青海省人民医院科普号

背阔肌肌皮瓣乳房再造(LD)：将背部皮肤、脂肪及背阔肌带蒂转移至胸部创面再造乳房。由于背部组织量较少，常需联合应用假体。LD联合假体乳房再造适用于乳房切除术后皮肤缺损较多，或对侧乳房略有下垂的患者，乳房较小的患者也可以单纯LD乳房再造。与腹部皮瓣手术相比，具有手术时间短，血供可靠，术后背部疤痕隐蔽的优点。

首先，注意环境卫生，避免落尘和霉菌的滋生；最好能每周以热水清洗枕头、被褥，打扫时应尽量戴上口罩；避免过度刺激的味道，如蚊香、油漆、清洁剂等；家中应避免饲养宠物；避免吸烟及处在二手烟或污浊的空气中；皮肤过敏者应避免过度使用清洁剂。第二，注意身体保暖，卧室的温度要适中，宁可偏热，不可太冷；睡觉时要注意身体特别是脚的保暖，早晨起床后可以温热毛巾轻捂口鼻呼吸数分钟；早晨起床刷牙洗脸宜用温水；洗澡或洗发后，

今天，你的优甲乐吃对了吗？ 小小一片优甲乐，看起来不起眼，但要正确服用还是很有讲究的。左甲状腺素钠片（最常用为优甲乐）广泛用于甲状腺功能减退症的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物治疗甲亢时的辅助治疗、治疗非毒性甲状腺肿等。虽然这个药物使用非常方便，一般每天服用一次即可，但有几个细节需要提醒患者注意 ■服药时间 优甲乐应该在早餐前1小时将一天的剂量一次性用清水送服。目的是避免与食物同服时胃肠内的油脂性物质、小麦麸皮等影响药物的吸收。我们在和病人的沟通中发现，早饭前1小时可能较难把握且易忘，建议早上起床后马上服药，然后再洗漱、晨练等等。 ■其他药物干扰药效 优甲乐不要和任何药物同时服用，如果需要使用多种药物，优甲乐应单独服用，尽量间隔几个小时再使用其他药物；长期使用一些药物的患者，注意定期复查相关疾病指标和甲状腺功能，随时根据检查结果调整其他药物用量和优甲乐剂量。 ■突然断药或者漏服的对策 优甲乐药物半衰期7天，每日一次口服能维持外周组织稳定的甲状腺激素水平。偶然出现漏服，可在第二天服用两倍的剂量。如果漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。 甲减患者如果之前一直坚持服药，而且达标，即使停药1周，仍然是相对安全的，不会有生命危险。但也不能抱着无所谓的态度，听之任之。应该积极找医生咨询替代办法，长期停药是危险的，会引起甲低症状复发，甚至甲低危象。 ■调整用量拐点 甲状腺激素受垂体促甲状腺激素调控，只要不是垂体疾病导致的甲状腺功能减退，优甲乐是否足量，都要看促甲状腺激素水平是否达标。不同疾病，治疗目的不同，促甲状腺激素目标有显著差异。比如甲状腺癌术后的促甲状腺激素要抑制到正常以下，减少肿瘤复发，剂量就要大。妊娠期甲状腺功能需要调整到最佳状态，保证胎儿脑发育，需要量也偏大。而其他原因导致的甲减，尤其是老年人，剂量就要偏小。优甲乐改变剂量后，促甲状腺激素的稳定需要6-8周。需要注意的是，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。所以，一定要坚持遵照医嘱，坚持定期随访。甲状腺激素是产热激素，夏天比寒冷季节优甲乐的需要量要略少一些。 ■药品贮藏 患者应按照药物说明书所述存放：25℃以下保存。夏季高温天可放入冰箱冷藏。优甲乐的用量时常出现不足一片的情况，要现吃现掰，余下的已掰开的优甲乐建议用密闭的小瓶保存，以免因药物受潮影响药效。

茶多酚治疗骨质疏松症的研究进展车晓明摘要：茶多酚是茶叶中所含有的多酚类化合物的总称,是一种具有多种生物学活性的高效抗氧化剂，研究发现茶多酚具有抗氧化、抗炎、抗肿瘤、抗辐射、抗高血脂、延缓衰老等药理和保健作用，有关茶多酚的研究目前已成为药学领域的研究热点。近年来有研究认为茶多酚的抗氧化、抗炎功效使其在骨质疏松的预防及治疗方面起着重要的作用。本文就近年来国内外对茶多酚抗骨质疏松的作用及相关机制的研究进展作一综述。关键词：茶多酚;骨质疏松;抗氧化;抗炎 骨质疏松是一种以骨组织退化、骨量减少，强度降低、脆性增加、易发生骨折为特征的慢性代谢性疾病，成骨细胞与破骨细胞功能失衡是导致骨质疏松病理过程的直接原因。国内外研究已证实氧化应激是骨质疏松发病的重要因素，氧化应激产生的活性氧（Reactive oxygen species ROS）对体内的成骨细胞、破骨细胞等氧敏感细胞的活性和功能均有影响[1]。茶多酚（tea polyphenol TP）在以往各种流行病学研究和临床实验都验证了其多种药用功效。伴随近年来氧化应激在骨质疏松的发病机理中的研究深入，抗氧化剂茶多酚预防和治疗骨质疏松逐渐成为国内外研究的热点之一。1、茶多酚简介茶多酚又名茶鞣质，是茶叶中类多羟基酚类化合物的总称，占茶叶总重量的15%-20%左右。主要包括儿茶素类、黄烷醇类、黄酮类等。其中以儿茶素含量最多，在儿茶素成分中表儿茶素没食子酸酯(Epigallocatechin gallate EGCG）是其中含量最丰富和药用活性最强的成分[2]，其化学结构如图1所示。茶多酚化学结构中邻苯二酚结构决定了其具有高效捕获超氧阴离子能力，决定其具有极强的清除自由基的能力，它的氧化还原电位低，其多邻位酚羟基可提供氢中断或终止自由基的链式反应。同时，茶多酚可激活自由基的清除体系， ﹡通讯作者：陈亮 Email：chenliang_1972@163.com并可通过抑制氧化酶系、络合诱导氧化的过渡金属离子来抑制自由基的产生。茶多酚是一种纯天然的抗氧化剂，其具有优越的抗氧化能力，在流行病学调查、临床研究及体外细胞培养证实，茶多酚在健康方面有诸多益处，具有抗氧化、抑制炎症、抗肿瘤、防衰老、抗辐射等药理功能[3]。在茶多酚毒理方面Isbrucker等[4]分别从基因毒性和致畸发育毒性角度动物实验分析EGCG毒性，结果显示小鼠体液分析未见任何基因毒性效应，致畸和发育毒性实验也发现没有导致畸形形成的影响。说明茶多酚具有很高的安全性。2、茶多酚、氧化应激与骨质疏松2.1 氧化应激与骨质疏松 在过去的60年骨质疏松症发病机制的研究中,雌激素作用的认识是骨科领域的重大突破。其研究在骨质疏松研究领域中占了压倒性的优势。然而,伴随生理学在对衰老过程的研究，以及对与衰老相关的氧化应激的发现,提示骨质疏松发病机制是更为复杂的过程 ,需要我们重新评价对骨质疏松发病机制的传统观念[5]。骨组织始终处于一个不断地吸收、形成与重建的平衡过程中，在维持这种平衡中成骨细胞、破骨细胞发挥了重要作用，而雌激素水平的下降可打乱这种平衡，使得骨吸收超过骨形成。同时多种细胞因子通过自分泌和旁分泌调节成骨细胞、破骨细胞之间的平衡，一旦这种平衡失调就有可能发生骨质疏松。近年来的流行病学研究显示骨质疏松患者体内处于高氧化应激状态，同时血浆抗氧化剂水平明显降低。最近Cervellati等[6]一项191名绝经后骨质疏松女性血清抗氧化标记物检测调查显示，骨质疏松患者体内脂氢过氧化物水平增高，而血清总体抗氧化剂水平均下降，他们考虑雌激素可能做为抗氧化剂有保护骨组织免受氧化应激(OxS)的作用。而早年间Lean等[7]研究也报道雌激素缺乏导致破骨细胞内硫醇抗氧化剂浓度降低，活性氧介导的细胞因子过度分泌，使得破骨细胞活性增强导致骨质疏松。Almeida等[8]从相反的角度验证了骨骼老化增加氧化应激水平从而导致雌激素减少。可见氧化应激、雌激素水平下降、骨质疏松是一个彼此影响，恶性循环的过程。这些流行病学研究显示氧化应激与骨质疏松有密切的联系。2.2 茶多酚抗氧化抑制骨质疏松茶多酚最早被人们广泛认识，是因其能捕获和解毒ROS而具有抗氧化能力。而近期的研究主要要解决茶多酚是否会提高细胞抗氧化酶活性和减少氧化应激损伤，以及茶多酚是否影响抗氧化防御系统，是否会对骨量和骨的微细结构产生有益的影响。Shen等对去势大鼠组补充茶多酚(400mg/kg)分别从骨流失[9]和骨微观结构[10]方面研究中报道,茶多酚有较好的抑制骨流失效能，并能减轻骨微体系结构退化，并提出可能通过提高谷胱甘肽过氧化物酶的活性,阻止氧化应激在骨重建中的损伤。2011年[11]再次报道，茶多酚由于其抗氧化能力通过减弱骨小梁和皮质骨损失，增加骨形成,抑制骨吸收。同时EGCG的抗氧化效能能有效的减少大鼠体内氧化应激介导的钙沉积。3.茶多酚、氧化应激与成骨细胞及破骨细胞。3.1氧化应激与成骨细胞 在成骨细胞的研究中发现骨质疏松的发生不是由于成骨细胞的生物合成能力下降，而是由于成骨细胞的数量下降造成。Shen等在大鼠[9]和Baur等在小鼠[12]动物实验表明，氧化应激导致成骨细胞凋亡，减少成骨细胞数量。Arai M[13]等在MC3T3-E1成骨细胞的培养基中加入氧化剂H2O2后MC3T3-E1细胞的矿化水平降低了一半，同时发现调控转录因子NF-E2相关因子2（Nrf2）的基因表达增加，而骨源性标记物Runx2、ALP和BSP的基因表达明显减低。在分子生物学机制方面，Manolagas等[14]研究显示,氧化应激通过Wnt/β-catenin信号通路抑制成骨细胞的分化,增加成骨细胞的凋亡,降低成骨细胞数量和骨形成的速度，从而促使骨质疏松的发生。我国学者Bai等[15]早在2004年研究发现氧化应激通过细胞外信号调节激酶（extracellular signal-regulated kinase ERK）和ERK依赖的NF-kB信号通路抑制成骨细胞。最近Zhang等[16]报道，高糖诱导氧化应激在磷脂酰肌醇3激酶/Akt（phosphatidylinositol 3-kinase/Akt PI3K/Akt）信号通路介导下抑制成骨细胞。3.2 茶多酚与成骨细胞。 茶多酚能刺激成骨细胞增殖和分化并减少成骨细胞的凋亡，而这种对骨形成的作用无论是基因表达还是蛋白质水平，都是通过增加碱性磷酸酶（ALP）活性和增加骨的矿化而实现的。在分子生物学机制方面，Mount[17]等研究显示EGCG是通过Wnt/β-catenin信号通路增加ALP活性，从而提高成骨细胞的活性，而Wnt通路是目前已知控制骨骼发育和骨量的最重要途径。Natsume[18]等的研究中报道，EGCG是通过PI3K/Akt途径,而不是P38MAPK信号通路抑制1-磷酸神经鞘氨醇对热休克蛋白27的刺激，而实现对成骨细胞的调节。Kamon[19]等用细胞培养的方法将EGCG加入成骨细胞中，结果显示EGCG抑制MC3T3-E1成骨细胞凋亡,说明EGCG能有效抑制骨吸收。在成骨细胞矿化方面Chen[20]等报道,经过48小时的EGCG(1、10μmol/L)干预下,Runx2的mRNA表达增加，并提出茶多酚影响骨骼强度提高骨矿化，而这种效应可能是通过Runx2调节机制而发挥作用。最近再次报道[21]，对卵巢去势大鼠口服EGCG（3.4 mg/(kg.d)）结果证实了茶多酚能减少骨流失并保护骨微体系结构。同时发现骨形态发生蛋白2（bone morphogenetic protein 2 BMP2）表达明显增加可能导致茶多酚发挥这种效应。3.3氧化应激与破骨细胞 早在90年代初发现氧化应激增加破骨细胞的分化和功能。随后Bai等[22]发现活性氧通过细胞外信号调节激酶（ERKs）和蛋激酶的cAMP反应元件结合蛋白（PKA-CREB）途径刺激破骨细胞内核因子kB受体活化因子配体（RANKL）的基因表达来调节破骨细胞的活性和促进骨吸收。Vaaraniemi[23]等研究发现破骨细胞通过向细胞膜与骨表面之间的吸收腔隙分泌酸和溶酶体酶类如组织蛋白酶K等而促进骨吸收的。而近期Hyeon[24]等报道，氧化应激可能通过Nrf2控制氧化反应基因的表达，调节细胞氧化还原状态从而抑制RANKL介导破骨细胞分化。Kanzaki等[25]的近期研究也发现细胞内ROS的调节信号通过Nrf2/Kelch样ECH联合蛋白1(Nrf2/ Keap1)信号通路调节RANKL的基因表达，从而调节破骨细胞活性。3.4 茶多酚与破骨细胞。 茶多酚可以抑制破骨细胞分化，诱导破骨细胞凋亡。Oka等[26]将EGCG(100μmol/L)添加到成熟大鼠破骨细胞前体细胞和成熟破骨细胞的研究中发现EGCG干预组较观察组多核破骨细胞数量明显减少，并且基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9表达水平明显降低,考虑EGCG通过抑制基质金属蛋白酶来抑制破骨细胞的形成和分化。Lin[27]等报道，EGCG通过显著减少RANKL诱导的NF-κB的转录活动和核运输来干扰RANKL,从而抑制破骨细胞的分化。另有研究表明茶多酚通过调节金属蛋白酶活性[28]而抑制破骨细胞，从而减少骨的吸收。4.茶多酚、抗炎与骨质疏松4.1 炎症因子与骨质疏松。 类似于氧化应激对骨质疏松的影响,系统慢性炎症也会导致骨质疏松症的发展。慢性炎症持续激活免疫系统,干扰骨形成和吸收之间的平衡,引起骨质流失。一些炎性因子,如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素等通过诱导M-CSF(macrophage colony-stimulating factor, M-CSF)和RANKL的表达刺激破骨细胞形成和骨吸收[29]。TNF-α还能通过激活转化生长因子-β（TGF-β）直接刺激破骨细胞形成，抑制破骨细胞凋亡，延长破骨细胞生存时间。IL-1能介导TNF-α对破骨细胞的诱导作用，同时也能抑制破骨细胞凋亡和诱导细胞粘附分子-1（ICAM-1）形成。IL-6 通过与RANKL-RANK-骨保护素(osteoprotegerin, OPG)轴的相互作用，发挥其对破骨细胞及骨吸收的诱导和促进作用。IL-10 可通过下调IL-1、IL-6、TNF-α，抑制破骨细胞的激活；IL-10 还能上调OPG的水平，下调RANKL和M-CSF的产生，从而抑制破骨细胞的分化[30]。虽然炎症因子是骨质疏松症发病的独立因素还是雌激素缺乏导致的继发结果，还需进一步研究，但可以肯定，炎症因子参与骨质疏松症发病的病理生理过程。4.2 茶多酚抑制炎症因子治疗骨质疏松茶多酚在类风湿性关节炎及骨性关节炎的研究中发现，可通过抑制脂质过氧化反应，对转录因子NF-кB 的调控作用，限制可诱导型NO合成酶的表达等途径减少TNF-а、IL-1、IL-6、IL-8等炎症因的释放而起到抗炎作用。在骨质疏松方面早在2003年Choi[31]等首次报道，茶多酚活性成分能通过减少TNF-α和IL- 6促进成骨细胞MC3T3-E1的生存和ALP活动抑制成骨细胞的凋亡。随后，Takai[32]等在MC3T3-E1成骨细胞研究中发现,EGCG通过SAPK/JNK途径抑制血小板源生长因子-BB而降低IL-6和IL-6 mRNA表达。在近期的研究中Shen[33]等在一项观察大鼠体内绿茶多酚抑制炎症因子影响骨微观结构和强度的研究中发现绿茶多酚可能通过抑制脂多糖（LPS）介导的TNF-α等炎性因子而起到在骨微体系结构中的防护。在另一项选用红茶多酚类物质茶黄素抑制炎症因子的研究[34]中发现，在骨髓巨噬细胞中茶黄素通过封锁NF-κB和MAPK信号通路抑制脂多糖（LPS）介导的IL- 6、单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1),细胞间黏附分子-1（ICAM-1）。近期Joo等[35]在EGCG对骨髓巨噬细胞的作用研究中也发现，EGCG可能通过阻断NF-κB和MAPK信号通路防止LPS介导的促炎基因表达。由此可见茶多酚能有效地抑制TNF-а、IL-6等炎症因子，抑制成骨细胞凋亡并促进其生长。在这过程中对LPS的抑制可能是茶多酚发挥这种功效的关键环节。5.茶多酚其他抗骨质疏松可能的机制5.1通过激活VEGF调节机制促骨形成血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor，VEGF) 通过促内皮细胞增殖参与骨代谢，在骨形成过程中对血管生成起重要作用，外源性VEGF 也可以直接作用于成骨细胞促进其增殖与分化。茶多酚生物活性成分EGCG显著增强PGF2α诱导的VEGF的合成，并增强成骨细胞成骨。同时PGF2α本身可刺激成骨细胞的增殖，抑制其分化。在MC3T3-E1成骨样细胞中，也已证实儿茶素通过激活p42/p44MAPK信号转导通路以及SAPK/ JNK通路，上调PGF2α而起到刺激VEGF合成，促进成骨细胞成骨[36]。5.4.2通过抑制热休克蛋白27调节机制促骨形成 茶多酚生物活性成分能通过热休克蛋白27（HSP27）调节机制增强成骨细胞成骨，Hayashi[37]等最早报道，在MC3T3-E1细胞中，EGCG通过抑制SAPK/JNK途径，抑制TGF-β诱导的HSP27产生。Yamauchi等[38]报道EGCG通过抑制p44/p42MAPK途径,抑制前列腺素2（PGD2）刺激介导的HSP27产生。尽管HSP27在成骨细胞的生理意义尚未阐明，但EGCG很可能通过抑制p44/p42MAPK途径或SAPK/JNK途径调节HSP27感应，从而促进成骨过程。6.结语 骨质疏松症是骨吸收大于骨形成的代谢失衡结果。增强成骨细胞的活性以及减少破骨细胞可以帮助恢复骨代谢平衡和限制骨质疏松骨质疏松症的发展。已有越来越多的体外实验、动物实验以及流行病学调查证据证明茶多酚生物活性成分可以预防骨质疏松症。茶多酚主要是由于通过抗氧化、抗炎途径以及通过与此相关的各种信号通路来实现对骨质疏松的干预。未来如何将目前研究的成果应用于人类是至关重要的。目前的研究多基于动物实验和细胞培养的观察，缺乏大量的临床资料。同时老年骨质疏松患者更容易出现髋部以及脊柱的骨折。而目前动物研究的证据大多显示增加BMD并没有测试骨强度和抗骨折能力，同时这些动物数据主要集中在长骨中，而对髋部以及脊柱的数据较少。此外缺乏从先进的成像技术角度评估茶多酚对增强骨质强度的作用。

“蛋壳技术”结合经椎弓根植骨内固定术治疗脊柱结核效果观察 车晓明，刘建华，王明远，韩岗，张欣 摘要: 目的观察“蛋壳技术”结合经椎弓根植骨内固定术治疗脊柱结核的临床疗效。方法对14 例脊柱结核患者应用“蛋壳技术”行脊柱结核病灶清除，并经椎弓根行植骨融合后路内固定术，存在脊髓症状者行椎板减压术。结果术后平均随访18 个月，均治愈，无局部复发; 植骨全部骨性融合，融合时间平均3． 5 个月; 2 例存在脊髓症状者，术后Frankel 脊髓评分与术前相比神经功能改善1 级。结论“蛋壳技术”结合经椎弓根植骨内固定术治疗脊柱结核安全、有效。关键词: 脊柱结核; 蛋壳技术; 经椎弓根植骨内固定术 随着当前全球结核病发病率的逐年上升，脊柱结核也有抬头趋势。有报道，肺外结核病占结核病的15% ～ 20%，骨结核病占肺外结核病的10%，其中脊柱结核约占骨结核病的50%，这意味着每百例结核病例中有约1 例脊柱结核［2，3］。青海地处青藏高原，经济发展滞后，更是脊柱结核的高发地区。随着医学科学的发展以及对脊柱结核认识的不断深入，以正规化疗基础上的积极外科治疗，已成为脊柱结核治疗的趋势。2009 年1 月～ 2012 年6 月，我们选择脊柱稳定性未完全破坏的病例，采用“蛋壳技术”行有限性脊柱结核病灶清除术结合经椎弓根植骨融合后路内固定手术，获得良好疗效［4，5］。现报告如下。1 资料与方法1． 1 临床资料脊柱结核患者14 例，男9 例，女5例; 年龄28 ～ 55 岁，平均41． 7 岁; 均腰背部疼痛，经X 线摄片、CT 或MRI 检查等诊断为胸腰椎椎体结核。其中6 例无椎旁脓肿，8 例经抗结核治疗脓肿明显减少; 10 例脊柱继发性后突畸形，2例存在脊髓症状( 术前Frankel 脊髓评分均为D) ; 矢状面Cobb角14． 1° ～ 30． 7°，平均24． 5°; 术前6 例血沉＞ 40mm/h，9 例胸部提示陈旧性肺结核。1． 2 手术方法1． 2． 1 术前准备绝对卧床休息，制动; 加强营养，纠正低蛋白血症、贫血、营养不良; 化疗方案: 口服利福平( RFP) 0． 45 g、异烟肼( INH) 0． 3 g、乙胺丁醇( EMB) 0． 75 g，肌注链霉素( SM) 0． 75 g、1 次/d，治疗4 周以上，血沉＜ 35 mm/h，局部症状好转。1． 2． 2 手术操作患者俯卧位，气管插管全身麻醉; C 臂X 线透视下定位，后正中切口显露病椎及上下1 ～ 2 个正常椎体棘突、椎板、关节突及横突跟部。对2 例存在脊髓症状者，行后路全椎板减压。确定椎弓根进钉点，钻孔并测深，在病椎上下1 ～ 2 个椎体打好4 ～ 8 枚椎弓根钉。使用“蛋壳技术”清除病灶: 在病椎椎弓根处打孔，术中透视引导下，利用椎弓根探子确定到达病灶处的深度; 在冰盐水冲洗下使用磨钻扩孔，用刮匙沿椎弓跟磨出的孔到达病椎的病灶处，刮出椎体内的肉芽组织和死骨; 刮除干净后，用盐水充分冲洗。将INH 放入病灶，取骼后上棘松质骨植入病灶处及椎弓根内。选择适当长度的圆棒，并按脊柱弯曲做折弯; 连接器置于棒上，加压撑开矫正后突畸形，拧紧植入物。1． 2． 3 术后处理术后常规应用抗生素3 ～ 5 d，卧硬板床， 24 ～ 48 h 拔除负压引流管; 术后1 周支具保护下离床逐步进行功能锻炼，坚持佩戴胸腰段支具3 个月。其间，继续按上述抗痨治疗方案，2周1 次复查肝肾功能; 2 个月后停止SM，继续应用INH、RFP、EMB 12 ～ 18 个月。2 结果2． 1 手术结果手术时间60 ～ 120 min( 平均80min) ，术中出血300 ～ 800 mL; 患者均由同一医生顺利完成手术，未出现脊髓血管损伤等严重并发症，均按期换药并愈合，未出现切口感染等并发症。2． 2 随访结果患者术后平均随访18 个月，均治愈，无局部复发; 植骨全部骨性融合，融合时间平均3． 5 个月。2 例脊髓损伤者Frankel 脊髓评分由术前的D 变为E，神经功能改善1 级。3 讨论自20 世纪70 年代开始，Heinig 在脊柱后方通过椎弓根进行椎体病变的活检和椎体感染引流的基础上，进行脊柱骨折的前方减压，即通过椎弓根将椎体挖空后，再将后凸的骨折块夯入挖空后的椎体内，并于80 年代发表论文时命名为“蛋壳技术”［6］。此后，中外学者不断改进该技术。在临床上该技术主要用来治疗复杂脊柱爆裂骨折、脊柱侧后凸畸形和脊柱肿瘤等。该技术的优点［7］: ①通过后路手术完成椎管前方的减压，避免了前后路手术; ②通过适当改变矫形旋转轴心点，能够获得充分的矫形，而脊髓部位的后柱仍然未短缩，减少了脊髓损伤; ③截骨面为松质骨，愈合快。在脊柱结核的手术中该方法同样可以发挥以上优势。目前，脊柱结核常用的手术方法包括: ①一期前路病灶清除、植骨融合内固定: 目前，很多文献表明该方法是可行的［8］，前路手术暴露充分，利于病灶清除和稳定植骨; 但前路手术存在固定跨度较小，严重后突矫形有限等缺点。②前后路联合治疗: 适用于椎体破坏程度严重，无法行前路固定者，合并巨大脓肿者，多个椎体病变及严重后凸畸形者［9， 10］。其优点是“无菌”环境下行后路固定矫形后，再行前路病灶清除、椎体间植骨，使病灶与内固定物相互隔离; 同时后路固定属于三柱张力固定，对严重脊柱后凸畸形的矫正要优于前路［9］。③单纯经后路一期病灶清除、植骨内固定矫形: 以往观点普遍认为，单纯后路较前路手术不能彻底地清除所有脓肿、死骨及硬化骨，有一定的局限性; 但近年越来越多的学者认为，该方法有手术创伤小、后路固定稳定、矫形效果明显等优势［11］，同样可以保证手术疗效［12］。单纯后路利用“蛋壳技术”清除病灶，同时经椎弓根植骨，后路矫形固定作为一种脊柱结核的手术方法，保留了单纯后路手术操作简便、三柱固定稳定，对脊柱后凸畸形的矫正效果明显、手术创伤和风险较小的优势; 同时较单纯经后路一期病灶清除、固定，有效避免了后方病灶清除损伤脊髓和神经根的风险，避免了后方操作对椎旁动脉的损伤，减少手术出血量，缩短了手术操作时间。对于无椎旁脓肿，病变未扩散同时脊柱稳定性破坏的患者，该方法由于未突破椎体骨皮质，有效地防止病灶的播散。由于“蛋壳技术”病灶清除保留了椎体皮质骨及部分硬化骨，同时行经椎弓根“漏斗”技术植骨，有效避免了植骨块的滑脱。植入的松质骨愈合快，愈合率高，缩短了患者的疗程。本研究结果显示，患者均无局部复发，植骨全部骨性融合; 2 例脊髓损伤者Frankel 脊髓评分由术前的D 变为E。表明有选择的使用该方法是安全有效的。单纯后路病灶清除，在病灶清除彻底性方面存在众多争议。虽然刘向东等［4］研究结果显示，有限性结核病灶清除术与彻底结核病灶清除术在治疗脊柱稳定性未完全破坏的脊柱结核上疗效无显著差异，但对于明显的椎旁脓肿必须清除者以及形成大量干酪样坏死者，或者病变范围广泛者，单纯“蛋壳技术”病灶清除范围有限。对于脊柱稳定性完全破坏，多节段椎体结核，严重的脊髓损伤者，“蛋壳技术”无法充分减压，重塑脊柱稳定性，存在一定的局限性。我们认为“蛋壳技术”适用于: ①轻度脊髓受压伴神经功能障碍，建议术前Frankel 脊髓评分D 级以上，术前腰椎JOA 评分16 分以上( 良好以上) ; ②脊柱稳定性未完全破坏。但不恢复脊柱力线容易迟发型瘫痪者; ③脊柱明显或进行性后凸畸形( ＞ 25°) ; ④椎旁脓肿不明显或经抗结核治疗明显缩小者。参考文献:［1］ Sai Kiran NA，Vaishya S，Kale SS，et al． Surgical results in patients with tuberculosis of the spine and severe lower-extremity motordeficits［J］． J Neurosurg Spine，2007，6( 4) : 320-326．［2］Polley P，Dunn R． Noncontiguous spinal tuberculosis: incidence and management［J］． Eur Spine，2009，18( 8) : 1096-1101．［3］Milburn H． Key issues in the diagnosis and management of tuberculosis［J］ ． J R Soc Med，2007，100( 3) : 134-141．［4］ 刘向东，吕智． 脊柱结核有限性病灶清除术的临床研究［J］． 中国临床研究，2011，1( 24) : 21-23．［5］ 王秀军，党荣良，李丽凤，等． 经椎弓根内固定系统结合“蛋壳技术”治疗脊柱结核［J］． 中国实用医药，2009，5( 4) : 70-71［6］Heinig CF，Boyd BM． One stage vertebrectomy or eggshell procedure［J］ ． Orthop Trans，1985，9( 11) : 130-136．［7］ 张永刚． 什么叫“蛋壳”技术［J］． 中国脊柱脊髓杂志，2006，16( 3) : 224．［8］ 贺茂林，肖增明，李世德，等． 侧前方入路一期病灶清除植骨内固定治疗腰骶段结核［J］． 中国脊柱脊髓杂志， 2009， 19( 11) :818-822．［9］ 张宏其，陈凌强，肖勋刚，等． 前后路内固定手术治疗胸腰段脊柱结核的对比研究［J］． 脊柱外科杂志，2006，4( 4) : 193-199．［10］ 郝定均，郭华，许正伟，等． 腰骶段脊柱结核的手术治疗［J］． 中国脊柱脊髓杂志， 2010， 20( 10) : 806-810．［11］ 张宏其，邵宇雄，邓盎，等． 一期后路病灶清除椎间植骨内固定术治疗老年胸椎结核［J］． 中国矫形外科杂志，2011，19( 13) :1089-1092．［12］ 王自立． 脊柱结核的病灶清除与融合固定问题［J］． 中国脊柱脊髓杂志，2006， 16( 12) : 888-889．

乳腺癌是威胁中国女性身心健康的重要疾病，与多种易感基因相关。BRCA1和BRCA2是重要的乳腺癌致病基因，在人体发挥抑癌作用，如果BRCA1/2基因出现致病突变，就会导致DNA修复功能受限，最终导致肿瘤的发生。父母双亲中，如果其中一方携带致病基因，其遗传给后代的几率为50%。BRCA1/2基因突变者随着年龄的增加，乳腺癌、卵巢癌等其他相关肿瘤发病风险逐渐增加。当患者出现BRCA1/2致病突变时，手术方式、随访筛查频率、辅助治疗方式及PARP抑制剂治疗均需做相应调整。适宜人群:1.发病年龄≤40岁的乳腺癌患者；2.自身患乳腺癌，且家族中有1名或以上有血缘关系的近亲患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌等；3.三阴性乳腺癌患者；4.双侧原发性乳腺癌患者；5.男性乳腺癌患者；6.有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌既往病史的乳腺癌患者；7.携带BRCA1/2基因突变患者的健康家属；8.有男性乳癌家族史者；9.计划应用PARP抑制剂进行治疗的晚期患者。

我是一位阳了的呼吸科医生，目前正在渡劫中，网上说的发热、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等等正在一一的体验中。其实我本人工作中防护的还是很到位，奈何“祸起萧墙”啊（无奈）今天分享一下这些天的心得体会。首先，不恐阳，也不小瞧阳。要有我一定能打败“你”的信心！要学会给自己加油打气：今天体温没那么高了，今天发热频率减少了，今天可以吃些东西了，等等。鼓励自己向好而生。多喝水，多休息。不一定必须喝热水。不要去捂汗。如果汗多，适当喝些淡盐水可以补充丢失的电解质。临床上高热两天的患者都会出现低钾低钠低氯。可以吃些香蕉、梨、苹果等水果。中药中成药并不会缩短病程。该吃退烧药还得吃。布洛芬、尼美舒利、锌布颗粒等等。不必一定要等到超过38.5—39.0摄氏度再吃。我基本就是在感觉自己又要烧起来的时候吃退烧药，效果不错，口服尼美舒利可以维持10多个小时体温正常，让我可以向正常人一样工作。家里有一个肩颈按摩仪帮上了大忙，在我第一天出现肌肉酸痛时用上了它，哪里疼痛按哪里，症状明显减轻。没有出现网上那种撕心裂肺的疼痛。高热3天不退，一定不在家死扛。基本上三天不退热的肺部或多或少都有点变化了。及时到医院拍片，发现肺部阴影由医生判断是否需要住院，是否需要动态观察。不乱用抗生素。咳嗽剧烈，可以用布地奈德做雾化改善咽部充血水肿。当然，这是在不威胁到其他人安全的前提下。毕竟雾化产生的气溶胶还是具有传染性的。可以自己在家雾一雾，时间三天左右，不易过长。病程期间，避免受凉导致反复。

临床上，常常遇到好多病人紧张焦虑的问彩超分级，现在实用内容来啦，希望能帮到您！乳腺病灶的超声评估分类如下：1类:阴性，无异常所见(如有发现乳内、腋前正常形态淋巴结，亦属于1类)。建议常规体检(每年1次)。2类:良性病变，包括单纯性囊肿、积乳囊肿;乳房内移植物;稳定的术后改变;随访后无变化的纤维腺瘤。建议定期随访(每6个月至1年1次)。3类:良性可能大。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤;还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。建议短期随访(每3~6个月1次)，2年随访无变化者可降为2类。4类:可疑恶性。4A:低度可疑恶性(≥3%-≤10%)。病理报告结果一般为非恶性，在获得良性的活检或细胞学检查结果后应进行6个月或常规的随访。例如可扪及的、局部界限清楚的实质性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤;可扪及的复杂囊肿或可能的脓肿。4B:中度可能恶性的病灶(>10%至≤50%)。需综合影像学检查与病理学结果。部分界限清楚部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。4C:恶性可能较大(>50%至≤94%)，但不象5级那样典型的恶性。例如边界不清的不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。建议行病理学检查(如细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检)以明确诊断。5类:高度可疑恶性，临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。超声有特征性的异常征象，恶性的危险性大于95%。应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，宜进行影像导引下空芯针穿刺活检，以取得组织学诊断。6类:已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价

协和每次门诊，很多病人嘴里冒出的第一句话就是：大夫，我有乳腺增生好多年了，会不会变癌？？？那，到底什么是乳腺增生呢？乳腺增生又叫乳腺小叶增生，是女性中、特别是年轻女性中最常见的“疾病”（或许，我更愿意用“现象”这个词来定义，因为总觉得它不是病）。它主要表现为乳腺周期性的疼痛和周期性的包块，可以随着月经周期、心情以及工作压力等因素的变化而变化。通俗一些说，乳腺就像一个口袋，腺体则好比是一堆面粉，水好比是基质。随着月经周期雌孕激素的变化，甚至随着情绪的波动，腺体会膨胀；相当于你一激动，面粉放多了；乳腺因此充满了疙瘩，这就是所谓的增生结节。同时，因为口袋体积有限，面粉多了就会导致体积变大，于是腺体拼命往外挤压，产生所谓的张力性疼痛。而当月经结束后，情绪归于平静，等于是来了一个吃货，偷偷抄起面粉吃掉一些，相对来讲水就比较丰富了。于是，此时乳房碧波荡漾，没有疙瘩、没有涨疼，只有压力得到释放之后的柔软。在门诊，很多人担心的是乳腺增生（特别是不典型乳腺增生），会不会增加乳腺癌的风险？咳咳，说实在的，从临床的诊断来讲，我还真没听说过不典型乳腺增生这个概念，我只是在病理学上听说过。所谓的乳腺不典型增生指的是细胞层面上它长歪了，一个个地变成外星虫族：不但丑陋，还想通过拼命繁殖来挤占正常细胞的地盘，这是病理学上不典型增生的含义。这种现象属于癌前病变。而乳腺增生只是有人贪心，拼命地在自己的在一亩三分地里种了过多的麦子；麦子还是那个麦子，只是过于拥挤了些。这种增生和乳腺癌没有关系、没有关系、没有关系！乳腺癌的发生，未必需要通过所谓的乳腺增生的阶段！ 综上所述，乳腺增生和乳腺癌并没有半毛钱的关系，疼痛也不是肿瘤所致（且待下回分解）。至于门诊的诊断；唉，大夫也是人呢，你来看病，总得写个诊断吧，于是写了乳腺增生。况且，谁能保证自己的腺体就没有多长一些呢？所以，我们对于乳腺增生的治疗，目的并不是为了预防癌变，而是为了缓解疼痛和紧张的情绪。增生本非病，担心的人多了，也就成了病；所以，增生并没有所谓的“痊愈”至于治疗方式，总结了一下：1、生活方式的调节：最简单也最难。就像我：戒不掉熬夜、戒不掉可乐；还好男性基本不得乳腺增生2、药物：个人观点，能不吃就不吃。因为吃药会提醒你还有这种叫增生的“病”，越想越疼、越疼越想，于是，我们的门诊量就越来越高3、心情：你吃着仙丹妙药，上午吵完架，下午肯定疼。可保持心情愉快，也属于说着轻松做着难的4、手术治疗：除非临床上怀疑合并恶性病变的，我们会建议进行活检以明确病理、明确有没有不典型增生所以，有人问你，今天你增生了吗？你大可以一甩秀发，大声说到：我增生，我骄傲！

（一）发生原因：患者高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、内瘘血管狭窄、创伤、感染、拔针压迫不当等。 （二）血栓表现：内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块，触摸无震颤、听诊无杂音。 （三）预防措施： 1、内瘘术后大于6周方可使用，不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。 2、动静脉内瘘要采用绳梯式或扣眼穿刺法，避免在同一小范围内反复穿刺，造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作，防止内瘘感染。 3、避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压，不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔15~20min，压力适中，压脉带应柔软，具有可塑性及伸缩性，防止内瘘堵塞或出血。 4、透析中、后期防止低血压。 5、根据患者凝血情况调整肝素量，必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。 6、经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况，发现异常立即就诊。 7、加强对患者的宣教工作，避免在内瘘侧肢体悬挂重物，内瘘侧肢体发痒时不能用手抓，保持局部清洁卫生，经常活动有瘘肢体，如握拳运动。 9、皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜2~3次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用，因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。 （四）动静脉内瘘发生血栓的应急流程示意图