吴航医生的科普号

2017-06-14中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会在人群研究中有提示高碘饮食会增加慢性甲状腺炎的患病率，因此对于HT患者应采取低碘饮食，有利于患病率的下降。过多的碘是否会加重病情，尤其是进展到甲状腺功能减退阶段的HT患者是否还需要严格限制碘的摄入，值得探讨。甲状腺疾病在人群中发病率逐年升高，自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）是常见的甲状腺疾病。据文献报道发病率为1％～2％，女性发病率是男性的3～4倍。其中最常见的是慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyrioditis，CLT）又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），或桥本病。它由旅居柏林的日本外科医生Hakaru Hashimoto于1912年首先报道。桥本甲状腺炎是发生于甲状腺的器官特异性自身免疫性疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原发性甲状腺功能减退的主要原因。HT发病与遗传、碘代谢紊乱、病毒感染等导致的免疫功能异常密切相关。其病理特征是甲状腺内大量淋巴细胞、浆细胞浸润以及甲状腺组织纤维化和腺体萎缩伴腺泡的嗜酸性退行性变，临床以甲状腺功能减退为特征。桥本甲状腺炎的病变三部曲桥本氏甲状腺炎起病隐匿，进展缓慢，临床表现常分为三个阶段。阶段一：无症状性甲状腺肿大甲状腺呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质韧硬，与周围组织无粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难。时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。阶段二：甲状腺功能亢进可兼有HT和Graves病的组织学及临床症状和体征。表现为食欲亢进、易疲乏、失眠、烦闷急躁等，部分病人有胫前粘液性水肿及突眼。自觉症状较单纯Graves病轻，稍服抗甲状腺的药即可获良好效果，但也容易出现药物性甲状腺功能减退。部分患者呈一过性甲状腺功能亢进，为滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。短期功能亢进后出现持续性功能低下或功能正常。阶段三：甲状腺功能低下80％的患者甲状腺功能可保持正常相当一段时间，中晚期则由于免疫反应对甲状腺组织的持久破坏出现功能低下。逐渐出现怕冷、心动过缓、便秘甚至粘液性水肿等典型症状及体征。本病进展到第三阶段的快慢有以下特点：（1）女性比男性进展快，女性进展速度是男性的5倍。（2）45岁以后进展快。（3）最初甲状腺抗体滴度高预示进展快。（4）最初TSH升高者进展快。亚临床甲减的HT，如TSH>20mU/L，每年有25%进展到临床甲减；对于抗甲状腺抗体阴性、血清TSH<10mU/L的人群，亚临床甲减有两年内自发缓解的可能。桥本甲状腺炎的发生与环境高碘有关吗？HT的病因有哪些呢？首先HT是在遗传易感性的基础上，环境因素（如高碘摄入、病毒感染等）触发自身免疫反应，其病因学发生机制包括免疫耐受遭受破坏，T 细胞亚群及细胞因子失衡，滤泡上皮表达粘附分子和特异性抗原，导致甲状腺淋巴细胞浸润、甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）等产生以及滤泡上皮凋亡使滤泡失去分泌功能。环境因素中高碘摄入是引起甲状腺细胞损伤的原因之一。 碘是人体必需的微量元素，是合成甲状腺激素的主要成分，饮食和饮水是人体摄入碘的两个主要途径。临床观察发现，补碘后通常会使AITD加重或诱发隐性AITD显性表达。碘充足地区的AITD发病率明显高于碘缺乏地区。处于高碘环境中的甲状腺滤泡上皮细胞，其胞内会合成较多的粘附分子、趋化因子配体等， 分泌到细胞表面，使淋巴细胞更易粘附甲状腺滤泡上皮，导致甲状腺的损伤。流行病学调查发现，尿碘与TPO-Ab和 TG-Ab呈明显正相关，沿海地区人群尿碘水平和 HT 患病率均高于内陆地区。限制碘盐摄入，有助于减少HT的发生及发展。桥本甲状腺炎进展到甲减期还要限碘吗？在人群研究中有提示高碘饮食会增加慢性甲状腺炎的患病率，因此对于HT患者应采取低碘饮食，有利于患病率的下降。HT患者应该如何限碘？过多的碘是否会加重病情，尤其是进展到甲状腺功能减退阶段的HT患者是否还需要严格限制碘的摄入，这是值得探讨的问题。TH是由于自身免疫反应导致甲状腺滤泡细胞破坏，大部分TH患者会转归为甲减。甲减的患者需采用人工合成的甲状腺激素进行替代治疗，故限制碘摄入对还未到甲减的HT患者有作用，对于已经是甲减并且开始甲状腺激素替代治疗的患者限制或不限制碘其实意义不大。限碘也要防止碘缺乏通过多年实施加碘盐策略，我国已经明显改善了居民缺碘的现况，但是碘缺乏仍然存在，因此限碘的同时还要防止碘缺乏。2016年中国居民膳食指南给出的碘推荐摄入量（RNI）为：14岁儿童及成人120 μg/d，孕妇230μg/d，和哺乳期妇女240μg/d。2012年3月15日我国新的食用盐碘含量标准开始实施，食盐的平均加碘量由原来的35mg/kg下调至20～30mg/kg，并且提供了20、25、30mg/kg三种标准，允许各省自主选择加碘水平。如以20mg/kg的碘含量来计算，按照每天6g盐的标准，这样就有120μg的碘了，完全可以满足普通人群每天对碘的基本需求。但是对于特殊人群，比如孕妇和乳母来说，碘的需要量增加，日常饮食就需要选择一些高碘的食物，比如海带、紫菜，来预防碘缺乏。碘饮食怎么吃？除了上面提到的碘盐之外，一些食物中富含元素碘，比如海带、紫菜含碘量最高；虾贝类次之，含盐的加工食品也有一定的含碘量；蔬菜、水果含碘量最少。TH患者应该少吃含碘丰富的食品，如果吃加碘盐，建议不要吃海带、紫菜、海苔、虾贝等含碘高的海产品，也尽量避免含盐的加工食品。如果选择无碘盐，海产品的控制可以适当放宽。饮食宜清淡，多进食维生素含量丰富的蔬菜瓜果。适当摄入硒元素，进食含硒丰富的食物（如坚果、芝麻、芦笋、菌类、蛋类、鱼类），过量的烟酒和咖啡也不适合。因TH的发病与个人体质及感染因素相关，所以保持规律的作息，不熬夜，多运动，增强体质，对TH的预防及预后很有帮助。而保持心境平和、情绪乐观，对稳定和治疗TH也大有裨益。下文表1和表2分别给出不同人群碘元素推荐摄入量和常见食物碘含量，供大家参考。表1 不同人群碘元素推荐摄入量（RNI）注：数据来源中国居民膳食指南（2016年），RNI为推荐摄入量，AI为适宜摄入量表2 常见食物碘含量（μg/100g可食部）注：来源《中国食物成分表（2009）》杨月欣、王光亚、潘兴昌主编，北京大学医学出版社作者：张玄娥 上海市杨浦区中心医院内分泌科来源：医脉通内分泌科

谈谈桥本甲状腺炎随着体检项目中甲状腺检查的普及，越来越多的“桥本甲状腺炎”被诊断，这是常见的自身免疫性甲状腺炎，尤其容易发生在女性，今天我们就一起来了解一下桥本甲状腺炎的相关知识。什么是甲状腺:甲状腺一般位于颈前部，形状像蝴蝶，是人体重要的内分泌器官。甲状腺的主要功能是制造，储存甲状腺激素，甲状腺激素通过血液运送到身体的各个组织发挥作用。甲状腺激素是维持机体的能量代谢，体温调节，脑，心脏，肌肉和其它器官正常工作的重要激素。什么是桥本甲状腺炎（Hashimoto’s甲状腺炎）？桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其发生是遗传和环境因素共同作用的结果，是最常见的自身免疫性甲状腺炎。患者的甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，正常的腺体组织被破坏。随着腺体破坏程度的进展，甲状腺制造足够甲状腺激素的能力会受到影响，容易发生甲状腺机能减退。桥本氏甲状腺炎一般有什么症状？患者一般起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。随着病程进展，患者可能出现的症状包括：1. 甲状腺肿：多呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多韧硬。2. 患者可能有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。3. 甲状腺组织破坏出现甲减时，可以表现出甲减的症状：怕冷、心动过缓、便秘、乏力、喜水、黏液性水肿等4. 少数患者可以出现甲状腺相关眼病。5. 少数患者桥本甲状腺炎与Graves病并存，称为桥本甲状腺毒症，可表现为甲状腺机能亢进的症状，病情较为复杂桥本甲状腺炎的实验室检查1．血清甲状腺激素和促甲状腺激素（TSH）：一般情况下甲状腺破坏的程度不同可以呈现正常，亚临床甲减，甲减的变化。少数患者存在甲亢和甲减交替出现。2. 甲状腺自身抗体：TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一。抗体的检出有一定的阳性率。3. 甲状腺超声检查：多数显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节4. 甲状腺细针穿刺：具有确诊价值，在需要与其它甲状腺疾病鉴别困难时可以采用。怎样诊断桥本氏甲状腺炎？凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。FNAC检查有确诊价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。桥本甲状腺炎的治疗如果甲状腺功能正常，随访是最为主要的处理措施。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。目前尚无针对病因的治疗方法。出现甲减和亚临床甲减时需要按照情况行甲状腺激素替代治疗。甲状腺肿明显时，对于甲状腺机能正常者，甲状腺激素可能有减小甲状腺肿的作用，但是否采用还需评估心脏和全身状况，权衡利弊。桥本甲状腺炎与怀孕如果妊娠前已知TPOAb阳性，必须检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后才可以怀孕；对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当给予甲状腺素治疗，否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，影响其神经发育。妊娠期间一般甲状腺激素的需要量会随着妊娠周数的增加而增加，妊娠期间需要加强甲状腺功能的检测，及时调整剂量。

一位女性患者到门诊就诊，说颈部甲状腺疼痛。第一周是左侧颈部疼痛，第二周疼痛转移到右侧甲状腺。疼痛向双侧耳根放射，同时伴有发热和心慌。这位女士，可能的疾病为 “亚急性甲状腺炎”，简称为“亚甲炎”。亚甲炎有以下特点：（1）颈部疼痛，有的很严重，疼得死去活来；有的疼痛轻微。往往先是一侧疼痛，然后转移到右侧。疼痛向耳朵放射，有的患者在吞咽唾沫时疼痛明显。（2）自己一摸，甲状腺体积增大，摸了还有疼痛，感觉硬硬的一块。（3）发热，体温有高有低。（4）甲状腺激素水平升高而导致心慌。（5）血沉高；（6）甲状腺超声，提示甲状腺内部有片状信号异常病变；（7）甲状腺吸碘率明显降低。 在临床中，根据以上的表现，基本可以确定诊断。以上检查的证据越多，疾病的诊断就越明确。亚甲炎是一个自己会痊愈的疾病，但是它需要走过1-2个月的痛苦的过程（60%的患者挺过1-2周就感觉明显好转）。经过煎熬，自然恢复。也就是说，颈部疼痛和发烧会持续2-4周，然后自行恢复。根据以上特点，疾病的治疗有三种方案可以选择。（1）如果症状比较轻，患者可以挺过去，那么就什么药都不吃。一般挺过3-4周，疾病就进入好转期。（2）如果疼痛加重难以忍受，影响生活或睡眠，或者发热难受，可以选择 “解热止痛药物”，比如芬必得，或者扶他林（口服）。一般情况下，退烧药和止痛药往往是同一种药物。选用止痛退烧药物，是绝大多数（90%）患者的选择。（3）如果疼痛实在难受，发烧持续不退，并且止痛退烧药物无效，那么可以考虑最后一条治疗方案：用糖皮质激素进行治疗：强的松（又称为泼尼松），一般每天两次或三次，每次10mg；用药后，效果非常显著，发热和疼痛可在短期内明显好转。用药4-6天后，激素可逐渐减量，直到停用。一般情况下，每周减少5mg强的松剂量（比如，第一周每天总量为4片，第二周每天总量为3片，第三周每天总量为2片）。当每天服用药量小于10mg时，要每周减少1.25mg 强的松剂量（也就是说，每周减少四分之一片药量，强的松每片药量为5mg）。整个调药过程需要在医生帮助下完成。用激素治疗亚甲炎，可谓 “杀鸡用牛刀”，效果很好，但存在较高的 “疾病和疼痛复发”的风险。大多数患者，强的松减量后，甲状腺疼痛会再次出现，病情反复，病程延长。有的患者甚至疾病反复3-6个月还没有好。因此，建议患者尽量选择“止痛退烧药物治疗方案”为宜。对于已经应用激素治疗的患者，当激素减量症状复发时，可切换到 “止痛退烧治疗方案”。（4）病程中，绝对需要多休息，避免劳累，放松心情。我有位患者，疾病已进入好转期。但因工作熬夜，疼痛复发，又多疼了1周。病程中还需要监测血沉的变化。对于心率快而有心慌的患者，可应用减慢心跳的药物来缓解症状。比如，倍他乐克 每天2次，每次12.5mg；或者比索洛尔（康忻）每天一次，每次2.5mg。 用药2-3周后，亚甲炎疾病自行恢复，这些药物也可以停用。一般情况下，绝大多数患者疾病不再复发。本文系茅江峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段，其重要性不亚于药物治疗。民以食为天，糖尿病人并不是吃得越少越好，重要的是合理搭配，平衡饮食，既享受吃的快乐，保证充足的营养，又不增加身体的负担，维持理想体重。u 糖尿病患者不宜食用：香烟、蜂蜜、含糖酸奶、咖啡、可乐等饮料、糖果、荤油。尽量少食用：稀饭、核桃、瓜子、花生、巧克力。u 饮酒只宜礼节性：每周白酒3两、或红酒1瓶、或啤酒1瓶。u 并不是主食（馒头、米饭、面条）吃得越少越好，每天必须保证一定量的碳水化合物摄入，因此每天主食总量应大约4两～6两。u 荤菜要限量，尽量不吃肥肉，可适量食用瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白和豆浆、豆腐等植物蛋白，每天可以吃1个鸡蛋，喝1杯牛奶。u 蔬菜也不是吃的越多越好，土豆、山芋、豆制品、南瓜、玉米、花菜等必须适量。青菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜富含纤维素，可以适当多食用，黄瓜、西红柿等富含水分，也可以适当多吃。u 用粗粮代替精加工的主食可增加胰岛素敏感性，但是不减少主食、或者大量食用粗粮、南瓜等也会升高血糖，因为它们同样含有淀粉。u 如果您的血糖控制不佳，请不要吃水果。如果控制良好，可以在减少部分主食的前提下，每日分次（不要一次吃完）少量食用猕猴桃、柚子、石榴、西瓜、草莓、梨、苹果等水果，每天不超过200克。u 糖尿病人适宜少吃多餐，将平常三餐进餐的量各减少1/3左右，放到早餐后两小时、中午午睡后、晚上十点前后进行小的加餐。同样饮食规律非常重要，不要经常随意改变饮食的量和进餐的时间，更不要随意改变降糖药与进餐间隔的时间。 糖尿病是糖的利用发生障碍才导致高血糖并出现饥饿感，但更多的饮食只会导致恶性循环。所以饮食控制保持轻度的饥饿感是必须的，只有适当控制饮食，同时在运动、药物的协同作用下打断糖尿病导致高血糖的链条，让身体各个器官能够正常利用血糖，才能走上良性循环。