聂昌韦医生的科普号

北京友谊医院骨科李强：玻璃酸钠，也称之为注射用透明质酸，是近些年来国际卫生组织推荐的治疗骨关节炎的治疗病因的药物。由于人体中关节液成分就是此种成分，因此没有什么成瘾性。透明质酸主要作用：润滑关节（润滑油），刺激内源性透明质酸分泌（即刺激自己的关节分泌关节液，关节就不响了），以及其他一些作用。目前国内的注射用透明质酸主要有三个厂家生产，即国产的施沛特，日本的阿尔治，以及美国的欣维可。区别在其透明质酸的分子量。非注射用的透明质酸及我们熟悉的眼科用于隐形眼镜的透明质酸，以及美容的透明质酸，其分子量都很大，不适于关节内注射。分子量大，不易透过滑膜，组织反应大。分子量过小，药物代谢快，作用时间短。根据研究，分子量在80～120万范围内的透明质酸容易渗透进滑膜（疼痛少），维持时间长（半年左右一个疗程，因为其可以刺激内源性透明质酸分泌，延长药物作用时间）。这些药用透明质酸基本上是生物制剂，从鸡冠或牛眼中提取。纯度越高，过敏反应（注射后关节痛）越少。施沛特的平均分子量250万左右，阿尔治80万左右，欣维可500万。您可以根据自己的情况选择。每年注射两个疗程即可，半年一次，每次一个膝关节5针。一定去大医院注射，因为关节注射要求无菌技术严格，并且要有注射技巧，保证注射到关节内，而不是其外或滑膜内，否则会很痛，但1～2天会消失。一旦感染，以后关节置换手术就没有多少机会做了。注射后自己屈伸几下膝关节，使药物均匀散布在关节内，就可以正常活动了。前24～36个小时针眼不能着水。祝您早日康复。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：李大夫，请教您一下，玻璃酸钠注射液，常打会有依赖性吗？打完之后，需要加强锻炼，还是正常运动就行？

脚跟痛也叫跟痛症。这种疾病可能在你的一生中发生过，有时疼痛并不重，也有很大一部分人因疼痛难忍而就医。用专业的名称跟痛症就是指跖腱膜炎。跖腱膜炎是最常见的足病，也是足踝科门诊医疗过程中天天能见到的疾病。一、病因与表现足跟疼痛的部位往往位于足跟下方。是由于跖腱膜在跟骨起点因反复的创伤而形成的退行性改变、炎症而引起疼痛。严重的时候不能行走。跖腱膜炎的疼痛有很独特的表现，首先是晨起下床最初几步时疼痛最重，痛感类似踩到钉子或被刺扎到。有时疼痛会迫使你在原地站立良久，不敢活动。但是行走几步后疼痛就会明显减轻，有时会消失。再一个特点就是负重活动或大量活动后疼痛加重，休息后有明显缓解，可是当从休息的地方起立再想行走时会又会发生疼痛。跖腱膜炎发病人群多样，可见于男性与女性，可见于青年、中年与老年。但以中年女性居多。发病常为单侧，很少双侧同时发病。以下的可能致病因素与风险因素常常与跖腱膜炎密切相关：1.过度运动，穿不合适的鞋，或过旧的鞋运动；2.短期内运动量突然增加；3.跖腱膜与跟腱的柔韧性下降，足内肌无力；4.肥胖；5.长期站立；6.平足，高弓足；7.跟骨骨刺。二、治疗1、最基本的治疗是换鞋，穿一双有坚强的外底，弹性好的内底的鞋子。再一点就是使用足跟垫，足跟垫的做作用有两重，一是减少后跟的直接冲击，当然单纯用足跟垫不能明显减少行走对跖腱膜的冲击，不过结合足跟垫另一重要作用——抬高足跟，就可以起到减少跖腱膜冲击的作用。抬高足跟后可以使紧张的腱膜放松，从而更好的起到吸收震动的作用。2、口服非甾体抗炎药治疗（NSAIDs）3、封闭治疗。4、激光和超声药物导入治疗。在我们的足踝门诊进行了大量的激光和超声药物导入治疗，并进行了相关的随访，治疗的有效率达到了80%，通常患者在3次治疗后疼痛消失。5、体外震波治疗。6、跖腱膜炎也可以行手术治疗，一般手术治疗有三个主要组成部分包括跖腱膜部分切断+神经减压+跟骨骨赘切除。目前由于手术会出现并发症，部分患者有复发，因此手术治疗不再是通常的疗法。只是针对长期保守治疗无效的难治性患者进行手术治疗。

1.脂肪垫劳损脂肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种

腰背肌锻炼的目的是增加肌肉力量，稳定脊柱，减轻“驼背”和缓解疼痛，这对于腰椎术后病人的恢复是十分重要的，应在医务人员的指导下进行。一般很容易学会，但必须有恒心和毅力。 简单易学，应用广泛的有“五点支

患者因外伤致左足背皮肤缺损，经过2次清创引流后足背肌腱外露，足背动脉缺损，面积较大，约16cm?8cm，创面从前足延伸至踝前，周围穿支皮瓣覆盖困难，带血管蒂皮瓣会损伤患肢血运，考虑行右侧股前外侧游离皮瓣转移覆盖，一期闭合，供区损伤相对较小。但目前仁怀区域内医院均未有相关手术开展，无成功经验可以借鉴，手术需要将皮瓣血管与受区血管在高倍显微镜下吻合，手术技术要求高，对术者的体力及耐心是个较强的挑战。经过骨科二病区集体讨论，一致认为该术式对病人是目前最好的治疗方式，避免局部皮瓣面积小，容量不足，无法一期覆盖，交腿皮瓣增加患者经济负担及生活护理难度。因手术难度高，骨二病区成立了以邓伟副主任医师（骨科），聂昌韦主治医师（手显微外科），罗世福主治医师（整形外科）为手术团队为患者手术。术中充分发挥了骨二病区在显微外科的优势，顺利完成了手术，目前患者恢复良好，已出院。

后半夜，往往是痛风的高发时段，上床时还好好的脚，后半夜却剧痛难忍，足跖关节红、肿、热、痛，严重者还会出现头痛、发热。这就是急性痛风性关节炎。大部分的痛风急性发作是由于血尿酸迅速波动所致。高尿酸患者往往因下诉几方面导致痛风急性发生。 1.饮酒 无论是白酒、啤酒，还是黄酒，主要成分都一样。乙醇进入体内会导致血尿酸浓度快速升高，还会提供嘌呤原料。 2.着凉 着凉时，关节局部温度降低，血液中的尿酸容易在关节析出形成尿酸盐结晶而诱发痛风。 3、暴食 一次性摄入大量的高嘌呤食物，比如肝、肾等动物内脏，海鲜、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。 4.疲劳及作息紊乱 过劳导致机体能量消耗、代谢产物堆积和机体内环境变化，导致体内尿酸的代谢受到影响，进而增加痛风危险。 5、吸烟 周其原因可能是被动吸烟者机体负担加重，从而增加痛风发作的危险性。 6.不爱喝水 体内的尿酸主要通过肾脏随尿液排出，多喝水才能产生足够多的尿液。同时，痛风发作期间也要注意多喝水，这对缩短痛风发作时间有帮助。 需要提醒的是，非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物使血尿酸浓度快速降低，痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶，也会诱发痛风发作。痛风发作时，原来规律使用降尿酸药者，继续使用；原来没有规律使用降尿酸药者，等痛风发作消失一周以上再启动药物降尿酸治疗

骨折了到底怎么办？为什么要做手术？骨折治疗的基本原则是：复位、固定、功能锻炼。 一.复位 ㈠复位时机：骨折复位是治疗骨折的首要步骤，一般来说，骨折复位的时间越早越好，可使骨折尽早启动愈合过程。这里的越早越好，这个时间指的是几日之内，并不是要分秒必争那么紧急。如果复位的时间往后延迟的太多，就可能会造成骨折复位的困难。超过3周的骨折即为陈旧性骨折，复位难度大大增加。但是，也不是不分青红皂白哪个骨折都是越早复位越好。例如：①遇到伤员处于昏迷、休克状态，或合并内脏、颅脑等损伤时，则先要集中力量进行抢救，待全身情况稳定以后，才可以进行骨折复位；②若伤肢局部肿胀严重，甚至形成水泡，在力求争取骨折复位的情况下仍不能复位，则可以根据情况延迟数日，待肿胀消退后进行复位；③合并多发性骨折时，可能会有分期复位固定的情况；④进行内固定，如果皮肤条件不理想，要延迟固定，当然复位也往往会被延迟……　㈡复位标准： 骨折复位的标准分为两种：①解剖复位和②功能复位。一般说来，骨折复位应在不过多牺牲局部血液循环的情况下争取做到解剖复位。但临床实践中，由于骨折部位、骨折类型、伤后骨折的肿胀程度等等不同，就要根据具体情况，如果不能达到解剖复位，也要尽最大努力使患肢得到最好程度的恢复，以骨折修复后不影响病人肢体的功能为原则，这个标准就是功能复位。在治疗骨折时，要保护骨折局部的血液循环，以便骨折正常愈合；同时要重视伤肢的功能恢复，而不能片面地、机械地强求解剖复位。以下是部分骨折的复位标准： 　1.上肢：肱骨骨折，较多的缩短畸形和侧方移位，略超过5°～10°的成角，对患肢功能影响都不大。尺桡骨骨折要求较严。侧方移位不可超过50％，成角畸形在5°～10°以下时，对前臂旋前、旋后功能影响不大。2.下肢：下肢骨折缩短应不超过2cm为宜，过多的缩短，会出现破行，日久会引起髋部和腰部疼痛。旋转移位，应尽力矫正，下肢的内旋或外旋，均会影响下肢行走的步态。3.儿童：儿童骨折整复要求较宽，一般15°以下成角及旋转畸形，以及轻度的缩短或侧方移位，在儿童发育中，均可靠强大的塑形能力得到代偿，日后可无明显功能障碍。4.关节内骨折：关节内骨折，骨折线经过关节面者，复位要求较高，应争取解剖复位。　㈢复位方法:1.手法复位：就是徒手对骨折进行复位。在治疗骨折方法中，手法复位应用最广泛，也较安全，是最基本、也是很有效的复位方法。复位后，必须认真地检查患肢骨折部的外形、长短，是否已恢复正常，在给予适当有效的外固定后，进行X线摄片，以确证复位结果。 手法复位，有时难以一次性做到解剖复位或功能复位，这时就要再次进行手法复位和外固定，以便矫正到满意的结果；同时，手法复位往往利用石膏或夹板等等固定，肢体消肿后容易松动，这就要求病友要及时来医院复查，甚至有时仍需要再次调整。这些，病友和家属应当理解和配合。　2.牵引复位：牵引既可用为复位的方法，又是维持复位的措施。主要用于手法不能复位或复位后不稳定的骨折。如小儿股骨干骨折的悬吊牵引就是典型的例子。3.切开复位：以往，骨折不能手法复位或者牵引复位也不适合，往往会采取切开复位的方法，就是病友说的手术。切开复位对骨折毕竟是二次创伤，要严格掌握适应症，如下几种情况可做为切开复位的参考指征：①累及关节面的骨折，手法复位不能达到关节面良好对位者；②骨折后，因附着在骨片上的肌肉收缩，使骨片移位，不易对合者；②骨折端剪切力大，血液供应差，骨断端需要严格固定才能愈合者，如股骨颈囊内骨折；④骨折断端间有软组织如肌肉、肌腱、骨膜、神经等嵌入，手法复位失败者；⑥多段骨折，手法复位困难者；⑥长骨骨干不稳定性骨折，手法复位不满意，又不宜应用牵引方法治疗者，而用内固定又有较好的疗效；⑧骨折伴有肢体主要血管断裂，治疗中应首先重建骨支架者，如部分性和完全性肢体断离；⑨骨折不连接或发生畸形愈合，功能恢复不良者。 总之，骨折的切开复位要辩证的看问题，既要避免不必要的手术切开复位，又要避免需要手术切开复位时犹豫不决，贻误时机！ 4.微创复位或经皮复位：随着微创骨科的发展，利用各种工具，在小切口辅助下进行骨折的复位，既减少了对骨折端的过多干扰，又使难以复位的骨折得到良好的复位，我们称之为微创复位或经皮复位。这里的工具指的是：牵开复位器、骨钩、经皮复位钳、复位螺钉、撑开器、顶棒等等。微创复位是病友喜欢，医生追求的方向。　二.固定骨折复位以后就要立即对骨折进行固定，否则骨折将再次错位。合适有效的固定，是骨折愈合的关键之一。它可继续维持骨折复位后的对位对线，又可以防止不利于骨折愈合的剪力旋转力和成角的活动。常用的固定方法有两类：外固定和内固定。骨折复位后，用于伤肢外部固定的为外固定，有小夹板、石膏绷带、支具、持续牵引等。骨折复位后，用于伤肢内部的固定为内固定，有螺丝钉、钢板、空心钉、髓内钉等。内固定后，常需借助外固定作短期或长期的协同固定，使疗效更为确实。在这里可以知道，所谓的“膏药”，对骨折难以起到固定作用，只能用于稳定的、没有移位的、嵌插型的骨折，能起到一定的活血、止痛作用。 三.功能锻炼 　　早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。所以，被固定的肢体，均要作适当的肌肉收缩和放松锻炼。对于没有固定的关节，应及时鼓励病人作主动的功能锻炼，当骨折端已达临床愈合就逐渐加强负重锻炼。 　　临床上功能锻炼有两种形式：主动运动与被动运动。 　　主动运动： 是功能锻炼的主要形式，根据病人的活动能力，在不影响骨折断端的前提下，尽早进行肌肉收缩放松运动及未固定关节的各向运动，来促进血液循环，增强体质，减轻创伤对全身反应，防止关节僵硬，因此主动运动应自始至终贯串在整个骨折修复过程中。具体可分为两个阶段： 　　1.第一阶段：骨折l一2周内断端虽经整复，但不稳定，偶而伴有轻度侧方移位或成角畸形的残余，此时骨折并发的软组织损伤尚需修复，局部疼痛，肢端肿胀仍存在，因此锻炼主要形式是通过肌肉收缩放松运动及在不影响断端再移位的情况下，进行上下关节屈伸活动，以帮助血液回流，促进肿胀消退，防止肌肉萎缩，同时也通过肌肉收缩和舒张使压力垫效应力增强，对稳固断端和逐渐整复残余畸形有一定作用。例如尺、挠骨双骨折，经复位固定后，即可进行指间关节、指掌关节的屈伸锻炼，手指内收外展，肘关节屈伸和肩关节屈伸、内收外展、旋转等锻炼。 　　骨折2-3周后肢体肿胀疼痛已明显减轻，软组织创伤已基本修复，骨痂开始形成，断端初步连接，除加强进行肌肉收缩与放松运动外，其他关节均可逐渐加大主动活动度，由单一而到几个关节的协同锻炼，在牵引架上的病人，也可通过肌肉收缩、放松和身体其他部位的运动来带动患肢的活动。 　　2.第二阶段：此时骨折已达到临床愈合标准，外固定和牵引拆除后，除了固定期间所控制的关节活动需继续锻炼修复外，某些病人由于初期锻炼比较差，固定拆除后，还可能存在关节粘连、关节囊挛缩、肢体水肿等症状，那么必须继续鼓励病人加强功能锻炼，配合中药外洗和推拿来促进关节活动和肌肉力量的迅速恢复。另外，还可据病情需要适当配合物理治疗，但应仍以主动锻炼为主。 　　被动运动： 　　1.按摩：通过轻微按摩可以帮助肿胀消退； 　　2.关节被动活动：骨折固定初期，少数病人因惧怕疼痛不敢作主动锻炼，宜在医务人员帮助下进行辅助性活动，促使病人更好地作主动锻炼。对早日消除肿胀，防止肌肉萎缩粘连，关节囊挛缩有一定作用；但操作时要轻柔，不使骨折再度移位和加重局部创伤。 　　功能锻炼注意事项： 　　1.有人指导：应在医务人员指导下进行功能锻炼； 　　2.循序渐进：功能锻炼应根据骨折的稳定程度，可从轻微活动开始逐渐增加活动量和活动时间，不能操之过急，若骤然作剧烈活动而使骨断端再移位，同时也要防止有些病人在医务人员正确指导下不敢进行锻炼，对这样的病人应作耐心说服工作； 　　3.避免错误：功能锻炼是为了加速骨折愈合与恢复患肢功能，所以对骨折有利的活动应鼓励病人坚持锻炼，对骨折愈合不利的活动要严加防止，这里的不利活动一般指和骨折受伤机制一样的活动，如外展型肱骨外科颈骨折的外展活动，内收型骨折的内收活动，伸直型肱骨髁上骨折的伸直活动，屈曲型骨折的屈曲活动，前臂骨折的旋转活动，胫腓骨干骨折的内外旋转活动，桡骨下端伸直型骨折的背伸挠屈活动等都应防止。

“都骨折了，还不赶紧做手术，让检查这个检查那个有什么用？”。很多在骨科住院的病友和家属，总会对手术前做的一堆抽血、各种检查有疑问。那么，我们简单看一下住院后这些化验和检查都是怎么回事： 　　病友在住院部办完手续，来到病房后，要去护士站报到，登记信息，护士马上会测血压、心率、呼吸频率，量体温，量体重。然后给病友安排病房住下，接着会有管床医生前来询问患者的症状、以前有没有得过什么病，并从头到脚给给病友查体。查体在骨科就是通过望、触、动、量，“敲敲打打”，初步判断病友的身体状况。医生给病友查体，在国外费用是很高的，在目前我们的国情下，以上步骤花费很少。那么花费比较多的就是以下的各种化验和检查，都有没有必要呢？ 　　1. 化验项目 　　血常规：判断病人是否有贫血、感染、其他血液系统疾病等。贫血严重的不适合做手术，血小板减少术中出血会增多，风险增大，要及时输血、补充血液成分；感染也要很好的控制。 　　尿常规：是否有尿路感染、肾病。 便常规：是否有寄生虫或肉眼不可见的便血。便血说明有消化道的各种疾病的可能。 　　血生化：了解肝、肾功能和血糖血脂水平；肝肾功能异常要提前纠正，血糖高要术前控制。 　　凝血：手术都会有创伤，如果身体的止血功能不好，不能做手术； 　　输血五项：是否有乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的感染情况，如有感染，手术室医护人员和器械都需要提前准备； 　　血型、交叉配血：手术可能需要输血时，要化验血型，并进行交叉配血来提前准备。 　　2. 检查项目 　　心电图：能反映一些连患者自己都不知道的心脏问题，有时需要先经过治疗才能手术； 　　胸片：初步判定肺部有无明显异常。 　　如果病人的年龄较大，还需要检查超声心动图和肺功能，来进一步了解病人心脏和肺部的功能，心肺功能无明显异常才能进行手术。 3. 骨科病人还经常要做的检查有： X线片：如果住院之前没有拍X线片或者拍了但不符合要求，都要去重新拍片。当然，这一项检查可以和胸片一起去拍。X线已经从原来的普通X线片发展到了今天的DR。 CT：就骨折而言，CT可以发现断层下的细微损伤或骨折，尤其是三维CT对一些复杂骨折如关节内骨折或骨盆髋臼骨折的诊断和分型有重要意义。CTA则能够显示肢体动脉损伤的情况。 MRI：对软组织、肌肉、韧带、脊髓神经等有清晰的显示。 以上三种影像学检查，要相互支持和印证，以提高确诊率。 下肢深静脉彩超：可以发现深静脉是否和狭窄和栓塞，也可以发现小的肌间隙静脉血栓。 骨密度检查：可以发现骨质疏松。 肌电图：对神经损伤或卡压，诊断及定位意义较大。 　只有做完了必要的体检和化验检查，病友的身体状况和手术才能在可控的范围内，这对手术的成功和病友的安全是至关重要的！

骨折骨质缺损或者骨折不愈合等情况下，医生会告诉病友及家属：骨折部位骨质不够、缺损，需要植骨，你们看看是取自己的骨头还是买骨头？取自己的骨头了还要再切一个口，买骨头需要花钱。那么，这个问题究竟是怎么回事？我们今天再详细讨论一下： 一.植骨材料的种类：包括自体骨（不带血运、带血运）、同种异体骨、异种骨、人工合成骨、脱钙骨基质和骨形态发生蛋白（BMP）等多种材料。 二.植骨材料发挥作用的条件： ①骨传导基质：系提供间充质干细胞迁移、粘附和增生的基质，为血管长入和新骨形成提供支架； ②骨诱导因子：包括BMP、肿瘤生长因子（TGF）-β、成纤维细胞生长因子（FGF）、血小板源性生长因子（PDGF）、胰岛素样生长因子（IGF）等，能够刺激原始、未分化的多能干细胞向成软骨细胞或成骨细胞分化，形成新骨； ③成骨细胞：包括骨原细胞（成骨细胞或骨祖细胞），在合适的环境中能够直接形成新骨； ④稳定的生物力学环境：可传递自然的生物力学应力到周围的正常骨结构上。 三.自体骨的优缺点：是取的病友自己的骨，基本上具备上述4个基本条件。不带血运的自体骨移植3～6月之后便可以完成骨的爬行替代、再生和塑形，一直被认为是植骨的金标准，植骨手术的首选。而带血运的骨移植，具有基本正常的血液循环，是活骨移植，愈合能力更强。然而自体骨移植还需要另外手术切口，骨量也有限，同时手术增加出血、增加感染机会。自体骨可分为以下几种： 1.自体松质骨:具有良好的骨传导、骨诱导和成骨能力; 2.皮质骨：骨诱导比松质骨稍差，生物力学性能比松质骨稍强； 3.自体骨髓：很好的骨诱导和成骨能力，但缺乏骨传导能力和生物力学性能； 4.吻合血管的骨移植：具有“正常”的血液循环，类似于活骨移植，具有骨传导、骨诱导和成骨能力以及生物力学性能。 四.同种异体骨的优缺点：是用其他人捐献骨或尸体骨制成。取材容易一些，但是供体也有限制，同时有肝炎、艾滋病等传播和交叉感染的可能；另外，异体骨不含成骨细胞，诱导成骨的能力也比自体骨差。 五.异种骨的优缺点：是用其他动物骨如牛骨、猪骨为材料制成。来源丰富，易于获得和加工储存，有着巨大的潜在价值。但是存在免疫排斥反应，同时异种骨既没有成骨细胞，也不具备诱导成骨的生长因子。 六.人工骨的优缺点：是指人工合成的类似骨结构的材料，就是指利用生物活性材料或化工合成技术制造的骨的替代品，主要有高分子合成材料如聚甲基丙烯酸甲酯、高密度聚乙烯、聚砜、左旋聚乳酸、聚乳酸乙醇酸共聚物、液晶自增强聚乳酸、自增强聚乙醇酸等，无机材料如羟基磷灰石、硫酸钙复合物、钙铝陶瓷、生物活性玻璃和氧化铝生物陶瓷等。人工合成骨能支持骨组织形成，但不能诱导骨组织生成。 七.各种植骨材料的选择： 如果骨折的固定足够稳定与合理，我们首先会考虑自体骨移植。如果没有骨缺损，仅仅是骨折不愈合，可以取松质骨，做成火柴棒样，植于骨折端；如果需要增加力学强度，可以做成块状或者取皮质骨植骨；如果主要是增强骨诱导，可以取骨髓移植；如果是长段骨缺损，甚至周围组织血液循环不好，可以取吻合血管的骨移植，如吻合血管的髂骨、吻合血管的腓骨移植； 如果自体骨移植时量不太够，可以用异体骨或者人工骨与自体骨混合，这样可以取长补短；如果是长段骨肿瘤切除后遗留大段骨缺损，可以用异体骨移植： 如果有长段骨缺损，可以采用一种环形外固定架骨搬移的手术，我们也把它归为自体骨移植； 如果周围软组织及骨床的血供好，骨缺损有限，只是存在骨折延迟愈合，就可以重点促进诱导成骨，可以使用BMP。

皮瓣术前你该知晓的知识临床中伤口缝合后皮肤坏死最终伤口裂开，手术后刀口不愈合，感染甚至内固定的钢板螺钉外露的，需要皮瓣转移术。 皮瓣手术是伤口皮肤缺损，不能缝合，并且伤口基床没有好的软组织的情况下实施的，也就是说伤口的血液循环不好，深部有骨骼、关节，重要的血管、神经、肌肉肌腱等外露，这种情况下，不能缝合也不能植皮。怎么办？只能进行带血管的组织转移或移植，最常见的就是皮瓣移植，当然还有肌瓣、骨瓣等。皮瓣就是带有皮下脂肪、很多时候还有带深筋膜的一块“厚”皮，这块厚皮还不能叫皮瓣，只有带有血液循环的厚皮才叫皮瓣。这血液循环可以来自不知名的血管，就是说血管经常看不到，就叫做任意皮瓣，如果是带一条知名的大血管，就叫轴型皮瓣，如果血管不切断，在附近移动覆盖创面，叫带蒂皮瓣局部转移，如果切断血管在远距离吻合血管重建血液循环，则叫吻合血管的游离皮瓣移植术。显然，伤口直接缝合、植皮、皮瓣手术依次变得复杂，任意皮瓣、轴型皮瓣局部转移、吻合血管的皮瓣移植术也依次复杂，特别是吻合血管的皮瓣移植术，手术时间长，需要耗费医生大量的气力，皮瓣设计要求高，术中时常有解剖变异而导致手术方案的变化，要耗费医生大量的脑力，这都不算，更严重的是皮瓣手术吻合血管还有一定的失败率，现在还没有一个方法能保证皮瓣100%成活。所以，皮瓣外科学界有专家共识，“能植皮不做皮瓣，能局部不远位，能旋转不做游离移植等等”。这条原则在当年的学术氛围下，起到了很好的规范作用，然而，今天看来也并非完全正常。因为经常会出现能植皮但是术后却严重影响肢体的外形和功能，例如在一个暴露部位切除一个大的良性肿瘤，造成皮肤缺损，但是缝合太紧，植皮术后局部凹陷、瘢痕明显，我们要不要进行皮瓣手术？要冲破以上的原则不但要医生的技术和勇气，还需要病友及其家属的理解和支持。“受区修复重建好，供区创伤障碍小”是近来提的较多的另一条原则，显然，这条原则不再强调手术的“简单”、不再强调皮瓣的坏死风险（但是还是要倍加重视的），只要伤口修复的好，对取皮瓣的供区损伤不大，就是好的手术方案。即便如此，吻合血管的风险还是不小的，对于一个病友来说，成功就是100%的成功，失败就是100%的失败，不存在90%或者99%的成功或失败。如果有100个病友，我们是接受100%成活，而部分有外形或功能问题，还是接受99或98个成活并且外形功能良好，而有1个或2个病友的手术失败（皮瓣坏死）呢？ 再者，皮瓣手术是“取东墙补西墙”的手术，为了修复一个创面，需要切取皮瓣，切取皮瓣后又遗留一个创面，需要另外取皮片进行植皮修复。这样，原本一个创面，却成了3个（不过，1个是不能自己愈合的，术后的3个是修复好的）。这是医生不愿意的结果，也是病友及家属常常会不能理解的局面。是否有新办法？近来的穿支皮瓣减少了供区损伤，也给供区直接闭合而不用再取皮植皮带来了机会；同时，组织工程技术的出现，使我们看到了希望，然而，这项技术还在实验室里，远没有到成熟的运用的病友身上的程度。但愿美好的现实早日到来，那时的显微外科医生就不用在病友身上这切一刀那切一刀，只用拿来一块组织工程皮瓣，吻合血管就行了！