垂杨柳医院心内科科普号

支架术后的复查一般针对危险因素及药物的不良反应，例如合并有高血压、糖尿病，应注意复查血糖、血压的控制情况，血压血糖控制不佳都会增加冠心病进展的速度，根据血糖血压情况决定是否调整用药方案。再比如无论是否合并高脂血症，他汀类药物除非特殊情况都应服用，1月后应注意转氨酶，复查血脂是否达标，随访中发现很多患者应用了他汀后血脂仍偏高，这就需要及时调整方案。如果合并有既往心肌梗死病史，还应该复查心脏超声，观察心脏重塑的情况。 至于支架本身，如果没有症状，不必要查冠脉CT或者再冠脉造影，至于什么症状是和支架相关的，请参考以前发表的文章《心绞痛是啥感觉》

心绞痛一般持续几分钟或十几分钟，持续数秒钟的一般不是心绞痛，持续数小时不缓解且伴有大汗、乏力等全身症状的可能是急性心肌梗死 心绞痛究竟啥感觉？通常来说，是窒息感、紧缩感，临床具有典型症状的病人常形容为：“胸部发紧”“胸口好像有块大石头压着”“嗓子好像有什么东西堵住了”。值得强调的是，心绞痛往往不是针刺样疼痛或者刀割样疼痛，也不是疼得翻来覆去不能忍受，绝大多数情况病人并不形容为“绞痛”。急性心肌梗死症状与上述描述类似，但程度更重，可伴有濒死的恐惧感，或有大汗及端坐呼吸等表现。许多患者对心绞痛症状的认识存在误区，而常忽视一些典型症状，导致延误治疗。所以，了解典型心绞痛的症状十分有必要。 典型的心绞痛疼痛区域位于左胸前区，呈片状，不是局限于某点，可向下颌部、左上肢放散，有时会放散到背部。不典型患者尤其是合并糖尿病的患者，由于周围神经受损，位置可多变，从下颌至脐以上的区域有不适，均不能排除冠心病的可能，应引起重视，避免漏诊。急性心梗与心绞痛的部位相同。 心绞痛一般持续几分钟或十几分钟，持续数秒钟的一般不是心绞痛，持续数小时不缓解且伴有大汗、乏力等全身症状的可能是急性心肌梗死，而疼痛持续数小时甚至数天的一般不是心绞痛或心梗。 心绞痛的诱发因素有爬坡、爬楼梯、饱餐、情绪激动、抬重物等，体力活动时出现症状，患者往往被迫停止活动。不稳定型心绞痛在静息下即可发作，提示有严重心肌缺血。急性心梗发作前有的是经过了稳定心绞痛或者不稳定心绞痛的病程，也有的之前无任何症状，首次发作即是急性心肌梗死。 如果是重体力活动时发作心绞痛，被迫停止休息后可以缓解，含服硝酸甘油也可迅速缓解。如果含服硝酸甘油无效，有可能该症状非心绞痛，也可能是重度心肌缺血比如急性心梗。 相当一部分的心绞痛症状并不典型，即使是有经验的心内科医生也难以单纯凭借症状准确判断，这时需要借助辅助检查帮助诊断。心电图简单易行，对急性心梗的诊断价值高，但对慢性冠心病的诊断价值有限。心电图对于慢性冠心病的诊断意义主要在于发现变化，即发作胸痛的当时做心电图和平静未发胸痛的心电图作对比，如果有明显缺血改变，对诊断冠心病及定位缺血区域很有意义，而一些长年累月并无变化的“T波改变”并不一定有意义，容易给“病人”扣上冠心病的帽子导致误诊。目前有创检查冠脉造影仍是诊断冠心病的金标准，再加上无创检查如运动平板实验、负荷心肌核素显像、冠脉CT等，诊断冠心病并不困难。

药物洗脱支架植入术后氯吡格雷要吃多长时间？对这个问题目前的研究结果并不一致，有争议。大多数研究显示吃1年以上比仅服用1年无额外获益，也有研究显示服用1年以上能获益，这可能和研究入选人群差异较大有关，大多数低危患者服用1年就停用是安全合理的，某些高危患者可能从1年以上甚至更久时间的氯吡格雷中获益，而目前研究把这些人群混合在一起，有可能是导致研究结果相互矛盾的一个原因。哪些患者需使用更长时间的氯吡格雷，医生可能有不同的看法。

冠状动脉性心脏病是由于冠状动脉固定性或动力性狭窄或阻塞导致冠状循环障碍，引起心肌血氧供需失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病的治疗旨在延缓病变进展，减轻或消除冠状动脉的结构和功能性狭窄或阻塞，纠正心肌血氧供需失衡，其目的是预防心血管事件，延长患者寿命，减轻或缓解症状，恢复或保护心脏功能，提高生活质量。一、冠心病的治疗方法目前治疗冠心病心肌缺血的方法主要有药物治疗、介入治疗（PCI）和外科手术治疗（冠状动脉旁路移植，CABG）三种。冠心病的治疗除了抗心肌缺血外，还应包括综合控制动脉粥样硬化的危险因素、防治缺血所导致的心脏机械功能障碍和严重心电活动紊乱以及保持全身和冠状循环局部的良好血液流变学状态等。所谓冠心病的这“三种治疗方法”都是针对心肌缺血的治疗而言，而其它方面的治疗主要依靠药物治疗。（一）药物治疗：是冠心病治疗的重要手段，也是最基本的方法，即使选择介入治疗或手术治疗的患者，也需同时接受药物治疗以控制冠心病的危险因素、改善预后和治疗不完全血运重建后的残余缺血。药物治疗主要包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、延缓冠状动脉血管病变进展或逆转病变治疗、改善心功能和防治其它缺血相关并发症治疗等。1、抗血栓药物：血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，急性血栓事件是导致心肌梗死和冠心病死亡的主要原因，抗血栓治疗已经成为冠心病治疗的基石。（1）血小板抑制剂：主要包括阿司匹林、ADP受体拮抗剂和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，阻止血栓烷A2的形成，从而抑制血小板的聚集和激活。大量研究证明，阿司匹林对于冠心病中高危人群血管事件的一级预防和冠心病二级预防均具有明显的疗效和极高的性价比，冠心病患者若无禁忌症均应长期服用小剂量阿司匹林，推荐剂量为每日75-150mg。ADP受体拮抗剂：如果对阿司匹林过敏或不能耐受，可选用ADP受体拮抗剂氯吡格雷或噻氯吡啶替代。与阿司匹林单药治疗相比，联合氯比格雷治疗非ST抬高的ACS获益更多，不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死、PCI、ST段抬高心肌梗死患者均可能从联合抗血小板治疗中获益，因此ACS患者和接受PCI者应联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：高危的PCI者联合应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可进一步获益，目前国内有替罗非班可供选用。（2）抗凝药物：包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和直接凝血酶抑制剂。普通肝素（UFH）仍是目前冠心病ACS治疗中广泛应用的抗凝制剂，在非ST段抬高的ACS患者，早期应用UFH可以降低AMI和冠脉缺血事件的发生率；对于ST段抬高的心肌梗死（STEMI），UFH被用于溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防；UFH是PCI术中最常用的抗凝剂。UFH临床应用中最重要的问题是剂量和监测，通常根据aPTT的值来指导肝素用量的调整，一般将aPTT维持在对照时间的1.5-2倍（50-75秒），但在PCI术中需要达到的抗凝水平超过aPTT测量范围，因此在导管室是通过测定活化凝血时间（ACT）来确定肝素的剂量。低分子肝素（LMWH）是普通肝素的解聚产物，与普通肝素相比，具有更高的生物利用度，更强的抗因子Ⅹa活性，因而有更强的抗血栓形成作用。低分子肝素使用方便，一般情况下根据体重计算给药剂量，无需实验室监测。大量临床研究表明，对于非ST段抬高的ACS和STEMI患者，低分子肝素的作用和安全性至少等同于普通肝素。目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。低分子肝素主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，静脉应用UFH可能优于低分子肝素。维生素K拮抗剂华法林：研究显示中危和低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林，而出血并发症增加。但某些临床情况下，仍然会涉及华法林单独或与阿司匹林联合用药的问题，包括下列情况：大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图发现心脏血栓和血栓栓塞病史的高危MI患者；持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍的冠心病患者；发生缺血性卒中并有持续性房颤的STEMI患者；伴心房颤动、附壁血栓或节段性运动障碍等心源性栓塞危险的STEMI患者。对于上述患者应根据病情和出血风险等具体情况，选择中等强度（INR2.0-3.0)的华法林抗凝加小剂量阿司匹林（75-100mg/d）或较高强度华法林（INR2.5-3.5）抗凝治疗；冠状动脉内植入支架的患者应用中等强度华法林（INR2.0-3.0）抗凝加氯比格雷75mg服用。应用华法林期间应注意定期监测INR，同时要注意合并用药对华法林药效的影响，尽量避免对原有的合并用药随意改动，如果必须改动时应注意监测INR值，调整华法林剂量。直接凝血酶抑制剂：主要包括水蛭素、阿加曲班和比伐卢定。它们克服了肝素类药物的部分局限性，其抗凝作用不依赖抗凝血酶，对血栓结合的凝血酶仍然有效，抑制凝血酶介导的血小板活化，血浆半衰期短，无需抗凝监测。这类药物在冠心病抗凝治疗中的证据正在积累。对非ST段抬高的ACS患者，不推荐将其作为最初常规的抗凝治疗，主要用于肝素导致的血小板减少症患者。在STEMI溶栓辅助治疗中，直接凝血酶抑制剂没有显著的临床益处，当存在或怀疑有血小板减少症时，应将其作为肝素的替代用药，如链激酶溶栓可联合应用比伐卢定，从而替代肝素。2、溶栓药物：常用的包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－pa）。其中尿激酶、链激酶属于第一代的溶栓药物，它是我们通常说的非特异性的纤溶酶原激活剂；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－pa）属于第二代，对于纤溶酶原的激活较第一代具有特异性，目前推出的第三代溶栓药物主要有rPA（瑞替普酶）。溶栓药物用于在规定的时间窗内并且没有溶栓治疗禁忌症的ST段抬高的AMI患者，对于非ST抬高的AMI和其它类型的冠心病患者，溶栓治疗不仅无益反而有害，因此只能抗栓而不溶栓。3、抗缺血药物：（1）硝酸酯制剂：可以用于控制缺血发作或预防发作。速效类药物硝酸甘油是控制缺血发作的一线药物，可用于控制急性心肌缺血症状以及伴随的充血性心力衰竭或高血压的治疗，根据病情需要可选用舌下含化或经静脉给药。预防缺血发作主要应用中效和长效类，包括消心痛、5—单硝异山梨醇酯和5—单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。硝酸酯类药物易于产生耐药现象，可间断用药，提供8-12小时的无药期或称“空白期”，以避免耐药的发生。可与改善预后的药物如β受体阻滞剂和ACEI联合用药。（2）β—受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力，降低耗氧量，缓解心绞痛。β—受体阻滞剂不仅治疗心肌缺血、控制心绞痛症状，还可阻断神经体液激活，防治恶性室性心律失常，改善预后。对于冠心病患者如无禁忌证，均应给予β受体阻滞剂治疗。其禁忌证包括严重支气管哮喘、心力衰竭失代偿期、心动过缓、严重的房室传导阻滞、低血压和糖尿病相关的低血糖等。本类药物可与硝酸酯类或钙拮抗剂合用，有协同作用。停用本类药物时应逐渐减量。（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩；同时可扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，减少心肌氧耗；还可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌血供。包括二氢吡啶类和非二氢吡啶两类。钙拮抗剂主要用于治疗变异性心绞痛和混合性心绞痛以及对β受体阻滞剂和硝酸酯类治疗反应不好或不能耐受的患者。可与硝酸酯或/和β-受体阻滞剂合用。停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠脉痉挛。4、他汀类调脂药物：大量研究证明，他汀类药物通过降脂和其他多种机制稳定冠状动脉粥样硬化斑块、阻止病变进展甚至使其逆转，从而改善临床预后，是冠心病治疗的最重要内容之一，对于冠心病患者只要无禁忌证，推荐尽早使用他汀类药物治疗并在出院后继续应用。5、ACEI：ACEI治疗可以改善冠心病患者的预后，对于冠心病尤其是STEMI患者，如果能够耐受ACEI，应该应用这类药物治疗并长期维持。（二）介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指在影象系统的支持下，借助相关器械和材料，应用导管介入技术，消除或减轻自体冠状动脉或桥血管的狭窄或堵塞，重建心脏血运，改善心肌供血的一组经皮介入治疗技术，包括PTCA、冠状动脉内支架植入、冠脉斑块旋切、斑块旋磨、血栓切除、冠状动脉激光成形等，目前PCI主要涉及PTCA和冠状动脉内支架植入，其它介入技术很少应用。冠脉介入治疗技术的应用被称之为现代医学的一场革命，自20世纪70年代诞生以来，介入材料不断改进，操作技术日益成熟，抗血小板和抗血栓治疗不断完善，使介入治疗的适应症不断拓宽，手术风险和并发症逐渐减少，操作成功率和安全性不断提高，并因其创伤小、疗效确切可靠成为了冠心病治疗的最重要的手段之一。药物涂层支架的诞生和他汀类调脂药物的应用，使阻碍介入技术发展的巨大障碍—支架内再狭窄的发生率大大降低，为冠心病的血运重建治疗展示了令人鼓舞的前景。虽然最近报道的药物支架晚期血栓问题引人关注，但是我们相信，心血管工作者一定能够直面挑战，克服困难，推动PCI技术不断发展。（三）冠状动脉旁路移植术（又称冠脉搭桥术，CABG）：CABG术是应用取材于自身的血管，绕过冠状动脉的狭窄部位，在主动脉和冠状动脉阻塞部位的远段之间建立起一条血运通道。1967年，Favaloro 和Effler首先在美国克里夫兰医院用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元。此后该技术在全世界迅速推广并不断得以改进，成为当前冠心病外科治疗的基本术式。CABG是血运重建的重要方式之一，疗效可靠，对于严重的多支、多处和弥漫性病变以及重要血管的分叉等复杂病变具有血运重建更完全的优点，但是CABG手术创伤大，单次医疗费用相对较高，年老体弱和重要脏器功能严重受损的高危病人手术风险高，因此临床应用中应严格掌握适应症。二、影响冠心病治疗方法选择的因素（一）源于患者自身的因素1、冠心病的类型及临床特征：患者的冠心病类型不同、临床状态和危险层次不同，治疗方法的选择策略也不同。对于多数稳定性心绞痛患者，首先选择药物治疗，合理规范的药物治疗常常能有效地控制症状，改善预后。2007年ACC大会上公布的COURAGE试验的结果显示，根据指南强化药物治疗能够改善稳定性冠心病患者的预后。对于ST抬高型急性心肌梗死患者，则不能单纯依靠药物治疗，需要紧急血运重建，开通梗死相关血管。对于病情不稳定的高危ACS患者，早期PCI治疗可能使患者受益更大。2、冠状动脉的病变情况和解剖条件：冠状动脉病变的严重程度、病变性质、病变范围和分布以及冠状动脉自身特点和其与主动脉的关系等都会直接影响治疗方式的选择。冠脉狭窄程度70%以下且无缺血证据或病情稳定者，可以选择药物治疗并观察病情变化，如果狭窄大于70%并有心肌缺血的客观证据，常常需要血运重建。PCI和CABG这两种血运重建方式的选择取决于冠状动脉的病变情况和解剖条件，绝大多数的病变可以通过PCI方式成功和安全地实现血运重建，但是对于病变钙化严重、范围极其弥漫、血管极度迂曲、病变部位特殊或冠脉开口位置异常而介入器具难以到达者，选择CABG会有更高的安全性和手术成功率。而对于心外膜下及终末血管的弥漫性病变，即使狭窄程度严重也无法通过PCI和CABG实现血运重建，只能接受药物治疗。3、患者全身情况及伴发疾病：高龄、近期脑卒中和出血性疾病者，AMI时不宜选择溶栓治疗；造影剂过敏者不能做介入治疗；严重的心功能衰竭、肾功能衰竭、肝脏损害和呼吸功能障碍的患者CABG手术风险高，宜选择药物治疗或PCI。（二）患者与家属的意愿患者及家属的观念、对于疾病和各种治疗方法的了解和认知程度、对于医院和医生完成相关治疗的信心和信任程度等影响着他们对治疗方法的选择倾向和意愿，从而影响或决定了最后治疗方法的选择。（三）医疗费用承受能力三种治疗方法的首次医疗费用存在显著差异，介入治疗和搭桥手术的单次治疗费用高，在现有国情下许多患者的家庭难以承受，即使病情适合和需要这种治疗，但因经济条件的限制迫使他们放弃最佳的治疗方法选择。另外，有些经济状况较差的患者为了追求所谓的“先进治疗方法”，倾其所有去做支架治疗或搭桥手术，因而影响或不能支持后续的冠心病二级预防和“保架”“护桥”治疗，不仅难以获益，甚至可能有害。（四）医疗服务的可及性虽然改革开放以来我国城乡医疗卫生条件得到了显著改善，但是发展不平衡所导致的地域差别依然明显，在农村和边远地区甚至在欠发达地区的城镇，设备条件和技术要求高的介入治疗和搭桥手术难以普及，甚至治疗冠心病的药物在有些地方都不一定齐备，治疗方法的选择必然受到限制。因此，医务人员需要根据患者的病情和当地以及邻近地区医疗资源情况，为患者选择效价比合理的最佳治疗方案。三、冠心病临床治疗方式的选择（一）稳定型心绞痛能否选择到合理的治疗方法取决于对病情判断的准确与否。稳定型心绞痛患者在选择治疗方法前首先要根据冠心病的易患因素、临床症状、查体信息、心电图、X光、心脏超声或核素成像、负荷试验等进行临床评估和危险分层，必要时需要做有创检查（冠状动脉造影）协助病情判断。有下列情况之一者应做冠状动脉造影检查：（1）尽管进行了规范的药物治疗，但仍有严重的慢性稳定性心绞痛者；（2）无论有无心绞痛症状或心绞痛症状的严重程度如何，无创检查显示为高危的患者；（3）从心源性猝死或严重室性心律失常中存活的心绞痛患者；（4）心绞痛伴有充血性心力衰竭的症状体征者；（5）临床特点提示冠状动脉病变严重（左主干病变或三支病变）可能性大的患者；（6）无创检查受限制或无创检查后判断预后的资料不充分的患者；（7）因为职业要求必需确诊的患者；（8）既往有CABG或PCI史者冠脉造影适应症可适当放宽。稳定型心绞痛的治疗目的一是预防猝死和MI，二是减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗方法时，针对死亡预防的治疗优先。在几种治疗对缓解心绞痛症状同样有效时，主张选用肯定或很可能能够防止死亡的治疗。对于临床和有创评价高危的患者，应当首选血运重建治疗，主要包括以下情况：（1）严重左主干病变者；（2）2支或3支血管严重病变，尤其是左室功能受损并有大量或中等量存活心肌者；（3）单支或2支血管病变，无创检查结果高危者（大面积心肌缺血证据、低负荷或静息状态下严重的左心功能不全等）；（4）从心源性猝死或持续性室性心动过速中幸存的单支或2支血管病变者；（5）既往做过PCI，目前大面积的心肌缺血和无创检查的高危结果与再狭窄有关者；（6）左前降支近段严重狭窄的单支血管病变者。另外，经过规范的内科治疗疗效不佳、而做血运重建的风险可以接受的患者，也应选择血运重建治疗。选择何种血运重建方式则需根据患者的临床情况、冠状动脉病变和冠脉自身的解剖特点、循证医学的证据以及患者的愿望等因素综合评价决定，以保证高的手术或操作成功率、良好的安全性、满意的近期和远期疗效以及良好的效价比，确保患者获益最大化。一般认为，严重的左主干病变、3支血管病变或多处弥漫性病变、严重钙化病变、血管严重迂曲或其他的解剖原因不宜做PCI者，应选择CABG，单支病变、局限性非分叉病变等应选择PCI，其他则视具体情况选择PCI或CABG均可。除此之外，大多数稳定型心绞痛的病人均可安全地接受药物治疗并获得有效的症状控制和预后改善。药物治疗中，除了抗缺血药物外，应特别重视调脂（他汀类）、抗血小板、ACEI、β-受体阻滞剂等药物治疗，这些治疗对于预防死亡和MI、改善预后具有重要意义，选择血运重建治疗的患者，也应同时坚持应用这些药物。（二）非ST抬高型急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是一组以冠状动脉血管病变和血管内血液流变学异常为基本特征，以严重的心肌细胞缺血损害为直接结果的急性临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型AMI(NSTEMI)和ST段抬高型AMI。其中UA和NSTEMI因其在心电图上无ST段抬高的表现而被称之为非ST抬高型急性冠脉综合征。UA和NSTEMI在临床上病情均不稳定，不良事件高发，并且二者的病理机制和处理原则相似，因此通常将它们放在一起讨论。对于非ST抬高型急性冠脉综合征患者，早期和连续的临床评估和危险分层同样是正确选择治疗方法的前提。通常用于这类患者危险分层的主要依据包括心肌缺血症状的发生频率、发生及持续时间、诱发症状的负荷强度、年龄和临床血液动力学状态、心电图改变以及心脏标志物cTnI或cTnT水平等。UA/NSTEMI治疗的主要目的是即刻缓解心肌缺血和预防严重不良后果。无论是否选择血运重建，都需要在严密的监测下进行积极的药物治疗，包括抗缺血、抗血栓（但不溶栓）和强化降脂治疗。ACC/AHA在《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型MI治疗指南（2002年修订版）》中提出了“早期有创治疗”和“早期保守治疗”两种不同的治疗策略。“早期有创治疗”策略是只要患者临床上没有冠状动脉血运重建的禁忌症，早期就常规做冠状动脉造影，若有可能就直接做PCI或CABG，其优势是冠状动脉造影是一种可靠的有创危险分层方法，可以及时发现左主干病变和3支血管严重病变伴左室功能不全的高危患者，这类患者能从早期的血运重建中受益。此外，与早期保守治疗相比，对罪犯血管的早期介入治疗可以减少心血管事件的发生，减少随后的住院时间，以及避免使用多种抗心绞痛药物。“早期保守治疗”策略是先行药物强化治疗，如果仍有复发性缺血或负荷试验强阳性的患者，再行冠状动脉造影检查和血运重建治疗。其优势是有可能避免有创操作带来的风险和花费，但需有一个合理的无创评估计划，以便发现高危患者并及时进行冠状动脉造影和有创干预。总之，对于危险分层属于高危和中危的患者，包括进行性缺血并对药物治疗反应差的患者和血液动力学不稳定的患者，尽早做冠状动脉造影和早期血运重建获益更多，少部分患者可能还需要置入主动脉内球囊反搏泵以支持循环和改善心肌供血。非ST抬高型急性冠脉综合征患者血运重建时究竟选择PCI还是CABG，两种方法的选择原则与稳定型心绞痛相似。（三）ST段抬高型急性心肌梗死 ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）绝大多数是在动脉粥样硬化不稳定斑块破裂基础上的血栓形成，导致梗死相关血管闭塞从而引起心肌的急性缺血性坏死。血流中断时间越长心肌坏死面积越大，预后就越差，因此，尽早、充分和持续开通梗死相关血管，是挽救心肌挽救生命的最急迫需要。STEMI 早期的治疗除了抗缺血、抗血栓、止痛、纠正血液动力学紊乱等药物治疗措施以外，最重要的是要立即启动再灌注治疗。再灌注治疗的方法主要有药物溶栓治疗和直接PCI治疗，极少数患者可能需要急诊CABG，在具备相应条件的情况下首选直接PCI治疗。1、直接PCI：大量临床研究显示，与溶栓治疗相比，直接PCI有更高的梗死相关血管开通率和3级血流比例、较少的残余狭窄、较低的再发MI和死亡率、更好的左心功能保护和较少的出血性并发症，因此推荐作为STEMI再灌注治疗的首要选择。但需满足以下条件：1）有合适的导管室环境；2）有经验丰富、操作熟练的医生担任术者；3）有训练有素、配合默契的手术团队；4）开通血管需在入院后90分钟内实现。否则应立即选择其他的再灌注治疗方法或转往邻近具备直接PCI条件的医院治疗。直接PCI的适宜人群是：STEMI发病后12小时以内，或虽已超过12小时但胸痛症状持续存在或有心肌继续缺血的客观证据者；STEMI发病后36小时内，发生心源性休克，年龄小于75岁，直接PCI可在休克后18小时内进行者；溶栓治疗有禁忌症者。直接PCI只开通梗死相关血管，不主张对非罪犯血管进行干预。对于非罪犯血管的严重狭窄性病变，可在病情稳定后做择期血运重建。溶栓治疗失败者，如果仍在再灌注治疗的时间窗内，可做挽救性PCI治疗。患者转运直接PCI：在就诊医院无直接PCI条件时，如患者STEMI症状发生时间在12小时内且有溶栓禁忌证，应立即将患者转运至有条件的医院行直接PCI治疗。对于无溶栓禁忌的患者是否行转运直接PCI需取决于对患者临床情况的评价，以及转运所导致的治疗延误时间的长短。症状发生时间小于3小时者溶栓治疗组与转运直接PCI组死亡率无显著差异，而165-280分钟者直接PCI显著优于溶栓治疗，随着时间延长直接PCI治疗的结果逐渐优于溶栓治疗,因此建议对于胸痛3-12小时内就诊的患者选择直接PCI治疗。入院时发病已超过12小时并且病情稳定的患者以及溶栓失败的患者也建议行转运PCI。2、药物溶栓治疗：大规模的临床对照试验结果表明，溶栓治疗可显著降低STEMI患者的死亡率。对于发病3小时以内、年龄≦75岁的STEMI患者，如无禁忌症，应选择药物溶栓治疗；对于发病时间在3小时以上12小时以内的患者，如果没有直接PCI的条件，或者等待直接PCI导致时间延误过长者，也应立即进行溶栓治疗。溶栓治疗的局限性在于开通率较低、获3级血流者更低，留有残余狭窄，出血性并发症发生率较高，禁忌症较多，适应人群相对较窄。总之，冠心病治疗方法的选择需要根据具体患者的冠心病类型、危险层次、冠状动脉病变的解剖特点、全身情况、个人意愿、医疗卫生资源等做综合风险/获益和疗效/代价评估，以降低死亡率、改善临床预后、缓解或减轻症状和提高生活质量为目标，力求让患者获益最大化。

如果我们犯了心绞痛的话。那种感受是无法感受的，我有一个亲戚就是患上了这个病，在平时发作的时候会选择吃药止痛。那么可以吃吗？ 步骤/方法： 1 第一就是在严重的时候，是可以在医生的建议下吃一些止痛药的，但是需要注意的是不要擅自用药，以免因为药物的反应作用，加重了病情就不好了，吃止痛药会有一定的作用，只要是正确吃就好。 2 第二就是对于平时出现的心绞痛主要是因为我们的心肌细胞出现缺氧或者是缺血的情况造成的，所以我们适当的吃一些活血化瘀药物和吃一些扩血管的药物，对于治疗是有好处的。 3 第三就是我们在平时除了药物的治疗止痛，也是要注意保持一个良好的情绪的，生活紧张，压力大，都是会有可能引发心绞痛的，所以我们在平时需要注意的。

突然心绞痛的原因是什么呢？突发心绞痛的原因很多，主要常见的有以下几点。 1.饮食习惯不好，患者会发现，如果吃的过多，饮食辛辣油腻或者寒凉，都是特别容易发作心绞痛的。如果不注意调整好饮食习惯，那么反复发作，导致病情严重，引起患者在吃饭、穿衣、排便或休息时发生心绞痛。 2.日常生活中，如果患者过于劳累或者过于剧烈的体育运动，都是引起患者突发心绞痛常见的原因。过于激烈的体育运动或者过于劳累导致心肌供血的绝对或相对不足，减少了心肌血液，氧气供应和增加氧消耗，这样都是诱发心绞痛直接的原因。 3.在日常生活中，如果情绪激动或者遭受巨大的心理刺激，是特别容易引发突发心绞痛的。所以一定要保持良好平稳的愉快心情，避免情绪起伏过大，过于激动等，这样特别不利于疾病的恢复和缓解。疼痛发生于激动的当时，如果是安静状态下发作的心绞痛，是冠状动脉痉挛的结果。 心绞痛患者发作的时候注意休息，一般休息之后，平稳情绪就能够有效的缓解病情，其次如果控制不住病情一定要及时的到正规医院就诊治疗，按照医生的要求服用药物。平时注意多吃有利于血管的食物，保持平稳愉快的心情，这样都是能够有效的缓解心绞痛的。

1.发作时的治疗 （1）休息 发作时立刻休息，患者一般在停止活动后症状即可缓解。 （2）药物治疗 较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加血流量外，还通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。 其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分钟开始起作用，约半小时后作用消失；也可选用二硝酸异山梨酯：舌下含服，2～5分钟见效；另外还可选用亚硝酸异戊酯0.2毫升（1支）用手绢包裹压碎后，吸入其挥发气体。优点是作用快，但副作用较大且有乙醚味，故很少采用。应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。经以上治疗疼痛不能缓解或本次发作较平时重且持续时间长者，应考虑到是否有急性心肌梗死的可能，及时到医院检查治疗。

据英国媒体5月11日报道，健康的饮食有利于人体的身心健康发展，大脑和心、肺或是肌肉一样同样需要营养物质的滋养。摄入以下十种物质能够增进大脑活力。 1 全麦 大脑和其它的身体器官一样，没有能量就不能进行运转。血液中的葡萄糖为大脑提供了源源不断的能量支持，从而提升了大脑的专注能力。 想要达到这种效果，可以选择食用血糖指数低的全麦食物，它可以让葡萄糖缓慢进入到血液循环系统中，从而保证大脑随时都处于高度清醒状态。 糙米、谷物、麦麸和粗糙面食都是不错的选择。 2 油性鱼类 人体不能自动合成必需脂肪酸，需要通过摄入事物来获取。其中，效果最好的欧米加3脂肪酸就大量存在于油性鱼类中。 此外，亚麻籽油、大豆油、南瓜子、核桃油和大豆中的含量也十分丰富，这些食物有利于大脑、心脏和关节的健康。 油性鱼类中的必需脂肪酸和二十二碳六烯酸（DHA）以现成的形式存在，有利于人体对其的吸收，二十二碳六烯酸的摄入量过低会有引起老年痴呆症和记忆力衰退的风险。 油性鱼类主要包括三文鱼、鳟鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼和腌鱼。 3 蓝莓 美国塔夫茨大学（Tufts University）的研究数据表明，食用蓝莓有助于改善或是延缓短期的记忆力衰退。 4 西红柿 有充分的证据显示，西红柿中含有大量番茄红素。这种抗氧化剂能够有效抵抗自由基对人体细胞的损伤（常见于痴呆症中，尤其是老年痴呆症）。 5 维生素 血液中的高半胱氨酸含量增高会提高患中风、认知障碍以及老年痴呆症的可能性，而维生素B6、B12以及叶酸能够有效降低高半胱氨酸的含量。 一份以患轻度认知障碍的老年病人为样本的研究显示，通过持续两年大剂量地摄入维生素B6、B12和叶酸，患者的脑部萎缩状况得到了极大的改善，治疗效果要远远好于安慰剂。 6 黑加仑 黑加仑中含有丰富的维生素C，它可以促进大脑灵敏性。 7 南瓜子 每天食用一把南瓜子就能获取每日身体所需的锌，对加强记忆力和思考能力有极大的促进作用。 8 西兰花 西兰花中含有丰富的维生素K，它能提高大脑的认知功能并且增进大脑活力。 9 鼠尾草 一直以来，鼠尾草都以提高记忆力而著称。尽管绝大多数的研究都集中在提取它为植物油方面，但是将它在饮食方面的作用也不可小觑。 10 坚果 发表在《美国流行病学杂志》上的研究显示，适量摄入维生素E有利于防止认知衰退，尤其是对于老年人来说。 除了坚果以外，绿叶蔬菜、芦笋、橄榄、种子、鸡蛋、糙米和全麦中的维生素E含量也十分丰富。 来源：中国网 欢迎购买红皮书——《中国心血管病报告2015》

作者：Gcplive 来源：药评中心 药品的体积越来越小，功效越来越强，包装也越来越精美，可说明书上对服用方法一项的介绍却数十年如一日，始终是那8个字：一次×片，一日×次。 其实，如果服药方式、时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还可能导致各种你意想不到的危险。以下就是上镜率最高的六大常见错误服药方法： 错误1：一日三次随三餐 因为医生处方或药品说明书上简单写着“一日三次”，所以，你每日准时随三餐服药。错！ 医生处方或药品说明书上的“一日三次”，意思是将一天24小时平均分为3段，每8小时服药一次。如果把3次服药时间都安排在白天会造成白天血中药物浓度过高，给人体带来危险，而夜晚又达不到治疗浓度。 例如，阿莫西林是一种常用的抗生素，其杀菌效果依赖于致病细菌与阿莫西林的接触时间。阿莫西林用法用量一般是“一日三次，每次0.5g~1g”。如果每日随三餐服药，那么夜晚血中的阿莫西林浓度就会低于杀菌浓度，白天没有被杀死的细菌就会继续繁殖，甚至产生耐药性，达不到抗感染的目的。 同理，“一日二次”，意思是将一天24小时平均分为2段，每12小时服药一次；“一日一次”，意思是在一天24小时内的某一固定时间点服药一次。需要提醒的是：药品说明书上的“顿服”，就是“一日一次”服药，而不是随着三餐服药。 错误2：空腹服药怕伤胃 因为药物最常见的不良反应是胃肠道反应，所以，你无论什么药都是餐后服。错！ 通常情况下，食物可以减轻药物对胃肠道的刺激。所以，具有严重胃肠道不良反应的药物，如布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛等解热镇痛药，需要餐中或餐后服用。 但是，食物也能影响某些药物的吸收，增加药物的不良反应，必须空腹服用。 例如，左甲状腺素。因为进食可显著影响左甲状腺素的吸收，必须在清晨早餐前30分钟，空腹服用。 再如，美托洛尔。虽然食物可使美托洛尔的吸收增加40%，但由于不同种类的食物对美托洛尔的吸收影响程度不同，加之美托洛尔有降低心率等副作用，所以必须空腹服用（餐前1~2小时）。 错误3：服药只喝一口水 因为工作比较忙，有些人为了节省时间，服药只喝一口水就了事。错！ 除止咳糖浆等极少数有局部治疗作用的药物外，绝大多数药物有一定的刺激性，如果药物滞留在食道中就会刺激食道粘膜，轻则引起咳嗽或局部炎症，重则损伤食道壁，埋下食道癌的隐忧。因此，用200ml左右的温水送服药物，通常不会有错。 例如，阿仑膦酸钠等钙及骨代谢调节药，为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，应在清晨用一满杯白水送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。 需要提醒的是：为了防止结晶体对肾和泌尿系统的损害，服用抗痛风药、磺胺类抗菌药、喹诺酮类抗菌药等药物后需要多饮水；为了提高药物治疗效果，服用排尿结石药、利胆药也需要多饮水；为了防止电解质紊乱或脱水，服用阿仑膦酸钠等双膦酸盐、氨茶碱等平喘药也需要多饮水。 同理，为了避免药物黏附于食道壁，应避免躺着服药。服药的时候，最好采取坐位或站姿。 错误4：吃完药就散步 因为很多老年人已养成了饭后散步的习惯，所以，服药后就散步。错！ 据统计，跌倒在意外伤害死因中排在第4位，更是 65岁以上老人的首位伤害因素。在老年人常用的药品中，有不少药品能导致跌倒风险增加，特别是口服药物后30分钟至1小时更是高风险期。 老年人常用的增跌倒风险的药物有： 降血压药：服降压药后最常发生的是眩晕、晕厥和短暂意识丧失等中枢神经系统症状，从而导致跌倒的发生率增高。代表药有美托洛尔、特拉唑嗪等。 降血糖药：降糖药可不同程度地影响意识、精神、视觉、平衡等，且有导致低血糖的可能，使服药者跌倒风险增加。代表药有格列本脲、格列吡嗪等。 利尿药：这类药物在起利尿作用的同时，患者可因机体短时间内丢失大量体液和电解质，出现嗜睡、乏力、头昏、站立行走不稳而跌倒。代表药有氢氯噻嗪、呋塞米等。 抗心绞痛药：这类药物因扩张血管，导致体位性低血压、头晕、眩晕等，身体失去平衡而跌倒。代表药有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等。 抗抑郁药：这类药物阻断α受体和增加5-羟色胺而影响血压和睡眠，阻断M受体引起视力模糊、睡意、震颤、头昏眼花、体位性低血压、意识混乱。代表药有氟哌噻吨美利曲辛片、文拉法辛等。 错误5：吃药后去喝酒 因为青年和中年人应酬多，心底里又不把小病小恙和吃药当回事，服药后去喝酒。错！ 头孢菌素，大家都知道吧？像这样的常见药一般人都吃过。通常，大部分人吃头孢菌素都不看说明书。不过，吃药不看说明书那可是犯了大忌，搞不好会丢了性命！ 酒精（乙醇）进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶作用转化为乙酸。部分药物和双硫仑均可抑制乙醛脱氢酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，可产生致命的毒性反应。 头孢菌素类药物：头孢氨苄、头孢拉啶、头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮等；硝基咪唑类药物：甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑等，是大家最常用的能抑制乙醛脱氢酶的药物。服用这些药物之后喝酒，或喝酒后服用这些药物都可产生致命的毒性反应。 另外，阿司匹林、对乙酰氨基酚、扑尔敏是感冒药中的常见的成分。如果吃完含这些成分的感冒药后去喝酒，会加重阿司匹林、对乙酰氨基酚的胃肠道刺激；扑尔敏会增加酒精的中枢抑制作用。 错误6：几种药一起吃 因为不熟悉药物不良相互作用这个概念，很多人把医生开的药物与自己在药店买的药一起吃。错！ 简单讲，药物不良相互作用就是一种药物可增加另一种药物的副作用，或降低另一种药物的疗效。例如，意外怀孕的原因也许不是你漏服了避孕药，而是因为你同时服用了罗红霉素，导致避孕药失效。 因此，无论是在医院开药，还是在药店买药，一定要告诉医师或药师你正在服用的所有药物。但不得不承认，很少有医师在开处方的时候，或药师在卖药的时候询问你正在服用哪些药物。所以，切记一定要主动向医师或药师咨询！ 记住以下三种药物不良相互作用也许对你有所帮助： 红霉素类抗菌药：如克拉霉素，能抑制他汀类降脂药的代谢，增加他汀类药物的药物浓度，可导致横纹肌溶解，甚至肾衰竭； 解热镇痛药：如布洛芬，严重心衰患者禁用，与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果，使各种降压药的降压作用减低； 治胃病的药：如硫糖铝，最好与其他正在服用的药物间隔1~2小时。

近期，《中国内科杂志》刊登了安贞医院赵冬和王薇等对全国22个省市46家医院的门诊高血压患者阿司匹林一级预防的使用现状，同期刊登了孙艺红和胡大一的述评。 王薇等研究发现，我国高血压患者阿司匹林普遍不规范：在心血管病一级预防人群中，高危者仅三分之一使用阿司匹林，而中低危者有五分之一在使用。 在心血管病高危的高血压患者中，年龄较轻和男性的阿司匹林应用率更低。 而对于阿司匹林的二级预防，也就是对于已患心血管病的患者中，应用率也仅67.5％。 其实，相比高血压患者，糖尿病患者应用阿司匹林的情况更差。 纪立农等之前发表的CCMR-3B研究中，对于二级预防用药的适应证人群，阿司匹林使用率仅39.72%。一级预防患者群中，阿司匹林使用率仅为13.1%。 目前，国内外多个指南推荐，已患心血管病的患者，以及心血管病高危患者使用小剂量阿司匹林，而心血管中低危患者不推荐使用阿司匹林。 但对中国人而言，最大的问题可能还是证据问题。 孙艺红在述评指出，国际研究和指南推荐的人群危险评分，如美国佛明汉危险评估模型，中国男性冠心病风险较实际约增加1倍，女性则增加了约2.3倍。中国人目前使用阿司匹林，使用的还是国外的证据。 不该用阿司匹林的患者，长期使用阿司匹林最大的危险就是出血风险升高。 总体而言，对于已患心血管病、或心血管病高危患者，如果没有阿司匹林过敏史、哮喘、胃肠道出血或溃疡，以及脑出血的情况，可考虑服用阿司匹林。 来源：[1] 刘军, 赵冬, 刘静, 等. 我国门诊高血压患者阿司匹林一级预防应用现状. 中华内科学杂志，2016,55:267. [2] 罗樱樱, 纪立农, 翁建平, 等. 中国2型糖尿病患者使用阿司匹林预防心脑血管事件的调查研究（CCMR-3B研究）. 中国糖尿病杂志, 2015,23:198-202. [3] 孙艺红, 胡大一. 我国阿司匹林用于心血管疾病一级预防的挑战和困惑. 中华内科杂志, 2016,55:257-259. 转载：请标明“中国循环杂志”