牛利斌医生的科普号

 疖、痈、脓肿疖疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。多由金黄色葡萄球菌引起，偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌引起。通常与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力较低有关。皮肤表面红、肿、痛，范围一般不超过2cm。脓液形成后中心城白色，有波动感。脓栓脱落、脓液留尽后局部消肿愈合。疖肿形成后切勿挤压，以免脓液扩散入血导致感染扩散，尤其是鼻、上唇及其周围（危险三角区），挤压后可导致感染扩散，引起颅内化脓性感染，出现寒战、发热、头痛。预防疖肿，应保持皮肤清洁，避免表皮受压，促进炎症消退，局部化脓后及早使脓液排出。早期红肿可采用热敷、理疗，碘伏消毒后外涂金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。脓肿形成后停用上诉方法，碘伏消毒后用无菌针头或刀尖挑破脓栓表面皮肤，使脓栓排出，切勿挤压。痈痈是疖的急性炎性浸润范围扩大，是多个邻近毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，可累及深层皮下结缔组织，使表面皮肤血运障碍甚至坏死。自行破溃较慢，炎症沿皮下组织向外周扩散。多由金黄色葡萄球菌引起，与皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力降低有关。常发生于皮肤较厚的项部和背部。开始为一小片皮肤肿硬、色红，疼痛较轻，偶有畏寒或全身不适。继而肿硬范围扩大，脓点增大增多，中心处表面紫褐色，部分破溃流脓，不能自行愈合。部分痈的发生与患者存在糖尿病有关，应积极控制血糖，并应用敏感抗生素抗感染治疗。初期仅有红肿或较少脓点时可用鱼石脂软膏。出现多个脓点、表面呈紫褐色或已破溃流脓者需及时切开引流，加强换药引流，面积较大者，创面感染控制，创基新鲜后，二期需行植皮修复创面。  脓肿脓肿是由于细菌感染或其他病因引起的局部炎症反应，导致组织坏死、坏死物质、细菌和白细胞等聚集于一定范围内形成脓液，形成的囊腔内部存在黄色或黄绿色脓液，其外部则由周围的瘢痕组织包裹着。通常与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力较低有关。有糖尿病、慢性肾病，以及长期服用激素类药物的患者，常因疖肿等进展为脓肿。脓肿通常表现为局部肿胀、疼痛、红肿，温度升高和功能障碍等症状，破溃后流出黄色或黄绿色粘稠脓液。脓肿是一种需要及时治疗的疾病，如果不及时处理，可引起严重的并发症。治疗方法包括使用抗生素，手术切开引流等。保持局部清洁，避免受伤和感染等是预防脓肿的有效方法。脓肿切开时应将脓腔内的分隔打开，充分引流，用双氧水、生理盐水反复冲洗，用油纱条、盐水纱布或橡皮条引流。切开引流后，根据引流情况及时换药，早期每日一次，后期可隔日一次。

甲沟炎为什么指甲总是往肉里长，指甲旁边的皮肤又红又肿，还伴随着钻心的疼痛？这种症状可能是甲沟炎。在日常生活中有不少人被甲沟炎的问题困扰着。甲沟炎在脚趾的发病率大于手指，发生于脚趾的甲沟炎对于人体的日常生活影响较大，走路脚趾可发生钻心的疼痛，让人举步维艰。甲沟炎是常见的足部疾病，绝大部分是由于嵌甲所造成。嵌趾甲多见于大踇趾。导致该病的主要原因是穿鞋时受到前鞋帮的限制，趾甲被压向第2趾方向，将甲皱襞挤向趾甲，其次是趾甲修剪太深或者出现疼痛症状后反复修脚，趾甲边缘的残甲嵌入软组织而导致疼痛并发生感染，出现脓肿和晚期增生性肉芽肿。嵌甲不伴感染时甲沟软组织角化增生，行走时有轻微疼痛。当发生感染时，局部有明显的红、肿、热、痛，肉芽组织增生，并出现分泌物，炎症严重者可引起淋巴管炎、骨髓炎等。什么是甲沟炎在我们的指（趾）甲周边有一个结构叫作甲沟，是我们的指（趾）甲与周边软组织连接的部位。甲沟炎是指（趾）甲两旁甲沟组织由于各种因素导致细菌通过甲旁皮肤的微小破损侵袭至皮下并发生繁殖而引起的炎症，通常表现为患处红肿疼痛，伴炎性渗出及肉芽组织增生，是一种外科常见疾病，常好发于青少年。当然，甲沟炎往往也不受年龄限制，上到老人，下到小孩，在日常生活中都会或多或少有着甲沟炎的困扰。祸不单行的是，临床上不少甲沟炎患者还会并发甲癣。甲沟炎分类分型一、根据发病类型分为原发型和继发型，根据发病原因大致分为自发型、外伤型、感染型、遗传型等，按照病程长短可分为急性甲沟炎和慢性甲沟炎。其中急性甲沟炎在发病过程中出现化脓性感染疼痛持续的情况，这种情况是因为细菌感染入侵而造成的疾病，最常见的是金黄色葡萄球菌，其他细菌如链球菌和假单胞菌也可能参与其中。急性甲沟炎常继发于指甲区域的创伤，如咬指甲、修甲或倒刺。慢性甲沟炎则是因为受到创伤的部位长期暴露在外部环境中，从而引起的皮炎反应，其发病过程相对缓慢，在长时间之内伴随着持续的疼痛感，病情得不到及时的治疗，在严重时期甚至还会发生内软骨瘤症状的情况。主要由真菌感染引起，特别是白色念珠菌。慢性甲沟炎也可能与银屑病或免疫抑制等潜在的疾病相关。甲沟炎有高发病率、高复发率等的特点，急性甲沟炎若不能及时处理，可发展成脓性指头炎，甚至引起指（趾）骨骨髓炎，也可变成慢性甲沟炎。二、根据指（趾）甲分型分为：①嵌甲型：指(趾)甲弧形,在甲沟呈倒钩样生长，趾甲嵌入甲沟；②凹陷型：指(趾)甲增厚、短小、弧状或平展生长,指(趾)甲面低于甲缘软组织；③扁平型：指(趾)甲面扁平或弧形,呈扇状向两翼伸直生长，甲面齐甲缘水平或稍低于甲缘水平，并覆盖甲缘软组织。三、临床上将甲沟炎分为４期：①Ⅰ期（红肿期）：指（趾）甲结构完整，侧甲皱襞红肿，角化增生，趾甲边缘有可能埋至红肿的皱襞中、无渗液，挤压甲周可有疼痛感。②Ⅱ期（炎症期）：指（趾）甲有较明显的变形，持续加重的疼痛和脓液排出，开始时流出液为稀薄的血清样分泌物，随着感染的加重，分泌物变为脓性并有臭味。有肉芽增生但较轻，甲沟较健侧深，但分开甲周组织仍可显露侧甲缘。③Ⅲ期（肉芽形成期）：指（趾）甲严重变形，甲板平面低，侧甲襞慢性炎症以及周围软组织增生，形成炎性肉芽肿，分开甲周组织不能显露侧甲缘，又可称为嵌甲性甲沟炎。④Ⅳ期（慢性嵌甲型甲沟炎形成期）：反复多次拔甲，甲面积明显减少，两侧甲周有色素沉积，慢性嵌甲形成，或出现螯钳样趾甲。哪些因素可能导致甲沟炎？1.错误的修剪方式；2.经常啃咬手指；3.撕咬甲周倒刺；4.已经患有嵌甲；5.反复接触致敏物质；6.从事需经常浸水的职业；7.甲局部常损伤、裂开；8.超重或肥胖；9.经常剧烈运动；10.长期穿高跟鞋、鞋不合脚或太紧；11.外伤。甲沟炎的几个发展过程让人疼痛难忍的甲沟炎，并不是从一开始就对你进行“猛烈攻击”的，尤其是嵌甲导致的甲沟炎，有一个发展的过程，每个时期都有“自救”的机会。一、轻微疼痛阶段此时的红肿和疼痛症状都比较轻微，对于不是特别严重的甲沟炎，可以用碘伏湿敷发炎受伤的甲沟；外用抗菌药膏，如莫匹罗星乳膏、复方多粘菌素B软膏、夫西地酸乳膏等，也是有效果的。二、轻度嵌甲阶段当指（趾）甲已经有部分长进肉里，形成了轻度嵌甲，此时可以利用棉花来“矫正”。用牙线轻轻抬起趾甲前侧角，塞入棉球，让甲板和甲襞（甲根的皮肤）中间留有小空隙，引导其正常生长，避免嵌入加剧，随着时间的延长，甲板生长之后，甲沟炎也会缓解。这种方法可以在一定程度上减少甲沟承受的压力，不仅可以缓解指甲往肉里长的问题，同时还可以调整指甲的生长方向，缓解病灶。棉球应每日更换，甲板及周围皮肤都需要进行消毒。此阶段千万不要掉以轻心，任其发展，让感染进一步加剧。三、红肿化脓阶段经常化脓的甲沟炎，炎症比较严重，需将脓液彻底排除。如果是积脓，需切开引流，同时服用抗菌药。可添加相关药物缓解疼痛，软化指（趾）甲，纠正生长趋势，避免病情反复。如果切开引流也无好转，应考虑是否需要拔甲。对于比较难治的甲沟炎，就算做了拔甲术，复发率也不低。四、肉芽肿阶段肉芽肿阶段可采用“鸟皮瓣”手术方法。在指甲向内生长的一侧规划形成“鸟皮瓣”，切除包括甲板外侧缘形成“鸟背”，切除过多甲襞、肉芽组织形成“鸟腹”，“鸟头”充分探查近端甲生发基质。使用11号刀片从远端外侧切开，直切口纵向延伸至甲根，切除整个患部。然后从近端切口端部做0.3-0.5cm的横向切口，45°角。做一个弯曲切口，以确保所有受影响的外侧甲襞和肉芽组织包括在内。我们将所有肉芽组织和下面的甲板清理至骨表面。近端三角皮瓣充分暴露外侧甲层，以确保肉芽组织被完全切除。鸟腹”切除直接延伸到骨头，允许清创所有肉芽组织和生发基质。“鸟头”用于暴露近端甲基质，并进行根治切除，以避免复发。其余部分采用间断缝线3-0尼龙缝线缝合。如何防治甲沟炎1.学会3步修剪法指（趾）甲剪短了会得甲沟炎，剪不到位、留得过长，容易藏污纳垢、滋生细菌。1）温水泡一下。剪前先泡温水一分钟，让指（趾）甲吸水软化，不但省力好剪，也不会四处乱飞；也可以在洗澡后修剪。2）留出1毫米。修剪时要先中间后两边，这样容易掌控长度。不能剪得太深、太短，让指（趾）甲尖露出1毫米左右小条白边，最好剪成方形。尤其要注意在剪脚趾甲时不能太深，不要向甲沟内修，多留一些在外面，才能避免甲沟炎。3）磨平尖锐边角。剪完后在边角稍作修剪，再用指（趾）甲锉把尖锐的边角打磨光滑。一般来说，成年人的指（趾）甲建议一周修剪一次。2.保证甲周皮肤卫生保持甲周皮肤卫生，连接指（趾）甲的皮肤不受伤害。如果因为肤质或者季节原因导致皮肤干燥，可以涂些护手霜、凡士林等保湿。糖尿病患者感染后不易愈合，如有甲沟炎更要控制血糖，改善下肢循环，做一些加强足部及小腿的活动来改善局部血运。3.减少刺激因素平时穿鞋要稍微宽松、透气些，少穿尖头高跟鞋，不要过度刺激自己的脚指甲。尽量不要长时间行走，经常检查足部有无创伤、感染。已经患甲沟炎者最好在允许的条件下，穿拖鞋把脚趾暴露，不让已经有炎症的脚趾，长期处于闷热潮湿的环境中。长倒刺千万不要撕，可以用40℃左右的温水泡手5分钟，使甲周皮肤变得柔软，用锋利且清洁的指甲刀，从倒刺根部整齐地剪掉。4.痛时吃点止痛药疼痛剧烈时可服用非处方止痛药，帮助缓解不适感。可以酌情使用非甾体抗炎药，如布洛芬、萘普生或阿司匹林。非甾体抗炎药有助于缓解疼痛与炎症。有甲沟炎病史者，可在修剪指（趾）甲后预防性地涂点消炎药膏或碘伏，以防复发。

坏疽性脓皮病是一种病因不明的慢性复发性溃疡性皮肤病，于1930年由Brunsting首先报道。坏疽性脓皮病表现为破坏性坏死性，非感染性的皮肤溃疡，临床还出现疖样结节、脓疱或出血性大疱。就早期结节红斑或脓疱，本病可归属于血管炎。触痛性的结节红斑，初期为红色，以后中央变蓝色，最终形成溃疡。一个或多个水疱脓疱，类似痤疮、毛囊炎、一过性棘层松解性皮病或疱疹样皮炎等。两种皮损可能同时出现，也可相互转变。皮损可发生于正常皮肤或原有皮肤病变的部位。潜行性边缘的痛性溃疡和渗出带有恶臭的黄绿色脓液具有诊断价值。一旦明确诊断即予口服大剂量皮质激素。流行病学特点由于该病少见，在我国尚无确切的数字报道。在美国发病率每年约为1/100000。其中30%的患者有创伤和外伤史。坏疽性脓皮病可发生在任何年龄，以40~50岁为最多，女性更易患病，儿童仅占3%~4%。病因病因不明，但创伤和外伤史在其发病的诱因中占不可忽视的比例。乳房手术诱发本病的报道较为多见，如乳房成形术方面、乳房活检等。另外还有报道为其他手术如截肢术、胆囊切除术、下肢静脉曲张切除术、剖宫产术等。但是在坏疽性脓皮病患者中午任何诱发因素者也相当普遍。发病机制坏疽性脓皮病的发病确切机制尚未阐明。原发性非溃疡性皮损一般无菌，皮损中所培养的细菌多为继发感染。现有人认为坏疽性脓皮病是一种目前未知的因子所激发的异常免疫应答。1）有学者发现患者血清中存在一种特殊因子，它可抑制细胞的免疫功能，并抑制正常对照者的淋巴细胞活性。2）在坏疽性脓皮病溃疡活动性皮损边缘取材做直接免疫荧光检查，有相当一部分病例的真皮乳头层和网状层血管壁有IgM、C3和纤维蛋白沉积。3)对于伴发溃疡性结肠炎的患者，其皮肤和肠道中可能存在着交叉抗原，另一种可能是病变的结肠可释放抗原或毒素，造成皮肤的继发性病变。4）现已在坏疽性脓皮病患者中发现多种体液和细胞免疫异常，约半数患者血清免疫球蛋白不正常，γ球蛋白增高的占多数，但也有减少者，免疫系统在发病机制中的作用仍待进一步研究，可能属Shwartzman反应。许多本病患者免疫反应低下或不正常说明本病与免疫系统缺陷有关。有作者报道了4例患者，显示皮肤无反应。有人证实，本病患者对DNCB、念珠菌素和链激酶延迟反应有缺陷。这可以解释当网状内皮系统极度低下，当有微小的损伤或伤害时即可出现皮损，新皮损亦可因针刺产生这一超敏反应尤其在疾病的急性期，接近皮损处最强烈。已证实在豚鼠皮肤中有一种能引起皮肤坏死的血清皮肤坏死因子，但其特异性不明。公认的免疫机制缺陷的证据是：众多患者有丙种球蛋白病、异型蛋白病、T细胞失调或吞噬细胞缺陷等。组织病理无特异性改变，表现为无菌性脓肿，其中静脉和毛细血管血栓形成、出血、坏死和肥大细胞浸润。凝结是一个重要的表现。在活动边缘表现淋巴细胞性血管炎，提示血管内皮是一个早期的靶器官。早期皮损与Behcet病、中性粒细胞性皮炎相仿。与白细胞破碎性血管炎也有部分相似浸润细胞中有较多的多形核白细胞，也有上皮细胞和巨细胞特别是在慢性病例中，单核细胞显著，甚至有上皮瘤样增生病理检查可排除阿米巴病和深部真菌感染。临床表现皮损可发生于任何部位，最常见的是下肢，以胫前区皮肤最容易受累，因为此区域易受外伤，皮损常为多发性损害。1）该病的早期皮损无特异性，可为丘疹、水疱、脓疱、丘疱疹、结节等。周围皮肤潮红发硬，皮损中央部出现坏死，边缘不断向四周扩大，而形成溃疡。皮损可以通过融合、扩大、数目增多逐渐发展成为典型的溃疡或该病其他异型的皮损。皮损可呈慢性也可迅速进展，经治疗的溃疡可从边缘向内发生再上皮化，痊愈后留下萎缩性瘢痕，多伴色素异常。2）典型溃疡的特点：充分发展阶段的溃疡边缘清楚、不整齐，边缘隆起呈潜行性，溃疡边缘部位皮肤青紫色，其他周围则为潮红区，即溃疡边缘皮肤为青到紫到红的过度色。甚至有脓性分泌物。溃疡可深可浅，深者可露出肌腱和肌肉、骨骼，溃疡形态不定，可呈圆形、卵圆形或匍匐型，溃疡大小不等，小者直径1-2cm，大者直径可达30cm或更大。原发皮损因累及深度不同，可表现为：1.触痛性的结节红斑，初为红色，以后中央变蓝色，最终形成溃疡。2.一个或多个水疱、脓疱，类似痤疮、毛囊炎、一过性棘层松解性皮病或疱疹样皮炎等。两种皮损可同时出现，也可互相转变。皮损可发生于正常皮肤或原有皮肤病的部位。原发皮损逐渐水肿，并迅速形成溃疡，境界清楚，边缘淡蓝色，常增厚隆起，有时呈高低不平和潜行破坏中央溃疡基底呈红色，深浅不一，像火山口，表面附有恶臭的黄绿色脓液溃疡周围早期绕有红晕。因皮肤和皮下组织毛细血管-静脉血栓形成皮损不断向四周呈离心性扩大。溃疡大小不等，小如黄豆大者直径可至10cm或更大。数目较多，最多可达百余个皮损多疼痛，也有长期不痛部分病例可自愈，愈后留下萎缩性筛状瘢痕。常不伴淋巴结或淋巴管病变。真皮深部型或水疱大疱型也不少见，此型皮损多为单个，并伴有其他症状，出血性大疱型通常为大疱，较表浅，有疼痛，疱液可达0.5L以上，此型常与急性白血病和其他髓性增生性疾病有关，但也有15%的病例无此相关疾病。个别病例有Behcet综合征的表现如口腔-生殖器溃疡或浅表性血栓性静脉炎。非典型病例与爆发性紫癜、中性粒细胞性皮病、结节性红斑或结节性血管炎相似。皮损可累积全身，主要累积小腿大腿、臀部和面部。唇和口腔黏膜，甚至眼睑和结膜可出现脓疱和侵蚀性水疱。20%病例有同形反应。疾病活动期可出现毒血症状和长期发热这些全身症状的迅速消退依赖于皮质激素的应用，体温可在24h内降至正常。坏疽性脓皮病溃疡常反复发作，可持续数年，但患者一般情况尚好。本病中有半数病例伴发溃疡性结肠炎，结肠炎或与皮损同时出现或在其后出现。另外本病还与许多有关节炎表现的疾病有关如Behcet综合征等。最重要和令人感兴趣的是本病与免疫系统疾病有关，其中以先天性和获得性低丙球蛋白血症，单克隆丙球病比较常见，包括IgA、IgG或IgM病。已有报道与骨髓瘤有关。出血性大疱型坏疽性脓皮病与髓性增生性疾病有关如白血病、红细胞增多症和髓性纤维化等。本病与中性粒细胞相关疾病有重叠如角层下脓疱性皮病等。诊断诊断依靠临床形态。潜行性边缘的痛性溃疡和渗出带有恶臭的黄绿色脓液具有诊断价值。鉴别诊断需与以下疾病相鉴别。1.Behcet病 起病突然，脓疱成分为淋巴细胞无溃疡皮损愈后无瘢痕。2.术后进行性坏疽 多见胸部或腹部，常是单个损害可从皮损中分离出微需氧的链球菌，对抗生素敏感。3.Meleney坏疽 潜行性溃疡与本病相似，但现今由梭状芽孢杆菌引起的感染不常见4.Wegener肉芽肿 有多脏器损害皮损多形性，呼吸道为好发部位，C-ANCA阳性5.暴发性紫癜 皮损分布较广泛，进展较快。6.阿米巴病、隐球菌病和芽生菌病 可通过微生物学和病理学检查明确 治疗一旦明确诊断，即予口服大剂量皮质激素：1～3mg/kg，或甲基强的松龙冲击疗法：1g/d，共5天，加入5%葡萄糖溶液150ml，静脉滴注，1h滴完。一些病例可辅以Salazopyrin、磺胺吡啶或细胞毒药物治疗。Salazopyrin具有抗生素、免疫抑制和抗前列腺素作用，用法4～6g/d。也可皮损内注射地塞米松，但疗效不一，可用合成树脂敷料覆盖引流。高压氧舱可减轻疼痛加速愈合。有用碘化钾治疗成功的例子。己酮可可碱有抗TNF作用，也可使用。伴有相关疾病者要治疗相关疾病，包括用米尔法兰治疗骨髓瘤。还可用环孢素10mg/(kgd)。有用氯苯吩嗪200～400mg/d控制病情。如无继发感染，局部治疗宜温和，对症处理。有些伴肠疾的病例行结肠切除术后常无效，米诺四环素100mg2次/d，对亚急性病例有特效。静脉用人免疫球蛋白在30年前流行，近来又被采用。1）治疗方案依病情的严重程度，是否合并原发系统性疾患而定；2）病情轻微的可仅给予局部治疗；3）临床疗效最好最确切的是皮质类固醇激素4）免疫抑制剂适用于病情严重，病情顽固的患者或是作为后期的维持治疗。首选免疫抑制剂为环孢素；5）皮质类固醇激素联合细胞毒性药物如环磷酰胺等可治疗对皮质类固醇激素反应差的病例；6）皮质类固醇激素联合抗菌药物（氯苯吩嗪、柳氮磺胺吡啶、二甲胺四环素）氨苯酚、反应停有利于减少皮质类固醇激素的用量；7)对于局部抗生素应用的观点为不推荐局部应用抗生素，当有激发感染时可系统应用抗生素；8）同时治疗伴发的系统性疾患。坏疽性脓皮病治疗药物的种类1）局部用药：湿敷（生理盐水、醋酸铝或1%~2%色甘酸钠），0.3%他克莫司、某些强效皮质类固醇激素等。2）系统用药：皮质类滚醇激素：强的松60-120mg/d，甲基强的松龙冲击疗法。免疫抑制剂：硫唑嘌呤，环磷酰胺，换孢菌素：5-6mg/kg/d，抗菌药物：氯苯吩嗪、柳氮磺胺吡啶、二甲胺四环素，利福平。其他：氨苯酚、反应停。预后预后不良，尤其与免疫系统是否累及有关。但当溃疡性结肠炎和Crohn病被控制后，皮损有望愈合，可复发。

烧伤愈合后的皮肤瘙痒症一般认为是深度烧伤患者治疗后期或创面愈合后新皮肤出现诱导抓搔冲动的感觉，经常给患者带来难以忍受的痛苦。瘙痒的感觉是由于瘙痒感受器受到某些物质的刺激，这些刺激物质包括能引发免疫应答的组胺类物质、神经肽，负责在神经细胞之间传递信号的乙酰胆碱和5-羟色胺、能让脊髓神经细胞产生痛觉的前列腺素等。痒觉的产生和其它感觉一样，也要有适宜的刺激、 感受器、传导通路和大脑皮质高级中枢的参与。烧伤后创面瘙痒被认为是皮肤源性瘙痒，也有可能跟神经性瘙痒有关。烧伤后皮肤、毛囊、皮脂腺、汗腺被损害，愈合创面神经末梢过快增生，新生组织血氧供应不足，加之皮肤表面皮脂腺分泌减少，角质层干燥、不易脱落，皮屑堆积，造成瘙痒；另外胶原组织的增生，使创面内部张力增大，也可产生瘙痒。烧伤后愈合皮肤瘙痒会导致患者出现难以控制的搔抓，反复搔抓会使皮肤破溃感染，甚至恶变呈皮肤癌或瘢痕癌。烧伤后愈合皮肤瘙痒如何治疗及护理：1.心理治疗烧伤后创面瘙痒症的病理生理机制目前没有确定的治疗模式，但许多研究证实心理治疗对缓解烧伤后创面瘙痒症状具有重要的作用。由于烧伤后瘙痒感的发生率很高，高达87%，瘙痒严重的患者会干扰其生活质量，降低患者对生活的信心，容易出现抑郁、心神不宁等情绪。因此，对患者的心理治疗在烧伤后创面瘙痒的整体治疗中占据重要的地位。家属及护理人员要多理解、多关怀，可以采取与患者聊天的模式，转移患者的注意力而减轻瘙痒症状。2.药物治疗在烧伤治疗中，美沙酮等药物可以用于烧伤引起的慢性神经性疼痛，肝素可以减轻组织水肿，并且对患者无毒副作用。加吧喷丁为目前治疗神经性疼痛的首选药物，该药物可以结合电压依赖的钙离子通道，抑制神经元细胞的钙内流，并能够抑制兴奋性神经递质的释放。辣椒素能够选择性的作用于C神经纤维，最终导致神经末梢的神经肽类物质释放并至耗竭，从而实现止痒作用。抗组胺药氯雷他定与西替利嗪和西咪替丁具有一定的止痒作用。同时外用喜辽妥软膏及疤痕止痒软化膏，可以保持烧伤后愈合皮肤湿润，起到一定的止痒作用。3.冷疗冷疗在临床上被广泛应用于烧伤后创面瘙痒，常用的方法有用冰水或冰袋局部贴敷、冰水浸浴或淋浴等。可能的止痒机制：皮温升高后刺激C纤维伤害感受器，传导瘙痒有关刺激信号，冷疗通过降低皮肤温度抑制瘙痒。4.激光治疗激光治疗能改善局部微循环、抑制瘢痕组织中引起瘙痒的化学物质，从而减轻瘙痒症状。5.压力治疗压力疗法能有效减轻烧伤后增生性瘢痕引起的瘙痒症状。外部压力作用于烧伤后愈合皮肤，降低了局部微循环中炎症细胞及炎症介质水平；加压使局部瘢痕组织缺氧、营养相对缺乏，限制了胶原合成，阻止成纤维细胞向成肌纤维细胞转化。6.生活指导1）洗澡水别太热，如果环境温度不低，冷水冲洗最好。洗澡水如果太热会把皮肤上的天然油脂彻底洗掉，皮肤干燥情况会加重。复春散II号具有通经活络、活血化瘀、止痒止痛、软坚散结、使瘀血消散、肌腠松软的作用，将复春散II溶于蒸馏水后擦洗或敷于烧伤后愈合皮肤或增生性瘢痕部位，具有一定的止痒作用。2）每日洗澡容易把保护皮肤的角质层和油脂破坏掉，更容易干燥、瘙痒，建议隔日洗澡好一些，如皮肤破溃有渗液，还是坚持每日洗澡并消毒创口，防止创面扩大，迁延不愈。3）洗澡时宜选用椰子奶、羊毛脂等含脂量较高的香皂，市场上的大部分香皂为了保证清洁效果都含有“浓碱”，达到彻底清洗效果的同时会给原本就干燥的皮肤带来巨大刺激。4）皮肤瘙痒的时候一定要克制住自己，避免搔抓，涂一些凡士林或保湿乳液能起到止痒作用。很多病人洗澡的时候或者瘙痒症发作的时候就会去拼命挠，越挠越痒，越痒越挠，严重的时候把挠得浑身通红甚至挠出伤痕致皮肤出血。5）贴身衣物、床上用品以棉质为主，棉质衣物柔软透气，不刺激皮肤，对皮肤有较好的保护效果。6）尽量别“吃香的喝辣的”。辛辣刺激的食物及浓茶、咖啡对有瘙痒症的皮肤很不友好，而含丰富不饱和脂肪酸如亚油酸的花生、核桃、芝麻、榛子、腰果等倒是可以吃一些。7）早点睡，多喝水，蔬菜水果要多吃。早睡能让你的皮肤摸起来更舒服更滋润，能早睡最好早睡，冬天多喝水多吃蔬菜水果对干燥皮肤的水份补充也很重要。8）B族维生素在人体新陈代谢机能中发挥着很重要的作用，如果缺B族维生素，人体新陈代谢就会出现问题，容易得皮炎、痤疮等皮肤病。除了B族维生素片，多吃豆类和杂粮如麦麸、豌豆、糙米、黄豆，以及香菇等食物都有用。

一、换药时间： 一般清洁的深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤创面，隔日换1次；若创面污染较重，则每日1次。首次更换敷料的时间依不同情况而定。创面包扎数小时后，有时可见渗液湿透敷料，如部分浸透，可在局部加棉垫继续加压包扎；如浸湿范围大或被大小便污染；则需立即去除全部敷料，重新用纱布和棉垫包扎。若内层敷料较干燥、无异味，不需揭掉内层纱布，更换外层敷料即可。包扎过程中若出现体温和白细胞升高，疼痛加重，或通过敷料可嗅到创面有异味，表明创面出现感染，应立即更换敷料。创面后期将近愈合时，要降低换药频次，此时上皮化正在发生，频繁的换药可能导致局部上皮化损伤，此时建议2-3天换一次药。 二、家庭护理注意事项： (1)烧伤部位的护理，除了按医生的要求定时换药外，平时应注意体位，四肢抬高，保持功能位；面部烧伤宜取半卧位，以减轻肿胀，保持呼吸道通畅；包扎部位观察松紧度和外层敷料有无渗出液，同时保持局部的清洁，防止污染创面；待创面愈合开始活动，防止功能障碍，如手部的运动，可做一些力所能及的家务。 (2)保持室内空气清新，温度、湿度适宜。室温一般维持在26-30℃之间，湿度50%~60%之间为宜，这样利于烧伤病人的休养，对创面的愈合也能起到辅助作用。 (3)营养的调配：原则上是高蛋白、高热量、高维生素和适量的脂肪饮食，但对个别食欲差的病人，为保证进食的质量，可选择质量高的饮食。家属应千方百计增加其食欲，使其尽量多吃，进食前少量喝汤有时可增进食欲，但不能过多，否则占据胃容量，影响进食。营养状况的好坏，可直接影响创面的修复，对病人的恢复起到一定作用。

医学发展到今天，糖尿病仍是一种可以控制但不能根治的疾病，而饮食和运动是糖尿病治疗的基础。胰岛素几乎是人体内惟一的降糖激素，而糖尿病患者都有不同程度的胰岛素不足，这就导致人体血糖升高。如果摄取的食物过多，餐后血糖就会陡然上升，给本来已经疲惫的胰岛β细胞增加负担。而且部分由于肥胖导致胰岛素抵抗的患者本身对胰岛素不敏感，如果他们摄取的食物过多，体重持续增加，对糖尿病病情无疑雪上加霜。所以糖尿病患者在任何时间都必须坚持糖尿病的饮食治疗，倘若有人宣称采用某种治疗就可以放弃饮食治疗，那绝对是无稽之谈，糖尿病病友切莫上当。那么哪些方法可以帮助我们有效的控制血糖呢?哪些原因是会导致我们出现血糖高的现象的呢?在出现血糖高的时候会出现哪些症状你们都知道吗，接下来就让我们去看一下吧。一、控制血糖的方法1、控制总热量在很多时候控制所有疾病的问题，大多数都在于饮食方面的控制，那么在出现血糖高的时候也是如此，糖尿病的饮食中比较关键的是要控制摄取的食物总量，来维持患者的体重在一定的范围呢，尽量不要导致营养不良的情况。一般老年人，每日摄人热量在1500～1800千卡，胖人宜减少到1200～1500千卡。其中碳水化物占总热量60%左右，相当于主食300～400克。粗杂粮中的糖类分解较缓慢，适于糖尿病人。大部分患者都知道糖尿病要少吃。但有些患者只注意控制粮食的摄入量，而肉、蛋和小零食如瓜子、花生等不控制，事实上饮食中热量的来源主要有三种：分别是碳水化合物、蛋白质、脂类。碳水化合物和蛋白质、脂类功能的区别仅在于，它能够更迅速的转化为葡萄糖，升高血糖。所以，糖尿病患者一定要明确，控制总热量除了要控制主食（碳水化合物）以外，还包括控制所有饮食，就是要把吃进口里的每样食物都算算它的热量，哪怕是一些零食小吃。2、合理配餐，少吃多餐，定时、定餐、定量饮食除了控制总热量外，还需要注意多种营养的平衡。世界卫生组织为糖尿病患者的膳食平衡提出了合理的建议，每天主食应占总热量的55%，蛋白质占15～20%，脂肪占25～30%。每天的饮食安排可以按照这个比例进行。一般来讲，一天主食4～8两，可以吃一个鸡蛋，肉食不超过3两，油不超过2匙。有的患者难以忍受长期的饮食控制，总想一次吃个痛快，不吃早餐，中餐的时候把早餐的量加起来一起吃，结果餐后血糖升得很高，大大加重了胰岛的负担。健康的饮食方法应该是少量多餐，每天要多吃几顿，每顿少吃一点，这样做能够避免血糖急剧升高而加重胰岛的负担。一般一天不少于三餐，每餐主食不超过2两。糖尿病患者如何吃的合理，要做到“定时、定餐、定量”定时：每天定时吃饭，这样可以避免胰岛素等药物作用和食物摄入不同步，引发低血糖。每日三餐尽量对应时间进食，形成规律，对长期稳定血糖有利。定餐：糖尿病人要少食多餐，平均每天3-4餐，如果注射胰岛素，可以每天4-6餐。应避免两餐，两餐会加重胰腺负担，不利于血糖的长期控制。加餐方法可以每晚睡前吃一个西红柿或黄瓜等蔬菜，或喝100ml无糖酸奶。也可以把正餐主食量匀出20-30g作为加餐，如两餐之间或睡前冲一杯燕麦片，吃全麦面包、玉米饼等，但需保证每天主食总量不变，做到加餐不加量。定量：总量控制，规律进食，每餐进食量基本保持平衡，避免较大波动。一日至少应进餐3次，按全天食物平均分配或1/5、2/5、2/5分配于早中晚三餐中。对于胰岛素治疗或易出现低血糖以及病情不稳定的患者，还应在3餐之间增添2~3餐，一般在上午10点、下午3点、睡前各加一餐，从正餐中分出半两作为加餐用，睡前加餐最好选择富含蛋白质的食物如低脂牛奶。这样既可避免餐后血糖过高，又可避免在药物作用强时或夜间出现低血糖。糖尿病人如感到饥饿，可通过吃蔬菜和低糖 水果来改善。3、高纤维饮食，多吃蔬菜膳食纤维也就是我们常说的粗纤维，能够降低血糖、血脂，还能帮助通畅大便，所以糖尿病患者要多吃含膳食纤维的食物。各种粗粮，比如玉米、高梁、荞麦等和豆类、绿色蔬菜、瓜果中都含有大量膳食纤维，而粗粮和蔬菜中含量更高。尤其是绿色蔬菜，不仅富含膳食纤维，而且热量非常低，所以如果感觉饭没吃饱，可以大量吃绿色蔬菜增加饱腹感。一些蔬菜还能够缓解血糖，如生姜能够缓解血糖升高，促进脂肪细胞增多，脂肪细胞则可吸入血液中的葡萄糖成分，从而起到降低血糖值的效果。胡萝卜有降血压、降血糖、消炎和抗过敏的作用。芹菜有散瘀、消肿、解毒、降血糖、降血压的功能；蘑菇安神、降血压、降血糖、开胃，消瘦的糖尿病患者宜多食用。冬瓜能治糖尿病消肿。洋葱适用于糖尿病并发症动脉硬化患者食用。4、适当进食鱼类及含硒食物适当的食用一些鱼类可以帮助我们有效的缓解血糖的，因为鱼类机体中含有一种脂肪酸，可以保护人体处理葡萄糖的能力免受影响，每天吃30克即可，可以防止发生糖尿病。选含硒的食物，硒是糖尿病的克星，糖尿病患者体内普遍缺硒，其中血液的硒含量明显低于健康人，硒可以消除体内的垃圾——自由基，防止一些糖尿病并发症的发生，含硒的食物有鱼、香菇、芝麻、大蒜等，能降血糖并改善糖尿病症状。5、餐后散步、增加活动量糖尿病患者在每餐后半小时行走5000步，日复一日，就能使血糖保持正常或接近正常水平，餐后行走不仅能促使血液中的葡萄糖迅速进入肌肉和其他组织，加速糖的氧化、利用过程，而且可以减轻或消除胰岛素的抵抗现象，使居高不下的血糖很快降下来。2型糖尿病患者通过加强锻炼一般都会得到更好的血糖控制。即使是很简单的运动，如每天步行20分钟，只要能坚持下去，就可以有效地改善胰岛素抵抗和减轻体重。研究证实，经过合理的运动锻炼，糖尿病患者确实可以减少降糖药的用量，甚至可以完全脱离药物治疗。6、必要时使用药物只有当自己的血糖不能通过生活方式控制时，才需要药物的帮助。一般情况下，如果能通过饮食和运动达到控制血糖的目的，就不需要用药物，药都是有毒性的，长期使用避免不了一些副作用。选择药物时要根据自己身体情况选择，比如说肝肾功能不全的患者最好不要选择经过肝肾代谢的药物。必要时采用胰岛素。7、积极治疗其他疾病(如感冒、感染等)，不沾烟酒感冒、感染等问题都会引起体内肾上腺素的增多，这将会导致血糖的升高。尽管这种变化是机体对抗疾病的一种生理反应，但却不利于您的血糖控制。因此，虽然在这种情况下您的胃口不好，吃的较少，仍然需要继续用药来控制血糖，有时甚至还需要增加药物的用量。在患病期间，具体该怎样办，您需要去征求医生的建议。烟跟酒都不能给人体带来营养，长期吸烟饮酒只能严重损害健康，对于糖尿病患者而言它们的危害更多。饮酒会影响正规的饮食，而且酒精可使病人发生低血糖的机会增多，而头晕、心慌等低血糖症状容易被醉酒的状态掩盖，以致患者昏迷甚至死亡。同时酒精产热高，一瓶啤酒的热量就约为500千卡，喝多了很容易肥胖。吸烟的害处更大，因为糖尿病患者血管不光滑，血黏度大，而吸烟会导致血管收缩，这很容易造成血管堵塞。堵塞发生在脑血管就是脑血栓，在心脏就是心肌梗死，后果都很严重。所以糖尿病人应该不沾烟酒，至少要不吸烟，少饮酒。一定要饮酒的话，建议少量饮用干红或干白，这类酒酒精含量低，而且含糖量也很少，但也要少量饮用为宜，一天不超过2两。8、自我放松与情绪调节放松运动(如深呼吸、配合着轻松舒缓的音乐来松弛肌肉等等)可以帮助缓解压力，使降糖治疗更有效。学会调节情绪，增强自我效能感(人们对自己是否能够成功地进行某一行为的主观判断)，从而克服患病后的恐惧、消极等不良心态，同样有助于血糖的控制。二、血糖高的原因1、所使用的胰岛素或口服降糖药的剂量不够。2、运动量明显减少，胰岛素不能有效发挥作用。3、摄食过多甜食或含糖饮料。4、过度肥胖。5、情绪或精神上的压力过重。6、低血糖后出现反跳性高血糖被称为SOMOGYI现象。7、饮酒可导致低血糖，也可导致高血糖。8、服用某些药物，如强的松、地塞米松等会引起高血糖的药。又如服用了某些止咳糖浆。三、血糖高的症状1、心跳快速，呼吸缓而深在未经过激烈运动时也会感到心跳速度明显比以前快，呼吸困难。2、食欲大减厌食，食欲大减，体重明显比原来轻，虚弱无力，做事情用不上力气。3、极度口渴尿多之后使体内的水分减少，当体内水的总量减少1~2%时，即可引起大脑口渴中枢的兴奋而思饮，产生极度口渴的生理现象。4、身体出现不适在生活中经常恶心，干呕，身体不适，呕吐不断，腹部偶有胀痛，不消化等症状。5、尿多，皮肤干燥，脱水尿多不仅指尿的次数增多，而且尿量也增多，24小时可达20多次，有些高血糖尿量可达2-3升以至10升之多。甚至尿的泡沫多，尿渍发白、发粘。多尿是由于血糖升高超过肾糖阈(8.9~10mmol/l)，排入尿中的糖多，于是尿次数与尿量增多。6、尿糖测试呈阳性反应这是血糖高的一个重要的症状。6、血糖测试值升高7、这是也血糖高最具有特征的症状。总结：糖尿病是我们最不想面对的一件事情，在我们日常的生活总出现血糖高的时候我们可以通过上面的办法来进行有效的控制血糖，同时我们也要注意哪些原因是会导致血糖高的原因，希望大家可以在生活中更好的注意，学会预防。

重度烧伤病人由于皮肤屏障的破坏、创面感染，以及使用促进皮片生长的生长激素等药物，使得血浆中糖皮质激素水平明显升高，导致一过性血糖升高（或应激性高血糖）。随着创面逐步封闭及感染的控制，血糖水平会逐渐下降直至恢复正常水平。烧伤后血糖升高并不能诊断为糖尿病，因为血糖升高是机体经受创伤后的正常应激反应，因此还需根据病人的其他临床表现及实验室检查结果才能加以诊断。应激性高血糖是各种危重病人，如高热、急性心肌梗死，脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等由于处于应激状态，升糖激素如糖皮质激素分泌比平时增加10倍以上，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等也分泌增多，暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低的病理现象。烧伤病人出现应激性高血糖应：1.加强烧伤创面及合并伤的处理，促进伤口愈合；2.控制感染；3.血糖持续升高者，静脉葡萄糖液体按比例加入胰岛素；4.积极纠正水电解质酸碱平衡失调；5.口服营养可应用益力佳SR（高血糖患者专用营养配方）

一、瘢痕的概述 瘢痕是皮肤损伤达到真皮网状层时，组织修复的必然结果。创伤修复是一个极为复杂的生物过程，包含了多种修复细胞及细胞因子等诸多因素共同参与的细胞化学、免疫学、分子生物学过程。广义上说，没有瘢痕形成也就没有创伤的愈合，创面愈合过程中，正常的瘢痕形成有积极的作用，是人们所期待的，称为生理性瘢痕。但是，瘢痕的形成受着诸多内在因素和外在因素的影像，常导致瘢痕的异常生长，发生增生性瘢痕，瘢痕挛缩，瘢痕疙瘩，及瘢痕癌，不仅可以破坏外形，影像美观，而且可以导致功能障碍，影像功能，这些情况均会给患者带来很大的生理负担和心理负担，这些异常的瘢痕，统称病理性瘢痕，是组织损伤的一种重要并发症。 瘢痕对人体的主要影响：隆起于皮肤表面，或伴有色素代谢异常，影响外观；痒、痛不适等自觉症状；发生挛缩造成器官畸形，影响机体功能；可继发溃疡，甚至癌变。 对瘢痕的预防目的：预防瘢痕对机体造成进一步的畸形和功能障碍，减少体表瘢痕对外观的影响。 二、瘢痕形成前的预防 （一）对原发性损伤所致的瘢痕的要具有预见性 原发性损伤所致的瘢痕主要是指外伤、烧伤引起的瘢痕，这类损伤往往较重，且均伴有不同程度的感染。所以重点是预防和控制感染，给创面愈合创造良好的条件，尽早封闭创面。在控制感染的情况下也可使用生长因子等药物促进创面早日愈合，缩短创面愈合时间，减少瘢痕增生。创伤愈合修复期（3～4 月内），尽量少吃辛辣刺激性食物，勿饮酒，以免刺激伤口的毛细血管及胶原蛋白代谢增多产生瘢痕。另外，在瘢痕初期涂抹类固醇软膏，硅凝胶软膏，多磺酸脂粘多糖软膏，也有一定效果。 （二）减少创面愈合过程中瘢痕形成因素 治疗的原则：爱护组织、防止感染，避免创面加深。 （三）对体表创面的治疗是预防瘢痕形成的关键 对早期的新鲜创口，应彻底地清除血块、异物、坏死的组织。尽可能早期闭合创口。对晚期污染创口，应彻底清创，闭合创口时可放置引流条，同时局部或全身应用抗生素。对存在较大组织缺损的创口，应尽早采取组织移动（皮瓣）的方法来覆盖创面，减少肉芽组织和瘢痕组织形成。原则上要采用最简单的手术方法，尽可能避免作不必要的附加切口，特别是对有瘢痕疙瘩倾向的患者。 瘢痕形成期可以采取加压法、药物法等方法进行控制。 三、瘢痕形成期的预防 瘢痕虽已形成，但此时采取一些措施对瘢痕的生长仍会有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，减少瘢痕对机体造成的危害。瘢痕形成期的预防主要是针对创面愈合以后瘢痕成熟之前的瘢痕增生过程采取有效措施，减慢瘢痕的增生并渡过增生期而进入消退成熟期，转变成成熟瘢痕。主要方法有：加压疗法、药物疗法、放射疗法及功能康复综合疗法等。 目前，预防瘢痕增生的方法是多种多样，但效果不一，多选用副作用较小，方便易用的 2 ～ 3 种方法综合使用，进行综合防治，其效果优于单一方法。 （一）加压疗法 以弹性织物对伤口愈合部位持续压迫而达到预防和治疗瘢痕增生的方法，称加压疗法。 自 20 世纪 70 年代，很多医疗中心一直把该法作为烧伤后预防增生性瘢痕的首选治疗方法。目前，该法作为一种预防瘢痕增生的常规方法，已被广泛接受。 为目前最为确切的治疗方案之一，加压治疗原则：一早（创面愈合后）、二紧（压力为 2.0 ～ 2.4kPa ）、三持久（每天除洗澡外 24 小时加压，持续 6 ～ 12 个月）。 加压疗法主要适用于增生性瘢痕，特别是全身大面积的增生性瘢痕，也可作为瘢痕疙瘩手术或放疗后的辅助治疗措施。 创面愈合后，及早采用弹力绷带、弹力网套，弹力衣服等器具加压包扎，如在关节部位应采用夹板等保持关节于功能位，可有效地减少瘢痕增生与瘢痕挛缩。烧伤病人皮片移植区、深Ⅱ °、III° 创面愈合区、中厚皮片供皮区等部位均需要选用弹力带等措施施行压力疗法。严格坚持治疗，一般情况下，加压治疗 2 周后，瘢痕痒痛症状会逐步减轻， 1 月瘢痕变扁平， 1 年左右可软化。 （二）药物疗法 在不适合加压或瘢痕增生明显者都应及早采用药物辅助治疗。可抑制成纤维细胞合成胶原、促进胶原的降解和Ⅰ型与Ⅲ型胶原之间的转变，减轻症状，预防或减轻瘢痕增生。 1. 外用药物 比较常用的是硅凝胶制品贴剂、软膏和免疫抑制外擦剂，如瘢痕敌（贴），咪喹嗼特外用，还有些采用透明质酸刺激因子（ HASF ）、维甲酸类等等。 2. 注射药物 比较常用的瘢痕内注射药物是皮质激素类，如去炎舒松、曲安奈得、复方倍他米松等为主的多种药物，还有些采用秋水仙碱及肿瘤坏死因子（ TNF ）等。 （三）放射疗法 有 90 Sr 、32P 等同位素敷贴、 X 线和电子线照射等方法，其中以电子线照射剂量稳定、可控、安全为最好。目前多用于瘢痕疙瘩术后复发的预防，并主张术后早期应用，一般在 2 周内给予 1200 ～ 1500rads 。 （四）功能康复综合疗法 对提高病人的生活质量有重要意义，包括身体的功能康复和心理康复。主要采用早期体育疗法、保持功能位与妥善固定、心理疏导等。在患者一般情况好转，创面开始愈合或完全愈合，有瘢痕增生倾向时（尤其瘢痕位置涉及关节活动时）就应开始进行缓慢的主动与被动活动，如关节屈、伸、外展、内收、外旋与内旋等活动，每日进行 2 ～ 3 次。还可采用各种可塑性夹板、器械、按摩等疗法，保持各关节于功能位和对抗瘢痕挛缩，预防肢体功能障碍，促进病人心身健康的恢复。 应当强调，此时期病人多在家自己治疗，因此这一措施时常被忽略。医生应给患者或其家属认真介绍这些措施对预防瘢痕增生的重要性，督促和落实这些措施的有效实施。 （五）物理疗法 在创伤早期适时有效的应用各种物理因子处理创面，可以有效的预防或减轻瘢痕的增生，创面愈合、瘢痕增生后，应用物理因子治疗也有较好的效果，所以瘢痕的物理治疗不是创面愈合后才开始，而应始于创伤之后，贯穿于整个治疗过程之中，直到患者康复。 可采用热敷、离子导入、紫外线照射、电磁疗法，解除瘢痕症状，预防瘢痕进一步增生。 四、瘢痕增生期的预防 对瘢痕增生期的预防主要是尽量去除各种加速瘢痕增生的因素，减少瘢痕的生长，预防瘢痕对机体造成的各种畸形和功能障碍。如瘢痕已成为成熟的肿块，则属于治疗的范围。 基本方法同上。加压疗法、药物疗法、放射疗法、功能康复、物理疗法、避免慢性刺激（避免摩擦、长时间的日光照射等慢性刺激，有助于减少瘢痕的增生）。必要时手术治疗。 五、瘢痕治疗后的预防 瘢痕疙瘩单纯手术切除后肯定复发，与未做手术一样，因此不能单用手术切除治疗。其预防措施大体同上。 瘢痕手术应严格选择适应证，手术操作应遵守瘢痕手术的治疗原则：无张力、无腔隙、微创切口、无残留血块、异物（包括缝线）、早期放射治疗（目前提出对瘢痕手术后应早期放射治疗，因为肉芽组织中的纤维母细胞在 24 小时内成为纤维细胞，理论上不能等到拆线后再放射治疗，但是临床工作中发现有些患者在经过放射治疗后，延迟了创面的愈合，严重的甚至导致皮肤的溃破，对术后放疗开始的时间有不同的意见，现在暂无前瞻性分析说明最佳治疗时间）等，重点是手术拆线后，伤口处应及时作放射及其他辅助处理，有复发征兆时应及时进行局部加压或药物治疗等。 六、皮肤病患者的瘢痕预防 当患者在体表发生毛囊炎、痤疮、疖肿等皮肤疾患时，应保护好局部皮肤，不能挤压或抓伤皮肤，以免留下凹陷或增生性瘢痕，切忌不能乱用强烈的刺激有腐蚀作用的药物。瘢痕持续受刺激，将有可能导致癌变。伤口瘢痕可因摩擦、搔抓、日光照射等慢性刺激而增生。瘢痕瘙痒时搔抓，可使表皮破溃，诱使瘢痕增生；而增生的瘢痕又有瘙痒，从而形成恶性循环而致瘢痕加重。新愈合的创面长期光照后致色素沉着，其可增加瘢痕形成。 七、瘢痕癌的预防 瘢痕癌的预防包括：注意保护瘢痕、避免慢性刺激和反复损伤；及早治疗溃疡创面，控制慢性感染；及早手术切除不稳定瘢痕和慢性窦道感染。 总之，瘢痕的预防必须要有专业的技术团队，科学的理论指导，先进的治疗设备，综合的治疗措施以及持之以恒的信念，因为瘢痕的预防和治疗是一个系统，长期，复杂的过程，约需要 3 ～ 10 年的时间，这就需要医生和患者有足够的耐心、毅力和充分的沟通。另外，我们都应充分认识瘢痕治疗的局限性，短时间内很难获得非常满意的结果。瘢痕整形也只能达到有所改善，因为每一次手术，都是一次新的创伤。因此，采取各种措施，最大限度地预防瘢痕形成，与瘢痕的治疗具有同等的意义。

干性愈合干性愈合是传统的创面愈合方式，创面渗出液在空气中逐渐干涸，自然干燥结痂，无需特殊的湿性敷料或护理产品，术后护理操作较为简便。痂皮作为一种天然屏障，维持创面的相对封闭状态，一定程度上防止外界微生物感染。但若创面面积较大，深度较深，或存在真皮浅层剥脱时，干性愈合所产生的痂皮较厚，对创面产生一定压力，阻碍新生血管的生成与营养物质的交换，不利于表皮细胞在痂下迁移再生，延缓创面愈合过程，不仅增加了患者的恢复周期，还可能因长时间的炎症反应而增加色沉色减瘢痕等不良反应的发生风险。结痂还会牵扯未愈合皮肤产生疼痛感，给患者带来不适。湿性愈合   湿性愈合是现代创面护理的新理念，强调保持创面湿润且相对封闭的环境，使创面局部形成一个有利于细胞生长、增殖和迁移的微环境，且能维持微环境的低氧状态，促进血管和肉芽组织的形成。另外，湿性环境有利于坏死组织的清除，促进渗出液中的多种生长因子和组织蛋白水解酶等释放并聚集，加速组织修复过程，缩短炎症反应时间，减轻疼痛，减少不良反应发生的风险。基质金属蛋白酶高表达促细胞迁移并减少疤痕形成。临床应用选择1. 根据创面情况对于面积较小、层次表浅的创面，干性愈合可能就能够满足基本的愈合需求，但仍需密切观察。而对于较大面积、深度较深的创面，湿性愈合则具有明显优势，能够促进创面快速、良好愈合，减少并发症。2. 根据部位   面部、颈部等暴露且对外观要求较高的部位，应优先考虑湿性愈合，以减少瘢痕形成与色素沉着，提高美容效果。而对于躯干部位等相对隐蔽且愈合条件较好的部位，可根据患者具体情况与意愿选择合适的愈合方式。3. 患者个体差异   医生需判断患者是否为易遗留炎症后色沉及瘢痕体质，以及要综合考虑年龄、健康状况、依从性等来选择愈合方式。可询问患者曾经有无创面遗留炎症后色沉及瘢痕病史，高风险患者需严格执行湿性愈合，最大程度降低不良反应发生风险。老年患者或合并有糖尿病等慢性疾病的患者，皮肤愈合能力较差，湿性愈合可能更有助于促进创面愈合。而对于依从性差、难以配合湿性敷料更换的患者，干性愈合可能是相对无奈的选择，但需加强随访与指导。干性愈合常用的消毒药物碘伏、洗必泰、百多邦喷剂、龙胆紫、磺胺嘧啶银等，云南白药粉主要用于伤口止血。湿性愈合常用的9类敷料及适应症1.水胶体敷料：对于渗出液的吸收能力一般，适合浅表层损伤的伤口，如擦伤、摔伤等。2.泡沫类敷料：粘附性差且不透明，适宜轻度烧伤、皮肤移植、手术伤口及溃疡伤口。3.藻酸盐类敷料：以其巨大的吸收特点应用于大量渗出伤口，具备较强的止血功能。4.银离子敷料：可以抑制多种病菌生长，适合易感染型伤口，如引流伤口、压疮及溃疡等。5.水凝胶敷料：对于组织几乎没有损伤，依赖于创面自体清创，但需配合使用抗生素等进行治疗。6.透明薄膜敷料：具有较强的透气性，适合Ⅰ期或Ⅱ期压疮或者渗液较少伤口及表浅伤口。7.软聚硅酮敷料：可垂直吸收渗液并保护周围皮肤，应有助于取得无创式更换敷料的效果。8.亲水性纤维敷料：垂直吸收水分可避免伤口周围皮肤受到浸渍，可缓解敷料更换时产生的疼痛感。9.高渗类敷料：高渗类敷料主要成分包括高渗性氯化钠及可吸收性聚酯纤维，尤其适用于中重度感染伤口引流及清创等。另外也常在涂抹湿性软膏后外覆凡士林敷料形成湿润的愈合环境。国内常采用的湿性软膏有百多邦软膏、红霉素软膏、聚维酮碘乳膏及清创胶等。注意事项临床上对于一些伤口的护理可能需要选择2种或2种以上医用敷料进行配合使用才能达到最佳的治疗效果。医用敷料仍是临床上营造人为湿性愈合环境的主要手段，而治疗过程中也仍需要结合其他药物或因子以发挥其最优疗效。根据医用敷料吸收渗液的饱和程度，及时更换。

坏死性皮肤软组织感染（NSTIs）是由病原微生物感染导致皮下组织、筋膜或（和）肌肉坏死的一类疾病。起病急、病情进展快，致死致残率高。易患人群包括高龄（年龄≥60岁）、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、使用免疫抑制剂或免疫功能低下、长期卧床等患者。常见的诱发因素为皮肤软组织开放或闭合性损伤（挤压伤、肌肉拉伤等）。坏死性皮肤软组织感染可根据解剖部位、感染深度以及病原学进行分类。根据解剖部位，可分为头颈部NSTIs、肢体NSTIs、胸/腹部NSTIs（如Meleney协同坏疽）和会阴/肛周NSTIs（如Fournier坏疽）。根据感染深度可分为皮下组织（坏死性蜂窝织炎）、筋膜（坏死性筋膜炎）和肌肉（坏死性肌炎）感染。NSTIs根据病原学可分为四型：Ⅰ型为混合菌感染，由需氧菌和厌氧菌的混合感染所致，多见于老年人和患有基础疾病的患者；Ⅱ型是由单一病原体感染引起的，最常见为A族溶血性链球菌，其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可见于健康人群以及任何年龄段的患者；Ⅲ型是由创伤弧菌等海洋菌群引起的感染，多见于亚热带地区，发病诱因多为生食带菌海产品、破损创口接触带菌海水和被海洋生物刺伤或割伤；Ⅳ型则是由真菌感染引起的，多见于长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者。坏死性皮肤软组织感染早期可表现为肿胀、疼痛、红斑和发热等。出现血泡、瘀斑、皮肤发黑等表现提示病情严重。坏死性皮肤软组织感染实验室检查可出现白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原升高等，随着病情进展可出现血乳酸升高、代谢性酸中毒和器官损伤标志物升高。NSTIs可有血清肌酸激酶（caseinkinase，CK）水平升高，血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)对NSTIs和非坏死的皮肤软组织感染具有较好的区分能力，LRINEC评分≥6分提示可能存在坏死性筋膜炎。坏死性皮肤软组织感染患者的MRI检查可表现为增厚筋膜异常信号强度存在非增强部分、深筋膜广泛受累、病变累及三个或以上隔室等。CT可呈现皮下组织中的气体影、筋膜水肿增厚、软组织间隙内炎性渗出等，而在增强CT下可表现出强化不均匀或不强化。对于深部感染的患者如眼眶周围NSTIs、颈部NSTIs、Fournier坏疽等，CT更具优势，但不能因为上述检查而耽误早期复苏治疗及外科处置。床旁超声是初步临床决策的辅助手段，具有诊断NSTIs的良好的特异度和敏感度。手术探查阳性是坏死性皮肤软组织感染诊断的金标准，对于局部皮肤出现水泡或血泡、红斑或瘀斑、坏死破溃、皮下捻发音、皮肤发黑或呈暗红色等改变的患者应尽早开展。出现以下NSTIs的临床表现之一：（1）皮肤软组织明显肿胀疼痛、进展的水泡或血泡。（2）大片红斑或瘀斑、皮肤坏死、皮下捻发音。（3）与体征不成比例的、逐步加重的严重疼痛或临床表现进展迅速。并满足以下任意一条：（1）CK或TM升高；（2）LRINEC评分≥6分；（3）软组织水肿、积气、积液等影像学表现。确诊满足如下1条：（1）手术探查阳性；（2）组织病理学提示NSTIs。鉴别诊断：1）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）：急性下肢DVT表现为患肢突发肿胀、疼痛、水肿、皮温升高等，严重者出现剧痛、极度肿胀，皮肤青紫，足背动脉搏动消失，静脉超声、CTV、静脉造影可明确。（2）动脉栓塞：出现“5P”征，即疼痛、麻痹、苍白、无脉和感觉异常。肌肉压痛特别是腓肠肌压痛是进展型缺血的体征，周围血管搏动消失。血管超声、CTA、动脉造影检查可明确。（3）隐翅虫皮炎：是隐翅虫体液毒素与人体皮肤接触引起，好发颈部、唇周，前臂内侧，四肢裸露部位。表现为红斑、肿痛、局部瘙痒、皮肤水肿。重度患者也可出现皮疹，脓疱，溃疡，肢体坏死表现。抗感染治疗：（1）病原学评估：根据NSTIs分型及特点初步判断可能的病原生物，如需氧菌和厌氧菌的混合病原菌占NSTIs多数，常见于老年或有基础疾病患者，躯干及会阴好发。A组溶血性链球菌、MRSA可见于外伤、手术患者，四肢好发。嗜水气单胞菌、创伤弧菌等可见于沿海地区。真菌可好发于免疫功能低下患者。产气荚膜梭菌、溶组织梭菌可见于皮肤皮损或严重穿透伤患者。化脓性链球菌可见于肌肉拉伤、扭伤、挫伤或轻微的皮肤破损患者。（2）严重程度评估：对于NSTIs前期患者，严密监测病情，重症NSTIs即出现血流动力学不稳定、器官功能不全的NSTIs患者。也可根据qSOFA评分≥2分作为重症感染的早期识别。对于重症感染患者，应尽早抗感染，采取使用相对广谱的抗菌药物的抗感染策略。（3）宿主评估：MRSA感染风险：过去1年曾住院并有至少1种潜在的慢性疾病；过去1年曾入住疗养院等医疗护理机构；曾使用抗菌药物；HIV感染；注射毒品。真菌感染风险：长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的、血液系统肿瘤、骨髓或器官移植、HIV感染。（4）早期急诊经验性抗感染应遵循早期、足量、联合的原则经验性使用广谱抗菌药物，包括抗革兰阳性、革兰阴性和厌氧病原体的药物。充分考虑病原菌、宿主、抗菌药物特点合理选择。对于重症NSTIs或病情进展快，脏器损伤严重患者选择覆盖可疑病原体的抗菌药物，可选用碳青霉烯类联合糖肽类。对于NSTIs血流动力学稳定，可根据NSTIs临床特点经验性选择抗菌药物。如考虑GAS感染推荐使用克林霉素联合青霉素治疗。嗜水气单胞菌感染推荐使用多西环素联合环丙沙星或头孢曲松。MRSA感染推荐利奈唑胺、万古霉素、达托霉素或头孢洛林。对于创伤弧菌感染推荐第三代头孢菌素联合喹诺酮类药物治疗7-10d，不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。有真菌感染依据的患者，加用抗真菌药。手术指征可从三个方面评估：①局部典型的症状及体征：张力性水疱或血性水疱；肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死；皮下组织木质硬结(触诊不能分辨筋膜平面和肌肉群)；皮下捻发音。②全身症状体征：脓毒症或脓毒性休克；全身情况进行性恶化难以纠正。③实验室检查：CK明显升高，LIRNEC评分≥6分。急诊手术指征：满足①中的任意一项，或局部症状及体征不典型但伴有②或③中的任意一项。急诊床旁手术指征：满足①中的任意一项。满足急诊床旁手术指征的患者，床旁创面切开减张引流及局部清创术有助于降低软组织间压力。其中血流动力学不稳定、血小板低、出凝血严重障碍的重症患者急诊床旁手术有助于改善预后。对于肢体NSTIs,可在局部麻醉或静脉镇痛下，多选择在瘀斑、水泡皮肤的病变皮肤行多处纵向垂直切口，钝性分离皮下组织，打开筋膜直到肌膜并向近端延伸，直至未浸润的范围。逐层切开时要通过观察软组织的色泽、弹性、出血情况及肌肉收缩性来判断组织活性。对于肢体病变较为局限，且凝血功能良好、张力不太高的患者可采用单一大切口方式。对于病变范围广、凝血功能差、需要尽量避开健康皮肤组织，肢体张力较高的患者可采用多个小切口方式。术中除判断组织情况外，可留取标本送检病理，取创口引流液及组织送细菌培养、病理检查。转载于《坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识》