赵明亮医生的科普号

中国糖尿病患者约一亿人，糖尿病周围神经病变是其最常见并发症之一，主要表现为四肢末端麻木、疼痛及感觉异常，使患者生活质量严重降低。近年来的基础研究发现，糖尿病周围神经病变主要由于糖尿病导致神经水肿、局部卡压所致：神经受压就像就像人被掐住脖子，得不到足够的氧，于是神经所支配的区域感到麻木或刺痛。例如：尺神经受压出现手的小指麻木或刺痛，导致手运动障碍、握持功能减退并失去协调性；胫后神经支配全部足底和足跟，神经受压会导致足跟、足弓、足底以及足趾的麻木及刺痛，足部感觉缺失导致平衡失调，患者容易跌倒。对于保守治疗效果不佳的患者，可考显微神经减压术治疗。率先应用这一技术的是美国著名的霍浦金斯大学医学院神经外科，并从1992年开始全球推广，至今全球大约4万名周围神经病变患者接受了手术，术后至今无一例再次出现下肢溃疡或截肢。什么是糖尿病显微神经减压术：糖尿病显微神经减压术由美国霍浦金斯大学医学院神经外科Dellon教授率先应用并推广，从1992年开始，至今全球大约4万名周围神经病变患者接受了手术。具体操作如下：针对足部神经病变的外周神经减压术，通过在患者小腿外侧、脚踝内侧、足背的三个微小的切口进行手术，在这些部位解除神经纤维因通过狭窄管道造成的卡压，使神经所受的压迫减轻，改善神经的血供，并使神经可以随邻近关节的运动而滑动，从而达到手术目的。 糖尿病显微神经减压术是在显微镜下完成的，手术区域几乎没有出血，医生可以看到每一条神经和其他细微组织。在显微镜下，手术医生使用精密器械，将变性的神经包裹组织分离，同时避免损伤神经纤维，做到使每一根细小神经纤维得到解压。显微手术可以避免手术过程中的损伤和出血，也使得手术精确完成。整个神经减压手术大约需要2个小时。手术注意事项：1、糖尿病患者切口不易愈合，因此强调在手术治疗的同时将血糖控制达标。2、手术并不能解决糖尿病代谢异常带来的神经病变，但是如果在神经受压的早期和中期即接受减压术，可以恢复神经的血运，使麻木和刺痛的症状消失，并使肌力得到恢复；在神经受压后进行减压术，仍有助于神经再生。但若等到神经的损伤已经不可逆时才进行治疗，则很难恢复。最佳手术适应症：最合适的手术对象是刚刚开始感觉到手足麻木和刺痛，不能保持平衡或不能控制手足部某些肌肉的糖尿病患者。如果感觉损伤达到一定程度，以至于患者整天感觉麻木和刺痛，而且肌肉无力、动作笨拙已经影响到日常活动，也可考虑接受手术治疗。术前对患者评估非常重要，必须进行详细检查，如感觉、运动、植物神经功能的检查，辅助检查如电生理检查、神经B超、神经核磁等检查对手术指征的判断也至关重要。临床医生应严格控制手术适应症，决不能随意扩大手术范围！！！

鼠标手是现代职业病之一，换言之“腕管综合征”多发病在年轻人和女性身上，长期使用鼠标也极易换上鼠标手，还有一些职业也是鼠标手多发病群体，比如钢琴手、老师等。 手指及连带的肌肉、神经、韧带在手掌根部都要通过一个管腔，即腕管。经常用电脑的人手指总反复点击鼠标，让这些组织处于不间歇疲劳状态，会使腕管神经受到损伤或压迫。此外，使用鼠标时，其高度会导致腕关节背屈约45°～55°(接近最大角度)，会牵拉腕管内肌腱使其处于高张力状态，加上手掌根部支撑在桌面会进一步压迫腕管，时间长了，会导致韧带增生，双手出现刺痛感、麻痹感、无力感等症状，被称为“鼠标手”，医学上称为“腕管综合征”。如不及时治疗，疼痛还可能逐渐朝肩膀蔓延。 手腕出现疼痛或手指麻木等症状，最好去专科医院进行系统的检查，以排除其他诱因。如果确实是过度使用鼠标造成的，在疼痛初期，可以每天晚上用热水浸泡腕关节，水温以自己能够耐受为度。这样，在热量的作用下可以使紧张的韧带和关节囊尽可能的松弛，同时减轻腕管局部组织的水肿，以延缓病变和症状的进一步发展。如出现手无力的症状，最好上医院做肌电图的检查，也可以打封闭针缓解局部滑膜水肿和减轻疼痛。同时，应用营养神经的药物，以改善神经的营养状况。如果症状严重，特别是出现了肌肉萎缩或症状长期不缓解，就免不了要挨上一刀了，这只是个小手术，一般一到两周即可出院。

周围神经包括10对颅神经（除嗅神经和视神经）、脊神经、植物神经系统等，周围神经损伤是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用，如锐器伤、牵拉伤、挤压伤等而发生的损伤。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤、骨外侧皮神经炎、坐骨神经痛和肋间神经痛、糖尿病周围神经病变等。 周围神经损伤的主要临床表现：1、运动障碍：出现松弛型瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。2、感觉障碍： 局部麻木、烧灼、刺痛感觉过敏等。3、自主神经功能障碍： 局部皮肤光润、发红或发绀、无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙脆裂等。 周围神经损伤临床诊断和辅助检查：1、周围神经支配区的运动、感觉和自主神经系统的功能障碍。2、神经损伤对应的腱反射减弱或消失。3、神经干叩击实验阳性(Tinel征阳性)。4、电生理是诊断周围神经损伤金标准。常有肌电图及诱发电位检查异常。5、神经核磁共振、高频神经B超常有阳性发现。

一、概述开颅手术和脑室外引流等侵入性手术趋于增多，颅内感染发生绝对数量呈上升趋势；发生率0.2%-5%，1994～2006年31927例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生率为2.9％；国内报道神外科术后颅内感染的发生率为1.4%～3.9%颅内感染为重症感染之一,死亡率可高达57%；早诊断和正确的抗菌治疗是提高治愈率、降低病死率的关键。1.1感染原因1.2临床表现1.3诊断二、开颅术后感染的处理2.1创口感染2.2颅骨骨髓炎2.2颅骨骨髓炎2.3化脓性脑膜炎2.4硬脑膜外脓肿2.5硬脑膜下脓肿2.6脑室内积脓2.7脑脓肿三、开颅术后感染的预防四、开颅术后感染的抗生素用药原则(以G+菌，MRSA、MRSE为例）

患者提问：父亲于2013年10月15日车祸，至急症时无心跳呼吸，经电颤并上呼吸机，诊断为Ⅲ级脑外伤，两个多小时后做脑皮质切除，从右侧开颅发现弥漫性脑肿胀，切除部分脑组织后勉强缝合。次日左侧瞳孔缩小，中午第二次手术，右侧开刀，做颅内血肿清除和去颅骨骨瓣减压。18日开始鼻饲进流食，19日撤掉呼吸机。20日气管切开，后几日发烧，24日用呼吸机。因带点红色粘稠的积水从手术缝合的线隙中往外渗，23日开始进行腰部穿刺。请专家看看有没有什么更好的方法来消除脑积水，以及如何控制发烧。武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：认真看了病人的片子。病人病情较严重，双额脑挫裂伤，右侧大脑半球已经出现大面积的继发性梗死，但17号和18好的片子上看，左脑和脑干结构似乎还可以，22号的片子没有脑干的部分。目前脑组织肿胀仍较为明显，如果颅内压高可以考虑左侧侧脑室引流+颅内压监测，如果颅内压仍过高，还可考虑进一步扩大骨窗，但开颅风险大。目前脑组织损伤重，但左脑和脑干结构似乎还可以，我建议给病人尽快查个脑干诱发电位和脑电图，如果左脑和脑干的神经传导通路保留的话，就应该积极治疗，否则预后会很差。你提到的病人伤口流液体的事应高度重视，目前不能排除脑脊液漏，一旦脑脊液漏，病人多会并发颅内感染，死亡率极高，尽快留取脑脊液细菌培养和药敏，调整好抗生素。你可以根据当地的医疗条件，参考我的建议。患者提问：非常感谢赵教授给我父亲在以后治疗中给了中肯意见，我们会向医院专家反映。最后再次非常感谢赵教授患者提问：造成颅内感染的主要细菌为阴沟肠杆菌，请问赵医生有何好建议武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：细菌培养后会有一个药敏报告，提示该细菌对什么药物敏感，采用该药物就行了。患者提问：细菌培养出来后，做药敏试验，似乎对什么抗生素不敏感，请问还有别的方法治疗颅內感染？谢谢武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：如果细菌对常用的药物不敏感，提示为范耐药细菌，我目前病房有个病人就和你的病人类似。建议可考虑特殊抗生素鞘内用药，我们一般采用的是多粘菌素。还是有一定效果的。实在不行，也可来我院治疗。武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：你在咨询电话中提到病人颅内感染涉及2大类细菌，建议阳性菌治疗药物更换为斯沃（利奈唑胺）；阴性菌治疗根据药敏实验看是否继续应用美平。脑室外引流要继续，如果用以上两种药物，不需要鞘内用药。多输点血浆、用点免疫球蛋白、加强营养支持等等，都是非常关键的措施。对于目前伤口局部感染，脑脊液外流的问题，建议不易简单局部缝合，如果局部也有脓液流出，可以扩大伤口，清创，局部消毒纱布换药，等感染控制、局部有新鲜肉芽时再进行缝合。脑室外引流一般放置7天，如果7天后，可以考虑腰大池引流，如果腰大池引流不通畅或局部粘连无法放管，可以二次行脑室外引流。武汉离天津太远，不建议在病人带呼吸机的情况下长途转移。有具体情况可以给我科室联系。患者提问：赵医生你好！今天凌晨从武汉同济出发去往你处，车行一小时后患者出现瞳孔放大，血压升高，随车医生急救后建议返回。目前转回本地医院，情况仍是昏迷，两眼无光反射，全身肿胀，吊瓶血管都不好找，呼吸机不能脱，体温，心率，血压，血痒饱和度，肝肾正常，肺部有感染。本地医生给出的是无继续的希望，但下午我们有看到父亲打呵欠和自己有吞咽动作两次。现在的情况您的建议是怎样武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：继续再努力一下看吧，除非脑电图呈直线。当然这么重的颅内感染，如果治疗的话费用是非常高的，即便感染控制了，最好的情况也要留下偏瘫的后遗症。患者提问：谢谢赵主任的回复，让我们看到了一丝希望的曙光。目前伤口处发黑仍有分泌物流出，脑脊液培养：阴沟肠杆菌，痰培养：鲍曼不动杆菌，同济根据药敏结果选择的抗生素主要有加立信、罗氏芬、灭滴灵加上药敏试验对阴沟肠杆菌敏感的美平，左侧脑室外放置的引流管十一天了，我让当地的医生更换，他说不能换，一拔头皮就会裂开，他觉得根本没希望，拖不过几天了，抗生素不用打太多，连白蛋白都不用打了，有点浪费。实在没有更好的办法，也不能眼睁睁的看着父亲毫无希望的拖下去。我们还是想高价空运转至你处治疗，这样安全系数高点。前天夜里的意外状况主要是上高速前有一段路况很差颠簸厉害造成的，经急救后路状平稳又走了五小时，到当地医院后因为ICU无病床又在急诊呆了七小时后才转入ICU，期间生命体征平稳，这种情况适合飞行吗？拜托了！武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：如果颅内感染只是阴沟菌还好些，如果是鲍曼就很可怕了（治疗过4例鲍曼不动颅内感染的患者，都预后不好，目前我这还有一个这类病人，只是暂时好转，能否救过来还很难说），您父亲痰培养是鲍曼，希望不要继发为颅内感染，否则就麻烦了。另外，需要强调的是，颅内感染不管是哪种菌，如果同时合并脑脊液外漏都是非常棘手的，治疗费用巨大、死亡或残疾率高，人财两空的可能性很大。在目前的医疗环境下，医生收治这类病人费时费力，而且医疗风险很大，这也是一些医生不愿意接受这类疾病的原因。武警脑科医院是国内最好的颅脑外伤救治中心，张赛院长在国内外都是首屈一指的专家，非常感谢你对我院这个医疗团队和我本人的信任，虽不敢保证什么最终结果，但我们肯定会尽力挽救病人生命。飞行过来应该可以，毕竟空中ICU的配置都是顶尖的，但同时风险肯定还是要冒，你们全家要综合考虑。

接到电话，我匆匆驱车从家中赶到了重症监护室，非常难过，早上还是好好的23床患者，突然就不行了，抢救都来不及。 昨天值班，2台开颅，手术到今天凌晨4点，睡了3个小时，又是一天，起床，一点胃口没有，查房。23床的老陈是重点，大面积脑梗死、糖尿病，开过两次颅，去了骨瓣，伤口边缘坏死，一直长不上，任谁都着急上火，因为一旦伤口裂开、脑脊液漏，下一步就是颅内感染，病人会非常危险，死亡率极高，所以一直都是亲自换药、什么生肌膏、表皮生长因子全用了，当然血糖控制、营养支持也要跟得上。患者是地道的天津人，人挺清醒，很乐观，已经封了气切，偶尔给你开天津特有的玩笑。从重症监护室转到我的病房已经10天了，早上换药看到伤口处开始出现红色肉芽组织，腰大池的脑脊液化验也很正常，和老陈的女儿女婿唠了一下，重点强调了一下伤口不愈合的危险，但患者目前恢复的希望倒是越来越大了，毕竟患者消化好，人明白，伤口已经见好。谁也想不到，下午6点患者突然面色苍白、昏迷，立即抢救，下胃管，引出来的全是鲜血，胃肠道大出血——非常罕见的并发症，输血、消化科会诊。。。。，无济于事，老陈就这样走了。 这种情况确实罕见，一点没有前兆，出血汹涌，连做胃镜的机会都没有。患者以前没有一点胃肠道的疾病，这几天消化也好，怎么会这样？和家属交代病情，签署终止抢救同意书，心情和家属一样非常的痛苦，对于一个医生，对于一个这样突然的病情变化和结果，尽管我已经做到了能想到的所有努力和问心无愧，但仍难以面对家属，非常难过。这几年医患关系紧张，被家属砍的医生不少，同事很担心，但我知道家属会理解的，毕竟在治疗患者的过程中，我一直和他们并肩战斗。 家属含泪说了一句话：你已经尽力了，我们理解你。11个字，对医生的理解和信任全在其中，这更让我感到难过和遗憾，的确我已经尽了全力，但结果却是这样难以接受。到底出血的原因是什么，凝血功能、腹部B超全都正常，只能推测，也许是一些难以察觉的隐患疾病，给家属说，要是想把原因搞清，需要尸检，家属沉默后多我说，我们相信你，谁不想让病人好，这种情况谁都想不到，人已经这样了，还尸检干什么。也许这原因永远是个未知和推测了。 这件事已经过去一周了，尽管以前的职业生涯看过了太多的死亡和生死离别，但回想起这件事，仍然很难过和深深遗憾。 医疗过程是个实践和实验性的过程，意外随时可能发生，目前中国的医患关系如此紧张，让人痛心疾首，北京同仁的一位专家被人砍了十几刀，网友竟然说怎么不把人砍死；而在网络上白衣天使已经被悄然改名为白衣天屎。中国的病人认为医生是救命的不是治病的。现在几乎不敢上网看网民对医生评价的帖子，心理上真的有点承受不了。究竟是医疗体制还是什么地方出了问题？作为一名医生，我不可能向鲁迅一样弃医从文，来拯救我的行业，只能在专业领域苦苦求索，希望通过对患者精心治疗，拯救更多生命。 我仍然坚信只要医生付出经历，大部分的患者和老百姓是能够理解我们的工作，能够理解医生。也想对自己和同行们说，宁可天下人负我，但绝不能丧失对医生这个职业的信心。

患者：描述：脑骨折矫正术，左腿粉碎性骨折术时间：2013-03-04 至 2013-05-21 科室：延安大学附属医院分院,神经外科药物名称：巴氯片 服用说明： 一次半片，一日三次20130304早发生车祸，当场昏迷，脑干受损，肌张力高，对疼痛有感，眼睛会睁闭眨，咳嗽时有难受表情。目前进行高压氧治疗十多天好的治疗办法，脑干受损专业医院患者：有新资料上传患者：有新资料上传患者：肯求您给与指导武警医学院附属医院神经外科赵明亮： 我详细看了你提供的病人资料，总体感觉当地医院对病人的处理是比较及时合理的，而且病人苏醒的可能性较大，现在伤后2个月，仍然是治疗的关键期，应该积极治疗。 4月29日的片子提示有轻度的脑萎缩和脑积水形成，两者进展的可能性都较大。 治疗上，高压氧是可以的，尽早采用会更好。另外在用药方面除了营养神经类药物之外，可以加用改善脑循环类药物，比如长春西汀等等。细胞修复治疗对于弥漫性轴索损伤有较好的效果，但价格较昂贵，可以慎重考虑。 目前我科这类病人很多，给你提供的这些经验供你参考。 最好，建议给病人做个脑电图和诱发电位，脑MRI 也应该完善。 患者：非常感谢您百忙之中给我的回复，这两天做了新的CT，我再请您看看。好人有好报，祝您一切顺利！患者：赵主任您好，非常感谢您上一次的指导，昨天做了CT，想请您看看恢复情况。这类病是不是三个月后就醒不了，现在八十四天了，病人才三十岁很担心。武警医学院附属医院神经外科赵明亮： 病人还是有希望苏醒的，现在还没到放弃的程度。脑积水需要手术治疗，对于苏醒会有帮助。如果不明白可以来我院或电话向我咨询。 患者：赵主任您好！前两次的咨询您回复的很详细对我帮助很大，非常感谢您！今天又要向您寻求帮助，病人快五个月了仍昏迷不醒，前一个月好像有点儿意识表现为：扎针时脚会缩对疼痛有感觉会呻吟；咳嗽时表情痛苦；我们触摸他的头部时头会动皱眉头；有肌张力睡着时没有。前十几天发烧，口服药加量增加了控制肌张力的输液，表现没有以前好了，表情不明显了。曾做的治疗有高压氧和输液（盐酸纳洛酮注射液；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射；小牛去蛋白提取物注射剂）最近发烧停了高压氧。听说您那儿治这种病很有办法，想问问您我们的病人有没有更好的治疗方法，这儿的医院基本上让放弃治疗。我们家人要尽全力毕竟才三十岁，您是我们的最后希望了，您能不能收我们的病人，能不能转到你们医院我们感激不尽！病人移动不方便，如果能转怎样联系您。祈求您的回复！武警医学院附属医院神经外科赵明亮：看了你提供的最新的一些片子，总体感觉病人积极治疗后苏醒的希望很大。也非常感谢你对我的信任，如果需要转院，还是要尽快，因为目前的病人的情况不能再耽搁，有些手术必须尽快实施。我院在天津武警后勤学院附属脑科医院，地址在天津市河东区成林道220号 天山南路和成林道交口，不明白可以和我电话联系。

患者提问：父亲于2013年10月15日车祸，至急症时无心跳呼吸，经电颤并上呼吸机，诊断为Ⅲ级脑外伤，两个多小时后做脑皮质切除，从右侧开颅发现弥漫性脑肿胀，切除部分脑组织后勉强缝合。次日左侧瞳孔缩小，中午第二次手术，右侧开刀，做颅内血肿清除和去颅骨骨瓣减压。18日开始鼻饲进流食，19日撤掉呼吸机。20日气管切开，后几日发烧，24日用呼吸机。因带点红色粘稠的积水从手术缝合的线隙中往外渗，23日开始进行腰部穿刺。请专家看看有没有什么更好的方法来消除脑积水，以及如何控制发烧。武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：认真看了病人的片子。病人病情较严重，双额脑挫裂伤，右侧大脑半球已经出现大面积的继发性梗死，但17号和18好的片子上看，左脑和脑干结构似乎还可以，22号的片子没有脑干的部分。目前脑组织肿胀仍较为明显，如果颅内压高可以考虑左侧侧脑室引流+颅内压监测，如果颅内压仍过高，还可考虑进一步扩大骨窗，但开颅风险大。目前脑组织损伤重，但左脑和脑干结构似乎还可以，我建议给病人尽快查个脑干诱发电位和脑电图，如果左脑和脑干的神经传导通路保留的话，就应该积极治疗，否则预后会很差。你提到的病人伤口流液体的事应高度重视，目前不能排除脑脊液漏，一旦脑脊液漏，病人多会并发颅内感染，死亡率极高，尽快留取脑脊液细菌培养和药敏，调整好抗生素。你可以根据当地的医疗条件，参考我的建议。患者提问：造成颅内感染的主要细菌为阴沟肠杆菌，请问赵医生有何好建议武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：细菌培养后会有一个药敏报告，提示该细菌对什么药物敏感，采用该药物就行了。患者提问：细菌培养出来后，做药敏试验，似乎对什么抗生素不敏感，请问还有别的方法治疗颅內感染？谢谢武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：如果细菌对常用的药物不敏感，提示为范耐药细菌，我目前病房有个病人就和你的病人类似。建议可考虑特殊抗生素鞘内用药，我们一般采用的是多粘菌素。还是有一定效果的。武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：你在咨询电话中提到病人颅内感染涉及2大类细菌，建议阳性菌治疗药物更换为斯沃（利奈唑胺）；阴性菌治疗根据药敏实验看是否继续应用美平。脑室外引流要继续，如果用以上两种药物，不需要鞘内用药。多输点血浆、用点免疫球蛋白、加强营养支持等等，都是非常关键的措施。对于目前伤口局部感染，脑脊液外流的问题，建议不易简单局部缝合，如果局部也有脓液流出，可以扩大伤口，清创，局部消毒纱布换药，等感染控制、局部有新鲜肉芽时再进行缝合。脑室外引流一般放置7天，如果7天后，可以考虑腰大池引流，如果腰大池引流不通畅或局部粘连无法放管，可以二次行脑室外引流。武汉离天津太远，不建议在病人带呼吸机的情况下长途转移。有具体情况可以给我科室联系。

患者提问：造成颅内感染的主要细菌为阴沟肠杆菌，请问赵医生有何好建议患者提问：细菌培养出来后，做药敏试验，似乎对什么抗生素不敏感，请问还有别的方法治疗颅內感染？谢谢武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：你在咨询电话中提到病人颅内感染涉及2大类细菌，建议阳性菌治疗药物更换为斯沃（利奈唑胺）；阴性菌治疗根据药敏实验看是否继续应用美平。脑室外引流要继续，如果用以上两种药物，不需要鞘内用药。多输点血浆、用点免疫球蛋白、加强营养支持等等，都是非常关键的措施。对于目前伤口局部感染，脑脊液外流的问题，建议不易简单局部缝合，如果局部也有脓液流出，可以扩大伤口，清创，局部消毒纱布换药，等感染控制、局部有新鲜肉芽时再进行缝合。脑室外引流一般放置7天，如果7天后，可以考虑腰大池引流，如果腰大池引流不通畅或局部粘连无法放管，可以二次行脑室外引流。

患者提问：疾病:新型隐球菌脑炎久治不愈病情描述:病人现年71岁，女，平时体质非常好。2013年12月11日出现头痛、发热、呕吐症状，湖南当地湘雅附二医院就诊后误诊为感冒，打了一周消炎针未见效，头痛加剧，于当年12月19日入院治疗，期间头痛欲裂，行了一次腰穿，打了许多止痛针、降颅压药、拖水针等，直到2013年12月30日转院至湘雅一医院通过墨汁染色即确诊为新型隐球菌脑膜炎。于2013年12月31日开始注射国产两性霉素B脂质体，2014年1月3日加入口服氟胞嘧啶（1日4次，每次1g）, 之后因病人昏迷加重, 为防脑疝, 于2014年1月8日行脑室心脏分流术, 术后头痛明显缓解, 直至一月后头痛症状基本消失。因病人年纪大，药物副作用明显，肌酐数值严重超标，于2014年1月12日改用静脉注射氟康唑+口服氟胞嘧啶，十天后即2014年1月21日开始采用进口两性霉素B脂质体（AmBisome）150mg/天+口服氟胞嘧啶, 直至2014年2月中旬，由于病人肌酐持续上升，口服氟胞嘧啶量减半，这样持续治疗至2014年3月8日，病人肝脏明显受损，呕吐频繁，不可进食，遂于3月8日停服氟胞嘧啶，改用静脉注射氟康唑，并于3月18日开始行鞘注国产两性霉素B，一周两次，每次剂量0.5mg，同时继续静脉注射氟康唑。后肝脏好转，肾脏肌酐水平也趋正常，于4月5日开始改回静脉注射进口两性霉素B脂质体（AmBisome）50mg/天加一周两次鞘注，5天后病人于4月7日开始出现头晕、呕吐等药物反应，验血结果尿酸700，于4月8日停用静脉注射进口两性霉素B脂质体，改回静脉注射氟康唑。从3月18日开始一周两次行鞘注以来，墨汁染色一直为阴性，但脑脊液细胞学送检一直显示为有隐球菌，从少量到个别到最近三次的反复，又回升到少量成堆。主治医生已告知无其他办法可想，认为病人年纪太大，用药上不去和真菌无法彻底消灭相矛盾，似已无计可施。希望提供的帮助:故求助您的帮助，百忙之中请为我们下一步的治疗方案出主意。所就诊医院科室:湖南省湘雅医院 老年病科-神经内科治疗情况:时间:2013-12-302014-04-09医院科室:湖南省湘雅医院老年病科-神经内科治疗过程:脑室心脏分流术，二性霉素B脂质体注射+氟胞嘧啶，二性霉素B鞘注+氟康唑用药情况:药物名称:护肝、护肾药物服用说明:3次/天武警医学院附属医院神经外科赵明亮回复：以前治疗过很多颅内细菌感染的病人，但对于这类严重的深部真菌感染，我临床遇到的不多，目前经验有限，只能根据经验给你一些参考，希望有所帮助。1、现在病人应用的抗真菌药物都相当不错了，目前药物副作用较大，全身应用是否可考虑停下来，多试试鞘内给药；2、建议加强全身营养支持治疗，给予大剂量免疫球蛋白试试看，这有利于提高患者自身免疫里，毕竟患者这么长时间的折腾，机体营养状态、免疫状态肯定很差。3、需要特别强调的是，脑室心脏分流术的管子拔除没有，如果有颅内感染，应该尽快拔除，否则真菌定植与分流管内，很难清除，事实上，在临床后我们行脑室腹腔分流术一旦感染，都是立即拔管的。当然，如果拔除分流管后脑积水或者颅压高，还是必须处理的，建议可以考虑腰穿引流脑脊液，每日2-3次，放置腰大池引流次选。