治疗前患者腰痛伴右下肢酸胀痛,间歇性跛行6月(行走100-200米出现下肢酸胀感,休息后才能再次行走)。检查发现腰4/5椎管狭窄,椎间盘突出。治疗中手术采用腰椎微创融合手术mis-TLIF技术完成(微创通道下经椎间孔入路腰椎椎间融合术)。治疗后治疗后1年手术后第二天下地活动。术后症状基本缓解。目前已恢复工作。复查发现椎间已融合,椎管无狭窄。
所谓“腰椎间盘突出症”是指“髓核”突破了“纤维环”的束缚,侵犯到“神经”,导致神经受到刺激或压迫而引起的腰腿痛,疼痛常从腰背部放射至臀部、大腿、小腿、足趾等,就是我们常说的“坐骨神经痛”。发病初期一般先选择保守治疗,如卧床休息,药物治疗等。但部分人保守治疗并无效果,当保守治疗无效或者疼痛已经影响到走路、睡眠、工作、生活时,常需要手术治疗。手术治疗也并不可怕,目前绝大部分腰椎间盘突出症的患者可以采取微创手术治疗,下面简要介绍腰椎间盘突出症的微创治疗——内镜手术。一、什么是腰椎间盘突出症的微创内镜手术?对于腰椎间盘突出症来说,手术的目的是为了摘除突出的“髓核”,让“神经”不再受到压迫和刺激。那么如何通过微创的方法达到这一目的呢?首先,让我了解一下罪魁祸首——“突出的髓核”位于人体的什么位置。髓核虽然已经突出,但他仍藏在脊柱里面,看不见也摸不着;“突出的髓核”外面主要有三层结构包围,分别是皮肤、肌肉、骨骼,要摘除掉突出的髓核,需要经过这三层结构。传统开放手术就是采用最简单的方法,一层一层切开,直到找到“突出的髓核”,然后将髓核摘除;就类似于洋葱中间有只“害虫”,我们需要一层一层剥开,才能找到这只“害虫”。虽然最终摘除了髓核,但在切开剥离过程中会导致皮肤、肌肉、骨骼这三层结构受到不同程度的损伤,恢复也就需要一定的时间。而微创内镜手术,就是借助内镜这一工具,在皮肤、肌肉、骨骼中钻一个“小洞”,洞口在皮肤上,大小仅8毫米,洞的深面直接到达“突出的髓核”,然后在放大镜和光源的帮助下摘除“突出的髓核”。同样最终也摘除了髓核,但这种“打洞”的方法对皮肤、肌肉、骨骼这三层结构损伤非常微小。有些人会问“打洞”是不是需要挖出洞内的部分肌肉和骨骼,这样是不是也会导致肌肉、骨骼受到损伤呢?其实,这种“打洞”的方法并不是我们理解的在地里“钻井挖洞”的方法,这种打洞是先采用一根细微的针(约1毫米),穿刺到“突出的髓核”位置,然后换成导丝(类似于一根导引线),接着沿着这根导丝,放入“口小身子大”的逐级扩张管道,每一级扩张套管都比上一级大1毫米,最终放置约8毫米大小的管道;相当于将本来仅有1毫米的“小洞”通过逐步撑开的方式扩大到8毫米大小,这种“逐步扩孔打洞”的方式对周围的肌肉损伤可以忽略不计,因为富有弹性的肌肉是被钝性撑开的,当管道取出后,肌肉会自动闭合。在放置好最后一级8毫米的管道之后,然后取出之前较小的管道,而仅保留最外层的那个8毫米的管道,这样“打洞”的工作就完成了;然后外科医生就在这个8毫米的“管道”里进行工作,借助放大镜和光源,把“突出的髓核”摘出来。最后取出这个8毫米的管道,肌肉会自动闭合;而皮肤上8毫米的切口,仅需缝合1针就可以闭合。二、腰椎微创内镜手术——侧路和后路有什么区别?所谓“侧路”和“后路”手术,是指外科医生“打洞”的位置在腰部的正后方还是侧方。两者没有太大差别,主要根据突出髓核的位置和节段决定。其实髓核周围包绕的骨骼并不是一堵围墙,他还留有“两扇门”,“一扇门”在后方,叫做椎板间隙),“另一扇门”在侧方,叫做椎间孔,通过这“两扇门”都可以到达髓核的位置,但在不同节段“两扇门”的大小不一样,外科医生会选择较大的“那扇门”进入。一般来说,L4/5及以上的节段侧方的“门”更大,常选择”侧路“内镜手术;而L5/S1后方的“门”较大,常选择“后路”内镜手术。但具体也要根据每个人的骨骼结构和外科医生经验进行选择。三、对于腰椎间盘突出症,采用微创内镜手术能根治或彻底吗?微创内镜手术可以达到根治“腰椎间盘突出症”的目的,但需不需要做彻底手术,需要根据病情的严重程度和病人自己的意愿来决定。对于“腰椎间盘突出症”的治疗可以选择单纯的“髓核摘除术”,和彻底的“腰椎融合术”。两种手术都可以采用微创内镜完成,而两者各有优缺点。采用微创内镜下“髓核摘除术”,是指借助内镜的方法,仅仅摘除突出的、压迫神经的那部分“髓核”,从而把神经解救出来,但还继续保留仍在纤维环内的髓核,这样髓核还能继续发挥功能。这种方法创伤小,对自身组织破坏少,不需要钢钉固定,是大部分“腰椎间盘突出症”的首选治疗。但这种方法的缺点在于:髓核将来可能再次突出,压迫神经,再次突出的概率大约在5-15%左右。采用“腰椎融合术”是一种彻底手术,是指同时摘除突出的髓核以及还在纤维环内的髓核,由于髓核被全部摘除,髓核的区域则采用骨质进行填充,为了维持稳定,需要植入钢钉(椎弓根螺钉)进行固定。目前也可采用微创内镜方式进行“腰椎融合术”,而这种手术除了需要一个摘除髓核的“小洞”之外,还需要其他“小洞”,用于植入螺钉。这种手术方式属于彻底根治手术,适合于腰椎间盘再次突出、合并有腰椎滑脱或严重椎管狭窄、椎间盘退变严重伴有椎间隙塌陷的患者。四、腰椎微创内镜手术有什么优势?采用微创内镜手术主要有以下三大优势:(1)手术创伤小:手术不会对身体造成太大损伤;(2)疗效好:手术能摘除突出的髓核,从而解决疼痛问题;(3)恢复快:可以早期活动,不影响正常生活和工作。其他优势还包括:(1)腰椎微创内镜手术可以选择局部麻醉,这样可以避免全麻手术的一些风险,手术过程中还可以和医生交流,手术前和手术后也不需要禁食禁水;(2)手术后第二天就可以回家,不需要长时间住院;(3)手术后第二天就可以下床活动,不需要长时间卧床;(4)伤口小,不用太担心伤口发炎问题,待伤口闭合可早期洗浴。作者简介:石长贵,医学博士,上海长征医院骨科(脊柱微创中心)副主任医师、副教授,擅长脊柱疾病的微创诊治。专家门诊时间:每周二下午、每周六上午。图片参考:[1]https://www.trialexhibitsinc.com/library-item/lumbar-disc-herniation-with-surgical-laminectomy-a;[2]https://weillcornellbrainandspine.org/condition/herniated-disc/surgery-herniated-disc;[3]https://precisionspinecare.com/educational_resources/index.html;[3]https://musculoskeletalkey.com/posterior-lumbar-minimally-invasive-surgery/;[4]https://www.epicpain.com/endoscopic-discectomy;[5]https://link.springer.com/article/10.1186/s13018-018-0725-1;[6]https://www.isjonline.com/article.asp?issn=2589-5079;year=2020;volume=3;issue=1;spage=66;epage=77;aulast=Lokhande;type=0;[7]https://musculoskeletalkey.com/biomechanics-of-aging-spine/
治疗前 患者颈痛伴有右上肢剧烈疼痛,右手麻木,疼痛影响睡眠,颈椎核磁显示颈椎5/6节段椎间盘突出,压迫右侧神经根和硬膜囊。 治疗中 手术采用颈椎后路微创内镜治疗,通过1cm小切口,在内镜辅助下完成突出椎间盘的摘除。不需要植入钢板螺钉。 治疗后 治疗后即刻 术后右上肢疼痛症状消失,术后第二天下地行走,术后两三周返岗工作。
治疗前 患者71岁,间歇性跛行(行走100米就感到双下肢麻木酸胀,需要停下休息数分钟)。腰椎核磁显示多节段椎管狭窄,腰4/5节段狭窄最重。还伴有肾功能不全(血肌酐高)。 治疗中 考虑患者高龄,肾功能欠佳,症状主要是间歇性跛行症状,而没有臀部大腿及小腿放射痛的症状。经与患者沟通,手术采用微创内镜减压,去除部分椎板和增生肥厚的黄韧带,实现椎管减压。术中可见神经减压彻底,不需要进行椎间融合和螺钉固定。 治疗后 治疗后10月 术后第二天患者下地行走,目前已基本恢复正常。每天可正常散步,不再出现间歇性跛行症状(走走停停的症状)。术后复查显示椎管通畅,小关节保护较好,腰椎稳定性没有受到明显影响。
治疗前 患者20岁大学生,症状为:腰痛伴有左下肢剧烈疼痛,行走困难。术前检查显示,腰椎存在两节段椎间盘突出,腰4/5节段脱出向下游离,腰5/骶1节段巨大突出。 治疗中 手术采用微创内镜治疗,其中腰4/5节段采用侧方入路椎间孔镜髓核摘除术,腰5/骶1节段采用后方椎板间入路髓核摘除术。两节段手术一期完成。 治疗后 治疗后5月 术后患者即感症状消失,第二天下地行走。复查核磁可见两个节段突出的椎间盘组织均已基本摘除,无复发,神经无压迫。
治疗前 患者72岁女性,腰痛,伴有左下肢酸胀,行走后感觉腰骶部下坠感。检查发现腰4椎体滑脱,腰4/5椎间隙塌陷,左侧椎间孔区狭窄,同时合并严重骨质疏松。 治疗中 手术采用一种微创腰椎融合手术方式(斜入路腰椎椎间融合术,OLIF手术)。手术切口3cm,出血约50ml。 治疗后 治疗后2年 手术后第二天患者下地行走,术后症状基本消失。目前已两年,复查腰椎椎间已融合,椎间孔已无狭窄,椎间高度也恢复正常。
治疗前患者右下肢疼痛难忍,术前核磁显示:腰4/5节椎间盘脱出,向下游离至椎弓根下缘。治疗中术中采用腰椎微创内镜下行椎板开窗,去除L4椎板下缘和L5椎板上缘,然后摘除游离的椎间盘组织和椎间隙突出的椎间盘组织。治疗后治疗后4月术后症状基本缓解,已正常工作。
腰椎管狭窄症的微创治疗上一讲我们谈到什么是“腰椎管狭窄症”,腰椎管狭窄症是指腰椎神经所处的管道发生了骨性或者纤维性狭窄,导致神经受到压迫和刺激而产生的一系列临床症状,通俗的理解就是“神经所住的房子变小了”。保守治疗无效时就需要手术治疗,随着微创技术的发展,目前大部分腰椎管狭窄症可以采用微创手术进行治疗,具体包括以下几种微创手术方式:第一大类:微创减压手术所谓微创减压手术就是借助微创的手段将神经管道内的致压物清除,也可以理解为,对房子进行大扫除,清除杂物,让神经活动的空间变回以前的状态。由于仅清理杂物,对房子的稳定性不会造成影响,所以微创减压手术不需要进行“钢钉”固定。这种减压手术的适应症一般适合:轻中度狭窄、1-2节段狭窄、且没有腰椎不稳的患者。目前主流的微创减压的技术有三种:经皮内镜减压技术,双通道内镜减压技术,微创通道减压技术。(1)经皮内镜减压技术(Percutaneousendoscopicdecompression):就是在皮肤和肌肉中打一个“洞”,洞的外口是皮肤,约1cm大小,洞的深面是椎管;将内镜放入这个“洞”内,把椎管内的结构进行放大,然后借助显微器械清除椎管内的致压物,包括肥厚的黄韧带、或突出的椎间盘组织、或增生的关节突关节。相当于对“房子”的后方、前方和两侧方的杂物进行清理。经皮内镜减压技术的特点在于:显微器械是经过内镜中的管道进入,减压范围有限,且技术难度高,但创伤小。(2)双通道内镜减压技术(biportalendoscopicdecompression):又称“UBE技术”,与“经皮内镜技术”不同的是:“双通道内镜技术”需要在皮肤和肌肉内打两个“洞”,一个洞用于放置内镜,以观察和放大椎管内结构,另一个“洞”用于放置器械,以进行“房子杂物”的清理工作(清理椎管内致压物)。双通道内镜减压技术特点在于:器械可以采用常规器械,减压范围更大,操作更熟悉,但创伤比“经皮内镜技术”稍大,因为需要切开两个小口。(3)微创通道减压技术(tubular-assisteddecompression):这种微创技术也是在皮肤和肌肉上打个“洞”,但这个“洞”更大,约2cm大小,并在洞内放置一个较大的工作通道,外科医生采用常规器械在这个工作通道内进行“房子杂物”清理工作(清理椎管内致压物),在操作时可以借助也可以不借助显微内镜进行操作。微创通道减压技术特点在于:减压范围更大一些,操作更熟悉,但创伤也更大一些。所以目前临床应用普及程度已不及前两种技术。第二大类:微创融合固定手术所谓“微创融合固定手术”就是借助微创的手段,除了清理椎管内的致压物之外,还去除椎管周围的骨性结构,以最大范围的扩大椎管面积;也就是说除了清理房子内的杂物外,还将房子的墙壁也进行拆除,对房子进行“扩建”工作。由于墙壁拆除后影响到椎管整体的稳定性,就需要进行“钢钉”固定。这种微创融合固定手术的适应症一般适合:重度椎管狭窄、多节段椎管狭窄、伴有侧弯或腰椎不稳的患者、继发于腰椎滑脱或腰椎骨折的椎管狭窄患者。这种微创融合固定技术同样也有三种方式:(1)经皮内镜下腰椎融合固定术;(2)双通道内镜下腰椎融合固定术;(3)微创通道下腰椎融合固定术。与上述介绍的微创单纯减压技术相似,这三种微创融合固定手术也是借助“经皮单轴内镜手段”、“双通道内镜手段”、“微创通道技术手段”来完成,所不同的是,除了清理椎管内的致压物外,还需在“内镜”或“通道”内进行更大范围的骨质和椎间盘的切除,实现椎管的扩大减压。最后在原来的基础上再打几个小洞,置入“钢钉”,也就是所谓的“经皮微创螺钉固定”。这三种微创融合固定技术术后的疗效相似,一般外科医生会根据经验和病人情况进行选择。(1)经皮内镜下腰椎融合固定术:在内镜工作通道内完成减压和融合,另在皮肤上切几个小口,用于植入经皮螺钉,以辅助固定。(2)双通道内镜下腰椎融合固定术:皮肤上切两小口,一个小口放置内镜进行观察,在另一个小口内完成减压和融合,另在皮肤上切几个小口,用于植入经皮螺钉,以辅助固定。(3)微创通道下腰椎融合固定术:在皮肤上切一个长约2cm的切口,放置工作通道后,在工作通道内完成减压和融合,然后植入经皮螺钉,以辅助固定。作者简介:石长贵,医学博士,上海长征医院骨科(脊柱微创中心)副主任医师、副教授,擅长脊柱疾病的微创诊治。专家门诊时间:每周二下午、每周六上午。图片参考:[1]DongHwaHeo,ChoonKeunPark.Clinicalresultsofpercutaneousbiportalendoscopiclumbarinterbodyfusionwithapplicationofenhancedrecoveryaftersurgery.NeurosurgFocus.2019Apr1;46(4):E18.doi:10.3171/2019.1.FOCUS18695.[2]AhnY.Currenttechniquesofendoscopicdecompressioninspinesurgery.AnnTranslMed.2019Sep;7(Suppl5):S169.doi:10.21037/atm.2019.07.98.[3]https://thedoctorsofpt.com/why-back-surgery-should-be-avoided/[4]https://josr-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13018-018-0725-1
腰椎管狭窄症是指腰椎神经所处的管道发生了骨性或者纤维性狭窄,导致神经在狭窄的管道内受到压迫和刺激而产生的一系列临床症状,如腰痛、下肢疼痛麻木、行走跛行等。腰椎管狭窄症在中老年人群中较为常见。下面带您了
微创腰椎内镜手术是目前最为常用的腰椎微创手术方式之一,主要用于处理腰椎间盘突出,腰椎管狭窄等腰椎退变性疾病。那么做完微创腰椎内镜手术术后需要如何进行功能锻炼呢?一:术后0-3周之间如何进行锻炼:术后这