雷杰锋医生的科普号

痛风规范化治疗(本文基于《2012年中国痛风临床诊治指南》、《2012年美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南》、2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会共识及国内外相关文献编写而成，只作为痛风治疗科普读物。)痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。（二）迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值（一）用药治疗原则高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）痛风急性发作1次以上痛风石形成慢性持续性痛风关节炎尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶（二）用药注意事项尿酸理想目标值1：血尿酸 <360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发；尿酸理想目标值2：血尿酸 <300μmol/L可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。（四）降低血尿酸的常用药物1、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。用法用量：苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。3、更多降低尿酸药物的详尽信息请添加微信公众号：TF8999，回复数字 8。（五）血尿酸达标后的长期维持治疗非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，副作用小，国内仿制药已经进入4期临床试验阶段，目前市面上流通的非布索坦都来源于非正规途径。尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者，药物可经血液透析清除。爱西特：新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。(参见：左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003，13（22）：117－118.)六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。（一）自我管理在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。血压、血糖如果异常就需要每天监测。

问：经常有人肩膀疼，是肩周炎吗？答：不一定。左侧肩膀疼，要看有没有心前区疼痛，若有，得要排除心脏病；右侧肩膀疼，要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼，要看有没有颈椎病。问：什么样的表现才叫肩周炎呢？答：50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”，也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤，表现为一侧或两侧肩膀疼痛；活动受限，难以完成日常的生活动作，如梳头、穿（胸）衣，等；晚上不能向患侧卧睡觉；发展到后期，严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩，肩膀严重活动受限，像僵住了一样，国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”，或“粘连性肩关节囊炎”（图1）。图1. 左侧“冻结肩”肩关节外旋受限“冻结肩”的发病率不高，据统计，“冻结肩”（肩周炎）只占到肩痛原因的10%～15%。其它大多数肩膀疼的原因是肩峰下撞击症（图2），钙化性肌腱炎，肩袖损伤（图3），肩关节不稳（脱位）等疾病。图2. 肩峰下撞击症图3. 肩袖损伤问：“冻结肩”，肩膀是怎么冻住，又怎么会疼起来呢？答：通常病因是由于年轻时的工作使肩膀受累，或是（爱）做家务使肩膀受累，或是长期的运动（打球），使肩膀内部组织慢性损伤。在年轻时因为人体的修复能力强，白天的损伤在晚上休息时得到修复，因此没有表现出“冻结肩”的表现。但在人体接近更年期的时候，因为激素水平变化，肩膀在白天受损产生的损伤和产生的炎症无法在晚上休息后得到修复和缓解，故而肩部持续的发炎，导致肩部疼痛，最终因患肩疼痛、不愿活动导致粘连，肩关节“冻结”（图4）。在多数情况下，肩膀受凉只是一个加重因素，考虑受凉后肩膀内血管收缩引起代谢废物、致痛性炎症因子带不出去而引起肩膀疼痛。

腰背肌锻炼的目的是增加肌肉力量，稳定脊柱，减轻“驼背”和缓解疼痛，这对于腰椎术后病人的恢复是十分重要的，应在医务人员的指导下进行。一般很容易学会，但必须有恒心和毅力。 简单易学，应用广泛的有“五点支撑法”、“三点支撑法”、“四点支撑法”和“飞腾试”（燕飞法）。“五点支撑法”是让病人仰卧于床上，双肘和双膝屈曲，以双肘关节、双足部及头后枕部五个点支撑，使肩、背、腰、臀部和下肢抬离床面，成为拱形，然后放下，这样重复操作。每次锻炼的次数需按病人年龄、伤情、体质等情况循序渐进。 在“五点支撑法”（图1）锻炼一段时间后，可以转为“三点支撑法”（图2）或“四点支撑法”（图3），即将双肘部支撑点去除，只靠双足部及头后枕部三个或四个点支撑锻炼。 病人还可根据病情采用“燕飞”锻炼法（图4）：①病人俯卧于床上，双上肢平放于身体两侧，手掌朝上，同时抬头、挺胸、上肢后伸；②双下肢伸直并尽量使其向上抬起，也可同时抬起；③头颈、胸部及双下肢同时离开床面，仅腹部和床面接触，身体呈燕飞姿势，形状似燕飞。这些简易的锻炼方法，对腰背肌的功能恢复十分有效，是腰椎手术术后恢复治疗中的重要一环。 本文系于海龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小儿先天性斜颈是孩子常见的畸形，如果没有及时发现与治疗，会导致头面部、颈部、甚至脊柱的发育异常。 婴幼儿期常见的症状有面部不对称，一侧脸大、一次脸小；头固定偏向一侧；严重的还有嘴眼歪斜和耳朵一高一低，不在同一平面等等。这些症状会持续的存在，而且进行性的加重，如果还没有得到及时的治疗，到了学龄期还会出现肩膀的一高一低，脊柱的弯曲，以及继发性斜视导致的视觉疲劳等等。 妈妈们如何及早发现孩子是否有斜颈呢？孩子出生后2周左右，家长检查孩子的颈部，如果一侧可触及质地坚硬，约弹球大小包块，头偏向一侧，那就要当心了，很可能是肌性斜颈。如果妈妈粗心没有发现这个情况，那么异常的肿块可能逐渐缩小，2-6月后逐渐消退，但是孩子的头还继续偏向一侧，而且颈部活动明显受限。这时妈妈们就很容易发现异常了，需要及时带孩子到医院就诊。1岁以内及时诊断和正确治疗小儿斜颈都可治愈。 还有一些关于妈妈们斜颈认识的误区：①生后不久发现的颈部肿块自行逐渐缩小或按摩后减小，这不能说明斜颈自愈了，而是斜颈自然的病理变化过程，这时往往颈部原来肿块的位置可触及紧张的条索，颈部的活动仍有受限，这还是需要继续治疗的；如果没有上述症状，也有治愈的可能，这需要专业医师的鉴别。②小儿斜颈不经过治疗，长大以后可以好转。小儿斜颈也有很多分类，如果是先天性肌性斜颈，那么必须专业及早治疗，不去管它，长大后当然不会好转。如果小儿斜颈是姿势性的或习惯性的，及时纠正姿势和习惯，长大后可以好转，这当然也需要专业医师的鉴别及指导治疗。

经常有患者问我，半月板损伤了，需不需要手术？不手术可以吗？半月板中度损伤，需要手术吗？半月板2度损伤，需要手术吗？这里，我对于半月板损伤什么情况下需要手术治疗做一个总结。一、半月板损伤，需要手术治疗的情况，最重要的是患者的症状。一般情况下，如果半月板损伤，出现以下三种情况，建议尽快手术治疗：1、膝关节交锁或者坎顿。比如说，走走路或者跑步突然发现膝关节卡住了，伸不直或者弯不下来，这种情况，就是膝关节交锁，建议关节镜手术治疗。2、膝关节打软腿。比如，上下楼梯或者走路，经常会突发膝关节无力，感觉膝关节一软，尽管一会儿会恢复。但出现这种情况，也是建议关节镜手术治疗。3、膝关节痛性弹响。比如走路、上下楼梯、或者下蹲或者屈曲膝盖的时候，发生膝关节弹响，并伴发明显疼痛，过了一个角度会疼痛消失。这种情况也需要关节镜手术治疗。这种情况，需跟生理性弹响区分，生理性弹响仅有弹响，无疼痛。二、其次，半月板损伤是否需要手术，要看体征，就是医生的体格检查。膝关节体格检查很多，对于半月板损伤的检查，最重要的就是以下2个检查：1、膝关节疼痛就诊，医生对其体格检查，对于体格检查，最重要的，我觉得是膝关节的压痛。如果膝关节内外侧关节线压痛明显，排除韧带损伤和骨关节炎，那么说明，半月板损伤比较明显了。2、麦氏征：也是医生的体格检查。但很多急性损伤，患者由于疼痛明显而无法作此检查。三、辅助检查，最重要的辅助检查是膝关节的磁共振，但是，磁共振始终只是参考，最重要的还是要结合症状和体征。结合辅助检查，关节镜手术指证如下： 1、对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。 2、对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。 3、对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。 4、对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。本文系袁锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腱鞘炎，又称弹响指，是手的屈肌腱肿胀发炎，通过狭窄的腱鞘的时候出现弹响或者不能伸直屈曲的病症。治疗上：首先需要患指休息，减少活动，局部可以热敷，注意保暖，局部外用扶他林乳膏，可以加用口服的非甾体消炎药，eg 扶他林片或芬必得等;如果这些都不能缓解症状的话，可以考虑局部封闭治疗。封闭治疗就是在肿胀的肌腱的地方进行局部注射麻药加激素，麻药可以快速止疼，激素可以快速消炎，效果很好，但是不能经常打。否则肌腱会出现退变及营养不良等问题。

民间有很多俗语，其实是实践中一些常见事情的经验总结，在骨科学上有一句话是“伤筋动骨一百天”，那么怎么科学正确的理解这个俗语呢？ 首先，这个民间俗语说，如果患者发生“伤筋”或者“动骨”，那么需要大约100天才能恢复。其中，伤筋和伤骨两者都是同等重要的。不仅骨折患者大多数需要100天，有些仅仅扭伤（即筋伤）的患者的软组织的完全恢复也需要100天左右。 其次，“伤筋动骨一百天”是对当时历史条件下创伤引起的骨折或者伤筋康复时间的简单总结，但是它已经不适合现代的情况下的骨折和伤筋了，为什么呢？这是因为骨折的成因不同，过去，造成骨折的原因通常是摔伤，打伤所致，而现在的骨折损伤都是车祸，高处坠落损伤，甚至还有火器，枪弹损伤引起，现代社会的这些致伤因素的能力高，而且，能量高很多，那么，骨折就损伤更重，骨折粉碎严重，碎片多，软组织损伤重，那么恢复就慢的多，骨折生长缓慢，通常要半年到9个月才能长好；如果患者还坚持“伤筋动骨一百天”的理解，过早负重，承受过量的应力，可能导致钢板或者螺丝钉断裂，或者骨折处延迟愈合或者不愈合等后果。 有些人觉得现代医学的科学发展到现代，应该很先进了，愈合为什么不能快些呢？事实上，科学是发展了很多，对骨折的治疗水平显著提高了，但是治疗水平的提高，是为骨折愈合和恢复创造了条件，但是并不能改变人体组织的正常生长和发育过程，因为骨折的生长愈合时有其自己的规律，认为改变不了的，就像人生长从婴儿到少年，到青年，到老年这种发展规律，是无法改变的，因此，对于严重的，高能量的粉碎骨折，100天是远远不可能愈合的。 因此，骨折后定期复查和医生指导下的康复锻炼是非常重要的。本文系王五洲医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这些年治疗了很多的梨状肌综合征，也有一些模糊的概念。中医、西医的办法都尝试过，觉得这个病的诊断是很困难的、模糊的。梨状肌是臀部深层的一条肌肉，其体表投影是一个三角形，底边是髂后上棘到尾骨尖这条连线的中1/3，顶点是大粗隆，梨状肌是髋关节外旋肌肉中的一条，其特点是坐骨神经与其的各种解剖变异关系。坐骨神经可能穿过其中，也可能骑跨其上，专门有解剖学者研究梨状肌周围坐骨神经的变异种类，这种变异如果不切开我们永远不能知道。梨状肌综合征（piriform syndrome）在我们上学时的解释是:外力或扭伤使梨状肌产生充血、水肿，刺激邻近的坐骨神经引发臀部疼痛和下肢放射痛，类似腰椎间盘突出症的临床表现。但查体时梨状肌紧张试验和下肢疼痛弧试验阳性为其特征性检查，但是我在临床上观察，由于坐骨神经的变异，这两个检查有时也不准确。临床上由于其与腰椎间盘突出症临床表现类似，会产生两种现象：一种情况医生顾及局部，不查腰椎；另一种情况医生想当然是L5-S1椎间盘突出导致的症状，按照腰椎间盘治疗。去年治疗一例极特殊的病例，男性，中年，臀部疼痛十年，诊断就是梨状肌综合征，腰椎、颈椎均排查过，各种药物治疗、针灸、封闭、冲击波，走遍北方数十家医院治疗均无效，有医生建议切开探查坐骨神经，松解神经周围，其害怕手术而拒绝。我的治疗同样无效，但我在腰椎CT上发现L5-S1可能有极外侧腰椎间盘突出，建议其手术同样遭拒。我想梨状肌及其周围结构目前没有任何影像检查可以显示清楚，如果核磁能够更加清晰，或者内窥镜技术中有创新可以进入肌间隙探查神经，这种疼痛症状就可能得到治疗，或者如我所想的，这种诊断可能多数情况下不存在，都是腰源性的，真正梨状肌损伤引起的坐骨神经刺激症状可能休息几天就会就好转，而腰源性的则不会太快。

臀肌挛缩综合征是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群。自1970年Valderrama报告以来国内外已有众多报道，但病因尚不十分明确。一、病因 1、注射因素：多数学者认同该病与反复多次的臀部注射有关，肌注后局部形成硬块即为肌纤维炎表现。 2、儿童易感因素a）、免疫因素。大量儿童接受肌肉注射，但发病者仅为少数。研究发现儿童臀肌挛缩患者存在免疫调节功能紊乱，TS细胞显著低下，导致TH细胞相对亢进；患儿在接受苯甲醇注射后对药物半抗原所引起的免疫反应不能及时中止，容易引起免疫损伤。同时观察到患儿血清IgG升高、C3降低为此提供间接证据。人红细胞膜具有受体，该受体是一种糖蛋白，红细胞可通过其膜上的受体的粘附作用而识别、捕捉体内的免疫复合物。循环血中95%的受体位于红细胞膜上，因此人们清除免疫复合物的主要细胞是红细胞。试验显示臀肌挛缩症患儿红细胞受体活性及红细胞膜免疫复合物水平明显低于正常人，提示患儿红细胞免疫功能低下，不能及时有效地粘附和清除药物注射后产生的免疫复合物。 连接切片法显示挛缩臀肌小血管壁内有免疫复合物的沉积。免疫复合物可造成血管壁损伤，引起血管内凝血导致组织的缺氧状态，进而肌细胞损伤、成纤维细胞活化最终引起臀肌纤维化。 b）、疤痕体质 c）、遗传因素 d）、外伤、感染等因素二、病理变化 肉眼观察：外观可见患儿臀部有凹陷、肿块或束状带，术中可见红色的肌肉纤维被灰白色的纤维组织所替代，股骨大粗隆上更为明显，增厚之筋膜挛缩，深入臀大肌、臀中肌部分肌纤维，成灰黄色，可夹杂于正常肌纤维中，严重者较少有正常肌纤维。臀大肌外上部分可见有纤维挛缩带，宽度不一致，一般为2～7厘米，累及臀大肌全层，色泽苍白 ，无弹性，为腱样组织。 镜检：大部分挛缩臀肌可见肌细胞萎缩，多为局灶性或肌束外围性，越接近纤维化部位萎缩越明显。肌细胞横纹消失，核皱缩溶解，部分形成均质无结构物质。肌细胞间及肌束间纤维间隔增大，形成纤维束，其内可见许多成纤维细胞。肌间血管数目减少，管壁增厚，管腔小而不规则，有的闭塞，管周可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润。三、临床分型? 根据临床外观不同分为： ①肿块型：臀部可及节结状硬块； ②膜型：臀肌筋膜成片状挛缩； ③束带型：臀肌筋膜成束状挛缩。 根据涉及的肌肉可分为： ①单纯臀大肌挛缩型； ②单纯臀中肌挛缩型； ③臀大肌、臀中肌复合挛缩型(包括臀小肌挛缩)。四、临床表现 本病常为双侧性，单侧少见，亦有报道男多于女。髋关节功能障碍?患者髋关节内旋内收活动受限。站立时下肢外旋位，不能完全靠拢。行走常有外八、摇摆步态，快步呈跳跃状态。坐下时双腿不能并拢，双髋分开蛙式位，一侧大腿难以搁在另一侧大腿上(交腿试验)。下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开，然后下蹲后再并拢(划圈征)。重者只能在外展、外旋位下蹲，蹲下时双髋关节呈外展、外旋姿势，双膝不能靠拢，足跟不着地，呈蛙式样。体检可发现臀部外上部有皮肤凹陷，髋内收时凹陷更明显，臀部可及紧缩感，下肢呈外展外旋位，髋内收、内旋受限，下肢中立位屈髋活动受限，必须患髋外展、外旋，使患侧髋向外划一半圆形方能再回入原矢状面完全屈曲。股骨大粗隆弹跳感。Ober征阳性。双侧不对称性臀肌挛缩患儿可有骨盆倾斜及继发性腰段脊柱侧凸。严重侧髂前上棘较轻侧低，重侧脐踝距离长于轻侧，而两侧大转子到踝部距离相等。五、手术治疗 局部解剖：臀大肌肌纤维从内上斜向外下，其上半部纤维延伸入髂胫束，下半部浅层也延伸髂胫束，深层纤维止于肌骨臀肌粗线，其近侧缘与髂胫束相连。股骨大转子内后方即臀大肌上半部纤维延伸入髂胫束深层存在一个与股骨纵轴平行的间隙，可作为松解标志。术时只要切开臀大肌近侧缘和髂胫束相连处即可显露，坐骨神经在其深部偏内筋膜下。在其浅面进行臀大肌松解较安全简便。 手术切口：现多采用沿大转子后上弧形切口进行手术，该切口清楚地显示主要挛缩部位所在，确保操作顺利；且于该部位松解，主要为腱性挛缩组织松解，手术创伤小，出血少；在股骨内后上方之间隙的浅面进行松解较安全，可避免损伤坐骨神经；切口还可适当地往下延伸。早期曾采用小切口、沿髂棘切口及直切口，因其显露不理想，彻底松解困难，已较少采用。S形切口由于创伤过大，出血多，欠美观，也已少用。目前关节镜下臀肌挛缩松解术已成为流行趋势，小切口仅为1cm。 手术方式（可简单分为以下几种）： ①臀肌挛缩带切除术：该手术创伤大，出血多，易损伤坐骨神经，术后残留空腔，松解不彻底，尤其重型病例，臀大肌挛缩带范围大，在切除内侧挛缩带时因担心损伤坐骨神经而切除不彻底，影响疗效。故现已少用。 ②臀肌挛缩带切断术：手术简单，创伤小。对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，疗效常不满意。目前已可行关节镜手术治疗。 ③臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术：采用大粗隆后上方弧形切口，能够暴露阔筋膜后缘、臀肌挛缩带的下缘及臀大肌腱板的下部，手术切口小、创伤小、在术野能够充分解决致病因素，疗效满意。 术后并发症 ①局部血肿形成：与止血不彻底、术后引流欠佳有关。血肿形成后局部隆起并持续疼痛，易导致感染；血肿压迫可致切口缘皮肤缺血坏死。因而术中应彻底止血，术毕旋转引流，局部加压包扎；术后使用必要的止血药物。发现血肿形成及早处理。 ②感染：与无菌原则处理不好及术后血肿形成有关。 ③症状不完全缓解或复发：症状不完全缓解与松解不彻底或软组织紧张有关。复发可为挛缩组织未完全切断而随发育相对变短，或术后未及时行功能锻炼，疤痕重新粘连有关。 ④切口疤痕：尽管术中皮缘对合很好，大部分患儿术后切口处都留有较大疤痕。考虑与其疤痕体质有关。故有人认为应将疤痕体质视为臀肌挛缩综合征的一个表现。 ⑤臀中肌无力：臀中肌大部切断者术后可出现摇摆步态，随着术后时间的推移瘢痕组织将臀中肌断端连接，臀中肌无力会最终消失。 术后功能锻炼：挛缩松解术后可因臀肌再粘连而复发，故术后采用主动运动及功能锻炼以克服弹响征及蛙腿征、延长残存的挛缩组织、改善肢体不等长障碍，防止浅层阔筋膜张肌髂胫束断端再粘连，巩固松解效果是很重要的。 步骤： 术后6小时良好肢位：去枕平卧，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60°，屈膝30°，固定24小时。观察伤口渗血情况，渗血或引流不多时可拔除引流，开始功能锻炼。术后24～48小时内，协助与指导病人在床上作双下肢的交叉运动，屈曲内收双髋关节，练习起坐，3次/天，30分钟/次。术后48小时，协助患儿下床走一字步：挺胸抬头双肩水平，双下肢交叉直线行走。3次/天，30分钟/次。术后3～4天，在走一字步的基础上逐步增加紧臀外展并膝下蹲练习：双脚并拢，双手平举，足跟不能离地，腰背部挺直。3次/天，重复运动200次。术后第7天，在纠正异常步态的基础上，进行腿部锻炼(翘二郎腿)，翘腿时端坐于靠背椅上，背部紧贴靠背，一腿过膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，进行左右摆臀主动伸展运动。3次/天，30分钟/次。上述功能锻炼时要循序渐进，防止活动过度引起伤口渗血切口裂开。 在巩固上述功能锻炼的基础上，出院后作膝关节功能锻炼操，其方法： ①坐位，双髋、双膝屈曲，然后双髋再向外分开至最大，并使两脚心在体前相对并拢，双手按压膝关节内侧，双腿尽量内靠拢，还原。重复5次。 ②平卧位，一侧患肢髋膝关节屈曲，向内倾倒至最大位，然后再向外倾倒至最大位，还原。左右重复交替5次。 ③站立位，两足前后分开，位于前面的膝关节屈曲，后面的膝关节伸直，双手压于前膝关节，身体慢慢向前倾，维持5秒。还原。左右交替重复5次，出院后坚持作6～2月，以下蹲、坐起自如为自理标准。

上海市东方医院关节与骨病专科 袁锋 敬请关注微博：骨科袁锋小王近3个月来，经常膝关节不明原因肿胀疼痛，关节腔抽水抽过好几次了，每次抽完过几天就又肿起来了。后来找到了我，我帮他做了膝关节镜手术，发现，膝关节腔里的滑膜弥漫性增生，将增生的滑膜都切除了，由于处理及时，关节软骨未有破坏。后来，再也没肿胀过。小李也是同样的毛病，膝关节经常肿胀，几乎每个月都要到医院抽水，忍了2年，发现抽水以后，膝关节出现了刺痛的感觉，于是找到了我，我也帮他做了个膝关节镜下滑膜切除术。但由于拖得时间太长，膝关节半月板以及软骨都有损伤了，滑膜虽然清理掉了，但软骨损伤无法再生，由于延误病情，造成了不可逆转的软骨损伤。膝关节的急性或者慢性滑膜炎，仅次于关节的创伤、退变、炎症或感染性疾病。持续性滑膜炎可以导致关节内和关节周围组织的破坏，诸如半月板、关节囊韧带、关节软骨以及骨质的破坏，该病的破坏作用在于滑膜的爬行侵蚀和滑膜液溶酶的酶解作用。慢性滑膜炎和其伴随的肿胀，能够引起疼痛、关节活动障碍、畸形、软组织和硬性组织的破坏，最后导致关节功能的丧失。滑膜炎可以是单关节、也可以影响到多关节，单关节的滑膜炎可以是软组织的肿瘤、非结节性或色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤、结核性滑膜炎、软骨钙质沉着病、风湿性滑膜炎以及其他胶原性疾病，一些不常见的情况诸如关节韧带的损伤、关节内游离体或者组织的撕裂以及细菌性炎症也可以成为滑膜炎的原因。多关节的滑膜炎可以由类风湿性关节炎、风湿性疾病的变种（环形红斑、系统性红斑狼疮、肠炎性疾病、Marie-Strumpell病）、晶体性滑膜炎（痛风、假性痛风）以及一些原发性情况引起。以往曾有文献报道，类风湿性关节炎行关节切开滑膜切除术减轻了疼痛症状。不过关节切开滑膜切除易于增加一些并发症的发生，诸如关节的粘连僵直、长期的功能缺失、住院日期延长、潜在的静脉血栓性疾病。由于难于切除所有的滑膜，患者有时需要再次手术，术后康复延长。尽管存在以上问题，在过去仍然提倡切开滑膜切除，因为风湿性关节炎的滑膜炎症不能通过保守治疗好转。随着带显示器的关节镜系统的出现、手工和动力操作器械的出现使许多关节滑膜性疾病的诊治出现了革新。通过关节镜可以直视关节内，进行滑膜活检病理组织诊断。同时可以集关节镜下疾病的诊断治疗于一体。因为患者可以很快康复，关节镜下滑膜切除越来越广泛应用。关节镜下滑膜切除术可以允许患者尽快的康复、恢复活动、留院时间短、减轻医疗费用；如果必要，可以再次行关节镜下滑膜切除术，而不会给患者产生过度损伤。感染、出血、滑膜漏、神经血管损伤和血栓性静脉炎为关节镜下滑膜切除术后的并发症，刀口周围和局部炎症是可能的。有些情况下，患者的皮肤较薄、尤其是服用类固醇类药物的患者，对其术后刀口皮肤的边缘处理应加以注意。加压包扎和冰袋冷敷可以减少关节内的出血，偶尔可见患者术后的患肢从踝到腹股沟范围的部分区域皮肤青紫或者淤斑，为淤血扩散所致。这是术后正常现象，不影响功能锻炼。随着关节镜和其它辅助设备的出现，关节镜下滑膜切除术越来越普及。关节镜下除了可以诊断滑膜炎外，还可以去除引起关节疼痛、肿胀的滑膜组织，消除滑膜炎引起的功能缺失。关节镜下滑膜清理术无论早期和晚期的手术效果是正面的；和关节切开滑膜切除术相比，关节镜下清理引起的并发症要少的多。如果在关节软骨损坏以前施行早期手术，其疗效是持久的。总之，一旦发生经常发作的膝关节肿胀，就应该考虑滑膜炎，建议尽快到医院检查，因为病变增生的滑膜容易侵蚀周围组织。如果短期内发作三次以上的膝关节肿胀，或者膝关节肿胀不退，结合磁共振检查，关节腔积液明显，可行膝关节镜下滑膜切除手术。本文系袁锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。