(来源于网络优质文章)很多人在体检时会发现有胃功能一项检查,包括胃泌素17,胃蛋白酶原,很多病友听说这是癌症相关的检查,所以一旦出现指标异常就非常紧张,今天就和大家简单介绍一下这两种检查。胃功能三项包括:血清胃泌素、胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II。胃功能三项属于无创性检查,在对慢性胃病变进行胃镜检查前,可以将胃功能三项检验当成首选筛查方式。该检查方式操作简单方便,具有较高的诊断准确率,有助于判断萎缩是否存在,及存在的部位和程度。胃功能三项胃蛋白酶原(PG)胃蛋白酶原(PG)是胃的一种细胞分泌的与消化有关的物质,包括两种同工酶,分别为PGI和PGII。主要是由粘液细胞、胃体以及胃底的主细胞所分泌。大部分胃蛋白酶原进入胃腔转化为胃蛋白酶,从而完成消化功能,仅1%的胃蛋白酶原透过胃黏膜毛细血管进入血液循环并稳定存在,胃萎缩时会改变胃蛋白酶原的分泌。因此,血清中PGI和PGII水平可以作为胃粘膜萎缩的可靠指标。萎缩性胃炎时因为分泌能力的下降,PG分泌也下降,所以血清PG的下降可提示萎缩性胃炎的进展程度。胃蛋白酶原I(PGI)由胃底腺的主细胞和颈粘液细胞所分泌;PGI主要是反映的是胃酸分泌的腺细胞的功能的指针,所以胃酸分泌比较多的时候,PGI会升高;如果胃酸分泌减少或者是胃黏膜腺体萎缩的时候,PGI就会降低。胃蛋白酶原II(PGII)由胃底腺,贲门腺,幽门腺,十二指肠腺所分泌。PGII是跟胃底的黏膜的病变相关性比较高,所以如果PGII的异常,主要体现胃底的细胞功能下降。PGI和PGII的比值更有临床意义,它的比值和胃黏膜的萎缩进展呈明显的相关性。血清胃蛋白酶原的水平可反映胃蛋白酶的分泌及胃黏膜状态和功能情况,当胃黏膜发生病变时,血清中胃蛋白酶原的含量也随之发生改变。胃泌素(G-17)胃泌素(G-17)是一种主要由胃窦、十二指肠G细胞分泌的胃肠激素,对调节消化道功能和维持其结构完整有重要作用。G-17仅由胃窦部G细胞分泌,因此G-17是反应胃黏膜损伤情况的重要指标。如果胃泌素17偏高,可能影响胃的消化吸收功能,而导致出现胃肠道的疾病,比如胃炎,胃溃疡等。胃镜结合胃粘膜活检是目前诊断胃癌的金标准,但检查有侵入性,不适用于普查和筛查。而胃功能三项无创检测实现胃粘膜“血清学”活检,对于胃健康状况作出进一步判断,可将浅表性胃炎、糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、胃癌等高危人群筛查出来。它是一种简便、快速、重复性好、非介入性、便于动态检测的检查方法作为胃癌筛查手段。临床应用及解读临床应用早期初筛:高风险人群的胃部健康筛查;胃癌筛查。辅助诊断,监测:辅助诊断胃食管反流病;动态监测胃粘膜,辅助判断胃粘膜萎缩程度;辅助判断消化性溃疡治愈情况;辅助评价幽门螺杆菌Hp根除治疗的疗效。预后判断:辅助判断消化性溃疡、胃癌术后复发情况。解读一、PG:PGI≤70ng/mL且PGI/PGII≤3:胃粘膜细胞萎缩,建议做胃镜进一步检查。可能原因:以萎缩性胃炎居多,特别注意有萎缩性胃炎、肠化生、异型增生、胃癌等的高风险因素。PGI≤70ng/mL且PGI/PGII>3:胃蛋白酶分泌较少,建议定期复查。可能原因:以胃酸分泌少居多,有萎缩性胃炎、肠化生等的高风险。PGI>240ng/mL或PGII>20ng/mL:胃粘膜有破损,建议做胃镜进一步检查或禁酒、两周后复查。可能原因:PGII较稳定,但胃粘膜受攻击或受破坏时活动期的PGI会明显增加。HP感染、浅表性胃炎、糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡,均可致血清PGI、PGII增高。胃溃疡复发PGII增高明显,十二指肠溃疡复发PGI、PGII增高明显。G-17:G-17≤1pmol/L:提示重度的胃窦粘膜萎缩风险或高酸;G-17≥15pmol/L:提示胃体粘膜萎缩或胃窦增生的风险(需排除PPI等药物影响);G-17在7~15pmol/L:提示非萎缩性胃炎。胃泌素17检测影响因素:①糖尿病患者定期监测G-17,预防糖尿病自主神经病变。②服用PPI类药物后,G-17水平通常显著升高,若G-17升高不明显,则存在胃窦萎缩风险。指南/共识正是因为这三个项目的重要作用,被众多共识等文献所推荐进行胃部疾病的检测,内容如下:低血清PGI水平和低PGI/PGII比例可作为鉴别胃癌高危人群的标志物。-----2008年《亚太胃癌预防共识意见》第16条建议有胃溃疡、胃息肉病史及腹疼、腹泻、消瘦、柏油便的群体可进行胃蛋白酶原、胃泌素-17、幽门螺旋杆菌检测,用于胃癌风险筛查。-----2014年《健康体检基本项目专家共识》联合检测血清G-17、PGI、PGI/PGII比值及HPylori抗体,以增加评估胃黏膜萎缩范围及程度的准确性。-----2014年长沙《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》血清胃蛋白酶原PGI、PGII以及胃泌素-17的检测有助于判断有无胃黏膜萎缩及其程度。-----2017年《中国慢性胃炎共识意见》胃功能三项检查结合内镜精查可以提高对胃癌的诊断率。-----2017年《中国早期胃癌筛查指南》血清胃蛋白酶原、血清胃泌素17作为胃癌筛查的依据。-----2018年国家卫健委《关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范的通知》建议筛查对象以下符合第1条和2-6中任意一条者,建议作为筛查对象:1、年龄40岁以上,男女不限;2、胃癌高发地区人群;3、H.Pylori感染者;4、既往患有胃癌前疾病的人群,如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血;5、胃癌患者一级亲属;6、存在胃癌其它高危因素,如高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。我个人的意见:由于这三个指标反映的是胃的功能,需要和我们的临床症状和胃镜结果相互对应。有时候会和我们的临床表现及胃镜结果脱节。我的操作流程如下1.如果这三个指标轻度异常,患者又没有临床症状的话,可以暂时忽略不计,最多只需要排除幽门螺旋杆菌杆菌感染即可,如果患者有焦虑和担心,可以考虑给予胃镜检查。2.如果这些指标正常,但是有胃病相关症状;或者这三个指标明显异常,但是没有胃病相关症状,都建议胃镜检查。其实胃镜检查才是根本,才是金标准。
《结肠息肉切除术后随访指南》由美国多学会结直肠癌工作组和美国癌症学会(ACS)联合制订,是基于现有证据、临床经验、对腺瘤癌变过程的认识和专家共识等而产生的,旨在提供更广泛的共识,增加内镜医师对指南的应用,使内镜资源利用的重点从随访转移到筛查和诊断上。腺瘤性息肉是结肠镜检查中最常发现的肿物。20世纪70年代,建议息肉切除后患者每年接受一次随访。1997年的随访指南推荐在息肉切除后第3年再进行首次随访。2003年更新的指南推荐结肠镜作为唯一的随访监测手段,并建议将患者分为高危组和低危组,以便预测患者以后发生晚期腺瘤的危险。目前对息肉切除后的随访已经占据了内镜工作的很大一部分,挤占了用来筛查和诊断的资源。因此,《指南》确定了患者发生晚期腺瘤和癌症的预测因素,并根据患者初次结肠镜表现将其分为低危组和高危组。高危组推荐每3年进行一次结肠镜随访,低危组患者每5~10年进行一次随访,而增生性息肉患者则只需每10年进行一次随访即可。目前对于晚期腺瘤尚无明确定义。大多数研究认为直径≥1cm、组织学上有绒毛结构或高度不典型增生的腺瘤属于晚期腺瘤。息肉切除后再次发生晚期腺瘤和癌症的预测因素包括首次结肠镜质量和初发腺瘤的个数、大小及组织学类型。其他危险因素还包括家族史和腺瘤的位置等。所有证据都表明,腺瘤个数≥3个、直径≥1cm、具有绒毛特征和高度不典型增生都是随后发生晚期腺瘤和癌症的高危因素。肿瘤家族史和腺瘤位于近端结肠可能也是晚期腺瘤的危险因素,但还有待进一步研究。在这些危险因素中,有些研究认为腺瘤大小和组织学类型最重要,但也有些研究认为腺瘤个数是最主要的危险因素。低危组的特征是腺瘤个数≤2个、直径小于1cm。《指南》对于低危组的建议是非常灵活的。一些患者可选择在息肉切除术5年后进行结肠镜随访。而对于那些确信经过完全息肉切除后晚期腺瘤发病危险已低于普通人群的患者来说,可选择10年间隔的结肠镜随访或选择与普通人群相同的筛查间隔。有遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的患者需接受特殊的筛查和监测。HNPCC是常染色体显性遗传的癌症综合征,是因体细胞5个错配修复基因中的1个发生突变而造成的。1%~5%的结直肠癌与HNPCC相关。HNPCC患者发生结直肠癌的平均年龄为44岁,肿瘤多位于右半结肠且多为低分化、有淋巴浸润的黏液性肿瘤。HNPCC患者从腺瘤进展为腺癌的速度快于散发患者。明确的或潜在的基因携带者应从20~25岁开始,每两年接受一次结肠镜检查,直至40岁,然后每年接受一次结肠镜检查。检查时要充分清洁结肠,对息肉特别是对晚期腺瘤要进行完全切除。具有晚期腺瘤的HNPCC基因携带者可以进行预防性次全结肠切除术,随后每年接受一次直肠镜检查。关于增生性息肉和增生性息肉病,《指南》明确指出:①远端结肠小的增生性息肉不会增加结直肠癌发病危险,这类患者可与普通人群一样接受适当的筛查,但位于近端结肠的巨大无蒂增生性息肉,由于有发展成为“锯齿状腺瘤”即增生性息肉伴不典型增生的危险,因此应进行完全的切除和随访;②内镜医师应该对增生性息肉病保持警惕。增生性息肉病定义为:①在乙状结肠近端至少有5个经组织学诊断的增生性息肉,其中2个直径大于2cm;或②增生性息肉病的一级亲属在乙状结肠近端出现任何数目的增生性息肉;或③全结肠共有超过30个的任意大小的增生性息肉。增生性息肉病可能是通过锯齿状腺瘤而癌变的。对于它的最佳处理,目前还没有确定,还需要进一步研究。最后发表一下个人意见:美国包括欧洲日本,肠镜检查指征严格,价格高昂,病人相对少,医生更有耐心,所以肠镜检查更加仔细,小息肉不容易漏诊。而我国情国情完全不同,病人基数太大,医生操作熟练,导致肠镜在肠腔里停留的时间较短,容易导致小息肉的漏诊,所以三年复查肠镜的间隔时间过久。个人建议,发现息肉并治疗后间隔一年即复查肠镜,直至复查未发现息肉后逐步拉大复查间隔时间,比如三年,五年。
结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一,造成了严重的社会负担。国家癌症中心发起,联合多学科专家共同制定了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》。关于结直肠癌的筛查,指南主要给出以下推荐意见。一般风险人群定义➤不具有以下风险因素者,可被定义为“一般风险人群”:(1)一级亲属具有结直肠癌病史(包括非遗传性结直肠癌家族史和遗传性结直肠癌家族史);(2)本人具有结直肠癌病史;(3)本人具有肠道腺瘤病史;(4)本人患有8~10年长期不愈的炎症性肠病;(5)本人粪便潜血试验阳性(强推荐,GRADE证据分级:中)。散发性结直肠癌高危人群定义➤散发性结直肠癌高危人群的定义,应综合个体年龄、性别、体质指数等基本信息,结直肠癌家族史、肠息肉等疾病史以及吸烟、饮酒等多种危险因素来进行综合判定(强推荐,GRADE证据分级:中)。➤为提高风险预测效能,可结合粪便潜血试验和其他实验室检查结果,并结合适用人群实际情况,考虑纳入风险等级较高的其他因素,以最终确定结直肠癌高危人群的判定标准(强推荐,GRADE证据分级:低)。遗传性结直肠癌高危人群定义➤遗传性结直肠癌包括非息肉病性结直肠癌和息肉病性结直肠癌综合征(强推荐,GRADE证据分级:高)。➤非息肉病性结直肠癌包括林奇综合征(LynchSyndrome)和家族性结直肠癌X型林奇样综合征(强推荐,GRADE证据分级:高)。➤息肉病性结直肠癌综合征包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH基因相关息肉病、遗传性色素沉着消化道息肉病综合征(Peutz-Jeghers综合征)、幼年性息肉综合征、锯齿状息肉病综合征等(强推荐,GRADE证据分级:高)。一般人群筛查起止年龄➤推荐一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估(弱推荐,GRADE证据分级:低),推荐评估为中低风险的人群在50~75岁接受结直肠癌筛查(强推荐,GRADE证据分级:中),推荐评估结果为高风险的人群在40~75岁起接受结直肠癌筛查(强推荐,GRADE证据分级:中)。➤如1个及以上一级亲属罹患结直肠癌,推荐接受结直肠癌筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻患者提前10岁(弱推荐,GRADE证据分级:中)。遗传性结直肠癌高危人群的筛查起止年龄➤MLH1/MSH2突变引起的林奇综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为20~25岁或比家族中最年轻患者发病年龄提前2~5年(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤MSH6/PMS2突变引起的林奇综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为30~35岁或比家族中最年轻患者发病年龄提前2~5年(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤家族性结直肠癌X型林奇样综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄比家族中最年轻患者发病年龄前5~10年(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤典型FAP家系中的高危人群从10~11岁开始接受结肠镜筛查,每1~2年做1次结肠镜,并且持续终生(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤轻型FAP家系的高危人群应从18~20岁开始,每2年做1次结肠镜,并且持续终生(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤MUTYH基因相关息肉病的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属患结直肠癌的诊断年龄提前10岁(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤遗传性色素沉着消化道息肉病综合征(Peutz-Jeghers综合征)的高危人群从18~20岁开始接受结肠镜筛查(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤幼年性息肉综合征的高危人群从15岁开始接受结肠镜筛查(强推荐,GRADE证据分级:低)。➤锯齿状息肉病综合征的高危人群接受结肠镜筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属患结直肠癌的诊断年龄提前10岁(强推荐,GRADE证据分级:低)。结直肠癌筛查和早期诊断工具➤结肠镜是结直肠癌筛查的金标准(强推荐,GRADE证据分级:高)。➤免疫法粪便潜血试验(FIT)适用于结直肠癌筛查,其对结直肠癌诊断灵敏度较高,但对癌前病变灵敏度有限(强推荐,GRADE证据分级:中)。➤乙状结肠镜可用于结直肠癌筛查,其对远端结直肠癌的灵敏度、特异度均较高(弱推荐,GRADE证据分级:中)。➤结肠CT成像技术在特定条件下可用于结直肠癌筛查,对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力(弱推荐,GRADE证据分级:低)。➤多靶点粪便FIT-DNA检测在特定条件下可用于结直肠癌筛查,其对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力(弱推荐,GRADE证据分级:低)。
很多研究提示益生菌对幽门螺旋杆菌的治疗有辅助作用。理论上,布拉氏酵母菌作为益生菌也应该有此作用。而且作为酵母菌能够有效的避免抗生素的杀灭而能更好的发挥抑制幽门螺旋杆菌的作用。我检索了一下,终于找到相应的研究证实了我的判断,在这里引用一下。疗法联合布拉氏酵母菌散治疗幽门螺杆菌感染125例善增,刘耀婷,张娟娟,辛凯明,任顺平.山西中医学院研究生院;山西中医学院附属医院脾胃科目的探讨标准四联疗法加入布拉氏酵母菌散治疗幽门螺杆菌(Hp)感染的临床疗效。方法Hp感染患者249例,按照随机数字表法分为对照组(n=124)和治疗组(n=125)。对照组采用标准四联疗法:胶体果胶铋胶囊100mg,tid,po;呋喃唑酮片0.1g,bid,po;阿莫西林胶囊1g,bid,po;雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg,qd,po。治疗组在同时服用对照组药物基础上加服布拉氏酵母菌散0.25g,bid,po。两组患者均连续治疗2周。采用意向性治疗(ITT)分析及符合方案集(PP)分析两种方法综合评价两组用药对Hp根除率的影响。结果ITT分析结果表明,对照组和治疗组Hp感染根除率分别为89.52%,96.00%;PP分析结果表明,对照组和治疗组Hp感染根除率分别为90.00%,97.39%。两种分析结果均表明,治疗组比对照组Hp根除率均显著提高(均P<0.05)。治疗组恶心、食欲不振、腹泻、便秘、皮疹等不良反应发生率均明显低于对照组(均P<0.05或P<0.01)。结论四联疗法联合布拉氏酵母菌散能够提高Hp根除率,减少恶心、食欲不振、腹泻、便秘、皮疹等不良反应。
益生菌主要用于肠道各种疾病的辅助治疗或作为保健品来使用。但是理论上,肠道的内环境对肝脏十分重要。肠道吸收的营养和各种毒素第一站就进肝脏,所以改善肠道内环境,减少肠道毒素对保肝一定有意义。而且这套理论已经有诸多研究达成共识,比如益生菌治疗肝性脑病的共识:肝性脑病又称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有研究提示,肠道菌群失调参与肝硬化的发生。共识推荐的益生菌有益生菌合剂。推荐等级为A级。我国2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》中明确肯定了益生菌对于治疗轻微型肝性脑病是有效的。国内研究报道,双歧杆菌四联活检片可以用于轻微肝性脑病的治疗。益生菌治疗非酒精性脂肪性肝病的共识:非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。共识推荐的益生菌有益生菌合剂,植物乳杆菌、德氏乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、两歧双歧杆菌、嗜热链球菌,长双歧杆菌复方制剂。推荐等级为C级。益生菌治疗酒精性肝病的共识:酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。治疗酒精性肝病的治疗原则是:戒酒和营养支持,减轻酒精性肝病的严重程度,改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。共识推荐的益生菌有益生菌合剂,乳杆菌GG株,嗜酸乳杆菌,保加利亚乳杆菌,两歧双歧杆菌,长双歧杆菌与低聚糖。推荐等级为C级。总之,益生菌除了对肠道疾病有治疗和相应的辅助作用之外,也可以用于肝性脑病、脂肪肝及肝功能异常等诸多肝脏疾病。
胃食管反流病(GERD)是临床常见病,患病率在不同国家或地区差异较大。全球基于人群的研究结果显示,每周至少发作1次GERD症状的患病率为13%,西方国家发病率较高,亚太地区有上升趋势。我国基于人群的流行病学调查显示,每周至少发作1次烧心症状的患病率为1.9%~7.0%。GERD的危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、非甾体抗炎药(NSAID)、社会因素、心身疾病和遗传因素等。GERD的病理生理机制包括胃食管交界处功能与结构障碍,食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱,肥胖和饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能,以及食管敏感性增高等。免疫因素介导所致食管黏膜损伤和食管功能的改变也可能与GERD发病有关。近年来,对GERD的流行病学、症状学、诊断方法和治疗的研究均有不少进展,有必要更新诊治共识意见以更好地指导临床实践。本共识是在《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》的基础上,由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会,首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane图书馆和万方数据知识服务平台等数据库,制订了本共识的草案,随后由专家委员会进行多轮讨论并投票,直至达成共识。投票意见的推荐级别分为6个等级:(A+)非常同意;(A)同意并有少许保留意见;(A-)同意但有较多保留意见;(D)不同意但有较多保留意见;(D-)不同意并有少许保留意见;(D+)完全不同意。相应证据等级分为4个等级:高质量,进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度;中等质量,进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果;低质量,进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度,且该评估结果很可能改变;极低质量,任何疗效评估结果都很不确定。本共识共28条共识意见。共识意见1:烧心和反流是GERD的典型症状(推荐级别:A+,92.3%;A,7.7%。证据等级:高质量)。烧心指胸骨后烧灼感。反流定义为胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。烧心和反流是GERD最常见的典型症状。一项纳入2320例患者的队列研究中,GERD患者症状依次为烧心、反流、胸痛或上腹痛、恶心或呕吐、消化不良、咽喉不适,以及咳嗽。一项纳入1031例患者的研究结果提示,烧心和反流是GERD最常见的症状,分别占所有症状的82.4%和58.8%。2018年亦有综述指出烧心和反流是GERD的典型症状。共识意见2:胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状(推荐级别:A+,48.3%;A,37.9%。证据等级:中等质量)。GERD临床表现多种多样,部分患者仅表现为非典型症状或食管外症状。常见的不典型症状包括胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等。一项随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)纳入1392例GERD患者,症状表现为烧心、反流、腹胀、早饱、腹痛、恶心和呕吐。另一项纳入1031例的研究结果提示,GERD患者除典型的烧心和反流症状外,还可出现腹胀、嗳气、吞咽困难等症状。国内一项纳入186例患者的队列研究发现,不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中,约1/3存在异常食管酸暴露,其中在上腹烧灼感患者中的比例最高,且PPI治疗有效。共识意见3:胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估(推荐级别:A+,79.3%;A,17.2%。证据等级:中等质量)。胸痛为反流的不典型症状。2006年蒙特利尔共识意见提出,胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现并不伴典型的烧心和反流症状。因此在进行胃食管反流的评估包括食管反流监测和PPI试验前需先排除心脏因素。我国香港地区的人群调查发现胸痛的患病率为20.6%,其中约51%为非心源性胸痛。一项纳入了24849例受试者的meta分析提示,非心源性胸痛的患病率约为13%。人群调查则显示非心源性胸痛的患病率为19%~23%,不同性别患病率比较差异无统计学意义。在非心源性胸痛患病人群中,50%~60%为GERD,15%~18%为食管动力障碍。共识意见4:根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD,相关反流问卷可作为GERD诊断的辅助工具(推荐级别:A+,57.1%;A,42.9%。证据等级:中等质量)。GERD的主要症状为烧心和反流,烧心患者中约50%存在反流,而在食管反流监测阳性的患者中具有烧心和反流症状的患者>60%,多因素回归分析也提示与反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)最相关的症状为烧心。根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD。关于烧心和反流在GERD中诊断价值的研究提示烧心症状预测病理性反流的灵敏度为38%,特异度为89%,回顾性研究也显示烧心症状具有异质性。据此,根据典型症状可以拟诊GERD。GERD的诊断问卷作为简便、快捷的方法,在门诊中广泛使用。有研究以内镜检查发现食管炎和食管反流监测提示病理性食管反流作为阳性诊断标准,在308例有上消化道症状的患者中发现反流性疾病问卷量表(refluxdiseasequestionnaire,RDQ)诊断GERD的灵敏度为62%,特异度为67%,胃食管反流病问卷量表(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GerdQ)诊断GERD的灵敏度为65%,特异度为71%。具有典型反流症状的患者中反流问卷的诊断价值高于非典型症状的患者。由此可见,反流问卷诊断GERD的价值与典型的烧心和反流症状诊断GERD的价值类似,可作为GERD的辅助诊断工具。共识意见5:PPI试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法(推荐级别:A+,75.0%;A,21.4%。证据等级:高质量)。在疑诊GERD时,PPI常被用于临床诊断性治疗GERD,但该方法并非GERD的确诊方法。既往西方国家的研究提示,RE和非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdisease,NERD)患者中PPI试验性治疗的症状缓解率分别约69%和49%,我国的研究提示在内镜下显示为糜烂性食管炎或食管反流监测呈阳性的内镜阴性反流病患者中,PPI治疗的有效率约为70%。西方国家研究显示PPI试验性治疗对于诊断GERD的灵敏度为71%,特异度为44%。有meta分析提示PPI试验的灵敏度为78%,但特异度仅为54%。许国铭等的研究发现PPI试验灵敏度较高(88.1%),但特异度偏低。尽管如此,PPI试验可操作性强,在临床实践中具有较高的意义。对拟诊GERD患者或疑有反流相关食管外症状的患者,尤其是上消化道内镜检查阴性时,可采用诊断性治疗协助诊断。新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-channelacidblocker,P-CAB)治疗RE患者的研究显示,治疗后4周的黏膜愈合率达90%左右,而治疗后7d症状缓解率达60%左右。目前尚缺乏P-CAB用于GERD诊断性试验的证据,需进一步研究证实其在GERD诊断中的价值。共识意见6:建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤,诊断RE、反流性狭窄和巴雷特食管(推荐级别:A+,70.0%;A,30.0%。证据等级:高质量)。《中国胃食管反流病共识意见(2006·10三亚)》 和《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》提出对所有具有反流症状的患者初诊时均建议行内镜检查,其理由是基于我国是上消化道肿瘤高发的国家,且胃镜检查广泛开展,检查成本低,早期进行胃镜检查有利于肿瘤的筛查和疾病状态的评估。广州地区的一项研究发现无报警症状的初诊烧心患者食管癌和胃癌检出率为0.8%。有meta分析发现亚洲地区上消化道症状患者初诊时内镜检查的肿瘤发现率为1.3%。内镜检查可以对糜烂性食管炎的严重程度进行分级。目前应用最广泛的分级方法是洛杉矶分级。洛杉矶分级与酸暴露、食管动力异常[食管下括约肌(lowesophagealsphincter,LES)低压,食管体部动力下降]相关,提示洛杉矶分级可用于指示GERD疾病的严重程度,且可预测治疗效果和临床预后。洛杉矶分级-C或D级患者夜间酸暴露时间更长,可能与这类食管炎患者的夜间酸清除困难有关。部分NERD患者胃镜下可见微小病变,但其特异性不高。亦有研究发现在抑酸治疗后,这些微小病变部分或完全消失,因此有学者认为微小病变与NERD的发生有关。放大内镜联合电子染色内镜有利于观察GERD患者的胃食管交界处的细微结构,并筛查早期食管癌。临床尚有一些新的内镜图像增强技术如智能分光比色技术等可提高微小病变的检出率,但其灵敏性和特异性有限。食管钡剂造影检查不推荐作为胃食管反流的常规检查,但可用于食管裂孔疝的检查。在进行抗反流手术的患者中应用食管钡剂造影检查,可明确是否存在食管裂孔疝及其大小和位置。对于存在胸痛、吞咽困难等不典型反流症状的患者,为判断是否存在胃食管结合部流出道梗阻,也可行食管钡剂造影检查。共识意见7:食管反流监测可提供反流的客观证据,以明确诊断。单纯食管pH监测可检测酸反流,食管阻抗-pH监测可同时检测酸反流和非酸反流(推荐级别:A+,89.7%;A,6.9%。证据等级:高质量)。食管反流监测可检测食管腔内有无胃内容物反流,为胃食管反流提供客观的诊断证据。具有典型的反流症状但内镜检查正常、症状不典型、药物治疗无效或拟行抗反流手术的患者需行食管反流监测。2018年GERD诊断的里昂标准将食管反流监测列为GERD的确诊方法。食管反流监测可采用导管式监测或胶囊式监测。导管式监测时间一般为24h;无线胶囊pH监测时间最长达96h。食管单纯pH监测仅能检测酸反流,食管阻抗-pH监测可检测酸反流和非酸反流,还可区分反流内容物性质(液体、气体或混合反流),可提高GERD的诊断率,根据检测结果调整治疗策略,可提高治疗效果。目前建议在未使用PPI的患者中进行单纯食管pH监测以明确GERD的诊断和指导治疗,若患者正在使用PPI,则需进行食管阻抗-pH监测以评估患者症状难以控制的原因。食管反流监测的主要指标为酸暴露时间百分比(acidexposuretime,AET),定义为24h内食管pH值<4的时间百分比,研究提示AET为GERD患者PPI治疗的有效预测因子。通常以AET>4.2%作为异常酸反流的标准。2018年GERD诊断的里昂标准提出将阳性标准提高至AET>6%,目的是更好地筛选出真正的反流患者。我国的研究发现,以里昂标准中AET>6%的作为阳性判断标准,我国RE患者中存在病理性反流的比例仅为33%,提示里昂标准并不完全适用于中国GERD的诊断。食管反流监测过程中还可使用反流症状指数和症状相关概率评估反流与症状的关联性,预测抑酸治疗的疗效,以辅助GERD诊断。食管阻抗-pH监测过程中反流后吞咽诱导蠕动波指数(post-refluxswallow-inducedperistalticwaveindex,PSPWI)可反映患者的食管收缩储备情况,辅助GERD诊断并有效鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人。夜间基线阻抗(meannocturnalbaselineimpedance,MNBI)反映食管炎症情况,可辅助GERD诊断,鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人,并可预测抗酸治疗疗效。这些新的指标目前尚未作为反流检测的主要参数,但值得进一步研究其临床应用的价值。食管黏膜阻抗技术是近年来研发用于GERD诊断的新技术。该技术通过检测食管黏膜瞬时阻抗值,反映食管黏膜屏障功能,进而判断是否存在长期慢性反流,检测方法微创、方便。研究发现GERD患者的食管黏膜阻抗值明显低于非GERD患者,食管黏膜阻抗值随着检测部位的升高而增加,且食管黏膜阻抗值对于诊断食管炎具有较高的特异性和阳性预测价值。后续该技术不断改进,目前已经采用球囊导管,阻抗检测通道位于球囊两侧,可更好贴合食管准确检测黏膜阻抗值,并形成黏膜阻抗地形图,较直观地对GERD进行诊断。共识意见8:食管高分辨率测压可检测GERD患者的食管动力状态,并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常规评估手段(推荐级别:A+,62.1%;A,34.5%。证据等级:中等质量)。食管高分辨率测压可反映食管的动力状态,包括食管体部的动力障碍和胃食管交界处的形态特点。GERD患者常见的动力障碍表现为无效食管动力和片段蠕动,胃食管交界处的形态可反映LES与膈肌之间的关系,诊断食管裂孔疝有较高的灵敏性。食管高分辨率测压诊断GERD价值有限,但可了解GERD常见的发病机制,包括瞬间LES松弛、胃食管交界处低压和食管清除功能下降等。食管高分辨率测压是内镜下或外科抗反流手术前的基本评估手段,可通过食管测压排除重度食管动力障碍性疾病如贲门失弛缓和Jackhammer食管等不适合进行内镜下治疗的疾病。食管测压时行激发试验如多次快速饮水试验等可评估食管体部的收缩储备功能,判断患者术后是否容易出现吞咽困难等并发症。此外,通过食管测压可以定位LES,利于置放食管反流监测导管。内镜下功能性腔内成像探针(endolumenalfunctionallumenimagingprobe,EndoFlip)技术是一项用来评价管腔结构扩张程度的新技术,该技术将球囊放置于GERD患者的胃食管交界处,通过球囊内阻抗通道测量所在平面等容扩张时压力与横截面积的比值,判断GERD患者胃食管交界处的可扩张性,有利于评估患者抗反流屏障功能和指导抗反流手术。共识意见9:调整生活方式是GERD患者的基础治疗手段,包括减肥、戒烟、抬高床头等(推荐级别:A+,76.7%;A,23.3%。证据等级:高质量)。GERD与不良生活方式密切相关。一项BMI与GERD症状发生关系的研究显示,BMI增加与GERD症状发生风险呈正相关,且BMI与GERD症状严重程度呈正相关,BMI>35kg/m2时GERD症状发生风险比高达2.93。大规模人群队列调查发现,减肥可明显减少GERD患者症状,BMI下降超过3.5kg/m2,没有使用药物治疗和正在药物治疗的GERD患者症状都明显减少,表明减轻体重能提高GERD患者药物治疗的成功率,疗效与BMI下降程度相关。吸烟与GERD发生密切相关。系统综述显示,戒烟能减少正常体重患者的反流症状。队列研究发现戒烟对GERD治疗有益,患者戒烟后症状和每日反流次数明显改善。另有系统综述显示睡眠时抬高床头可明显缩短食管酸暴露时间,有效控制反流症状。国内多中心研究发现,PPI治疗同时纠正不良饮食生活方式,症状缓解率(94.1%)明显高于未纠正不良生活方式的单纯药物治疗者(85.9%)。共识意见10:PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物,单剂量治疗无效可改用双倍剂量,一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。疗程为4~8周(推荐级别:A+,58.6%;A,27.6%。证据等级:中等质量)。大量研究证据表明PPI在缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎方面的疗效优于组织胺2受体阻滞剂,是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。P-CAB通过竞争性阻断H-K-ATP酶中钾离子的活性,抑制胃酸分泌。多项临床研究显示P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流症状的缓解方面不劣于PPI。我国牵头的亚洲地区多中心研究提示P-CAB伏诺拉生(vonoprazan)20mg(1次/d)和兰索拉唑30mg(1次/d)治疗RE8周的愈合率分别达92.4%和91.3%;在重度食管炎愈合率的亚组分析显示,伏诺拉生优于兰索拉唑,洛杉矶分级为C和D级的重度食管炎患者黏膜愈合率分别是84.0%和80.6%。单剂量PPI或P-CAB治疗无效可改用双倍剂量,一种无效可尝试换用另一种。PPI双倍剂量治疗可使24h内胃内pH值>4的时间持续15.6~20.4h,更高剂量的效果与双倍剂量相似;P-CAB双倍剂量时控制胃内pH值>4的时间明显优于单倍剂量。来自日本的一项RCT显示,对于标准剂量PPI疗效不佳的RE患者,增加剂量可更有效地缓解反流症状和达到内镜下黏膜愈合。P-CAB或PPI的疗程为4~8周。一项meta分析共纳入了15316例患者,比较不同PPI治疗RE的效果,结果显示无论使用何种PPI,治疗8周的食管炎愈合率(77.5%~94.1%)高于治疗4周(47.5%~81.7%)。另一项针对PPI治疗408例轻度食管炎的RCT显示,在随访12周时症状复发率8周组明显低于4周组(47.8%比62.5%,P=0.009)。2015年的一项关于伏诺拉生与兰索拉唑对比治疗RE黏膜愈合的RCT提示,治疗4周伏诺拉生和兰索拉唑组患者黏膜愈合率分别达94.0%和93.2%,明显优于2周疗程的91.9%和88.6% 。共识意见11:维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎(洛杉矶分级为A和B级)患者可采用按需治疗,PPI或P-CAB为首选药物(推荐级别:A+,63.3%;A,30.0%。证据等级:高质量)。维持治疗包括按需治疗和长期治疗。考虑到长期服药的成本和可能发生的不良反应,需要综合疗效、安全性、成本、药物偏好和服药频率等进行选择。从症状缓解和内镜下黏膜愈合率等方面进行总体考虑,PPI或P-CAB是最经济、有效的治疗药物,NERD和轻度食管炎患者通过PPI或P-CAB的按需治疗能很好地控制症状,尤其是NERD患者。一项纳入598例NERD患者的RCT结果显示,就患者依从性角度考虑,PPI按需治疗组不劣于每日治疗组,能缓解82.1%患者的烧心和反酸症状,且用药量较每日治疗组明显减少。一项meta分析将4574例NERD和轻度食管炎患者分为按需治疗组、每日服用PPI组和安慰剂组,就症状控制的分析显示按需治疗组优于每日服用PPI组(OR=0.50,95%CI0.35~0.72)和安慰剂组(OR=0.21,95%CI0.15~0.29),且依从性更高。一项前瞻性研究纳入使用标准剂量PPI规律治疗至少1年的30例NERD患者,发现换用20mg伏诺拉生(1次/d)按需治疗8周后,患者的满意度和症状分数与使用PPI时比较差异均无统计学意义。另一项研究发现,伏诺拉生20mg按需治疗轻度食管炎患者24周的缓解率为86.2%。共识意见12:PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者通常需要长期维持治疗(推荐级别:A+,80.0%;A,13.3%。证据等级:中等质量)。研究显示,停用抑酸剂治疗后仍存在症状的GERD患者,以及重度食管炎患者需接受抑酸剂长期维持治疗。一项纳入539例不同程度食管炎患者的前瞻性、随机研究发现,停药后重度食管炎患者更易复发,治疗6个月后每日治疗组中约81%的患者仍能维持食管黏膜愈合状态,而按需治疗组仅为58%,提示每日维持治疗更好地维持重度食管炎患者的食管黏膜愈合。另一项关于PPI长期维持治疗RE的研究显示,每日PPI治疗6个月能使84%~85%的患者维持内镜下缓解。我国一项比较伏诺拉生与兰索拉唑维持治疗RE患者的3期临床研究显示,服用伏诺拉生24周时10mg1次/d组和20mg1次/d组的复发率分别为13.3%和12.3%,低于兰索拉唑15mg1次/d组的25.5%(数据待发表)。共识意见13:注意长期抑酸治疗可能发生的不良反应,以及药物间相互作用(推荐级别:A+,73.3%;A,16.7%。证据等级:中等质量)。PPI长期应用可能发生的不良反应报道多限于回顾性研究,缺乏高质量的RCT。长期应用PPI,胃内pH值升高,可能导致细菌过度增长,增加难辨梭状芽孢杆菌感染的机会。一项回顾性队列研究纳入754例发生医院内难辨梭状芽孢杆菌感染的患者,多因素Cox回归分析提示持续使用PPI增加感染的风险(OR=1.5,95%CI1.1~2.0)。另一项纳入56项研究的meta分析显示,PPI的应用增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险(OR=1.99,95%CI1.73~2.30)。PPI与氯吡格雷相互作用是否增高心血管事件受到重视,最近一篇纳入66项研究的meta分析显示PPI与氯吡格雷联用并不增加心血管事件的发生率。2013年美国GERD诊治指南和2015年日本基于证据为基础的GERD临床实践指南均认为,高质量研究和多数中等质量的研究显示PPI与氯吡格雷联用不增加心血管事件的发生。一些研究提示长期使用PPI可能增加社区获得性肺炎、胃癌和慢性肾病风险,但由于这些研究影响因素过多,难以确立因果关系。长期使用PPI增加骨折、营养吸收不良、痴呆等风险也有病例报道,但限于观察性研究,无法确立因果关系,临床意义有限。P-CAB上市时间较短,短期研究仅提示可能出现与抑酸相关的高胃泌素血症。长期应用可能发生的不良反应目前尚无报道,需进一步临床观察其长期使用的安全性。共识意见14:抗酸剂可快速缓解反流症状(推荐级别:A+,26.7%;A,63.3%。证据等级:中等质量)。抗酸剂指可快速中和胃酸的制剂,快速缓解反流症状,用于GERD的对症治疗,但不主张长期使用。临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂可改善患者反流、烧心症状。一项随机、多中心的研究比较抗酸剂、组织胺2受体拮抗剂和安慰剂在控制患者烧心症状时的疗效,结果表明抗酸剂缓解烧心症状更快、效果更好。共识意见15:促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效(推荐级别:A+,26.7%;A,53.3%。证据等级:中等质量)。欧美国家较少应用促动力药治疗GERD,但亚洲国家较为普遍。日本和欧洲指南推荐促动力药联合抑酸药物治疗部分GERD患者,在改善症状上有一定补充作用,但不推荐单独使用促动力药物,而美国指南则明确指出不推荐使用促动力药治疗GERD。常用促动力药物包括多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺,胃动素受体激动剂如红霉素和类似物,外周性多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮,选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利,多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利,以及5-羟色胺4受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂西尼必利。我国一篇纳入14项RCT共1437例患者的meta分析,结果显示促动力药联合PPI在症状缓解方面的疗效较单用PPI更佳,但两组间黏膜愈合率比较差异无统计学意义。共识意见16:内镜下射频消融术可改善GERD患者症状(推荐级别:A+,30.0%;A,60.0%。证据等级:中等质量)。GERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术(transoralincisionlessfundoplication,TIF)、抗反流黏膜切除术(anti-refluxmucosectomy,ARMS)。关于内镜下射频消融术的临床研究最多,且近20年的临床应用显示长期疗效较好。其他内镜下治疗获得了短期疗效,安全性较高,但相关的高质量研究报道不多。国内外RCT显示射频治疗在短期内能改善GERD患者的各项临床观察指标,包括食管酸暴露时间明显降低、烧心症状显著改善。一项包括2468例患者的meta分析显示,射频治疗可使糜烂性食管炎愈合,AET降低,LES基础压力增加,烧心评分降低,其中51%的患者射频治疗后不再使用PPI,患者的生命质量亦提高。3项前瞻性队列长期随访研究证实射频治疗的长期疗效较可靠,随访8年以上,41%~76.9%的患者完全停用PPI,72%的患者生命质量评分正常,55%以上患者满意度增加>60%。2项研究证实ARMS治疗后,AET降低,胃食管阀瓣分级评分降低,LES压力和完整松弛压力均增加,93.6%的患者症状部分或完全缓解。TIF目前有2种系统,分别为EsophyX(美国Endogastricsolutions公司)和MUSE(Medigusultrasonicsurgicalendostaplersystem,以色列Medigus公司)。Testoni等对37例行TIF术的GERD患者随访1年,患者生命质量评分、烧心评分、反流评分、反流症状指数均降低,65%的患者停用PPI,25%的患者PPI剂量减半。国内一篇包含5项RCT、13项前瞻性观察研究的meta分析的结果显示,TIF治疗后半年有效率为65.96%,食管酸暴露时间和总反流次数均降低,总体满意度为69.15%。共识意见17:胃底折叠术对GERD患者疗效明确(推荐级别:A+,58.6%;A,27.6%。证据等级:中等质量)。国内外的各项GERD相关指南均推荐对不愿长期使用PPI治疗的GERD患者行抗反流手术,目前认为胃底折叠术是最好的抗反流手术方式,腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。不同时期的meta分析均证实胃底折叠术治疗GERD的疗效好、安全性高。一篇meta分析纳入了29项包含1892例患者的RCT,结果显示与使用PPI相比,不同术式的胃底折叠术均能更好地控制烧心、反流。Richter等对腹腔镜下胃底折叠术、TIF和PPI疗效进行了meta分析,发现腹腔镜下胃底折叠术在降低pH值<4的百分比、增加LES压力、改善生命质量3项指标上疗效最佳。RCT表明胃底折叠术5~10年的效果确切,可使患者酸反流减少,LES压力增加,症状缓解,部分患者减少PPI用量。磁环括约肌增强术(magneticsphincteraugmentation,MSA)通过腹腔镜将磁珠环置于胃食管交界处,增强抗反流屏障。一项研究纳入152例患者,随机对照比较随访1年MSA与PPI对GERD患者症状的疗效,结果提示MSA在减少反流症状方面明显优于服用PPI的患者,且并发症少。纳入19项研究MSA治疗GERD的meta分析发现,MSA和胃底折叠术均有明显的临床疗效,两者在减少PPI使用和生命质量改善方面比较差异均无统计学意义,仅13.2%的MSA患者需要继续服用PPI。目前关于MSA的RCT和长期随访研究还不多,有待更强的循证医学证据。共识意见18:GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因,在确诊反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎,若有典型的反流症状,可进行抑酸治疗试验(推荐级别:A+,56.7%;A,33.3%。证据等级:中等质量)。研究发现哮喘患者会表现出烧心、反流等典型的GERD症状,GERD的患病率高达32%~82%;对哮喘患者进行24h食管pH监测,发现53%的哮喘患者存在病理性酸反流。慢性咽喉炎和睡眠呼吸暂停综合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流。因此,GERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能发挥重要作用。但关于慢性咳嗽和哮喘的meta分析未能提供足够证据支持PPI治疗。非酸反流和神经动力等因素在GERD中的作用日益被重视。有研究发现,伴有GERD烧心和反流典型症状的食管外症状患者在进行PPI标准治疗后,仍有10%~40%存在持续性非酸反流。国内有学者发现,近端酸反流和远端反流-反射均与GERD患者的反流咳嗽相关。因此,抑酸治疗试验在食管外症状患者中尚存争议,但其简便、无创,伴随典型反流症状的食管炎症状患者仍可行抑酸治疗试验。共识意见19:对于抑酸治疗无效的食管外症状患者,需进步评估以寻找相关原因(推荐级别:A+,65.5%;A,27.6%。证据等级:中等质量)。慢性喉炎为喉部的持续炎性反应,常见的病因可为外源性刺激,如吸烟、饮酒,亦可为内源性刺激,如哮喘和GERD。据报道,50%~60%的慢性喉炎和难治性咽喉痛与GERD相关。但GERD相关的咽喉部症状,如声音嘶哑、发声困难、喉痉挛等,并无特异性;鼻后滴注(漏)和环境刺激,如暴露于某些过敏原或其他刺激物,亦可导致上述症状。抑酸治疗对GERD相关食管外症状的效果仍存在争议。抑酸治疗无效的患者应进一步检查,除外食管裂孔疝等。另外,可由相应专科评估,判断有无其他疾病,如咽喉部或肺部疾病等。共识意见20:RE尤其是重度食管炎(洛杉矶分级为C级和D级)患者,治疗后应定期随访(推荐级别:A+,90.0%;A,10.0%。证据等级:高质量)。RE占GERD的30%~40%。RE的严重程度是判断其预后的重要指标。研究发现,轻度食管炎(洛杉矶分级为A和B级)患者通常治疗4周即可黏膜愈合,而重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者黏膜愈合通常需要8周或更长时间,且愈合率低。多项研究结果显示,随着食管炎严重程度增加,PPI治疗的愈合率下降。研究发现重度食管炎对巴雷特食管的发现有影响。一项对172例食管炎患者进行的研究发现,治疗前发现巴雷特食管的患者,在PPI治疗(平均11周)后巴雷特食管的检出率为12%。对重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者治疗后复查内镜的目的,一方面是判断食管炎是否愈合,另一方面是除外巴雷特食管。共识意见21:巴雷特食管是GERD的并发症,诊断需要依赖内镜和病理检查(推荐级别:A+,57.1%;A,38.1%。证据等级:高质量)。巴雷特食管是GERD的重要并发症,定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移,并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、贲门腺黏膜化生和肠黏膜上皮化生3种组织学类型,其中伴有肠黏膜上皮化生的巴雷特食管发生食管腺癌的风险更高。内镜和组织学检查除了可以判断巴雷特食管的有无,还可以明确其组织学类型,以及是否合并异型增生,有助于制定治疗和随访策略。共识意见22:对于存在异型增生的巴雷特食管患者,应积极进行随访、内镜或手术治疗(推荐级别:A+,60.7%;A,39.3%。证据等级:中等质量)。现有证据表明,巴雷特食管有发展为食管腺癌的风险,随访有助于早期发现异型增生和早期癌。一项单中心研究数据分析发现,在最终诊断为高级别上皮内瘤变或食管癌的患者中,53%的患者接受过至少2次连续的内镜检查和活组织检查但结果为非肿瘤性病变。有meta分析结果显示,无异型增生、低级别异型增生和高级别异型增生的巴雷特食管进展为食管腺癌的年发病率分别为0.33%、0.54%和6.58%。内镜检查和活组织检查监测巴雷特食管是目前唯一证据相对充足的随访方法。对于不伴有异型增生的巴雷特食管,美国、英国和亚太共识推荐的随访间隔时间均为3~5年,但亚太共识同时认为此类患者内镜随访的获益并不明确。伴有低级别异型增生的巴雷特食管患者,应予以密切随访,或进行内镜下切除或消融治疗;合并高级别异型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者,可考虑行内镜下切除治疗,但需要对病变浸润深度、淋巴结转移风险等进行综合评估,不符合内镜下治疗指征的可考虑外科手术治疗。共识意见23:合并食管狭窄的患者经扩张后需抑酸维持治疗,以改善吞咽困难的症状和减少再次扩张的需要(推荐级别:A+,58.1%;A,35.5%。证据等级:中等质量)。食管狭窄是RE的并发症之一。主要治疗方法是气囊或探条扩张,但术后有一定的复发率。Sgouros等依据食管测压、pH监测等结果,予食管狭窄扩张术后有明确GERD的患者长期口服奥美拉唑,其余患者则随机分为口服奥美拉唑组和口服安慰剂组;结果发现有明确GERD的患者口服PPI后无一例复发,与口服安慰剂组相比,口服奥美拉唑组复发率显著下降,表明口服PPI可降低食管狭窄扩张术后的复发率。研究证实P-CAB可有效治疗RE,为GERD食管狭窄患者扩张治疗后的抑酸维持治疗提供了新的选择。共识意见24:难治性GERD指双倍剂量PPI治疗8周后反流、烧心等症状无明显改善者(推荐级别:A+,51.7%;A,41.4%。证据等级:中等质量)。难治性GERD的定义尚存争议,主要是集中在PPI治疗的剂量和疗程尚无统一标准。有观点认为只有双倍剂量口服PPI治疗效果欠佳时才能称作PPI治疗失败。然而亦有观点认为标准剂量PPI治疗效果不佳时即可认为是治疗失败。亚太共识将标准剂量PPI治疗失败的GERD称为难治性GERD。有观点认为难治性GERD指双倍剂量的PPI治疗至少12周,烧心和(或)反流症状仍无改善。也有观点将难治性GERD定义为双倍剂量PPI治疗至少8周后患者症状无明显改善。本次专家组讨论并投票通过,认为经过双倍标准剂量、8周疗程的抑酸剂治疗后反流、烧心等症状无明显改善者定义为难治性GERD。共识意见25:引起难治性GERD的原因很多,处理首先需检查患者的服药依从性,优化PPI的使用或更换P-CAB(推荐级别:A+,56.7%;A,36.7%。证据等级:中等质量)。导致难治性GERD的原因很多。未纠正不良生活方式、不遵医嘱服药、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素可能是症状缓解不佳的原因。食管阻抗-pH监测有助于分析PPI治疗效果不佳的原因,并根据检测结果,调整治疗策略。如无条件进行上述检查时,可根据经验更换PPI种类,或换用P-CAB。一项纳入24例经内镜证实的PPI难治性RE患者的前瞻性研究,接受伏诺拉生20mg治疗4周后进行内镜检查,并采用GerdQ评估症状。结果发现,首剂伏诺拉生即可显著改善PPI难治性RE患者症状评分,6d后症状消失并持续4周。一项开放标签、单中心、观察性研究显示,伏诺拉生初始治疗和维持治疗均可显著改善PPI难治性GERD患者的烧心症状。共识意见26:难治性GERD患者需行内镜、食管高分辨率测压和食管阻抗-pH监测等检查。(推荐级别:A+,69.0%;A,31.0%。证据等级:中等质量)。内镜检查和活组织检查有助于排除其他食管和胃的疾病,如嗜酸性食管炎和其他原因食管炎。食管高分辨率测压可以明确食管动力性疾病,如贲门失弛缓、弥漫性食管痉挛等。食管阻抗-pH监测可以监测到包括酸、弱酸和气体反流等在内的所有反流事件,有助于鉴别功能性烧心和食管高敏感。除关注食管阻抗-pH监测结果中的AET、反流事件次数外,里昂共识提出2个新的指标,即反流后吞咽诱发PSPWI和MNBI。研究表明,口服PPI情况下持续的GERD反流症状可能与弱酸反流或非酸性反流相关。弱酸反流引起GERD症状的机制尚不明确,目前推测可能为反流量增加引起的食管扩张,对弱酸性反流物过敏,以及反复暴露于弱酸性反流物后食管黏膜完整性受损。另有研究表明,在PPI治疗失败的患者中,近端的弱酸反流程度是症状性反流事件的最重要决定因素。对于难治性GERD,推荐PPI双倍剂量服用下行食管阻抗-pH检测,以便确定难治性症状与反流事件之间的相关性,以及抑酸是否足够。共识意见27:药物治疗失败的难治性GERD,经全面、细致的检查除外其他病因,确实存在反流证据的,可权衡利弊后行内镜或手术治疗(推荐级别:A+,35.5%;A,51.6%。证据等级:中等质量)。经充分抑酸治疗后症状仍难以控制,且经检测证实存在与症状相关的反流,可行抗反流手术治疗。抑酸剂治疗有效但患者不愿长期服药也是抗反流手术治疗的适应证。不主张对抑酸治疗无效且未经检测的患者行抗反流手术治疗。抗反流手术包括内镜治疗和外科手术。内镜治疗方法有射频治疗、TIF等,外科手术以腹腔镜胃底折叠术为主。抗反流手术前必须行内镜检查,怀疑有食管裂孔疝应进行食管钡餐检查,食管测压用以排除动力障碍性疾病。如内镜检查结果为阴性,须行食管pH(±阻抗)监测,以选择适合抗反流手术的患者。新近发表的一篇随机研究中,通过内镜检查和食管活组织检查、食管测压、食管阻抗-pH监测等共筛选了366例难治性烧心患者,其中23例为其他食管疾病,99例为功能性烧心,最后入组78例患者,随机分配至腹腔镜下Nissen胃底折叠术组、药物治疗组(PPI、巴氯芬和地西帕明)和对照药物治疗组(PPI、巴氯芬安慰剂和地西帕明安慰剂),3组的治疗有效率分别为67%(18/27)、28%(7/25)和12%(3/26)。该结果表明,严格筛选的PPI难治性烧心患者外科手术疗效优于药物治疗。共识意见28:合并食管裂孔疝的GERD患者常规剂量PPI效果欠佳时,剂量可以加倍(推荐级别:A+,41.9%;A,58.1%。证据等级:中等质量)。国内一项研究纳入了反流检测阳性的76例GERD患者,其中13例合并食管裂孔疝,所有患者均予以艾司奥美拉唑40mg1次/d口服,治疗4周后复查pH监测,46.8%的伴食管裂孔疝患者仍存在反流监测阳性,PPI治疗剂量加倍后pH监测结果恢复正常。2008年美国胃肠病学会关于GERD药物治疗的声明指出,PPI1次/d口服治疗下食管裂孔疝的GERD症状控制不佳时,可予以PPI2次/d口服。本共识在《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》的基础上,保留了症状学部分和传统诊断方法部分,对新的诊断和评价方法进行了阐述。治疗方面,由于新的抑酸药物P-CAB的面世,为GERD的治疗提供了新的选择,本共识增加了P-CAB的临床研究证据;近年来国内抗反流的内镜手术和外科手术逐渐增加,本共识针对其疗效和适应证进行了详细阐述。难治性GERD和食管外症状的患者仍然是临床面临的难题,现有的证据提示对这些患者需进一步详细检查和评估,其处理需要个体化策略。
幽门螺旋杆菌胃炎京都共识内容很多,总结后归纳如下: 对于H.pylori阳性患者,均应进行H.pylori根除治疗(除非有抗衡方面考虑);对于无症状的阳性患者,根除治疗的最佳时机为胃黏膜萎缩发生之前。H.pylori根除能够预防胃癌的发生,风险下降的程度依赖于根除时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。应强调的是,根除H.pylori并不能完全消除胃癌的风险,如患者仍存在胃癌风险(黏膜萎缩),应进行内镜和组织学随访。 其实最后就一句话:有菌必杀,因为有菌必有胃炎。