连世东医生的科普号

随着健康体检的普及，甲状腺结节的发现是越来越多了，经常有朋友问我这方面的问题，老连大夫今天就把我知道的甲状腺方面的知识捋一捋，把非医学背景的我们需要知道的告诉大家。 彩超是目前诊断甲状腺疾病的首选方法，彩超的结论是甲状腺结节的良恶性的判断的最重要依据，其价值远远大于CT、核磁、核医学显像等检查项目，所以甲状腺有问题，甲状腺彩超是必须做的检查，甲状腺彩超的结论也是医生判断是否需要手术治疗的主要根据。 那么，彩超去哪里做呢？是不是每一个有彩超的医院或者会彩超的医生都可以达到要求呢？ 答案是否定的，只有能够按照标准的TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）进行诊断分类的超声科医生才是符合要求的，也就是说，想对甲状腺结节进行有效的评估，应该按照全世界通用的TI-RADS标准进行分类，看看一个甲状腺结节的超声报告是否符合要求，看它有没有进行TI-RADS分类就知道了。所以，甲状腺结节的评估要去找能够进行TI-RADS分类的超声医生，一般来讲，三级以上医院的超声医生多数是能够进行此项工作的，不过，检查之前您应该再问一下给您检查的医生能否进行TI-RADS分类。 有了合格的彩超报告，我们怎么知道甲状腺结节的良恶性、是否需要手术处理呢？TI-RADS分类及其标准：TI-RADS 1类：阴性（无任何异常）（恶性率0）；TI-RADS 2类：确认良性病变（恶性率0）；TI-RADS 3类：（无可疑超声表现） （恶性率1.7%）；TI-RADS 4类：4a（1个可疑超声表现） （恶性率3.3%）4b（2个可疑超声表现） （恶性率9.2%）4c（3 个或4个可疑超声表现） （恶性率44.4-72.4%）；TI-RADS 5类：（5个可疑超声表现） （恶性率87.5%）。这个分类标准还是比较专业，你不一定看得懂，我还是告诉你最简单的判断方法：1类代表正常甲状腺；2类代表良性病变；3类代表恶性概率很低的结节；4类代表可疑恶性病变；5类代表恶性病变。也就是说1-3类不需要手术治疗，但3类需要定期复查（一般一年一次），5类的病变需要立即手术治疗，而结论为4类的话就比较麻烦了，其中4a、4b两类恶性概率不足10%，还是比较低的，一般建议3-6个月复查，如果分类进一步提高，则建议穿刺活检或手术治疗，否则可以继续观察，而4c类恶性几率在50%以上，一般都是建议手术治疗或穿刺活检。言而总之，甲状腺结节，需要做一个合格的彩超（能够进行TI-RADS分类），依据分类结果判定下一步的处理：1-2类无需处理、3类需要一年一次的复查、4a-4b类需要短期（3-6个月）复查（积极一些可以进行穿刺活检）、4c类需要手术或穿刺活检、5类建议手术治疗。

临床特征 ①多数继发于肺结核 ②右下腹疼痛、腹泻以及结核相关症状 ③病理分为溃疡型与增殖型 ④好发于回盲部和升结肠，回盲瓣常受累X线钡餐造影改变： ①溃疡型：回肠末段-升结肠激惹现象，狭窄、龛影 ②增殖型：回肠末段-升结肠狭窄、粘膜紊乱、充盈缺损、肠梗阻

临床特征 ①慢性溃疡性炎症 ②首先侵犯直肠，继而向近侧发展 ③起病缓慢 ④便中带血、腹泻，粘液脓血便X线钡餐造影改变： ①急性期：肠腔向心性狭窄，排空迅速、锯齿状肠壁、多发龛影②亚急性期：粘膜皱襞紊乱、息肉状充盈缺损-卵石征 ③晚期：自下而上连续性狭窄缩短，不出现肠梗阻

CT直接征象：①阑尾增粗（直径大于6mm） ②壁增厚 ③结石 ④积气 ⑤脓肿或肿块CT间接征象： 阑尾周围脂肪密度增高、条索影、积液、腔外游离气体、回盲部内侧肠系膜淋巴结肿大

检查方法包括：腹平片、结肠镜、X线钡灌肠造影、CT、MRI、PET/CT 目前临床应用现状总体评价1、首选:结肠镜+CT2、X线钡剂结肠造影，应用日益减少3、 MRI价值亦较高——补充CT使用4、立位腹平片：肠梗阻、肠穿孔首选方法，大部分被CT取代5、 PET/CT等应用亦逐渐增多——寻找微病灶、分期等

某心内科美女王医生：“老连，你科的ECT到底是啥玩意？不也是CT吗。”某关节外科帅哥李大夫：“老连，我就信你，不能用你科的ECT给俺科的患者做个增强扫描吗？”……每当听到这些问题，我就忍不住双眉紧锁、嘴角上翘，强憋住好多即将喷勃而出的话，但心里仍然默默的在重复一百次：学校老师没有教你吗？你大学怎么毕业的？文凭是买来的吗？然而，久而久之，听到的类似的问题多了，鄙夷的心情就平复下来了，原来不仅仅是帅哥美女没有学好，好多人都没有学好啊！随着现代医学的发展，影像学检查手段越来越丰富，原理也越来越复杂，非影像专业的医务人员都常常搞不明白，更别说普通老百姓了。在实际工作中，常常会遇到临床医生问我ECT和CT的区别和关系这个问题，开始我很纳闷：这个都应该学过吧，连这个你都不知道，你大学怎么毕业的？后来反复遇到多位临床医生问这个问题。对一个搞20年影像医学的我来说，认为本来不是问题的“问题”，却常常成为了问题，隔行如隔山，看来确实应该把这个“问题”当做问题来认真对待。今天我就把这个“问题”彻底的给大家捋一遍。首先咱们说一说，什么是CT。咱们日常所指的CT是X线电子计算机断层扫描(Computed Tomography)的缩写，它是一种影像学检查手段，原理是利用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的X线，转变为可见光后，由光信号转换变为电信号，再经模拟/数字转换器（analog/digital converter）转为数字，输入计算机经过复杂的运算及处理，形成断面成像，CT能够在体外了解人体内部深层组织、结构及病变等，可用于各种疾病的检查。什么是ECT呢？ECT是发射型计算机断层扫描（Emission Computed Tomography）的缩写，是一种利用放射性核素的影像学检查方法。ECT成像的基本原理:放射性药物引入人体，使用ECT机在体外探测体内放射性核素放射的射线（γ射线），再通过计算机处理后成像，通过显示不同脏器或者组织的放射性浓度差异，反映人体的功能或结构是否异常。ECT又有两种类型——SPECT（单光子ECT）及PET（正电子ECT）。从以上所述的概念可以看出来，我们日常所指的CT和ECT都是一种“CT”——计算机断层成像，只是两者的原理不同，前者使用的是X射线，后者使用的是放射性核素，这个是两者的本质的、最重要的区别，你记住了这个区别，就不会把两者搞混淆了。实际上，CT（计算机断层成像）的概念是比较大的，它应该包括所有的不管采用什么原理，只要是最后通过计算机的模拟重建形成断面成像的影像学检查手段都可以归入此类，都称为某-CT，比如日常所指的CT应该称为X-CT（X线CT），ECT应该称为E-CT（发射型CT）或γ-CT（γ射线CT），超声的断层成像应该称为U-CT（超声CT），其实核磁共振技术，也可以看做一种计算机断层成像，我认为（教科书上没有这么写，鄙人一家之言）核磁共振应该被称为MR-CT(核磁共振计算机断层成像)，当然还有其它类型（如热CT，采用红外线的断层成像技术，又叫热层析）。近些年还出现了两种影像学技术的融合成像技术：SPECT/CT（单光子ECT与X-CT的融合机型）、PET/CT（正电子ECT与X-CT的融合机型）、PET/MR（正电子ECT与MR-CT的融合机型），是目前最先进的影像学检查技术之一，也代表了目前影像学技术发展的一个重要方向。随着日新月异的影像技术的飞速发展，相信更多种类的CT会涌现出来，CT的概念会进一步扩大至更多的领域。看了老连大夫给您捋一遍，搞清楚啥是CT啥是ECT了吗？如果您还不清楚，那么就赶紧把你的毕业证撕掉，回学校重新读吧！

正电子的发现与中国物理学家大连市中心医院核医学科 赵峥 连世东 正电子是我们核医学人再熟悉不过的了，可对于普通大众来说它却很陌生。的确这个“小家伙”的发现时间很晚，已经是近代物理学（以相对论和量子学说为开端的物理学）中早时期的事情了。在20世纪30年代，正电子的发现可以说是理论预言和实验发现两个相对独立的过程。首先讲理论预言，这里我们要提到一位“上帝预言家”：保罗.狄拉克。他是尼尔斯玻尔（提出玻尔原子模型的早期物理学大神，1922年获诺贝尔物理学奖，其子也于1975年获诺贝尔物理学奖）的三个得意助手之一，这三个人分别是泡利、海森堡、狄拉克，出生年代分别是1900、1901、1902年，这“哥仨”每一位都是量子物理学的奠基人。1902年8月8日狄拉克出生在英国南部的布里斯托，父亲是一位中学法语教师，从小对他管教非常严格，在家里只许说法语，而且说错语法上去就是一个嘴巴，这造成了狄拉克一生都寡言少语，有很多段子讲他的少话，其中有一个是：有一次狄拉克去一个大学讲演，讲完后一个学生大声地问他：“教授，您刚才的方程我没看懂。”，连问了三遍狄拉克还是呆呆地站在那里看着这名学生，后来主持人看不下去了，对他说教授请您回答这个学生的问题，狄拉克却说：“他说的是陈述句，并不是疑问句啊。”。在1927年第五届索尔维会议上大腕云集，当时有这么一个画面：由爱因斯坦和玻尔分别领导的两大阵营关于量子力学争论不休（爱因斯坦在量子物理学的诞生上非但没起到什么推进作用，反而起到相反的作用），会议进入到尾声，气氛渐渐缓和下来时，一向不吱声的狄拉克突然冒出来一句：“我不信神，我信科学！”，在一旁有名的“大嘴巴”泡利不失时机地说：“哈哈哈，你不就是神么。”，从此，“上帝预言家”这个名称就扣在了狄拉克头上。量子物理的基础方程薛定谔方程只适用于低速物理，高速问题就得加入爱因斯坦的相对论了，粒子运动都是高速问题，但是薛定谔方程的相对论版本一直没有，让人头疼，经过了克莱因和戈登两个人的努力，开发出相对论版本的薛定谔方程，就是克莱因-戈登方程，但是这个方程只适用于自旋为0的粒子。最后1928年，狄拉克大爆发，给出了适用于粒子的万能版本薛定谔方程，又叫狄拉克方程，统一了量子力学和相对论，并且还适用于自旋。但是在用狄拉克方程求解能量问题时，出现了带根号的解，例如4开根就等于正负2，但是能量为负在当时无法解释，大多数物理学家选择舍去负解，但是狄拉克却坚持研究下去，他的解释是真正的带负电的电子在原子外层有其轨道，正电子的轨道在真空中也存在，并且根据“泡利不相容”法则，它们与负电子的轨道不重叠或交叉，这些轨道称之为“狄拉克海”（后来，随着量子场论的出现，狄拉克海模型也被抛弃了）。一向胆小的狄拉克一直没有发表他的关于正电子预言的结论，而且在当时的物理学界没人敢预言新的粒子的存在，因为当时的人认为光子构成电磁波，质子、中子和电子构成实物，就这四个基本粒子已经可以描述全宇宙的本质，模型已经非常完美了，甚至在狄拉克给出狄拉克方程之后还有人预言：物理学将在6年之内完结。在奥本海默等人的鼓励下，狄拉克才在1931年的一篇论文中发表了对正电子存在的预言，在他的论文里还不叫正电子，叫做反电子。但是，狄大神并不是靠正电子的发现获得诺奖的，而是靠他在量子物理学中作出的重大贡献在1933年获得诺贝尔物理学奖。 下面讲正电子在实验室中的发现，为什么说实验发现的正电子是一个相对独立的过程呢，因为当时的实验物理学家派并不喜欢理论物理学家们的论文，认为他们写的东西理论冗长而且晦涩难懂，同行们的东西倒是需要看一看，看看别人都在做什么实验。要是实验物理学家们稍微坚持一下，正电子的发现要比狄拉克的预言提前很长时间。其中中国的一位物理学家就与其擦肩而过：赵忠尧。赵老出生于1902年，浙江省诸暨，与狄拉克同岁，1920年从诸暨中学毕业考入南高师，师从叶企荪先生。1924年留校担任助教，1925年跟随叶老先生前往清华大学任教。1927年赴美留学，当时是从“中华文化教育促进基金会”获得了一笔资助，然后自己又借了一些钱，前往美国加州理工学院。导师是当时大名鼎鼎的实验物理学家密立根（1923年获得诺贝尔物理学奖）。密立根老爷子当时正在利用宇宙射线进行一些实验，因为当时还没有粒子加速器，想获得一些高能粒子只能去山上或者坐热气球去利用宇宙射线。当时密立根老爷子留给赵忠尧老先生的研究题目就是用伽马射线去测量不同物质的吸收系数，来检测克莱因-仁科方程的正确性，这个方程就是用来计算康普顿效应吸收射线的能量的。于是赵忠尧就去做实验，他用的是2.6MeV的伽马射线去照射不同物质，他发现照射较轻的元素的时候，计算结果与克莱因-仁科方程相符，但是照射铅的时候射线被吸收的能量要比公式计算的结果要大40%左右，就是被吸收的能量多，他当时称之为反常吸收，但是密立根看到结果差了40%就没同意赵忠尧发表这个结果，一拖就耽搁了好几个月，本来是1929年发现的直到1930年才让发表。然后赵忠尧老先生继续做实验，他发现不仅吸收的能量不对，而且经过照射的铅辐射出来的能量也不对，按照常理来讲，电子吸收的伽马线能量多了，那么再经过散射再辐射出来的能量应该小才对，结果不减反增，增加了0.5MeV。这个结果也在1930年发表在美国《物理评论》杂志上。其实赵老发现的这个现象就是入射伽马线在原子核附近形成正负电子对，然后电子对湮灭放射出方向相反能量为0.511MeV的两个光子过程，我们今天称之为电子对效应。也许赵老继续研究下去，不到1931年，在狄拉克之前就会发现正电子的存在，不过可惜的是，1931年“九.一八”事变爆发，赵忠尧先生选择了回国尽一份赤子之心，和正电子的发现擦肩而过，后来，由他的同学（导师同是密立根），安德森在实验室中验证了正电子的存在，并在1936年获得诺贝尔物理学奖。

核医学是利用微量的放射药物对疾病进行诊治。核医学诊断用的放射性药物中的放射性核素，具有半衰期短、射线穿透能力弱，病人所接受的辐射剂量低的特点。例如接受一次核医学肾动态检查，病人所接受的辐射剂量相当于乘飞机从香港到纽约往返所接受的宇宙射线的辐射剂量。完成一次骨显像检查，病人所接受的辐射剂量还低于生活在广东阳江居民一年所接受的地球本底的辐射剂量。由此可知，核医学检查并没有对病人造成潜在损害的风险。核医学检查辐射究竟有多大？我们经常会看到病人做X线、CT的检查都很乐意接受，但对做一次核医学检查却很难下决心。检查无论是低剂量还是微剂量，总之还是有少量辐射存在。体重大约80公斤的人做一次PET/CT检查，所接受总的辐射量低于每天吸30支香烟的人一年所接受的辐射剂量，与生活在高辐射本底地区居民（如广东阳江地区）一年半所接受的环境本底的辐射剂量相当。 单纯PET检查的辐射剂量与一次胸部CT检查的剂量相当， 但是低于胸部CT平扫加增强检查所接受的辐射剂量，可以看出核医学检查是非常安全的，病人所接受的放射性核素照射是在人体可接受的安全范围内。病人接受核医学检查后对周围的公众有影响吗？根据国际原子能机构相关说明：完成普通核医学SPECT/CT检查(包括骨扫描、肾脏GFR、甲状腺显像、肺通气灌注显像、心肌显像）等，病人体内仅有微量的放射性，不会对周围的人或者医务人员造成任何伤害，因此无需特别关注和防护。完成PET/CT检查后，无需限制病人的活动。尽管病人体内注射了放射性药物，会对其邻近的人具有一定的辐射，但是在病人完成检查后，病人体内所发射出的射线量已经非常低。病人可以自由进行其日常活动，不会对周围的人造成任何损害，只需限制其与孕妇和儿童的接触。只要了解PET/CT的检查流程，就不难理解为什么无需关注PET/CT检查后病人体内的放射性。患者在注射微量的放射性药物后，需要大约60分钟左右的时间才能在体内分布达到平衡，能够充分的显示病变。在此期间病人需要充分饮水、多次小便，病人上机器检查的时间大约为20分钟左右，之后还需等待医生对于评估图像是否满足诊断需求后方能离开。当病人离开检查场所时，一般在注射反射性药物后100分钟左右。此时，病人体内的放射性已所剩无几，对周围人员所产生的辐射已经非常低。即使是特殊病人，在检查过程中需要全程陪护，陪护者所接受的最大剂量约为0.16mSv，相当于乘坐飞机从上海往返布鲁塞尔所受到的宇宙射线辐射的照射量，对人体健康不会产生影响。国内老一辈核医学工作人员身体状况最有说服力我国于1956年开始开展核医学工作，在那个年代及其以后的几十年，核医学的防护都极其差甚至可以说是没有，核医学所有的放射性药物都是核医学工作者自己配置，直接接触，所受到的辐射剂量远比现在大。据了解最早开展核医学的那一批前辈大都健在，很多现在八九十岁仍活跃在核医学工作第一线（比如上海六院的马季晓，北京阜外心血管医院的刘秀杰，四川华西医院的谭天秩，这些网上都可以查询）。中国核医学之父，北京协和医院的王世真院士于今年5月仙逝，而他活到了100岁。总之，人类在天然辐射中产生及进化，没有天然辐射可能也不会有今天的人类。地球上不同的地点天然辐射有较大差别，我国公众所受天然辐射平均年有效剂量3.1mSv, 高处可达30 mSv。核医学检查应用已几十年，至今未发现任何辐射危害事件，以上科学数据和几十年的临床实践早已使一些坊间流传的危言耸听的谣言不攻自破。说到这里，您还会怀着一颗忐忑不安的心走进核医学科吗？还会对核医学检查避而远之吗？最后，给大家看一副图片，希望能让大家对“辐射”的恐惧减轻一点。

随着医疗科学技术发展，影像学检查设备越来越先进，也越来越普及，对于以循证医学为主要思维的临床医学来说，影像学检查无疑是提供诊疗依据的最好技术与手段之一，医生对影像学检查的依赖性越来越高，影像学检查的数量呈现几何级的增长，在目前的中国，如果去一趟医院看病，不做影像学检查就能看完病的寥寥无几。那么，作为普通受检者来说，如何在诊疗过程中既要达到最佳的诊断效果，又要最好的保护自己，减少不必要的检查，降低所受的辐射，就显得尤其重要了。首先，我们要了解常见的影像学检查都有那些？临床上常用的影像学检查手段，包括X线摄影（目前多数称为“DR”）、超声、CT、MRI、发射型计算机断层成像（ECT）、数字减影血管造影（DSA）等，各种影像学技术都有自己的优缺点，功能和检查范围有一定的重叠，但相互之间并不能完全取代。其次，我们要知道哪种技术是有辐射的？哪种技术是没有辐射的？超声、MRI目前认为是没有辐射的检查技术，做这两项检查的时候，就不需要考虑辐射的问题，而DR、CT、ECT、DSA均属于有辐射的检查手段，做这几项检查时就必须要考虑辐射的问题。再次，有辐射的影像学检查技术中，到底哪种辐射大？哪种辐射小呢？其实，除了DR辐射绝大多数低于其它方法之外，其它几种检查技术的辐射剂量没有一定的高低之分，具体的辐射剂量与每一种检查中的具体项目、疾病的种类、操作者的经验、设备的情况等都有关系，一些常见检查辐射的有效剂量如表1所示。比如在我们常常“谈核色变”的核医学检查中，多数检查项目的辐射是低于CT和X线造影的辐射剂量。表1医学诊断照射的有效剂量最后，我们到底要如何看待和选择影像学检查呢？1、目前在医院常用的影像学检查手段是安全的，辐射剂量都在安全范围内，我们没有必要过于恐惧做影像学检查，尤其是对有辐射风险的影像学检查；2、选择影像学检查方法的基本原则：首先选择没有辐射风险的检查，如果仍然不能解决问题，再选择进行有辐射风险的检查；在选择有辐射风险的检查时，先选择辐射剂量较小的手段，仍然不能确诊，再选择辐射剂量较大的影像学检查手段；3、尊重临床医师和影像医师的建议，尤其是影像学医师，他们多年的经验往往给你提供的是最合理、最优化的建议，切忌完全靠“度娘”获得建议；4、对孕妇、婴、幼、儿童、青少年，除非必要，一般避免做有辐射风险的检查；5、在进行有辐射风险的检查过程中，注意提示检查技师给你提供合理的、适度的防护措施，以减少受照剂量，注意防护邻近照射野的敏感器官和组织；6、如果你作为候诊者和陪检者（病人必需被扶持才能进行检查的除外），尽量避免在机房内停留，如必须陪伴病人则必须做好防护工作。

目前随着体检的普及，肺结节的检出已经是非常常见的结果了，在常规体检中，肺内没有肺结节的人恐怕低于20%。 既然肺结节如此常见，作为不是专科医师的我们，如何对待肺结节呢？我这里告诉大家最简单、最可行的方法：看肺结节的大小，如果小于等于6mm，恭喜你，这种结节一般不需要处理，一至二年复查一次肺CT就可以了；如果结节大于6mm，那么，您就不能自己处理它了，您需要看擅长看肺结节的影像学医师（比如连大夫（笑脸），千万记住，不是所有的影像医师都会看）和胸外科医师（比如大连市中心医院的汪洋大夫，千万记住，不是所有胸外医师都能看肺结节）。