苏昭杰医生的科普号

肝管结石手术一定要放置T管引流胆管吗？原则上需要放置T管引流胆管。T管可以减压胆道防止胆漏，引流胆管促进胆管愈合，支撑狭窄部位以扩张胆管，观察肝脏泌胆情况了解肝脏功能，创建胆道镜通道以便取除残余结石。 什么情况下可以不放置T管？T管给患者及家人带来不便，增加了患者及家人的心理压力，降低了患者的生活质量，延长了回归工作单位的假期。然而，不放置T管的后果远超以上不良感受。肝管结石手术不放置T管的条件极苛刻：有经验的胆道外科专家＋术中熟练的胆道镜技术＋优良的ERCP技术储备。三者缺一不可，相辅相成。 T管可以早点拔除吗？能否早期拔管要看放置T管的目的。 （1）减压目的：术后2周以上酌情考虑。 （2）取石目的：术后6周以上酌情考虑。 （3）支撑目的：术后3月以上酌情考虑。 （4）减黄目的：恶性胆道梗阻时终身置管，定期换管。 肝内胆管结石术后残余结石一定要取除吗？取尽结石是治疗肝管结石的第一目标。残余结石如果不取尽，势必会增加近期再发胆管梗阻、胆管炎、胰腺炎的风险，影响肝管结石的最终治疗效果，因此，对残余结石需要除恶务尽。 肝管结石术后残余结石取除的有效手段是什么？是经T管通道胆道镜取石。术后一定时期后，经T管形成的窦道，胆道镜可以逆流而上进入肝内胆管，通过网蓝套取残石，在一些碎石设备的辅助下可以取尽肝管残余结石。 术后多久才能经胆道镜取出肝管残余结石？保证胆道镜下安全取石的最短时间是术后六周左右。对于肝管结石患者来说，术后保护好T管在胆管内存留六周以上至关重要，因为至少术后六周才能形成可供胆道镜取石的牢固通道，对于有糖尿病、年老体弱、经腹腔镜手术等影响通道形成的患者，留管准备行胆道镜取石的时间要适当延长。 你的T管位置还对不对？肝管结石手术留有T管的患者，保证T管留在胆管内是术后患者首要照护问题，只有T管留在胆管内才能保障近期经胆道镜取出残余结石。 我们发现有部分留有T管的患者到时来做胆道镜检查或取石时，T管虽留在腹部但已脱出胆管，T管周围窦道连接胆管段已闭合，无奈只能放弃经该通道胆道镜取石，肝管残余结石也就留待以后处理了，掉入胆总管的较大残余结石可以尽早行ERCP取除。 你如何知道T管还在不在胆管内？1．看位置：看T管在腹壁皮肤处固定缝线是否松动或脱落，若是这样小心T管脱出。 2．看长短：看T管露出在腹外的长度，如果明显变长了，T管可能脱出胆管。 3．看颜色：每周一次定时开放T管，观察管中是否有带黄色的胆汁流出，如果没有或管内仅有少量不带黄色的液体流出，表明T管可能脱出胆管。 4．看医生：如果有上面情况，请你尽早去看医生，医生可根据情况决定进一步检查。 5．看检查：腹部B超检查可以初步判断T管是否脱出胆管；T管造影可以明确T管是否留在胆管内；如果在术后六周以内，怀疑有残余结石者需重新置管；如果已超过六周，直接行胆道镜检查、取石。 如何保护T管不脱出胆管？1．遵从出院时医护人员的叮嘱。 2．采用弹性腹带或胸带包扎上腹部。 3．在不需开放引流时可以取除T管连接的引流袋，将T管打折用线扎紧。 4．避免剧烈运动、提取重物，在突然增加腹内压力的活动如弯腰、咳嗽、打喷嚏、用力大小便等情况下要用手护住上腹T管所在位置。 5．怀疑有T管脱出时临时开放T管一次，检查有无胆汁流出。 6．定期（至少每二周一次）看附近专科医生。 经T管通道胆道镜取石是再次手术吗？不是再次手术。 经T管通道胆道镜取石无需麻醉、无需再次开腹，只是在取除T管后短时间内利用T管建立的通道采用内窥镜进行的检查和治疗如取石、扩张狭窄等。 肝管结石术后胆道镜取石风险大吗？胆道镜取石的风险不同于胃镜、肠镜风险。其风险主要取决于T管通道的完整性、牢固程度、顺畅性和残余结石情况。可能的风险包括T管通道不完整或破裂致胆漏或胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆管炎、胰腺炎、取石失败等。这些并发症多数可以通过非手术方法治愈，极少数需要再次手术处理。 术后胆道镜取石痛苦吗？术后胆道镜取石不会引起剧烈疼痛，部分人有上腹不适、胀痛、恶心等轻微反应。少数人感觉明显，不能忍受者可选择无痛胆道镜。 影响取尽残石的因素有哪些？影响术后胆道镜取除肝管残余结石的因素包括： 1．手术中肝管结石残留情况：如果手术中遗留主要胆管大块结石，将增加术后取石难度。 2．T管穿出腹壁位置是否适当：如果T管穿出位置不恰当，就不能形成保障术后胆道镜取石要求的“粗、短、直＂通道，将影响术后取石的顺畅性，甚至取石失败。 3．取石者熟练的胆道镜技术。 4．患者的耐性：难取结石有时需要长时间、多次反复胆道镜取石，不能耐受者结石取尽不能实现。 肝管结石手术后近期、远期要重点关注什么？1．近期要关注有无复发性胆管炎，有发热或寒颤、肝区不适或疼痛、皮肤发黄等类似手术前表现者，应尽早就医处理。 2．远期要关注有无结石复发和肝胆管肿瘤发生：肝切除后并不意谓着结石不复发，块状结石多在取尽结石后一年以上形成；取尽结石后并不是就不会发生肝胆管肿瘤，超过10年以上的肝管结石发生肝胆管肿瘤的风险加大。 肝管结石如何安排随访？1．至少每半年复查一次肝胆超声检查。 2．至少每半年一次复查肝功能、血CEA、CA19-9。 3．每1－2年复查一次肝胆CT或MRI。 4．至少每年看一次专科医生门诊。

正常的胆囊形态和功能成人每日分泌胆汁约800~1200mL，胆囊容积虽然仅有40~60mL，但24小时内能接纳约500mL胆汁。胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因胆囊疾病需要切除胆囊时，术后对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化，同时胆总管也会出现代偿性扩张。 胆囊相关疾病的预防1、最重要的一点是要吃早餐； 2、平时多饮水，少吃甜食，避免发胖，脂肪代谢、超重、肥胖都与胆结石形成有关； 3、健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。 常见的胆囊疾病及临床表现常见的胆囊疾病包括胆囊结石，或合并急、慢性胆囊炎，胆囊息肉（胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），胆囊癌等。当进食过量油腻食物后，感到上腹部不适或闷胀、疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射痛，同时伴有恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，常可见与胃病相混淆而延误治疗的情况。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症并与周围组织粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至有恶变的可能，以及心、肺或其它组织、器官的合并症。 患者日常饮食的注意事项应以清淡、易消化食物为主，多饮水（1500-2000mL/天），吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。 什么情况下建议切除胆囊？1、有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石，如多发型或充满型； 2、急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎； 3、慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效； 4、单发胆囊息肉，直径>1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚以及胆囊腺肌症等。 腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证一、适应证： 1、有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。 2、无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期等。 3、容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石，巨大结石（直径>2cm），单发直径>1cm、增长迅速、基底较宽的胆囊息肉，胆囊颈部息肉等。 二、绝对禁忌证： 1、伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。 2、伴凝血功能障碍者。 3、出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。 4、伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。 5、胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。 6、慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积0.5cm。 7、严重肝硬化伴门静脉高压者。 8、中、后期妊娠者。 9、伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10、伴膈疝者。 三、相对禁忌证： 1、结石性胆囊炎急性发作期。 2、慢性萎缩性结石性胆囊炎。 3、胆总管结石并梗阻性黄疸。 4、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。 5、既往有上腹部手术史。 6、病态肥胖。 7、腹外疝。 腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的指征在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术： 1、胆囊三角解剖不清：术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨； 2、胆囊管开口过高、接近肝门，分离胆囊管困难； 3、胆囊管过短5mm而无法施夹； 4、胆囊管与肝总管或胆总管并行； 5、肝外胆道及胆囊动脉变异，致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者； 6、术中损伤胆总管：胆管损伤、胆管壁电灼伤； 7、术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血； 8、邻近器官损伤：胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。 腹腔镜胆囊切除术的并发症和处理1、胆总管损伤 解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接，在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹，解剖困难时立即转为开腹手术。 2、肝动脉损伤 胆囊血管的变异是很常见的，肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹，如果肝动脉损伤，必须马上转到开腹手术。 3、穿刺损伤内脏 第一次穿刺向腹腔充气时为盲穿，要严格按照程序操作，穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。 4、脏器电灼伤 必须在直视下完成电凝，防止电灼伤，一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。 5、胆囊破裂和胆石散落 必须找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋后取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。 6、术后胆漏 术后胆漏需要在B超或CT引导下或者在腹腔镜下行胆汁引流，胆汁充分引流后，较小的胆漏能自动愈合，如果引流出来的胆汁量很多，表明有可能是较严重的损伤。ERCP有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道加速愈合。 7、术后阻塞性黄疸 多由胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致，早期应解除狭窄和梗阻并行T管引流，后期可行胆肠内引流术。 8、邻近器官损伤 术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器进行电凝，一般可以避免损伤，一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。 术后早期饮食的建议手术后的至少两周内，患者应避免食用油炸食品（炸薯条等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高胆固醇食物（鸡蛋、肝脏和虾等），之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时，还应多摄入膳食纤维。 出院后生活习惯的建议术后除定期随诊或按医嘱服药外，还需要在生活中注意以下事项： 1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、酸辣等刺激性食物； 2、要细嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌饱食、硬食； 3、脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪； 4、忌食过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动； 5、有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。

肝癌晚期患者身体极度虚弱，肝功能下降严重，在饮食方面应多加注意，应遵循以下原则： 1、肝癌饮食中需要注意给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，如瘦肉、鱼、禽蛋、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，限制动物油的摄入。因高脂肪饮食会影响甚至加重病情，而低脂肪饮食可以减轻肝癌患者恶心、呕吐、腹胀等症状。 2、因肝癌患者营养消耗较大，必须保证有足够的营养，行之有效的方法就是做到饮食多样化，注意食物合理搭配，做到色、香、味俱全，以增进食欲。 3、避免有刺激性及植物纤维过多的食物，特别是避免鱼刺和鸡鸭骨叉的摄入，以免引起患者发生食管或胃底静脉破裂大出血。 4、注意维生素的补充，维生素A、C、E等都有一定的辅助抗肿瘤作用，维生素C主要存在于新鲜水果、蔬菜中，而胡萝卜素进入人体后可转化为维生素A，维生素E则在豆类、奶类、蛋类中含量丰富。 5、发热病人多饮水，以利热量散发，恶心呕吐频繁者应暂时禁食或少量进食，以减少食物对胃产生刺激、增加呕吐次数、丢失体液同时消耗体力。 6、肝昏迷前期或肝昏迷患者应给予低蛋白饮食，每日蛋白总量20-40g，尽量选用生物利用度高的动物性蛋白质，如牛奶、蛋、瘦肉等。 7、对腹水病人应限制钠的摄人，给予低盐或无盐饮食。