戴浩然医生的科普号

原文为医欣_刘宝利微博内容 大千世界，道理都是一通百通的。膜性肾病当然也不例外，越来越清楚的病理生理学机制告诉我们：大量蛋白尿和血白蛋白下降，包括接踵而来的血栓形成、感染等等一切临床反应都是“表象”，自身免疫功能的改变才是罪魁祸首，磷脂酶a2和血小板相关7A由“自己”转为“非己”的变化就是膜性肾病为什么不能缓解，或缓解后反复复发的根源所在。（北大医院刘刚老师的讲课也提到了，曾经被高度赞扬的环孢素，在膜性肾病治疗中停药后几乎50%以上都复发，估计未来的立妥昔单抗也好不了哪去）。举个例子吧，曾经非常流行的网络游戏，尤里的复仇，大家都应该玩过哈。尤里最大的本事就是有一招致命的“心灵控制器”。在战斗中它一旦启动，就会控制你的武器，把你的武器变成为它服务的“杀手”。磷脂酶a2也是啊，本来是自己的正常的一部分，但可能是在某种环境的改变，或者身体的内因发生了什么变化。而且可能在不断的持久控制下，逐步成了打击自己的“重型炮弹”。这个办法怎么去解决？西医目前的治疗手段就是消灭尤里控制下的坦克，飞机和大炮，或者通过斩首行动把尤里也干掉。。这个过程确实又费心又费神还费力，常常干掉了一个尤里，又来了一个，总有一种赶不尽杀不完的感觉。稍一松懈，蛋白尿又多了，病情又加重了。。。而我觉得中医中药真的不是在这么干的。。中医中药来自于大自然世界，汉书艺文志提到：经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深。。。自然界是人类赖以生存的环境，冬天冷了，弄个火炉来取暖，夏天热了把房子修到地下来去暑，适应环境、改变环境是古人一贯解决问题的最核心方法。。。。好像我们现代人发达了，这种方法倒用的不多了哈。。。还有，糖尿病肾病的病人，在流失着大量蛋白尿，以前我是这么干的：努力在那里去研究足细胞，看看能不能把足细胞里面的什么通路搞清楚或者阻断了，这种办法可行，但应该不是主流。现在越来越觉得：是不是把血糖控制好了？把导致糖尿病这个环境改变了，这个糖尿病肾病进展的也就慢了呢。。。凡是我越来越有信心：这个膜性肾病完全可以不用激素或价格不菲的免疫抑制剂，经方治疗膜性肾病，只要坚持，就都能够胜利，就都能够脱膜成功！钟馗来了哈 今天就先说到这里，让未来的时间去慢慢证实吧。

先说吃什么的问题。优质蛋白饮食主要包括四类：肉类、蛋类、奶类、大豆类。瘦肉、鸡蛋、牛奶此类自不必多说，当然如果并发高脂血症，蛋黄可以不吃，牛奶可以选择低脂的，瘦肉可也可以选择鸡肉这样脂肪含量低的肉类。对于大豆类食物的误解似乎是由来已久的。人们曾经认为大豆蛋白是植物蛋白，是非优质蛋白。但是随着科技水平和检验技术的进步，人们发现大豆蛋白的氨基酸成分比例与人体高度相似，且吸收好、代谢废物少，是优质蛋白质！近年来，有许多研究为大豆类食品“正名”，而且还证明适量食用大豆对肾病是有好处的。大豆类包括黄豆、黑豆、青豆，其他如红豆、绿豆等则属于杂豆类而非大豆类。 当然，除了考虑蛋白质之外，大豆中含有的磷也是一个常令人担心的问题。对于CKD患者来说，肾功能受损确实会使肾脏的钙磷调节功能失常，当GFR＜60ml/min/1.73m^2时，应限制磷摄入量在800~1000mg/d。根据《中国食物成分表》，豆制品中含磷较高的是豆腐皮，每100g含磷494mg，CKD患者还是要少食用为好。而每100g豆浆含磷42mg，每100g豆腐脑含磷仅5mg，都是比较安全的。我们常吃的豆腐（北豆腐），每100g含磷112mg，含蛋白质9.2g，也是可以适量食用的。 除了从四类优质蛋白饮食中获得的优质蛋白质外，其他蛋白质大多可以从主食和青菜中获得。那么生活中常吃的食物的营养成分含量是怎样的呢？下面截取《中国食物成分表》中部分食物的蛋白质含量表，供大家参考。 下面来做个计算题：一个体重为65kg的成年膜性肾病患者，肾功能正常或GFR＞60ml/min/1.73m^2。按照蛋白质摄入量1.0g/(kg·d)，他每天应该摄取的蛋白质为65g。其中至少包括优质蛋白质65g×60%=39g，那么食物中应该包括100g瘦猪肉+1个鸡蛋（约50g）+200g牛奶或豆浆。其余的26g蛋白质可从其他主食和蔬菜中获得，约为五两米饭和半斤蔬菜。大家可以根据自己的体重，大概做到心里有数，实际上大多数人的正常饮食就是可以的。 看完这个计算结果是不是觉得原来对自己要求过于严格了呢？实际上，大多数人的正常饮食习惯都是符合要求的。除了糖尿病、终末期肾脏病（GFR＜30ml/min/1.73m^2）等患者需要严格计划饮食外，大多数膜性肾病患者并不需要每天担惊受怕，纠结于摄入或多或少的蛋白质。凡事不可太过，既不能过分忌口，造成营养不良；也不能大吃大喝，毫不在意。中庸之道大有深意。

对于膜性肾病等慢性肾脏病患者来说，饮食方面的自我管理对于病情控制是有重要作用的。肾脏是参与人体代谢的重要器官，它出现问题后，自然会对人体的物质代谢过程产生影响。而人体所需的物质主要是从饮食中获得的，“该怎么吃”则成为首要问题。我们将陆续向患者解答有关膜性肾病应该怎样吃的问题，本文主要介绍该怎么吃蛋白质。 膜性肾病临床上主要表现为肾病综合征，大量蛋白从尿中流失易造成营养不良，应予以补充，但是蛋白质在代谢过程中会产生尿素等经肾脏排出的废物。高蛋白饮食将会增加肾脏负担。吃的越多，丢的越多，过多的尿蛋白既加重肾小球滤过屏障的损伤，又会增加肾小管重吸收的负担。打个比方说，就好像用一个已经破损的渔网去捕鱼，鱼捕得越多，反而渔网的漏洞就会越严重。面对这种矛盾，大家耳熟能详的“优质低蛋白”饮食就出现了。所谓“低蛋白”，是要限制蛋白摄入，尽量不给肾脏增加太多负担；所谓“优质”，就是尽量食用一些富含必需氨基酸的优质蛋白，包括动物蛋白和植物蛋白。 然而在实际生活中，有许多患者过分限制了蛋白质的摄入，而尿中又丢失了许多蛋白质，常造成营养不良的状态。营养不良，血中蛋白质亦合成不足，水肿情况难以缓解，且营养状况差发生感染的风险也会提高，所以患者朋友们不能对自己“太狠”。 2012年国际肾脏病组织（KDIGO）发布指南，通过肾小球滤过率（GFR）的高低来划分患者蛋白质的摄入量：对于GFR＜30ml/min/1.73m^2的合并或不合并糖尿病CKD成年患者，予以0.8g/(kg·d)的低蛋白饮食；而对于有高风险进展的CKD患者来说，蛋白质的摄入量不要超过1.3g/(kg·d)。但对于CKD的不同分期，并没有给出明确的推荐的蛋白质摄入量。 大多数膜性肾病患者都处于CKD1~2期，也就是肾小球滤过率（GFR）大于60ml/min/1.73m^2。如何知道自己的肾小球滤过率是多少呢？医生都根据性别、年龄、血清肌酐值进行估算。对于CKD1~2期的患者，我国推荐蛋白摄入量为0.8~1.0g/（kg·d）。当然从蛋白质的“性价比”考虑，还是应该尽量食用优质蛋白的食品，优质蛋白摄入量应占全部摄入蛋白的60%以上。那么究竟应该吃些什么？吃多少呢？ 由于文章较长，很快下回放送……

去年下半年到现在一直在外面进修学习，刚刚结束，懒惰了更新，但是我没错过刘宝利主任团队治疗膜性肾病病人的康复征程。疫情能让很多事情都耽搁，但是没有耽误我们病友们坚持吃中药的信心。医院开诊后，我们外地的病人纷纷来复诊，再见面真的有种老友多年未见的感觉，陌生又熟悉。甚至有的偏远地区的病人告诉我们至去年最后一次复诊后坚持抄方4个月，我们内心的震撼无以言表，甚至有种泪奔的冲动，这是什么样的信任。刘宝利老师再三跟团队强调每一个病人对我们来说都是珍贵的，是我们的老师，我相信我们的团队充满能量。病人们的坚持，也是我们能够在中西医学碰撞中坚持的力量源泉。 今天这一篇是2020年新开始（这一年还有三个月，开始的太晚了吧），回应一下王阿姨的故事，王阿姨还在刘宝利主任医师门诊随诊，一月一次复诊（自述每个月来复诊看一眼刘主任自己会安心??），2018年9月达到临床缓解，至2020年9月16日复查血、尿指标稳定，血白蛋白38.5g/L，24小时尿蛋白定量0.66g/d（图片中单位应为mg/d）。

刘宝利 首都医科大学附属北京中医医院肾病科主任医师，科研处处长，研究生导师 中医博士，西医博士后 研究方向：经方治疗膜性肾病 团队在刘宝利老师的带领下，进行经方治疗膜性肾病的基础与临床研究。老师在临床中，应用单纯中药治疗膜性肾病，随访患者已有三百余名。迄今为止，我们接诊的已经应用激素、免疫抑制剂但效果不佳或复发的患者，以及拒绝应用西药的患者，在经过纯中药的治疗后均受到显著疗效。 举一个病例 王阿姨，65岁，2015年3月19日因“发现蛋白尿1月余”到门诊就诊。当时血白蛋白27.8g/L，24小时尿蛋白为4g/24h，血压150/90mmHg。尚未进行肾穿刺活检。5月份的时候，王阿姨在北京某三甲西医院行肾活检，光镜诊断为：膜性肾病Ⅱ期。 在之后的一段时间里，王阿姨辗转于北京中医医院和北京某三甲西医院之间，寻求中西医结合治疗。西医院予环孢素联合激素治疗。到2017年的3月份，经过近一年的治疗，当时王阿姨的血白蛋白为24g/L，24小时尿蛋白为10.8g/24h。补测了血PLA2 抗体，结果为214.68RU/ml（+）。与首次就诊时相比指标并没有改善，下肢依然浮肿。于是，王阿姨开始寻求单纯中药治疗。 2017年4月份开始，王阿姨停用环孢素，激素逐渐减量。到8月份激素由最初的10片/日减至1片/日。在减撤西药的过程中，患者的血白蛋白曾一度低到11.2g/L，尿蛋白涨到9g/24h。这说明，在减撤免疫抑制剂的过程中，并没有出现西药在非足量应用时所谓的“后遗疗效”，中药正逐步发挥主导作用。 情况看似并不乐观，但是王阿姨没有气馁，继续坚持中药治疗。后激素亦停用。在不懈坚持下，王阿姨的病情终于逐步改善，到2017年12月22日，患者症状已经大为改善，双下肢轻微水肿。血白蛋白28.8g/L，24h尿蛋白1.388g/24h。 王阿姨又坚持治疗了一年多时间，到2018年9月份的时候，仅有踝部轻度水肿，令人欣喜的是此时血白蛋白已经涨到了38.9g/L，24h尿蛋白为0.09g/24h，尿常规检查中尿蛋白为阴性，这几项指标均已正常。王阿姨已经达到了临床完全缓解的标准！为此王阿姨在好大夫在线网站上留言，简述了自己的治疗经过，并表达了感谢之情。 此后，王阿姨的病情一直很稳定。今年3月22日检查的时候，血白蛋白为42.2g/L，24小时尿蛋白为0.1183g/1940ml，尿常规检查尿蛋白为阴性。下面两个血白蛋白和24h尿蛋白的折线图，清楚地反映了王阿姨在治疗过程中的病情变化。 王阿姨只是我们治疗的众多完全缓解的患者中的一位，但也是众多病友的一个缩影。在和膜性肾病“斗争”的过程中，医生和患者相互配合，正如我们常说的：坚持就是胜利。 但是，在治疗的路上，情况很多时候并不是一帆风顺的，其间不乏有“惊心动魄”的时刻，能否顶住压力，继续坚持才是治疗的关键，就像老师常说的：膜性肾病不是在“磨人的肾”而是在“磨肾的人”。 那在治疗中的“惊心动魄”是怎样的呢？ 还有哪些患者战胜了“膜肾”呢？ 经方和免疫抑制剂治疗相比有什么优势呢？

得了膜性肾病究竟是该吃西药还是该吃中药呢?看看目前两大主流医学治疗膜性肾病的方案吧。现代医学治本以激素、环磷酰胺、环孢素和他克莫司等免疫抑制治疗，治标以呋塞米等利尿治疗。祖国医学当然以辨证治疗为主，常常是在上述免疫抑制治疗的基础上，加上中药所谓的用来减轻西药过强治疗带来的副作用。至于中药方药也是以健脾化湿，或益气养阴之品。如党参、黄芪、生地、白术、茯苓等。那么效果如何呢?应该肯定的回答：中西并用肯定比单纯西医治疗疗效好! 祖国医学作为5000年中国古代文化的瑰宝，在当今时代对于疾病治疗中究竟是一个什么位置?!每天都看见圈子里在喋喋不休的争论。什么中药有毒了？中药副作用大了!中医不科学了。。。拿膜性肾病的治疗举例吧!西药哪个没有毒?哪个西药没有副作用。。。无毒副作用的，可以吃的，能够治病吗!疾病就是毒，毒只有用毒来治，那效果才能更好!。。一个人触犯了法律，既要说服教育还也要服刑的啊!人家都开始用环孢素、他克莫司了，你吃点维生素能管用吗?如果是感冒发烧，当然不会用这些所谓“毒”大的药物的!。。用药如用兵，人家都已经用上飞机、大炮了，你还是片刀、弓箭呢!。。100年前中华民族的屈辱历史不能再上演了吧。。。 所以，我觉得 ，所谓的中医的“毒”大的药，也应该必须选用了。诸如麻黄、细辛、附片可以更多的去替代党参和黄芪的应用，张仲景用附片，那用的也是淋漓尽致的!砒霜治疗白血病也是不争的事实吧!。。。要想和西医一样去承担治疗疑难疾病这个历史使命，一些性味峻猛的中药必须要站在主流的地位。人家用飞机、大炮，我们起码也得有坦克、火箭弹的。。。只有站在同一个起跑线上去竞争，才能真正分个高低上下、孰胜孰劣。 西医好，中医更好!衷心为我们祖国医学能再次繁荣昌盛，点赞加油!