胡继红医生的科普号

注意区分婴儿期的暂时性肌张力增高和病理性肌张力增高：有40%--80%高危新生儿和3个月以内的婴儿在出生后的第一年中可能有肌张力异常。这些肌张力异常经过早期干预（包括肢体运动、抚触等），能够在短期内（1周）得到改善。这是婴儿的暂时性肌张力增高，并不是神经系统发育障碍或脑损伤后遗症的表现仅被动活动时肌张力高，自主活动时不高时可观察：感触觉对肌张力评估有很大影响，有的婴儿比较敏感，检查时表现为被动活动时肌张力增高，放松时肌张力不高，主动活动时肌张力也正常，不存在异常姿势，且运动发育符合其月龄的水平，也无明显的高危因素。此种情况可能与婴儿的感知觉过度敏感有关，可以先跟踪观察，指导父母加强感觉适应训练和主动运动练习，定期随诊。注意情绪和环境对肌张力的影响肌张力受情绪影响很大，在患儿哭闹时，会表现为增高，因此，肌张力的检查应在婴儿精神状态好的时候，避免在患儿哭闹或睡眠状态下进行。寒冷、疼痛、紧张、焦虑、恐惧等可使肌张力增高，注意反复检查确认排除干扰因素。婴儿期的高肌张力经过积极康复干预大多可改善，避免脑瘫发生家长如果自检发现宝宝有肌张力高的问题，建议尽早请神经内科或儿童康复科的医生帮助确诊是否有脑损伤可能，尤其是婴儿本身就有早产、黄疸、窒息缺氧、颅内出血等高危因素的家长要格外引起关注和重视，病理性的高肌张力往往是脑部运动神经受损的表现！婴幼儿期是中枢神经发育最迅速、可塑性最强、代偿能力最好的脑发期关键期。这时期脑结构和功能上有良好的代偿能力和重组能力。年龄越小，代偿能力和重组能力越强，若在此时给以良性刺激，可促进脑结构和功能的代偿！所以家长发现宝宝肌张力高并不是那么恐怖的事情，积极正确的面对，寻求合适正确的干预治疗，就可以很好的帮助到这些宝宝。早期正确积极的康复干预治疗，可以让90%以上婴儿期运动发育异常的宝宝有希望达到功能正常化，避免脑瘫的发生！

打预防针之前，宝宝们都会被要求进行常规的神经发育检查，其中有一项就是肌张力，有的家长会被告知宝宝有肌张力增高，建议做训练操。家长往往会比较担忧，肌张力高对孩子的后期发育会有影响吗？肌张力高是不是预示着脑瘫呢？而为了给众多家长答疑解惑，方便医患沟通，在此我们一起聊聊关于肌张力的问题。1什么是肌张力？肌张力是表示肌肉状态的用语，“肌张力”是在安静状态下，肌肉为开始运动做准备，反射性地维持着的紧张状态。肌张力是指被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力，或者说肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。正常肌张力是人体维持各种姿势和运动的基础，也就是说，所以肌张力是每个孩子都会有的，只是正常与否。肌张力异常时，可导致姿势及运动异常。当肌张力高时躯干和肢体很僵硬，关节活动度小；肌张力低时身体很软，有抱不住的感觉，关节活动度过大。评估肌张力需要在孩子清醒、自然、放松状态下检查，哭吵或睡眠状态下的评估因存在干扰会影响判断结果。2如何判断宝宝肌张力是否过高？肌张力是否有增高，可以从观察宝宝的一般的运动行为表现、肢体各关节的活动度和触诊肌肉紧实度等来综合判断。首先观察宝宝一般的运动行为表现：超过3个月的正常婴儿,如把他放置于仰卧位,他会自然躺着，清醒时上下肢体会不断对抗重量进行自主运动，自如地保持一定的体位和姿势。肌张力高的宝宝,如被放置于仰卧位,往往出现不对称的异常姿势，主动运动减少，动作显得很刻板，上肢以屈曲样动作为主，下肢则以硬直伸展样姿势为主。肌肉张力越高,主动运动就越少。 而肌肉张力低下的软瘫患儿，如被放置于仰卧位，上下肢常屈曲、外展，缺乏主动运动。其次检查宝宝的关节活动度：活动度过小说明肌张力增高，活动度过大说明肌张力过低，头颈观察颈部的活动度，上肢是观察腕关节和肩、肘关节，下肢是观察踝关节、膝关节、髋关节。颈部肌张力的观察方法：抱起时宝宝头用力向后仰，放床上头不能平放，颈部喜用力顶起，侧卧时可见头与躯干不能保持直线，头与躯干角度大于30度以上，把3个月以上宝宝放在床上,握住双手把其拉坐起，头还往后仰用力,这些都显示颈部背伸肌张力高。上肢肌张力观察方法：仰卧位，拉住宝宝的一只手，使其整个上肢围住自己的颈部，当肌张力增高时，肘关节往往不能到身体中线，宝宝吃手困难。俯卧位，可以观察到3月后的宝宝上肢不能向前移位，而是向后伸直用劲，如飞机的机翼，俗称“飞机手”，都是上肢肌张力增高的表现，上肢肌张力增高的宝宝往往也会有手握拳，拇指内扣等异常姿势表现。下肢肌张力观察法：下肢宝宝仰卧位，下肢伸直，抓住宝宝的脚向外分腿，看能打开多少度，90度以内，往往提示下肢内收肌肌张力偏高，家长给宝宝换尿布时也常会感到其喜用力夹腿，会阴部不易清洗护理，扶宝宝站立时出现并脚，迈步时出现剪刀交叉步态；一手握住宝宝脚腕，另一手手掌轻轻向上推脚板，使脚背面尽量靠近小腿，足面与小腿构成的角度正常小于90度， 如角度大于90度往往提示下肢肌张力增高可能，站立时下肢喜硬直用力，往往出现尖足的异常姿势。最后触摸宝宝肌肉的紧实度：测试者可以通过用手触摸患儿上下肢的肌肉来感受肌肉组织的紧张度.若患儿肌肉张力低下,那么手感柔软、松弛，对手指的按压较少有抵抗。如肌肉张力正常，触摸时手感柔软适中，结实而富有弹性。如肌肉张力高，则手感紧张，对手指的按压有比较强的抵抗。肌张力增高的宝宝往往会出现异常姿势，并伴有运动发育的异常，不存在肌张力增高但无异常姿势和运动发育正常的情况，形象的说肢体肌张力增高后就像一把生锈的剪刀，活动起来很费劲，动作笨拙缓慢，会严重制约着宝宝运动功能的发育进步，评估肌张力时需几方面结合起来一起判断。

如果孩子1岁半以后仍不能主动喊爸爸妈妈，我们从医学的角度认为他存在有语言发育的延迟，可能与听力、智力反应、交流能力、带养环境等相关，需要针对病因进行针对性的治疗，同步的语言训练也是非常重要的内容。如何教这样的宝宝学说话成为摆在家长面前的难题，其实家长每天都和孩子在一起，日常生活就是最好的训练场所，下面介绍几种有效语言训练方法供家长参考。一、提供语言环境：儿童学说话，要有一个适宜的语言环境，为此，要为语言落后儿童创造声音和语言的环境。成人应该常常说自己或宝宝正在做的或见到的事情（比如：“香蕉”、“吃香蕉”、“门 ”、“开门”，“坐”，“妈妈坐”等），多次重复后，同样情境下，家长可以鼓励孩子说，给机会让孩子说话。二、听懂话：主要指能把实物和语音联系起来。成人在日常生活中反复教孩子指认他身边熟悉的人和物，如熟悉的人，吃的、玩的东西等，如提问“妈妈在哪？”，开始可以帮助他用手指，然后就要求他自己指。对语言的理解是语言发育的起点，必须先能听懂话，才可能学说话，故这点是非常重要的。二、对口型、模仿发音：开始时，由成人发音，鼓励孩子模仿，只教一些称谓发音，如爸爸、妈妈、奶奶、爷爷等，教时口型要做得夸张些，让孩子对口型时看得清楚。对口型模仿模仿发音的训练较枯燥，一般每次以5分钟为度，中间可以穿插模仿动物的叫声、汽车喇叭声等，以维持儿童的兴趣。四、说话：儿童在听懂一些话后才学说话，能比较熟练指认出来后，后面就鼓励孩子自己说。如果儿童能较好的指认卡片后，就可以一个图一个图的教他说出相应的名称，如指一物问“这是什么？”马上要儿童模仿，可以诱导他“这是----”要他将物的名称表达出来，如能较好的说单个的单词后，再开始模仿说词组，然后是短句，循序渐进。词汇量是修建语言大厦的砖头，故大量的词汇量扩充在语言学习阶段都是非常重要的功课。语言发育迟缓的孩子本身就存在这样或那样的基础问题，学说话对他们而言是一个非常艰难而缓慢的过程，训练治疗需要在专业老师的指导下进行，家长一定要有足够的耐心和信心，相信只要你愿付出，那只慢慢爬行的小蜗牛也一定能带给你不一样的惊喜！本文系胡继红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

针对6个月至24个月大的婴孩，美国国家卫生研究院提供父母的24项自闭症筛查问题清单：1).情绪和眼目注视能力(EmotionandEyeGaze)1.你能不能察觉你的孩子是否开心和生气?不能偶尔常常2.当你的孩子玩玩具的时候，他/她会不会看着你，想要知道你是否有注意他/她？不能偶尔常常3.你的孩子会注视着你并对你笑吗?不能偶尔常常4.当你在看着和指着房间内的一件玩具时，你的孩子会注意看那个玩具吗?不能偶尔常常2).沟通能力(Communication)5.你的孩子会让你知道他/她需要帮助？例如他/她拿不到/搆不着要的东西。不能偶尔常常6.当你没注意你孩子的时候，他/她是否会想试着得到你的注意力？不能偶尔常常7.你的孩子会做些事/举动只想要你对他/她笑吗?不能偶尔常常8.你的孩子会试着得到你的注意力，使你去看他/她觉得有意思的东西(不是特别要你对东西做什么)？不能偶尔常常3).动作的示意(Gestures)9.你的孩子会把东西捡起来，然后把它(们)交给你吗?不能偶尔常常10.你的孩子能给你看/出示东西，而不需要把东西给你吗？不能偶尔常常11.你的孩子能对人摇手打招呼吗？不能偶尔常常12.你的孩子会用手「指着」东西吗？不能偶尔常常13.你的孩子能点头表示同意吗？不能偶尔常常4).发声(Sounds)14.你的孩子能用声音或话来引起你的注意、或要求帮助吗?不能偶尔常常15.你的孩子会串连2个字吗?例如嘎嘎、呀呀、妈妈、爸爸、奶奶、水水、拜拜等。不能偶尔常常16.你的孩子大约能发多少以下的声音，妈(ma)、那(na)、爸(ba)、大(da)、嘎(ga)、哇(wa)、拉(la)、呀(ya)、撒(sa)、夏(sha)？没有1-2个3-4个5-8个超过8个5).口语17.你的孩子大约能用多少个，能听出是有意义的字?例如，大大(大便)、咕咕(鸽/鸟)、嘎嘎(狗)。没有1-3个4-10个11-30个超过30个18.你的孩子能说出两个不同的单字吗？例如要爸爸；要妈妈；去玩。还不能偶尔常常6).了解能力(Understanding)19.当你叫孩子的名字时，他/她能回头或抬头看着你吗？还不能偶尔常常20.没有暗示下，你的孩子能了解多少标示?例如没有用手势或表情，你说“你的小肚子在哪里?”、“爸爸在哪里?”、“给我球”、“过来”。没有1-3个4-10个11-30个超过30个7).操作能力(ObjectUse)21.你的孩子有主动显露兴趣玩弄玩具吗?还不能偶尔常常22.你的孩子能独立正确的使用以下哪些东西，杯子、瓶子、碗、调羹、梳子、牙刷、洗脸毛巾、球、玩具小汽车、玩具电话。没有1-2个3-4个5-8个超过8个23.你的孩子能堆高多少块积木？不能2块3-4块5块以上24.你的孩子能用假想玩的方式玩玩具吗?例如，喂洋娃娃吃东西、摇洋娃娃睡觉，替它盖被子、放小人或小东西在玩具车子内。还不能偶尔常常加州大学圣地亚哥分校的神经学家，凯伦皮尔斯在这24个问卷清单中，最关心的主要症兆有4项：1.没有引起别人注意力的能力。1岁左右的婴孩，能试着引起你的注意力，例如咕咕作声、手能指一只狗，然后回望你是否有注意到狗、或是拿一个玩具给你，示意你跟他玩。2.没有分享乐趣的能力。1岁左右的婴孩，能对母亲微笑、或是对逗他的人出咕咕声。3.没有因由的重覆性行为。例如一直拨弄玩具车的轮子、或排列一直线；而没有玩车子的想象力。4.语言发展严重迟缓。1岁左右的婴孩若能指和摇手向你示意，若尚未说话仍是好现象，这表示孩子的脑已经预备好能沟通和表达自己。

孤独症是广泛性发育障碍的代表性疾病，主要症状为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄、刻板重复的行为方式。孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder, ASD）是根据孤独症核心症状进行扩展定义的广泛意义的孤独症。ASD 既包括典型孤独症，又包括了不典型孤独症，以及阿斯伯格综合症、孤独症边缘、孤独症疑似等症状。ASD 确诊方式为：儿童、青年或成年人的行为方式符合 ICD-10 或者 DSM-IV 的诊断标准，并且造成明显的功能损害。核心症状一般早在童年时期有所表现，特别是在环境发生改变时，比如上幼儿园、小学等。据统计，超过 1% 的儿童患有 ASD，这种疾病会纠缠患者一生，影响患者及其家庭的正常生活。一经诊断，患者及其家庭会受到强烈的情感冲击，但同时也能因为后续的关怀治疗而收获极大的欣慰，并对患者的人生历程产生积极的纠正作用。为此，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于最优研究证据制定了此篇指南，为 ASD 患者的识别、转诊及诊断提供切实可行的建议。识别地方应该建立起孤独症多机构组织，综合来自儿童健康与精神健康服务、教育、社会关怀等部门的工作人员，家长、护工服务用户以及志愿者等各方力量，并且应该确立一位总负责人。该组织的主要目标为：通过培训促进组织对 ASD 症状、体征的早期发现；确保相关专业人员可以通过该途径提供有效的诊断性服务；使青年患者在确诊之后能得到后续的治疗服务；可以实现相关数据的收集和统计。指南为非专业人士识别 ASD 提出建议：警惕儿童的发育或行为问题，但不要忽略其他可能的疾病；谨慎对待患者或其家人发现的发育或者行为问题；重视同行建议；指南中描述的临床表现是常见的，并不可能全部涵盖；异常的症状、体征应该是贯穿患者整个发育过程的，但早期常常会被忽视；细心甄别被掩盖的 ASD，比如智力障碍、口头逞能、过往阴性诊断结果；注意文化差别，关注患者对母语的理解与运用；重视心理疏导。转诊注意观察儿童或青少年相关的症状和体征及其持续时间、发作场所、对患者和家人的影响以及 ASD 易感因素。3 岁以下幼儿出现语言或者社交能力退化时，直接将患者引荐给 ASD 团队，而对于 3 岁以上儿童或青年人出现上述表现或者出现运动功能退化的任何年龄的患者，则需要首先引荐给儿科医生或者儿科神经医生。应该对尚未出现明显症状或体征，但仍有较高患病风险的儿童和青少年，进行观察监测，并且考虑其他患病可能。ASD 的危险因素有哪些？同胞患有 ASD；有中枢神经系统畸形或功能异常的先天缺陷，包括脑瘫；胎龄小于 35 周的早产儿；父母有精神分裂样精神病或情感障碍；母亲妊娠期间服用丙戊酸钠；智力障碍；新生儿脑病或者癫痫性脑病，包括婴儿痉挛；染色体病，例如脆 X 综合征；肌营养不良；神经纤维瘤病；结节硬化病。诊断性评估在患者被引荐的三个月内开始 ASD 诊断性评估，并为每位患者配一名病例协调员，其主要职能是作为 ASD 团队代表与患者或监护人进行沟通，并安排患者就诊的具体事宜。ASD 的诊断性评估中应该包括如下内容：（1）详细询问患者及监护人的相关信息以及主诉。（2）详细询问儿童或青年的家庭生活、教育以及社会经历。（3）询问患者发育史，特别关注符合 ICD-10 和 DSM-IV 诊断标准的发育与行为特征。（4）通过互动与观察评估患者社会与交流技能和行为，特别关注符合 ICD-10 和 DSM-IV 诊断标准的特征。（5）患者产前、围产期就医史，家族史以及既往和现在的健康状况。（6）体格检查，特别注意检查是否患有结节硬化病和神经纤维瘤病、自残或虐待、巨脑儿或小脑儿。（7）进行鉴别诊断。（8）检查系统性评估共病，如神经系统发育障碍、精神和行为异常、发育退化和其他。（9）建立一份涵盖患者体力、技能、损伤和需求的档案，可以用来制定基于需求的管理方案。（10）就评估结果与患者监护人进行沟通，必要时告知患者本人。指南建议，充分利用所有来源的信息，根据 ICD-10 和 DSM-IV 标准，进行临床判断。不要单独依赖任何一项 ASD 特异性诊断性工具来确诊。如果评估之后还存在诊断不确定性，需要定期随访，以获取最新信息。必要时需要考虑将患者引荐给上级 ASD 治疗团队。医学检查不要循规蹈矩地去做任何医学调查来作为 ASD 诊断性评估的一部分。如果有特殊的变异表型、先天畸形和 / 或智障的证据，要考虑基因测试；如果可疑癫痫，考虑做脑电图。但考虑以上这些检查要在个体的情况下，基于身体检查、临床判断和患者的个人资料。干预对 ASD 核心特征的特异性干预措施心理社会干预是对 ASD 核心症状的干预，在专业人士指导下，监护人与患者进行基于游戏的互动，以促进儿童或青年的交流技能。但是，对 ASD 核心症状的干预不宜采用抗抑郁、抗惊厥、抗精神病以及排除饮食等措施。挑战性行为的干预先评估会促进患者出现挑战性行为的因素，比如沟通困难、精神共病、环境因素等，然后与患者本人及监护人一同制定关怀计划，并排除以上干扰因素。一旦患者出现挑战性行为，积极排除现存的刺激因素，改善关怀计划，如果仍不见效，则需考虑咨询上级医师意见并进行多方面回顾分析。如果患者没有精神共病，那么心理社会干预就应该作为一线治疗方案，包括：清晰定位靶行为；把提高患者生存质量最为最终目标；评估环境因素的影响；制定明确的干预策略时需要结合患者发育水平和共病；特化的时间尺度来实现干预目标；干预前后都需要对靶行为进行评估；干预措施应该涵盖患者的各种生活环境；在如何贯彻干预措施方面，监护人与医师需要达成共识。如果心理社会干预或者其他措施不足以控制患者的挑战性行为，就需要考虑进行抗精神病药物治疗，并由儿科医生或者精神科医生监测。生活技能干预为儿童或青年的管理策略提供支持，促进其生活、工作和参与娱乐活动的能力发展。共病的干预为存在语言和认知能力的焦虑 ASD 患者提供 CBT 干预，可以考虑集体或个人 CBT 疗法。患者出现睡眠问题时，需要评估其睡眠规律、质量、环境因素以及影响，与监护人协作排除干扰因素确保患者足够的睡眠时间，并注意诊断是否有阻塞性呼吸暂停综合征。非必要情况下，优先采用非药物干预措施解决患者睡眠问题。干预措施的禁忌不要采用神经反馈来管理 ASD 患者的语言问题；不要采用听觉整合训练来管理 ASD 患者的语言问题；不要用 ω-3 脂肪酸管理 ASD 患者的睡眠问题；不要用分泌素、螯合疗法和高压氧疗法管理 ASD 患者。