检查弓形虫，医院常用的是TORCH检查，针对弓形虫有以下几种检查结果：1.lgG呈阳性lgM呈阴性：说明你曾经感染过弓形虫，现在已痊愈。恭喜你，你对弓形虫有一定的抵抗力，可以继续供养你的猫主子。2.lgG呈阴性lgM呈阳性或IgG和lgM均为阳性：很不幸你正在感染弓形虫，最好先治疗再怀孕。要先用螺旋霉素、磺胺嘧啶等药物进行治疗。等到三个月后再检查抗体，如果lgM已经转为阴性，就可以怀孕。3.lgG和lgM都呈阴性：说明未感染过弓形虫，对弓形虫没有抵抗力。此时建议对你家猫主子进行检查，如果确有感染最好暂时忍痛分离。实在无法割舍，建议在孕前和整个孕期，定期去医院做检查，以确保安全。孕期感染也不要轻易放弃宝宝虽然在孕期感染弓形虫几率远低于1%，但如果你就是那么不幸中了标，特别还是在孕早期（孕1~12周）。那么宝宝是否可以留下，需要准妈妈和医生一起谨慎商量决定。如果妈妈比较年轻，但因为感染弓形虫而郁郁寡欢，惶惶不可终日，那么可以考虑放弃这个宝宝。而如果准妈妈年纪偏大，有个宝宝不容易，那么可以和医生一起制定治疗方案，同时严密监控宝宝在宫内的情况。医院检查结果也不一定准哦不过本喵还是要告诉你们一个事实，弓形虫抗体的检测和人体的状态也有很多联系，尤其在怀孕期间，人体处于高敏感阶段，可能会出现假阳性的结果。建议大家如果有需求还是选择专业的寄生虫研究机构进行确诊。预防弓形虫，伺候猫主子的事都交给娃他爸我的铲屎官了解了弓形虫之后决心对我不离不弃，我爱她更爱她未来的宝宝。所以，建议她一定做到以下10点：1.准妈不要再亲自换猫砂，把任务交给娃他爸。2.铲猫砂时务必带手套，铲子要专用，千万不能铲完猫砂又去给花松土！3.摸完喵星人或接触过沙土等及时洗手。4.确保每天清理猫砂。5.换掉的猫砂不要随处扬撒。6.给喵星人喂猫粮或罐头，不要喂生的或半生肉（铲屎官自己更不要吃！）。7.不要让喵星人出门，包括开放式阳台。8.不要叫家里的喵星人接触流浪的猫咪。9.弓形虫的卵囊可在土壤中存活数年，当必须要接触土壤和沙子时一定要戴手套。10.水果和蔬菜确保清洗干净或煮熟、去皮。

什么是弓形虫病？ 弓形虫病是一种病原体为弓形虫的寄生虫病，它是一种机会性感染的病原体。免疫力低下或者免疫缺陷的人群更容易患病。 它寄生在人体，在人体免疫力低下或者缺陷患者中可侵犯脑、眼、心、肝、肺等器官，破坏人体的有核细胞引起相应的临床表现。 弓形虫病的传播途径是什么？弓形虫病的传播途径分为两种，先天性弓形虫感染和获得性弓形虫感染。1. 先天性弓形虫感染是指弓形虫病的孕妇通过胎盘将弓形虫传染给胎儿。2. 获得性弓形虫病主要是经口感染，一种途径是吃了生的或半生不熟的含有弓形虫包囊的肉类食品；另一种途径是接触猫或猫科动物的粪便，误食入弓形虫的卵囊。虽然弓形虫在猫科动物体内发育，但几乎所有哺乳动物和鸟类，如鼠类、猪、羊、牛、家兔和鸡、鸭、鹅等，都可以传染弓形虫，主要是通过食用这些动物的没有煮熟的肉类，其中的弓形虫没有被杀死，就有被感染的风险。 弓形虫病的临床表现是什么？正常成年人感染弓形虫时大多数是隐性感染，没有什么症状，或者症状很轻，可能有的会出现类似流感的发低烧、流鼻涕、淋巴结肿大、头痛、肌肉关节痛和腹痛等轻微症状，几天后就随着人体产生免疫力，症状消失，一般都能自愈。但如果孕妇感染弓形虫病，再传染给胎儿，后果就严重了，可引起流产、死胎，有接近一半的婴儿出生后会有畸形、耳聋、失明、脑内钙化、脑积水、智力障碍等等，甚至导致成年人精神障碍、心脏病变、死亡。此外，弓形虫还是肿瘤患者、艾滋病人致死的病因之一。 如何预防弓形虫病呢？猫是弓形虫病的主要传染源，与猫接触应加强防护措施： 1．禁止猫舔人的手、面部。 2．不要让宠物住在人的卧室里或睡在人的被褥里，经常给宠物洗澡。 3．处理猫窝或猫粪时应带手套，或处理后立即用肥皂洗手。 4．不要给家中宠物喂食生肉或者未熟透的肉制品，怀孕的妇女避免与猫的粪便接触。 另外，厨房里要生、熟食品分离，生、熟食分别加工，如用两块菜板，两把刀具等。不吃生的或未熟的肉类食品。饭前便后要养成洗手的习惯。

小张出现了发热，到医院检查发现白细胞、红细胞和血小板都有下降，还伴有脾脏增大，医生怀疑他是血液病，在血液科门诊检查后进行了骨髓穿刺，结果告知他是患的是一种要命的血液病——“噬血细胞综合征”。听说血液病大多都需要化疗，这可把小张吓坏了，那么到底啥是噬血细胞综合征呢？噬血细胞综合征通俗的讲就是机体部分白细胞功能受损，引起另外一些白细胞过度的活化，将自身的红细胞、血小板等血细胞进行吞噬的过程。这个过程停不下来，患者本身就会不停的发热，白细胞、红细胞和血小板不断的下降，有些患者还会出现甘油三酯显著升高、细胞因子的大量表达等等……在骨髓的细胞涂片可以发现吞噬了自身白细胞、红细胞或者血小板的吞噬细胞（图1）。图1 小张骨髓图片中的吞噬细胞（瑞氏-吉姆萨染色，1000×）小张听到此处心头一紧，心想自己的血细胞快被吞噬了，非常沮丧，也很想知道是啥原因引起了这个“恶性”的血液病呢？向医生打听后小张才知道，这病分为原发和继发两大类，原发就是人体染色体基因出现了突变导致的，多见的患者是2岁以下的婴幼儿；而继发的原因主要有感染、风湿病和其他肿瘤这三个原因。在感染的因素中，病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、真菌和寄生虫都可能引起噬血细胞综合征。在小张的骨髓细胞涂片中，医生发现了一些不认识的结构，建议患者到北京友谊医院进一步检查，在友谊医院医院检查时大夫告诉他这些结构是利什曼原虫的无鞭毛体（图2），小张患了利什曼病！图2 小张骨髓图片中可见利什曼原虫（A 骨髓图片中的利什曼原虫无鞭毛体；B 骨髓经NNN培养基培养后可见利什曼原虫的前鞭毛体）（瑞氏-吉姆萨染色，1000×）那么问题来了，啥是利什曼病？噬血细胞综合征和利什曼病有啥关系？利什曼病又称黑热病，是由利什曼原虫引起的人畜共患病，可引起人类皮肤及内脏黑热病。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞计数减少和血清球蛋白的增加，如不予合适的治疗，患者大都在得病后1～2年内因并发其他疾病而死亡。图3 利什曼病患者核磁共振扫描出现肝脾肿大表现有文献表明，儿童的内脏利什曼病患者若未经及时诊治有41%的患者会出现噬血细胞综合征。欧洲的一项研究表明，成人噬血细胞综合征患者中约有 0.77% 患者的诱发因素是利什曼原虫的感染。因此，可以说利什曼病是导致噬血细胞综合征的一个重要因素。那么问题又来了，小张是咋得的利什曼病呢？图4 传播利什曼原虫的中华白蛉（上）和亚历山大白蛉（下）原来，利什曼病的传播需要白蛉（比蚊小的一种昆虫）（图4）的叮咬，感染的犬只和干燥的环境。一般来说，自然情况下犬只先感染的利什曼原虫，白蛉叮咬犬只后利什曼原虫进入白蛉体内，待白蛉再叮咬人的时候，利什曼原虫就进入人体了（图5）。至于干燥的环境，这是因为白蛉主要的栖息地一般比较干燥，这也就是我国的利什曼病主要来自山西、陕西、甘肃、四川（西北藏区）、内蒙古（额济纳旗）和新疆等地的原因了。由于目前感染的白蛉活动范围的扩大，近年来利什曼病的流行区域有逐渐扩大的趋势。图5利什曼原虫的生活史示意图（选自人民卫生出版社《人体寄生虫学（第八版）》42页）正是这样的原因，给小张带来的巨大的困扰，抽丝剥茧查明真相，针对利什曼原虫的恰当治疗后，小张噬血细胞综合征的症状逐渐消失了，各项检查指标也逐渐恢复了正常，还有一个好消息就是在复查骨髓细胞学的时候，再也没发现能吃掉自己血细胞的元凶——吞噬细胞。像这样，每一位疾病患者诊治的背后都有一个曲折的故事。有时候每一个故事就像是破案，时而蜿蜒曲折，时而豁然开朗，要想阅读更多像小张一样的故事，请参考《首都医科大学附属北京友谊医院——热带病病例精解》，了解一个个病例，以及病例背后的故事！参考文献[1]王昭，王天有.噬血细胞综合征诊治中国专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(02):91-95.[2]袁宏，唐红，张跃新.中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(09):513-518.[3]王非，黄敏君，田小军，等. 6例利什曼原虫感染所致噬血细胞综合征的临床特点[J].传染病信息,2019,32(01):45-48.[4] Mantadakis E, Alexiadou S,Totikidis G, Grapsa A, Chatzimichael A. A Brief Report and Mini-Review of Visceral Leishmaniasis-associated Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children. J Pediatr Hematol Oncol,2020.

小李在喜欢徒步旅行，最近一次从林区返回后不到一周的时间就出现了高热，三天前在右肘部还出现了溃疡性皮疹，反复检查血常规都没见到白细胞的升高，当小李就诊北京友谊医院通过检查后才被诊断为恙虫病，经过药物治疗很快就痊愈了。那么问题来了，什么是恙虫病？其实早在公元313年东晋时期葛洪在《肘后备急方》书中记载的恙虫病症。书中《治卒中沙虱毒方第六十六》就记载了恙虫病：“山水间多沙虱，甚细，略不可见。人入草及阴行草中，此虫多着人。初得之，皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手搴赤上，痛如刺。过三日之后，令西节强，疼痛寒热，赤上发泡。此虫渐入至骨，则杀人。”这也是世界最早记载的恙虫病的文献。近代西方研究才发现恙虫病是由恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，Ot）引起的一种自然疫源性疾病。恙螨幼虫叮咬侵入宿主动物真皮细胞引起炎症病变，叮咬处形成黑色焦痂或溃疡，重症者可致多器官衰竭，甚至死亡。什么样的表现就要考虑恙虫病呢？图1 恙虫病皮肤特征——焦痂样溃疡说起来恙虫病主要有“四大”特点：1. 高热是本病的特征之一，一般为39～40℃，热程为1～3周，主要表现为持续性的发热。2. 皮疹 一般为暗红色充血性斑丘疹或斑点疹，呈散在分布，压之退色，0.2～0.5cm大小，无痛痒，亦有少数病例融合，为麻疹状。多数在病程的3～9日，以5～6日最多。皮疹持续时间长短不一，短者1～2日消退，长者可持续4～9日。皮疹多见于躯干、四肢和面部。3. 淋巴结肿大 最早在发热之前即可触到焦痂或溃疡附近的淋巴结大多肿大，并有疼痛和压痛，全身浅表淋巴结肿大相当多见,肿大的淋巴结孤立,触之活动，大小各异，有的凸于皮肤表面,小的如蚕豆，大的如鸡蛋。多见于腋下、腹股沟、颈部、耳后、腋窝等处。4. 焦痂样溃疡为本病的主要特征（如图1）,当人体被恙螨幼虫叮咬后，出现粉红色小丘疹，形成水泡，破裂后中央坏死，结成褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂为圆形或椭圆形，大小不同，直径0.1～1.5cm，痂皮脱落后形成溃疡,中心凹陷，基底为淡红色的肉芽组织，周围稍隆起，硬结。溃疡面通常干燥，无脓汁，少数有血清样渗出液。一般无痛痒感，个别有继发化脓现象。多数患者只有一个溃疡，少数有2～3个，最多达10个以上。5. 严重的患者在检查时还能发现白细胞减少、血小板减少、尿蛋白增加；部分并发肝功能及胆红素的异常；心电图变化可表现为心肌缺血、ST段改变、心律失常；还有的肺部炎性改变，两肺纹理增多，肺部有片状、条状阴影或空洞形成；肝脾肿大和胸腹腔积液等。为什么小小的恙虫病东方体可以引起如此严重的病变呢？那是因为最开始东方体进入体内后在局部皮肤组织增生，在局部形成焦痂，然后增生繁殖的东方体在局部直接或经淋巴管进入血循环，随后引起皮肤、肝脏、大脑、肾和肺等器官的血管损伤，引起全身器官病变，发展为重症恙虫病，这种损伤可导致弥漫性血管内凝血(DIC)，并伴随血小板消耗、血管渗漏、肺水肿、休克、肝功能异常、脑膜脑炎等等表现。让我们再来看看恙虫病的传播者——恙螨图2 高倍镜下的恙螨成虫恙螨是一类生活在草地、灌木与藤本植物中的螨虫（如图2）。当人类被恙螨幼虫叮咬后，它附在皮薄、潮湿区的毛囊中，或衣物紧束的地方。幼虫在宿主皮肤叮刺吸吮时，一方面以螯肢爪刺入皮肤，注入唾液，使宿主组织出现凝固性坏死，并形成一条小吸管（称为茎口）通到幼虫口中，被分解的组织和淋巴液，通过茎口进入幼虫消化道（如图3）。另一方面，在恙螨吸食过程中，东方体通过恙螨唾液腺进入宿主体内感染宿主。通常，它会在一个叮咬点生活1～4天，然后再侵入其他部位。图3 恙螨幼虫叮咬示意图（茎口Stylostome）恙螨呈全球性分布，以分布于温暖潮湿的东南亚地区和热带雨林中为主。东南亚地区的恙螨种类繁多，是世界上恙螨最集中的地区。中国东南沿海至西南边境省区最多。青藏高原虽然干寒，但也有局部微小气候适宜恙螨存在。目前，我国能分离到该病原体的恙螨主要是地里纤恙螨（Leptotrombidium deliense）、小盾纤恙螨（L. scutellare）、微红纤恙螨（L. rubellum）、高湖纤恙螨（L. gaohuense）、海岛纤恙螨（L. insularae）、吉首纤恙螨（L. jishoum）6种。其中，地里纤恙螨是夏季型恙虫病的主要媒介，小盾纤恙螨是秋冬型恙虫病的主要媒介。图4 传统意义上被认定为的恙虫病三角以前，传统的恙虫病流行区被称为“恙虫病三角（Tsutsugamushi Triangle）”。恙虫病东方体主要分布于整个亚洲环太平洋地区（如图4）。恙虫病在韩国、中国、日本、巴基斯坦、印度、泰国、马来西亚和澳大利亚的热带区域（北部）具有地方流行性。这个地区的面积超过800万平方公里。有10亿人受到感染的危险；流行地区人口稠密。全球化和相关旅行的进步促进了感染者向非流行地区的传播。随着气候变暖及人员流动的显著增加，恙螨活动地域的增大主要造成了恙虫病发病地域的不断增大，这在我国有着明显的扩大趋势（如图5）。在我国自然地域，能分离到东方体的自然宿主动物主要包括黄毛鼠（Rattus losea）、黄胸鼠（R. tanezumi）、褐家鼠（R. norvegicus）、北社鼠（Nivirenter confucianus）和黑线姬鼠（Apodemus agrarius）。图5不同时间全国大陆地区报告的恙虫病例地域如何防护？野外游玩时，要记得擦上驱虫药或杀螨剂，衣服要穿有袖子的，最好能够封好衣服的袖子和领口，同时也记得不要坐在草地上。野外作业后，及时拍打衣物，抖落附着的恙螨。更换衣物，并且单独放置、清洗。及时洗澡，重点是腋窝、腰部、会阴等皮肤柔软处。从户外探险回家后尽快冲澡，在任何恙螨附着于皮肤之前去除它们。此外，对于有恙螨叮咬或者野外活动者，一旦出现反复发热，经治疗后无效者，要尽快到正规医疗机构就诊，并告诉医生野外活动史等。参考文献[1]韩雪玲，景莉，张莹，等.我国恙虫病临床流行病学研究进展[J].现代医学,2018,46(03):340-345.[2]罗云燕，尹家祥.恙虫病东方体及其宿主和媒介的研究概况[J].疾病监测,2019,34(10):920-923.[3] Jiang J, Richards A L. Scrub Typhus: No LongerRestricted to the Tsutsugamushi Triangle. Trop Med Infect Dis,2018,3(1).PMID:30274409. http://doi.org/10.3390/tropicalmed3010011[4]YueY, Ren D, Liu X, Wang Y, Liu Q, Li G. Spatio-temporal patterns of scrub typhusin mainland China, 2006-2017. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(12):e7916.PMID:31790406. http://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007916