王春茂医生的科普号

目前随着体检意识的增强和影像学进展，越来越多人会去做CT，胸片，特别是目前肺结节随访，肺癌术后的随访等等，很多人对X射线和CT检查非常恐慌，其实，人们生存的自然空间里本来就存在很多来自宇宙的辐射。对一般人来说，比如在日常工作中不接触辐射性物质的人，每年的正常因环境本底辐射(主要是空气中的氡)摄取量是每年大概约3毫西弗。来自于自然生态的辐射线，基本上对人体是没有多大影响的，就像空气一般存在人类的生活空间里。放射检查其实并非那么可怕，打个比方，拍一张胸片（0.1mSv）只相当于10的日常本底照射剂量。很多人会问到底每一项影像检查辐射剂量有多少？

磨玻璃结节，即便是恶性的，一般都是惰性肺癌，发现后不用太过焦虑。纯磨玻璃结节病理特点大多为原位癌或癌前病变不典型样腺瘤样增生，可以长时间随访。我们要警惕混杂密度磨玻璃结节，特别是直径大于8mm，或在随访过程中发现磨玻璃中实性成分增大，密度增高，这些结节，及时手术。目前没有研究表明多发磨玻璃结节比单发更凶险，预后更差。如果是恶性结节，不论单发还是多发，危害都大；对多发结节，首先应对每个结节分析良恶性可能性大小，分析原则类似单发结节，目前的研究表明这些多发的磨玻璃结节并非肿瘤广泛转移，而是多个原发病灶，接受手术切除的多发磨玻璃结节患者的预后，仅与主病灶相关，即最大病灶有关，它的病理分期才会影响患者的生存。因此，多发结节患者的预后并不一定会差于单发结节的患者，主病灶恶性程度低、分期早的多发结节患者也可以有良好的生存预期。那么，发现肺多发磨玻璃结节如何处理呢？应遵循个体化治疗的原则。根据患者的年龄、身体健康情况、预期寿命、病灶部位、数量、大小等情况，制定针对性的治疗、随访方案。比如，对于高龄、体弱多病、合并其他慢性疾病或恶性肿瘤、预期生存期少于十年的多发磨玻璃结节患者，外科手术治疗可能并不是最佳选择，手术带来的创伤或风险有可能超出了其治疗效果。如果对于一个没有上述问题的患者，临床上高度怀疑恶性的，在不很明显影响患者生活质量的前提下，能完全手术切除的行手术切除，手术方式可以选择多处楔形或肺段，或肺叶切除术。对双侧不同肺叶的多发结节，视患者身体状况、心肺功能储备情况行同期或分期手术治疗。不能完全一次性切除所有可疑恶性结节时，优先处理主病灶，以清除最大威胁。对于考虑为不典型腺瘤样增生或原位癌的次病灶，为保留肺功能，可选择暂不切除，密切随访、观察。对于因身体条件无法耐受手术或不愿手术的多发磨玻璃结节患者，可以选择立体定向放射治疗SBRT等放疗手段。总之，肺多发磨玻璃结节在临床上并不少见，仍具有惰性生长的特点，其预后并不一定比单个磨玻璃结节差。治疗方法以外科手术和精准放疗为主，优先处理最大、最具威胁的主病灶。

从恶性概率讲部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。也就是实性结节良恶性叫磨玻璃结节更难判断，对实性结节如果恶性，恶性程度会高些，进展会相对快些，大多是浸润性肺癌。而磨玻璃结节基本是惰性结节，也就是说如果是肺癌，恶性程度会低些。对实性结节，如果是恶性的，随着时间推移，会逐渐增大，密度会变的更高。如果是良性的，特别是细菌感染所在，应用抗生素后，在炎症吸收过程中会变成磨玻璃结节，也就是吸收过程中的一部分。

主要从CT影像上结节的外观结构和内部特征两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小（结节越大，恶性概率越大）、边缘（分叶、毛刺和或胸膜凹陷征，恶性面大，）、内部结构特征（结节内支气管及血管特点：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大，迂曲增粗血管长入，）及随访的动态变化。肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征等等。当然还得需要结合患者病史，肿瘤的高危因素，肿瘤指标，目前还有基因层面的甲基化等综合判断，如果还不能判断，可以选择PET-CT,增强CT检查帮助判断。如果准确知道或确切的知道结节是良恶性只有通过手术或CT下穿刺肺结节等手段获得组织做病理检查明确。抗感染治疗后消失结节是良性的，基本可以断定是炎症感染所致。对抗感染治疗后仍存在的，一直没有变化的，可能是良性，也可能是恶性的。如果选用的抗生素无效，或是其他良性肿瘤，或是恶性结节，抗生素是没有用的。

体检首次发现的肺小结节如果判断是恶性可能性大，会建议尽早手术。而如果性质一时不好判断，临床上目前又没有更好的手段来帮助诊断时，常会建议应用抗生素治疗后复查，或3个月后复查，来了解结节变化情况。临床上抗生素的使用主要是基于两种情况1.当医生考虑结节是细菌感染可能性大时用的一种治疗手段，2，当对医生对结节性质不好判断而没法除外细菌感染时用的一种鉴别诊断的方法。在这里顺便跟大家纠正一个概念，“消炎”，准确的应该称为抗感染治疗，多是针对细菌，支原体，衣原体，真菌等病原微生物感染造成的肺部炎症的治疗。也就是只有针对细菌感染，应用抗生素才是可能有效果的。对不是细菌造成的炎症是无效的，从而避免抗生素滥用。并不是所有发现的肺结节都要首先去用抗生素治疗，对于亚实性结节或称混杂密度磨玻璃结节，直径大于8mm；对于伴有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞，增粗迂曲血管长入等特征的实性结节，直径8-10mm以上，一般不建议抗感染治疗，而建议直接手术治疗。

肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。为了对肺结节患者进行精准管理，进一步将肺结节中直径<5mm者定义为微小结节,直径为5~10mm者定义为小结节。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节、和磨玻璃密度结节。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见，如A图。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀，如B图。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖,如C图.

肺癌是目前非常常见的一种恶性肿瘤，而且死亡率也是最高的恶性肿瘤。早期的周围型肺癌往往表现为肺小结节或磨玻璃影，但肺小结节或磨玻璃影并不都是肺癌。肺小结节可以由许多原因引起，比如细菌或真菌感染、结核、炎性肉芽肿、错构瘤、淋巴结，硬化性血管瘤，支气管腺瘤等。也就是说，肺内结节可能是良性的。而且很多研究发现，日常体检行胸部CT发现的肺部结节大多为良性的。因此，体检如果发现了“肺结节”，最关键的是到胸外科、呼吸科或是放射科就诊，让专业医生判断肺结节恶性的可能性大小，有效地对肺结节进行鉴别诊断，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗，良性的当成恶性的治疗而行手术治疗。

肺癌的治疗方法主要根据肿瘤病理类型，分子特征，肿瘤分期而采用不同的治疗策略。肺癌的病理类型，从治疗的角度分为小细胞和非小细胞肺癌，以后者多见。肺癌的分子特征，目前对肺癌的治疗前除要明确病理类型外，还要深入了解肺癌的基因突变，有驱动基因阳性突变如EGFR,L858R,19DEL,ALk融合突变等，可选择靶向治疗。肿瘤分期分I,II,III,IV期，其中I属于早期，II期属于中期，III期属于局部晚期，IV期属于晚期。对小细胞肺癌，对Ⅰ期的病人，首先考虑行外科手术。对于II期一直到IV期晚期的病人，不推荐外科手术，主要是化疗，放疗。对非小细胞肺癌，对于Ⅰa期的病人，首先要考外科手术。对于伴有危险因素比如低分化，胸膜转移，脉管癌栓等的Ⅰb期一直到ⅢA的病人，除了外科手术以外，还要考虑到术后的辅助治疗策略。而对于不能手术的Ⅲ期的病人，一直到Ⅳ期晚期的病人，主要是内科的综合抗肿瘤治疗。综合治疗的方式包括化疗、放疗以及靶向治疗和免疫检查点抑制剂的治疗。化疗，放疗相比大家都已经很熟悉了，靶向治疗和免疫治疗是近年来新出现的治疗方法。靶向治疗主要是针对肺腺癌同时伴有驱动基因阳性的这部分病人，最常见的EGFR,ALK,ROS1等突变，有效率相对比较高，而且副作用相对比较少，治疗简单，在家口服药物即可，也是目前治疗的一线推荐方案。除此之外，对于驱动基因阴性的病人，目前也主张应用免疫检查点抑制剂单药或者联合化疗，进行一线的治疗，治疗前需要参照PD-L1的表达水平进行选择。总而言之，肺癌的治疗方法近年来有了很大的进步，主要是基于肺癌的早筛早诊早治，靶向治疗，免疫治疗新的治疗方法的出现，可以说是日新月异，进展迅速。以外科手术为主的综合治疗的模式，已经使肺癌病人的生存期获得了明显的延长。