溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加(寿命缩短),超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有6~8倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内,则虽有溶血,但不出现贫血,称为溶血性疾患。正常红细胞的寿命约120天,只有在红细胞的寿命缩短至15~20天时才会发生贫血。在此结合连云港市第二人民医院血液科多年来对溶血性贫血的诊治体会,作如下介绍。 【病因和发病机制】 溶血性贫血的根本原因是红细胞寿命缩短。造成红细胞破坏加速的原因可概括分为红细胞本身的内在缺陷和红细胞外部因素异常。前者多为遗传性溶血,后者引起获得性溶血。 一、红细胞内在缺陷:包括红细胞膜缺陷、红细胞酶缺陷、珠蛋白异常等。 二、红细胞外部因素异常:包括免疫性因素、非免疫性因素。 三、溶血发生的场所 红细胞破坏可发生于血循环中或单核-巨噬细胞系统,分别称为血管内溶血和血管外溶血。血管内溶血临床表现常较为明显,并伴有血红蛋白血症、血红蛋白尿和含铁血黄素尿。血管外溶血主要发生于脾脏,临床表现一般较轻,可有血清游离血红素轻度升高,不出现血红蛋白尿。 【分类】 溶血性贫血有多种临床分类方法。按发病和病情可分为急性和慢性溶血。按溶血部位可分为血管内溶血和血管外溶血。临床意义较大的是按病因和发病机制分类。 【临床表现】 虽然溶血性贫血的病种繁多,但其具有某些相同特征。溶血性贫血的临床表现主要与溶血过程持续的时间和溶血的严重程度有关。 慢性溶血多为血管外溶血,发病缓慢,表现贫血、黄疸和脾大三大特征。因病程较长,患者呼吸和循环系统往往对贫血有良好的代偿,症状较轻。由于长期的高胆红素血症,患者可并发胆石症和肝功能损害。在慢性溶血过程中,某些诱因如病毒性感染,患者可发生暂时性红系造血停滞,持续一周左右,称为再生障碍性危象(aplastic crisis)。 急性溶血发病急骤,短期大量溶血引起寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛,继之出现血红蛋白尿。严重者可发生明显衰竭或休克。其后出现黄疸和其他严重贫血的症状和体征。 【实验室检查】 溶血性贫血的实验室检查传统上可分为三类:①红细胞破坏增加的检查;②红系造血代偿性增生的检查;③各种溶血性贫血的特殊检查,用于鉴别诊断。 一、诊断 临床上慢性溶血有贫血、黄疸和脾大表现,实验室检查有红细胞破坏增多和红系造血代偿性增生的证据,血红蛋白尿强烈提示急性血管内溶血,可考虑溶血贫血的诊断。根据初步诊断再选用针对各种溶血性贫血的特殊检查,确定溶血的性质和类型。 二、鉴别诊断 贫血伴有骨髓红系造血旺盛和网织红细胞增生或贫血伴有黄疸的疾病可与溶血性贫血混淆。 【治疗】 溶血性贫血是一组异质性疾病,其治疗应因病而异。正确的诊断是有效治疗的前提。下列是对某些溶血性贫血的治疗原则。 一、去除病因 获得性溶血性贫血如有病因可寻,去除病因后可望治愈。药物诱发性溶血性贫血停用药物后,病情可能很快恢复。感染所致溶血性贫血在控制感染后,溶血即可终止。 二、糖皮质激素和其他免疫抑制剂 主要用于某些免疫性溶血性贫血。糖皮质激素对温抗体型自身免疫性溶血性贫血有较好的疗效。环孢素和环磷酰胺对某些糖皮质激素治疗无效的温抗体型自身免疫性溶血性贫血或冷抗体型自身免疫性溶血性贫血可能有效。 三、输血或成分输血 因输血在某些溶血性贫血可造成严重的反应,故其指征应从严掌握。阵发性睡眠性血红蛋白尿症输血后可能引起急性溶血发作。自身免疫性溶血性贫血有高浓度自身抗体者可造成配型困难。此外,输血后且可能加重溶血。因此,溶血性贫血的输血应视为支持或挽救生命的措施。必要时采用红细胞悬液或洗涤红细胞。 四、脾切除 适用于红细胞破坏主要发生在脾脏的溶血性贫血,如遗传性球形红细胞增多症、对糖皮质激素反应不良的自身免疫性溶血性贫血及某些血红蛋白病,切脾后虽不能治愈疾病,但可不同程度的缓解病情。 五、其他治疗 严重的急性血管内溶血可造成急性肾衰竭、休克及电解质紊乱等致命并发症,应予积极处理。某些慢性溶血性贫血叶酸消耗增加,宜适当补充叶酸。慢性血管内溶血增加铁丢失,证实缺铁后可用铁剂治疗。长期依赖输血的重型珠蛋白生成障碍性贫血患者可造成血色病,可采用铁螯合剂驱铁治疗。 延伸阅读:
真性红细胞增多症简称真红,是以红细胞克隆性异常增殖为主的疾病。其外周血总容量增多,血液粘滞度增高,常伴有白细胞和血小板升高,脾大,病程中可出现出血、血栓形成等并发症。临床特征有皮肤粘膜红紫、肝脾大及血管性与神经性症状,起病隐袭,病程进展缓慢。 本病目前尚不能根治,大多采用综合治疗,其目的在于抑制骨髓造血功能,使血容量及红细胞容量尽快接近正常,以期获病情缓解,减少并发症的发生。 真性红细胞增多症的治疗手段如下: 一、对症治疗皮肤瘙痒大多随着骨髓增生被抑制后减轻或消失。顽固者可以试用抗组胺类药物,如息斯敏,西咪替丁。有高尿酸血症者,可用别嘌醇,如合并痛风性关节炎,可并用秋水仙碱、糖皮质激素。对于血栓形成,不主张使用血小板抑制剂,如阿司匹林、双嘧达莫,因其并不能减少血栓形成,反而增多胃肠道出血机会。 二、静脉放血及红细胞单采术静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常,症状减轻。每隔2~3天放血200ml~400ml。放血后维持疗效1个月以上,本法简便。较年轻患者如无血栓并发症可单独采用。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能,反复放血又有加重缺铁倾向,宜加注意。对老年及有心血管疾患者,放血可能引起血栓并发症,要谨慎,一次不宜超过200~300ml,间隔期可稍延长。采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采术(therapeuticredcellapheresis),可迅速降低血细胞比容和血液粘度,改善临床症状,单采一次即可使血红蛋白降至正常范围,如联合化疗,则可维持疗效。但应补充与去除红细胞等容积的同型血浆。本治疗适用于伴白细胞或血小板减少或妊娠的患者。 三、化学治疗 1、羟基脲对PV有良好抑制作用,每日剂量为15~20mg/kg。如白细胞维持在(3.5~5.0)×109/L,可长期间歇应用。缺点是停药后缓解时间短,治疗过程中需频繁监测血象。 2、烷化剂通过抑制骨髓增殖起作用,有效率80%~85%。常用的有白消安、环磷酰胺、左旋苯丁酸氮芥(留可然)及马法兰(美法仑、苯丙氨酸氮芥),治疗作用较快,缓解期长,疗效可持续半年左右。苯丁酸氮芥副作用较少,不易引起血小板减少。用量和方法:开始剂量:环磷酰胺为100~150mg/d;白消安、美法仑及苯丁酸氮芥为4~6mg/d。缓解后停用4周后可给维持量,环磷酰胺为每日50mg,白消安为每日或隔日2mg。 3、高三尖杉酯碱常用剂量2~4mg/d肌注或加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴,7~14天为一疗程。可使红细胞短期内明显下降,甚至达正常水平。通常一疗程疗效可持续3~6个月,复发后再用仍有效。 四、放射性核素治疗32P的β射线损伤DNA和RNA,从而抑制血细胞生成,使细胞数降低,达到治疗效果。 五、干扰素α可抑制PV克隆的增殖,目前已用于临床,剂量为300万U/m2,每周3次,皮下注射。治疗3个月后脾脏缩小,缓解率可达80%。 【预后】本病如无严重并发症,病程进展缓慢,病人可生存10~15年以上。不治疗者平均生存期仅18个月,治疗者中位数生存期为8~16年,主要死亡原因为血栓、栓塞及出血,部分病例可转变为白血病或发生骨髓纤维化,或发生骨髓衰竭。延伸阅读: 认识溶血性贫血 认识地中海贫血 再生障碍性贫血应与哪些疾病鉴别? 青春期贫血如何食补 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症简介 老人贫血?不要大意! 妊娠期贫血的治疗和饮食疗法 缺铁性贫血的原因有哪些
淋巴瘤是是原发于淋巴结或其他淋巴组织的肿瘤,淋巴瘤不仅包括传统的非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤,根据中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)、WHO造血和淋巴组织肿瘤分类淋巴瘤部分(2017年修订版),淋巴瘤还包括浆细胞骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病以及各种淋巴增殖性疾病等。统计数字表明,随着年龄增长,淋巴瘤的发病率与死亡率均呈上升趋势,45岁以上人群发病率显著升高。地区分布方面:在我国经济、教育相对发达地区淋巴瘤发病率相对高、死亡率相对低,而经济及教育水平相对落后地区,发病率相对低、死亡率相对高,也体现出了淋巴瘤诊治方面的地域差异。非霍奇金淋巴瘤的临床表现:淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状,部分患者原发于结外淋巴组织或器官。淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状:(1)不明原因发热>38℃,连续3 d以上,排除感染的原因;(2)夜间盗汗(可浸透衣物);(3)体重于诊断前半年内下降>10%。淋巴瘤有如下特点:1.类型繁多:截至中国淋巴瘤治疗指南(2021年版)分类,淋巴瘤的亚型近百种,各个亚型的淋巴瘤在病理结构、免疫分型、细胞遗传学和分子生物学的表达方面,存在明显差异,治疗的方案也可能全然不同;2.诊断复杂:淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、 影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。 组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据,是淋巴瘤诊断的金标准;3.疗效差异大:部分侵袭性淋巴瘤,经过规范治疗能够得到很高的治愈率(如急性淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤),而滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病这样的“惰性淋巴瘤”,虽然很难“治愈”,但大多可长期生存;NK细胞淋巴瘤/白血病疗效仍然有待提高;4.诊疗技术日新月异:淋巴瘤的新的作用靶点、信号通路、预后标志物不断被发现,新的治疗策略包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、PI3K抑制剂、抗 CD19 CAR-T以及BCL2 抑制剂(维奈托克)、达雷妥尤单抗,奥布替尼、泽布替尼、塞利尼索等靶向制剂不断进入临床应用,淋巴瘤患者预后不断改善。攻克淋巴瘤的关键:1.明确诊断、预后评估:国际预后指数(international prognostic index,IPI)是弥漫大B淋巴瘤患者预后的经典评价系统,年龄调整的IPI(age adjusted IPI, aaIPI)适合≤60岁的患者。利妥昔单抗时代形成的修正的IPI(revised international prognostic index, R-IPI)被认为能够更好地预测患者预后;滤泡淋巴瘤国际预后指数(follicular lymphoma international prognostic index, FLIPI)有助于评估滤泡淋巴瘤患者预后和选择治疗方案;2. 综合治疗:淋巴瘤现代治疗模式是以内科治疗为主的综合治疗。内科治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗,应综合考虑患者年龄、临床分期、病理类型、分子遗传学特征和IPI评分来制定治疗方案。部分患者一两个疗程后病情好转就停止治疗,这样非常影响疗效,全疗程治疗是保证疗效的基石(不同患者疗程各不相同);3. 加强全程管理:淋巴瘤兼顾慢性病和肿瘤两个特征,因此淋巴瘤患者的全程管理尤为重要。淋巴瘤患者全程管理是指通过多学科诊疗团队(MDT)引导在各个科室就诊的潜在淋巴瘤患者进行淋巴瘤相关检查,实现早期诊断,经过病理确诊后,引导确诊患者就医,实现规范化诊疗和康复期随访。淋巴瘤患者全程管理包括患者就诊引导、规范化诊疗推进和康复期随访三部分。总结:淋巴瘤是一大类疾病,亚型众多,病理诊断是淋巴瘤诊断的金标准,与此同时更应重视病理与临床的结合,临床诊断和治疗具有多面性不同亚型淋巴瘤的治疗方面仍有治疗原则上的差异。治疗目标应兼顾长期生存甚至治愈。尽管患者达到5年生存后仍面临疾病复发-缓解-进展的疾病反复过程,但随着目前淋巴瘤治疗技术的快速进展,大部分淋巴瘤患者可实现长期生存。您对以下问题可能也会感兴趣:1.套细胞淋巴瘤,您的问题的答案都在这里;2.套细胞淋巴瘤有何临床特征?3.套细胞淋巴瘤治疗方案如何选择?4.套细胞淋巴如瘤何进行维持治疗?5.如何对套细胞淋巴瘤进行评估?6.套细胞淋巴瘤如何进行分层治疗?7.什么叫套细胞淋巴瘤的双靶向治疗?8.什么是多形性变异型和母细胞变异型套细淋巴瘤?9.什么叫惰性套细胞淋巴瘤?10.套细胞淋巴瘤的特点与治疗策略;11.恶性淋巴瘤到底有多“恶”?12.什么是高级别B细胞淋巴瘤?13.什么是GCB淋巴瘤与non-GCB淋巴瘤?14.什么是“双打击”和“三打击”淋巴瘤?15.C-myc是什么?C-myc在淋巴瘤中有何意义?16.淋巴瘤,您了解多少?17.弥漫大B细胞淋巴瘤,如何提高治愈率? 18.来那度胺的应用; 19.来那度胺的不良反应及处理; 20.恶性淋巴瘤科普知识有哪些? 21.塞利尼索(Selinexor)在中国大陆上市; 22.连云港市血液病特药申请流程.
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 08年8月诊断为“霍奇金淋巴瘤”,经化疗、靶向治疗,09年3月治疗结束,至今未复发。请问淋巴瘤治愈了后能结婚吗?能生孩子吗?孩子会健康吗? 谢谢庄主任!连云港市第二人民医院血液科庄万传:霍奇金淋巴瘤治愈后当然可以结婚,我们的身边的朋友、我们的患者治愈的很多,他们的生活和其他人没什么不同,其中很多人工作非常出色。可以检查精子数量、活力,如果都正常,可以生孩子。一般停药三年后再生孩子是很安全的。理论上讲,患白血病、淋巴瘤经治疗后生孩子出现畸形等异常的可能性会超出正常人群,但具体到个人,这个概率还是非常小的。在我院的白血病、淋巴瘤患者中(包括男患者和女患者),生孩子的非常多,都很健康,没出现过异常情况。祝贺您!延伸阅读
淋巴瘤的治疗决策根据病理类型、分期、患者功能状态等决定。霍奇金淋巴瘤主要采取化疗联合放疗的综合治疗方法,早期霍奇金淋巴瘤多数能治愈。经过标准化疗方案,首次治疗不能获得完全缓解者,又称为难治性霍奇金淋巴瘤,这类患者预后最差,可以采用没有交叉耐药的方案化疗,联合局部放疗,有条件者可以考虑自体造血干细胞移植支持下的强烈化疗。 非霍奇金淋巴瘤最重要的治疗手段是化疗,尤其对于中高度恶性者,部分患者配合靶向治疗获得更好的疗效。放射治疗在非霍奇金淋巴瘤的治疗也有一定的地位,而手术治疗在某些病变的综合治疗中也是有益的选择,比如胃肠道淋巴瘤的治疗,特别是肿瘤局部有穿孔危险时。淋巴母细胞淋巴瘤恶性程度高,死亡率高,需按照现代急性淋巴细胞白血病的治疗方案治疗,仍有可能治愈。伯基特淋巴瘤虽然恶性程度高,但治疗合理,不少患者仍可以治愈。 本文系王亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
从字面上讲,贫血就是血液贫乏、不足,但实际上主要是指红细胞血红蛋白含量的减少。我国血液病学家认为,成年男性血红蛋白(检查单上常常是Hb来表示)<120 克/升,成年女性(非妊娠)血红蛋白<110克/升就是贫血。而世界卫生组织(WHO)对65岁以上的老年人的贫血定义为男子血红蛋白<130克/升,女子<120克/升。在贫血的整个人群中,女性发病率高于男性。但在老年贫血中,男性高于女性。不仅如此,老人贫血还有既后果严重,又常被忽视的特性。老人贫血,加重其他疾病红细胞能供给全身组织和细胞所需的氧气,带走所产生的部分二氧化碳。因此红细胞的数量(或血红蛋白含量)减少,可直接造成人体脏器功能减退,导致病变。老年人尤其是有慢性病的老年人,本身就存在缺氧状态,如果再发生贫血,其原有的慢性病会加重。贫血,可自我监测老年人贫血的临床表现与一般人群相比具有一定特殊性。比如,一般贫血的“察言观色(皮肤苍白、眼睑颜色暗淡、口腔黏膜颜色不够红润等)”对老年人就不是很适合。因随年龄增长,老年人常出现各种生理性老化体征,如皮肤褶皱、颜色苍白或有色素斑、眼睑结膜有炎症性充血而发红,另有装戴义齿而使牙龈色泽失真,亦影响对口腔黏膜颜色的准确判定。老年人自己可通过以下症状来怀疑贫血——一般表现:乏力、消瘦、体力下降、面色苍白或萎黄、踝部水肿等。心血管系统表现:心悸、气短、胸闷、憋气等。老年人冠心病若伴贫血易诱发心绞痛,重度贫血者又可出现心功能不全表现。神经系统表现:如精神淡漠、精神错乱、幻觉、兴奋、妄想、失眠、尿便失禁等,容易误诊为老年精神病。这些症状大都与老年人伴有脑动脉硬化亦有关。消化系统表现:食欲下降,甚至恶心、呕吐等。如有以上表现,可到医院验血确诊。贫血3原因:饮食、疾病与药物1.营养因素:包括铁、维生素B12、叶酸等缺乏。近年来,为了能够预防高血压、冠心病、糖尿病等“现代文明病”,很多人采取了不当的饮食限制。比如说单纯的素食,蛋白质和脂肪摄入极低。另外,老年人随着年龄的增长,牙齿脱落,味蕾萎缩,胃肠功能也减退,势必影响营养物质的消化吸收,导致造血原料的缺乏,致使红细胞或血红蛋白生成不足。老年人胃酸减少以致对铁的吸收减少,易发生缺铁;嗜饮浓茶者,特别是饭后即饮茶者,茶中的鞣酸可与铁结合影响铁吸收。2.疾病因素:慢性感染、风湿性疾病、肾脏病变、恶性肿瘤、血液病等均可导致贫血。值得指出的有两点:一是恶性肿瘤,二是血液病。★恶性肿瘤中,以消化道肿瘤及造血细胞肿瘤为多见。消化道肿瘤如胃癌、食管癌、结肠癌等可因长期少量慢性失血或急性大出血,导致贫血,特别是缺铁性贫血。因此对于老年男性或绝经后妇女,一旦出现缺铁性贫血的表现,一定要追查原因,特别要排除消化道肿瘤。★造血细胞肿瘤如白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等在老年人是多见的,急性粒细胞白血病发病率在65岁后随年龄增加而增加。骨髓增生异常综合征的年发病率在70~79岁的年龄段远远高于小于50岁者。另外还有多发性骨髓瘤,起病隐匿,有时会以贫血为首发表现,常因此而误诊。3.药物因素:老年人常患有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病,需长期用药,最常用的抗血小板聚集功能药物如小剂量阿斯匹林,该药长期应用可引起2%左右患者因消化道失血而造成贫血。另外,环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、干扰素等通过骨髓抑制可引起贫血,用药的时候要提高警惕。某些药物如非甾体类抗炎药(吲哚美辛、萘普生、双氯酚酸等,在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解)、β内酰胺类抗生素(头孢菌素、阿莫西林等)、抗结核药(异烟肼等)等也可导致贫血。家庭防贫血 饮食调养是首选 老人若正在服药者,应遵医嘱正确服药。若该药有导致贫血的不良反应,应定期查血,并且从饮食上有意识地补血。若患有容易导致贫血的疾病,则要积极治疗,并在医生的指导下预防性治疗贫血。这里,着重从饮食上为大家介绍防治贫血的办法。原则:营养丰富,全面均衡;多天然,少加工;少食多餐,易于消化;因人因病,因时制宜。避免接触有毒物理、化学和生物因素;加强劳动防护;在专科医生指导下用药;等等。★生血食物可适当多吃平时应多吃含铁丰富的食物,餐后不要饮用浓茶。其次,一些中和胃酸的药物会阻碍铁质的吸收,尽量不要和含铁的食物一起食用。另外,补充优质蛋白和维生素B12和叶酸。蛋白质是构成血红蛋白的重要原料,贫血患者应食用足够的蛋白质,如牛奶、瘦肉、鱼类、蛋类、黄豆及豆制品等。新鲜的绿色蔬菜、水果、瓜类、豆类及肉食中,含有丰富的叶酸;肉类及肝、肾、心等内脏中,含有丰富的维生素B12。>>小贴士含铁量高及辅助铁吸收的食品(1)含铁量丰富的动物性食品有动物瘦肉、血液(血豆腐)、肝肾、舌等,以及鸭肫、乌贼、海蜇、虾米、蛋黄等;植物性食品有芝麻、海带、黑木耳、紫菜、发菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、芹菜、荠菜、大枣、葵花子、核桃仁等。(2)多吃富含维生素C的食物,如新鲜绿叶蔬菜和水果,以促进肠道内铁的吸收。(3)要注意蔬菜纤维会影响铁的吸收,故铁的补充以动物来源最好。★避免单一饮食贫血患者往往有食欲不佳和消化不良,因此,要特别注意饮食的色、香、味、形,以引起患者的食欲。应避免每天总是吃同样的食物。食物过于单调,时间久了,不仅会引起厌食,而且还会导致某些维生素缺乏,加重贫血程度。所以在主食和副食上,尽量采用多样化食品。制作菜肴时还要常变花样,如主食除了米、面以外,还要调剂一些豆类、小米、玉米等。副食方面如瘦肉、鱼、虾、动物内脏、豆制品、各种绿叶蔬菜等,应经常变换食用,这样不仅能刺激患者的食欲,而且能使食物之间的维生素互相取长补短,提高食物的价值,有利于纠正贫血。★多吃易消化吸收的食物 贫血患者往往有食欲不振、消化不良等症状,因此,可适当补充锌制剂、消化酶酵母片,促进食欲与消化吸收。此外,老年人牙齿脱落或患有慢性胃肠道疾病者等导致消化能力差,烹饪时尽量将饭菜做软,可食用肉末、肝泥、菜泥、菜末、蒸蛋羹,还应常吃豆腐、豆腐脑等,以便全面地吸收所提供的各种必需物质。为减轻贫血患者的胃肠负担,不宜吃辛辣、寒凉的食物。同时,还要少食多餐,饭后宜平卧30分钟,促进消化。★注意烹饪方式 尽量减少维生素损失为使患者身体多利用些维生素,要采用科学的烹调方法,尽量保存食物中的营养成分。在制作主食时,淘米次数不可过多,洗米时不用手揉搓,煮粥时不要放碱。在制作副食时要选购新鲜蔬菜,最好现买现做,蔬菜要先洗后切,切后即炒、急火快炒,避免过度烹煮食物。总之,老人贫血比较隐匿,后果也比较严重。因此,除了有怀疑要早到医院检查外,定期的体检也可帮助及早查出贫血。而贫血早期治疗效果不仅好,花钱也比较少,因贫血而带来的不良影响也会降低到最低。
在我们的日常生活中,几乎每一个人都有过“骨痛”的经历,腰痛、胸痛、背痛、腿痛等等,或轻或重,时间或长或短,有自行缓解的,也有经过医生治疗而缓解的。这些疼痛绝大多数都是良性过程,但有一种骨痛却是我们不容忽视的,那就是多发性骨髓瘤引起的骨骼疼痛。多发性骨髓瘤是一种什么样的疾病?这种疾病为什么会引起骨痛?这种疾病又有什么特点?我们普通人群如何提高对这种疾病的认识?多发性骨髓瘤是一种起源于浆细胞的恶性血液系统疾病,从发病的情况来看,有3个基本特点,一是起病有一个相对较缓的过程;二是普通人群发病率比较低,大约占所有恶性肿瘤疾病的1%,血液系统肿瘤的10%左右。人群年发病率在欧美国家约为4/10万,我们国家的发病率明显低于欧美各国,大约为0.8~1/10万。三是本病发病年龄较高,平均发病年龄55岁左右,90%以上都大于40岁,小于40岁者仅约1~3%,发病年龄高峰在欧美国家为60~80岁,我们国家为45~57岁,我们国家多发性骨髓瘤的发病年龄与欧美国家相比较明显提前。上海报告的最低年龄是14岁,北京协和医院的是30岁,北京朝阳医院为28岁,我院最低的年龄是31岁。随着年龄的增加,发病率也逐渐增加,美国统计的不同年龄阶段发病率的情况是:45~49岁年龄组为3/10万,70~74岁年龄组为27/10万,80~84岁年龄组为41/10万。近年来,多发性骨髓瘤的发病率有上升的趋势,可能和诊断水平的提高,人群老龄化有关。正常人的免疫功能包括细胞免疫和体液免疫,简单地说,细胞免疫通过T淋巴细胞分泌各种细胞因子或辅助B淋巴细胞而完成,体液免疫则是通过B淋巴细胞产生免疫球蛋白而完成。我们已经知道免疫球蛋白共有5种,分别被命名为IgA、IgD、IgE、IgG和IgM,它们在机体清除病原体、肿瘤监控和平衡机体正常免疫功能等诸多方面都具有极其重要的作用。浆细胞作为B淋巴细胞的终末细胞,具有合成和分泌免疫球蛋白的功能,形态学上最早可辨认的分泌免疫球蛋白的细胞就是原始浆细胞。一株(一个)B细胞接受一种抗原刺激后,增生、分化、成熟为一组浆细胞(属于一个克隆),此克隆浆细胞只能合成一种与该抗原起反应的抗体(单克隆抗体)。因此,当浆细胞发生克隆性恶性病变的时候,机体就会产生大量的恶性浆细胞,正常的骨髓就会被恶性的浆细胞取代,随之产生大量的异常的单克隆免疫球蛋白和骨质的破坏,造成相应的临床症状和体征,多发性骨髓瘤也就发生了。要了解多发性骨髓瘤,就应当先了解M蛋白。何为M蛋白呢?它又是如何产生的?在多发性骨髓瘤中又具有什么意义呢?当浆细胞发生恶性病变时,往往是一株浆细胞前体细胞发生恶变,此株恶变细胞无节制地增生形成数目巨大的单克隆细胞群,其他成千上万株浆细胞的正常增生受到抑制。同时,血清中出现上述单克隆细胞群所分泌的大量结构均一的免疫球蛋白或其多肽链亚单位,称为单克隆免疫球蛋白,又称M蛋白(Monoclonal protein),而其他正常免疫球蛋白常常减少。M蛋白在血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳上表现为一窄底高峰,对M蛋白的检测,也是我们临床上诊断和随访多发性骨髓瘤的主要指标之一。是什么原因导致我们正常人群患多发性骨髓瘤呢?目前,多发性骨髓瘤的发病原因尚不清除,其可能的危险因素大概有以下几种。⑴年龄因素,年龄可能是多发性骨髓瘤发病最有意义的危险因素。本病在40岁以下人群中发病罕见,但为什么多发性骨髓瘤会随着年龄的增加发病率会明显增多呢,其原因仍不明确。⑵辐射接触,有学者总结日本广岛、长崎原子弹爆炸幸存者在1950~1976年间,多发性骨髓瘤的发病率明显增加;但另有学者在1986年重新分析评估了所有既往病例否定了放射接触与多发性骨髓瘤发病率相关的结论。另外,与放射相关的职业工作者、诊断和治疗性X线接触以及核工业工作者也存在风险,但一项对27000例中国X线诊断工作者的研究显示,多发性骨髓瘤的发病风险在有30年工龄的X线工作者较非X线接触的其他医学工作者中并未增加。⑶职业及环境因素,有资料显示从事农业工作者(特别是农夫)患多发性骨髓瘤的风险明显增加,这可能和接触粉尘、黄曲霉素、某些人畜共患病毒、农用化学剂、杀虫剂等有关;但也有持相反观点者。其他如重金属、苯及其他化学物质、石油及燃料燃烧、染发等也有增加患多发性骨髓瘤的风险性。⑷非职业性暴露,药品如某些镇静剂、兴奋剂、抗生素等可能与多发性骨髓瘤的发病风险相关,甚至有人认为吸烟喝酒也与多发性骨髓瘤的发病风险相关,但也有否定者。⑸家族和遗传因素,不同民族、人种的多发性骨髓瘤发病率是不同的,美国黑人的发病率是白人的2倍;日本人、中国人的多发性骨髓瘤的发病率最低,即便是移民到欧美国家的日本人和中国人,仍长期保持着低水平的发病率。在有多发性骨髓瘤病史的患者一级亲属中,多发性骨髓瘤的风险呈3~6倍增加,虽然多发性骨髓瘤的发生具有家族性,也有一些遗传性标志的研究,但还没有结论性证据表明多发性骨髓瘤是一种遗传性疾病。⑹慢性抗原刺激与免疫功能紊乱,对免疫系统的反复或慢性抗原刺激可能会诱发多发性骨髓瘤。某些基础性疾病如类风湿性关节炎患者的多发性骨髓瘤的发病率要增加2倍,一些病毒性感染如疱疹病毒,艾滋病毒等感染的患者,多发性骨髓瘤的发病风险也会增加。⑺社会经济状况,曾有人认为,在生活水平较高的地区多发性骨髓瘤的发病率亦较高,但目前已遭否认。美国黑人家庭多发性骨髓瘤的发病率并不能以家庭环境、经济收入状况来解释;近来人们普遍认为生活水平较低的人群由于生活环境比较恶劣、危险因素接触较多或相对容易而成为易感人群。由于多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性克隆性增殖,产生异常的单克隆免疫球蛋白,因此,其主要表现为骨髓瘤细胞的增生、浸润和破坏骨组织以及骨髓外的其他组织,出现骨痛、骨折、贫血、出血和大量单克隆免疫球蛋白导致的感染、肾脏病变等。骨痛,常常是多发性骨髓瘤的首发症状,也是本病的最主要症状之一。大约有2/3的病人在就诊时具有此症状。国内资料统计显示,以骨痛为首发症状者占55.2%~73.9%。这种骨痛无特异性,轻重程度不一,早期的骨痛常常是轻度的、暂时的,可为游走性或间歇性,因此,在疾病的早期不少患者被误诊为风湿症、类风湿性关节炎、肋软骨炎、骨质增生、椎间盘突出、骨质疏松症、腰扭伤、骨结核等等,不少病人初始并不到血液科就诊,而是到骨科等其他科室就诊,随着疾病的进展,骨痛可变为持续性、剧烈性,甚至发生病理性骨折等。骨痛是由于多发性骨髓瘤导致的溶骨性病变所致,是多发性骨髓瘤的重要特征之一。为什么多发性骨髓瘤会造成如此严重的溶骨病变而且在疾病之初就存在?目前的机制并不是十分清楚。肿瘤细胞对骨质的直接侵蚀并不是主要的原因。目前多数观点认为是由于肿瘤细胞分泌的一些细胞因子激活了破骨细胞所致。其中比较重要的细胞因子是破骨细胞激活因子(OAF),而OAF的活性却需经过其他一些细胞因子的介导,如白介素1β(IL-1β),淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子β(TNFβ)、白介素6(IL-6)等。这些细胞因子能够 激活破骨细胞,导致骨质疏松、骨质破坏。这些复杂的生物学机制,尚需要我们的科学工作者进一步深入研究,逐步揭示其奥秘。那么,多发性骨髓瘤引起的骨痛究竟能不能得到普通人群比较早期的警觉呢?根据多发性骨髓瘤发病的基本机制,根据我个人的经验提出有以下几种骨痛的特点或与骨痛相关的临床情况可供参考。⑴骨痛的部位,由于骨髓瘤细胞最初侵犯的是骨髓造血组织,因此,在造血丰富的骨髓组织内骨髓瘤的细胞就多,骨组织破坏就严重,骨痛就容易发生,这些骨组织主要包括椎体、骨盆、肋骨、颅骨、肩胛骨等扁平骨组织,所以,多发性骨髓瘤的骨痛多发生在此处。⑵由于骨髓瘤细胞是随骨髓呈弥漫性侵犯,由此而导致的骨损害是广泛的,所以骨痛可能不是单一的而是多处地方都会产生骨痛,或开始骨痛是一处,逐渐地变为多处骨痛。有资料显示多发性骨髓瘤患者的骨病发生在单部位者约为18.06%,多部位(大于2处)者为81.94%。⑶由于扁平骨骨皮质都比较薄,以及骨骼负重或受力等原因,骨痛以腰骶部为最多见,其次为胸肋部,四肢长骨较少。⑷骨痛常常随运动、负重、变换体位甚至咳嗽等而加重,待稍事休息或体位变换完毕,骨痛可减轻。⑸常规的对症治疗多无明显疗效,而且某些物理治疗如按摩等往往会加重骨痛。⑹骨痛的同时,常常发生无明显原因的骨折或轻微用力后也发生骨折,这种骨折也往往是多发的。⑺由于多发性骨髓瘤会产生大量异常的单克隆免疫球蛋白而出现其他临床表现,如贫血、蛋白尿、感染等,因此,如果骨痛同时伴发有贫血、感染、肾功能不全等其他临床表现时,要十分警惕多发性骨髓瘤的发生。总之,如果我们出现了不能解释的骨痛,或骨痛伴有其他不良反应时,应当尽早去看医生,让有经验的医生为我们的疾病做出一个正确的诊断。多发性骨髓瘤的最后确诊需要靠骨髓穿刺以及单克隆免疫球蛋白的检测甚至组织活检。随着医疗技术的提高,诊断本病并不十分困难,关键是普通人群,甚至是某些非血液科医生要对本病提高认识,及时发现,这样才能够及时早期对多发性骨髓瘤做出正确的诊断。虽然,目前多发性骨髓瘤尚不能够根治,自然病程约6~12个月。但随着医学科学技术的发展,新药新疗法的应用,使本病的治疗取得了巨大的成就。目前,多发性骨髓瘤的治疗手段主要是化学治疗、生物治疗、免疫治疗、肿瘤的靶向治疗和造血干细胞移植治疗。初治缓解率可以达到70%~80%以上,5年生存率由28.8%提高到34.7%,10年生存率由11.1%提高到17.4%;中位无事件生存也由原来的18个月提高到现在的34个月,中位长期生存由原来的40个月达到目前的72个月。我院最长生存的患者已达10年以上。所有这些数据都显示,多发性骨髓瘤并不是一个让人谈虎色变的疾病,只要我们能够正确地认识它,早发现、早诊断、早治疗就会取得良好的效果,使病人的生命得以延长,生活质量得到提高,甚至最终彻底根治本病。本文系吴学宾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科黄仲夏:单纯性紫癜对身体危害不大,仅有下肢皮肤紫癜,大多不需要治疗。过敏性紫癜可能对肾脏、关节或胃肠道造成影响,需要治疗的,有时需要激素治疗。本文系黄仲夏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、概述 过敏性紫癜是一种常见的毛细血管变态反应性出血性疾病。因机体对某些致敏物质发生变态反应,引起广泛的小血管炎,继而导致血管壁通透性和脆性增高,皮下组织、粘膜及内脏器官出血及水肿。过敏原可能与细菌、病毒或寄生虫感染以及食物、某些药物等有关。临床表现主要为皮肤紫癜,可伴有关节炎、腹痛及肾炎(紫癜性肾炎,发生率占30%)。本病可见于任何年龄,但以儿童及青少年多见,男性多于女性。春秋季发病居多。本病易复发,无特效疗法。二、病因 本病病因尚不清楚,明确的过敏原较难确定,可能与本病发病的有关因素有:1、感染:这是最常见的原因。细菌感染、病毒感染、寄生虫感染均可成为致敏原。2、食物因素:进食鱼、虾、蟹、蛋、奶、海鲜等异种蛋白质。3、药物因素:青霉素类、磺胺类药物、抗结核药、解热镇痛药等药物。4、预防接种:牛痘、伤寒、肝炎等疫苗接种。5、其他因素:如虫咬、寒冷、花粉吸入、精神因素等。三、临床表现根据临床表现的不同,分为以下几种类型。1、皮肤型:为最常见的类型。主要表现为皮肤出血性皮疹。皮疹以臀以下部位多见,分批出现,对称分布,大小不等,新旧不一,高出皮面的斑丘疹样紫癜或渗出性红斑。可伴荨麻疹,水肿,多形红斑,溃疡或坏死。2、关节型:紫癜出现前/后关节肿胀疼痛,多见于膝、踝、肘、腕关节。疼痛可呈游走性,愈后不留畸形。3、腹型:多见于儿童,紫癜出现前后有腹痛,可伴恶心,呕吐,便血,但无腹肌紧张及反跳痛,呈症状与体征分离现象。也可并发肠套迭。腹痛剧烈時应注意与急腹症区别。4、紫癜性肾炎:儿童多见,可在紫癜出现之前或后发生。约30%的患儿会出现肾脏损害,常表现为肉眼或镜下血尿、尿蛋白阳性。以发病4-8周后出现最多。少数可表现为迁延型肾炎、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、急进性肾炎。5、混合型:以上4种类型有两种或两种以上合并存在。6、其他少见类型:少数病例其病变累及到中枢神经系统,可出现剧烈头痛、头晕、呕吐、烦躁不安、谵妄抽搐、瘫痪以及昏迷等。极少数患者可伴有心肌炎、胸膜炎、肺出血、哮喘、喉头水肿、虹膜炎等。四、治疗(一)治疗原则1、设法除去致敏因素,注意饮食,祛肠虫。2、单纯皮肤型者可用抗组胺药、复方路丁、钙制剂、维生素C。3、混合型可用皮质类固醇激素,紫癜性肾炎者主张用皮质激素+免疫抑制剂+抗凝剂联合治疗。(二)治疗要点 1、去除过敏原停用可能引起过敏的药物和食物(鱼、虾、蟹、蛋、奶、海鲜等)。祛除慢性 病灶。有肠寄生虫者,给予驱虫治疗。2、一般治疗 (1)抗组胺药物:疗效不定。西替利嗪10mg一日一次,疗程3~6个月。 (2)改善血管通透性药物:路丁、维生素C及钙制剂。3、肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂 激素适用于有严重皮肤损害的过敏性紫癜或者关节型、腹型紫癜患者。常用强的松30mg,每日一次口服,症状严重者可用氢化考地松100~200mg或地塞米松5~10mg 每日静脉滴注,连续3~5天,病情好转后改强的松口服,逐渐减量停药。疗程一般1~2周,肾型者可酌情延长,但一般不超过2~3个月。激素对肾型往往疗效不佳,也不能防止复发。肾型患者可加用免疫抑制剂(如硫唑嘌呤2~3mg/kg/d、环磷酰胺2~3mg/kg/d、雷公藤20mg tid)进行治疗,疗程2~3月。也可采用激素和免疫抑制剂联合疗法。4、对症治疗 关节肿痛者可口服阿司匹林(勿用于合并肠道出血的患者)。腹痛明显者可注射654-2。腹痛疑为肠套迭或肠穿孔者,需及时手术治疗。消化道出血者可予以奥美拉唑治疗,必要时限制饮食。中枢神经系统受累者可用大剂量皮质激素、甘露醇脱水治疗。5、抗凝药 本病急性期往往存在不同程度的高凝状态,出现多种凝血因子水平异常。对于紫癜性肾炎患者可加用抗凝药物,如双嘧达莫(潘生丁) 2.5~5 mg/(kgd),分3次口服,疗程6个月。肝素不仅具有抗凝、促纤溶作用,更重要的是还可以抑制肾小球系膜细胞和内皮细胞增殖;肝素本身具有大量阴电荷屏障,防止白蛋白漏出。肝素在紫癜性肾炎的治疗中可发挥较重要的作用。具体用法:普通肝素100~150U/(kg·d)加入5%葡萄糖液100mL中缓慢静脉滴注,每日1次,连用5~7天;或低分子肝素钙(速碧林)2500u皮下注射,每日2次,连用5~7天。6、其他: 前列腺素E也有预防和治疗紫癜性肾炎的作用。前列腺素E1可直接扩张肾动脉,使肾小球滤过率明显增加,还能抑制血小板的聚集和释放血栓素A2,防止血栓形成。用法:前列腺素E1 100~200 μg加入5%葡萄糖注射液250 ml静滴,每日1次,2周为一疗程。注意事项:1、由于病程中约30%患者可出现紫癜性肾炎,发病初两月内最好每周查一次尿。2、紫癜性肾炎越早治疗好转的速度就越快。3、应尽量避免较长时间或短时间大剂量使用地塞米松、强的松等皮质类激素药物,因为皮质类激素药物虽然可以使病情很快好转或消失,但停药后易使病情反跳加重;较长时间给予较大剂量的糖皮质激素,还可引起肥胖、多毛、痤疮、血糖升高、高血压、钠潴留、水肿、血钾降低、月经紊乱、骨质疏松、无菌性骨质坏死、消化系溃疡等并发症,对肾脏也可造成一定损害,如加重肾小球疾病蛋白尿、加重肾小球硬化、易致肾钙化或结石,诱发或加重肾脏感染性疾病、引起低钾性肾病等。4、经过治疗在紫癜消失1个月后才可恢复动物蛋白的饮食。5、有肾脏病变者应慎用抗纤溶药。五、预后 过敏性紫癜预后良好,一般在6-8周内好转,部分病例(40%)可反复发作,但复发者的病情较初发时有逐渐减缓趋势。少数患者可迁延达数年之久。有肾脏受累者,多数能恢复,少数严重受累者可引起肾功能衰竭,其预后较差。
严匡华北医硕士、中国协和医大博士、美国国家卫生研究院(NIH)博士后Understanding leukemia is the first step toward taking control.了解白血病乃为征服白血病的第一步。——这是鄙人编写此文的主旨所在。1. 白血病是怎样的疾病?答:白血病是造血系统的恶性肿瘤。首先我们要弄清楚什么是造血系统,所以我解释一下造血系统,普通老百姓都知道,我们人体有八大系统,如消化系统、呼吸、心血管、神经、内分泌、泌尿、生殖和运动系统,但是对造血系统和免疫系统所知甚少,其实,造血系统也是人体的一大系统,它又称为血液系统,包括骨髓、肝脏、脾脏等造血组织和全身所有的血液。血液一向被视做“生命的河流”,是由有形成分和无形成分即血浆组成,所谓有形成分就是指白细胞、红细胞和血小板,统称为血细胞,三种血细胞都有一定的数量和功能,比如人体的正常白细胞数为4千到1万(4~10×109/L),它主要发挥人体抗感染的功能,红细胞数为350万到550万(350~550×1012/L),其作用是运输氧,而血小板数则为10万至30万(100~300×109/L),起止血的作用。白血病就是造血系统的癌症,老百姓又称之为血癌。白血病作为癌症,也具有其他系统癌症如肝癌的普遍特性,如癌细胞进行性地、失去控制地无限制异常增生,因此,白血病就是异常的癌细胞即白血病细胞在骨髓等造血组织中进行性地、失去控制地无限制异常增生,“几乎同时”又由造血组织漫布到血液和全身各种脏器,亦即浸润到其它系统(上面我提到的各系统器官组织)中,损害这些系统器官的功能,出现有关的临床表现;当然了,血液系统本身的功能也发生障碍――白血病细胞异常增生,抑制了正常血细胞的生成,故而血液中的三种正常血细胞如白细胞的数量减少,从而产生相应的临床表现。2. 白血病是怎么发现和命名的?答:白血病最早是由一位法国医生于1827年报道,当时他描述的是一位63岁的花匠,临床表现为发烧、疲乏无力、尿结石和肝脾肿大。1847年一位名叫鲁道夫·魏尔啸的德国著名病理学家,首次创用“白血病”(leukemia)这个词来称呼这种病,意思是“白色的血液之病”。众所周知,人的血液颜色是红色的(这是红细胞的颜色,因三种血细胞中红细胞数量远远多于其他两种细胞),可是这种病人的血液经过离心沉淀后,可以发现管底部有白色沉淀物,“看起来像粘乎乎的脓液”,甚至有的病人血液不经沉淀,颜色也显得发白,这是由于本身颜色就“白”的异常白细胞增多的缘故。其实,现代医学研究表明,不是所有的“白血病”患者初诊时外周血异常白血病细胞均增高,约有10%的患者血液中仅有少数白血病白细胞,称为亚白血性白血病;甚或没有白血病细胞,称为非白血性白血病。当然,亚(非)白血性白血病会随着病情的进展而转变为白细胞计数增加的所谓典型白血病。因此,“白血病”这个病名并未说全所有的此病患者,严格地说,“白血病”病名并不准确。如今人们都“谈癌色变”,知道癌症是恶性的,“十癌九死”。在医学上,新生物(neoplasm)有一个公认的命名原则,即良性肿瘤称“瘤”(tumor),一般用“部位或器官或组织+瘤”来命名,如脂肪瘤。而恶性肿瘤呢,来源于上皮组织的统称为“癌”(carcinoma),用“部位或器官或组织+癌”来命名,如胃癌、鳞状细胞癌、腺癌;来源于间叶组织称为“肉瘤”(sarcoma),如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤。造血组织属于间叶组织,按照上述命名原则,造血系统或造血组织恶性肿瘤应该称为“造血细胞肉瘤”或“白细胞肉瘤”,可是白血病作为来源于间叶组织的恶性肿瘤,却没有按照这一原则命名,而是由于习惯沿袭,医生们叫惯了“白血病”这个词,也就没改了。但是,在特殊的情况下,有时白血病细胞会形成“肿瘤块”,瘤块颜色发绿,俗称为“绿色瘤”(chloroma)或者“绿色瘤性白血病”(chloroleukemia)。但是,它还有一个正式的名称“髓系肉瘤”(myeloid sarcoma),或者干脆称之为“粒细胞肉瘤”(granulocytic sarcoma),后两者可谓是其正名。另外,顺带提一下,还有几种血液系统恶性肿瘤,如淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等都没有按照上面的命名原则命名。这是就命名来说,血液系统疾病较特殊的地方。3. 白血病的发病率是多少?答:白血病是中国国人易患的十大癌症之一,男性为第6位,女性为第8位。但是,特别需要强调的是,白血病发病率位于儿童癌症之首。根据上世纪八十年代我国流行病学调查统计,白血病在中国的年发病率为10万分之3,每年新增4万多名白血病患者,其中儿童占50%,以2~7岁的儿童居多。目前我国白血病的发病率肯定比这一数字要高。一般说来,发达国家白血病发病率较欠发达国家要高,比如美国在2000年报道了3万零8百多例新发白血病患者,而在2008年有4万4千多例新发白血病患者,考虑到2000年美国人口未超过3亿,故美国的白血病年发病率远高于中国,高达10万分之10,而且也在不断上升。城市发病率高于农村,油田和污染地区发病率明显增高。另外,白血病的发病还呈现随年龄增长而增多的趋势。多数白血病类型的发病高峰年龄在50岁以后,仅仅急性淋巴细胞白血病在10岁之前,尤其是2~7岁的儿童高发。4. 白血病的病因有哪些?答:“大夫,我这个病是什么引起的?”这是病友们最常问的一个问题,也是医生们最难回答的问题,更是医学家们最想弄清楚的问题,也是学术界人力、物力投入最大想着力解决的问题,因为只要知道了导致某疾病的病因,就可着手预防,“上医不治已病治未病”。一说到白血病的发病原因,“白血病发病原因未明”,历来的医学教科书都是这么开篇的,可是,作者认为这句话对某些具体患者来说,可能是对的,因为现已发现一些因素肯定能导致白血病,这在病因学上称为危险因素(risk factor),与白血病发病有关的危险因素包括生物、物理、化学、遗传和免疫等。请听我细细道来。第一,生物因素。就是病毒。除了人以外,一些动物如鸡、猫、牛和小鼠也会得白血病,在这些动物白血病组织中可以分离到导致白血病的病毒。在人类,目前已经肯定的是,一种叫做人类T细胞白血病病毒-1(HTLV-1)的病毒可以导致成人T细胞白血病(ATL)。第二,物理因素。就是电离辐射,包括α射线、β射线、γ射线和X射线以及中子等。我举几个事例,日本广岛原子弹爆炸,当地居民的白血病发生率明显增高。有研究发现,以前防护条件差时的放射科医生的白血病发生率也高。上世纪90年代初英国和德国报道,在核电厂周围的儿童经常发生白血病。接受放射治疗的病人,比如一种类风湿疾病――强直性脊柱炎接受放射治疗后,其白血病发生率增高。因此,上述提及的放射线被隶属于世界卫生组织(WHO)的国际癌症研究机构(IARC)确定为一类致癌物,肯定能导致白血病,但要达到一定的剂量,至于多少剂量就会导致白血病,因人而异。普通老百姓也许非常关心,我们在医院检查时所做的诊断性照射,如拍胸片、照CT,会不会得白血病呢?我的回答是,目前还没有明确的证据证实,拍一次片子就会增加患白血病的机会,但我建议,尽量少做这种检查,能不做就不做。第三,化学因素。包括化学药物及毒物。首先是苯及其衍生物。苯也被IARC定为一类致癌物,肯定能引起白血病。苯广泛使用于多种工业,它是一种石油化工基本原料,也是一种有机溶剂,在煤炼焦过程中生成的轻焦油含有大量的苯,苯被用作汽油添加剂,装修材料和染发剂中含有苯,苯也存在于香烟的烟中。自然界中,甚至火山爆发和森林火险都能生成苯。可以说,苯无处不在,仅仅是多少不同而已。其次是甲醛,它常被称为福尔马林。IARC在2004年将甲醛定为一类致癌物,可引发白血病。美国国立癌症研究所(NCI)2008年报道,殡仪馆员工、解剖师以及病理学家由于要长期接触福尔马林,容易患白血病。装修材料中也含有甲醛,很多白血病患儿是由于家庭装修后发生。再次是烷化剂和细胞毒药物,就是化疗药,比如烷化剂环磷酰胺是乳腺癌化疗的主要药物,乳腺癌患者经化疗后,白血病发病率增高。本人就见过不少乳腺癌化疗后又发生继发性白血病的患者。接受烷化剂氮芥化疗的霍奇金淋巴瘤(HL)患者发生继发性白血病的几率会成百倍的增加。经过顺铂和鬼臼毒素类药物如依托泊甙治疗的癌症患者发生白血病的机会也会增加。此外,可导致继发性白血病的化疗药还有烷化剂马法兰以及蒽环类药物等还有治疗牛皮癣的药物乙双吗啉等也可导致白血病。等等第四,遗传因素。可以说,白血病不是遗传病,不会遗传。但是,单卵双生的双胞胎,一人患了白血病,另一人患白血病的几率可高达20%。某些遗传性疾病患白血病的几率较正常人高,比如老百姓比较了解的遗传病——先天愚型患者,就易患白血病。第五,免疫因素。就是一个人免疫状态的好坏,决定其是否易患白血病。你可能会问,处于相同环境条件下的人,为什么有的人患白血病,而有的人不患呢,这就涉及到一个人的抗病能力,通俗点说,就是一个人的身体素质。IARC已经把环孢素A、硫唑嘌呤等免疫抑制剂列为一类致癌物,这一类药物可损害人体的免疫系统,导致人体的免疫功能下降。哲学上说,外因要通过内因起作用,那么,各种致病因素这些外因,只有在内因受损了,它有虚可乘,才能发挥其致病作用。这跟中医说的“正气存内,邪不可干”不谋而合。因此,我认为,当今人们的生存压力大,身体经常透支,导致机体免疫力下降,“正气”受损,这是白血病发病率增加的重要原因之一。为此,我们要改变自己的不良生活方式,戒烟限酒,加强锻炼,提高自己的身体素质。前面有两次提到“免疫系统”,这一段我就简要地说说“免疫系统”。机体的免疫系统(body's immune system),俗称为“机体的防御系统(body's defense system)”,跟“造血系统”一样,它也是老百姓相对比较陌生的人体一大系统,可是,对免疫系统的研究早已形成一门学科,叫“免疫学”,其实免疫学的发展见证了医学科学的飞速发展,有相当多的科学家就是因为研究免疫系统而获得诺贝尔生理学医学奖,对免疫系统研究的突破导致了多次医学革命,白血病患者目前能行骨髓移植而愈,就是得益于“人类白细胞抗原”这一免疫学研究领域的创新发现和不断进展。不论造血系统和免疫系统的组成、功能,还是它们的病理、疾病以及疾病的诊治等方面,两大系统均存在“剪不断理还乱”(也许该词用得不恰当)“千丝万缕”的交叉重叠的关系。所以,血液科大夫必须掌握免疫学知识。不管是医生、正常人还是白血病患者也都应充分认识到人体免疫系统的重要性。总之,白血病是综合原因造成的,具体到每一例白血病患者,很难确定导致其发病的确切原因是什么。但是,我需要强调的是,随着我国工业化进程,各种污染如食品污染、装修污染、环境污染包括水源和大气污染,与目前白血病发病率增加不无关系,值得各方关注。而且,我在此想特别郑重地奉劝广大烟民:“吸烟肯定能导致白血病”“吸烟有百害而无一利”;为了自己和他人的健康,请您务必从现在起就把烟戒了!如今我们周围的环境已经恶化到令我们窒息的程度,难道你在一味抱怨环境恶化的同时,却依然我行我素继续“吞云吐雾”?!不给自己和他人一个清新的环境??!!在临床医疗中,本人见到不少白血病家属因为自己的子、女、父或母患病,在痛苦的煎熬中,希冀自己的亲人早日康复,可是呢,自己却不管在病房还是哪里“悠哉仙哉”吞云吐雾,却殊不知,“戒烟、杜绝被动吸烟胜于灵丹妙药”。要知道,自己把烟戒了,劝家人或他人把烟戒了,是我们自己力所能及而又功德无量的善举,在当今中国烟草当道的年代,也可谓壮举。关于烟草与白血病甚或血液病的关系,我将另文介绍。5. 白血病的临床表现有哪些?答:我前面已经讲过,白血病是造血系统的癌症,是骨髓等造血组织中的造血细胞发生了恶变,变成了白血病细胞,进行性地、不受控制地异常增生,白血病细胞首先在造血系统中集聚,随着血液循环再迅速漫布到全身各种脏器,人体的免疫系统和其他八大系统功能受损,出现有关的白血病的临床表现。首先血液系统本身,白血病细胞作为癌细胞,大肆掠夺机体的营养,具有增生优势,从而抑制了正常血细胞的生成,血液中的三种正常血细胞数量减少。因为白细胞是负责机体抗感染的,白细胞减少后患者的抗感染能力下降,结果患者会发生各种感染,病毒、细菌,甚至霉菌感染,表现为发烧和各部位如呼吸道等感染症状。红细胞减少可导致患者贫血,面色苍白,因为红细胞是运输氧气的,结果患者会出现缺氧症状,如头晕、心慌、气短、没精神,疲乏无力。因为血小板是止血的,因此血小板减少可导致患者各种出血,如皮肤出血点、鼻出血、牙龈出血等等。其次,人体的血液循环可使白血病细胞迅速地漫布到全身各大系统、各种脏器,医学上称为白血病的浸润表现,如肝脾肿大、淋巴结肿大,可致肝功能异常和免疫功能降低;浸润到神经系统,则可引起头痛、颈项强直,甚至肢体瘫痪等神经系统表现;浸润到骨关节系统,则可出现骨痛、关节痛,误诊为风湿病;浸润到呼吸、消化、泌尿系统,患者可出现肺部弥散性或结节性改变、同时伴有胸腔积液,消化功能紊乱,蛋白尿,血尿;浸润到生殖系统男性可出现睾丸肿痛,女性可出现闭经或月经量过多;还可浸润到皮肤和眼眶、泪腺及眼底等,患者可出现皮肤结节、肿块、斑丘疹以及眼球突出、视力减退等症状。因此,感染、贫血、出血和浸润是白血病的“四大临床表现”。但是具体到某个白血病患者,其临床表现可千差万别。6. 白血病如何诊断?答:白血病的诊断以及随后的治疗,需要在血液病专科,由血液科专科大夫负责进行。大夫根据上述表现,问诊、体检以后,首先给患者化验血常规,如果发现三种血细胞的数量有改变,再进一步检查血液,并且抽骨髓化验。最后对各种资料特别是骨髓检查结果进行综合分析,只要白血病细胞占骨髓中有核细胞的20%或以上,就可对白血病作出诊断。在这里有两点我想强调一下,血常规化验(由血细胞自动分析仪进行的血液分析)可以显示三种血细胞的数量,急性白血病患者的红细胞和血小板一般是减少的,但是白细胞数量多数病人是增多的,只有少数病人减少,这是因为白血病细胞被机器分在白细胞计数里面。另外一点,有的朋友惧怕骨穿,认为抽骨髓会“伤元气”、对身体有害,我要说的是,大量的医学实践证明,抽骨髓对一个人的身体没有丝毫的影响,而且非常简单,几分钟之内就能完成。试想想,骨髓捐献者甚至要献出成瓶上百毫升的骨髓给他人,至今也尚未见有发生后遗症的报道,可是呢,普通的骨髓检查仅仅抽取零点几毫升的髓液涂片,所以说,这项检查是血液科的常规检查,犹如肝胆科的B超检查,对身体绝无伤害。7. 白血病如何分类?答:自从1827年白血病首次报道以来,医学家们已经研究白血病将近两百年,一直在试图揭示白血病的本质,先后提出了各种各样的分类,最新的分类是世界卫生组织( WHO)于两千年提出并于2008年修改的所谓WHO分类,因此,白血病的分类纷繁众多,这也说明白血病不是简单的一种病,而是包括许多亚类、亚型的一组异质性疾病。可以这么说,每一次新分类的提出,就是人类对白血病这种疾病本质的更进一步的深入认识。因这是一个面对大众的知识普及性的介绍文章,在此,我仅提及四种较简单的分类法,第一是,白血病可分为急性白血病和慢性白血病。这是根据白血病的病程来分类的,亦即白血病患者如果不接受任何治疗,一般6个月以内死亡的称为急性白血病,如果能活过6个月则是慢性白血病,大家可以看出,这是白血病研究之初最早提出的分类法。以后研究发现,急性白血病之肿瘤细胞分化程度差,而慢性白血病细胞分化程度相对较高,所以该分类反映了疾病的本质,因而保留了下来。第二是,急性白血病可以分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性非淋巴细胞白血病(AML)。儿童就是急性淋巴细胞白血病多发,常见肝脾、淋巴结肿大以及骨关节肿痛。第三,是法、美、英三国血液学家于1976年首先提出,随后又进行了多次修定,称为FAB分类。该分类法将急性淋巴细胞白血病分为L1、L2和L3三个亚型,急性非淋巴细胞白血病分为M0、M1、一直到M7,共八个亚型。第四,是根据白血病是否有明确的发病原因,而将其分为原发性白血病和继发性白血病。所谓原发性白血病,就是发病原因未明,这包含两层意思,一是真的找不到原因;二是虽说原因不明,其实还是有原因的,只是人们难以回顾性地找出其原因,应该说绝大多数原发性白血病属于后一种。继发性白血病就是有明确发病原因或前驱病症的,至少包括三种情形,一是我前面已提及的化疗药物如环磷酰胺所导致的,二是由于放射治疗后所发生的,三是由骨髓增生异常综合征(MDS)这一曾称为“白血病前期”(preleukemia)的恶性血液病、以及骨髓增殖性肿瘤(MPN)如原发性血小板增多症(ET)等演进转变而来的。一般而言,老年人更易于发生继发性白血病,继发性白血病的预后比原发性白血病要差。当然,WHO分类更复杂(需要进行MICM检查明确,详下),目前也逐渐为全世界的广大血液病医师所接受。白血病分类是白血病治疗的重要基础和依据。白血病患者初发病时,一定要尽量检查全面,进行MICM分类,意思是要进行血液骨髓细胞学检查(包括组化,第一个M)、免疫分型(I)、细胞遗传学(即染色体检查,C)和分子生物学检查(第二个M),也就是所谓的分层诊断,以便以后进行个体化治疗。譬如,根据细胞遗传学(C)和基因突变(第二个M)情况对AML危险度和预后的评估更加确切,将AML危险度分为低危、中危和高危三组,分别具有不同的分子遗传学特征,低危组:核型为inv(16)、t(8;21)不伴9q-或复杂核型和t(16;16),分子突变为正常核型伴单独NPM1突变。中危组:正常核型、+8、-Y、t(9;11)以及其他核型不好和差组(<3个异常),分子突变为在t(8;21)或inv(16)存在c-kit突变。高危组:-5/5q-或-7/7 q-、t(8;21) 伴9q-或复杂核型、inv(3q)、11q23异常、20q、21q、9q-、t(6;9)、t(9;22)、17p异常以及复杂染色体核型(≥3条畸变),分子突变为正常核型伴单独FLT3突变。低危、中危和高危组患者的临床预后有明显的区别,根据以上危险度分层,实行个体化治疗,可避免治疗不足或过度治疗。 对于低危组患者,诱导缓解后可采用高剂量阿糖胞苷为主强化化疗或自体干细胞移植可提高无复发生存率和死亡率。对于低危患者如果有全相合同胞供体,也可实施同胞间的干细胞移植治疗。 而对于中危和高危组患者,由于缓解后体内存在残留白血病细胞,最好在诱导缓解后实施异基因干细胞移植治疗,异基因干细胞来源可选择:同胞全相合骨髓,无关供体干细胞(来自中华骨髓库或台湾骨髓库),脐带血干细胞(单份或双份),半相合亲缘干细胞(父母、子女或同胞),对实在找不到供体的部分中危组患者也可行大剂量化疗加自体干细胞移植治疗。但对于高危组的患者易复发,最好在缓解后尽早实施异基因干细胞移植治疗。8. 白血病如何治疗?答: 普通老百姓都知道,癌症的治疗有手术、化疗和放疗。比如胃癌,首先考虑手术切除,如果是早期,光靠手术就可治愈。那么白血病作为癌症,其治疗是不是也这样呢?我说,对于白血病的治疗,也有其特殊的地方。由于造血系统由骨髓等造血组织和无时不刻地循环于全身的血液共同组成,造血组织中的癌细胞几乎同步地就会出现在血循环中,再加上只有三种正常血细胞减少到一定程度后,患者才出现身体不适症状而就诊,这时患者身体内的白血病细胞一般高达1012个(1千亿个,约1公斤重),因此一般说来,白血病患者发现时均已属晚期,故而在医学上,对白血病没有早晚期之分,白血病又称为“液体瘤”(liquid tumor),以区别于其他系统的、在早期仅局限于某一脏器组织的“实体瘤”(solid tumor)。由上可知,白血病不能做手术治疗。但是,白血病细胞对化学药物敏感,化学药物给药后能在全身循环,杀死各处的白血病细胞,因此,化学治疗简称化疗,是白血病的主要治疗手段之一。一般而言,即使骨髓移植,也要先经过化疗,使患者达到“完全缓解”(CR)以后进行。白血病细胞对放射线也敏感,放射治疗简称放疗,一般用于骨髓移植时,较少单独应用,原因还是白血病是全身性的疾病(此外,放疗仅配合化疗而用于治疗特殊部位的白血病,如脑白、睾白,以及上面提及的绿色瘤)。上面我提到一个“完全缓解”(CR)的概念,所谓“完全缓解”(CR)就是白血病细胞比例已经降到占骨髓有核细胞的5%以下,患者三种正常血细胞已恢复,感染、贫血、出血以及浸润症状消退,但是,此时在患者体内的白血病细胞数还有108个(1亿个), 因此,患者还需要经历较长一段时间的缓解后化疗,每个疗程杀死一部分癌细胞,并且随着患者免疫功能的恢复,依靠机体本身清除残留的癌细胞,若中间停止化疗,患者随时就会复发,以致以前的治疗前功尽弃。白血病的化疗必需用多种不同药物、依照一定的规律给药进行,称为“联合化疗”。不同的白血病类型,联合化疗的方案也不一样,如急性非淋巴细胞白血病一般用两、三种药物的短疗程方案,急性淋巴细胞白血病则用四、五种药物的长疗程方案。化疗药物没长眼睛,它既可杀死癌细胞,也可伤害正常血细胞和其他细胞,因此白血病化疗有相当大的副作用,比如说呕吐,目前有西药具有很强的止吐作用,因此西医已经较好地解决了这一问题,但是,我已经说过,白血病患者之所以患白血病,一个患者自身的问题是免疫力低下,再加上化疗会对患者免疫功能造成进一步的伤害,对此,我们祖国医学中医有“扶正祛邪”的理论和实践,就是在“祛邪”的同时,把患者作为一个整体,扶持其“正气”,提高其免疫力。此外,中医药在白血病的治疗中还有多种作用:(1)一些中药可以促进白血病细胞向正常细胞转化,也就是说使白血病细胞改邪归正,从而使白血病的治疗达到一个很好的疗效。(2)辨证使用中药,可以对抗化疗的其它副作用,促进受化疗损伤的消化道黏膜细胞、心肝肾及其他器官组织细胞功能的恢复,保护毛囊细胞,减少脱发。(3)保护骨髓恢复正常造血功能,防止化疗药物引起严重的骨髓抑制,减少输血,减轻出血。(4)中药配合化疗,可增加化疗敏感性。(5)逆转耐药,使白血病细胞恢复对化疗药物的敏感性。(6)中药在抗微小残留病方面,也能发挥重要作用。要想消灭残留白血病细胞,要结合使用提高机体免疫力和抗白血病的中药,因为机体正常免疫功能可以在白血病细胞总数低于106个(百万个)时控制或消灭残留白血病细胞。可见,采用中西医结合治疗白血病,可以充分发挥中医西医各自的优势,优势互补,取长补短,以取得更好的临床疗效。正是由于化疗对白血病细胞的杀伤无特异性,至今在西医领域涌现出了大量新的特异性疗法,如格列卫(甲磺酸伊马替尼,酪氨酸激酶抑制剂)靶向治疗慢性粒细胞白血病(CML),美罗华(利妥昔单抗,抗CD20)免疫治疗慢性淋巴细胞白血病(CLL),坎帕斯(阿仑单抗,抗CD52)免疫治疗B细胞CLL(B-CLL)和T细胞幼淋细胞白血病(T-PLL)等等。造血干细胞移植在白血病治疗中的地位更是无容置疑,即使有格列卫以及二、三代酪氨酸激酶抑制剂靶向特异性治疗,异基因移植目前仍是公认的唯一能治愈慢性粒细胞白血病的方法。造血干细胞移植技术已日臻完善,它是一项有机综合了上述化疗、放疗和免疫治疗等多项治疗技术的系统工程,移植的成功也展现了移植医师的个人才智,无怪乎首创骨髓移植术的托马斯医师荣获诺贝尔医学奖。河南大学第一附属医院血液科在充分利用上述科技新成果新疗法的同时,通过正规标准的联合化疗,对各类型白血病进行个体化治疗,而且加上中医药治疗、饮食疗法、治疗性生活方式干预(TLC,在国际上首创)、环境危险因素分析规避(在国际上首创)和造血干细胞移植(骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植),以及依托医院生物治疗中心,还可进行白血病和造血干细胞移植并发症——移植物抗宿主病(GVHD)等的细胞治疗(DC-CIK和BMMSC),可以说,对白血病可进行全方位的综合治疗,已达国际一流水平。9. 白血病如何监测和随访?答:随着白血病治疗效果越来越好,长期存活者越来越多,白血病患者的监测和随访就显得越来越重要,这是当前血液学界有待提高的方面,也是白血病病友家属容易忽视的方面。在此,我要提醒,白血病患者初诊时,要尽量检查全面,做到MICM分类,捕捉到白血病异常细胞的特异标记(specific markers),以便以后利用流式细胞仪和分子生物学技术监测微小残留病(MRD),及时处理,预防复发。一般而言,白血病患者需要随访3~5年,若5年未复发,可以说已经治愈。10. 白血病预后如何?答:在回答这个问题之前,请允许我谈一个自己的亲身经历,有一次本人出差坐火车,在车厢里作为陌生人碰巧有幸听到了两位素不相识的成年旅客的对话,其中一位说:“我小时候得过白血病”,另外一位马上回应自己小时候也得过白血病,当然两位的白血病都已治好。可见,白血病虽然是一种造血组织的恶性疾病,但绝不是不治之症!由于医学技术的发展,逐步提高缓解率,白血病已经成为可治的病,并不可怕。通过积极的化疗、中医中药治疗、造血干细胞移植(放疗)、靶向治疗、免疫治疗等等综合治疗手段,已能使70%以上的患者延长生存期,40%~60%患者能得到痊愈。