石长贵医生的科普号

治疗前患者腰痛伴右下肢酸胀痛，间歇性跛行6月（行走100-200米出现下肢酸胀感，休息后才能再次行走）。检查发现腰4/5椎管狭窄，椎间盘突出。治疗中手术采用腰椎微创融合手术mis-TLIF技术完成（微创通道下经椎间孔入路腰椎椎间融合术）。治疗后治疗后1年手术后第二天下地活动。术后症状基本缓解。目前已恢复工作。复查发现椎间已融合，椎管无狭窄。

所谓“腰椎间盘突出症”是指“髓核”突破了“纤维环”的束缚，侵犯到“神经”，导致神经受到刺激或压迫而引起的腰腿痛，疼痛常从腰背部放射至臀部、大腿、小腿、足趾等，就是我们常说的“坐骨神经痛”。发病初期一般先选择保守治疗，如卧床休息，药物治疗等。但部分人保守治疗并无效果，当保守治疗无效或者疼痛已经影响到走路、睡眠、工作、生活时，常需要手术治疗。手术治疗也并不可怕，目前绝大部分腰椎间盘突出症的患者可以采取微创手术治疗，下面简要介绍腰椎间盘突出症的微创治疗——内镜手术。一、什么是腰椎间盘突出症的微创内镜手术？对于腰椎间盘突出症来说，手术的目的是为了摘除突出的“髓核”，让“神经”不再受到压迫和刺激。那么如何通过微创的方法达到这一目的呢？首先，让我了解一下罪魁祸首——“突出的髓核”位于人体的什么位置。髓核虽然已经突出，但他仍藏在脊柱里面，看不见也摸不着；“突出的髓核”外面主要有三层结构包围，分别是皮肤、肌肉、骨骼，要摘除掉突出的髓核，需要经过这三层结构。传统开放手术就是采用最简单的方法，一层一层切开，直到找到“突出的髓核”，然后将髓核摘除；就类似于洋葱中间有只“害虫”，我们需要一层一层剥开，才能找到这只“害虫”。虽然最终摘除了髓核，但在切开剥离过程中会导致皮肤、肌肉、骨骼这三层结构受到不同程度的损伤，恢复也就需要一定的时间。而微创内镜手术，就是借助内镜这一工具，在皮肤、肌肉、骨骼中钻一个“小洞”，洞口在皮肤上，大小仅8毫米，洞的深面直接到达“突出的髓核”，然后在放大镜和光源的帮助下摘除“突出的髓核”。同样最终也摘除了髓核，但这种“打洞”的方法对皮肤、肌肉、骨骼这三层结构损伤非常微小。有些人会问“打洞”是不是需要挖出洞内的部分肌肉和骨骼，这样是不是也会导致肌肉、骨骼受到损伤呢？其实，这种“打洞”的方法并不是我们理解的在地里“钻井挖洞”的方法，这种打洞是先采用一根细微的针（约1毫米），穿刺到“突出的髓核”位置，然后换成导丝（类似于一根导引线），接着沿着这根导丝，放入“口小身子大”的逐级扩张管道，每一级扩张套管都比上一级大1毫米，最终放置约8毫米大小的管道；相当于将本来仅有1毫米的“小洞”通过逐步撑开的方式扩大到8毫米大小，这种“逐步扩孔打洞”的方式对周围的肌肉损伤可以忽略不计，因为富有弹性的肌肉是被钝性撑开的，当管道取出后，肌肉会自动闭合。在放置好最后一级8毫米的管道之后，然后取出之前较小的管道，而仅保留最外层的那个8毫米的管道，这样“打洞”的工作就完成了；然后外科医生就在这个8毫米的“管道”里进行工作，借助放大镜和光源，把“突出的髓核”摘出来。最后取出这个8毫米的管道，肌肉会自动闭合；而皮肤上8毫米的切口，仅需缝合1针就可以闭合。二、腰椎微创内镜手术——侧路和后路有什么区别？所谓“侧路”和“后路”手术，是指外科医生“打洞”的位置在腰部的正后方还是侧方。两者没有太大差别，主要根据突出髓核的位置和节段决定。其实髓核周围包绕的骨骼并不是一堵围墙，他还留有“两扇门”，“一扇门”在后方，叫做椎板间隙），“另一扇门”在侧方，叫做椎间孔，通过这“两扇门”都可以到达髓核的位置，但在不同节段“两扇门”的大小不一样，外科医生会选择较大的“那扇门”进入。一般来说，L4/5及以上的节段侧方的“门”更大，常选择”侧路“内镜手术；而L5/S1后方的“门”较大，常选择“后路”内镜手术。但具体也要根据每个人的骨骼结构和外科医生经验进行选择。三、对于腰椎间盘突出症，采用微创内镜手术能根治或彻底吗？微创内镜手术可以达到根治“腰椎间盘突出症”的目的，但需不需要做彻底手术，需要根据病情的严重程度和病人自己的意愿来决定。对于“腰椎间盘突出症”的治疗可以选择单纯的“髓核摘除术”，和彻底的“腰椎融合术”。两种手术都可以采用微创内镜完成，而两者各有优缺点。采用微创内镜下“髓核摘除术”，是指借助内镜的方法，仅仅摘除突出的、压迫神经的那部分“髓核”，从而把神经解救出来，但还继续保留仍在纤维环内的髓核，这样髓核还能继续发挥功能。这种方法创伤小，对自身组织破坏少，不需要钢钉固定，是大部分“腰椎间盘突出症”的首选治疗。但这种方法的缺点在于：髓核将来可能再次突出，压迫神经，再次突出的概率大约在5-15%左右。采用“腰椎融合术”是一种彻底手术，是指同时摘除突出的髓核以及还在纤维环内的髓核，由于髓核被全部摘除，髓核的区域则采用骨质进行填充，为了维持稳定，需要植入钢钉（椎弓根螺钉）进行固定。目前也可采用微创内镜方式进行“腰椎融合术”，而这种手术除了需要一个摘除髓核的“小洞”之外，还需要其他“小洞”，用于植入螺钉。这种手术方式属于彻底根治手术，适合于腰椎间盘再次突出、合并有腰椎滑脱或严重椎管狭窄、椎间盘退变严重伴有椎间隙塌陷的患者。四、腰椎微创内镜手术有什么优势？采用微创内镜手术主要有以下三大优势：（1）手术创伤小：手术不会对身体造成太大损伤；（2）疗效好：手术能摘除突出的髓核，从而解决疼痛问题；（3）恢复快：可以早期活动，不影响正常生活和工作。其他优势还包括：（1）腰椎微创内镜手术可以选择局部麻醉，这样可以避免全麻手术的一些风险，手术过程中还可以和医生交流，手术前和手术后也不需要禁食禁水；（2）手术后第二天就可以回家，不需要长时间住院；（3）手术后第二天就可以下床活动，不需要长时间卧床；（4）伤口小，不用太担心伤口发炎问题，待伤口闭合可早期洗浴。作者简介：石长贵，医学博士，上海长征医院骨科（脊柱微创中心）副主任医师、副教授，擅长脊柱疾病的微创诊治。专家门诊时间：每周二下午、每周六上午。图片参考：[1]https://www.trialexhibitsinc.com/library-item/lumbar-disc-herniation-with-surgical-laminectomy-a;[2]https://weillcornellbrainandspine.org/condition/herniated-disc/surgery-herniated-disc;[3]https://precisionspinecare.com/educational_resources/index.html;[3]https://musculoskeletalkey.com/posterior-lumbar-minimally-invasive-surgery/；[4]https://www.epicpain.com/endoscopic-discectomy;[5]https://link.springer.com/article/10.1186/s13018-018-0725-1;[6]https://www.isjonline.com/article.asp?issn=2589-5079;year=2020;volume=3;issue=1;spage=66;epage=77;aulast=Lokhande;type=0;[7]https://musculoskeletalkey.com/biomechanics-of-aging-spine/

治疗前 患者颈痛伴有右上肢剧烈疼痛，右手麻木，疼痛影响睡眠，颈椎核磁显示颈椎5/6节段椎间盘突出，压迫右侧神经根和硬膜囊。 治疗中 手术采用颈椎后路微创内镜治疗，通过1cm小切口，在内镜辅助下完成突出椎间盘的摘除。不需要植入钢板螺钉。 治疗后 治疗后即刻 术后右上肢疼痛症状消失，术后第二天下地行走，术后两三周返岗工作。

治疗前 患者71岁，间歇性跛行（行走100米就感到双下肢麻木酸胀，需要停下休息数分钟）。腰椎核磁显示多节段椎管狭窄，腰4/5节段狭窄最重。还伴有肾功能不全（血肌酐高）。 治疗中 考虑患者高龄，肾功能欠佳，症状主要是间歇性跛行症状，而没有臀部大腿及小腿放射痛的症状。经与患者沟通，手术采用微创内镜减压，去除部分椎板和增生肥厚的黄韧带，实现椎管减压。术中可见神经减压彻底，不需要进行椎间融合和螺钉固定。 治疗后 治疗后10月 术后第二天患者下地行走，目前已基本恢复正常。每天可正常散步，不再出现间歇性跛行症状（走走停停的症状）。术后复查显示椎管通畅，小关节保护较好，腰椎稳定性没有受到明显影响。

治疗前 患者20岁大学生，症状为：腰痛伴有左下肢剧烈疼痛，行走困难。术前检查显示，腰椎存在两节段椎间盘突出，腰4/5节段脱出向下游离，腰5/骶1节段巨大突出。 治疗中 手术采用微创内镜治疗，其中腰4/5节段采用侧方入路椎间孔镜髓核摘除术，腰5/骶1节段采用后方椎板间入路髓核摘除术。两节段手术一期完成。 治疗后 治疗后5月 术后患者即感症状消失，第二天下地行走。复查核磁可见两个节段突出的椎间盘组织均已基本摘除，无复发，神经无压迫。