周孟瀚医生的科普号

通常在骨科门诊就诊的病人里，下肢关节疼痛的人占四成或五成，颈、胸腰疼痛的占四成左右，剩下的就是其它的问题了。在所有的下肢关节疼痛中，膝关节疼痛占到八成。之所以是这种情况，是因为膝关节在下肢的活动中，活动幅度最大，次数最多。写这些字的目的，是想对有膝关节疼痛的人有些帮助。有膝关节疼痛的人，疼痛情况各不相同，但愿望都是一样的，都想走动时没有疼痛。但是理想虽然很丰满，无奈现实很骨感。我介绍的方法就是让现实也丰满起来，此法非常简单，不用任何药物和辅助物品（用了是自招倒霉)，任何有膝关节疼痛的人都可以自疗。需要消费的只是时间。此法如下：第一步：自我检查。走动之前，要判断自己有没有走动的本钱。没有本钱就不能走，要等到有本钱再走。判断的方法是：先两脚略微分开（两脚之间留出自己半个脚宽的缝隙），身体在两腿的中间，自然站立不动，看有没有膝关节疼痛。如果有，就要放弃行走；如果没有，可以把身体移到一条腿上，另一只脚悬空。单脚站立不动，看能坚持多长时间。如果能坚持五秒钟以上，恭喜有走动的本钱。如果不能坚持到五秒钟，很遗憾，还不具备行走的资格。第二步：原地踏步走如果原地能抬腿踏步一分钟而没有疼痛。可以在室内行走。如果能原地踏步五分钟还没有疼痛，可以在院子里做家务（篮球场大小的范围）了。如果能原地踏步十分钟不出现疼痛，就有走到马路上在一百米的距离内办事的本钱了。如果一分钟内有疼痛出现，只能做原地踏步练习，出现疼痛或不适，要停下歇一会儿再做。其它距离的行走也是如此，出现不适感，就要停下来等一会儿。通过了上面两步的自我检测，可以出门行走了。但是，是有条件限制的行走。不能违反如下条件：一，必须小步行走。小步，指的是跨步后，前脚的脚跟和后脚的脚尖之间，不能超过自己一个脚的长度。至于是半只脚长还是三分之一脚长，看个人的情况，以没有不舒服为准。二，踏步式前进。不论好坏腿，抬腿和支撑的时间要一样。不能有不同。三，遇到台阶，需要支撑脚（站着的脚）的脚尖顶到阶石，才能抬腿上台阶。这三条缺一不可。如果能按上述要求坚持两到三个月，本次的膝关节疼痛多数都能养好。注意，我用的是“本次”一词。因为膝关节疼痛的原因是膝关节受伤。这次疼痛消失之后，不能保证膝关节不再受伤。不过再受伤也没啥，重复上述内容，还可以养好。没有养不好的伤，只有不好的养伤方法。如果做不到或不想被上述三个条件限制，请忽略此文，去看神仙，免得余生膝关节疼痛不断。说了方法，再说此法的禁忌。也就是注意事项。一，行走时的心态不要着急。走自己的速度，不与他人结伴同行，避免有速度攀比。迈自己的步幅，让别人快去吧。二，不能有瘸相。瘸，是指两腿动作不一致（参看条件二），导致身体左右不对称的晃动。不对称的左右晃动，就是在不断制造新伤，是膝关节疼痛经久不愈的原因。三，忌用膏药、按摩、跌打类药酒涂抹、喷剂、理疗（热疗）、封闭、拔火罐、刮痧、针灸、小针刀、戴护膝以及关节支具等。如果做了就会加重肿胀、疼痛和延长疼痛时间（这段话有些人是不是很熟悉？）。有的人看了上述内容，会问为什么。为了避免疑惑，我对上述内容做个简单的解释。先说为什么要先判断。膝关节疼痛，尤其是中老年人的膝关节疼痛，都是膝关节前后两侧的软组织损伤。注意，是“软组织”损伤。所谓软组织包括皮肤、脂肪、筋膜（鞘膜）和关节囊等。为什么没提韧带和骨？一是因为这两样组织没有神经，不知道疼痛（没有神经这话之所以要反复说，就是要深入人心，免得误判）。二是这两种损伤都需要固定，不能走动。疼痛的原因是受伤之后的水肿导致。持续不断地不动都疼，多是当天的新伤。不动不疼，一动就疼多是一天以前的损伤。受伤后持续不断地每天不动都疼，多是伤后每天增添新伤。因此行走前，如果连站立都困难，勉强行走，岂不是要伤上加伤，永不恢复了嘛。只有不动不疼，一动就疼的才适合做行走活动。但是，前提是任何活动中不能有疼痛。再说为什么要小步行走。通常正常人（不分男女）的步态，跨步之后，前脚跟和后脚尖的间距是自己的两个脚长（腿短同时脚大者除外）。这样的距离后腿要发力蹬地，对于有疼痛的膝关节是个不小的负担。尤其是老年人，由于跨步时身体重心在跨步脚的后面，等于每跨一步，都要做一次弓箭步。老年人的膝关节疼痛的原因就是行走时不停地跨小弓箭步累伤的。限制了步幅后，接近于原地两脚轮流站立，对于能站立五秒钟的膝关节来说就是小菜一碟了。上楼梯的限制条件也是这个道理，都是要减轻伤膝的负担。最后说为什么要踏步前进。这是因为所有膝关节疼痛的人，疼痛腿都会出现肌肉萎缩。这是因为行走时由于疼痛，导致疼痛腿被拖着前移，没有抬腿和屈膝的动作。疼痛越重，拖腿的动作越明显。大腿前面的肌肉下半部分负责伸直膝关节，上半部分负责抬腿，大腿后面的肌肉负责屈膝。拖腿瘸走时没有抬腿屈膝的动作，负责抬腿和屈膝的肌肉自然会萎缩。根据用进废退的道理，踏步走时，总是要抬腿，可以让上半部分的肌肉萎缩得到恢复。抬腿时自然要屈膝，大腿后面的肌肉也能得到恢复。至于那些禁忌，以前解释过很多次了，不要做即可。做了自讨苦吃，勿谓言之不预也。另外此法不仅对膝关节疼痛可以用，对髋关节和踝关节关节疼痛也可以用。道理都是一样的。

我们常常因为身体的某个位置疼痛而去医院看医生。医生可能会告诉你得了后面所列的某个疾病：指腱膜炎，狭窄性腱鞘炎，肩周炎，颈项筋膜炎（颈肩疼痛），胸背，腰背筋膜炎（胸背、腰背疼痛），腰骶筋膜炎（腰骶疼痛），臀筋膜炎（臀部疼痛，大腿后疼痛），阔筋膜炎，股四头肌腱鞘膜炎（膝关节肿痛），髌腱鞘膜炎（膝关节前疼痛），腘绳肌腱鞘膜炎（膝关节内外侧疼痛），踝筋膜炎，跟腱鞘膜炎，跖腱膜炎，足跟下筋膜炎（足跟痛），足跟后筋膜炎（跟腱炎）等等。 这些病名往往让病人丈二和尚摸不着头脑。其实，这些病是同一个病，叫“筋膜炎”。仅是发生在身体的不同位置而已。 我们先认识一下这个叫“筋膜炎”的筋膜是个什么样的东东。 简单滴说，筋膜是身体里起支撑、隔离和保护作用的软包装物。通俗滴说就是包裹身体和分别包裹身体里肌肉、血管、神经的包袱布。或者相当于电影蜘蛛侠穿的那身紧身衣。蜘蛛侠不过是穿了一层，而我们的身体却穿了很多层。内层的部分紧身衣形成皱褶，深入到肌肉和肌腱的缝隙中包裹了肌肉和肌腱，顺带也包裹了肌肉块之间通过的血管和神经，我们叫它为深筋膜。外层的部分衣服包裹全身，并且把身体分成大的不同的分隔（比如躯体的左右和肢体的分节等），我们叫它浅筋膜。和蜘蛛侠所穿的紧身衣有点不同的是，筋膜这种衣服遇到身体里骨头凸起的地方，直接和骨头长在一起，不像衣服那样能和身体分开。这些骨头凸起点把深浅筋膜分成了不同的区域，因此，筋膜受伤后，只会出现某一个地方的疼痛，或者多个地方的疼痛，但不会全身同时的疼痛。 身体所有的结构都是细胞组成的。筋膜也是一样，是由筋膜纤维细胞相互连接而成。在身体有的地方连接紧密些，比如活动多的地方（关节、头颈背侧、后背等）。有些地方连接松散些，比如活动少的地方（肢体远离关节的地方、腹部不靠近肌肉处等）。根据筋膜的包裹区域，大致可分成平坦的区域（如肚皮和后背，胳膊和大小腿的中部）、圆管状区域（肌肉、肌腱、神经血管等）两部分。圆管状的区域的筋膜都是分成两层，一层紧贴包裹的地方，另一层靠着周围其它组织，但能脱离周围组织随内层移动。两层之间有液体润滑。同时两层之间有竹节样的连接处，形状很像藕节或套袖。这种内外两层的筋膜合起来叫被包裹的那个组织的鞘膜（比如肌腱鞘膜、神经血管鞘膜等）。 筋膜细胞之间有液体叫组织液。组织液的作用主要是输送营养和带走细胞排泄的废物。因此液体中含有糖、蛋白质以及其它的一些成分。这些液体分布在细胞周围和筋膜的层与层之间，因此还有润滑的作用。 这种液体是一种稀薄的胶体，因此容易受温度的影响。温度低到一定程度，会粘稠；温度高到一定程度会变稀薄。这也是为什么人在低温环境活动时会有僵硬感，在高温环境活动会有松软感的原因。 筋膜受伤的原因不外乎是两种，一种是牵拉（拉长或同时拉宽）。一种是挤压。受伤后筋膜细胞水肿、变性甚至坏死，导致代谢减缓，组织液中营养物质和代谢后的物质堆积，导致水分和各种成分增多。外观上组织增厚或体积变大（肿胀）。增大体积的组织可以缩小形成的内腔空间，挤压穿行在筋膜中间的神经，因此会出现僵、胀感、痛感和活动时疼痛。 由于筋膜被骨凸起固定，因此不同区域的筋膜损伤，导致疼痛区域不同。又因为包裹的内容不同，因此疼痛的特点也不同。疼痛大致分为胀痛、僵痛和活动疼。 僵痛多出现于损伤程度不严重的初起，一般一天左右。以后可以出现在晨起或活动开始时。比如清晨起床时手指屈伸的僵硬感，劳累后的休息之后再次活动时的瞬间疼痛等。 损伤程度较重时，往往是持续的胀痛。一般多出现在平坦的区域（颈肩或腰背）。胀痛时间一般持续半天到一天后，自动减轻。如果经过“折腾”（治疗），往往会持续一周后才能有所减轻。 在不活动时有持续疼痛并且在活动时加重，或者是在活动时有疼痛、不活动时没有疼痛的情况，往往出现在受伤的一天之后。而且这种情况往往在整个损伤后的恢复时间里都存在着。 比较特殊的是一些要穿过滑车的肌腱鞘的损伤。这些肌腱鞘要贯通多个关节，在通过关节前有一个横向的韧带像固定电话线的卡子一样，将肌腱和鞘膜拢在骨表面。这个卡子样的韧带叫滑车。如果肌腱鞘膜在滑车孔中摩擦和受肌腱挤压下受伤，这段鞘膜会肿胀。滑车孔径不会随肿胀的鞘膜变大，但滑车本身会随肿胀的鞘膜而肿胀，孔径反而略变小。导致肿胀后的鞘膜不容易通过。肿胀的鞘膜通过滑车时，先是鞘膜外层在滑车一侧出现皱褶，另一侧则拉展，拉展到一定程度时，皱褶的外层筋膜被猛然扯着通过滑车，产生瞬间疼痛并能听到“啪”地一声脆响。整个鞘膜随肌腱通过后，返回时，同样的过程会重复。 筋膜损伤后的检查方法很简单：疼痛处的皮肤会肿胀，疼痛处的皮肤纹理会和周围不疼的地方的皮肤不一样。 结合疼痛的特点和皮肤的样子，可以自己做出筋膜损伤的判断。 既然前述的那些病都是筋膜损伤，因此，治疗的方法都是一样的。 治疗方法很简单：在疼痛出现时，立即停止引起疼痛的活动（注意，不是停止所有的活动）。并且要保持到疼痛或僵痛消失即可。 有的可以用辅助的工具来帮助减轻疼痛。比如持续冷敷和持续悬吊肢体（肩周炎），持续卧床（颈肩、胸腰背等）等。 但切记，忌用膏药、按摩、跌打类药酒涂抹、喷剂、理疗（热疗）、封闭、拔火罐、刮痧、针灸、小针刀、戴护膝、护肘以及关节支具等方法。如果做了就会加重肿胀、疼痛和延长疼痛时间。 筋膜损伤后，通过不活动的休养，都会自我修复。刚修复好的筋膜瘢痕比周围没受伤的筋膜厚一些，自然也要硬一些。因此在活动时会产生摩擦的响声。这也是很多人在活动时身体会出现“噼啪”声响的原因，说明有响声之前有过筋膜损伤（出现响声时筋膜已经恢复）。这种响声一般在数月到一年后都会消失。如果有经年的持续响声，说明损伤和修复同时一直存在。 筋膜损伤后，从检查到治疗，都可以不用花一分钱。虽然俗话说“一分钱，一分货”，但对筋膜损伤而言，花钱之后反而要增加痛苦。 筋膜有自己的固定的生长修复时间，不会因花钱折腾（治疗）而改变。 养病就像种庄稼，播下种子后，需要花时间等待，到了秋天才有收获。任何揠苗助长的行为，都是不可取的。可叹又可悲的现实是，几乎所有出现疼痛的人都不想给种子发育生长的时间。埋下种子就想立即收庄稼。结果往往画蛇添足，雪上加霜，欲速不达。

所有的正常人都感觉不到疼痛或其它不适。但是每个人一生中都能遇到“疼痛”，可是遇到不等于认识。就像路人相遇很多次也未必都认识。为避免以后再遇到了自己或别人疼痛时，心里没底，我来介绍一下怎样判断疼痛来源。如果你能明白和记住了，你会比现在医院里的很多大夫强多了。由于疼痛有程度的不同，所以疼痛仅是身体不舒服感觉的一部分。从感觉到一点点不舒服开始计算，大致分三段或三个层次。不适，疼痛，剧痛。疼痛是不舒服之中比较严重的那部分。产生疼痛的结构基础是感觉神经末梢受到了挤压或牵拉刺激。反过来，没有神经的地方不会有疼痛。比如骨没有神经，不要再说“疼到骨头里了”。因为骨不会痛。不要和我说骨折的疼痛，因为那是出血和骨断茬刺激到了骨周围骨膜的感觉神经，不是骨本身。和骨折疼痛原理相同的有骨髓感染和骨肿瘤。当然，断了神经纤维的神经支配部分也不会有疼痛。如此浅显的道理，很多医生干了一辈子，即使已经做到了主任医师都不懂（这样的人太多了，这个道理和他们说起来，有的明白，有的不知道，还要反驳，他们的共同点是在做诊断的时候，都不会应用这个浅显的道理，还是等于不懂）。什么是神经末梢受到肿胀挤压或牵拉刺激？正常组织细胞的体积是向有一定大小的，长在细胞之间的神经末梢的长度也是固定的。在组织细胞水肿时，体积增大，细胞间的水分也增多，细胞间压力增大，要挤压细胞间的神经细胞，同时也引起神经细胞水肿。在组织细胞水肿时，体积变大，附着在其间的神经纤维也随之扯长。这些变化导致神经细胞损伤，并向大脑传送疼痛的信号。不舒服的实质是不舒服地方的组织细胞受了伤，伤后的肿胀挤压和牵拉刺激到了神经末梢。不论什么疾病，有疼痛就有受伤。不同名称的疾病仅是受伤原因不同而已。所以请记住“有痛必有伤”。这五个字比“不通则痛”有道理。“不通则痛”是胡扯，没有真正病理结构变化的支持。“有痛必有伤”有病理结构变化的证据支持。这个结构的变化仅有肉眼可见不可见的差别（伤有轻重嘛）。从特点上说，疼痛分为“工作痛”（活动痛），持续痛，或者两者的混合三种。“工作痛”是我杜撰的。是描述在活动时有疼痛，不活动时无痛的现象（症状）。这是受伤后的组织处在损伤程度比较轻或损伤在恢复的阶段，感觉神经末梢对静止状态已经适应，敏感度下降，不再不停地向大脑传送疼痛信号。而在活动时，受到牵拉或挤压的新刺激。比如受伤几天后，在身体姿势变换的瞬间会出现疼痛；肚子里肠蠕动的阵发性疼痛；胸部的呼吸痛等；都是在肌肉工作时出现的疼痛。感染化脓、肿瘤等，都是持续痛。它们都是生物性损伤，损伤后的组织细胞液化、膨胀挤压周围组织里的感觉神经末梢。再比如身体刚受伤的一天之内，肿胀挤压或牵拉感觉神经末梢。持续性疼痛还有神经本身没有坏死的损伤（因为正常情况下它的末梢受压都要传导疼痛，何况在神经本身也受伤的情况下呢）。持续痛和“工作痛”的混合痛，是在损伤的基础上，让受伤器官或部位带伤工作。比如肠炎的情况下，肠壁被破坏，肠管还要蠕动（所谓“持续性疼痛，阵发性加剧”），血管搏动性疼痛，带状疱疹的疼痛等。我们的身体是由心脑肝肺肾以及管道脏器、神经和躯干四肢运动结构等组成。结合前述的疼痛特点，自己可以对自身疼痛做如下判断。一是看疼痛由身体的硬结构还是软结构引起（简单说，是“辨软硬”）。身体的组织材料大致可分为两种，硬的和软的。硬的有骨和牙。其余的都是软的。前面说过，硬的本身不会出现疼痛，但结构变化会刺激周围软组织疼痛。硬组织的作用（功能）是支撑（骨）和挤压（牙）。如果不能支撑，比如单腿站立出现疼痛，则是骨或骨连接（关节旁韧带）出现问题。如果不能挤压，比如咬东西疼，则是牙出现问题。如果骨支撑和牙咬合没有问题，出问题的就是“软组织”的问题了。这样二选一很简单吧。二是看疼痛是否可以由大脑控制（简单说，是辨随意）。这是利用“工作痛”的原理，来判断是肌肉或筋膜损伤还是其它身体结构损伤。全身只有肌肉和与肌肉相连的筋膜可以被大脑控制，其它的结构都有自己固有的工作节奏，不由大脑控制。凡是在身体姿势改变时出现疼痛（工作痛），都是肌肉或筋膜有损伤。如果疼痛始终存在，不随身体姿势变动而变化，则疼痛与肌肉或筋膜无关了。这还是简单的二选一。三是看疼痛在什么位置（简单说，是辨部位）。疼痛出现在什么位置，一定与那个位置的组织或脏器相关。比如胸痛，要看是左边还是右边，比如左边和心肺以及大动脉、胸壁肌肉相关。右边和肺、肝以及胸壁有关。利用“辨随意”，疼痛和胸廓动作有关，要考虑胸壁肌肉或筋膜损伤。和呼吸相关，要考虑肺脏有问题。如果疼痛和心跳有关，要考虑主动脉或心脏有问题。四是看疼痛在身体部位的内部还是外部；是在脏器的内部还是脏器外部（简单说，是辨内外）。比如肚子疼痛，要知道是肚子里的问题还是肚皮表面的问题。肚子里有脏器和管道组织，肚皮有肌肉、筋膜和皮肤。自己绷紧肚皮无痛和按压无痛，可以认为疼痛来自肚子里面。如果绷紧肚皮疼痛（工作痛），按压无痛，则是肚皮肌肉损伤。肚子一阵一阵地疼痛，按压无痛，说明疼痛来自肠管里面。如果肚子一直疼痛，一阵一阵加重，按压也有疼痛，说明疼痛来自肠管和肚皮之间。一辨软硬，二辨随意，三辨部位，四辨内外。这四辨基本可以将身体疼痛源的位置确定了。当然，这四辨的后两辨对于对自己身体没有常识的人是有些困难的。但是仅通过辨随意一项已经可以帮助有疼痛的人决定是不是该去医院检查了。一般情况下，能听大脑话的疼痛多是肌肉、筋膜损伤，只要保持相对不活动的状态（没有疼痛的状态）一段时间，都会自愈。不需要去医院。不受大脑控制的疼痛，都是脏器、血管、和神经的损伤，都需要到医院去检查，免得贻误病情。本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多老年人摔倒之后，常出现股骨颈或股骨粗隆间骨折。年轻人这种情况相对很少（不是没有）。出现这种现象的直接原因，不是因为老年人的骨有问题（比如骨质疏松），而是老年人活动时的肌肉不协调。这些从老年人的行走姿势上可以看到。人一生的行走姿势变化过程，是身体重心逐渐后移的过程。初学步时，身体重心在脚尖之前。导致行走时向前冲。如果两腿肌肉不是很协调，最常见的跌倒姿势是前扑和跪倒。学会走路以后，身体重心在脚的前部，由于肌肉力量已经非常协调，没有意外，不容易摔倒。到了中年，行走时身体重心移到脚后部，行走时虽然容易出现膝、髋、踝部的损伤，因肌肉不协调而摔倒的情况不多。到了老年，即使在站立状态，身体重心已经移到脚跟，行走时身体重心在脚后，如果出现两腿肌肉力量不协调时则容易出现侧向跌倒。由于重心在脚后，所以多是侧斜坐地，股骨颈或粗隆最外侧和后侧受到暴力撞击出现骨折。老年人的骨折治疗要考虑几方面才能决定。一这个部位骨折，能不能自行愈合。骨折的愈合，需要两个基本条件，是愈合能力和愈合环境。能满足这两个条件的骨折，即使畸形状态，也能长到一起。从股骨颈和股骨粗隆的骨结构上说，股骨颈和股骨粗隆都有愈合的能力。股骨颈和股骨粗隆都是皮质骨包裹松质骨，骨折后都会有出血形成血痂。与之相同结构的骨有颅骨、肋骨、胸骨和脊椎骨体。这些骨一般在骨折发生后的两三个月左右都能自行愈合。说明这种结构的骨愈合能力很强。从功能部位上说，股骨颈和股骨粗隆间骨折都不易自行愈合。正常情况下，股骨头、股骨颈和股骨粗隆是一个整体。髋关节的活动是在股骨头和骨盆的髋臼之间。股骨颈或股骨粗隆间骨折后，由于关节囊的力量限制股骨头的活动，而在整个下肢的杠杆剪力作用下，骨折断端在客观上就被动地成了新的关节。股骨颈和股骨粗隆间骨折是在关节处，这就与前述那些骨的骨折环境不同了。如果不能很好的控制住关节活动，在反复活动的情况下，断端之间不能牢固粘合，自然不能自行愈合。二有没有必要手术。股骨颈或股骨粗隆间骨折是否需要手术，要看伤者骨折前的状态。如果有老年痴呆、偏瘫或在偏瘫的恢复期、或者已经没有行走能力的老人，没有必要手术。这样的老人，需要的是轮椅。对于受伤之前，有正常活动能力的老年人，则需要考虑治疗。目的是恢复以前的行走能力。治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗就是保守治疗，是卧床，或者卧床加持续牵引复位。手术治疗是切开复位加内固定，术后仍需卧床休养。三哪些人适合手术。对于那些性急的，不愿意“暂时牺牲”“生活质量”的人（不能接受长时间卧床牵引的人）以及要求解剖复位（复位到天然的样子）的人，可以考虑手术。但是令人遗憾的是，如果想要骨愈合，手术后仍然需要卧床休养很长时间，才能够扶拐行走。还是要有“牺牲”。四做什么样的手术。所有的骨折内固定手术，都会导致固定物周围的骨坏死。形成骨坏死的原因是打孔时钻头对骨的切割和螺钉的螺纹对骨的挤压和切割。一般由于螺钉直径和螺纹不大，骨的损伤不大，对骨支撑功能影响不大，加之目前生产力和工具条件限制，这些骨损伤是必须要有的副损伤，因此骨科医生很少加以重视。结果就是后来越来越大的骨坏死（固定物改进导致群体性的骨损伤坏死）。股骨颈和股骨粗隆间的手术是不同的。它们的共同点是都要出现骨坏死。不同点是股骨粗隆的骨坏死对恢复后的活动影响比较小。股骨粗隆间的骨折后的活动比股骨颈容易控制和固定。以前的手术后效果比较好。以前股骨粗隆间骨折都是用钢板螺钉固定。即使小螺钉导致股骨颈部分坏死（螺钉孔周围骨坏死），也影响不大。缺点是皮肤切口长（大约十五到二十厘米）。现在都是用金属棍加交锁螺钉（PFNA），由于交锁钉长而粗大，手术后直接导致股骨颈和股骨头骨坏死。即使股骨粗隆间骨愈合，也难逃人工关节置换。等于骨科医生给下一个手术埋下了伏笔。这种手术的优点是小切口，透视下放置内固定金属物。由于固定物粗大，这个优点换来的是股骨头、颈的骨坏死和人工关节置换。股骨颈骨折的手术，目前都是透视下牵引复位，用螺钉固定。内固定的螺钉都是仅穿透一层骨皮质（不能穿透另一端股骨头皮质）。一层骨皮质在螺钉根部，不能限制螺钉在松质骨内的活动。螺钉走行在松质骨区域内，仅能勉强连接断端，不能承接外力，这一点，有点修理经验的人都知道。由于股骨头体积小，没有足够的体积包容螺钉导致的骨损伤。所以手术必然导致整个股骨头骨坏死。手术虽然不大，但结局也是要做人工关节置换。股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折都可以一步到位地做人工髋关节置换手术。这种替换手术对于医生来说，比重建简单的多，收入也高。但是这种手术由于破坏范围大，感染的可能性也比较大，如果伤者体质敏感，排异能力太强。做完手术后不能行走，等于白受罪。还不如坐轮椅。对于股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折而言，还可以考虑一种手术。是从股骨颈后面用小钢板和螺钉固定，螺钉穿透股骨颈前后骨皮质，股骨头部固定的小螺钉不经过股骨头的负重区域。术后需要三个月的卧床休养。睡眠时只能向患侧卧位和仰卧。由于有钢板固定，股骨头和粗隆形成一个整体，所以术后可以坐起，但不能下床。因为钢板太小，不能承受下肢摆动的杠杆剪切之力。这种固定方法复合骨折愈合的两个条件。但因为术后恢复期长，手术技术要求高而不赚钱，因此不能形成主流。四预防跌倒的方法。再好的骨折后手术，也不如不摔倒。根据前面说的道理，预防摔倒的方法很简单。老年人在站立和行走时，要注意把身体重心放到脚前部即可。这才是真正意义上的“返老还童”。本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在很多人因为腰腿疼痛去医院，经过一些影像检查，被医生确定为“腰椎不稳”。甚至以此为理由手术，将腰椎骨融合，造成以后的生活不便和痛苦。这就提出了几个问题，首先腰椎需不需要稳定；其次腰椎的稳定是怎样来的；腰椎稳定了会有哪些恶果。腰椎是指脊柱在腰段排列在一起的椎骨。这些椎骨在直立时支撑和传递上半身的体重。形态上腰椎骨和其它的脊椎骨一样，由前面的圆柱状椎骨体，两侧的横突，从椎骨体两侧后方向后延伸的椎弓根，椎弓根向上下伸出关节突，椎弓根相互聚拢形成的椎板，以及聚合后向后伸出的棘突组成。腰椎骨与脊椎其它椎骨的不同点在于，椎骨体是承接体重的，体重从头到腰逐渐增加，所以腰椎骨体比其它脊椎骨体要大。腰部能做前后左右的弯曲，前后的弯曲比左右范围大，腰椎上下关节突的关节面由朝向前后（冠状面）逐渐转向朝内外（矢状）。以便适应腰部的弯曲。腰椎骨之间，前面椎体由椎间盘连接。椎间盘是由致密的纤维韧带组成。后面由上下关节突连接。上关节突的关节面向内，下关节突的关节面朝外，上方椎骨的下关节突与下方椎骨的上关节相互对合。对合的骨关节突由致密的关节突囊包裹，防止关节脱离。没有相当大的暴力，关节突不会分离。这个结构相当结实，吃过动物椎骨的人都知道，如果不煮烂，很难咬开这种关节，只能用刀一点点切割。之所以说这个题外话，是要引起注意椎骨间连接的结实程度。腰椎关节突在腰部弯曲时，有微动的关节面滑移，限制腰椎大幅度的前后左右活动。前面腰椎骨体间的连接，相当于两个木块之间有个弹簧席梦思垫子。这个垫子不仅紧密连接腰椎骨体，还可以缓冲行走、跑跳的体重对椎骨体的冲击。看了这些内容，我们可以知道，腰椎是多个硬体的连接体。腰椎乃至整个脊柱，如果没有其它限制，就是一条可以晃动的硬鞭。如果把整个腰椎变成一个硬体，还能晃动么？一个始终需要晃动的物体，能强制它不晃动么？如果不让它晃动了，还是它么？还能有晃动的功能么？这些道理，不言自明。说这些就是想说明，腰椎不稳定是正常，稳定是不正常。除了骨折需要暂时稳定之外，所有追求稳定的治疗都是错的。都对人体不利。腰椎是不是不需要稳定呢，不是。腰椎在很多时候也需要稳定。如何让腰椎稳定呢？靠腰椎周围的肌肉。腰椎两侧有腰大肌，这个肌肉长在每个腰椎骨的横突前面，在腰椎两侧向下聚拢后，与髂肌一起长在大腿骨的内侧。腰大肌时收缩可以屈髋或抬大腿。腰椎后两侧有骶棘肌，分长短两种。长的起于骨盆后面，向上附着在横突后面和棘突两侧。短的起于下面的棘突和横突，附着在上面的横突后面和棘突上。骶棘肌收缩时可以侧向弯腰，后仰和让脊柱纵向扭转。在大脑控制下，肌肉有的收缩，有的被拉长，通过肌肉间对抗力量大小的改变，来改变身体的形态，腰椎骨可以弯曲或挺直，做出不同的姿势。在每一种姿势下，腰椎都会处于一种相对稳定的形态。从上面内容可以知道，腰椎和身体其它有关节的部位一样，它的稳定是它周围肌肉相互牵拉的结果。是一种相对的稳定。在没有外来暴力和骨感染破坏的情况下，骨排列的任何形态异常，都和腰椎骨周围肌肉的异常有关，和腰椎骨自身无关。腰椎绝对稳定后有哪些后果呢？一，部分融合导致腰椎活动度减小，增加了融合处上下没有融合的骨关节和周围肌肉的负担。更容易产生疼痛。二，融合处不能活动，其周围的肌肉力量减弱或萎缩。由于不再有正常情况下的张力（紧张度），局部有无力或空虚感。三，椎体间融合植入体的存在，有时可以增加上下椎体间的距离，导致椎体后关节囊牵拉，使关节囊周围产生炎性水肿，波及肌肉，可以产生坠压感和肿胀感。四，对于体质敏感的人，固定物的排异反应，也是一种刺激。脊柱的稳定有两种形态，一种是绝对稳定，一种是相对稳定。绝对稳定是椎骨间没有任何位置移动，比如全脊柱融合或部分脊柱的融合或固定部分。相对稳定是椎骨间的位置在一定范围内移动，比如弯腰、两个椎体之间的水平位移等。因此绝对稳定是病态，相对稳定是常态，是生理需要。医生的治疗如果追求腰椎绝对稳定，就是在制造病态。本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

股骨头坏死是经常遇到的一种股骨损伤的结果。出现股骨头坏死的原因说有多种，有血管闭塞说、脂肪栓塞说、股骨头内压力说、长期服用糖皮质激素说、长期嗜酒说等等，不一而足。笔者通过在临床的观察，认为只有一种原因，是受力损伤。是股骨头在不能承受的力的作用下的不能恢复的骨损伤。其它原因都不成立。前述的血管闭塞、脂肪栓塞、长期服用激素并不能一定造成股骨头坏死，但一定影响股骨头的营养，造成股骨头营养不良，就是常说的骨质疏松。这些原因不是股骨头坏死的直接原因。股骨头内压力增高，说明股骨头受伤或受到刺激，否则不可能内压增高。因此是现象，不是原因。长期饮酒的人多了，并不是每个人都会股骨头坏死。因此长期饮酒的人出现股骨头坏死，和其个人醉酒后的行为有关，是醉酒后的损伤。所以，股骨头骨坏死的原因只有一个，是股骨头在不能承受的外力作用下受到不可恢复的损伤，并且损伤程度超过股骨头的自愈能力。股骨头和骨盆的髋臼组成髋关节，直立时接受来自骨盆以上的体重，如果跳跃或坠落，股骨头还要承受自上而下的比体重大的多的重力。有时还要承受自下而上的力量。比如高处跳下，股骨头要承受体重的下冲重力，还要承受地面向上的反作用力（两次受力）。比如跺脚，股骨头要承受自下而上的冲击力。股骨头的功能是受力，但结构并不坚强。股骨头是一个鸡蛋样的结构，外表有一层硬外壳，硬外壳表面有一层软骨。外壳包裹的骨是松质骨，松质骨像蜂巢一样支撑着外壳。股骨头承受外力时，靠的是外层的软骨和里面的蜂巢结构的变形来减轻外力的冲击。如果外力大过蜂巢的变形限度，股骨头内的松质骨就要受伤（细微骨折和水肿）。这是股骨头骨坏死的基础原因。由于骨有自愈能力，所以股骨头受伤后，并不一定出现后来的骨坏死。但由于蜂巢结构的骨损伤比较细微，一时感觉不到，同时骨损伤修复自愈的时间很长，人们在损伤的基础上继续活动，伤上加伤，积累下来导致超过骨的自愈能力，骨细胞死亡。骨细胞的空间由纤维结缔组织替代骨化形成瘢痕（有无瘢痕骨，是有过骨坏死的标志）。在纤维组织细胞替代尚未骨化的时候，股骨头受力则出现股骨头外壳塌陷，出现股骨头畸形。对于正常骨和营养不良的骨来说，营养不良的骨更容易损伤、坏死。血管供血量减少、糖皮质激素抑制骨营养的吸收等都会引起骨营养不良，所以疏松骨比正常骨更容易在受力后出现骨坏死。日常哪些活动能引起股骨头损伤呢？瞬间形成损伤的有车祸的撞击、高处跳下、用力蹬跺等，长时间积累形成的损伤有长距离下楼、下山、跑步、长时间反复跳跃、长距离行走等。瞬间形成的损伤比较简单，都是一次性的暴力超过骨的承受能力。不论多结实的骨，都可能受伤。长时间形成的损伤则需要反复受力。前述的活动相当于用等于体重或大于体重的锤子不停地敲击股骨头，形成累积性或疲劳性损伤。这种情况下，同样体重的敲击数量，营养不良的骨比正常骨容易出现不可恢复的损伤。股骨头坏死的自我判断股骨头坏死必然有骨结构的改变，骨结构改变后则不再起原有的作用（功能）。骨的作用（功能）是支撑。所以股骨头坏死后，单足站立会出现疼痛。但是注意，这种疼痛不是来于股骨头，而是来于髋关节周围的软组织。骨组织中没有神经，不会出现疼痛。但由于形态结构改变，刺激了周围的软组织，所以会有疼痛。通过单足站立能否诱发疼痛，可以判断股骨头有没有问题。这种判断也有一个问题，是仅能判断出有结构改变（股骨头变形）的骨损伤。股骨头坏死后的治疗股骨头坏死的治疗比较简单，就是替换。在髋关节逢走必疼，影响生活的情况下，做人工关节置换。用人工材料替换股骨头和髋臼，解决站立和行走的问题。尽管现在的人工材料和人体组织的结合已经很好，还是有少数人对人工材料有排异反应。同时手术有可能感染导致手术失败。对于不想做关节置换的人，可以用轮椅替代下肢活动。为什么只能用替换法呢？假设整个人体是一个公司或政府机构，髋关节就是这个机构的一个部门。再假设这个部门里的所有工作人员都死亡了，解决这个部门工作的方法只有两种。一种是把这个部门的工作分摊到其它部门；另一种是重新组建。现实中很多工作是不能分摊兼做的。重新组建的部门的人员也已经不是原来的人了。而是一种替换。髋关节的功能不能分摊给身体其它部位，所以只能替换。我们经常可以看到“股骨头坏死的研究”、“股骨头坏死的治疗”，这都是笑话。死人不需要研究，活人才需要研究。死人不需要治疗，活人才需要治疗。再怎么研究、治疗，死人也不会从棺材里爬出来，能爬出来的都没死。死抱这些研究和治疗的人不是自己没常识就是有意忽悠没常识的人。股骨头坏死这个名称从逻辑上说是一个是或非的问题，不存在程度的划分。那种将股骨头坏死分期的行为是没有道理的。很多股骨头坏死的治疗方法，其实都用在了股骨头没有坏死的人身上。结果是加速坏死。恢复不可加速，死亡却可以。对于股骨头已经损伤尚未坏死的治疗也比较简单。我们知道骨本身有自我愈合能力，股骨头损伤的原因是受力。因此只要营造一个股骨头不受力的环境并且保持一段时间，股骨头不再受力的刺激，自然会自我修复。骨的恢复时间是三到六个月，所以要每隔三个月以上，可以做一次检查，观察骨恢复情况。强调的是股骨头骨损伤的治疗仅需要时间和不负重的环境，没有任何药物和方法能缩短这个时间。就像幼儿到成年人需要二十年一样。现在有一种经过股骨颈钉入钽钉的方法，鼓吹能降低股骨头内压力。这其实是一种扯淡的方法，第一，股骨头内压力的增高，是因为肿胀，肿胀的原因是受力损伤。只要不再受力刺激股骨头，自然会消肿减压。第二，钽钉不是身体自然生长的外来物，其本身对股骨头就是刺激肿胀的原因。第三，围绕钽钉的骨细胞也要坏死。在钽钉周围形成纤维骨瘢痕壳围成的隧道。纤维瘢痕骨壳有硬度，没弹性，脆性大。受力后易碎裂，形成塌陷。上面说的都是生活中引起的股骨头损伤后出现的股骨头坏死的原因和原理。还有一种常见的股骨头坏死是医生制造的，所谓医源性股骨头骨坏死，这种股骨头坏死的概率不比生活中的概率低，只是这种坏死都在骨折之后而容易被人忽略。现在股骨粗隆骨折或者股骨颈骨折，医生手术时都要从股骨颈到股骨头穿金属钉，这个穿钉的行为就是造成股骨头坏死的原因。甚至可以说不手术不坏死，做手术必坏死。坏死的原因和前述的钽钉治疗相同。股骨头坏死是一件令人痛苦的事情，每个人都不愿意遇到。所以生活中一定注意，除了生活必须，不要给髋关节增加负担。如果有幸尚未坏死，要注意两点，一是不负重，二是保持一段时间，三是恢复后也不要骤然增加髋关节的活动量。如果不幸坏死，则要根据单侧还是双侧以及个人条件，考虑使用扶拐、人工关节或轮椅来替代下肢的功能。本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以前对于膝关节疼痛和治疗说了很多，现在说一下膝关节的养护。膝关节的养护分两种情况，一种是膝关节没有疼痛的养护；一种是膝关节有疼痛的养护。一没有疼痛的膝关节养护1不做过量活动。膝关节的活动主要是伸直和弯曲，在伸直或弯曲的过程中有轻微的旋转。这些动作由包绕膝骨关节前后左右的肌腱抽动相互牵拉完成。肌腱的外面有外衣（腱鞘），在肌腱抽动的时候会和外衣之间产生摩擦。摩擦的次数多了，超过一定限度，肌腱的外衣会受伤，这是一。肌腱鞘与肌腱鞘之间有筋膜牵连固定，静止时保证肌腱都待在自己的位置。肌腱抽动时，发生左右移动，会牵扯筋膜，扯得次数多或时间长了，筋膜也会受伤（扯破）这是二。这两种情况可以单独出现，也可以同时出现。受伤后，先是酸胀、酸痛，继续活动就会出现难以忍受的疼痛。所以为了避免出现膝关节的疼痛，不要膝关节做过量活动。什么是过量？就是超出限度。一是重复次数多，二是持续时间长。比如反复屈伸，行走、跑步、跳跃、登高（上下山或楼梯）。再如长时间持续屈膝，比如长时间坐沙发、练瑜伽、下跪等。两者可以单独出现，也可以同时出现。每个人都有自己独有的限度。如果攀比，则容易过量。2控制进食，减轻体重。我们的肌肉抽动的力量和身体的重量是有一定比例的。随着年龄增加，肌肉力量逐渐减弱。由于进食数量和次数不变，导致体重增加。形成小马拉大车，必然会受伤。所以要减少进食数量和次数，维持体重在活动时有轻快感为最好。3要会走路。说不会走路不是损人，现实中很多人（基本都是腿疼的）随着年龄增长，反而不会走路了。小孩子刚学会走路，出脚时胸在脚之前，脚前掌触地，是奔走。此时膝关节弯曲极少，导致身体左右晃动幅度大。十几岁出脚时，胸在脚前掌，全脚触地，是走。此时膝关节有小幅度弯曲，身体晃动小。成年以后，出脚时胸在足跟或跟后，脚跟触地，是踱（跺）步。身体晃动大。跺步时，屈膝腿前伸，导致膝关节两侧紧张吃力，时间（距离）长了，容易两侧受伤。这是中、老年人行走多了腿疼的原因。由于膝内侧肌腱不如外侧粗大，更容易受伤，所以膝内侧疼痛的人比外侧多。正确的行走姿势是：挺胸小步走。出脚时，胸在脚前掌之上。年龄越大，步子越小。通常行走，前移触地脚的后跟和后边支撑脚尖之间的距离是自己脚长度的两个脚长。随着年龄增加，应该是一脚半长或不到一个脚长。二有疼痛的膝关节养护膝关节有疼痛，说明膝关节已经受伤，仅是没有伤到一点也不能活动而已。对有疼痛的膝关节养护就是在治疗。1尽量不走动。说“尽量”，是有膝关节疼痛的人要生活，能有躺着休养条件的人不多。起码上厕所和吃饭要自己走。“尽量”是能不走的路，就不要走。让受伤的膝关节有休息（养）的时间。只要时间足够，受伤的膝关节都能自己恢复。2尽量直膝行走。人直立时，膝关节是伸直状态，尽量直膝行走，目的是减少膝关节的活动范围，让膝关节受伤的软组织在行走时也能休息。3坐高凳。膝关节最舒服的状态是半伸展的状态，膝关节周围的肌腱在这种状态时最放松。做高凳可以让膝关节自然半伸展，做到最佳位置的休养。忌讳坐低矮的支撑物，小凳、沙发等。4有肿痛持续冷敷，直至无痛。膝关节受伤后都有疼痛，虽然没有任何动作，有时也会隐隐作痛。尤其肿胀明显时，会有无时无刻的疼痛。很多人会求助于医生按摩、用膏药、药酒或者热敷之类，殊不知这样做会加重肿胀和疼痛。正确的做法是停止医院和民间的所有方法，在疼痛部位做持续冷敷。冷敷可以降低皮肤感觉神经的灵敏程度而不会将皮肤冻伤。注意是“冷”敷，不是“冰”敷。要点一是“冷”，二是不间断（持续），直至无痛（就是说永远冷敷而不是几个小时后热敷）。冷敷的作用可以减轻疼痛和肿胀的程度。注意是“减轻”不是“消除”疼痛。冷敷在有冰箱的条件下比较容易，可以购买几袋软包装饮料，放置在冰箱的冷藏格（不是冷冻格），轮流交替使用。没有冰箱，可以用塑料袋装凉水。最差的是用毛巾浸凉水。持续疼痛一般都不超过两天，以后就是活动时才有疼痛了，到这个时候，冷敷不需要了。仅需要不活动，就可以避免疼痛。5疼痛期间小步行走行走时，跨步越大，膝关节负担越重，跨大步对于有疼痛（受伤的）膝关节无异雪上加霜。不得已行走时，出脚时两脚间距等于或小于自己一个脚长。尽量不要跛行。跛行会加重健康膝的负担，弄伤健康膝关节。6膝关节无痛后不要过量活动。如果控制的好，一般疼痛在两到三周都会消失。这时候的活动就要注意，以不舒服为度，不要过量。开始走几步后就会疼痛。这几步就是限度，以后的活动都在不出现疼痛的几步内进行。今天反复的几步活动，能换出明后天一次性几十步的活动。这就是循序渐进。也是受伤后恢复的必经之路。锻炼恢复的原则是：怎样舒适怎样做。正常膝关节的养护，仅需要随时注意。疼痛膝关节的养护，也不需要任何药物。靠药物恢复是傻子的想法。用药一抹就好，那是仙境，人间不可能。在凡间只能限制自己活动，花时间休养。本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多人认为年轻人除了外伤，不会有膝关节疼痛，膝关节疼痛都是中老年人的事情。其实不然，从开始学习走路开始，膝关节疼痛可以出现在任何年龄。膝关节的大致结构膝关节由股骨和胫骨以及周围的软组织组成。两个骨之间有韧带和肌肉相连接。韧带有两个骨之间的交叉韧带和两个骨两侧的副韧带。这些韧带仅是起连接和固定的作用。和骨一样，韧带中间没有神经，所以它们即使断了，也不会有疼痛的感觉。两个骨周围的肌肉有四部分。正前面有股四头肌和连着髌骨的腱。它负责伸直膝关节。正后面有腓肠肌和腘肌。它俩负责限制膝关节折向前面。后面的两侧是腘绳肌腱。腘绳肌腱分为外侧的股二头肌腱和内侧的半腱肌和半膜肌腱。后面内外侧的肌腱分别长在小腿骨上端（不是上段）靠后的两侧。它们负责弯腿，同时也有前述腓肠肌和腘肌的作用（限制膝前弯）。腘绳肌腱在腿弯曲到九十度或更多时，可以用手摸到。这样我们可以知道为什么膝关节可以向后弯曲而不能向前弯曲了。在这些肌腱之间还有起固定肌腱的关节囊和筋膜。它们包裹膝关节，同时还保持肌腱之间的相对位置不改变。如果试图改变肌腱位置，就是膝软组织损伤。关节里面骨与骨之间还有软骨形成的垫片叫半月板，这个垫片在膝关节活动时，可以轻微移动，随时衬垫在股骨和胫骨之间。两个骨的表面也分别包衬有软骨，小孩子骨包衬的软骨厚，老年人的比较薄。为什么不一样，后面有说明。膝关节的活动与疼痛膝关节的作用是通过弯曲和伸直活动，移动和支撑身体。膝关节伸直或弯曲是股四头肌和腘绳肌通过大脑协商、调解的结果。前后两组肌肉互相牵制地保持膝关节的活动。伸直膝不动时，膝关节处最卖力的是股四头肌，弯曲膝关节时，最卖力的是腘绳肌。身体移动时（行走、跳跃、奔跑），是膝关节前后肌肉交替工作的结果。由于两脚并拢的宽度小于骨盆的宽度，因此人站立的时候，两条腿是斜着支撑身体。单足站立也是如此。这导致了股骨下端的外侧髁受压时间比内侧多，因此个头比内侧小。内侧的腘绳肌需保持比外侧更多或更大的力量才能平衡。行走时单足直立的瞬间，身体向一侧晃动，内侧肌腱受到的牵拉力比外侧大，多次重复，容易出现疲劳性损伤。这是膝关节内侧疼痛的人比膝外侧疼痛多的原因。人行走或跑跳时，要靠膝关节弯曲克服体重对地面的压力来完成。由于腘绳肌腱都长在小腿的上端，因此腘绳肌必须产生比小腿下端大很多倍的力量才能使身体移动。这种费力的动作做得多了，肌腱鞘和肌腱反复摩擦，会产生疲劳性损伤。由于膝关节两侧的肌腱力量不完全一致，所以会先在膝一侧出现疼痛。行走后多出现在内侧，跑跳多出现在外侧。蹦跳或跑步以及行走，膝关节都有伸直的阶段，这部分是由股四头肌收缩并牵拉股四头肌腱完成的。髌骨连接着股四头肌腱和髌腱，在骨与腱的连接处比较薄弱，容易出现损伤。另外，在屈膝伸直的过程中，髌骨受牵拉挤向股骨，挤压次数多了，髌骨受伤出现水肿，水肿波及到髌骨前的软组织。腱和髌骨的损伤水肿是膝关节前面疼痛的原因。腿登高的动作是先轻松屈膝，继而腘绳肌补充用力，然后股四头肌用力伸膝使身体上移的动作。下楼从膝伸直到腘绳肌收缩导致屈膝，牵拉膝前股四头肌腱的过程。这个过程重复的多了会出现膝前和两侧的损伤，前面和两侧的损伤不一定同时出现，所以会出现膝前面或侧面某一位置的疼痛。膝关节反复伸直，对膝后的肌肉反复牵拉，造成损伤，是膝后疼痛的原因。由于疼痛的出现，导致膝关节活动减少，在一个部位出现疼痛后，其它部位很少再出现损伤，损伤的地方继续活动，往往力有不及，会加重损伤的程度。因此疼痛总是局限在膝关节的某一处。膝关节里的液体通常膝关节里的液体有两个主要来源。正常情况下主要来自关节软骨，来自骨面衬垫的软骨和半月板。软骨是胚胎期的遗留，出生后用一点少一点，不会再生。骨与骨之间的挤压，导致软骨面受伤坏死液化。液化的软骨就是关节液。软骨也越用越薄，很多人最后软骨消失，直接裸露出骨。这就是前面说的“小孩骨包衬的软骨厚，老年人的比较薄”的原因。不正常的关节液来自膝关节囊的滑膜。当膝关节周围软组织因损伤而肿胀时，关节囊静脉受压，回流困难。血液中的水分和其它有形成分渗出到滑膜外，聚积在关节腔里。这是为什么正常的关节液里没有白细胞，而炎症期的关节液里有的原因。身体的血管都是由粗到细。越细的地方越像袜筒，布满网眼。在感冒或细菌感染血液等全身发热的生病情况下，血管的网眼变大，更容易挤出一些个头小的成分。在这种情况下的活动，即使活动量不如正常的时候大，也有可能导致膝关节周围损伤，关节积液。比如上感、扁桃腺炎等。关节损伤后能感觉到哪些不舒服（所谓症状）这些不舒服可以先后都出现在同一人身上。膝关节弯曲酸困无力是最先出现，往往表现出疲累感。随之一两天或几天后出现的是疼痛。最初的疼痛是膝关节不活动不疼，在伸直或站立的过程中才出现，以后逐渐加重，经常站立后不能立即行走，但随着活动距离增加可以感觉疼痛减轻，这期间行走时经常出现腿软想跪的感觉。出现这些情况如果仍坚持活动，则会伴有骨的损伤。到那时即使不活动也会有持续的疼痛。膝关节疼痛与膝关节骨的关系膝关节的损伤，包括骨与周围软组织的损伤。前面说过，骨组织中没有神经，即使骨有伤，也不会感觉疼痛。所以膝关节疼痛与骨无直接关系。经常有人说道的“骨质增生”、“骨刺”，是骨损伤后骨“边缘”自我修复的骨瘢痕。所谓“骨刺”是一道骨棱，不是真的“刺”，用手触摸很光滑。所谓“骨刺”，是不会看片子的大夫或骗子的说法。现实生活中，从侧面看边缘窄的棱都像“刺”。有一个基本的逻辑判断：骨头的形态不会变化，关节的疼痛却一段时间有，一段时间没有。这样的疼痛只有傻子才会认为与骨有关。很多医院（不论医院大小）的大夫正是这样的傻子。所以完全相信大夫并不靠谱。膝关节疼痛的治疗看完前面的内容，也就知道膝关节疼痛的治疗方法了。膝关节的治疗很简单，简单的不能相信：在膝关节的疼痛期停止有疼痛关节的活动就是治疗。不需要任何药物，停止活动就是最好的治疗。如果因肿胀，不活动也有疼痛（注意这一点，强调的是“不活动也有疼痛”），可以在疼痛部位做持续冷敷，一直到不活动时没有疼痛（永远都是冷敷）。除此以外的其它任何方法，都是折腾已经受伤的膝关节。只能让膝关节疼痛来的更猛烈。至于为什么，请见我的《漫谈损伤后的休养》。以及《为什么受伤不能用传统方法》。膝关节疼痛与骨无关，为什么有的人需要在骨面换人工关节？前面说过，膝关节包括骨的损伤，仅是疼痛和骨无直接关系。损伤后的骨会压缩结成瘢痕，使骨的长度减少。肌肉必须保持一定的牵拉长度才能有效收缩。骨的缩短导致肌肉长度不够，松弛的肌肉收缩时会更费力。更容易损伤。这是骨的长度减少变形后膝关节持续疼痛的原因。更换膝关节面能减轻疼痛的原因是重新保持了骨的生理长度和肌肉的紧张度。如果膝关节置换后，骨的长度没有恢复到生理要求（过长或不足），术后活动仍然会有疼痛（这是除外关节松动和感染后的疼痛原因）。膝关节疼痛治疗的忌讳忌用膏药、按摩、跌打类药酒涂抹、喷剂、理疗（热疗）、封闭、拔火罐、针灸、小针刀等。会加重疼痛和延长疼痛时间。前述内容总结1膝关节疼痛会出现在任何年龄。不是老年人的专利。2所有的膝关节疼痛，都与膝关节周围软组织（肌肉、筋膜、腱鞘等）的损伤直接有关。与膝关节骨无关。3活动量超过一定范围，膝关节周围的软组织必然损伤。若不想损伤，必须保持活动量在一定的范围内。范围的最大限度是“疲累感”。4所有损伤后的膝关节疼痛都能自愈，自愈的前提是能停止膝关节活动一段时间。做不到停止活动的，不可能好。5膝关节疼痛的治疗如果犯忌讳，会持续很长时间。膝关节疼痛的恢复时间，取决于损伤的程度。如果仅是酸困，一般保持房间内活动半个月即可自愈。不要想有“尽快痊愈的办法”，那只是个幻想，仅存在于神话或童话故事中。生物的生长都有自己的相对固定的时间，没有任何药物能缩短这个时间。人们生产的号称能治伤的药物（不论中西药）都是仅有止痛作用的止痛药。止痛药仅能欺骗损伤人的大脑，不能欺骗损伤的膝关节。人们在止痛药的遮掩下让膝关节带伤活动，会使膝损伤延迟愈合，导致膝疼痛时间延长。本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

几乎所有的人都会经常出现腰背疼痛。腰背疼痛出现时，脑海里往往会出现这些问题：为什么会经常出现腰背疼痛？腰背疼痛是身体里什么组织产生的？出现疼痛怎么办？怎样做能避免出现疼痛？为什么会经常出现腰背疼痛？要回答这个问题，首先要弄清楚腰背部有些什么组织。大家都知道腰背部有肾脏，很多人腰痛都会想到肾。其实，腰背部可以以腰带为界，分为上部（腰带上）、中部（腰带周围）、下部（腰带到屁股上）大致三个部分。肾脏在上腰部。中腰部有胰腺。上中下三段内部都有输尿管。但这些都不是常见的疼痛原因。在脏器的后面，用手摸能感觉到的是皮和左右隆起的肌肉。肌肉从腰上方到屁股像面板一样覆盖在后背。在肌肉和皮肤之间，还有一层和肌肉范围一样大的组织，这是最容易被忽视的一层组织——筋膜。现在知道了吧，后背有脏器、肌肉、筋膜和皮。有人说还有腰椎骨，怎么把它忘了？呵呵，说有腰椎骨疼的都是“白痴”。因为骨头里没长神经，所以不会疼痛。几乎不用去想。在前述的四种组织里，脏器都是挂在身体上的，它们默默地做着脏器里面的工作。因为被固定，不能随意移动。所以轻易不会有问题。何况脏器从来都不听话，根本管不了它。肌肉、筋膜、和皮肤却像橡皮筋一样可以被拉长。而且非常听话，想拉长随时都可以拉长。当然，它们不能被无限拉长，而且受伤时也不能被拉长。你可以试想两种情况，一种是橡皮筋被拉长，而且是长时间的拉长会是什么样？另一种是长时间反复不停地把橡皮筋拉长缩短，又会是什么样？这些听话的组织是怎样被长时间拉长或反复拉长地呢？长时间拉长的动作有：长时间弓背，比如半靠卧、弯腰洗头，坐小凳、下蹲、靠坐沙发、久坐办公的软垫椅子、长时间坐小轿车、插秧等等。长时间反复拉长的动作有：搬运重物（装货）、长期坐仰卧起坐活动、反复做直立下蹲、割麦子、拔草等等。根据上述，现在知道这些拉长的组织为什么会疼痛了吧。是因为这些组织被长时间持续拉长或长时间反复拉长导致了这些组织受伤了。怎样判断是什么组织产生的疼痛？这个事情也不复杂。先直立不动，保持十到二十秒钟。这一个动作就可以大致区分出来了。直立不动，疼痛没有变化，这是脏器疼痛或者骨有问题，对这些不听话的组织，应该去医院检查，别瞎折腾，自己管不了。直立不动，没有疼痛或疼痛明显减轻，这是前述的“橡皮筋组织”受伤了。如果弓腰疼痛加重，主要是筋膜损伤。如果后仰疼痛加重，主要是肌肉损伤。如果不动和活动都不疼，用手摸却有疼痛，说明主要是皮损伤（可能贴膏药贴的）。如果向左侧弯，左侧痛，说明主要是左侧肌肉受伤（反过来，一样道理）。如果向左侧弯，右侧痛，说明主要是右侧筋膜损伤（反过来，一样道理）。如果向前弓腰和向后仰都有疼痛，应以最疼的姿势判断。左右亦如此为什么都是“主要”呢？因为每一个动作，都不是单一组织完成的，所以受伤都不是单一的那种组织损伤，“主要”说的是受伤最多的部分。自我检查就是如此简单。出现疼痛怎么办？这要先回答自己一个问题。如果用手折弯一段铁丝，再把它变直该怎么办？正常腰背是直立的，自己弓腰把它弄伤了，保持挺直腰杆就是治疗。任何保持挺直腰背的做法，卧床、直立都是很好的治疗方法，但是，最重要的是：要保持几天那么长的一段时间。做不到保持直立，疼痛会拖延很长的时间不消失。任何组织都有自己的相对固定的恢复时间。这个时间依据受损伤程度、体质强弱、性别和年龄略有不同。受伤程度重、体弱、女性和老年，时间要长一些，反之，可以短一些。大致的范围是几天到半个月。经过这段时间，不活动都不应该感到疼痛了。一个半月左右都能完全自如了。治疗的原则是：怎样舒服，就怎样待着。引起疼痛的动作尽量不做，就是最好的治疗。腰背疼痛的治疗是如此简单。那些想把简单搞复杂的人，只有一个答案：“加重疼痛，多疼几天，反正死不了人”。怎样做能避免出现疼痛？这个问题也很简单：挺直腰杆做人。不能经常挺直腰杆的人，自然经常疼痛。尽量不长时间做前述那些和那些相类似的动作，就能避免出现疼痛。总之，不是不能做前述的那些事，而是不要做到疲劳的程度即可避免出现腰背疼痛。对疼痛出现的心态这个问题要啰嗦几句。现实中，多数人都不愿意认错，更不愿意被处罚。往往都是通过人情关系，蒙混逃脱。结果往往都是犯更大的错和受更重的处罚。对待受伤，他们是同样的态度。企图立即痊愈或缩短休养恢复时间。他们不懂得，就是用浆糊贴张纸，浆糊干涸也需要时间。大自然很无情，也没有人情关系可讲。那些人们企图用来缩短时间的方法，如吃止痛药、打封闭、贴膏药、按摩、热疗、针灸、拔火罐等等都是自欺欺人的方法。止痛药、打封闭（麻药）止的是大脑对疼痛的感觉，损伤能立即消失么？膏药上面涂的都是酸性物质，刺激的是皮肤，仅是比浓酸立即烧烂皮肤轻一些而已。没见那些贴过膏药的地方都惨不忍睹么？在疼痛部位抹药和贴膏药的作用结局是一样的。按摩同样会加重疼痛。一个简单的事实，脸被打肿的时候，谁敢去揉？不是越揉越疼嘛。但按摩后有一个现象要说一下，刚按压时，会很疼，按摩一会儿，疼痛能减轻。很多人以为这种方法有效。殊不知停止按摩半小时到一小时以后，会让原有的疼痛加重，周围原来不疼的地方也会疼起来了。这是因为受伤的地方要水肿。按摩是在把水肿的水分推挤向周围，受伤地方水肿的水分减少，疼痛会随之减轻。不按压了，挤开的水分会回来再加上按压时损伤的水分，自然会更疼。周边受到按压水分的冲击，随之受伤，所以疼痛范围扩大。针灸是在让受伤的地方雪上加霜，再细的针，也不是组织自己的长的，也是外来物。加热会加重组织的肿胀。加热能扩张皮肤下的小动脉（所谓活血），但对静脉没什么作用。动脉送的血多了，静脉收不回去，血憋在血管里走不掉，水分被挤出血管增加血管周围肿胀。现实中光吃不拉不是也很难受嘛？所以“活血”是坑自己的。因此，受伤后，要“既来之则安之”，静静地安心休养，等待痊愈。静养不是不活动，而是做没有疼痛的活动。静是心态要静，不是身体要静。静养两个字，静是心态的事，养是身体的事。总之，现实中不折腾，社会会安定。受伤后不折腾，身体会如期恢复。

所谓感冒，就是急性鼻炎。什么是鼻炎？先要弄清楚什么是“炎”。炎是人体部分组织水肿和坏死。以此可以类推所有的“炎”。没有水肿或（和）坏死都不是“炎”。鼻炎就是鼻粘膜水肿和粘膜表皮坏死。鼻炎实质是鼻粘膜受到异常的温度、异常的生物（病毒、细菌、花粉）或非生物（粉尘）颗粒刺激，导致鼻粘膜充血、水肿、鼻粘膜增厚、鼻道狭窄。有分泌物（鼻涕）在急性期，无分泌物在慢性期。急性鼻炎表现为分泌功能亢进而出现的鼻塞、流涕。慢性鼻炎因患鼻炎长时间不愈，可以形成粘膜肥厚充血，鼻腔狭窄等结构改变。慢性期的鼻粘膜特别敏感，对温度和细小颗粒刺激的耐受范围很小。从鼻孔向里看，正常的鼻道很宽敞。鼻粘膜是鲜红的。这是因为鼻粘膜上皮菲薄透明，使上皮下密布的毛细血管团显现的很清楚。菲薄的粘膜可以散发毛细血管的温度，给流经鼻道的空气加温加湿。如果黏膜水肿，肿胀的部分挤向鼻道，导致鼻道狭窄（不是完全阻塞），产生鼻塞的感觉。同时挤压毛细血管渗出更多的水分和粘液，就是流涕。当狭窄（鼻粘膜肿胀）到影响通气程度时，肺部会挤压高速气流暂时冲开狭窄，这个动作就是打喷嚏。这是为什么打喷嚏后，鼻腔会有暂时的通畅。通常鼻腔作为对外开放的结构，要接触环境的温度和很多外来颗粒，包括细菌和病毒颗粒。鼻粘膜正常时，接触不会有任何不适。高温或低温都可以损伤鼻粘膜（所以不是一定受凉才感冒），平时附着的细菌或病毒可以由此进入粘膜下的毛细血管网，并顺血流进入体内，引起发热、头痛等不适。如果细菌或病毒的毒力够强，可以引发脑炎、出血热等其它疾病。从上述内容，我们可以知道在感冒流行时也不是人人要得感冒。只有在流感流行时，鼻腔粘膜有损伤的情况下的人才会得感冒。那种很多医生说的“感冒不是小病，是很多疾病的开始”的说法是不准确的。感冒是小病，如果感冒时损伤的鼻粘膜进入了事先存在的致病微生物，才会继发更严重的疾病。感冒的治疗：首先是戴口罩。很多人忽视这件事。因为他们不知道，感冒初起，立即戴口罩可以让感冒消于无形。戴口罩的作用是保持呼吸道气体的温度和湿度，使其波动在尽量小的范围。同时避免呼出的看不见的气流不直接喷到别人。其次我们将感冒按发作时间，分成一小时内，半天和一天三个时段。着不同的时段治疗方法不同。一小时内的感冒，要立即分清是因为冷还是因为热导致。如果因冷导致，可以立即加衣、帽、口罩保暖。如果是因热导致，要立即降温，比如鼻部冷敷、脱衣或进入温度略低一点的环境（忌讳低很多的环境）。大约两三个小时可以自愈。一小时到半天的感冒，鼻粘膜分泌物已经增多，说明鼻粘膜损伤不可能短时间恢复。治疗仍然要分清冷热原因，除适当地改变体外温度外，需要服用一次到两次感冒药物。药物的作用是降低损伤后的鼻粘膜对各种颗粒敏感程度，同时抑制粘膜的分泌。一般一天以后自愈。半天以上的感冒，则要一天两到三次服用感冒药物，有发热的还要加服抗生素，目的是保持血管内的血液不滋生细菌。一般要六到十天恢复。感冒既可以从环境中自我获得，也可以被其他人感染。因此感冒的预防：一尽量避免突然改变身体周围的温度。比如盛夏从有空调的房间跑到室外，或者在太阳下活动完即进入阴冷环境。在过冷或过热的环境下及时戴口罩，保持口鼻空气的温度和湿度。二尽量不要到人密集的场合，尤其是有感冒者存在的场合。内科临床医生对很多疾病初起症状是感冒的现象有句顺口溜：“头痛发热像感冒”。其实不是“像”感冒，而是就“是”感冒。只是由于处理不及时，导致继发的疾病而已。慢性鼻炎的人，特别容易感冒，因为这种人的鼻粘膜始终处于损伤和修复的阶段，对温度的细微变化，生物或非生物的细微颗粒特别敏感。稍有刺激，即可发作。所以有“过敏性鼻炎”之说。慢性鼻炎病人的鼻粘膜由于长期反复损伤和修复，导致粘膜增厚，鼻腔狭窄。狭窄的实质是鼻腔道的横截面积缩小，引起通气不畅。因此耳鼻喉科医生会通过鼻甲切除来扩大鼻腔道的横截面积。如果切除过多，横截面积大于正常，会出现流经鼻道的气流加温加湿程度不足，导致鼻腔异感，咽喉干痛，有恶臭（鼻粘膜坏死增多）等。严重的，天天二十四小时的长期折磨，会有生不如死的感觉，这也是造成鼻甲切除后的病人挥刀向医生的原因。所以鼻炎确实是小病，如果处理不当，后果很严重。本文系周孟瀚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。