褚夫宝医生的科普号

许多慢性肾衰竭患者在门诊时问的最多问题是：我饮食上要注意什么？简单地说就是：低蛋白、低磷、低盐饮食（如果合并高血压），补充必需氨基酸。什么是低蛋白饮食？就是鸡鸭鱼肉蛋奶这些高蛋白的饮食要减少。减少多少？很多病人错误的理解为这些食物一点都不吃，时间长了会发生营养不良。根据饮食中蛋白质的限制程度，分为低蛋白饮食（0.6g/kg.d）和极低蛋白饮食（0.3g/kg.d）。肾小球率过滤（GFR)大于30ml/min时，可以选择低蛋白饮食，而肾小球率过滤（GFR)小于30ml/min时（这个指标在我给大家开的ECT检查报告上），可以选择极低蛋白饮食。但是如何计算摄入饮食中蛋白质含量，对于一般病人来讲，是比较难的，可以到我科慢性肾脏病管理门诊去计算一下，模拟一个每天的饮食谱，便于日常参考。比较简便的管理方法是我经常在门诊给病人讲的，按照你原来的饮食习惯根据肾小球率过滤下降的比例减少蛋白质摄入的比例，方便好记，容易操作。比如，你的肾功能损害50%（指的肾小球率过滤下降一半），那么你原来吃两片瘦肉，现在就只能吃一片了，如果你的肾功能下降了2/3，原来吃三片瘦肉现在就只能吃一片了。好多病人有疑问，蛋白质吃少了会不会饿？会不会营养不良？蛋白质摄入少了，并等于热量也要减少，比如可以把米面蔬菜吃饱，另外缺的营养需要服用α－酮酸（商品名叫开同）来补充。蛋白质摄入虽然减少了，但是要选择动物蛋白质，生物效价高，而少选如豆类的植物蛋白质。肾功能不好了，血中的磷排不出去，血磷就会升高，导致心血管意外的死亡率增高，所以应该尽量减少含磷高的食物，比如：各种肉类、水产品、动物内脏、芝麻、花生、核桃、蜂蜜、蛋黄、茶叶、各种干果。这些食物中肉、鱼、动物内脏的限制与限制蛋白质饮食大致类似，也与需要控制尿酸升高的饮食大致相同。此外，对于血压较高的患者，需要减少盐的摄入，血钾高的患者要减少水果蔬菜的摄入。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近的咨询中，许多朋友都在问血尿的事情，多数朋友对此非常紧张、害怕，为此，特将我在为朋友们的答复中的材料集中整理，供大家参考。血尿的原因很多，大多数情况下是到医院做尿常规检查时发现的，只要少数是肉眼血尿，病人自己发现后到医院诊治的。一般情况下，如果您自己发现有肉眼血尿，而且血中有凝血块等或伴有明显疼痛的情况，多数是肾外原因引起的血尿，如结石、膀胱或输尿管其他病变等，这种情况下，您可以先看泌尿外科。如果不是这种情况，您可先就诊肾内科。如果是尿液常规检查发现有潜血或红细胞，即所谓“镜下血尿”，那么医生通常会告诉您需要检查尿红细胞的形态以初步确定病因。尿红细胞形态一般有3种情况，一是变形红细胞（又称多形性、异常红细胞等），此种情况下红细胞多为肾内漏出的，主要是肾炎等情况；一是正常红细胞（又称均一性红细胞），此种情况下红细胞多为肾外出血导致的，主要是输尿管、膀胱等病变；一是混合型，上述两种形态均有，此时需要分析其他病史来确定病因。但是，上述红细胞形态的分型可能会受到许多因素的影响，不能简单地确定病因，需要肾脏病专科的高年资医师慎重判断。如果您的血尿是单纯的变形红细胞尿，不伴有蛋白尿和高血压，可能为轻度的肾小球肾炎，但是通常预后较好，95%以上患者的病情不会发展，一般不需要用药治疗，因为红细胞尿本身对肾脏的影响轻微，远不如药物对肾脏的影响，这就是为什么目前不主张对单纯红细胞尿进行治疗的原因。但是需要您经常随访，此类患者病情的进展会表现出蛋白尿和高血压等情况，所以主要是观察是否会出现蛋白尿和高血压，以及血尿的性质是否发生改变，如每1-3月检查1次尿常规，每月检查1-2次血压，每年查1次红细胞形态等。如果多次复查尿常规均正常，就可以减少检查的频率，但是每年至少应该检查一次尿常规，以便能及时发现疾病。平时注意不要发生各种感染，如感冒、上呼吸道感染、肠道感染等，运动可以参加，但不要参加剧烈的竞争性运动。部分单纯性血尿具有家族遗传性，多为薄基底膜肾病或Alport综合征，这两种情况均需要行肾穿刺检查且需要用电镜诊断。如果您伴有蛋白尿或高血压，那么建议您多检查几次24小时尿蛋白定量，如果多次都在2.0g/d以上，就需要行肾穿刺检查分型，如果在2.0g/d以下，您对肾穿刺的顾虑较大，可以先找医师给以药物治疗，根据治疗的反应再决定是否行肾穿刺病理诊断。

肾病综合征为什么要做肾穿刺活检？因为肾病综合征并不是一种疾病，而是一组有相似临床表现的疾病。而采用肾活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后、探讨临床分型与病理分型的关系，也是提高肾脏病临床治疗水平的主要方法。1.明确诊断：目前肾脏病的诊断方法基本上有2种，一是临床诊断，二是免疫病理诊断，两者结合应用，才能明确诊断，因此必须依靠肾穿刺活检。例如，临床上都表现为肾病综合征，病理上却可见于多种病变类型，如微小病变、足细胞病，IgA肾病、膜性肾病、局灶节段肾小球硬化等，而最后确诊必需依靠免疫病理诊断。而其它一些少见病，如淀粉样变性，脂蛋白肾病等，临床也表现为肾病综合征，如不活检，临床无法诊断。2. 指导治疗：通过肾穿刺活检明确诊断后，可为临床制定治疗方案、修正治疗方案，提供重要的依据。若肾穿刺活检诊断为微小病变型，则应用激素治疗效果良好，而其它病理类型，对激素治疗的反应性也不同，则可能早期加用细胞毒药物，以免延误病情。3.判断预后：肾穿刺活检明确诊断后，基本上可以估计病变的预后，临床上诊断为同一类型的肾病，病理上表现也不相同，其预后也不尽相同。

优质低蛋白饮食1.优质蛋白：当血肌酐、尿素氮、肌酐清除率接近正常时，无论有无蛋白尿，蛋白质应每天保证0.8克每公斤体重每天，以利于肾功能的恢复。蛋白质来源保证一定量（50%左右或更高些）动物蛋白，如牛奶、鸡蛋及各种肉类。尽可能少给含植物蛋白的食物，如花生、大豆及其制品。 2.限制钠及水分：根据尿量及水肿情况，选择低盐（2-3克）、无盐或少钠饮食。少钠饮食除不加食盐或酱油外，还要避免用含钠高的食物。不食用咸菜、腐乳、咸蛋等。其他含钠高的食物如加碱或苏打粉的馒头、挂面、苏打饼干等都不宜食用。当水肿严重或者少尿时，每天液体量应该控制在1000毫升以下。 3.控制钾的摄入：避免食用含钾高的蔬菜和水果等，如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类、豆类、香蕉等。并限制磷的摄入，每天600-800毫克为宜。 4.保证足够的淀粉类主食：宜保证足够的淀粉含量高的主食如麦淀粉、马蹄粉、藕粉、凉粉、粉皮、红薯、芋头、马铃薯、淮山、甜点心等，以减少蛋白质的消耗。 5.低脂低胆固醇饮食：应适当控制每日胆固醇

（一）发生原因：患者高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、内瘘血管狭窄、创伤、感染、拔针压迫不当等。 （二）血栓表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。 （三）预防措施： 1、内瘘术后大于6周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。 2、动静脉内瘘要采用绳梯式或扣眼穿刺法，避免在同一小范围内反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 3、避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。 4、透析中、后期防止低血压。 5、根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。 6、经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。 7、加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生，经常活动有瘘肢体，如握拳运动。 9、皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜2~3次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。 （四）动静脉内瘘发生血栓的应急流程示意图