武韫医生的科普号

平台的第一篇文章，就蹭个热度，写个免疫治疗的东西吧，准备把这个内容，做成一个专题。患者：武医生，我家人用了相关免疫治疗，怎么肿块没有缩小啊，要紧吗？Dr.Wu:具体情况具体分析！这是最近一周接到第三个与免疫治疗相关的电话了，免疫治疗是目前诊疗的热点，但也存在一定的误区，因此有必要做一点解释。本文就免疫治疗的误区之一“假性进展”做一解释。2018年诺贝尔医学奖颁发给了研究免疫治疗的两位学者，以表彰他们在免疫治疗领域的贡献。近年来一些临床数据也证实，免疫治疗可能是继化疗药物与靶向药物后，抗肿瘤药物的第三次变革。它给很多患者，尤其是晚期癌症患者带来了新的希望。与既往的化疗药物和靶向药物相比，免疫药物有很多特殊性，因为无论是原理，临床效果还是副作用都非常不一样。科学家和医生需要重新学习，而患者则要避免一些认知误区。免疫治疗的机制（以PD-1/PD-L1抑制剂为例）大众对免疫治疗最大的误区之一，就是以为免疫治疗起效后，肿瘤很快就会缩小。在化疗和靶向药年代，最常见的评判肿瘤药效果的指标之一，就是客观响应率（ORR）。客观响应率，简单而言，就是用药后实体肿瘤显著缩小的比例。既往药物的作用是通过各种途径（如代谢抑制、特异性靶点）直接攻击肿瘤细胞，因此如果能够起效，肿瘤往往会缩小。据此，既往我们评价药好不好，单纯看客观缓解率就八九不离十。举例说明，针对EGFR-TKI突变患者的临床试验中，一代EGFR-TKi药物易瑞沙客观响应率达到71%，而化疗只有47%。而最新公布数据显示，三代靶向药泰瑞沙，在T790M突变的患者中，有效率更是达到了80%。所以对于有基因突变的患者，它们都是非常好的药物。回到开头读者的问题，如果在化疗或靶向药物时代，用药后肿瘤不缩小，甚至变大，那确实就说明疗效不是特别好。要考虑原发耐药的可能，积极寻求别的治疗手段。但到了免疫治疗时代，情况发生了很大的变化，答案就没那么简单了。如果把以前化疗和靶向药的经验，无修改的应用在免疫治疗上，可能会导致错误的判断和决定。临床研究发现，有些患者使用PD-1抑制剂后，虽然肿瘤短期内没有缩小，甚至变大了，但长期跟踪发现，免疫疗法其实起效了，患者能实现长期生存！应用PET-CT评估免疫治疗的疗效A图：治疗前；B图：应用6个疗程免疫治疗；综合对比发现应用6个疗程的免疫治疗，肿瘤得到较好的控制免疫细胞的激活是一个重要过程，目的就是让更多的效应T细胞在肿瘤组织中发挥作用，起到抑制肿瘤的作用。因此，免疫药物成功的时候，通常肿瘤里面的免疫细胞会大大增多，在局部攻击肿瘤细胞。这当然是很好的事情，但问题是，在常规的影像学检查中（如CT、胸片），根本分不清楚肿瘤里面是好的免疫细胞，还是坏的癌细胞。表面上看，实体瘤或许纹丝未动，甚至可能还因为涌入了大量免疫细胞，变大了！这就是免疫治疗中出现的一种特别现象，叫做“假性进展”。看起来肿瘤长大了，治疗失败，但其实恰恰相反，这时候的免疫治疗是可能有效的。关于假性进展的概率，目前没有确切的数据。但一般经验研究认为，假性进展一般出现在用药后的3月内。也就是说，2-3疗程后患者，结合影像学、肿瘤指标已经患者自身情况，还未缓解，药物可能真的对肿瘤无效！总之，免疫治疗与传统治疗存在较大区别。因此，有事多咨询，多问问专业医师，可以避免很多误区。下期预告：免疫治疗的适应证！

转：我院营养科谢主任关于肿瘤患者饮食的建议肿瘤病人问医生最多的问题是“我需要吃海参吗？”、“我可以吃冬虫夏草吗?”、“鸡蛋能吃吗？”、“海鲜能吃吗？”、“有什么可以增强免疫力的补品？”。这些问题表明病人对自己的营养非常关心（治疗方案因为不懂也提不出什么问题，哈哈！），医生的回答有时也模棱两可，这让病人常常无所适从。今天我们就来谈谈肿瘤患者有哪些食物可以吃，有哪些食物不可以吃。咳…咳…，先来说说那些食物可以吃的吧？根据国内外的指南和专家共识，对于肿瘤病人的饮食也是应当遵循平衡膳食的原则。尤其是康复期的病人，应当以2016年中国居民膳食指南作为依据，安排自己的一日三餐。化疗、放疗时或者间隔期的病人，首先保证的是优质蛋白质摄入，比如牛奶、蛋类、豆制品、鱼、虾、禽类、瘦肉。其次是足量的蔬菜和水果。目前研究表明，只有蔬菜和水果可以预防肿瘤的复发，其他任何从蔬菜和水果中提取的保健品都未被证实有预防肿瘤复发的作用。最后是多样化的主食，主食多样化是指除了大米、面条、馒头以外，可以用土豆、红薯、山药等作为主食，也可以在身体耐受的情况下，食用易消化的粗粮，比如小米、薏米仁等。那么肿瘤患者有啥不能吃的吗？在肿瘤患者中的饮食禁忌传言，常常来自于中医的理论，这些理论至少目前未被科学证明，所以对于鸡蛋、鸡肉、海鲜等所谓的“发物”，只要没有过敏症状，或者进食后没有不适就是可以吃的。当然，如果你更愿意相信这些谣言的话，那么你不吃也可以，但需要记住一定要从其他食物中补充足量的优质蛋白。至于海参、冬虫夏草等这些食疗的食物，能说的就是1根海参的蛋白质还不如一个鸡蛋，而2根冬虫夏草还不如不吃。因为要发挥这些食物的食疗作用，必需要一定的剂量，离开剂量说作用，更多的是买个心理安慰。好了，看完这简短的文字，希望你不再纠结什么该吃和不该吃，而是要戒除不良饮食习惯，做到平衡健康饮食。附：华东医院营养科肿瘤营养门诊 每周一下午 谢华主任

随着低剂量螺旋CT的广泛应用，GGO的检出率明显增高，如何合理正确的解读这些报告是患者亟需解决的的问题，本文就GGO影像学的报告解读做一科普综述，以飨各位患者。GGO在CT图像上显示为“模糊增高的肺部阴影，可见其内部的支气管和血管纹理”。在肺部CT中，患者的病灶中可以同时出现磨玻璃影和实变影，因此日本学者Suzuki等于2006年根据磨玻璃影和实变在同一病灶中所占比例的不同，将肺腺癌患者CT图像上表现的磨玻璃样病变进一步分成了六种类型，分别为：1型：单纯性GGO；2型：半实变型（间质均一性的密度增高）；3型：光晕型（病灶中央是实性的部分，周围是由GGO构成的光晕）；4型：混合性GGO（病灶含有GGO和实性部分，并伴有支气管充气征）；5型：伴有GGO的实性型（GGO所占比例<50%）；6型：完全实性型。由于该分类过于繁琐，因此近年来将磨玻璃结节简化分为纯磨玻璃结节、混合性磨玻璃结节及实质性磨玻璃结节（详见下图） 图一 纯磨玻璃结节 图二 混合性磨玻璃结节 图三 实质性结节根据GGO结节的恶性程度不同而有不同的Lung-R ADS分级，其中，没有结节或有钙化结节为1级；<6 mm的实性/部分实性结节、<20 mm的纯GGO结节为2级；≥6 mm但<8 mm的实性结节、≥6 mm但实性成分<6 mm的部分实性结节、以及≥20 mm的纯GGO结节为3级；≥8 mm但<15 mm的实性结节、≥8 mm且实性成分≥6 mm但<8 mm的部分实性结节为4A级；≥15 mm的实性结节、实性成分≥8 mm的部分实性结节为4B级；有着其他特殊征象、影像学怀疑是癌症的3、4级结节为4X级。随着等级的提高，结节为恶性的机会逐渐增大。研究表明GGO是可以随着时间的推移而发生进展的，本文遴选了几个东亚人种的研究，供各位做一参考。日本研究人员Hiramatsu等于2008年发表文章称26%的GGO增长了至少2mm；Matsuguma等和Kobayashi等的报道分据支持了这一说法：Chang等发表文章称，12%的单纯性GGO在随访过程中发生了明显的增长；Lee等在2013年发表的一篇论文中运用统计分析方法指出，混合性GGO、初诊时较大的病灶以及高龄患者是GGO随访过程中增长的独立高危因素别显示了有41%和29%的混合性GGO在随访过程中观察到明显增长；无独有偶，来自韩国的几项研究也用翔实的数据支持了这一说法：Chang等发表文章称，12%的单纯性GGO在随访过程中发生了明显的增长；Lee等在2013年发表的一篇论文中运用统计分析方法指出，混合性GGO、初诊时较大的病灶以及高龄患者是GGO随访过程中增长的独立高危因素。 图一 右肺上叶混合性磨玻璃结节 (2017.09) 图二 右肺上叶实性结节（2018.3） 随访半年，实性成分显著增加，术后病理证实右肺上叶浸润性腺癌GGN的报告研读过程中有两点需要注意。(1)抗生素的应用。Fleischner指南指出对于GGN没有抗生素的指征。Khokhar回顾了293例小结节，按随访期是否使用抗生素分为两组，结果发现小结节患者使用或不使用抗生素，结节缓解率为33%和27%，无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中，缓解率同样无明显差别。(2) PET-CT检查。Fleischner指南认为对于小的纯GGN，PET-CT没有诊断价值，对于8mm-10mm的部分实性GGN，在进行创伤性的检查前建议进行PET-CT检查。 总之，对于体检发现磨玻璃结节，不应谈结节就色变，应求助专业的影像学或胸外科医师，对于随访过程中有进展或变化的结节，应引起重视，及时就诊。