张俊蒙医生的科普号

房颤是心房颤动的简称，是临床上最常见的心律失常之一。据研究显示：目前我国现存房颤患者约1000万例，占一般人群的0.4%，且随着年龄的增长而有增加的趋势，60岁以上患病率占1%，而75岁以上可达10%。除此外,房颤有诸多危险,重者可致死致残, 所以越来越多的人/患者开始对其重视! 今天主要和大家聊聊房颤的危险因素以及预防问题. 心房颤动及心电图一、房颤都有哪些危险？房颤主要带来以下几个方面的危害。1. 血栓栓塞：由于房颤发生时，心脏跳动的节律紊乱，正常血流动力学受到影响，血液易在左心耳淤滞，形成血栓。当血栓脱落随着全身血液流动时，就会造成相应部位的栓塞，如脑栓塞、肢体栓塞、肠栓塞等，严重着可致残、致死。房颤时左心耳形成血栓导致脑卒中2. 心力衰竭：房颤发作时可以通过一系列复杂的病理改变，造成心腔扩大，如果及时终止，尚可逆转。如不及时终止，就会造成心衰等严重后果。而心衰、心腔扩大又会导致房颤的进一步加重，形成一个“恶性循环”。3. 死亡率增加：房颤可使患者罹患卒中的概率增加5倍，心衰、痴呆、甚至猝死等风险均大大增加。二、房颤可以预防吗? 房颤并非不可预防。除了不可逆因素（如基因、性别、年龄等）外，还有一些是完全可逆的因素/病因，如：肥胖、高血压、糖尿病、睡眠暂停、冠心病、心力衰竭以及饮酒和吸烟等。 1. 肥胖与房颤 研究证实：房颤和肥胖（BMI30kg/m2）有很强的相关性。Framingham研究：肥胖增加1.5倍的AF发病风险，BMI>25kg/m2的人群中，每增加1个单位的BMI值则AF风险增加4％。对列研究的荟萃分析显示：BMI每增加5个单位，其AF发病风险增加29％。AF发病风险与心外膜和腹部脂肪相关。肥胖和高BMI增加AF负荷，包括阵发性AF进展为持续性AF。体重变化可改变AF发病风险和持续状态。BMI每增加5个单位，其术后AF发病风险增加10％，消融后AF发病风险增加13％敲黑板： 1). 肥胖是一个很强的危险因子，并且可导致AF；肥胖可增加AF发生和持续。2). 数据显示，超重或肥胖伴AF的患者，减肥至少可降低10％的AF负荷。3). 减肥手术可降低新发AF和消融术后复发风险。2. 运动与房颤 研究显示缺乏运动会增加AF负荷，而且是AF的独立危险因素。那么我们应该如何运动呢？运动的定义：体力活动：骨骼肌产生的使能量高于正常活动水平的身体运动。 锻炼：为改善或保持健康而自愿进行的活动。 中等强度持续训练：在整个锻炼过程中持续进行一定强度的锻炼。 高强度间歇训练：短暂的高强度运动，其间穿插着低强度运动或休息。量化锻炼： 锻炼的时间*强度*频率 运动强度（单位：Mets） 中等强度：3.0-5.9Mets 剧烈运动：6.0MetMET即一个人在安静状态下没有任何运动的情况下所消耗的氧气量。约3.5ml氧气（/kg/min）运动对房颤的影响：公园打太极的群众敲黑板：1). 增加适度的体育活动有助于预防和治疗房颤。2). 定期有氧运动可减轻房颤负担，改善房颤的症状和生活质量。3). 适度锻炼是有益的，高强度训练会增加房颤风险，但是高强度间歇训练可改善体能和心功能。3. 睡眠呼吸失调与房颤睡眠呼吸紊乱是一个重要的健康问题，与房颤发病密切相关。敲黑板：1). 房颤患者中，发生睡眠呼吸失调（SDB）的患病率明显增高。2). 睡眠呼吸失调愈严重，房颤的发生率及治疗效果愈差。 3). 睡眠呼吸失调经过治疗后，房颤的发生率明显降低。 4). 对于伴有睡眠呼吸失调的病人，建议筛查房颤，并及时调整生活方式。4. 糖尿病与房颤 房颤与糖尿病与密切的相关性，而且糖尿病是房颤的独立危险因素。敲黑板：1). 糖尿病可导致房颤的发生率明显增高，而且可能导致心脏的结构性、电生理方面的改变。 2). 控制血糖水平有助于降低房颤发生的风险。 3). 专家指出：合理的控制血糖水平有主降低房颤患者的复发率。 5. 高血压与房颤据流行病学调查及专家指出：高血压与房颤有共同的危险因素。敲黑板：1). 高血压与房颤的发生密切相关。2). 对于房颤患者的血压应严格控制，包括控制食盐的摄入、减肥、多加锻炼及口服药物治疗。 6. 其他与房颤相关的因素吸烟、心衰、高脂血症、心力衰竭、卡啡因等均是房颤的可控因素。1). 对于房颤的管理，戒烟、限酒尤为重要。2). 减少或限制咖啡因的摄入对AF的发生发展有一定的好处。3). 对于合并心力衰竭的房颤患者，生活方式的管理、药物的优化治疗及射频消融手术均是不错的选择。三、得了房颤怎么办? 房颤的治疗包括几方面:房颤是可防、可控、可治的，关注房颤，及时就诊，与医生的充分沟通、积极治疗，通过双方的共同努力，才能将治疗效果发挥到最大。

2020年12月14日和15日，清华大学第一附属医院（北京华信医院）心脏中心完成2例3T抗核磁（MRI）长寿命起搏器的植入。两位患者分别为80岁男性和68岁女性；因反复发作头晕、黑朦等不适就诊于清华大学第一附属医院心内科，心脏中心三病房张俊蒙副主任医师仔细分析患者病情及既往病史资料后，认为两位患者的头晕等症状是由其心率慢所致，有植入永久起搏器指征。两位患者均高龄，同时合并许多基础疾病，未来行MRI检查的概率很大，而非核磁兼容心脏起搏器将限制患者未来的临床检查。同时患者及家属也一致要求应用MRI兼容起搏器。恰逢3.0 T MRI长寿命双腔起搏器ASTRA今年刚在中国进入临床使用，其寿命长达寿命15年。左束支区域起搏（LBBaP)和希氏束（HBP）是最生理性起搏方式。它们可快速夺获特殊传导系统而实现快速激动左右心室，而达到心脏电-机械同步的目的。LBBaP几乎完美的规避了HBP的不足，如：起搏阈值较高知以及有较高的成功率等，对于阻滞部位在His束以远的患者尤其适合。因此，LBBaP被认为一种非常有意义起搏术式。张俊蒙副主任医师是国内较早开展LBBaP的术者之一，由他所在团队提出的“简化的左束支区域起搏方法——九分区法”无需多导电生理仪指导，操作简单、成功率高，而且有效、安全。受到国内外同行的关注和好评。综合患者病情, 张俊蒙副主任医师为患者选择“3.0T抗核磁长寿命起搏器+左束支区域起搏技术”，这样可让患者更长久受益！手术过程顺利，手术效果良好。张俊蒙副主任医师在做手术（右一）术后心电图（QRS波很窄） 张俊蒙副主任医师介绍：研究显示，33.8%患者具有MRI检查的需求，3T MRI扫描更是可以对患者病症进行更精确的检查，3T核磁已经逐渐成为各大三甲医院的主流检查手段。3T 全身MRI 长寿命起搏器可以让患者安心实现3T MRI检查。此外，X2DR01型号的Astra起搏器更是拥有心房rATP，心衰肺水肿监测功能，全面监测或治疗有房颤，心衰征状的患者。“3.0T抗核磁长寿命起搏器+左束支区域起搏”能让患者接受更长久的生理性起搏治疗，这种最理想起搏技术与先进器械的完美结合是我院心脏中心的一大特色。2020年我院心脏中心共给3例患者成功实施3.0 T抗磁长寿命起搏器植入手术，这标志着我院在起搏技术领域又迈上了新台阶，可以更好地服务广大患者，为其提供更完美的治疗方案。（3T抗核磁起搏器模式图）

降压药有很多种，可谓“花乱迷人眼”。临床中也常碰到一些患者应用是不推荐或已被淘汰的降压药。哪些降压药是合理、规范的呢？大家不用急，令天我们梳理一下，有章可循！ 无论是国内还是国外的的权威指南，推荐使用降压药分为五类；记住，只有五类！分别是: 一，利尿剂; 二，倍他阻滞剂; 三，钙离子通道拮抗剂; 四，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB); 五，α受体阻滞剂。 每一类又有多种药，而每种药又有不同厂家生产，商品名各异！每种药通常有一个原研药，也就是第一个生产出来的商品药！之后与之相同化学成份而商品名不同的叫仿制药。仿制药通常要在原研药专利保护期过后才能生产上市！ 为了便于识别这五类药，在些我把每类药的通俗叫法以及常用药罗列如下，便于大家对照。 一，利尿剂：氢氯噻嗪（最常用），呋噻米（合并心衰者常用），螺内酯（心衰时用）；吲达帕胺（其中商品之一名叫“寿比山”）。因利尿剂通常会引起电解质紊乱，一般情况下不单独使用，即便用，也要常监测电解质情况。 二，倍他受体阻滞剂：常用药有倍他乐克（最常用，在此推荐使用长效的琥珀酸美托洛尔），比索洛尔（原研药为康忻），卡维地洛，而普奈洛尔基本不推荐。 三，钙离子通道拮抗剂（地平类）：推荐使用长效药如氨氯地平（应用最多，加上消旋制剂，品种众多！）、非洛地平和拜新同（硝苯地平控释片）；而硝苯地平缓释片并不是长效制剂，顶多算是中效，要想覆盖24小时，应早晚服用2次！ 四，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB); 1. ACEI（普利类，通常这类最后两个字为“普利”）：推荐长效制剂如福辛普利、培多普利、贝那普利、赖诺普利等，而临床中较常见的卡托普利，是短效制剂。 2. ARB（沙坦类）：一部患者应用普利类药物会出现干咳，这时可以换为沙坦类；二者作用类似，沙坦类一般不引起干咳！常用的药有：缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等有很多种。 五，α受体阻滞剂（临床中使用较少）：如派唑嗪。适用于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。如果您有高血压，且服用的降血压药不在这五类之中，那么就要问一个为什么了。1. 是不是正规医生给开的?2. 开药医生级别是？3. 经济条件如何，如果连吃饭都是问题，那么服用业已被淘汰的“珍菊降压片”、“降压零号”未尝不可，毕竟只要血压能降下来，就可以减少出血性卒中等并发症。追求更多受益那是“温饱”解决之后的事！4. 是不是有高血压之外的合并症？5.真心不推荐所谓的中成药！

全球最小起搏器——北京华信医院(清华大学第一附属医院)心脏内科张俊蒙Micra无形之间，心跳如常一、Micra诞生背景1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成；1967年VVI按需型单腔起搏器问世；1977年DDD双腔起搏器标志着进入生理性起搏时代；但是传统起搏器一直摆脱不了囊袋、导线带来的一系列问题，直到2019年Micra无导线胶囊起搏器Micra的诞生。二、Micra较传统起搏器的优势Micra无导线起搏器是全球最小的起搏器，比传统起搏器小90%的体积，却在拥有所有单腔起搏器功能的同时拥有12.8年的高预估寿命。Micra可以兼容1.5T和3T MRI全身抗核磁扫描，和传统起搏器相比降低了61%的并发症。Micra无囊袋，无导线，无伤疤，无突起，患者甚至感受不到它的存在。让患者的生活质量进一步提高！三、Micra微创的植入方法Micra无导线起搏器的植入为一项微创手术，其手术成功率超过99%。植入医生会通过右侧腿部股静脉置入导管，导管的头端连接有Micra起搏器。在X光影像下，手术医生调整导管并将Micra放置在心脏合适的位置; 如果参数测试满意，医生会将Micra释放并把导管撤除。Micra无导线起搏器头端具有4个高科技记忆金属小爪，可将其牢牢固定在心脏内，让心律恢复正常。由于创伤比较小，只需要局部麻醉（腿部），手术全过程，患者都是清醒的。四、Micra的适应人群 Micra的适应症与传统单腔起搏器相同。尤其适于以下人群包括：v有症状的阵发性或永久性房颤合并心动过缓；v预计起搏比例较低的房室传导阻和病态窦房结综合征；v其他患者：感染高危风险患者，年纪特别大的患者，无锁骨下静脉通路的起搏适应症患者，对美观有需求的患者等等。五、清华大学第一附属医院（华信医院）心脏中心张俊蒙医生简介心血管内科学博士，副主任医师；2010-2020年间在北京安贞医院学习工作十年，获2018年度“安贞医院优秀员工”称号；能独立完成心房颤动、房扑/速、阵发性室上速和室早/速的射频消融术，冷冻消融术，起搏器植入术及无导线起搏器（Micra）植入术，左心耳封堵术等，在高端（ICD/CRT/希浦系统起搏）起搏器植入方面有丰富的经验；手术量3000余例；率先在安贞医院开展左束支区域起搏技术，帮助国内30余家医院开展该技术。门诊时间：周三下午和周四上午专家门诊；如您有心律失常相关的问题，欢迎门诊或微信咨询。我们将提供系统、科学、规范、便利和长期的诊疗服务！

大夫，我2.5秒的长间歇，要装起搏器吗？ 如何做到专业？ 说实话，很难，特别是医学。个人认为，能做到正确诊断，合理治疗。不误诊、漏诊，也不过度医疗就已算专业了。要做到此，除知识专业外，更要有人文精神！ 专业的路很难，只能上下求索！ 周一门诊，一位21岁患者小伙，女友陪着，表情暗淡。 患者：大夫，您看看我是不是必须装起搏器？！ 我：怎么样回事儿？慢慢说。 他从包里取出Holter结果递给我。 患者：我去这家医院体检，心电图心率有点慢，就让做了holter，大夫看后大听向护士说，快快快，让小伙子住院！小伙子！你别动！有危险！你要装起搏器！！！ 我仔细看了holter，24小时总心搏数11万多，二度I型房室传导阻滞，最长RR间歇2.5秒。追问，患者否认有与心动过缓的任何症状！很显然让患者装起搏器，是不合适的。 为了给患者装起搏器，有意或无意的诱导，会给患者带来沉重的心理负担！ 最后处理：向患者解释清，消除疑惑，说明他是一个正常人，正常生活就行！对心律的事儿不宜过度关注，半年左右查一holter即可。 最后，小伙眼皮上抬，面带笑容，和女友一起向我道谢而去！

之前我说起搏器植入的一个重要指证是高度房室传导阻滞。那么今天我们就来说一下什么是房室传导阻滞。北京安贞医院心脏内科中心张俊蒙心脏的是由心房和房室组成。正常情况下，心房在上，心室在下。他们之间连接但不融合一体，解剖上靠纤维结缔组织将二者锁在一块； 功能上靠完善的电路系统指导他们和谐而有力的工作。 房室在功能的关系用“婚姻”关系非常贴切！（这不是我提的，向原创致敬！）心房正常心脏跳动的电冲动第一发源地，姑且比做“婚姻”丈夫；正常情况下，心室接受来自心房的电冲动，但如果房室有阻滞而心房的信号不能传到或延迟传到，则心室不得不承担心脏起搏的责任。这里我们将心室比作婚姻关系中的“妻子”。我们临床中最普通的心电图，能很好的反映房室间传导的关系。在心电图上，一般我们将心房“丈夫叫P波，心室妻子叫QRS波或R波。下面我就细细说说房室传导阻滞。正常的房室传导，犹如“燕尔新婚”的小两口，关系亲密无间。P和QRS总是成双结对出现，让人好不羡慕！快乐的时光总是让人觉得太短，过得太快！不经意，小两口在一起已经甜蜜7年了。孩子渐大，父母渐老，生活支出越来越多； 工作上领导也很重视，担子也日重；夫妻间也时不时闹点小矛盾。作为家里的顶梁柱，丈夫（P先生）有时也感压抑。时不时找三两好友喝点小酒，吐吐槽，释放一下。早期还总能准时晚10点回家。后来，偶而会兴致高昂，喝大发，超过晚上10点才回家； 妻子（R女士）上一天班，还要照顾淘气的孩子，有时等不到P先生回家，就先睡了。随着次数的增加，R女士渐渐的习惯了晚归的丈夫。P先生回来的越来越晚，次数也越来越多，但他仍能每晚都能回家。我们叫这种P和R的关系为一度房室传导阻滞，专业上说是P-QRS间期延长，但仍能1:1传导。生活总是不如意者十之八九；总有解决不完问题。夫妻间的争吵已成为常事，但吵后并未能解决任何问题，反而更愁。P先生已习惯了与朋友喝酒、吐槽、晚归的状态！回家的时间也越来越晚，偶尔就借宿在外。第二天，R女士很愤怒，大闹！P先生就收敛几天。生活仍在继续，烦恼一个接着一个，过不了几天，P先生又开始了之前的状态。P-QRS时间越来越长，直到P波后无QRS波，P-QRS时间再恢复正常，如循环反复。这种P波和QRS波的关系，我们叫"二度I型房室传导阻滞”。那什么是"二度II型”呢？世间事总是无比奇妙！不知何时何地，P先生在外遇到一知己——X君，甚是投缘、只恨相见太迟！从此把与之间酒友撇于脑后，而单独与X君相约于黄昏之后。早期思想警觉的P先生，大部分次数会在晚12点回家，但相聚N次后，或酒太深，或情太浓，P先生就与X君厮守至天明。专业上讲：P-QRS间期固定，且P下传一定次数后QSR波脱落。如果说一度、二度房室传导阻滞时P先生和R女士的“婚姻”关系还能维持，如果任由事态进一步发展，夫妻间感情渐淡，甚至到了相见如仇，怒目而视的境地！P先生从此在外或租房、或买房，或胡吃海喝的瞎混，或金屋藏娇，反正是铁了心不再回家。结果是一段美好的姻缘就此结束，从此劳燕分飞、井水与河水不相干！这就是常说的“三度房室传导阻滞“业上讲：P波与QRS没有关系。

近日，我们在《Canadian Journal of Cardiology》杂志 (IF:5.59)上发表了左束支区域起搏(LBBaP)方面的重要文章——Simplifying Physiological Left Bundle Branch Area Pacing Using a New Nine PartitionMethod（简化的生理性左束支区域起搏新方法——九分区法）。LBBaP是近三年新出现的一种更具吸引的生理性起搏方式。它的起搏效果与希氏束（HBP）相似，可快速夺获特殊传导系统而实现快速激动左右心室，而达到心脏电-机械同步的目的。除此外，LBBaP几乎完美的规避了HBP的不足，如：起搏阈值较高知以及有较高的成功率等，对于阻滞部位在His束以远的患者尤其适合。因此，LBBaP被认为一种非常有意义起搏术式。目前主流术式是基于黄伟剑教授提出的传统方法，其特点有：1. 需要昂贵的多导电生理仪指导，2. 通过起搏寻找理想LBB电极旋入点，3. 术中频Notch”的变化。总之这种方法对手术条件要求高，操作复杂，对于初学者来说不易学习和掌握，进而也限制了其临床应用和推广。北京安贞医院张俊蒙（第一作者）、吴永全(通讯作者)等教授在传统方法的基础止进行了有意义的探索，并提出一种全新的“简化的LBBaP术式——九分区法”（简称“九分区法”）；其成功率达92.9%。这种方法的优势：1. 不用多导仪指导，仅用X线指导；2. 手术快捷（与普通右室电极植入时间相当），3. 成功率与传统方法相当；4. 易学，特别适合基层推广。最终让更多的医生掌握，让更多的患者受益。

最新数据显示中国心力衰竭（HF）患者约1300万，且呈增加趋势。HF患者生活质量严重受限，较重者生活不能处理。值得注意的是尽管这些年在HF药物治疗上取得了很大进展，如：倍他阻滞剂理念的转变，抑制交感RAAS系统的药物（ACIE/ARB）成为基石，新近的ARNI(诺欣妥)的出现；但总体而言，HF预后并不理想，研究显示HF患者5年生存率40-50%，而重度HF患者1年生存率约50%。 心脏再同步化治疗（CRT）是治疗合并完全左束支传导阻滞的重度HF患者的重要方法。流行病学资料显示，约有20-30%的HF患者有CRT植入指征。当前传统CRT治疗方法基于双心室起搏（Biv）的起搏器带或不带除颤功能（P/D）；其价格非常昂贵（8-18万）。这对于中国这个发展不平衡、不同步，存在东西差距、南北差距以及城乡差距的发展中国家来说，让众多低收入HF患者无力承受。这一结果严重限制了HF患者CRT技术的应用，最终患者不能得到最佳的治疗。 而希浦系统起搏（HPSP）的出现为这部分患者带来了希望。 因为HPSP的心室电极直接起搏希氏束或左束支，从而达到快速同步激动心脏，进而达到心脏再同步化的效果。研究显示其临床效果至少不劣于传统的CRT技术，但其费用及手术复杂程度却显著降低。对于经济困难的HF患者，即使用普通双腔甚至单腔起搏器，即可通过HPSP也可实现CRT（估计费用在2-5万元）。 再加上中国全民的医保政策，绝大多数患者可能承受。这种全新的再同步化的技术，可使患者生活质量得到明显改善，也从家庭和社会的负担，变成生活能够自理，甚或为家庭和社会做一定贡献的人；也能够有自信、有尊严的正常生活。

大夫，我的长间歇不到3秒，要装起搏器吗？ 如何做到专业？ 说实话，很难，特别是医学。个人认为，能做到正确诊断，合理治疗。不误诊、漏诊，也不过度医疗就已算专业了。要做到此，除知识专业外，更要有人文精神！ 专业的路很难，只能上下求索！ 成人起搏器植入的主要标准： 第一，病态窦房结综合征。太专业化了，通俗的说就是，控制心跳的司令部有问题，发放心跳的指令减少！这样，心跳太慢，心脏泵的血不够身体使用，并出现一些症状：乏力，头晕，黑蒙，晕厥，有时候会胸闷！ 临床上有一个比较常用的标准，就是24小时心电图（holter）上，如有白天大3秒，晚上大于5秒的长RR间歇，并有与心跳慢相关的症状，常提示可能需要起搏器治疗了。 第二，高度的房室传导阻滞。这个我们以后细说。 第三，特殊情况如：心衰的再同步化，植入式除颤仪，房颤的某些情况等。 仍是周一门诊，儿子陪着70多岁的母亲看病。老太太平时爱头晕，脑子迷糊，曾在家晕倒一次，家人及时掺扶，未摔伤。 患者：大夫我的holter上心脏停跳不到3秒，好几个大夫让我装起搏器，对吗？ 我看holter上确实记录到没有长达3秒的间歇，最长2.8秒。但24小时总心率数才6万8千多次，大于2秒的间歇竟达5000多次！ 结合患者症状，以及老年，无冠心病史，近期无应用减慢心率的药物等，综合考虑，我也建议植入起搏器。 向家属及患者解释后，同意起搏治疗。