上海市华东医院胸外科科普号

晚期肺癌的患者，往往身体比较孱弱，咳嗽无力，痰液较难排出，因此帮助患者排痰也是一个需要认真对待的问题，下面我就结合自身工作的一些经验，提一些细节，希望可以给到家属一定帮助。首先，注意环境影响。保持室内空气清新，定时开窗通风换气，室内温度控制在18-22℃之间，相对湿度保持在60-65%之间，这样的环境最有利于保持患者呼吸道粘膜的湿润状态和黏膜表面纤毛的摆动，容易使患者痰液排出。如果是冬季使用取暖设施，为了保持湿度使用加湿器的话，注意使用纯净水，如果使用含有杂质的水，容易导致室内污染物的提升。其次，保持患者呼吸道的湿润非常重要，让患者多喝水，每天保证1500-2000毫升液体摄入量是很重要的，也就是差不多一个大可乐瓶子的水，每次喝水50-100毫升，也就差不多一个小杯子的量，半个小时左右喝一次，这样可以帮助呼吸道湿滑，使得痰液容易排除。咳痰前含一口温水润喉也是很好的，可以使咽喉部湿润，更方便咳痰。然后，让患者尽量多走动也是值得注意的细节。由于病人体质较差，容易长期卧床，这样就容易导致患者的痰液积存在肺部，严重者甚至会导致坠积性肺炎。因此，在气候较为温和的早餐或傍晚，应该帮助稍能走动的患者在室外散步，如果是无法外出的患者也应在室内尽量走动。因为活动可促进患者深吸气，改善肺活量，促使痰液排出。之后，作为家属，要学会拍背排痰法，帮助患者。此法可使潴留在气管、支气管或肺部的痰液受到震动而移动，利于痰的排出。操作时患者侧卧，将臂部垫高15度，头部略低或去枕，该体位利于痰液引流。操作者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落，叩击时应放松手腕，均匀叩击，每一部位叩击1分钟；叩击顺序应沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，有节律地叩拍患者背部，同时嘱病人缓慢深呼吸。饭后1小时内不宜拍背，以免引起呕吐。每天可拍背3-4次，根据情况可适当增加次数。当然，使用药物帮助痰液容易咳出也是必不可少的。祛痰药主要分两类：一类是增加呼吸道黏液分泌，使痰液变稀而易于咳出，如盐酸溴己新、羧甲司坦等；另一类是黏液溶解剂，以降低痰的黏稠度而易咳出，如复方甘草合剂、乙酰半胱氨酸等。值得注意的是：在帮助患者拍背前使用雾化吸入化痰药物可以使拍背咳痰的效果更好。最后，对于突然被一口黏稠痰堵住喉部并发生呼吸困难的患者，家属可以立即用牙刷柄或筷子、金属小勺等物压住舌头，再用手帕或小毛巾包住另一手食指，然后将该食指伸向患者咽部将痰掏出，清理呼吸道以免出现窒息危险。临床实践已证实这是一种行之有效的急救方法。对于有痰呼吸困难的患者，家属要更加小心翼翼，晚上需要有人陪护，以防患者被粘稠痰堵塞造成呼吸困难。除了家属能做的事之外，医生也可以借助器械给患者操作祛痰。主要方法有吸痰管吸痰，使用震肺排痰机，或支气管镜吸痰等。这些方法建议要到医院就诊完成。

这个问题是一个涵盖面非常广的问题，可以牵涉到几乎所有的肿瘤治疗方面，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗等等。我想提纲挈领地从以下几个方面分享一下我的看法。1、手术。和大家所想的不同，其实有些局部晚期的肺癌，依然是可以通过手术作为根治性治疗的基础的。尤其有些病例是可以通过术前的化疗治疗（我们称之为新辅助治疗）将肿瘤分期下降后，再行手术切除。2、化疗，顾名思义使用化学药物治疗。对于不同类别的肺癌，比如鳞癌、腺癌、小细胞癌等等，他们各自有着不同的化疗方案，而病患和家属主要的顾虑在于无法承受相关的副反应，但事实上，随着药物研发的进步和使用经验的不断总结，相关并发症的发生率普遍降低，也有不少的辅助药物可以协助降低副反应的发生。一般使用方法为静脉输液，每21~28天一个周期，使用4~6个周期。3、放疗，即使用放射线治疗，俗称的照光。病人按照放疗医师设定好的放疗计划，每天去机器里照一下光。放疗相对于化疗来说，面临的副反应发生情况可能更容易被病患接受，主要是白细胞下降、放射性肺炎等一系列免疫下降的情况。治疗时长由10到35天不等。4、靶向治疗，是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式，肺癌中的常用位点是EGFR位点。由于该治疗是针对特定位点的，因此治疗前需要评估该位点情况是否符合用药要求，也就需要患者做好用药前的基因检测工作。如果结果显示基因突变符合用药要求，则治疗将以每日口服的形式进行，病患较为能够接受，副作用多为腹泻、皮肤湿疹等。如果检测结果不符合用药要求，则不建议使用。代表药物有吉非替尼、阿法替尼、奥希替尼等。5、免疫治疗，是指通过药物激活人体的免疫系统，让人体自身的免疫细胞成为真正抗癌武器。肺癌的免疫治疗，多是指肺癌免疫检查点抑制剂治疗，通俗的说就是通过药物标记肿瘤细胞，让人体自身免疫细胞重新识别并攻击它。副作用情况与化疗类似，但发生率很低。代表药物有PD-1的单克隆抗体比如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗等，还有PD-L1的单克隆抗体，包括度伐利尤单抗、阿替利珠单抗等。使用方法为静脉输液，每21~28天一个周期，可长期使用，可与化疗合用或单用。6、抗血管生成治疗，顾名思义就是通过抑制肿瘤血管生成过程中的关键步骤阻断肿瘤血管生成，让肿瘤没有血供而坏死。这类药物主要副作用与出血相关，但同样发生率较低，病患多能接受。使用方法也为静脉输液，每21~28天一个周期，可与化疗合用或单用。综上所诉，晚期肺癌的治疗手段众多，并非束手无策。并且，医学领域的专家不断再开发新的药物，优化各种治疗方案。每个人都是个体，每个人都需要根据自身的情况而实施个性化的治疗。肿瘤治疗好比打仗，各种手术、化疗、放疗等好比海军、陆军和空军，只有根据战场上的实际变化而搭配合适的兵种，才能打赢这场困难的战争！

面对第一次气胸的时候，病人大都会体验一次难过、害怕、迷茫、接受、学习，到最后了解这个疾病的过程。过了一阵之后，如果复发了，又会是怎样的经历呢？也请允许我继续讲个故事。 在你20岁出头的时候发过一次气胸，在医院里，你接受过胸腔穿刺、胸腔闭式引流术，好在恢复很快，3天就出了院，医生叮嘱过你，要避免疲劳熬夜、剧烈运动，不要抽烟喝酒。你当时非常感谢你的医生，也牢记了他的话，顺利回家。一年过去了，你一开始的时候，小心翼翼生活，生怕再次复发，每天十点就寝，也不再和兄弟们喝酒小聚，生活作息极度规律。有一天，你工作上的项目取得了非常好的成绩，你很开心，领导赞誉有加，同事们也纷纷前来祝贺，于是，庆功宴的饭局是少不了了，你好不犹豫地答应。饭局上，你和领导同事们推杯送盏，虽然有人抽烟，但你依然恪守自己不抽的原则，想着这样应该不会有事。饭局过后，同事们起哄去KTV亮一亮金嗓，你也开始醉了，也不好推脱，便跟着一起去了，直到凌晨被同事搀扶回家，呼呼大睡。翌日，你除了觉得有点宿醉之外，并没觉得其他不适。于是，你开始觉得，这个病好了也就好了，没什么大不了的，以前那么害怕真的有点过了。这样，你开始慢慢睡得晚了，睡前也经常玩手机了，不过工作的任务压力也是巨大，你的每一天都开始忙碌起来，为了团队的协作，熬夜加班也是常态。终于，你感冒病倒了。可是，哪有年轻人工作会是因为感冒这种轻伤而下火线的呢？你也是这么想的，于是吃了些感冒药，继续努力工作拼搏，晚上的办公室里少不了你的身影。可是，你的症状依然再加重，还出现了忍不住的咳嗽。某个夜晚，你依然守在自己工位的电脑前，在一阵剧烈的咳嗽之后，你感觉自己右侧胸部突然出现了剧痛，你慌了，因为这种胸痛是那么地熟悉，一年多前的回忆涌上心头，你的脑中瞬间一闪而过两个字——气胸。你以最快的速度来到了原来的医院，急诊见到的依旧是那位熟悉的医生，你觉得他可能不记得你了，他给你开了和以前一样的化验和检查，你又再次做了胸部CT，他翻看着你的病例以及检查的图像，缓缓的和你说，你是气胸第二次复发了，和最近感冒有很大的关系……果然，你的怀疑并没有错。这，就是你气胸再次复发的经历。

得气胸是个什么样的体验呢？请允许我结合多位病人的案例试着给您讲个沉浸式的故事。你是一位高高瘦瘦的帅小伙，平时没什么不良嗜好，不怎么抽烟，偶尔也只是喜欢和朋友们一起打打篮球，或者玩玩游戏。一直觉得自己非常健康，每个月公司交金到医保卡里堪比强制储蓄，生病感觉与你无关。你和平时一样，周末和几个兄弟一起去球场挥洒一下汗水。你运球、过人，起步投篮动作完美，你的兄弟防守不及选择犯规将你冲撞，你突然感觉右胸一阵撕裂般的疼痛，虽然没叫出声，但表情明显痛苦。你兄弟立马将你扶起，不好意思地打了个招呼，你摆摆手连说没事没事、不必在意，想直起身子，却发现好像这简单的动作难以做到，你在兄弟的搀扶下坐到了场边，休息一会儿之后，感觉胸痛好多了，只是有些胸闷，但觉得没有什么大碍。于是，你和兄弟们告别了球赛后的饭局，回到家中早些休息，但晚上觉得胸闷依然没有完全缓解，还有些咳嗽。你躺在床上刷刷手机想早点睡着，可难受的感觉依然羁绊着你，熬到了白天，你终于受不了决定去到医院。你到了医院，医生询问你病史，给你开了单子验血拍片，结果出来后告诉你，你得了气胸。你有点懵，想着自己平时生龙活虎的从不去医院，朋友这么厉害一撞就把你撞成气胸了？医生和你解释，不是朋友直接撞出来的，剧烈运动只是诱发因素，是你天生瘦长型身材，容易导致肺上长出肺大疱，这次的撞击导致它破裂了，气漏到了胸膜腔里，形成了气胸。你听完后觉得半懂不懂，不过比起这个，你更关心该怎么治疗，于是你问医生要吃什么药才能快点好？医生回答，肺压缩百分之三十以下的气胸可以通过好好休息，能够自己长好，可你的肺压缩达到百分之四十了，得要放跟引流管抽几天气才行，叫胸腔闭式引流。你听完觉得更懵了，这哪是哪儿啊？这不得遭罪，还得要住院？医生看出了你的害怕，安慰你说没事儿，就和针差不多细的管子，放的时候打麻药，操作简单。你边懵边和家里人通电话汇报情况，并探讨是否选择治疗，在经历了差不多半个小时的商量后，你签字接受了这个操作。还好，医生没有骗你，只用了十分钟就很快放好了引流管，不怎么疼。管子被接到了一个瓶子，瓶子还接了一根管子不断抽气，医生说这是水封瓶，在做负压吸引。随着气泡的不断冒出，你咳嗽了几声，感觉胸闷不适的感觉好多了，安心地睡了。接下来的三天，你百无聊赖地躺在病床上，其他还好，就是上厕所不能下床，只能练习用扁马桶和尿壶。好在第三天医生给你拍了床边的胸片，说恢复地很好，于是隔天拔除了管子，把管子时你还害怕了一下，没想到一瞬间医生就拔掉了，几乎没有什么感觉。你终于可以开心地回家了，走的时候医生叮嘱你不要疲劳熬夜，不要抽烟喝酒，避免剧烈运动，否则容易复发，再复发就要手术切除肺大疱了。你连连点头。出了医院，望着那明媚的阳光，感受着重获自由的空气，你的脑海中也反复记忆着医生的嘱咐，但也略有疑问，想着自己还能和兄弟们一起打上一场篮球嘛？嗨，先不管了，气胸也没那么严重嘛，吃顿好的去。

首先，每个地区的医保政策略有不同，能否走医保可以电话当地医保部门咨询。其次，奥希替尼能否进医保有几个普遍条件可供参考。1、使用前要做基因检测，不做则不符合医保条件。2、基因报告中存在EGFR基因19号外显子缺失，或21号外显子（L858R）置换突变，可医保。3、既往使用过同类药物，失效后，再次检测基因发现EGFR基因T790M突变，可医保。最后，值得提醒到各位病友的是，就算是自费使用肺癌靶向药物，厂商也会有一定的慈善赠药政策，可以询问医生。

胸部CT目前是肺部磨玻璃结节的首选检查，特别是低剂量薄扫螺旋CT比常规CT扫描更具有优越性，因其可以更好的显示肺部磨玻璃结节的形态、边缘、密度等，特别是磨玻璃结节的细微结构，从而可以进一步判断其良恶性，故建议将低剂量薄扫螺旋CT作为首选检查。而PET/CT诊断费用较高，且其本身对磨玻璃结节的诊断准确率、敏感性、特异性均较低，与其他检查结果均无明显优势，故不推荐PET/CT作为肺磨玻璃结节的常规检查。总之，对肺磨玻璃结节的诊治建议首选低剂量薄扫螺旋CT，细致了解其影像学特征，结合病史有选择性地进行其他检查，譬如活检等，综合判断良恶性再进行下一步治疗。

关于早期肺癌切除后还能不能继续谈恋爱结婚这个问题，我觉得可以从心理上和生理上这两方面来聊吧。心理上来说，有情能够饮水饱，别说是早期肺癌了，就算是再严重的疾病，也有人携手相依，不离不弃。毕竟，生命诚可贵，爱情价更高。至于生理上的话，就该疾病和手术而言，有几个点可能使您产生疑问，“生了这个病，活得长嘛？”，“这手术后有什么副作用嘛，身体是不是不健康了？”，“手术刀口吓不吓人呀？”早期肺癌的病理结果，多数是原位癌、微浸润性腺癌，以及没有发生胸膜侵犯或淋巴结转移的浸润性腺癌，这些早期肺癌手术之后就算临床治愈了，基本不影响患者寿命。在肺部手术之前，医生都会做心肺功能的评估，只有评估合格的，才可以顺利手术，因此术后并不会影响患者之后的健康，人体有足够的储备肺功能可以完美替代切除的肺组织。至于手术的切口，多是一到两个1到2厘米的切口，时间久了之后，疤痕可以忽略不计。所以，这个时候，生理上的影响，是不是就觉得不那么的大了。

1、什么是肺磨玻璃结节？磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）也称毛玻璃结节，是肺结节的一种表现形式，通常指的是肺CT中发现的看上像磨玻璃一样的结节样病变。大多数医学文献均把直径3 cm作为区别肺结节和肿块的界限，故一般情况下所指的GGN均是直径≤3 cm 者。临床上会按照GGN的密度均匀与否和是否伴有实质成分，可将其再分为纯磨玻璃结节(pGGN)和伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mGGN）。2、为什么我们要重视磨玻璃结节？因为从组织病理学的角度看，GGN 的出现多提示病变仍处于早期、活动期或进展期，在此期对患者进行合理的治疗往往能取得较好的效果，而且，有部分GGN是肺腺癌患者的变化之一。因而及时、正确地判断其形态和性质对指导治疗十分重要。3、为什么现在身边有肺磨玻璃结节的人这么多？这是因为检查手段更先进了，更多微小的肺部病变都能被发现了，以往可能是由于仪器的分辨率不够以及病人常无明显临床表现，导致了漏诊，也因此有些诊断为肺磨玻璃结节的病人会疑惑为何上次体检未曾发现。正是随着薄层CT扫描的不断普及，越来越多的类似GGN的肺部小结节才会被发现，被弄清楚。因此，体检时选择合适的医院和检查仪器对我们来说也是至关重要的。4、肺磨玻璃结节=肺癌？肺磨玻璃样结节≠肺癌。在GGN的患病率越来越高的情况下，很多人会感叹是不是肺癌的发病率越来越高了。事实上，虽然肺癌确实变多了，但是大家不需提及肺磨玻璃影便闻之色变，形成局灶性肺磨玻璃影的原因很多，除部分是肺腺癌造成外外，肺部炎症、出血、纤维化（炎症遗留的瘢痕）都可能导致此变化。除此以外磨玻璃结节的恶变概率平均下来约为33%，所以发现的结节大部分是属于良性病变，因此患者朋友们若发现GGN则大可不必惊慌失措了。5、临床上要如何简单区分GGN是良性还是恶性呢？首先，第一次发现，最常见的还是炎性病变和增生性病变，都是良性的。如果是炎性病变和肺泡出血，一般过几周或几个月复查会吸收或者变淡。如果是纤维瘢痕灶和增生性病变一般会持续存在；其次，有文献报道一般病灶越小，则良性可能性越大，尤其是 5mm 以下者绝大部分为良性，如果直径超过 10mm 恶性结节的可能性可达88. 7%；此外，有一些研究认为GGN 密度越高，实性成分所占比例愈多，恶性可能性越大；最后，若结节本身形状和边缘不规则或其周边组织形态受影响较大则在一定意义上提示GGN呈恶性。6、那我若怀疑自己有肺磨玻璃结节影，要做什么检查呢？胸部CT目前是肺部磨玻璃结节的首选检查特别是低剂量薄扫螺旋CT比常规CT扫描更具有优越性，因其可以更好的显示肺部磨玻璃结节的形态、边缘、密度等，特别是磨玻璃结节的细微结构从而进一步判断其良恶性，故建议将低剂量薄扫螺旋CT作为首选检查。而PET/CT诊断费用较高，且其本本身对GNN的诊断准确 率、敏感性、特异性均较低，与其他检查结果均无明显优势，故不推荐PET/CT作为肺磨玻璃结节的常规检查。总之，对肺磨玻璃结节的诊治建议首选低剂量薄扫螺旋CT细致了解其影像学特征，结合病史有选择性地进行其他检查，譬如活检等综合判断良恶性再进行下一步治疗。7、确诊为肺磨玻璃结节后，下一步应如何？根据《I-ELCAP 肺癌低剂量CT筛查指南》中关于GGN的随访建议，对于<5 mm的mGGN或<8 mm的pGNN可在首次CT后间隔12个月复查；≥5 mm且≤14 mm的mGGN，可在首次CT后3个月复查；＞15 mm的GGN可立即活检，也可暂不活检，但应严格定期随访。因为有些恶性进展的病变在随访过程中可表现为 GGN 体积不变或缩小，而病灶内的实质成分增多，故对于随访中体积明显增大，尤其是密度增高、实性成分所占比例增大、形态趋于恶性的病变，应尽早进行如细针穿刺活检等检查，以明确病灶性质或进行手术切除，阻止其恶性进展。 对于GGN短期内迅速生长，要注意是否有感染可能，故应先行抗炎治疗1 个月后复查肺CT。另有研究者建议，对于随访期间 GGN 中一旦出现实质成分，不论病灶迅速或缓慢缩小，都应马上手术切除。8、手术治疗是怎样的？随着内镜技术的发展，现如今GGN的手术治疗一般是在影像学定位的基础下通过胸腔镜对病变部位进行切割，术中取下组织去进行快速病理检查，若证实或高度提示癌，则作扩大的楔形切除或肺段切除。此手术疤痕小、恢复快且可对病变进行根治，但同时可能由于病变常位于较深处，手术难度较大，有时可能损伤纵隔，抑或是由于切除范围较大和出血等并发症，对患者的术后恢复造成极大影响。9、肺磨玻璃结节术后应注意哪些?虽然磨玻璃结节经过手术无需再次治疗，接受此治疗的患者术后在同一位置不会再复发，但是病变本身若为恶性，其仍会有一定的可能复发。为了改善预后和减少复发，患者的术后护理就极为重要。除术后基本的生命体征支持外，患者家属应严格遵循医嘱配合护理人员对患者进行术后护理，首先，患者及家属均应保持良好的心态，给患者营造一个积极向上的恢复环境；其次，协助病人进行适度的咳嗽、咳痰预防肺不张；随后随时观察患者的反应，随病程发展，配合医生和护士，鼓励患者进行适度的下床活动和正常饮食；最后，要积极定期进行复查，好让医生根据病人的身体情况调整进一步的治疗方案。