吴全医生的科普号

今天做了一例腹腔镜联合胆道镜经胆囊管取胆总管结石+胆囊切除。患者发病时间短，胆囊管和胆总管都比较细，幸运的避免了胆总管切开放T管。科普下术后卫生宣教：1.4周内清淡饮食，少油、忌生冷、忌饱食；2.口服利胆、解痉药物4周；3.胆囊切除术后部分患者有便溏，便频现象，不用惊慌焦虑，多数可自行恢复正常，如确实症状严重者针对性的选用药物辅助亦能得到缓解。

人体被视为一个协同联动的有机整体，其各个部位、脏器出现的症状和体征尽量用一个病症去解释，简单说来即是：假如你同时患有头痛、腹痛、关节痛可能都是由一种疾病引起的，这就是所谓的“一元论”的哲学思想，但在具体的临床实践中如果教条化的理解和应用，那么往往有可能导致误诊和漏诊。下面通过分享一例腹痛患者的治疗过程和大家谈谈笔者的认识和体会。患者王女士发现胆囊多发结石2年，既往曾有过一次进食油腻饮食后发作剧烈右上腹痛、发热、恶心呕吐的病史，在外院按结石性胆囊炎抗炎输液治疗好转，最近一年持续的上腹隐痛、腹胀，饱食或进食油腻后加重，最终下定决心上医院做胆囊切除手术。笔者在门诊接待她时详细询问病史和查体，发现她的胆囊彩超提示胆囊不大，内有多发结石，胆囊壁略厚0.3cm，无双边征，说明胆囊的炎症不重，但进食油腻后常有腹痛、无剧烈的发作过程，近期消瘦明显，临床症状非常突出与超声检查的结果不完全吻合，加之患者年龄偏大，因此考虑是否存在有腹部肿瘤的问题。遂强烈建议其行腹部增强CT检查，结果发现胆囊下方、升结肠靠近肝区处的结肠肠壁增厚，再做肠镜活检检查，最终证实结肠癌，遂赶紧给患者安排入院手术，行右半结肠癌根治术+胆囊切除，病理回报II期结肠腺癌、慢性胆囊炎，术后一周康复出院。通过这一病例不难看出，工作中教条化的应用“一元论”原则漏诊的风险极高，这例患者如果术前未诊断出结肠癌，按胆囊结石进行手术，术中可能就会被发现的新情况打个措手不及，可能丧失根治切除肿瘤的机会，即便肿瘤能够切除，亦不一定能够有条件完成消化道的一期重建，对患者预后的影响非常大。因此，笔者认为对于出现临床症状、体征以及检查与现有或既往的、已经明确建立的诊断不相符合的疑点，一定要提高重视并进一步检查分析，才能最大限度的减少漏诊和误诊的发生。当然，对于疑点发现能力的提高需要在日常工作中一点一滴的积累经验。另一方面，对于患者而言，平时看似 “小”的问题可能潜伏着“大隐患”，注意定期检查身体，听从医生的专业建议才是正道。

门诊常碰到不少病友因为大便带血很紧张的来就诊，结果检查发现是痔疮后很多人都会松一口气。痔病可以说是一种比较常见的隐疾，简单说来这个病是因为直肠末端、肛管的静脉血管曲张成团，在肛门处形成单个或多个团块样肿物外观，由于这些血管团块里面是大量流动十分缓慢的血液，长时间的血液瘀滞其中，血管团压力升高、管壁变薄可发生破裂造成出血，又或者淤血进一步凝结形成血栓造成肛门疼痛。痔病可以分四度：I°便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；II°常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；III°偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；IV°偶有便血；痔脱出不能还纳。I、II°的痔症状轻，药物治疗效果理想，III°以上者基本需要手术治疗。在这里，我们向病友介绍一种新型的、疗效比较确切的、治疗重度环状痔的微创手术方法——吻合器痔上粘膜环切术（PPH）。用传统的“外剥内扎”痔切除手术方式处理III-IV°的环状痔存在缺陷，若将环状的、肿大的痔核完全切除有导致直肠末端、肛门狭窄的风险，应用PPH吻合器将痔核上方的直肠粘膜环状切除一圈，然后将粘膜断端再重新钉合在一起重建消化道，痔核的血供即被阻断，随后自行缓慢萎缩消褪，这是该手术的原理，如右图。在有经验的手术医师操作下，PPH手术耗时短，过程可控制在10分钟内完成，出血少，大部分病例肛门外观即时恢复正常，术后疼痛轻，住院时间缩短，有一些文献报道其5年左右的复发率在2-10%左右，略优于传统手术方式。虽然PPH手术不大，但是操作起来还是需要有一定经验和技巧，例如缝合包埋吻合器头的荷包过低容易造成术后顽固的肛门疼痛肛门狭窄、排便困难，过高则可造成远端粘膜上提不充分，痔核萎缩不够满意，治疗效果欠佳。另外手术后还需要患者保持大便成型，减少肛门狭窄的发生几率，通常做法是多进食含纤维素的食物，辅助药物方面可添加服用非比麸小麦纤维素颗粒。总之，PPH手术在治疗疾病的同时能很好的保留直肠肛管的生理解剖结构，在有经验的外科医生操作下PPH手术治疗III-IV°的环状痔是安全的、效果满意的。※笔者操作完成的一例IV°混合痔PPH手术病例。术前肛门区见环状、块状脱出痔核，用吻合器切除粘膜、完成吻合后，肛门区痔核即刻消褪。本文系吴全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

BackgroundTherecentlydevelopedHybridHerniaRepairtechnique(HHR),anadaptationofthelaparoscopicmethod,hasbeenproposedasapotentialalternativeforthetreatmentofcomplexIncisionalVentralHernias(IVH).Whilesingle-armstudieshavereportedpromisingoutcomes,acomprehensivemeta-analysisafrmingthesebeneftsislacking.Thismeta-analysisaimstocomparetheclinicaloutcomesofHHRandLaparoscopicHerniaRepair(LHR)inthemanagementofIVH.MethodsAnexhaustivesearchoftheliteraturewasconducted,targetingpublicationsinbothEnglishandChinesethatcompareHHRandLHRuptoMarch31,2023.Theprimaryoutcomesexaminedwereoperationtime,bloodloss,andintestinalinjury.Secondaryoutcomesincludedratesofseroma,woundinfection,post-operativeacute/chronicpain,recurrence,andmeshbulging.TheRevMan5.0softwarefacilitatedthestatisticalmeta-analysis.ResultsThefnalanalysisincorporateddatafrom14studies,encompassingatotalof1158patients,with555undergoingHHRand603treatedwithLHR.Follow-updata,rangingfrom12to88months,wereavailablein12outofthe14identifedstudies.TheHHRmethodwasassociatedwithasignifcantlylowerriskofseroma(OR=0.29,P=0.0004),butahigherriskofwoundinfection(OR=2.10,P=0.04).Nosignifcantdiferenceswereobservedbetweenthetwotechniquesregardingoperationtime,bloodloss,intestinalinjury,intestinalobstruction,post-operativepain,meshbulging,andrecurrence.ConclusionsTheHHRtechniquedidnotdemonstrateaclearadvantageoverLHRinreducingsurgicalcomplications,apartfromalowerincidenceofpostoperativeseroma.Surgeonswithsubstantialexpertisemaychoosetoavoidincidentalconversionorintentionalhybridprocedures.FurtherresearchisneededtoclarifytheoptimalsurgicalapproachforIVH.KeywordsHybridherniarepairtechnique,Laparoscopicherniarepairtechnique,Incisionalventralhernias,Meta-analysQuanWu，etal.Comparativeefectivenessof hybridand laparoscopictechniquesfor repairingcomplexincisionalventralhernias:a systematicreviewand meta-analysis.BMCSurgery(2023)23:346https://doi.org/10.1186/s12893-023-02254-6

胆囊切除手术在临床上应用比较广泛。有胆囊结石合并急性胆囊炎发作的患者应该积极接受胆囊切除手术治疗；对于胆囊结石病史较长、胆囊萎缩无功能、结石大于2cm、胆囊结石合并糖尿病的患者即便没有急性胆囊炎的发作过程实施胆囊切除也是目前治疗指南所推荐的。门诊很多患者会关心一个问题，胆囊切除后有什么影响，下面我简单回答一下。对于接受成功的胆囊切除手术后，有少部分人可能会出现腹泻、大便次数多、腹胀、便溏等问题。其发生机制主要有两点：一方面是胆汁排放进入肠道减少，肠腔内胆汁酸盐浓度不足，食物乳化作用减弱，造成脂肪泻、消化不良、腹胀；另一方面胆汁排放过多，肠腔内胆汁酸盐浓度过高，肠道吸收不过来，胆汁酸刺激肠道分泌水分增加、肠蠕动增快造成腹泻、排便次数多。造成这两方面问题的原因与Oddi括约肌功能障碍、异常有关。强调一下并不是所有胆囊切除后的患者都会出现这样的症状，即便有，多数人能在1-6个月之内逐步恢复到手术前的生活状态，对于腹泻、腹胀严重者可以给予泌特、得舒特等改善症状。Oddi括约肌在哪儿，感兴趣者可接着往下看，划红圈部分为Oddi括约肌的大概位置。胆囊是存胆汁的仓库，肝脏产生的胆汁放在胆囊储存，进食后胆囊收缩，胆汁通过胆总管进入十二指肠，Oddi括约肌就是链接胆总管与十二指肠的一个肌肉环，它与我们日常生活中接触的阀门、开关相类似。这个阀门平时是关着的，进食后胆囊收缩它就同步跟着开放，一旦它的功能发生障碍，胆汁流入肠道的节律和流量会发生异常，临床上这种情况被称为Oddi括约肌功能障碍，胆道系统的炎症、感染病变则是引起SOD的常见原因。因此目前的胆囊结石治疗指南对于胆囊结石治疗持积极的切除态度，可能有出于避免长期炎症刺激Oddi括约肌纤维化方面的考量。复方阿嗪米特肠溶片复方阿嗪米特肠溶片

做完腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术后的病人有时候需要放置T管，拔除T管时可经窦道进胆道镜再次检查胆总管有无残石。腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术后放置T管指征：1、胆总管较细，<0.8cm;2、胆管有炎症，预计术后有发生狭窄的风险；3、结石一次性取不干净，或预计术后有残石需要经T管窦道反复取石经T管窦道胆道镜检查易在术后6-8周后操作。

一名女性患者因发现左肝S2、3段占位病灶三年余，来我门诊就诊时肿瘤已缓慢进展至6cm大小。手术前的影像学评估考虑病变为良性的肝脏腺瘤或局灶性结节增生，由于肿瘤尾侧端非常贴近左侧肝蒂且与正常肝实质区分不显著，如能顺利行左肝外叶II、III段的切除会比较理想，但恐怕会存在肿瘤与左侧肝蒂结构难以分离的情况，若实施左半肝切除对于良性病变而言损失过多正常肝组织会比较惋惜。经过慎重考虑后决定使用Pinpoint荧光显像导航技术为患者施行腹腔镜下的精准肝切除手术。经过精心准备和谨慎操作，最终将6cm的肝脏肿瘤顺利完整切除，同时最大限度的保留了正常肝组织，腹部仅需开4个1cm的小孔，1个3cm左右的切口取出标本，手术核心时间约3小时，出血不多，一周后患者顺利康复出院。荧光导航联合循肝静脉走行技术可以完美的实现精准肝切除手术。

肝脏肿瘤切除手术是治疗肝脏肿瘤最有效的办法，传统的手术方式需要在腹部做一个长十几甚至二十公分的大切口，创伤大、影响腹壁美观、患者痛苦不小。近年来腹腔镜微创外科手术器械不断地得到革新与进步、医师手术技艺的日趋成熟完善，原本是腹腔镜手术禁区的肝脏、胰腺手术也相继被攻克，目前大部分的肝脏外科手术也能够通过打4-5个1cm左右的小切口来实现。体表的手术切口变小了，腹腔里的手术创伤也需相应的控制在合理范围，做到“表里如一”才真正体现微创手术理念。精准肝切除术的提出倡导即是秉承微创的理念，旨在使患者遭受最小的手术创伤打击获得最大限度去除肝脏病灶，同时最优化保护肝脏功能，但由于肝脏是一个不规则形状的实心器官，如果需要切除一个深藏于内部的肿瘤病灶，大多数情况下想通过切开表面肝组织将其挖出来是不可行的，安全的做法是根据肝脏内部血管的走向和分布将肿瘤所在的一段或一叶肝组织从肝脏上离断下来，然而在实际操作中离断肝脏时使断肝平面既不偏向病肝侧也不歪向健肝侧，如何正确的拓展平面是一个难点。在腹腔镜手术中保证劈肝操作不跑偏难度则更大，以往的导航技术例如应用美兰染色、阻断目标肝段入肝血流仅能做到表面标记，一旦深入肝实质内部这些标记就无法辨识了，而新近开展应用的 Pinpoint荧光显像导航技术则较为有效的解决了肝实质内部不能标识的问题。该技术利用吲哚青绿（Indocyanine Green, ICG）荧光染料做为标记物，这种染料由肝细胞吸收从胆道排泄，由于肿瘤细胞摄取ICG后比健康肝细胞排泄得慢，易发生滞留，故利用这一特性将肿瘤或要切除的肝段用ICG进行标记，再用700-800nm波长的光波照射，被染料标记部分可发射λ840nm的光波，最后经特制装置接收并转换为荧光或彩色荧光呈现至显示器。借助这漂亮的荧光，肝脏外科医师就能够在断肝的过程中直观地看到需要切除的肝脏与需要保留的肝脏之间的分界线，有了清晰的路标指引，手术刀即能始终保持在正确的离断平面上，不会因为走歪而导致病肝切除不够或健侧肝组织损失过多。Pinpoint荧光融合影像技术在开腹和腔镜手术中均可以使用，而在腹腔镜条件下，荧光影像不但可以与腹腔镜画面实时地来回切换，非常便捷和迅速，而且荧光融合图像还可以做到以画中画的形式显现，所以Pinpoint荧光影像技术应用于腹腔镜下肝脏切除手术越来越广泛的开展于临床，而且适用范围较宽泛，包括原发肝癌、转移肝癌、肝血管瘤、胆囊切除等。

1）不伴有负荷实验的评价方法，通过采集静脉血行肝脏血清生化检查实现，指标包括AST、ALT、LDH、Alb、PT、胆红素和胆汁酸等，虽能评估肝脏的功能情况，但对肝脏切除后是否出现功能衰竭没有预测价值；2）伴有负荷实验无影像诊断的评价方法，ICG（吲哚氰绿）15min滞留率试验（ICG-R15）：ICG不被代谢，也不参加肝肠循环，检测其在体内的清除率能客观反映肝脏的血流情况和肝细胞的离子分泌功能，被认为是可预测术后肝功能衰竭和死亡率的指标，检查结果受肝脏血流的影响很大，不适用于黄疸和对ICG过敏的患者使用。ICG-R15正常（<10%）3叶或半肝切除，10%-19%左/右半肝切除，20%-29%肝段切除，30-39%局部切除，≥40%仅做肿瘤核除。此外尚有半乳糖耐量试验、胰高血糖素负荷试验、氨基比林呼吸试验、安替比林负荷试验等，实施复杂且效果不优于Child-Pugh评分，不作为常规检查使用；3）负荷实验+影像学诊断的评价方法，去唾液酸糖蛋白受体显像（99mTc-GSA）：GSA受体仅表达在肝细胞表面，快速静脉注射99mTc-GSA后迅速被肝脏摄取，利用SPECT测定受体指数（LHL15值）以及血液清除指数（HH15值）并绘制曲线即可估算肝脏的功能性体积值，该方法对外科手术规划具有参考价值；4）综合评价模型，如临床广泛使用的Child-Pugh评分，A级和部分B级患者（需再综合参考其他评价方法）可安全耐受肝脏切除手术。针对肝硬化门脉高压症患者使用的MELD评分（终末期肝病模型）以及国内学者提出的Ditan分级等。

胆囊结石是临床常见多发病，结石成因大致可归纳为：1.胆汁内胆固醇-胆汁酸-卵磷脂三者之间的动态平衡破坏，成石性胆汁形成，胆固醇溶解度下降、析出增加、沉积附着于胆囊壁上或悬浮于胆汁中，为结石的形成提供了内核；2.胆固醇结晶的不断堆积附着于结石核心上，使得结石进一步“长大”；3.胆囊的排泄功能减退，胆汁淤积缓流，结石排出受限。实际上，胆囊结石形成原因非常复杂，具体调控机制目前尚不十分清楚，所以本病的预防尚无行之有效的办法。流行病学调查研究显示，胆囊结石患病人群与糖尿病、肥胖关系密切，呈现“4F”特征，即年龄>40岁（Forty）、肥胖（Fat）、多次生产（Fertile）的女性（Female）患胆囊结石的机会很高，所以综合上述所讲，在我们的日常生活中养成良好的生活习惯，比如定点吃早餐避免胆汁淤积、合理的膳食搭配避免过度进食油腻、适当的体育锻炼、积极减重避免肥胖对于预防胆囊结石均有裨益。那么，患上了胆囊结石病会产生什么不良影响呢？据统计，大部分胆囊结石的患者没有临床症状，也就是说结石是“静止的”，但是一旦结石发生移动，那么症状就显现出来了。常见的症状包括“胆绞痛”——表现为上腹、右上腹的阵发性或持续性的痉挛性疼痛、闷痛、胀痛，疼痛程度可轻可重，持续数分钟到半小时左右可自行缓解；若结石移动至胆囊颈或胆囊管口处停下来即不能退回胆囊腔也不能前行进入胆总管，医学上称为“结石嵌顿”，这时胆囊内胆汁的排出被堵塞造成胆囊的急性炎症，临床上表现为剧烈的、持续的上腹疼痛，较“胆绞痛”难以自行缓解，可向后腰背部、右肩的放射，亦可伴随口干口苦、恶心呕吐、畏寒发热等症状；若结石从胆囊中排出移动到胆总管后造成胆道的梗阻，这种情况可导致急性的胆管炎，典型的胆管炎表现为剧烈上腹痛、高热、皮肤、眼睛巩膜的黄染，医学上称之为“Charcot三联征”；若结石继续向下活动堵塞胰腺导管的开口又可引发胰腺炎，严重的急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎可以发展为全身性的感染中毒休克进而危及生命。最终，结石如果能够掉到肠道里随着大便排出体外，那么警报可以顺利解除，但是这一过程同样充满风险，因为临床上常常能看到以胆囊结石为内核的粪石造成肠道的梗阻，需要通过外科手术取出粪石来解决。即便结石静止，其存留于囊腔内亦可能造成胆囊粘膜的慢性炎症、纤维化，加重胆囊浓缩、排泄功能障碍，患者常表现为非特异性的消化不良症状，如嗳气、打嗝、厌油腻、易出现上腹胀饱腹感等不适，被误以为是胃的毛病，做了胃镜检查又没事，服用胃药症状不见缓解；更不理想的结局是经过长期的慢性炎症刺激胆囊粘膜可能发生癌变。因此，针对有临床症状的胆囊结石，患者积极接受病因治疗手术切除胆囊是十分必要的。当前胆囊切除通常采用腹腔镜微创手术的办法实现，在腹壁上戳3-4个0.5-1cm的小孔在一小时内即可完成手术，术后8-24小时可饮水进食、康复出院。此外，对于年轻、单发的胆囊结石、胆囊功能良好、粘膜无病变者，可在胆道镜配合下行保留胆囊取石手术，但是由于术后结石复发风险较高，该术式目前未得到广泛的认可和推广。那么，胆囊结石是否最终都会造成上述提到的危害呢？没有症状者是否需要预防性的切除胆囊呢？这些问题的答案很难预测。诚然，现实生活中有不少人长了十几二十年的结石没有造成不良的后果，一些样本量较大的临床研究亦报道，无症状的结石病人在5-20年内发生症状的比例为30-50%，造成严重后果者约为18-35%，所以对于无症状的胆囊结石，我们常常建议患者定期（一年）做胆囊彩超检查，若出现下列几种情形应积极考虑预防性切除胆囊：1.糖尿病病人的胆囊结石，2.胆囊无功能，3.结石较大，单发>2cm，4.瓷性胆囊，5.上腹部手术时发现胆囊结石，6.上腹部脏器疾病伴发胆囊结石，择期手术时可同期切除胆囊。本文系吴全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。