单卫华医生的科普号

在儿科门诊，咳嗽是患儿最常见的就诊原因之一。这种不适不仅影响患儿也困扰到患儿家长。因此造成患儿停学、家长停工需反复就医者不计其数。特别是慢性咳嗽。这里介绍一下其中的最常见病因：咳嗽变异性哮喘。 咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，它不像典型哮喘患者有明显的喘息、气促等症状或体征，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，但这种咳嗽往往迁延不愈。频繁、剧烈的咳嗽可严重影响患儿的生活质量。发作以晨起或夜间明显；有气道高反应的表现：如感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽；常为刺激性咳嗽，大多无痰；发作多有一定季节性，以春秋为多；患者多有家族过敏史或其他部位过敏性疾病，如过敏性鼻炎、湿疹等。很多被误诊为气管炎。如果治疗不及时会发展为典型哮喘。 针对这一疾病可行胸片、支气管激发试验、诱导痰嗜酸性细胞检测、呼出气一氧化氮、过敏原检测、外周血IgE检测等。 咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型，治疗上和哮喘的治疗原则相同。吸入糖皮质激素是最主要的治疗方案，根据病情可联合支气管舒张剂即可得到很好的疗效，或两者的复方制剂，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素，治疗时间不少于8周。抗白三烯受体拮抗剂能缓解由嗜酸性粒细胞诱导的气道过敏性炎症，现也成为治疗咳嗽变异性哮喘的一种选择。 对于慢性咳嗽，需要提醒各位家长的是：多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗生素药物治疗。咳嗽原因不明尽快咨询专科医生以免耽误病情。 本文系单卫华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

家长注意到现在维生素D及维生素AD的补充建议有发生变化吗？我们的宝贝生后在产科的爱婴区，新生儿科医生就会告知家长生后一周内应补充维生素AD，在孩子后续的儿童保健过程中，医生会建议孩子一直补充，特别是维生素D。细心的家长多会注意医生建议持续补充维生素D到孩子2岁~2岁半。然而这种告知却因在2022年6月1日最新的发布的中国儿童膳食营养指南的改变而改变了，那就是可能会终生服用。除了我们熟知的造成维生素D或维生素AD缺乏的常见原因：孩子生长发育快，对维生素AD的需求多，而摄入不足、吸收障碍、疾病影响等因素外，现在人们生活方式的变化也起到非常大的影响，如职场母亲母乳喂养率降低、户外活动减少：城市很多原来的户外活动如篮球、游泳、攀岩等转到户内、有些学校为了避免意外事件发生，以至于取消课间活动，这些因素对于孩子维生素AD的营养状态都产生了很大的影响。这些状况与近年的调查结果一致：我国学龄前儿童维生素A缺乏和边缘缺乏率高，且有随年龄增长而增加的趋势，全国中小城市小学生维生素A的总体缺乏率为9.77%，边缘缺乏率20.56%，同样我国儿童维生素D营养状况也存在类似情况。总体0~18岁儿童中维生素D缺乏和不足较普遍，其中严重缺乏率为2.46%、缺乏率为21.57%，不足率为28.71%。婴幼儿组最低11.06%，青春期最高56.14%。我国7岁以下儿童维生素D缺乏和不足检出率为14.0%，且随着年龄增加逐渐增高。而且有维生素A、维生素D缺乏共病问题。可能家长会有疑问：缺乏维生素A或维生素D对孩子有哪些影响呢？维生素A参与人体的许多代谢和功能。包括：1.保证视力发育：维生素A的活性产物视黄醛是视网膜视紫红质组成的重要成分，是维持正常暗视觉过程的重要物质。维生素A缺乏会导致视觉色素缺乏，早期会引起视杆细胞功能受损，影响暗环境适应能力；严重者可导致夜盲症；若维生素A缺乏进一步加重，可导致不可逆性眼部疾病，如干眼症、角膜溃疡甚至失明。2.维护正常免疫力：维生素A是主要信号分子维甲酸的前体，维甲酸是儿童免疫系统发育中不可或缺的物质。维生素A缺乏会导致上皮受损、抗体生成减少及免疫功能低下，所以缺乏维生素A的儿童更容易导致反复呼吸道感染、胃肠道疾病。3.促进儿童生长发育：维生素A对儿童生长发育具有促进作用，能增强早期成骨细胞分化和抑制骨矿化来影响不同阶段的骨骼发育。维生素A缺乏会使儿童骨骼发育异常如骨密度降低、骨折风险增加，还会导致生长发育迟缓，身高、体重增长缓慢，甚至导致发育不良。4.维持皮肤、粘膜的正常状态：维生素A缺乏会抑制黏膜分泌，使上皮分层和角化，导致皮肤干燥、角化过度等，进而导致皮肤黏膜屏障受损，诱发感染。5.维生素A缺乏会限制造血基因表达、干扰红系祖细胞的合成、影响铁调素表达，导致贫血。6心理行为发育：近年的研究显示孤独症及注意力缺陷多动症与儿童心理行为发育与低水平的维生素A水平密切相关。维生素D的作用一定为大家熟知。1.促进骨骼发育。维生素D是促进钙、磷吸收和骨骼发育的关键营养素。我们熟知的佝偻病就是维生素D缺乏会使儿童骨骼钙化不良导致，而在成人多导致骨质疏松。2.维护免疫功能及平衡。维生素D在免疫系统的多个方面都发挥着作用，包括调节免疫细胞的功能、增强抗菌肽的产生、促进T细胞和B细胞的发育，以及增加抗体的产生等。维生素D缺乏与儿童呼吸道感染、肠道感染和皮肤感染等的发生密切相关。同时维生素D缺乏还与自身免疫疾病的发生有关。3.维持精神神经系统功能稳定。维生素D参与脑内神经免疫调节、神经营养因子和神经传递方面具有重要作用。维生素D缺乏会增加认知功能低下、社交情感发展受损的风险。近期研究维生素D缺乏与孤独症及注意力缺陷多动症相关。4.维持免疫系统平衡。维生素D缺乏的儿童会增加过敏性疾病的风险。更容易患过敏性鼻炎、哮喘、湿疹等疾病。5.维生素D在维持胰岛素分泌和胰岛素敏感性方面具有重要作用。维生素D缺乏可能影响血糖调节，增加糖尿病的风险。维生素D缺乏与1型糖尿病的发生、发展及并发症密切相关。研究表明，患有T1DM的儿童和青少年25-(OH)D水平较低。6.其他。维生素D参与血管内皮功能的调节，对维持正常血压和心血管健康具有重要作用。长期维生素D缺乏可能导致心血管疾病，如高血压、动脉硬化等。怎样预防及治疗维生素AD缺乏呢？有以下措施可供大家参考：1.提倡母乳喂养。虽然母乳中维生素D量少，但含钙丰富，且钙磷比例合适，易于吸收，保证了维生素D发挥效应。2.及时添加辅食。及时添加辅食有利于食物中维生素AD的补充及吸收。3.每日户外活动及日光浴1~2小时有助于皮肤维生素D的合成。4.及时补充维生素AD。婴儿生后一周内应开始补充维生素AD。其中维生素A:0~1岁1500U/天。1~18岁1500~2000U/天。早产、低出生体重儿1500~2000IU/天。而对于确定维生素A缺乏的，可每天补充维生素A1500~2000IU/天，直至血清维生素A正常再改成每日生理需要量。维生素D0~1岁400IU/天，1~18岁400~800IU/天。对于确定维生素D缺乏的1岁以下的孩子每日补充量可达2000IU，1岁~12岁每日补充量3000~6000IU，疗程至少3个月，需注意同时补充富含钙的食品或钙剂。如有什么疑问，欢迎大家留言，交流。

近期广东部分地区登革热肆虐，这种疾病是经埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬而传播的虫媒急性传染病。临床特征为突起发热（以持续高热为主，典型病人热程呈双峰热）、全身疼痛、皮疹、出血及白细胞减少等，是一种自限性疾病，绝大多数是轻症，少数重症可能危及生命。严重者出现休克及重要器官衰竭，甚至死亡。哪些人是危重症的高危人群呢？1.年龄大于65岁的老年人。2.晚期妊娠女性。3.有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病、慢性肝病和地中海贫血等基础疾病者。4.肥胖或严重营养不良者。5.二次感染者。如果感染了登革热出现下列情况是重症的早期预警指标：临床预警指标：如高热时间超过1周、剧烈腹痛、频繁呕吐、鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，胸闷、心悸，呼吸困难，嗜睡、烦躁，皮肤巩膜黄染，尿量少于0.5ml/(kg·h)。实验室预警指标：如发病早期血小板快速下降（<50×10^9/L），低白蛋白血症（<30g/L），肝酶、胆红素、心肌酶、脑钠肽、D-二聚体、乳酸等明显升高。影像学及心电图等预警指标：如浆膜腔积液、心律失常等。登革热的治疗原则是早发现、早诊断、早治疗。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。在流行区出现了类似登革热表现的人应及时就诊。经化验检查可确诊。登革热多以对症支持治疗为主，目前尚无有效抗病毒治疗药物。因此预防尤为重要，推荐的预防措施是使用驱蚊剂、穿长袖衣物、使用蚊帐等个人防护措施以减少伊蚊叮咬；减少蚊虫滋生环境，如清除积水容器、保持房屋周围清洁。对于已感染登革热的患者应采取防蚊隔离治疗，病程超过5天，且体温自然下降至正常超过24小时及以上可解除隔离。家庭护理包括注意休息，流质饮食，多喝水，保证每天液体摄入。对症治疗包括退热、补液、镇静止痛等。重症患者需住院处理，可能需要进行容量管理、抗休克治疗、DIC治疗、出血治疗等重要脏器支持治疗。常用解热镇痛药布洛芬可影响血小板功能及影响肾功能需慎用。首选推荐对乙酰氨基酚。又因广东地区蚕豆病（G-6PD酶缺乏）基因携带者较多，所以就诊时需告知医生，在医生指导下必要时选用激素治疗。中医中药在登革热治疗中也发挥着重要作用，医生据患者不同病期，辩证用药，针对性选择。

中华医学会儿科学分会肾脏病学组一、前言肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性3种类型，而原发性肾病综合征(primary nephrofic syndrome，PNS)约占小儿时期Ns总数的90％…，是儿童常见的肾小球疾病。国外报道儿童NS年发病率约2—4／10万，患病率为16／10万旧…，我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示，PNS约占儿科住院泌尿系疾病患儿的21％一31％。自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glueocorticosteroid，Gc)一直是PNS公认的一线治疗方法。由于85％甚至更多儿童PNS的肾脏病理改变为微小病变，因此对Gc治疗敏感，80％一90％的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76％～93％的患儿复发，其中45％一50％为频复发(FD)或激素依赖(SD)。由于长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂。然而免疫抑制剂义会带来更多、更严重的副作用。故探索合理和有效的治疗方法甚为重要。近十余年来国内外就GC和免疫抑制剂进行了大量的临床应用观察，并进行了循证医学分析。中华医学会儿科学分会肾脏病学组为此对有关PNS诊治的文献进行了收集和分析整理，在2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类诊断发治疗》”的基础上，制定了本循证指南试行稿，以期为我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童PNS规范化诊断和治疗的参考。指南并不排除经验治疗，且认为治疗应注意个体化。四、诊断标准1．大量蛋白尿：l周内3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或随机或晨尿尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.O；24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg。2．低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g／L。3．高脂血症：血浆胆固醇高于5.7 mmol/L。4．不同程度的水肿。以上4项中以1和2为诊断的必要条件。(二)临床分型1．依据临床表现可分为以下两型：(1)单纯型NS(simple type NS)：只有上述表现者。(2)肾炎型NS(nephritic type NS)：除以上表现外。尚具有以下4项之1或多项者：(2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个／高倍镜视野(HPF)，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压(学龄儿童130／90 mm Hg，学龄前儿童≥120／80 Film Hg；1 mill Hg=0．133 kPa)，并除外使用Gc等原因所致；③肾功能不全。并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。2．按糖皮质激素(简称激素)反应可分以下3型：(1)激素敏感型NS(Steroid．sensitive NS，SSNS)：以泼尼松足量[2 mg／(kg·d)或60 mg／(m2·d)]治疗≤4周尿蛋白转阴者。(2)激素耐药型Ns(Steroid．resistant Ns，sRNS)：以泼尼松足量治疗>4周尿蛋白仍阳性者。(3)激素依赖型NS(Steroid·dependent Ns，SDNS)：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。(三)Ns复发与频复发1．复发(Relaps)：连续3d，晨尿蛋白由阴性转为(+++)或(++++)．或24 h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0。2．频复发(Frequently relaps，Fit)：指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。(四)NS的转归判定1．临床治愈：完全缓解，停止治疗>3年无复发。2．完全缓解(CR)：血生化及尿检查完全正常。3．部分缓解(PR)：尿蛋白阳性<(+++)。4．未缓解：尿蛋白≥(+++)。五、SSNS的治疗(一)初发Ns的治疗1．激素治疗：可分以下两个阶段[A/I]：(1)诱导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙)60mg／(m2·d)或2mg／(kg·d)(按身高的标准体重计算)，最大剂量80mg／d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。(2)巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5 mg/kg或40 mg／m2(最大剂量60 mg／d)，共6周，然后逐渐减量。应用激素时注意以下几方面：(1)初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足够的疗程是初治的关键，可降低发病后l一2年复发率[A／I]。激素的疗程超过2个月，每增加1个月疗程，在停药的12～24个月内，复发的危险度降低ll％，可减少复发发生率7．5％，此效应维持至7个月，同时不增加激素副作用。而延长激素治疗至1年并不能进一步降低复发率，因此不建议激素的疗程过长，国外研究建议不超过7个月[B／IIa]，我国2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》主张9—12个月。(2)激素用量有性别和年龄的差异。初始的大剂量泼尼松对>4岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至80 mg／d[B／I]。(3)对<4岁的初发患儿，每日泼尼松60mg/m2 应用4周，然后改为隔日60mg／m2 再用4周，以后每4周减10mg／m2至停药，此种长隔日疗法比每日 60 mg／m2 6周，然后改为隔日 40mg／m2 6周的方法能减少患儿的复发率[B／I]。(4)诱导缓解时采用甲泼尼龙冲击治疗3次后与口服泼尼松治疗与口服泼尼松治疗相比，经1年随访观察，缓解率并无区别，因此不建议初治时采用甲泼尼龙冲击治疗[B／I]。2．激素加环孢素治疗：不推荐所有初发患儿采用激素加环孢索(CsA)的治疗方案[泼尼松治疗12周(每日60mg/m2 6周，隔日40 mg／m2 6周)，在尿蛋白转阴后3 d加CsA 150mg／(m2-d)治疗8周]，仅对部分年龄<7岁、发病时血清总蛋白<44 g／L的患儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法[B／IIa]。(二)非频复发NS的治疗1．积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解[c／I]。2．激素治疗：(1)重新诱导缓解：泼尼松(泼尼松龙)每日60 mg／m2或2 mg／(kg·d)(按身高的标准体系计算)，最大剂量80mg／d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3 d后改40 mg／m2或1．5 mg,／(kg·d)隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量¨列[B／I]。(2)在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每口日服，可降低复发率[B／I]。(三)FRNS／SDNS的治疗1．激素的使用：(1)拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每4周减量0．25mg／kg，给予能维持缓解的最小有效激素量(0．5—0．25mg／kg)，隔日口服，连用9一18个月[c／IIa]。(2)在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松0.5 mg／kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7 d，可降低2年后的复发率[B／I]。(3)改善肾上腺皮质功能：因肾上腺皮质功能减退患儿复发率显著增高，对这部分患儿可用氢化可的松7.5—15mg/d 口服或促肾上腺皮质激素(ActH)静滴来预防复发障[c/IIa．]。对SONS患儿可予ACTH 0.4U／(kg·d)(总量不超过25 U)静滴3-5 d，然后激素减量，再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素[c/IIa]。(4)更换激素种类：去氟可特(Deflazacort)与相等剂量的泼尼松比较，能维持约66％的SDNS患儿缓解，而副作用无明显增加[B／IIa]。2．免疫抑制剂治疗：(1)环磷酰胺(CTX)剂量：2—3 mg／(kg·d)分次口服8周，或8—12 mg／(kg·d)静脉冲击疗法，每2周连用2 d，总剂量≤200mg／kg，或每月1次静注，500 mg／(m2-次)，共6次。①口服治疗8周，与单独应用激素治疗比较，可明显减少6一12个月时的复发率，但无证据表明进一步延长疗程至12周能再减少12—24个月时的肾病复发[A／I]。②几服大剂量CTX 3 mg／(kg·d)联合泼尼松治疗的效果较小剂量2 ms／(kg·d)联合泼尼松的效果好[B／Ⅱa]。③静脉每月1次冲击治疗，与口服治疗相比，两者有效率无差异，而WBC减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻[A／I]。④治疗时患儿的年龄大于5.5岁效果较好，缓解率为34％，而<5.5岁患儿的缓解率为9％Ⅲ1[c／II a]。(置)FRNS治疗效果好于SDNS，FRNS 2年和5年的缓解率分别为72％和36％，SDNS 2年和5年的缓解率分别为40％和24％[A／I]。(2)环孢素A(CsA)剂量：3—7 mg／(kg·d)或100—150 mg／(m2·d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80～120 ng／ml，疗程1～2年。①CsA治疗6个月时的疗效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)无差异，但后二者在2年时维持的缓解率明显高于CsA[A／I]。②CsA用药时能维持持续缓解，停药后即刻或90d内90％患儿复发，30％的患儿重复使用时无效[B／Ⅱa]。③每日较小剂量单次服用CsA治疗，可增加药物的峰浓度，对谷浓度无影响，能达到同样的治疗效果，同时可减少不良反应，并能增加患儿的依从性[C/IIa]。④联合应用CsA和小剂量酮康唑(50mg/d)，可提高CsA的血药浓度，减少CsA用量，不仅能达到同样的疗效，还可减轻肾损害的发生率，降低治疗费用[B／I]。⑤CsA治疗时间>36个月、CsA治疗时患儿年龄<5岁及大量蛋白尿的持续时间(>30 d)是CsA肾毒性(CsAN)发生的独立危险因素，发生CsAN的患儿复发率明显高于无CsAN的患儿[c／IIa]。应对连续长时间使用CsA的患儿进行有规律监测，包括对使用2年以上的患儿进行肾活检明确有无肾毒性的组织学证据，如果患儿血肌酐水平较基础值增高30％，即应减少CsA的用量[A／I]。(3)霉酚酸酯(MMF)剂量：20—30mg／(kg·d)或800—1200 mg／m2，分两次口服(最大剂量1 g，每天2次)，疗程12—24个月。①长疗程MMF治疗可减少激素用量、降低复发率，未见有明显的胃肠道反应和血液系统副作用[B／I]。②对CsA抵抗、依赖或CsA治疗后频复发患儿，MMF能有效减少泼尼松的用量和CsA的用量[B／I]，可替代CsA作为激素的替代剂Ⅲ1[c／IIa]。③MMF停药后，68.4％患儿出现频复发或重新激素依赖，需其他药物治疗口。(4)他克莫司(FK506)剂量：0.10～0.15 mg/(kg·d)，维持血药浓度5一10ug/L，疗程12—24个月。①FK506的生物学效应是CsA的10～100倍，不良反应较CsA小②对严重SDNS治疗的效果与CsA效果相似[c／II a]。(5)利妥昔布(rituximab，RTX)剂量：375 mg／(m2·次)，每周1次，用l一4次。对上述治疗无反应、副作用严重的SDNS患儿，RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数，能完全清除CDl9细胞6个月或更长，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效[B／I]。(6)长春新碱(VCR)剂量：1 mg／m2，每周1次，连用4周，然后1．5 mg／m2，每月1次，连用4个月。能诱导80％SDNS缓解，对部分使用CTX后仍FR的患儿可减少复发次数m1[C／IIa]。(7)其他免疫抑制剂①苯丁酸氮芥(CHL)：CHL可明显减少6个月、12个月时的复发，且与CTX的疗效相似，但其致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率均高于CTX。其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近，故目前已很少推荐用于临床[A／I]。②硫唑嘌呤：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，硫唑嘌呤治疗在6个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用[A／I]。③咪唑立宾：与安慰剂相比，咪唑立宾治疗的复发率无差别。现已不建议临床应用[B／I]。3．免疫调节剂左旋咪唑：一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。剂量：2．5 mg／kg，隔日服用12—24个月。(1)与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险[A／I]。(2)左旋咪唑治疗6个月以上，其降低复发效果相当于CTX 8—12周的效果，可降低6个月、12个月、24个月复发风险[B／I]。(3)左旋咪唑在治疗期问和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解[c／11a]。 综上所述，经过近半个世纪的探索，FRNS和SDNS的治疗已取得长足进步。经循证医学分析，CTX、CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。长达5年的随访显示，CTX治疗的患儿复发率较CsA更低，无复发时间更长，但使用时需注意患儿的年龄，尤其对青春期应予高度的重视。从循证医学的证据看MMF、FKS06、RTX等在治疗方面也显示出明显的效果，但国内尚缺乏相关研究证据。因此，对SDNS和FRDS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用、结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿(或家属)共同选择，同时要避免过度和不恰当的使用，以避免药物的滥用和不良反应。

今年冬季的广东，集体生活、人员密集场所出现了多人发热的现象，其中很多是流行性感冒，简称流感。在人类历史上曾多次出现流感的大流行，如1918年、1929年、1946年、1957年、1968年，由于疾病的特点：持续高热、容易出现并发症，对人类的影响极大。目前我国是按丙类传染病管理。流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，和其他呼吸道传染病一样，主要通过飞沫传播，具有高度传染性。流感病毒有个特点就是极易变异，一次流行期，在流行的初期和后期都有可能是不同的流感亚型，如对变异后的病毒缺乏免疫力，很容易出现爆发、流行或大流行。流感多是突然起病，全身中毒症状明显，如高热、头痛、全身酸痛等，而普通感冒的呼吸道症状如流涕、打喷嚏、鼻塞、咳嗽的表现相对较轻。发热可持续2～5天，乏力可持续2周或更长时间。婴幼儿、老人、慢性病患者容易导致肺炎。可通过流感接触史、发病特点、病原学和血清学及分子生物学方法诊断。既往多用金刚烷胺、金刚乙胺治疗，现在多用副作用小的奥司他韦、扎那米韦治疗。疫苗接种是预防流感的主要方法。对于密切接触者、疫苗接种不足2周或免疫力低下的人群也可用药物预防，如口服治疗量的半量奥司他韦，每天一次，服用7～14天。流感的隔离期是热退后2天，所以上学的孩子须热退2天才能复学。

随着人们生活水平的提高，大家一定听过体重管理（如减肥或增重），但你听说过身高管理吗？目前越来越多的家长开始关注孩子的身高状况，关心孩子的未来身高，期望有个理想身高。一种新的保健健康项目应运而生，那就是身高管理。孩子的身高是由哪些因素决定呢？俗话说龙生龙，凤生凤，所以遗传因素非常关键。如果按100分来算，遗传约占70%的比例。其他如营养、睡眠、运动、情绪、内分泌、疾病因素约占30%。而且不同年龄阶段又有不同。如3岁以内主要是营养因素，而青春期主要是性发育因素为主。作为家长怎样做呢？第一：了解孩子的遗传身高。遗传身高的计算方法多种，其中一种简单的方法是父母身高之和，男孩加13，女孩减13，其结果再除以2获得。第二：确定家长或孩子对未来的期望身高。第三：目前孩子的身高处于什么位置？，如100个人排队，我的孩子在哪个位置。第四：期望身高与理想身高差值有多少？目前我们可通过专业手段个性化综合评估影响孩子的生长发育因素，为孩子建立完整、持续、定期跟踪随访的身高管理档案并制定相应的干预方案，最终帮助孩子实现自己的“理想身高”。作为家长你对身高管理有兴趣吗？

小儿肾病综合征(NS)可分为原发性、继发性和先天性NS 3种类型，而原发性NS(PNS)约占小儿时期NS总数的90%，口服糖皮质激素(以下简称激素)一直是PNS公认的一线治疗方法。本文讲述了肾病综合征患儿当前相对较好的诊治方法。海安市人民医院胸外科刘伟初发NS的治疗激素治疗可分以下两个阶段：(1) 诱导缓解阶段：足量泼尼松2 mg/(kg·d) (按身高的标准体重计算)或60 mg/(m2·d)，最大剂量60 mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为晨顿服，共4～6周。(2) 巩固维持阶段：泼尼松2 mg/kg(按身高的标准体重计算)，最大剂量60 mg/d，隔日晨顿服，维持4～6周，然后逐渐减量，总疗程9～12个月。激素治疗注意事项(1) 初发NS的激素治疗须足量和足够疗程，可降低1～2年复发率。(2) 目前国外随机对照临床试验研究建议激素用短疗程法，但实际应用后复发率较高，重复应用激素的累积剂量也较大。因此，基于我国临床应用实际情况及专家共识，仍建议采用中长程激素疗法。非频复发NS的治疗积极寻找复发诱因，积极控制感染，部分患儿控制感染后可自发缓解。激素治疗(1) 重新诱导缓解：泼尼松2 mg/(kg·d)(按身高的标准体重计算)或60 mg/m2，最大剂量60 mg/d，分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3 d后改为1.5 mg/ kg或40 mg/m2，隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量。(2) 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7 d，可降低复发率。FRNS/SDNS的治疗激素的使用(1) 拖尾疗法：同非频复发重新诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25 mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量(0.5～0.25 mg/kg)，隔日口服，连用9～18个月。(2) 若隔日激素治疗出现反复，可用能维持缓解的最小有效激素量(0.5～0.25 mg/kg)，每日口服。(3) 在感染时增加激素维持量：患儿在巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7 d，可降低复发率[A/Ⅰ]。若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴2周再减量。如尿蛋白不转阴，重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗[C/Ⅱa]。(4) 纠正肾上腺皮质功能不全：肾上腺皮质功能减退患儿复发率明显增高，对这部分患儿可静滴促肾上腺皮质激素(ACTH)来预防复发。对SDNS患儿可予ACTH 0.4 U/(kg·d)(总量不超过25 U)静滴3～5 d，然后激素减量，同时再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素[C/Ⅱa]。近年国内报道的ACTH用法为： 1 U/(kg·d)(最大剂量控制在50 U以下)，静滴3～5 d为1疗程，每月1疗程。用2个疗程后，激素每月减量1.25～5 mg。一般ACTH用6个疗程或激素减停后继续用ACTH治疗2个疗程。免疫抑制剂治疗(1) 环磷酰胺用法：◆ 口服疗法：2～3 mg/(kg·d)，分2～3次，疗程8周；◆ 静脉冲击疗法：8～12 mg/(kg·d)，每2周连用2 d，总剂量≤168 mg/kg或500 mg/m2，每月1次，共6次。应用环磷酰胺时需注意以下几方面：◆ 口服治疗8周，与单独应用激素比较，可明显减少6～12个月复发率。但无证据表明进一步延长疗程至12周能减少12～24个月时的复发。◆ 口服环磷酰胺3 mg/(kg·d)联合泼尼松治疗的效果较口服2 mg/(kg·d)联合泼尼松治疗的效果好[B/Ⅱa]。如患儿能耐受，建议口服剂量为3 mg/(kg·d)。◆ 静脉每月1次冲击治疗，与口服治疗相比，两者的有效率无差异，而白细胞减少、脱发、感染等不良反应较口服法轻。◆ 环磷酰胺治疗FRNS患儿的疗效优于SDNS，FRNS2年和5年的缓解率分别为72%和36%，而SDNS 2年和5年的缓解率分别为40%和24%。◆ 随年龄的增加，环磷酰胺治疗的缓解率增加。有文献显示，<3.8岁的患儿2年缓解率为17.2%，3.8～7.5岁的缓解率为30%，>7.5岁缓解率可达45%。避免青春期前和青春期用药。(2) 环孢素A用法：4～6 mg/(kg·d)，每12小时口服1次，维持血药谷浓度80～120 ng/ml，疗程12～24个月。应用环孢素A时需注意以下几方面：◆ 建议餐前1 h或餐后2 h服药。◆ 初次服药后1周查血药浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度。◆ 维持期口服较小剂量[1.5～2.0 mg/(kg·d)]时，单次服用可增加药物的峰浓度，对谷浓度无影响，既能达到同样的疗效，又可减少不良反应，增加患儿的依从性。◆ 环孢素A肾毒性(CsAN)发生的独立危险因素为：环孢素A治疗时间>36个月、患儿接受环孢素A治疗时年龄<5岁、大量蛋白尿的持续时间长(>30 d)。有CsAN患儿的发生复发的风险明显高于无CsAN的患儿。临床上应对长期使用环孢素A的患儿进行监测，当患儿血肌酐水平较基础值增高30%，应减少环孢素A的用量。对使用2年以上的患儿应肾活检观察有无肾毒性的组织学证据。(3) 他克莫司用法：0.05～0.15 mg/(kg·d)，每间隔12小时1次，维持血药谷浓度5～10 μg/L，疗程12～24个月。应用他克莫司时需注意以下几方面：◆ 建议餐前1 h或餐后2 h服药。◆ 初次服药后1周查血药谷浓度，根据血药浓度调整剂量。用药期间需监测血药浓度。◆ 他克莫司生物学效应是环孢素A的10～100倍，肾毒性较环孢素A小。◆ 对严重的SDNS或FRNS治疗的效果与环孢素A相似。◆ 对于有糖尿病家族史、糖耐量降低或肥胖的患儿应慎用。◆ 患儿及家人不能接受环孢素A对容貌的影响(如多毛、牙龈增生等)时，建议使用他克莫司代替环孢素A治疗。(4) 霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil)用法：20～30 mg/(kg·d)，每12小时口服1次，每次最大剂量不超过1 g，疗程12～24个月。应用霉酚酸酯时需注意以下几方面：◆ 长疗程(>12个月)霉酚酸酯治疗可减少激素用量、降低复发率，无明显的胃肠道反应和血液系统不良反应。◆ 对环孢素A抵抗、依赖或环孢素A治疗后频复发患儿，霉酚酸酯能有效减少激素用量和环孢素A的用量，可替代环孢素A作为激素的替代剂。(5) 利妥昔布(Rituximab)用法：375 mg/(m2·次)，每周1次，用1～4次。对上述治疗无反应、不良反应严重的SDNS患儿，可使用利妥昔布，其能有效地诱导缓解，减少复发次数，不良反应发生率低，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效。(6) 长春新碱用法：1 mg/m2，每周1次，连用4周，然后1.5 mg/m2，每月1次，连用4个月。能诱导80%的SDNS缓解，对部分使用环磷酰胺后仍频复发的患儿可减少复发次数。(7) 其他免疫抑制剂：◆ 咪唑立宾(Mizoribine)用法：5 mg/(kg·d)，分两次口服，疗程12～24个月。近年研究表明，咪唑立宾能减少SDNS或FRNS患儿的尿蛋白，减少激素用量，提高缓解率。◆ 硫唑嘌呤(Azathioprine)：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，其治疗在6个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用。免疫调节剂左旋咪唑(Levamisole)用法：2.5 mg/kg，隔日口服，疗程12～24个月。应用左旋咪唑时需注意以下几方面：◆ 一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。◆ 与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险。◆ 左旋咪唑治疗6个月以上，其降复发效果与口服环磷酰胺治疗相似，可降低6、12、24个月复发风险。◆ 左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解。

正常情况下：女孩青春期发育的起始年龄是10周岁，以乳房开始发育为标志。平均13周岁月经初潮。男孩青春期发育的起始年龄是12周岁，以睾丸开始发育为标志。平均15周岁初次遗精。男孩一般发育比女孩晚两年。男孩性发育的过程及平均年龄及分期女孩性发育的过程及平均年龄及分期

小青春期是指男性婴儿从出生到6个月龄的一个窗口期(女性婴儿从出生到约2—3岁)，此期体内诸多性激素水平出现短暂的迅速上升，达到近似青春期的分泌水平，而后降低。 出生时，下丘脑-垂体-性腺(睾丸或卵巢)轴作为体内重要内分泌调节系统之一，已基本完成建立。离开母体后不久，男性婴儿在数分钟之内就开始调试其生殖内分泌系统的运行功能，分泌的雄激素水平最高可达到正常成年男性水平的低值。此时，睾丸轻度增大、有阴茎勃起，甚至可一过性地表现为颜面少许粉刺，此现象可持续到约半岁左右。 女婴的反应稍慢一些，在出生后几小时之内开始调试自己的生殖内分泌系统。此时，这一系统还不十分稳定，可间断地分泌雌激素。极少数新生女婴儿，由于母体来源的性激素水平突然下降，可能出现假月经现象。部分对雌激素敏感的女婴可出现程度较轻的乳房发育。这些表现一般持续时间不长，并且不十分明显，但可出现在2岁之前。婴幼儿期的这种表现，极其类似于真正青春发育的过程,医学上形象地把它称之为“微小青春期”。 小青春期通常会自愈，一般不需要治疗。但临床上对于有性发育迹象的小婴儿应进行性激素水平的检测和子宫、卵巢等超声影像学检查。当子宫、卵巢、卵泡有增大时，要考虑性发育异常类疾病，并进行详细检查，以其使患儿获得早期诊断与治疗。

流感病毒的检测方法有四种：核酸检测、抗原检测、抗体检测、病毒分离技术。1.核酸检测：主要检测患者鼻拭子、咽拭子、鼻咽拭子、气管抽取物、痰液中的流感病毒核酸。特点是敏感性高，检出率可达86%~100%。对实验室要求高，并需具备专门的检测设备，检测成本较高。2.抗原检测：是将抗原试剂盒里预制流感病毒的抗体，按照说明书要求就能自行采样、判读结果。优点：检测速度快、操作简单。缺点：抗原检测的敏感性较低，仅50%~60%左右。检测结果阴性不能排除流感。3.抗体检测：一般是在急性期和病程10~14天后，分别抽两次血进行对比，如流感特异性抗体有4倍升高，可做流感的回顾性诊断。多用于科研调查或疑难病例的鉴别。4.病毒分离：这项技术对实验室设备及实验室技术人员要求极高，多用于科研及制药研究。综上所述，我们临床常用的方法也就是核酸检测及抗原检测了。但由于存在检测方法有误差，这两种都存在一定误差率。以核酸检测为例，虽然结果极度敏感，也不一定能做到100%。一般来说流感症状出现后，鼻咽部的病毒量在24~96小时达到高峰，所以在这个时间段检查，准确率更高。反之，如果检查过早（＜24小时）或过晚（＞96小时），那么准确率相对较低，可能出现假阴性。在检测过程中采样操作不规范（取样部位及取样量）也是造成检测结果假阴性的常见原因。所以在诊断流感时应注意以上几点，需结合流行病学是客观分析。