王志强医生的科普号

大便失禁如何诊断呢？ 病史、症状（如前述）体格检查： 视诊：肛周是否有粪便污染、肛管直肠环是否完好或破裂。 触诊（肛门指检）：感知静息状态肛门括约肌的张力、肛直肠环的完整性（最重要的体检） 辅助检查： 肛管直肠测压 二维或三维肛管内超声（括约肌缺损金标准） MRI 肌电图（极少用） 排粪造影（极少用） 目前大便失禁有什么办法治疗呢？ 大便失禁的治疗一直是结直肠肛门外科中的难点。也让很多医师束手无策。 我院目前有大便失禁完善的诊断方法。各种最新的治疗方法。 尤其是最有效的无创及微创疗法-生物反馈治疗、骶神经调节 1、无创治疗 饮食调节：增加膳食纤维摄入等 排便训练：提肛运动等 药物治疗（洛哌丁胺等） 生物反馈治疗（最常用）：帮助括约肌训练，协调盆底肌活动，改善阴部神经肌肉功能灌肠疗法（ACE） 2、微创治疗骶神经调节（SNS，经美国FDA批准，最新、最有效的微创治疗方法）药物治疗（填充剂注射：solesta）SECCA（射频能量设备） 周二下午：便秘及排便障碍门诊

患者，女，因顽固性便秘，之前行回肠直肠吻合术，病变结肠给予了保留，术后症状无任何改善，门诊收入院后给予完善的便秘相关检查，行结肠传输试验、排粪造影、肠镜检查，诊断为混合型便秘（慢传输型便秘，直肠前突），肠镜可见第一次手术情况，见下图。 故昨天在全麻下行腹腔镜下全结肠切除术+直肠前突修补术

一年一度的围绕慢性便秘的规范化诊疗学术沙龙将于本周日召开，将邀请沪上各大医院专家围绕便秘的筛查，诊断，药物治疗，盆底生物反馈治疗，微创手术治疗等展开深入交流。

谈到手术，许多人都会因为那一道道“丑陋”的手术疤痕而苦恼不已。很多病人会问，手术能不能不留疤？疤，疤痕，专业的医学名称叫“瘢痕”。当创伤深达真皮及皮下组织，瘢痕的形成就是不可避免的，这是我们人体创伤修复的必然过程。也就是说，手术必然会导致瘢痕。我们手术后预防瘢痕，目的并不是使皮肤恢复到完全没有手术痕迹的状态，而是让伤口愈合后的瘢痕尽快淡化，成熟，甚至隐匿，不引起他人注意。这就要求手术切口尽量小、切口尽量平整、应用皮内美容缝合、缝合张力小、术后预防切口感染等预防措施，可是光有这些措施还不够。近年来，基于腹腔镜微创手术，使原来传统的开腹腹部外科手术的大伤口和“蜈蚣疤”逐渐减少，但传统腹腔镜手术仍然会在腹部留3-5个小疤痕，有的腹腔镜手术需要小切口辅助将切除标本取出，仍然会留有疤痕。随着腹腔镜手术的不断成熟和手术器械的不断改进，各种径路的腹壁无瘢痕腔镜术式得以迅速开展。隐瘢痕手术即将手术瘢痕隐蔽在肉眼看不见或不易察觉的部位，达到没有“手术瘢痕”的目的，所有能够达到这一目的的手术统称隐瘢痕手术分类：根据手术进路和方式不同，将这种手术分成两大类:Ø 经脐单孔腹腔镜手术（singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS）Ø 经自然腔道取标本手术(NaturalOrificeSpecimenExtractionSurgery，NOSES)“手术治疗、微创与美容的完美结合”一直是广大外科医生和患者所追求的目标，于是先后经历了五孔、三孔、、两孔法的发展过程。经过不断对临床上单孔腹腔镜手术技巧的探索，上海市同仁医院普外科通过微创、无痕的单孔腹腔镜技术、NOSES手术等措施进入了超微创“无痕”的新时代，为众多患者治疗疾病的同时，不会留下难看的疤痕，而且加速了术后的康复。这次重点谈一谈经脐单孔腹腔镜手术。经脐单孔腹腔镜技术利用脐部的自然褶皱，经脐入路的腹壁隐瘢痕腹腔镜下手术得到了广泛应用，其中经脐入路的单孔腹腔镜下手术尤为突出。脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。单孔腹腔镜手术脐部切口长约2cm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果，同时又可减轻术后疼痛，从而减少术中、术后麻醉及镇痛药物的用量。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。一般对于单孔腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、疝修补等手术，都可以采取日间手术模式，即住院手术出院整个流程在48小时内完成。病例分享：最近，姚女士每次吃完饭后都会出现持续性上腹绞痛，因为痛感来得快去得也快，刚开始姚女士并没有太在意。但近几日痛感越来越强烈，甚至牵连到腰背部，隐隐作痛的感觉让她坐卧不安。“说来也巧，看到公众号全主任关于单孔腹腔镜手术的科普文章顺便挂了他的专家号，没想到竟让我找对专家了。”姚女士说道。很快经过查体和CT检查，明确诊断为胆囊结石胆囊炎。尽管现在成熟的腹腔镜手术已将手术切口微创化，但对患者来说，术后腹部留下3-4个小切口疤痕，仍是不小的困扰。经过术前讨论和专业分析，全应军主任认为姚女士的情况可采用单孔腹腔镜胆囊切除术。入院当天，按照术前规划，把腹腔镜手术切口巧妙地设计在姚女士肚脐这一人体的“天然疤痕”内，即在肚脐右侧切开一个约2.5cm的弧形切口，再置入专用的单孔腹腔镜手术器械，将患有结石和炎症的胆囊顺利切除，术后姚女士很快恢复正常状态，术后第一天即可下床正常活动、进食。“从住院、手术到出院，整个过程不满24小时，而且切口不痛，也几乎找不到手术的痕迹”，术后一天上午姚女士就开开心心办理了出院。急性阑尾炎是普外科最常见的疾病之一。普通老百姓虽然总是以“阑尾炎这个小手术”来形容它，但是急性阑尾炎发病率却稳居各种急腹症的首位。急性阑尾炎可以发作于任何年龄段的人群，从刚出生的新生儿，到九十多岁的老人，从孕妇到哺乳期的妈妈。其病情又可轻可重，轻的可能吃点药就会过去，重的甚至穿孔导致感染性休克。假如急性阑尾炎得不到恰当的治疗，更可能引起一些并发症。现阶段大部分的急性阑尾炎仍建议手术治疗。今年23岁的王小姐因为腹痛的厉害，来到我院就诊，接诊医生完善其相关辅助检查后，确诊为“急性阑尾炎”。“严重的阑尾炎不治很麻烦，会有生命危险，手术治疗又怕留下突兀的疤痕。”这让年轻爱美的王小姐心怀忐忑。在了解了王小姐的顾虑后，普外科全应军主任详细查体，并查看患者各项术前检查，结合患者诉求后决定为该患者选择单孔腹腔镜技术，并向患者介绍了单孔腹腔镜阑尾切除术具有更突出的微创性、安全性、美观性、术后疼痛少等优势，消除了患者留疤的烦恼，患者家属均同意。手术仅用时15分钟，顺利完成手术。术后6小时进食、下床活动，第二天便顺利出院，术后王小姐看着自己的腹部惊喜不已，“这简直像没做过手术一样，真是太棒了”小李患有腹股沟疝，但他酷爱运动，也担心手术后会在腹部留下刀疤，影响日后的运动，通过网上咨询后他来到了上海市同仁医院，找到了普外科全应军主任，全主任经过详细检查，为小李安排了单孔腹腔镜下腹股沟疝修补术，术前全主任耐心地为小李介绍了单孔腹腔镜的操作方法及优势，并且告知这项手术并不会因为减少切口而影响手术效果，这也消除了小李的顾虑。手术顺利进行，术中清晰的找到了患者的疝环缺损，平整地放置了疝修补片，整个手术用时不到1小时，术后6小时小李便下床活动了，第二天就顺利出院了，术后1月小李又带上了心爱的篮球在运动场上飞奔了。全应军主任坦言“没有哪种微创技术能完美至极、毫无破绽。但哪怕它有一点点创新和改进，能为患者带来更好的预后，更高的获益，也值得去学习和尝试。医生要把难度留给自己，把效果留给患者。如果切口看不见，患者不用愁眉苦脸，不用对伤口遮遮掩掩，手术治疗是病变的终结，也是患者心灵的治愈和新起点。” 没有了恼人的疤痕，您可以自信地去山间泡温泉，去海边穿着泳衣游泳，也不用担心别人对腹部伤口疤痕好奇、异样的眼光，您心动了吗？那就来同仁找我们吧，我们将会给你无“微”不至的手术体验。

上一篇文章说了什么是肛瘘，今天我们说说治疗和预防肛瘘怎样治疗呢：肛瘘不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗治疗原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘的复发肛瘘的常用手术治疗方式：1.瘘管切开术是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁2.挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。此法还具有操作简单、出血少、换药方便，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。挂线疗法是一种古老的治疗方法，也是一种简单有效的疗法，手术治疗肛瘘或肛门直肠瘘时，处理括约肌受到很多限制，稍一不慎切断肛门括约肌，必然导致肛门失禁。而挂线疗法则缓慢地使结扎的括约肌发生绞窄性坏死，产生粘连，使括约肌相对的固定，不至于造成肛门失禁的后遗症3.肛瘘切除术切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创面由底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛瘘。同时应注意：肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是保证手术获得成功的一个关键问题。我们医院还有肛瘘镜检查，术中可以通过肛瘘镜对瘘管进行探查和明确，以减小手术的创伤，提高手术效果最后说说怎样预防肛瘘：1.要有良好的饮食习惯，不要挑食，平时应该吃丰富的蔬菜水果，少吃油腻食物2.要有良好的排便时间，因为体内产生的废物，最好每天在固定时间进行排便，形成良好习惯，还可以有效预防大便干结，损伤肛管皮肤3.如果患者自己发现患有肛窦炎、肛裂或肛乳头肥大，要及时进行治疗，防止发展成肛脓肿和肛瘘4.若出现肛门灼热和肛门下坠现象，及时就诊，确定原因，针对治疗5.做到起居规律，调畅情志，劳逸结合，勿久站、久坐、久蹲，定时排便

肛瘘是肛肠科的常见疾病之一，今天我们就来说说肛瘘什么是肛瘘：  直肠肛管与肛门周围皮肤之间的感染性通道，约占肛肠疾病的25%，仅次于痔由内口、瘘管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作肛瘘的病因：主要是细菌感染肛隐窝·肛腺导管·肛腺 → 肛周脓肿脓液在肛周流窜或在肠粘膜下滞留，当脓肿自溃或切开后形成肛瘘因化脓性感染发展而成的肛瘘约占肛瘘的95%以上，其次是克罗恩病、直肠炎、直肠癌等肛瘘的形成和发展：可分为以下几个阶段：   (一)早期细菌入侵阶段：（二）脓液形成阶段：  （三）瘘道形成阶段：  肛瘘的分类：按瘘管位置高低：（1）低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。（2）高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。按瘘管与括约肌的关系：（1）肛管括约肌间型 约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近（2）经肛管括约肌型 约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。（3）肛管括约肌上型 为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。（4）肛管括约肌外型 最少见，仅占1%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。肛瘘会有什么样的临床表现呢：(1）主要症状：肛瘘外口反复流出少量脓性、血性、粘液性分泌物(2）其他症状：较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、搔痒，有时形成湿疹当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时伴有寒战、高热、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解上述症状反复发作是瘘管的临床特点检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂肛瘘的检查方式有哪些呢:1.直肠指诊确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要肛门指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管2.肛门镜检查3.影像学检查肛管超声和盆腔MR检查能提高肛瘘的诊断率对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘患者，应做钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在上面说了很多肛瘘的表现，那么肛瘘怎么治疗和预防呢，下一篇我们继续讲

同仁医院对于痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿、直肠息肉、直肠粘膜脱垂、直肠前突等肛肠常见疾病均采取日间手术模式，即当天住院、当天手术，24小时内即可出院的治疗模式。采取微创手术、个性化手术、多模式镇痛等快速康复措施，保障手术疗效的前提下大大缩短住院时间和术后康复时间。术前：空腹来院，有高血压的早晨口服降压药，口服阿司匹林等抗凝药的需停药一周先至二号楼一楼办理住院，然后到达病区会有床位医生接待，开具验血、心电图、胸片等常规检查，会有工勤人员带领快速完成术前相关检查主管医生会术前谈话，告知手术细节及注意事项，签署手术同意书排空大小便，会有一支甘油灌肠剂协助排空直肠内粪便静心等待手术，期间不要喝水吃东西术中：手术一般采用全身麻醉、腰麻、或者局部麻醉，全身麻醉者全程不会有任何疼痛等不适感，腰麻及局麻患者为清醒状态，可能会有肛门牵拉不适感主刀医生会根据术前检查以及患者麻醉后肛门放松状态下的情况选择适合的手术治疗方案手术完成麻醉苏醒后即可由专人送回病房术后：关于疼痛：我们会在术后常规使用镇痛药物，如术后当天疼痛特别剧烈，可以呼叫值班医生给予额外镇痛药物。术后的伤口疼痛一般是由于手术创面的肿胀，出院后我们会给您带回消肿药物（柑橘黄酮片或地奥斯明片）口服，每日三次，每次2片，吲哚美辛栓剂（消炎痛栓），如疼痛剧烈时可予以1粒肛塞，间隔12小时后可再用一粒。术后疼痛一般会随着创面的消肿，在术后1周之后明显减轻。关于小便：有尿意时及时解，避免憋尿导致小便困难，仍不能解出时可到卫生间打开水龙头听流水声，下腹部热毛巾热敷、按摩、协助到卫生间排尿的方式排小便，采取上述措施无效时值班医生会短期留置导尿管。关于大便：术后因肛门内填塞有止血纱布，可能会有肛门坠胀感，不用担心，术前已经灌肠了，不会有大便，请术后2日内尽量控制不排大便，以避免污染伤口。第3日可排便，大便时不要久蹲超过5分钟，可以口服乳果糖软化大便，每次30ml，一天三次，根据排便软硬程度适当减量。关于饮食：全麻者麻醉苏醒，无恶心呕吐即可饮水进食流质，腰麻醉者要禁饮食6小时，6小时后可喝少量温开水，如无不适可给流食；术后一周内进食含纤维素少的半流质饮食，（如稀饭、面条、鸡蛋汤、鸡蛋糕、馄饨），一周后开始进普通饮食，禁食辛辣刺激食品或过分寒凉的食物，以免引起腹泻或便秘。关于术后伤口护理：肛周创面每日温水坐浴3次，每次15分钟，擦干，痔切除者用物理抗菌喷雾（神洁）喷洒创面，肛瘘患者用碘伏棉签消毒、清理表面分泌后，使用物理抗菌喷雾（神洁）喷洒创面，创面一般在2周至一月会完全愈合，复杂肛瘘患者可能愈合时间更长，期间需每周来专科门诊复诊，以免造成创面的假性愈合。关于复诊：术后出院时我们已经给您预约了一周后的门诊复诊时间，随后门诊医生会根据情况预约下次的复诊时间。其他时间您有任何问题可在线和专家及时进行沟通咨询。我们团队的门诊时间如下：胃肠外科全应军专家：周一上午、周三上午（特需）、周三下午、周四上午、周六上午肛肠微创外科专科：周一下午、周二上午、周三上午、周四下午、周五上午便秘与排便障碍专科：周二下午门诊地址：仙霞路1111号，门诊大楼三楼49号诊室

经常有患者来门诊说：医生，我内裤经常湿湿的，还有味道，怎么回事啊？ 答：很可能是大便失禁 大便失禁—也是病，需要就诊 这是一个患者不重视，也认识不清的疾病，但发病率并不低。 大便失禁常引起肛周皮肤溃烂，尿道、阴道感染。 由于大便控制是人生自幼就应养成的基本生存能力，故大便失禁使人自我孤立，自主能力下降，感觉衰老和沮丧。还有报道认为大便失禁，尤其是合并尿失禁存在时会引发性功能紊乱、性欲下降和性生活障碍。在中国，很多患者即使有了问题，也羞于启齿，尤其是女性患者。甚至认为是“老年自然现象”而不愿意去医院就诊，这样不仅延误治疗，而且逐渐衍伸成为严重影响患者和家人生活质量的“大问题” 1、什么是大便失禁呢？ 大便失禁：大便失禁定义为不自主排出固状便或液状便或排气。 2、大便失禁和哪些因素有关呢？ 大便失禁中位发生率为：7.7%（2-21%） 社区≥65岁人群发生率：8％左右 在25岁-45岁人群中：女性是男性的8倍 机制：主要是括约肌直接损伤和去神经损伤 对于女性而言：产伤引起的肛门括约肌损伤是大便失禁的主要原因 产科因素：括约肌撕裂、会阴撕裂、会阴切开、产钳助产、第二产程延长、硬膜外麻醉、新生儿体重>4kg产伤导致大便失禁总发生率：3% 其中括约肌缺陷：10%-40% 产钳助产：59%女性的大便失禁，还往往伴有便秘 外伤或肛肠手术并发症：肛门手术：肛瘘、肛门内括约肌切开术、肛门扩张术 直肠前切除术：直肠容量减少、肛门括约肌系统损伤、感觉功能减退、放疗 多种疾病引起的长期排便习惯改变：如肠易激综合征，克罗恩病，溃疡性结肠炎，食物不耐受，便秘合并充盈性失禁 神经源性问题，如：糖尿病、中风、老年痴呆、脑肿瘤、帕金森病或多发性硬化等。 3、 那么，大便失禁又有哪几种类型？ 根据失禁的机制，大便失禁分类如下 急迫性大便失禁的特点：患者有便意，但尽管努力控制不排便仍发生失禁。 被动性大便失禁的特点：失禁发生前患者没有意识到需要排便。 按失禁的严重程度可分为三度 一度：粪便偶然污染内裤。 二度：不能控制粪便漏出经常污染内裤，并伴有气体失禁。 三度：完全失禁。 未完待续……

什么是便秘 便秘：表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。 排便困难：包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感甚至需要用手法帮助排便。 排便次数减少：指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。 便秘的程度 轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。 中度：介于两者之间 。 重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。 便秘的类型 1、结肠慢传输型便秘 结肠慢传输型便秘是一类以结肠传输减慢为主要特点，以排便困难或排便时间延长、粪质干结、依赖药物排便为主要表现的功能性便秘。整个结肠蠕动能力减弱，内容物从小肠进入结肠后不能继续向远端传输，引起顽固性便秘。一般可通过腹腔镜微创手术行结肠切除，包括全结肠切除、回直肠吻合术和结肠次全切除术。 2、出口梗阻型便秘（最常见） 又称直肠型便秘或盆底肌功能不良，是指排便出口附近组织、器官的改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征，占到慢性便秘的60%左右。治疗方式包括经肛门手术（经肛吻合器直肠切除术、吻合器痔上黏膜环切钉合术等）和经腹手术（各种直肠悬吊固定手术等）。 3、混合型便秘 结肠慢传输型便秘和出口梗阻型便秘同时存在的情况。 医生提醒！ 每种便秘治疗方法不同，具体是哪一型便秘，需到正规医院便秘专病门诊进行专业检查及评估。 评估手段包括结肠传输试验、排粪造影、肛门及直肠测压、结肠镜检查、盆底超声等。 便秘不是小毛病，需要认真对待，规范治疗，切忌乱服各种泻药或清肠茶。便秘患者日常要注意饮食和运动，并培养良好的排便习惯。 治疗便秘有时候不仅仅是吃些药就能治疗的，当然也不是所有病人都需要手术治疗。口服药物需要规律、个体化，手术治疗也需要在严格的适应症下执行。 针对不同类型的便秘因症施治，拥有包括饮食和生活方式指导、药物、盆底生物反馈以及中医药等各种方法在内的治疗手段，当然胃肠外科更有微创手术这一“杀手锏”，可为顽固便秘患者彻底解除病痛。 便秘及排便障碍门诊 专病门诊时间：周五下午 上海交通大学医学院附属同仁医院 上海市长宁区仙霞路1111号