汪劭婷医生的科普号

LAM患者西罗莫司（雷帕霉素）使用须知转自帅府园论坛 帅府园论坛2024年02月27日1.什么是西罗莫司？西罗莫司又叫雷帕霉素，是目前治疗淋巴管肌瘤病【英文简称LAM】唯一公认效果较为确切的药物。目前国内已经上市的西罗莫司有片剂、口服液、胶囊，凝胶四种形式，其中片剂、胶囊方便室温保存，而口服液要0-4℃低温保存。雷帕鸣为片剂；宜欣可为胶囊制剂。西罗莫司凝胶制剂（纤洛丽）2023年底在国内上市，主要用于结节性硬化症患者皮肤病变的局部治疗。2.西罗莫司在治疗LAM中有何作用？LAM患者若不治疗，肺功能会逐渐丢失，甚至发展为呼吸衰竭。西罗莫司的主要作用为延缓LAM患者的肺功能丢失速度，改善生活质量；同时还可以减轻乳糜胸、降低气胸复发风险、缩小肾血管肌脂瘤和腹膜后淋巴管肌瘤。需要注意的是，不同LAM患者对西罗莫司治疗的反应不甚相同，需要定期复诊，个体化评估疗效，及时监测和调整。3.哪些LAM病人需要使用西罗莫司？LAM的病人多数进展相对缓慢，早期病情相对较轻，因为缺乏早期治疗数据，并非所有病人在确诊LAM后就必须立马服用西罗莫司。一般是病情较重、进展较快、有乳糜胸、反复气胸或者是结节性硬化症的LAM的病人才考虑使用。4.西罗莫司有哪些不良反应？常见的药物不良反应包括口腔溃疡、痤疮样皮肤改变、月经紊乱、血脂增高、头痛、关节痛、血常规异常等。其中，口腔溃疡最为常见，但多数病人均能耐受，持续服用一至数周后口腔溃疡症状多有不同程度的缓解。其他不良反应包括水肿、发热、肺部或其他部位感染、胃肠道反应、伤口愈合缓慢等。这些不良反应曾经发生过，但相对少见。严重不良反应很罕见，整体来说安全性相对较好，但长期使用的远期安全性数据还需要积累更多。不良反应的发生多和用药的剂量相关，剂量越大，发生率越高。5.使用西罗莫司为什么要监测血药浓度？合适的治疗浓度范围是多少？一般初次用药或者调整剂量后1个月建议测定西罗莫司血药浓度。因为过高浓度的西罗莫司会增加药物不良反应发生的概率，而过低浓度的血药浓度可能无法产生足够的治疗效果。目前一般认为对于大多数病人，5-10μg/L的谷浓度（最低浓度）治疗LAM比较适合。6.西罗莫司应该如何服用？如果某一次忘记服用怎么办？为了保证药物吸收的稳定性，西罗莫司应该规律用药（比如午餐前10点左右服用，就统一午餐前10点服用，可定闹钟提醒，并随身带药）。因为压碎或者掰开的片剂生物利用度尚未确定，不建议掰开或压碎服用。如果某一次忘记服用，想起后应尽快服用，但如果时间已经接近下一次服药时间，应跳过此次，下次正常服用。7.测血药浓度前需要注意什么事项？一般需要监测的是西罗莫司的最低浓度，所以需要在固定服药的时间点之前采血检测。例如，如果每天固定上午10点服药，那么当日最佳采血时间为上午10点左右（当天吃药前），采血结束后可正常服用西罗莫司，这样既可以监测谷浓度，又避免干扰当日用药。8.服用西罗莫司需要注意避免同时食用/服用的食物和药物有哪些？目前已知下列食物和药物（但不限于）可能会影响西罗莫司的浓度，尽量避免同时使用。如果不可避免，需咨询医生是否需要调整西罗莫司剂量。若不清楚，就诊时应明确告知医生自己在服用西罗莫司，请医生或者药师帮忙核对药物相互作用。_增加血药浓度降低血药浓度食物西柚高脂饮食_心血管药物地尔硫卓尼卡地平维拉帕米_抗癫痫药_卡马西平苯巴比妥苯妥英钠抗细菌药克拉霉素红霉素利福平利福喷汀胃肠药物吗丁啉甲氧氯普胺西米替丁_抗真菌药氟康唑伊曲康唑酮康唑伏立康唑_抗新冠药物奈玛特韦/利托那韦_其他药环孢素溴隐亭达那唑_9.LAM病人是否需要长期服用西罗莫司？由于LAM是一种慢性疾病，而且研究表明停用西罗莫司1年以后，西罗莫司的临床获益逐渐减低。因此，西罗莫司的治疗如果有效，则建议长期服用。由于还需要评估治疗效果以及调整药物剂量，因此服用西罗莫司的LAM病人需要定期门诊随访（一般建议用药或者调药后1个月以及后续每3-6个月复诊，最长间隔不超过1年）。10.什么情况下需要停用西罗莫司？当用药后出现药物过敏反应（例如休克、广泛皮疹）、严重感染（例如肺炎）、怀孕前3个月（包括怀孕中和哺乳期）、非急诊手术前的2周或急诊手术前应当停药。普通感冒一般不需要停药。通常感染治愈、手术完全恢复后可考虑再次从小剂量开始继续使用西罗莫司，但应密切观察重新用药后的不良反应。11.不同厂家/剂型的西罗莫司能互换吗？如果在治疗过程中需要换用不同厂家的西罗莫司，0.5~2.0mg对应的西罗莫司剂量之间可以等量互换，2mg以上剂量在不同产品和剂型之间是否等效尚不明确。考虑到可能存在的差异，不管使用何种剂量，建议在更换产品和剂型后1个月左右复查西罗莫司血浓度。声明：鉴于疾病的个体化差异，上述所有内容仅供LAM患者参考，不能替代医师诊断及处方。​

哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，据不完全统计，全球有3亿哮喘患者，我国大约有3000万哮喘患者。哮喘病严重影响了患者的健康和生活质量。很多患者由于哮喘影响工作、影响睡眠，由于哮喘发作急诊就医、误工误学、住院治疗。正因为此，世界卫生组织对哮喘病高度重视，把每年5月份的第一个周二定为世界哮喘日。哮喘日的主题是“哮喘是可以控制的（you can control your asthma）”，旨在让全世界的哮喘患者都了解“哮喘是可以控制的”，使所有的哮喘患者都能得到很好的控制。哮喘是慢性病，慢性炎症持续存在于疾病的整个过程，与糖尿病、高血压等慢性疾病一样，哮喘需要长期治疗。目前仍很多哮喘患者仅在急性发作时用药，症状控制后即停止用药，导致哮喘反复发作，严重影响患者生活质量，损害肺功能，增加医疗负担。这是哮喘治疗的误区。哮喘的发病好比一座巨大的冰山，而哮喘的症状只是冰山露出海面的一角，治疗哮喘不能仅仅针对露出海面的一角，而要治疗整座冰山，故治疗哮喘不仅要控制症状、还要改善肺功能、控制气道慢性炎症、预防再次急性发作。正因为哮喘的这种特性，2009年全球哮喘防治创议（GINA）提出了哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘的控制，即：（1）无（或≤2次/周）白天症状；（2）无日常活动（包括运动)受限；（3）无夜间症状或因哮喘憋醒；（4）无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗；（5）肺功能正常或接近正常；（6）无哮喘急性加重。大量的临床资料证明，只要规范治疗和管理哮喘病，大约80%的哮喘患者都可以得到很好控制。如何对哮喘患者进行规范化治疗和管理？1. 哮喘是过敏性疾病，避免接触过敏原及诱发因素至关重要。2. 长期药物治疗：哮喘病是既存在气道慢性炎症又有气道收缩狭窄，故既要抗炎又要解痉治疗。哮喘治疗药物分两大类：长期控制药物和缓解药物，控制药物主要有吸入糖皮质激素、吸入型长效β2受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱等，需要长期使用，目的是为了控制症状，预防急性发作；缓解药物主要有吸入型速效β2受体激动剂、口服短效β2受体激动剂、吸入型抗胆碱能药物、氨茶碱、全身用糖皮质激素等，主要在有症状时用于缓解哮喘症状。要达到哮喘的治疗目标，首先要评估哮喘控制水平，并给予适级的药物治疗使其达到哮喘控制，治疗过程中要长期监测以维持哮喘的控制。初始治疗一般选择吸入型糖皮质激素，或与吸入型长效β2受体激动剂（或与白三烯调节剂及缓释茶碱）联合治疗，当达到哮喘控制后要用原来的治疗级别维持治疗3月后才考虑减量。当用最少的控制药物维持治疗1年以上，患者仍维持哮喘控制状态时可以考虑停药。故哮喘的治疗是一个长期的过程，在治疗过程中要用合适的控制药物持续治疗以维持哮喘控制状态，预防急性发作。3. 定期进行患者教育：通过各种方式让哮喘患者了解疾病知识、使病人相信通过治疗哮喘可以完全控制，提高患者的依从性和治疗信心。相信通过规范治疗和管理哮喘，通过医患双方共同努力，很多哮喘患者都可以达到GINA哮喘成功管理的目标,即：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。使哮喘患者像正常人一样健康呼吸，享受生活。复旦大学附属中山医院呼吸科 金美玲

哮喘和慢阻肺是发生于呼吸道的疾病，但多数药物经口服或注射途径给药时，药物在体内的分布并不高选择性地聚积于肺部，特别是支气管壁。气道外脏器分布的药物，对气道炎症的抑制作用和支气管扩张作用缺乏针对性，而且药物可能对该脏器产生不良的反应。 由此可见，最理想的方法是使治疗哮喘和慢阻肺的药物集中在气道，而尽量减少分布到其他脏器，能满足这种要求的用药途径就是吸入疗法。 总体而言，吸入疗法的优点在于 （1）起效快：药物吸入呼吸道后，可直接与呼吸道的相应药物受体结合，而且肺泡总表面面积大、血运丰富、转运距离短。因此，吸入疗法起效比口服给药快得多，甚至可能比注射途径还快。 （2）使用方便：使用吸入装置时，在按压阀门或用力吸气的瞬间，即可完成给药，而且药物携带方便。因为不需饮水送药，它比口服药更为简单。与注射给药比较，吸入疗法不需严格消毒，程序简单，也不引起注射局部的疼痛和硬结。 （3）安全度高：药物直接作用于气道局部（所谓“指哪打哪”），所用的治疗剂量与静脉、口服药相比通常小得多，而且极少分布到其他脏器，因此安全系数要高得多，不良反应也就明显减少。 但要提醒的是，吸入疗法要掌握正确的使用方法，所以一定要正确阅读说明书，并向医护人员咨询正确的使用方法。 本文系谢于鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

去年有个退休老师体检时候发现右上肺一个1.2cm大小结节，无法穿刺明确诊断，观察了半年也没有医生给她一个明确的建议，找到我时十分焦虑，不知道该如何处理，我仔细观察后发现结节有所增大而且边缘有分叶不能排除恶性，鼓励病人做了胸腔镜微创手术，术后病理是“原位癌”，术后没有化疗恢复很好，病人的及其家属非常高兴。在临床上经常有病人或其家属带着胸部CT来询问”医生，我的肺部发现一个或者几个小结节，那是良性的还是恶性的？”，往往比较紧张，希望医生很快能够给他一个明确良性或者恶性的答复，这是人们注重健康愿意体检以及医学进步带来的早期诊断问题… 1998年世界上第一台4层螺旋CT机问世后，时至今日，CT扫描的速度和分辨率均以达到前所未有的水平。2005年北美放射学会(RSNA)年会上正式推出双源CT技术，被称为是CT发展史上的一次革命性创新，随着单源/双源多层CT的投入运行，目前临床上可轻易获得层厚为0.6mm的高分辨率CT图像，准确率也更高，对呼吸系统疾病而言，可清晰显示外周支气管、肺血管、肺内病灶及其毗邻关系，对支气管扩张、肺气肿、肺部感染、肺癌的诊断等都有独特的价值。 常规X线摄片很难发现的肺部小结节随着CT薄层扫描技术的广泛应用而得以发现，直径≤1.0cm甚至3cm者恶性肿瘤概率为93%～97%，>2cm为64%～82%；0.5～1.0cm为6%～28%；

接种流感疫苗的目的减少接种疫苗者感染流感和感染后发生并发症的机会，降低流感相关住院率、病死率；保护高危人群，避免与高危人群接触机会较多者感染流感病毒后传播给这些人群。接种流感疫苗是预防流感及其并发症的最有效手段。 适应接种流感疫苗的人群高危人群：罹患流感后易于出现病情严重，伴严重并发症和发生流感相关死亡的人群1.6-59个月龄的儿童； 2.大于和等于60岁的老年人； 3.患有慢性支氣管肺部疾病（包括哮喘）、心血管疾病（原发性高血压除外）、肾病、肝病、血液病或代谢性疾病（包括糖尿病）的成人和儿童； 4.有免疫抑制状况的成人和儿童，包括因服用药物或HIV感染而导致的免疫抑制； 5.长期患有神经系统疾病的成人和儿童（如认知障道碍、脊髓损伤、癫痫或其他神经肌肉疾病等）、以致危及其呼吸功能、或不能正常处理呼吸道分泌物、或因患此病而增加异物吸入肺内的风险,或不能自我照顾的人； 6.长期接受阿司匹林治疗的6个月-18岁人群； 7.长期居住在敬老院、疗养院和其他慢性疾病护理机构的人员； 8.准备在流感季节怀孕的妇女。 有较大机会将流感病毒传染给高危人群的人员1.敬老院、疗养院和其他慢性疾病护理机构的工作人员； 2.流感高危人员的家庭成员、及照看、护理他们的人员、特别是照看小于6月龄婴儿的人员； 3.医疗卫生保健人员。 接种流感疫苗要遵循自愿的原则本文系温雪萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。