吕富靖医生内镜工作室

1.本人亲自做胃肠镜检查和相关镜下治疗。2.胃肠镜检查过程中，发现病变，可以同时做内镜下相关微创手术，比如息肉、早癌切除，减少患者二次再做内镜麻烦。3.内镜设备一流，配备最新的奥林帕斯电子胃肠镜、放大胃镜等。4.专业的麻醉师团队5.需要自费或商业保险，医保患者不能报销。6.一般周六日在工作室

正常情况下去医院做常规的胃镜检查，都是采用的普通白光胃镜，可以做普通胃镜检查，也可以做无痛胃镜检查，检查时间通常5-10分钟，这种检查方法可以发现普通的胃炎、胃溃疡、胃息肉及中晚期胃癌等疾病，当然胃镜设备越高清，也越容易发现一些微小的病变，对于这种微小的病变，普通胃镜是很难定性是，只能靠活检做病理来明确。但如果胃内是多发的病变，就很难做到每一处病变都取活检，这时候，胃镜检查的医生的经验就非常重要了。 但如果使用的是放大胃镜，就可以对胃内发现的微小病变进行放大观察，可以放大100多倍，胃内癌前病变或早期癌的黏膜表面不规则的腺管和血管就会清晰的显示出来，从而明显提高消化道早癌的检出率。放大胃镜对早癌和癌前病变的诊断与病理活检的一致性可达90%以上，显著高于普通胃镜检查。 另外放大内镜还可以同时进行电子染色内镜等检查，使病灶观察更细致入微，从而判断是否癌性病灶，癌的侧向浸润范围，垂直浸润深度，分化程度，有无镜下治疗指征。 那么哪些人需要放大胃镜检查呢？ 1. 普通胃镜发现的胃内微小病变，高度怀疑癌前病变或早癌，但活检没有证实 2. 病理已经证实为癌前病变或早癌的病变，放大内镜检查评估病变的分化程度、病变范围，可能浸润的深度 3. 重度萎缩性胃炎或伴有重度肠上皮化生，需要对整个萎缩部位进行精查

今年2月欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布了结直肠息肉内镜（EMR）摘除最新临床指南，涵盖七大类57条建议，小编翻译整理后原创发布。值得一提的是该指南制订时共引用了257篇参考文献，其中包括两篇来自大陆专家的高质量论文，预知详情欢迎点击阅读原文，关注公众号：） 建议按照巴黎分类系统对息肉形态分类，大小描述以毫米为单位（中等质量证据，强烈推荐） 建议平坦型息肉（巴黎II型或Is型）≥10mm定义为侧向发育型病变（LSLs），或侧向发育肿瘤（LSTs），应描述表面呈颗粒样或无颗粒样（中等质量证据，强烈推荐） 除了直肠和直乙的高度确信为增生性的小息肉(≤ 5 mm)以外，所有息肉均应切除（高等质量证据，强烈推荐） 建议切除的息肉均做病理检查。在光学诊断水平超高的内镜中心，小息肉可以切除后丢弃（中等质量证据，强烈推荐） 建议小于5mm的小息肉冷圈套摘除（CSP），该方法完全切除率高，获取的组织标本充足，并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐） 不建议活检钳除（CBF），因为不全摘除率高。对于1-3mm的小息肉，如果没有冷圈套摘除条件时，可以采用活检钳除（中等质量证据，强烈推荐） 不建议热活检钳摘除（HBF），因为不全摘除率高，同时获取的病理检查标本量少，还有与圈套摘除相比，不良事件危险性高（深部热灼伤和迟发性出血）（高等质量证据，强烈推荐） 建议6-9mm的无蒂息肉圈套摘除，不建议活检钳除，因为不全摘除率高（高等质量证据，强烈推荐） 建议6-9mm的无蒂息肉冷圈套摘除，因为安全性好，尽管与热活检钳摘除相比，效率的优劣尚无证据（中等质量证据，弱推荐） 建议10-19mm无蒂息肉粘膜下注射或不做注射后，热圈套摘除（HSP）。多数情况下，应在热圈套摘除前粘膜下注射，以避免深部热灼伤的危险（低等质量证据，强烈推荐） 在一些情况下，为避免深部损伤，采用分片冷圈套摘除，有待进一步研究（低等质量证据，弱推荐） 建议有蒂息肉热圈套摘除，如息肉顶端≥20mm或蒂直径≥10mm，为预防出血，建议先蒂部注射肾上腺素溶液或应用机械止血措施（中等质量证据，强烈推荐） 大息肉(≥20mm)、侧向发育的或复杂的息肉，应该由有经验的内镜医师在具备相应条件的内镜中心完成（中等质量证据，强烈推荐） 大多数的结直肠病变可以通过标准的息肉切除方法和/或EMR方法成功摘除（中等质量证据，强烈推荐） 对于表浅侵袭性肿瘤，应选择整块切除技术，包括整块EMR、ESD、外科手术（中等质量证据，强烈推荐） 对于结直肠病变高度怀疑表浅侵袭性肿瘤，而EMR或标准息肉摘除方法不能整块切除时，应考虑ESD术（中等质量证据，强烈推荐） 建议成功EMR定义为，EMR术后观察粘膜切除后粘膜缺损部位和边缘，没有瘤组织残余（低等质量证据，强烈推荐） 建议EMR切除后肠镜随访中应用高级内镜图像技术（放大内镜等）和系统活检，确认EMR成功切除病灶（低等质量证据，强烈推荐） 如在肠镜随访观察时怀疑腺瘤复发或残余，建议按照同样的流程圈套摘除，如果不适用圈套摘除，应切除治疗（中等质量证据，强烈推荐） 建议应用高级内镜图像技术鉴别粘膜下层浅层浸润的可能性（中等质量证据，强烈推荐） 如果没有高级内镜图像设备，标准的染色内镜有帮助（中等质量证据，强烈推荐） 如果息肉在高级内镜下显示粘膜下层深层浸润，建议不考虑内镜切除，应转外科治疗（中等质量证据，强烈推荐） 如果息肉没有粘膜下层深层浸润的特征，在没有经过具有专业经验的内镜中心评估其EMR或切除可行性时，不建议转外科治疗（低等质量证据，强烈推荐） 如果病灶将需要内镜或外科处理，建议肠镜检查时标记定位（低等质量证据，强烈推荐） 建议选用无菌炭颗粒悬液作为标记染料（低等质量证据，强烈推荐） 建议注射标记染料前，先在结肠粘膜下注射生理盐水垫（低等质量证据，强烈推荐） 建议将染料标记在病灶肛侧≥3cm处，在此位置选病灶对侧肠壁注射2到3处，提高病灶发现率。同一机构内镜医师和外科医师应对于注射部位的标准化达成一致。内镜报告中应清晰文字表述和图片记录应用染料标记的细节，措词严谨（低等质量证据，强烈推荐） 建议EMR术前仔细评估病灶，以发现提示不良预后的特征。与不完全切除或复发相关的特征包括：病灶>40mm，位于回盲瓣，前次切除失败，以及大小、形态、位置、可及度（SMSA）评分四级（中等质量证据，强烈推荐） 建议EMR的目标是在保证安全的前提下，用最少片数完整圈套摘除病灶，切缘与病灶距离足够，不需要另外再切除（低等质量证据，强烈推荐） 建议EMR黏膜下注射用比盐水更黏稠的液体，更为安全，包括琥珀酰明胶，羟乙基淀粉，甘油, 应用这些物质更利于操作，并减少手术时间（高等质量依据，轻度推荐） 建议黏膜下注射溶液中加入蓝色染料，如靛胭紫，以利于确认水垫范围，病灶边界，和深部管壁损伤（中等质量证据，强烈推荐） 建议EMR整块切除限于结肠≤20mm病灶和直肠≤25mm病灶（低等质量证据，轻度推荐） 建议EMR圈套时完整切除，因为追加的热切除术（如氩等离子凝固术APC）不如EMR有效，且腺瘤复发率更高（中等质量证据，强烈推荐） 提示如不能行EMR完整切除，残余腺瘤最佳的切除方法还需进一步研究确认（低等质量证据，轻度推荐） 提示如EMR完整切除，切除边缘是否追加热切除以预防复发，需要进一步研究（低等质量证据，轻度推荐） 建议当病灶外观适于EMR切除，而黏膜下注射不能抬举，应另行咨询内镜专家（中等质量证据，强烈推荐） 建议所有EMR切除标本做病理检查（中等质量证据，强烈推荐） 建议用微处理器控制的电切方法切除息肉（低等质量证据，轻度推荐） 建议不要用低功率凝固电流做EMR切除，以免增加术后迟发性出血的风险（低等质量证据，强烈推荐） 建议不要用纯切割电流切除有蒂息肉，以免增加术中出血风险（低等质量证据，强烈推荐） 建议肠镜检查和息肉摘除时应用二氧化碳（低等质量证据，强烈推荐） 建议EMR手术中应用二氧化碳（中等质量证据，强烈推荐） 建议应用水泵，以便充分冲洗肠粘膜、切除位点和血迹（低等质量证据，轻度推荐） 发生术中出血时，建议内镜凝固治疗（用圈套器头端轻柔电凝或热凝固钳）或机械止血，同时可选用或不选用肾上腺素溶液注射（低等质量证据，强烈推荐） 不建议常规夹闭创面或采取其他预防性措施，预防无蒂息肉迟发性出血（中等质量证据，轻度推荐） 在一些特定的高危病例，息肉切除或EMR术后用止血夹等机械封闭创面方法，可能起到预防作用，应根据患者高危因素做个体化的判断（低等质量证据，轻度推荐） 术后迟发性出血再入院的患者，如果血流动力学稳定，没有活动性出血，建议先保守治疗，如果需要进一步干预，首选肠镜（中等质量证据，强烈推荐） 如果息肉摘除术后迟发性出血，肠镜发现切除位点有活动性出血或其他高危征象，建议应用热凝固钳或其他机械止血方法，应用或不应用肾上腺素溶液注射（中等质量证据，强烈推荐） 建议切除术后仔细观察黏膜缺损面，以发现穿孔或预见穿孔的危险因素，如果存在这些危险因素，应用夹子封闭创面（中等质量证据，强烈推荐） 建议对并发症分析总结（中等质量证据，强烈推荐） 建议将每个独立病灶的息肉切除标本分别置于单独容器，此方法的可行性受一些具体因素影响。标本用10%福尔马林缓冲液固定。病理医生以毫米为单位对标本大小进行描述（中等质量证据，强烈推荐） 建议将整块切除的≥20mm的无蒂病灶，以及分片切除的怀疑有粘膜下浸润的病灶，钉在软木垫上，以利于组织学评估（低等质量证据，轻度推荐） 建议将标本制片、包埋时做到能否区分基底缘和侧边缘（中等质量证据，强烈推荐） 建议按照WHO分类标准进行腺瘤/新生物的低级别或高级别瘤变分级（高等质量证据，强烈推荐） 建议无蒂的锯齿状腺瘤/息肉存在细胞异型时应在报告中描述（中等质量证据，强烈推荐） 建议当病灶粘膜下浸润时，应测量并描述浸润深度和其他危险因素，如低分化，淋巴血管浸润以及瘤细胞芽殖等。病灶距垂直切缘和水平切缘的距离应测量并描述（中等质量证据，强烈推荐） 高危特征应有两位病理医师确认（低等质量证据，轻度推荐）

胆总管结石在我国为常见多发疾病，在过去医院治疗胆总管结石的主要办法就是手术：行开腹或腹腔镜胆总管探查取石术，术后需在腹部长时间留置T管引流（3周至3个月，甚至更长），且住院时间长，造成了生活工作上的不便。 随着新技术的推广，治疗胆总管结石有好办法了：ERCP（内镜下逆行胆胰管造影）。ERCP使用十二指肠镜，通过十二指肠乳头开口进行胆胰管的造影、取石、引流等操作，对胆胰系统疾病的诊断和治疗有巨大不可取代的作用。 ERCP在胰腺胆疾病中的临床应用 诊断 ERCP首先对胆胰疾病的诊断有巨大作用，因为胆胰管汇合处是一个很精密的组织结构，胆胰区域的B超，CT等仪器检查，大的病变可以看到，再精细一点的结构或微小的病变就显得不够了。而ECRP直接深入“虎穴”在造影剂的对比下对胰胆管处的病变、通畅程度可以得到直接诊断，因此也成为了目前诊断胰胆管疾病的“金标准”。 治疗胆总管结石 ERCP通过十二指肠镜将胆管内结石取出，对患者的好处是不需要开刀，痛苦小，并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能，目前经验的在专家手中，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%。取出结石通常选择气囊或网篮，大结石或崁顿结石，取石较困难，可以选择机械碎石。若取石不成功，可置入胆道支架或鼻胆引流管引流。 治疗胆道狭窄 ERCP可行内镜下扩张及支架引流治疗，及时解除梗阻，提供有效引流，对于一些晚期胆胰肿瘤的病人手术意义不大，外科治疗主要在于解决和预防并发症。由于肿瘤压迫导致胆管狭窄会降低病人生活质量，此时ERCP下放置胆管支架通常引流胆汁，就是一种很好的选择。 治疗慢性胰腺炎、胰瘘、胰腺囊肿 ERCP行胰管造影，对有症状的胰管结石、胰管狭窄和假性囊肿可行镜下治疗。胰管狭窄通过扩张和支架治疗可得到有效的治疗，对于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首选内镜治疗；胰管支架已成为胰瘘的常用的治疗方法。大部分严重的胰管损伤可置入桥样支架以重建正常的胰管引流；ERCP可用于诊断治疗胰腺液体积聚，包括急性假性囊肿、慢性假性囊肿及胰腺坏死。 ERCP术后只需常规禁食6-12小时，检查后2小时及次晨分别抽血查血淀粉酶，根据情况（腹部体征、有无并发症，血尿淀粉酶的情况）进行饮食调整，如无并发症发生、血淀粉酶结果正常就可以开始进食，相比传统开刀治疗胆总管结石至少2周的住院时间，术后恢复快的优势有目共睹。 作为科普不能光介绍优点，不谈风险，ERCP作为一种高技术含量的内镜操作，也有明显的局限性。首先，其操作成功率大约在90%左右，小部分病人会由于各种客观因素的制约，导致检查操作失败。 另外ERCP相对于普通超声、CT检查而言，仍然属于有创检查，风险要大很多，并发症包括急性胰腺炎、出血等。所以技术活也不是哪都可以做，最好到经验丰富的中心治疗，见得多、处理的办法和预防的经验也多，更有保障。 总而言之ERCP具有不用开刀、不一定需要全身麻醉，创伤小、手术时间短、住院时间短、恢复快、并发症较外科手术少等优点，在短短几十年中ERCP在胆胰疾病的临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病诊断治疗的重要手段。

消化系恶性肿瘤已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。排名前8位的恶性肿瘤中，消化道肿瘤占了5个，包括食管、胃、结直肠、肝脏和胰腺。 什么是消化道早癌？ 消化道早期癌，指浸润深度不超过黏膜下层或局限于黏膜层的消化道肿瘤，包括早期食管癌、早期胃癌以及早期大肠癌。癌症是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生与分化而形成的新生物，多数消化道肿瘤均有从癌前病变到早期癌再到浸润性癌的演变过程，这就为消化道早期癌的内镜诊断和早期治疗奠定了基础。消化内镜新诊治技术的出现，不但明显提高了消化道早期癌的检出率，也为我们开展消化道早期癌内镜治疗提供了基础。 什么人需要进行消化道早癌筛查？ 专家建议年龄在40-79岁之间，有以下一项危险因素者均属于高危人群，应及早进行胃镜或肠镜等相关检查，以达到消化道肿瘤的早诊早治。 既往有慢性萎缩性胃炎、胃肠息肉、恶性贫血等癌前疾病，有胃粘膜中度肠上皮化生、上皮内瘤变等癌前病变； 有胃癌、食管癌、大肠癌等消化道肿瘤家族史（包括父母、兄弟姐妹等）； 有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、吞咽困难、黑便、血便、烧心、纳差等症状； 有幽门螺杆菌感染； 高盐饮食（平均盐摄入大于20g/天，约为3个啤酒瓶盖）； 喜食烟熏煎烤炸食物（平均3顿/周）； 吸烟（平均>200支/年）； 重度饮酒（平均折合酒精量50g/天，饮酒量×酒精浓度×0.8=酒精摄入量）。 如何通过健康的生活方式预防消化道早癌？ 膳食结构合理，少吃不容易消化的东西。 食物要清洁卫生，少吃辛辣食品。 一日三餐要有规律，不要过饱，也不要养成不吃早饭等坏习惯。 不要吃太多油腻、生冷、过硬的食品。 饭后可以作散步等活动，不要进行激烈运动。 戒烟、戒酒。 养成每天大便一次的好习惯。

肠息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病综合征。其中，腺瘤性息肉、息肉病综合征与结肠癌密切相关，结肠息肉的发生与年龄明显相关，超过45岁息肉发生率会明显上升，四分之一以上患者结肠镜检查会发现结肠息肉。 有研究显示内镜检出、切除腺瘤可使结直癌的发生减少76%~90%，早期内镜下微创切除息肉，可以大大降低结直肠癌的发生率。 内镜下切除息肉的方法很多，主要根据息肉的大小，形态及病理性质，可以采取EMR、ESD、APC、活检钳钳除等方法 息肉切除术后，要进行规律的内镜随访，减少息肉的复发

一、聚乙二醇电解质散（PEG）是目前中国人群使用最普遍的肠道清洁剂单次2LPEG方案常规用法:在结肠镜检查前4~6h开始服用，2h内服完;服药期间可以通过适量运动和腹部按摩来加速肠道蠕动排泄。一般开始服药1h后肠道运动加快，逐渐开始排便。排便前患者可能感到腹胀，可暂缓服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便。如排便性状达不到上述要求，可加服PEG溶液或清水，但总量一般不超过4L。对于存在肠道准备不充分危险因素的患者者，可适当增加PEG用量，并采用分次服用方案。二、服用PEG搭配运动饮料调节口味等方式可改善患者依从性、提高肠道准备质量据统计，5%~15%的患者，因PEG口服液体量较大或口味欠佳无法完成肠道准备。有研究显示，应用运动饮料调节口味可显著改善患者依从性，同时控制服药速度、按揉腹部、服药期间多运动可减少患者呕吐和腹胀发生风险，提高愿意再次使用PEG方案患者比例，提高肠道准备质量[25‐26]。此外，多项研究显示，咀嚼口香糖可进一步提高服用PEG进行肠道准备患者的舒适度，提高患者依从性，加快肠蠕动速度，缓解腹胀等不适，且恶心、呕吐、头晕等症状的发生率均显著低于对照组研究对象

一、结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。其中早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移的结直肠癌。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)二、结直肠癌的前病变指已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤以及炎症性肠病相关的异型增生。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)三、年龄大于40岁、长期吸烟、肥胖、大量饮酒、糖尿病、炎症性肠病、结直肠肿瘤家族史、长期摄入红肉和加工肉类等是结直肠癌危险因素，针对具有这些危险因素的患者进行筛查有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)四、结肠镜检查(含病理活检)是结直肠癌筛查、诊断的金标准，高质量结肠镜检查是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的关键。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)五、结肠镜检查发现并切除结直肠的癌前病变可以有效阻断结直肠癌的发生，是结直肠癌防控的主要手段。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)六、对于结直肠腺瘤性息肉或长径≥5mm的息肉，均建议行内镜下切除。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)七、结直肠息肉或腺瘤在内镜切除术后，应根据病理性质、病变大小及数量等因素综合决定肠镜检查随访的间隔。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)八、因结直肠癌梗阻导致外科手术前未完成全结肠镜检查的患者，应在外科手术后3~6个月内完成全结肠镜检查。(证据质量:中;推荐强度:中;共识水平:97%)

临床上结直肠息肉常见的病理类型有三种：炎症性息肉、腺瘤性息肉和锯齿状息肉，可以单发或多发。一、炎性息肉是肠道对黏膜各种损伤的反应性改变，如继发于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性肠病和肠结核等，也可见手术吻合口附近。通常由损伤黏膜周边的上皮修复性增生形成。小的炎性息肉一般不需要处理。二、腺瘤性息肉是大肠最常见的良性肿瘤，由异型增生的腺上皮构成，长期不处理，有可能会进展为结直肠癌。根据肿瘤的生长结构将腺瘤分三种病理类型：管状、绒毛状和绒毛管状。日常工作中，病理医生要对腺瘤的异型增生程度（低级别或高级别）进行评估。通常认为腺瘤应有低级别异型增生，因此病理报告为低级别的腺瘤不需要特别的临床处理。腺瘤癌变与它的大小、病理类型和分级有关。腺瘤性息肉体积越大，分级为高级别，越容易发生癌变。绒毛状腺瘤较绒毛管状和管状腺瘤易癌变。因此，对高级别的、体积大的、含绒毛状成分多的腺瘤，要及时内镜下微创手术切除，术后需要临床定期复查肠镜检查。三、锯齿状息肉包括增生性息肉、无蒂锯齿状腺瘤/息肉、传统型锯齿状腺瘤，它们可伴或不伴异型增生。在病理诊断中区分出无蒂锯齿状腺瘤/息肉和传统型锯齿状腺瘤是很重要的，因为它们是癌前病变，长期不处理，有可能会进展成癌。传统型锯齿状腺瘤、不伴异型增生的无蒂锯齿状腺瘤/息肉是缓慢进展性病变，应当内镜下完全切除。如果伴有异型增生，进展为癌的速度比普通腺瘤快，切除后，需按腺瘤伴高级别异型增生进行内镜随访。