中国出现新型冠状病毒——评估其影响时的关键问题 A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment List of authors Vincent J. Munster, Ph.D., Marion Koopmans, D.V.M., Neeltje van Doremalen, Ph.D., Debby van Riel, Ph.D., and Emmie de Wit, Ph.D. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMp2000929 【编者按】北京时间今天凌晨,《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表研究论文A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019。该研究由中国疾控中心领衔,作者还来自北京地坛医院、武汉金银潭医院、湖北疾控中心、中科院生物安全大科学中心、山东第一医科大学。该文通讯作者为高福、吴桂珍和谭文杰。 因为该文具有重大公共卫生意义,《新英格兰医学杂志》中文版《NEJM医学前沿》已在今天头条发表中文官方翻译。 NEJM同期发表了一篇社论(Editorial)和一篇观点(Perspective)。我们在此亦发表官方翻译。亦请您关注NEJM医学前沿官网www.nejmqianyan.cn和APP 2019年底,中国武汉出现一种新型冠状病毒,被命名为2019-nCoV。截至2020年1月24日,中国、泰国、日本、韩国、新加坡、越南、中国台湾、尼泊尔和美国9个国家和地区已确诊至少830个病例,其中共26人死亡,大部分死亡患者有严重基础疾病。虽然病毒来源和人群间传播能力等许多细节仍然未知,但越来越多的病例似乎是由人际传播引起。 继2002年暴发的严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和2012年暴发的中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)之后,2019-nCoV是过去20年间在人类中出现的第3种致病冠状病毒,该病毒的出现已经使全球公共卫生机构处于高度戒备状态。 对于此次疫情,中国迅速作出响应,向世界卫生组织(WHO)及时通报,并在发现病原体后与国际社会共享病毒基因序列信息。WHO也迅速作出响应,协调诊断方法的开发,发布患者监测、标本采集和治疗指南,并提供有关疫情的最新信息。该区域数个国家和地区以及美国正在筛查武汉旅客的发热情况,力争在病毒进一步传播之前检出2019-nCoV病例。来自中国、泰国、韩国和日本的最新信息表明,与SARS和MERS相比,与2019-nCoV相关的疾病似乎相对较轻,2019-nCoV的致病性似乎比MERS-CoV和SARS-CoV弱(见表)。 然而,该病毒的出现提出了一个重要问题,即其总体致病性对我们在遏制新病毒、防止其大规模传播和防止其在人类中引起大流行或地方性流行等方面产生怎样的影响。 面对任何新病毒时,我们都需要回答以下重要问题: 疾病四面体(disease pyramid)的形状如何? 感染者中有多高比例患病? 其中有多高比例就医? 这三个问题的答案,构成了经典疾病监测四面体(surveillance pyramid)(见图解)。 新出现的冠状病毒还提出了另外一个问题:该病毒在其宿主中的分布范围有多广泛?目前,这些关键的流行病学数据尚有许多缺口。 表1. 新病毒致病性和传播能力特征 * 在所有感染者康复之前,病死率很可能会继续变化。 显而易见,高效率的人群间传播是这一新病毒发生大规模传播的必要条件。然而,疾病严重程度是病毒传播能力、我们对感染者识别能力和对新病毒遏制能力的重要间接影响因素。不论疫情是由单一的动物传人事件(例如SARS-CoV)引起,还是由反复突破物种屏障(例如MERS-CoV)引起,上述关系均成立。 如果感染不会引起严重疾病,感染者很可能不会就医。相反,他们会去工作和旅行,从而可能将病毒传播给接触者,甚至可能发生国际传播。2019-nCoV引起的亚临床或轻度疾病是否也与病毒传播风险降低相关,目前仍有待确定。 我们对呼吸道病毒传播能力和致病性之间关系所做的许多思考源于我们对甲型流感病毒的理解:禽流感病毒发生高效率人际传播所需的受体特异性出现变化之后,导致其趋向性从下呼吸道转向上呼吸道,从而降低了疾病负担。 两个主要的,也是最近的例子是全球流行的H1N1病毒和禽流感H7N9病毒。与上呼吸道受体结合的H1N1病毒引起的疾病相对较轻,在人群中为地方性流行病毒,而与下呼吸道受体结合的H7N9病毒病死率约为40%,迄今为止仅导致了少数几个较小的人际传播集群。 人们很容易假设这一关联也适用于其他病毒,但这样的相似性并非一定存在:使用相同受体(ACE2)的两种冠状病毒NL63和SARS-CoV所引起的疾病严重程度并不相同。NL63通常引起轻度上呼吸道疾病,并发生地方性流行,而SARS-CoV引起病死率约为11%的严重下呼吸道疾病(见表)。我们最终通过监测症候群、隔离患者和隔离监测其接触者的方式遏制了SARS-CoV。因此,疾病严重程度不一定与传播效率相关。 即使某一病毒一般引起亚临床或轻度疾病,有些人也可能更易感染并最终就医。大多数SARS-CoV和MERS-CoV病例与院内传播相关,其中至少部分原因是对呼吸系统疾病患者采取了可产生气溶胶的操作。尤其是医院内超级传播者引起的传播似乎导致了同一医疗机构内部和不同医疗机构之间的大规模暴发。例如,一名SARS-CoV感染者从香港到多伦多旅行导致了当地医院的128个SARS病例。同样地,沙特阿拉伯一名MERS-CoV感染者进入韩国医疗系统后导致了186个MERS病例。 图1.疾病监测四面体及其与遏制疫情之间的关系。 对于2019-nCoV,我们目前尚不知晓轻度和无症状病例以及重度和致死病例各自所占的比例,这一知识缺口使我们无法对病毒的流行潜力做出符合现实的评估,也使我们对疫情的响应变得复杂化。 SARS-CoV和MERS-CoV疫情中的大量院内传播提示,新出现的其他呼吸系统冠状病毒也有院内传播这一重大风险。除了医疗机构在新型冠状病毒疫情面前非常脆弱之外,医院人群发生感染并发症的风险也大大增加。年龄和合并症(例如糖尿病或心脏病)是SARS-CoV和MERS-CoV结局不良的独立预测因素。因此,健康人患病较轻可能导致新病毒未被检出,而这可能会对有基础疾病的脆弱人群构成重大风险。 无重度疾病表现会影响我们对病毒传播的遏制能力。如果许多感染者并无症状或仅有轻度症状(假设这些人能够传播病毒),那么确定传播链和追踪后续接触者将变得复杂得多。发生人际传播且致病性较强的病毒一般可通过监测症候群(发热)和追踪接触者的方式来有效遏制,如我们对SARS-CoV和最近的埃博拉病毒所做的那样。在刚果民主共和国目前的埃博拉病毒暴发中,虽然我们采取的遏制工作因暴力冲突而变得复杂,但在之前的每次暴发中,我们均通过确定病例和追踪接触者的方式实现了有效遏制,尽管该病毒的人际传播效率很高。 我们目前尚不知晓在病毒人际传播能力的整个范围内,2019-nCoV落在何处。但我们基本上可以认定,如果该病毒可高效传播,则其相对于SARS而言看似较低的致病性(可能再加上特定情况下由超级传播者引起的传播)可能会导致大规模传播。这样,在个体层面构成较低健康威胁的病毒可在人群层面构成较高风险,有可能造成全球公共卫生系统的破坏和经济损失。这种可能性要求为追踪和诊断每位感染者、从而打断2019-nCoV传播链而做出激进性响应。 我们需要通过分子检测和血清监测获得关于该病毒致病性和传播能力的流行病学信息,从而补充疾病监测四面体中的细节,并指导对此次疫情的响应。此外,新型冠状病毒在医院传播的倾向表明,外围医疗机构需要为识别潜在病例而随时待命。此外,在研究新病毒可能来源的同时,我们需要加强(野生)动物市场和其他动物设施的防御能力。如果能够在这些方面积极采取措施,我们有可能永远不必知晓2019-nCoV真正的地方性流行和大流行潜力。
普通感冒由多种病毒引起,其中最常见的病原体是鼻病毒。普通感冒常在季节交替和冬春季节发病,早期症状主要以鼻部症状为主,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2~3天后变为稠涕。可有咽部不适,一般仅有中低热或短时间高热,畏寒、乏力、四肢酸痛、食欲不振等全身症状比较少见。普通感冒为自限性疾病,通常持续7-10天,部分患者可能长达2周。老年人和儿童相对较容易出现感冒并发症,如鼻窦炎,中耳炎,气管-支气管炎乃至肺炎。 流行性感冒,简称流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙、丁四型,目前感染人的主要是甲型流感病毒和乙型流感病毒。流感暴发呈季节性,在北方,相对集中于秋冬季至次年春季;南方除冬春季外,还可能有夏季高峰。人群普遍易感。相较于普通感冒而言,流感起病急,关节肌肉酸痛、畏寒、乏力等全身症状更重,体温可达39-40℃。流感大多呈自限性,但部分可因出现肺炎、脑炎、心肌炎等并发症发展至重症流感,因此不可小觑。 就传染性而言,普通感冒密切接触会有传染的可能,因此要注意相对隔离;流感的传染性相对较强,流感患者和隐性感染者均可成为传染源,喷嚏和咳嗽会传播感染。典型流感的潜伏期是1-4天(平均2天)。在免疫功能正常的患者中,流感病毒在呼吸道分泌物中一般持续排出3~6天(平均持续时间5天,这个期间具有传染性),部分流感病毒的排出时间可达3周。 治疗: 对于普通感冒尚无特效的抗病毒药物,以对症治疗、缓解感冒症状为主,同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通,避免继发感染。 普通感冒的对症治疗首选口服药物。成人常用的药物种类包括:减充血剂(如伪麻黄碱),抗组胺药(如氯苯那敏),镇咳药(如右美沙芬),解热镇痛药(如对乙酰氨基酚和布洛芬)。 市面上在售的感冒药多为复方制剂,疫情期间,中药推荐经典名方葛根汤,明通治伤风颗粒作为台湾产的现代中成药,是目前市售最好的葛根汤,明通治伤风颗粒,中成药。由葛根、麻黄、桂枝、白芍、大枣、生姜、甘草、人参、对乙酰氨基酚、无水咖啡因、盐酸那可汀、马来酸氯苯那敏组成。用于缓解感冒引起的鼻塞、流鼻水、打喷嚏、咳嗽、咽喉痛、发烧、头痛、关节痛、肌肉痛等症状。临床应用缓解各种临床症状同时还有抗病毒功效,效果很好。不过需要注意的是,应避免同时服用2种含有相同成分的复方感冒药,可能会造成药物过量或增加药物不良反应的发生率。 儿童患普通感冒更能牵动大人的心,但是上述复方感冒药并不适用所有的孩子。对于6岁以下的儿童,不建议家长自行购买使用复方感冒药,因其常见成分伪麻黄碱、氯苯那敏、右美沙芬等,没有可靠的证据证明确切的疗效,却有发生不良反应的风险。对于发热,建议使用单一成分的退热药,比如对乙酰氨基酚或布洛芬;对于恼人的鼻塞流涕的症状:首选生理盐水滴鼻剂或无菌海盐水喷鼻剂,一天多次使用;对于咳嗽、咽部不适:鼓励孩子多喝热水,一岁以上的儿童可服用蜂蜜,6岁以上的孩子可用含片。 流感的治疗除了以上对症处理之外,应尽早开始抗流感病毒治疗,发病48小时内进行抗病毒治疗能够减少流感并发症,缩短病程;发病时间超过48小时的重症患者依然能够从抗病毒治疗中获益。 普通感冒常被认为是“小毛病”,人们常常通过自我药疗来解决,下面介绍一些常见的治疗误区,请大家铭记在心,避免踩雷。 抗生素的使用 抗生素可以杀死或抑制细菌,却对普通感冒和流感的致病病原体-病毒无效。因此,无论是普通感冒还是流行性感冒,抗生素的使用都不属于常规治疗方案。不适当地使用抗生素不仅不会缓解病情,还会有增加细菌耐药和药物不良反应的风险。 预防 普通感冒是一种自限性疾病,目前没有特效的防治方法。勤洗手,加强锻炼,规律生活作息,避免受凉和过度劳累是预防患感冒的最好方法。 接种流感疫苗是预防流感最有效的办法,建议每年接种,老人、儿童、孕妇、慢性病患者等流感高危人群更加推荐接种。
猫或狗咬抓伤后需要及时处理伤口,伤口处理的越早越好。 冲洗伤口:用20%肥皂水(或其它弱碱性清洁剂)和一定压力的流动水清水彻底清洗、冲洗伤口至少15分钟。然后用生理盐水(也可以用清水代替)将伤口洗净,最后用无菌的棉签将伤口处残留液吸净。如果伤口较深,可以用注射器深入伤口深部进行冲洗。 消毒伤口:彻底冲洗伤口后用碘伏或者75%酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多,应当予以清除。 伤口处理:伤口尽量不缝合,也不用包扎,如果有出血可以用透气性敷料覆盖伤口。伤口较深、污染较重可以考虑使用抗生素和注射一次破伤风抗毒素针。 特殊部位伤口的处理:(1)眼部:伤及眼内的伤口,要用无菌生理盐水冲洗,一般不用任何消毒剂。(2)口腔:口腔伤口冲洗时要注意保持头低位,以免冲洗液进去咽喉部导致窒息。(3)外生殖器或肛门:伤口处理、冲洗方法同皮肤,注意冲洗方向应当向外,避免污染深部的粘膜。
肺炎可以说是呼吸科最常见的疾病,我们老百姓认为的肺炎就是指细菌或病毒感染引起的肺部炎症,其实肺炎的种类很广泛,病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物都可以导致肺炎,一些流行病比如说非典、禽流感也通常指的是特殊病原体导致的重症肺炎。常见表现:本病起病急骤,常有淋雨、受凉、劳累等诱因,约1/3患者有“感冒”病史。常见表现是:①寒战、高热:典型症状为突然寒战、高热,体温高达39℃~40℃,伴有头痛、全身肌肉酸软、食欲减退。年老体弱者仅有低热或不发热。②咳嗽、咳痰:早期可有单纯咳嗽,无痰或少量白痰,随着感染的加重,出现咳痰,黄浓痰较为常见。③胸痛:当病变累及胸壁时,常有呈针刺样剧烈胸痛,随咳嗽或深呼吸而加重。④呼吸困难:当肺炎面积较广时,会出现吸气、呼吸费力及胸闷,这往往提示病情较重,须及时就诊。所需检查:当出现上述症状时,可至当地医院做血常规、胸部CT等检查,尤其是对于反复出现发热、咳嗽等症状,在当地诊所按“感冒”治疗而无明显改善的,应及时至当地医院行上述检查。治疗及预防:患者除了卧床休息、大量饮水、积极排痰外,肺炎治疗的最主要环节是抗感染,就是俗称的消炎。对于普通的细菌感染引起的肺炎,抗菌药物疗程至少5天,多数患者要7~10天或更长疗程。而对于特殊类型的肺炎如真菌性肺炎、H7N9感染、重症肺炎等,还需要特殊药品及治疗方式,进一步的治疗。加强体育锻炼,增强体质,减少危险因素如吸烟、酗酒,提高自身的免疫力,是预防肺炎的有效途径。当反复出现咳嗽、发热时应及时到当地医院就诊,以免延误病情,造成严重后果。本文系刘奇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
高血压是一种很常见的慢性病,早期可以有头晕、头痛、心悸、失眠、紧张烦燥、疲乏等不典型症状。很多人都是在偶然的体检中发现血压高,然后被确诊为高血压的。 很多人认为血压高无大碍,因此即使确诊了也不重视,其实高血压的危害性非常大,长期高血压会累及心、脑、肾等重要器官,严重时会并发高血压性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外等。甚至因并发脑血管意外而导肢体活动障碍或突然死亡。 高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是由遗传和环境因素作用引起的,治疗主要是改善生活行为和长期药物治疗。继发性高血压是某些确定疾病引起的血压升高,可通过手术得到根治或改善。 因为原发性高血压目前无根治方法,所以学会自我管理对于原发性高血压患者来说非常重要。 那么自我管理就要从改善生活行为和药物治疗两方面入手。 一、生活行为自我管理 1.合理饮食。多吃蔬菜、水果和低脂、低胆固醇食物,避免吃油炸食品及脂肪含量高的肥肉和烧烤,饮食要清淡,做菜不要多放盐。 2.精神情绪。精神紧张,情绪激动,过悲过喜,都会使心跳加快,外周血管收缩,阻力增大,血压骤然升高。因此要保持平静愉悦的心境和情绪。 3.控制体重。减重可以减轻循环系统负荷和压力,同时降低高血脂,高血糖发生几率,从而预防和延缓动脉硬化,避免高血压对重要脏器的损伤。 4.戒掉不良嗜好。提倡戒烟限酒,绝对不能吸烟,可以少量饮酒,但是不能喝白酒和啤酒,可以喝红葡萄酒,葡萄酒可以起到软化血管的作用。 5.适当运动。应该选择那些有全身性的、有节奏的、容易放松的有氧锻炼。较长时间的步行、慢跑、太极拳、大妈广场舞、游泳等,长期坚持适当的运动后,血压会明显下降,症状也随之改善。但是不适宜进行剧烈的体能测试和运动。 6.保证睡眠。如果睡眠时间很短,活动状态与睡眠状态相比较,血压偏高和心率偏快,由此可能会增大心血管系统的压力。平均睡眠不足6小时的人患高血压的几率比睡眠充足的人高一倍多。 二、服药自我管理 1.坚持每天用药。目前常用的降压药以长效降压药为主,能保持血压一天波动不大。把每天服药和日常生活行为比如晨起刷牙关联起来就不容易漏服。 2.睡前不要服降压药。不要吃完降压药就马上睡觉,因为入睡后血压下降,脑血量减少,速度减慢,容易形成脑血栓。所以有些人需要早、晚两次服的降压药要在晚饭后服用。 3.夏季血压波不能停药。有的高血压患者夏天血压明显低于冬天,就自己停药了。建议这样的患者要自我监测血压并记录,如果连续几天持续低,是需要减量的,但是不能停药,如果停药,血压会反复升高或降低,对身体重要脏器损伤会很大。 4.降压一定要达标。有的朋友每天吃药也很积极,可是降压不达标,这样吃药如同安慰剂,失去服药降压的实际意义。因此一定要经常测量血压,要了解自己的血压是否得到了控制,还要定期到医院检查眼底,肾功,血离子等。 通过高血压的自我管理才能有效控制血压,预防并发症,提高生活质量,减少疾病伤害。 http://www.maggey.org
饮酒后猝死的原因至少有八种:误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗。作为一个临床医生,只有了解这些猝死机制,才能更好地进行诊断与治疗。“病理生理为导向”,这是临床诊断与治疗的关键。(一)误吸:“一口食物,意味着一条生命”。误吸是醉酒患者发生意外死亡的主要原因。饮酒者胃内往往存有大量的食物,呕吐时胃内容物容易进入气道,导致患者窒息及诱发吸入性肺炎;也可刺激气管,通过迷走神经反射,造成反射性心脏停搏。故在急诊工作中,常发现一些来院前已经死亡的醉酒病例,在心肺复苏时,常从气管内吸出大量呕吐物,多数是由于误吸所致。因此,对于急性酒精中毒患者,防止误吸的发生,是“重中之重”。“一口食物,意味着一条生命”。1.典型病例数年前,曾有一例年轻女性饮用约一斤高度白酒后,于夜间约两点左右来诊,查体见患者处于昏睡状态,双肺布满痰鸣音,考虑患者呕吐后发生误吸。遂进行了气管插管,从气道内吸出大量呕吐物,并进行了支气管灌洗,洗出大量浑浊液体。再进行插胃管洗胃,洗出大量带酒味的胃内容物。经积极治疗,患者于次日中午才恢复意识,并开始发热,胸部X线示双肺背部散在斑片状阴影,诊断为吸入性肺炎,治疗长达二周后才出院。此患者如晚些来就诊,死亡的可能性极大。因此,醉酒患者一定不能仰卧位;头一定要偏向一侧,防止呕吐物进入气管。并根据情况,进行插胃管洗胃,进行胃排空措施,后者的目的也是防止发生误吸。另外,判断胃内容物多少,还可根据正位胸部X线平片,如胃泡消失,常提示患者胃处于充盈状态。2.危重病患者误吸的预防误吸的主要机制是各种原因导致的意识水平降低,伴有声门或咳嗽反射减退,以及上消化道的自然防御功能障碍(如食道括约肌关闭不全)时,可发生误吸。误吸危害是双重的,物理性和生物性的,必须充分认识。误吸预防措施主要有:胃肠减压;使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物;注意体位及喂养。(1)简单二步吞咽激发试验近来日本 Teramoto等报道了一种简单易行,只需1根细鼻导管的二步吞咽激发试验(STS-SPT),可在各种易发生吸入性肺炎的患者中,检测吞咽功能障碍。因此,STS-SPT对区分易发生误吸者和吞咽功能正常人的特别有用。由于STS-SPT不需殊装置,只需一根细的鼻导管,所以适用于所有虚弱的老年病人,并可以在床边完成。方法:病人在仰卧位经鼻导管(内径0.5mm)向咽上部;第一步注入0.4ml水;第二步注入2.0ml水;观察吞咽反应和吞咽潜伏期。导管开口在咽上部的合适位置可由目测确定。潜伏期指注水到吞咽开始之间的时间,根据观察喉部特征性运动确定,用跑表测定;注水后3秒内出吞咽反应者为正常。(2)易误吸患者的进食 1)调整进食体位 进食时,患者取30°~45°仰卧位,颈部前屈,头转向咽部麻痹一侧,使食物能顺利地通过咽部。颈部前屈体位能减少食物通过咽部的时间,是预防误吸的一种方法,颈部后伸则作用相反。研究证明,侧卧45°进食比直立体位引起误吸的危险性小。疲劳会增加误吸的危险,进食前应注意休息,静卧1~2小时,进食后为避免食管反流,应保持坐立位0.5~l小时。2)改变食物性状的方法 一般采用半流质、软食、糊状或胶冻状的黏稠食物,食物要柔软,有适当的黏性,不易松散,这样在通过咽部时不易残留且容易变形。要注意每次摄入的量,即一口量,一口量过多会滞留于咽部而导致误吸,或从口中溢出,一口量过少又难于诱发吞咽反射,一般从5 ml开始酌情增加。食物的温度及患者的口腔卫生,也要引起重视。(二)双硫仑样反应:“一句病史,意味着一条生命。” 一些抗生素的分子结构中,如头孢哌酮,含有N —甲基硫代四唑等基团, 后者可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。在临床上,双硫仑样反应很容易误诊为药物过敏或心脏病发作。因此,急性酒精中毒(acute alcoholism)患者应询问近期用药病史。“一句病史,意味着一条生命”。1. 病例1男,36 岁;因车祸致右下颌裂伤,腰背部肿痛,X线显示L1~3 横突、L7~11 肋骨骨折而入院。查体:T36. 2 ℃,P 80 次/ min ,R 20 次/ min ,BP 120/ 86mmHg ,裂伤处行清创修补术。术后给予头孢哌酮3. 0 ,静脉滴注,2 次/ d ,连续使用。第4 天晚6 时,患者饮酒250ml 后,全身皮肤潮红,心跳加快,口唇发绀、眼前发黑,患者诉说有窒息感。立即给予吸氧,查P 200 次/ min ,R 40 次/ min ,BP 80/ 50mmHg ,继续吸氧3h ,症状逐渐改善,恢复常态。该患者第2 天继续给予头孢哌酮3. 0 静脉滴注,2 次/ d ,好转后出院。2. 病例2男,37 岁,因外伤致锁骨骨折入院,查T 37. 5 ℃,P80 次/ min ,R 20 次/ min ,BP 140/ 98mmHg ,在全麻下行切复内固定术。术后给予头孢哌酮针3. 0 ,静脉滴注,2 次/ d ,该用药期间未饮酒,第7 天停用头孢哌酮改口服头孢克洛片0. 25 ,3次/ d 。该患者当天中午饮啤酒20ml 后,突感胸闷、气急、头晕、全身皮肤发红,即给予吸氧,非那根针25mg ,肌肉注射。测BP 80/ 50mmHg , P 150 次/ min ,R 35 次/ min ,连续吸氧3h后,症状完全消除。当时考虑为头孢克洛片引起,立即停服头孢克洛片,同时也告诫患者禁酒,第2 天、第3 天无此反应发生。3. 机制头孢哌酮属第二代头孢菌素类药物,其抗菌谱广,抗菌作用强,主要通过胆道排泄;因此肾功能损害者,可用常用量,有肝功能损害者或胆道梗阻者,也可用常用量,因此时肾脏排泄可增加,代偿胆道排泄减少。本品毒性低微,易耐受。因此近年来广泛应用于临床;但应注意的是应用头孢哌酮期间饮酒可出现双硫仑样反应。在应用头孢哌酮期间直至用药后5天内饮酒皆可出现“双硫仑样反应”,因此在用药期间和停药5d 内患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。4. 可引起双硫仑样反应的药物(1)头孢菌素类药物 头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头 孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢曲松、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢克洛等。以头孢哌酮的双硫仑样反应报告最多,最敏感。(2)硝咪唑类药物 如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。(3)其它抗菌药物 如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素。5. 其它(1)鲜切花保鲜 在插花的水中常加入酒精,人接触后也会出现双硫仑样反应或特异质反应,这在临床上应引起注意。如有患者在用药后吃酒芯巧克力,服用藿香正气水,甚至用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。(2)有学者指出,当患者使用N —甲基硫代四唑基团的头孢菌素类药物时,即使用乙醇消毒皮肤或擦洗降温,少量乙醇进入血循环,也可发生此类反应。尤其是老年人或心血管疾病患者, 所以医务人员在给患者用此类药物时,尽量不用乙醇消毒,而用聚维酮碘消毒。(3)含酒精的药物:硝酸甘油和氢化可地松;在用头孢类抗生素期间,如静脉用硝酸甘油或氢化可地松,也可出现双硫仑样反应,很容易误诊为药物过敏。3、急性胰腺炎:“一项化验,意味着一条生命。”饮酒可导致急性胰腺炎发作,后者可产生心肌抑制因子,使心脏骤停。因此,酒精中毒患者应常规查血清淀粉酶。“一项化验,意味着一条生命。”二十余年前,曾有一例老年患者晚餐饮酒后腹痛来诊,接诊医生给予常规血清生化检查,发现血淀粉酶正常,对症处理后回家;次日晨家人发现患者未起床,呼之不应,推之不动,才确认患者已经死亡,后尸检发现是重症胰腺炎。重症胰腺炎患者因胰腺血运极差,组织中的淀粉酶无法入血,遂血淀粉酶正常。此病例的诊断和治疗教训深刻。在西方国家,酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美国每年有1/2-2/3的急性胰腺炎与酒精中毒有关。急性酒精性胰腺炎发作后若不戒酒,也有能完全恢复者。据国外统计,在酗酒中约0.9%-9.5%发生临床型胰腺炎,有17%—45%在病理上有胰腺炎证据。国内酒精性胰腺炎较少见,可能与饮酒量少,习惯慢酌和酒菜同进有关。酒精可能通过以下数条途径引起急性胰腺炎:(1)引起高甘油三酯血症或直接毒害作用;(2)十二指肠内压升高,十二指肠液反流入胰管;(3)Oddi氏括约肌痉挛,乳头炎,水肿,导致胰管内压升高;(4)刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素,激发胰腺分泌;(5)从胃吸收,刺激胃壁细胞分泌盐酸,继而引起十二指肠内胰泌素和促胰酶素分泌,最终导致胰腺分泌亢进等。4.低体温:“一条毛毯,意味着一条生命”。(1)酒精相关的低体温引起的死亡由于酒精可造成血管扩张,散热增加,且减少判断力或导致迟缓;尤其是在寒冷的环境中,易造成低体温。后者可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常,造成患者的意外死亡。有统计表明,在某些乡村地区,90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。因此,处理急性酒精中毒时,无论在院外,还是在急诊科,保温是必要的措施。“一条毛毯,意味着一条生命”。全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤。是身体长时间暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失,全身新陈代谢机能降低,正常中心体温无法维持。由于体温过低,最后意识丧失、昏迷.发生冻僵,重者冻亡。严重低温(体温低于30℃ )可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降,由于脑功能明显受抑,低温患者可出现类似临床死亡的表现。但是,急性酒精中毒患者因低温造成的冻结性冷伤,即完全“冻僵”而死亡的并不多见,由于其体温散失较快,往往是先于完全“冻僵”之前,就可出现心律失常而死亡。低体温死亡率很高,临床表现像脑卒中或代谢紊乱。随着体温下降,病人从疲劳、衰弱、共济失调、情感淡漠及嗜睡,进入急性精神错乱状态。当体温下降到<32.2℃时,就进一步发展为木僵和昏迷、幻觉、攻击行为、拒绝援助等也可见到。低体温病人的手、脚和腹部摸上去是冷的;但令人注意的却是没有寒战,呼吸浅而慢,常见脉搏缓慢,血压降低伴以房性和室性心律失常;面部可能浮肿并呈桃红色。在略少于50%的低体温病人中,早期的心电图可出现特征性的J波,这是一个在左心导联QRS波群后出现的一个小小正向波。较常见的是心电图显示出由于细微迅速肌肉震颤所引起的基线振动, 往往被误认为是电干扰或是病人的主动动作所引起;这种细微的肌肉震颤通常不明显,但对低体温的老年人来说,从生理角度上看,很可能就相当于寒战。震颤、共济失调、病理反射及反射抑制、昏迷、癫痫发作以及肌张力明显加强等神经学方面的体征都可能发生。如果不制止体温下降, 病人往往在体温24.9℃及23.9℃之间时,由于心搏停止或心室纤维颤动而死亡。即使病人能继续生存下来,缺氧对全身新陈代谢的影响及组织坏死是免不了的。低体温可使很多并发症延迟发生(最常见的并发症有胰腺炎、肺水肿、肺炎、代谢性酸中毒、肾功能衰竭和肢体坏疽)。如果患者出现低体温,应该把体温缓慢地提高到正常水平(每小时提高≤0.6℃)。较迅速地复温往往可引起不可逆性低血压。在温暖的房间里, 利用毛毯或其他较高级的绝缘物质可以达到保温之目的。要治疗成功,必须对病人进行细心监护以及对常见并发症有预见能力。5、横纹肌溶解:“一次翻身,意味着一条生命”。饮酒患者常昏睡很长时间,如肢体不活动,长时间压迫部位,也会出现肌肉的缺血坏死,后者可导致横纹肌溶解(rhabdomyolysis)。当肢体解除压迫时,发生急性酒精中毒性肌病(alcoholicmyopathy),肌肉溶解释放出来的大量坏死物质入血,会造成多脏器功能不全,甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白堵塞肾小管,常造成肾功能衰竭(acult renal failure),病死率较高。因此,急性酒精中毒患者,一定要定期翻身,防止肢体长时间受压。“一次翻身,意味着一条生命”。急性酒精中毒性肌病多为长期酗酒者在一次大量饮酒后发生,主要类型有:(1)伴有横纹肌溶解的急性酒精性肌病长期大量饮酒的人特别是没命地喝酒的人中最多见,其原因是酒精引起的肌细胞的急性代谢障碍。急性发病、肌肉痛、肌肉肿胀、肌痉挛,从几十秒到几小时不等,有的以肌无力为首发症状,肌肉肿胀、紧缩,体位变动或压迫时产生剧痛。有时在全身肌肉都可出现,有时仅局限于部分肌肉。尿呈暗褐色由肌红蛋白所致,血清肌酸激酶(CK)值明显升高。病理上可见肌纤维膨胀坏死,细胞浸润及吞噬现象。轻症1~2周可恢复,重者可因肌坏死,高肌红蛋白尿而导致急性肾功不全。症状局限于一部分肌肉者,可能与醉酒昏睡时自身体重长时间受压使肌肉循环障碍有关。为了解肌肉病变的范围需做CT和钙同位素标记检查。(2)急性酒精性肌病伴有低钙血症长期大量饮酒者因常有腹泻、呕吐、高温下重体力劳动、应用噻嗪类利尿剂、服用甘草等,可导致钙丧失而致低钙血症及其相关肌病。表现为上下肢近端无力、颈前屈肌群肌力低下和抬头困难。与伴横纹肌溶解的急性肌无力不同的是肌肉肿胀、自发痛、压痛、肌痉挛少见。血清钙值明显低下,血清CK值明显升高,不伴肌红蛋白尿,肌肉活检可见肌纤维坏死、空胞变性和细胞浸润。补钙后肌力在数日至2~3周内恢复正常。(3)急性酒精中毒性肌病伴低钾血症:长期大量饮酒者在呕吐、腹泻、高温环境下重体力劳动、或服用排钾利尿剂而使体内钾丢失所致,表现为肢体无力,肢体近端重于远端,颈肌无力而使抬颈困难;一般无肌肉肿胀、疼痛及压疼。测定血钾明显低下,血清CK显著升高,一般无肌红蛋白尿,补钾后肌力一般在数天或2周内恢复。急性酒精中毒性肌病的发病机制不清,推测可能与下列因素有关:①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性,抑制糖类的代谢;②酒精及代谢产物乙醛对肌细胞有毒性作用使肌鞘膜和线粒体受到毒性损害,线粒体功能紊乱;或阻止肌动蛋白和肌红蛋白的激酶,阻止肌钙蛋白的结合;从而破坏细胞结构,影响细胞运输导致肌细胞损伤;③使骨骼肌的主要氧化基质勱的游离脂肪酸减少;④出现低血钾、低血钠、低血磷、低血钙和低血镁等代谢异常以及维生素B族缺乏,使肌肉产生继发性损害;⑤酒中毒病人如有癫痫发作、震颤、谵妄和高热等均可增加躯体活动和肌细胞代谢,导致肌细胞损伤;癫痫发作和肢体受压则可诱发横纹肌溶解。病理表现为肌肉坏死,有或无炎症反应肌纤维再生,Ⅰ型纤维萎缩。6、洗胃后低渗:“一个细节,意味着一条生命”。在酒精中毒的急救中,催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用;但是不主张积极的洗胃。主要理由是酒精吸收很快,洗胃意义不大,有增加误吸的风险,而且洗胃对胃粘膜的刺激可能比酒精还要大。但是在一些需要胃排空的特殊情况下,如饱餐,同时服用其它毒物等,还是要进行洗胃的。目前多数医院用低渗的清水洗胃,后者可大量入血,从而造成体内的低渗状态,可发生低渗性脑水肿。由于患者处于昏睡状态,脑水肿的体征等临床征象易于忽略,一旦发生脑疝,可发生猝死。故大量洗胃后,预防性应用一些防止发生低渗状态的药物,如利尿剂、糖皮质激素、甘露醇等,有可能防止这类猝死的发生。“一个细节,意味着一条生命”。其次,酒精中毒本身也可使脑组织缺血甚至引起脑水肿。其发生机制可能是:(1)血小板功能亢进和血液高凝状态;酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高,也可使纤维蛋白溶解性降低,纤维蛋白自发溶解时间明显延长。大量饮酒还可诱发血小板聚集和血栓素A2增加,该物质是强烈的血小板聚集和脑血管收缩剂。因此,酒精中毒可通过多种因素使患者的血液处于一种高凝状态和脑血管收缩,脑血流量下降,使脑组织缺血、缺氧,甚至引起脑水肿。(2)大量饮酒中毒后,酒后常深睡或昏迷,身体处于多种异常姿势和体位,引起颅外血管的压迫,导致脑循环供血进一步障碍。7、心脏急症:“一项检查,意味着一条生命”。饮酒可诱发急性心肌梗死,此点无需赘述。在急诊工作中,酒精中毒患者需做一份心电图,尤其是老年和有糖尿病等基础病变的患者,昏睡的饮酒者发生急性心肌梗死是比较隐匿的,可以无任何症状。“一项检查,意味着一条生命”。曾有一患者,女,63岁,于来诊前2小时饮用大量酒后,出现乏力及不能行走等症状;查体示患者神志清晰,无肢体瘫痪和二便失禁等症状,但血压测不到,立即静脉滴注给予多巴胺和补液等药物治疗,血压开始逐渐升高。随后查心电图检查示窦性心动过速,Ⅱ、III,aVF导联出现ST段弓背向上抬高,诊断为急性下壁心肌梗死。经积极治疗后康复。另外,急性酒精中毒本身也可引起心脏损害。在急性酒精中毒患者中,部分病例存在心电图异常和心肌酶学改变的,且急性酒精对心脏损害程度与中毒的时间和程度呈正比。8、脑出血:“一条经验,意味着一条生命”。某患者因深度酒精中毒被紧急送往医院抢救,医生诊断为急性酒精中毒,在数小时给予相应的积极治疗,但是患者仍然处于昏迷状态,此时医生才怀疑是否同时存在其它问题,后颅脑CT显示脑出血。据估计我国每年有11万人死于酒精中毒引起脑出血,占总死亡率的1.3%。 “一条经验,意味着一条生命”。总之,急性酒精中毒至少有上述“八种死亡方法”,知道了“为什么”,也就是说摸清其病理生理,如何处理酒精中毒自然就明确啦。