滨江脑外

2019年末以来，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）在武汉感染流行并迅速蔓延至全国各地[1-2]。人群对新型冠状病毒普遍易感，部分病例发生严重急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），甚至引起死亡[2-3]。根据国家卫生健康委制定的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）”建议，对于常规治疗无效的危重型患者可采用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为挽救性治疗[3]。但对于ECMO辅助时机选择、适应证以及辅助期间患者管理等相关问题，不同诊疗中心存在一定差异[4]。为了降低危重型肺炎患者的病死率，指导ECMO在新冠肺炎引起的重症呼吸衰竭中的应用，中国医师协会体外生命支持专委会组织专家撰写本建议，主要涉及ECMO的适应证、启动时机及模式选择等方面，以期为专业人员提供参考。一、ECMO治疗新冠肺炎的适应证ECMO，又称体外生命支持（extracorporeal life support，ECLS），作为一种可以替代肺脏和心脏功能的呼吸循环支持技术，近十年来在各种危重症呼吸和（或）循环衰竭中应用逐渐增多[5-6]。ECMO常见的适应证是ARDS，在提供体外气体交换的同时，ECMO可以实施肺保护性通气策略从而使肺脏得到休息并最终恢复[5-8]。新冠肺炎患者中以轻症居多，多数能够痊愈，部分患者发展至危重型，多在发病1周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者快速进展为ARDS，并引起多器官功能衰竭[2]。新冠肺炎引起的肺部损害具有自限性，因此，在无明显禁忌证的情况下可以使用ECMO辅助[3]。鉴于在甲型H1N1流感以及中东呼吸系统综合征冠状病毒引起的肺炎中均有合并心肌炎的报道[9-12]，不能排除新冠肺炎患者中部分患者同时并发心肌炎，严重者同时合并循环功能障碍。这类患者多合并明显的心肌损伤伴随以肌钙蛋白为主的心肌酶谱明显增高。当这类患者合并出现心源性休克或者出现心脏骤停（CA）时需选择静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）模式辅助[13-14]，并根据患者具体病情选择合适的插管部位。二、ECMO启动时机危重型新冠肺炎患者有时病程进展较快，如果患者经过规范的ARDS标准治疗仍然难以改善低氧状态[15]，在缺氧造成多器官损伤或呼吸机设置过高之前及时启动ECMO。结合之前相关临床研究及国际体外生命支持组织推荐建议，参考任何原因引起的低氧性呼吸衰竭（原发性或继发性）ECMO时机，当患者死亡风险达到或者超过50%时，应考虑使用ECMO。当患者死亡风险达到或者超过80%时，启动ECMO治疗[16]。在最优的通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为6ml/kg，PEEP≥10cmH2O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO[7-8,14,16-18]：（1）PaO2/FiO2＜50mmHg超过3h；（2）PaO2/FiO2＜80mmHg超过6h；（3）FiO2=100%，PaO2/FiO2＜100mmHg；（4）动脉血pH值＜7.25且PaCO2＞60 mmHg超过6 h，且呼吸频率＞35次/min；（5）呼吸频率＞35次/min时，血pH值＜7.2且平台压＞30 cmH2O；（6）严重漏气综合征；（7）合并心源性休克或者心脏骤停。三、ECMO使用禁忌证目前ECMO的应用指征随着临床开展例数的增多而逐渐变宽，ECMO没有绝对的禁忌证，因为每个患者都是根据风险和收益单独考虑的。然而，仍有一些与ECMO预后不良相关的情况，可以认为是相对禁忌证[8,14,16-18]。1.合并无法恢复的疾病，如严重大脑功能障碍中枢神经系统严重损伤，恶性肿瘤晚期等。2.存在抗凝的禁忌，如新冠肺炎引起肝功能衰竭合并严重出凝血功能障碍，大出血，近期出现或者扩大的颅内出血等。3.在较高机械通气设置条件下（FiO2＞90%，平台压＞30 cmH2O），机械通气7d或更长时间。4.年龄：无特定年龄禁忌证，但随着年龄的增长，死亡风险增加。5.伴有严重多器官功能衰竭。6.如果需要循环辅助行VA-ECMO支持，主动脉瓣中-重度关闭不全，急性主动脉夹层也为禁忌证。7.药物免疫抑制（中性粒细胞绝对计数＜0.4×109/L）。8.存在周围大血管解剖畸形或者病变，无法建立ECMO血管通路。四、ECMO模式选择临床中根据辅助器官的不同，ECMO主要有静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）2种模式。对于同时存在呼吸循环衰竭的患者需要根据心功能的情况合理选择辅助模式，比如静脉-动脉-静脉（VAV）ECMO模式。VV-ECMO适用于单纯呼吸衰竭的患者，VA-ECMO可以同时提供循环支持和呼吸支持。新冠肺炎患者以呼吸衰竭为主，当出现循环衰竭时应判断其原因，以决定ECMO的模式。1.VV-ECMO：新冠肺炎患者初期心功能大多正常，VV-ECMO为呼吸支持首选模式。通常使用股静脉和颈内静脉血管通路，股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌注通路。右侧股静脉以及右颈内静脉走行相对较直，常作为VV-ECMO置管首选通路。插管尖端分别放在上、下腔静脉与右心房交接的位置。位置放置不正确容易增加再循环，将氧合后的血液再次引流到体外，降低了ECMO的氧合效率。所以，通过X线胸片或经胸超声等明确插管位置非常重要。必要时，可在超声或者X线等引导下再次调整插管位置以降低再循环比率[19]。VV-ECMO将腔静脉的血液引流到体外完成氧合以及去除CO2后以同等容量再次回输到腔静脉到达右心房。中心主动脉内的血液氧饱和度是ECMO驱动的一部分血液以及剩余的自身血液回到肺循环完成气体交换后的混合血液氧饱和度。ECMO和肺脏对于动脉血液氧合情况的贡献在不同患者以及不同时段是有差异的。VV-ECMO仅仅提供了气体交换，没有提供直接的血流动力学影响，机体的灌注仍然依靠患者自身心脏的泵功能。但在VV-ECMO时应严密监测右心功能，当出现右心衰竭时，保守治疗无效可改为VA模式。2.VA-ECMO：这是ECMO应用的第二个重要领域，可以为严重心源性休克以及失代偿性心衰提供循环支持[13-14,20]。当新冠肺炎患者存在心源性休克或者出现心脏骤停时需要应用VA模式。VA-ECMO一般选择股静脉和股动脉作为血管通路。经股动脉置管VA-ECMO氧合血往往很难供应机体上半身，导致机体出现上半身缺氧。静脉插管选择颈内静脉或股静脉，插管尖端位于右心房中部可以部分缓解上半身缺氧[21]。如仍不能缓解，可以进行VAV-ECMO辅助。3.VAV-ECMO：VA-ECMO出现上半身缺氧是建立VAV-ECMO的适应证[22]。通常需要在右颈内静脉再置入一根插管与ECMO动脉环路相连接。这种模式中动脉血液被分成2部分，分别回输到右心房和主动脉系统，相当于联合了VA-ECMO和VV-ECMO在同一个环路中，同时提供心肺支持。应用时，应分别监测这2部分灌注管路流量，以达到心肺同时支持的目的。五、小结ECMO能够为危重型新冠肺炎引起的ARDS患者提供挽救性治疗。在没有明显禁忌证并具备辅助指征的情况下应及时启动ECMO治疗，正确理解不同ECMO模式所能提供的支持和氧的差异性分布，充分评估患者心脏和呼吸功能并合理选择辅助模式能够提高危重型新冠肺炎患者的救治成活率。

昏迷是由于大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制而造成的最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失，最高级神经活动的高度抑制表现。临床上将昏迷分为浅昏迷和深昏迷两种。严重的脑损伤可致患者长期昏迷，被称为"植物人"，即病人持续性处于植物状态。据专家介绍，我国每年至少新增加10万"植物人"。传统观念认为，"植物人"等于"活死人"。其实，随着医学科学技术的发展，有相当部分"植物人"是可以促醒的。造成的大脑皮质广泛性损伤的因素多种多样。 急性损伤 最为常见的是①颅脑创伤，包括交通事故、枪伤及坠落伤等。②非创伤性损伤包括所有各种都是原因引起的缺氧缺血性脑病，如心跳、呼吸骤停、窒息、绞死、溺水、一氧化碳中毒等;③脑血管意外:如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等;④此外还有中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。 临床表现方面患者处于木僵状态，对外界刺激无任何意识反应，仅保留呼吸、营养代谢和排泄分泌等最低级的生命功能及某些反射，如对光反射、角膜反射和痛觉逃避等。(1)随意运动丧失，肢体对疼痛性刺激有时有屈曲性逃避反应。所以这种病人不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由别人护理和照料。(2)智能、思想、意志、情感以及其他有目的的活动均已丧失;其眼睑可以睁开，眼球呈现无目的的活动，不会说话，不能理解语言，有时即使眼睛可以注视，但也不能辨认。(3)主动饮食能力丧失，不能诉说饥饱，有时有吞咽、咀嚼、磨牙等动作。(4)大小便失禁。 昏迷患者的促醒治疗复杂多变，昏迷和原发性损伤带来很多并发症，我们在诊治过程中会碰到患者会间断出现肺部感染，脑积水及肢体痉挛变形，促醒过程任何处理不当都会导致整个促醒过程功败垂成。患者的护理和医疗同等重要。有人说生活平淡的像水，但是我能从每一天、每一周、每一个月中我和患者家属都深深的体会到患者带给我们的精神紧张与忐忑(病情变化时)和患者逐渐清醒带给我的快乐与惊喜。记得患者在晚上21点钟时会表现的最为清醒，我匆匆赶到医院观察患者清醒康复的程度，深夜中虽然寒风刺骨，我的脑海中出现的是患者家属高兴的表情，而我也能感到一丝丝的快慰。核心治疗：以"高颈段脊髓电刺激促醒术"为核心同时以高压氧和中医等相关治疗为辅的综合治疗。脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation，SCS)是将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓、神经治疗疾病的方法。最初由Shealy等人于1967年首次临床应用，而在临床上将电极放置在C3-C4水平，发现颈部脊髓电刺激能够明显增加患者大脑半球血流量，改善大脑血流增加糖代谢。这种机制可能与电刺激激活脑干网状结构中血管活性中枢有关，也可能与颈部脊髓电刺激降低交感神经紧张有关。研究证实，颈部SCS能够显著增加昏迷患者的脑血流灌注，提高脑脊液中多巴胺、去甲肾上腺素水平(肾上腺素水平无改变)，减少氧化应激，从而起到保护脑组织促醒昏迷患者的作用，一系列研究证实SCS能够改善植物人的临床症状。

脑外伤和癫痫有什么关系呢？前天一位脑外伤的病友如此疑问，从前都没有过，怎么会发癫痫？癫痫是大脑神经元细胞异常电活动而出现的症状，表现为颌面、肢体的肌肉抽搐，严重者伴昏迷，分为原发性、继发性。通常大家所讲的癫痫，多是原发性，而脑外伤后发作的癫痫为继发性，由于头部外伤后颅内出血刺激而诱发，属脑外伤后急症，除常规安全保护外，须药物快速终止发作，降低脑组织进一步的损伤，部分早期癫痫发作病例可完全治愈。头部外伤并非疑难病症，现代医学影像可清晰诊断，而外伤后继发的癫痫、呕吐、感染等往往可使原本的伤情加重，第一时间取得医生的协助异常关键。因此，倡导头部外伤后经120救护车就近诊治。

今天值班，一位颅脑创伤患者的女儿咨询着问：“父亲什么时候能醒？”。颅脑外伤分轻、中、重、特重伤，合并昏迷者多属重度伤，早期医生会通过手术清除血肿、骨瓣去除、药物等措施消肿，主要原因是头部外伤后脑组织会水肿，虽然我们肉眼看不到，但的确存在，我们可以通过外伤后表现去判断，比如头痛呕吐、意识昏迷等，当然作为医生在手术中可直观地观察到水肿地脑组织。经过3—4周的水肿控制，能苏醒的病例基本都会开始有睁眼、回避等迹象，然而伤情太重的病例此时苏醒的并不会满意，除了感染、脑积水、癫痫、营养不良、血栓等并发症的控制外，早期昏迷促醒、床旁康复尤显重要，经历过系统治疗后，患者讲迎来苏醒、微意识状态、植物人、昏迷等不同程度的转归，部分病例可因为并发症反复而死亡。所以入院短期内的重症脑外伤患者，我们往往会告知家属这个过程，早期不会有明显的效果，病情稳定没有急性恶化就是治疗的效果，一定等脑组织水肿消退后才能去评估什么时候能醒。脑外伤患者，需要医护、家属得细心照护，愚公移山，坚持定有收获！

这是来自地级市乡镇的一名患者，62岁女性，3年前坐车摔倒致伤脊柱，救治后遗留双下肢瘫痪，后长期轮椅辅助出行，这次不慎再次摔倒，伤后神志清楚可呼救，被家人救起安顿在床榻上不久出现意识不清，救护车到达后急送往市中心医院，车上发现双侧瞳孔已散大，抵达医院抢救后收住重症监护病房，呼吸靠机械辅助、血压靠药物维持，但瞳孔已恢复对光反射，先后检查头、胸、颈椎、脊柱、肺动脉CTA等，均未发现明显异常，但昏迷持续......转到我重症病房后症状依然，再次复查了颈椎CT、头胸CT等，除肺底不张外，依旧未发现明显异常，经过2周的促醒治疗，患者渐恢复意识，可对答、经口进食，生命体征稳定出院。那么是什么原因导致患者意识昏迷呢？（缺血缺氧脑病——心跳呼吸骤停——窒息——呕吐——脑震荡——脑外伤，会不会是这条线索？特殊人群：截瘫，被动体位，不能完全自主管理气道）醉酒、中风偏瘫、高龄、癫痫等，需要倍加照护。

治疗前 病史简介 患者基本信息： 患者男性，52岁，突发头痛并渐进性意识障碍2小时。 影像学资料： 颅脑CT示蛛网膜下腔出血。 颅脑CTA示椎基底动脉结合部开窗畸形内动脉瘤，大小约5mm*8mm，瘤颈约3mm，载瘤动脉直径约3mm；左侧大脑中动脉瘤，大小约4mm*4.5mm，瘤颈约3.5mm，载瘤动脉直径约4mm。 初步诊断： 1、椎基底动脉结合部动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 1.1急性梗阻性脑积水 1.2弥漫性脑肿胀 1.3血管痉挛 1.4中枢性呼吸衰竭 2、左侧大脑中动脉瘤 治疗后 治疗后1月 双微管技术弹簧圈介入栓塞术+侧脑室穿刺引流术

颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）最初于1825年由Ribes描述，当时及以后相当一段时间文献报道多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治疗，轻型病例有效，重症患者病死率高。1942年，Lyons描述系统性抗疑治疗CVST，抗凝可阻止病情恶化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，Vines等对CVST患者进行系统性溶栓治疗，溶栓剂可溶解已形成的血栓，使被阻塞的静脉窦开放，患者的预后得到了极大改善。随后溶栓方式得到进一步发展，1988年，Scott利用经颅钻孔进行接触性溶栓。1991年，Barnwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓，从而丰富了CVST的治疗手段。目前，抗凝治疗是CVST首选的治疗方法，随机对照研究证实，抗疑治疗对于CVST是安全的。其不仅能减少患者的病死率和致残率，并且即使对于合并颅内出血的患者，也不会增加再次颅内出血的风险。大量文献报道，接受溶栓治疗的患者血管再通率较高，尤其是患者在接受抗凝治疗后，病情仍继续恶化或尽管采用其他处理措施，但颅内压仍然较高者，则应考虑溶栓治疗。但目前的证据仅来自系列病例研究报道，缺乏循证医学研究证明溶栓与抗凝治疗的优劣性以及不同溶栓治疗方法的疗效。在我国，尽管CVST临床少见，但因其发病形式多样，临床表现各异，常被误诊或漏诊，具有较高的病残率和病死率；同时由于对其发病原因尚未有明确的认识，现有临床治疗手段及评价方法缺乏统一的标准。基于此现状，本专家组联合制定CVST治疗的共识，旨在提高临床医师对CVST的认识，确定统一的治疗手段及评价方法。1、流行病学特征及病因CVST约占所有卒中的0.5%～1%，多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及<45岁的年轻人群。在正常人群中，CVST的年发病率在新生儿和儿童为7/1000000，成人约为2～5/1000000。其中54%的患者正在服用口服避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女性，其他诱因包括感染（12%）、癌症（7%）及血液系统疾病（12%）。常见的病因为：①遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白V抵抗、V因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。②获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合症等。③感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。④炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiades-Bechet病等。⑤肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。⑥血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫殿、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。⑦药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。⑧物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、脑静脉窦损伤等。⑨其他因素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉疫、先天性心脏病、放射治疗后等。2、病理学及病理生理学改变首先，脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。病理学可见增粗的静脉，局部水肿、缺血性神经元损伤和淤点状出血，后者可形成颅内出血。其次，静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致静脉高压：一方面造成血－脑屏障破坏、有效循环血量减低以及能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿；另一方面影响脑脊液吸收障碍造成颅内压增高。3、临床表现头痛为CVST最常见的临床症状，90%的患者会出现。40%的患者出现局灶性或全身性痛性发作；颅内压升高造成的视盘水肿，可使视力进行性下降；局灶性神经功能障碍，包括运动及感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征。4辅助检查4.1实验室和腰椎穿刺检查4.1.1实验室检查：血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检查。4.1.2腰椎穿刺检查：压力常增高，>300cmH2O患者的临床症状常较重。4.2影像学检查4.2.1 CT检查：直接征象表现为：绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接征象可表现为，静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。4.2.2 MRI：①急性期脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且TlWI上呈等信号，T2WI上呈低信号；②亚急性期：TlWI、T2WI均呈高信号；③慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在TlWI上出现等信号，T2WI上出现高信号或等信号。4.2.3 MR静脉造影（MRV）：直接征象表现为，受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为，梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。4.2.4 CT静脉造影（CTV）：CT静脉造影可以提供一个快速可靠的方法来检测CVST。因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或漫性期CVST的诊断更有帮助。CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓，主要表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。4.2.5 DSA：主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现「空窦现象」。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长>10秒），显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。皮层静脉血栓往往在其回流分布区不能显影。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建议行DSA检查。5诊断根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。本共识建议：①尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除CVST。对于怀疑CVST的患者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提示CVST的情况下确定为CVST的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）。（I类，C级证据）②对于内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者或有血栓扩大迹象的CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（I类，C级证据）③对于临床表现为CVST复发症状，并既往有明确CVST病史的患者，建议复查CTV或MRV。（I类，C级证据）④结合MR的梯度回波T2敏感性加权图象有助于提高CVST诊断的准确性。（IIa类，B级证据）⑤对临床高度怀疑CVST，而CTV或MRI结果不确定的患者，脑血管造影是有帮助的。（IIa类，C级证据）⑥病清稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3到6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（IIa类，C级证据）6治疗6.1抗疑治疗6.1.1作用和不足：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已经形成的血栓。6.1.2适应证及禁忌证：①适应证：对于意识清楚的CVST患者应该给予皮下低分子肝素或静脉使用肝素抗凝治疗，伴随的颅内出血的CVST不是肝素治疗的禁忌证；②禁忌证：有严重凝功能障碍的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；6.1.3药物和用法：抗疑治疗早期可使用普通肝素（按剂量调整）或低分子肝素（按公斤体重调整剂量：体质量70kg，1万U，0.8mL）。均为皮下注射，2次/d。常规使用2周，使活化部分凝血活酶时间及激活全血疑血时间延长至正常值的2倍；同期口服华法林，控制国际标准化比值至2.0～3.0（血浆凝血酶原时间延长至正常值的2倍）。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。本共识建议：①无抗凝治疗禁忌证的CVST患者应根据患者体重给予皮下低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值使APTT增长一倍，然后转为口服华法林。②监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.0～3.0。③建议低分子肝素或肝素使用达标后，症状控制后与华法令重叠使用，待PTINR达标后停用低分子肝素或肝素。④需要监测血小板计数、凝血象，备有维生素Kl、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。⑤颅内出血并非抗疑治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物的剂量，严重时可停用抗凝药物。⑥抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6～12个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。6.2溶栓治疗6.2.1适应证及禁忌证：①适应证：对于昏迷、静脉性梗死或/和出血、癫痫、虽进行抗凝治疗但病清不断恶化的患者，可使用溶栓或取栓治疗；②禁忌证：有严重凝血功能障碍，不能耐受治疗的患者；病情危重，脑疝晚期，去脑强直；6.2.2系统性静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）溶栓效果确切。但前提是，必须有足够（相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓漫甚至无血液流动，经静脉输注后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效。用量：尿激酶，50～150万U/d，5～7d（同时检测纤维蛋原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg/kg，总量≤50mg。6.2.3静脉窦接触性溶栓：将微导管通过股静脉入路置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。用量：尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2～4次/d，3～7d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。本共识建议：①目前尚未有充分证据支持CVST患者行系统性静脉溶栓，小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。②对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其它引起恶化的清况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选（尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑亦风险的患者）。6.2.4动脉溶栓：深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途经的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的清况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5～7d，10～25min缓漫注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。6.2.5机械碎栓：目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。6.2.6支架成形术：对于正规治疗>6个月、慢性血栓、局部狭窄症状无改善，远近端压力差>10mmHg的悲者，可考虑支架成形术。本共识建议：①目前尚未有充分证据支持CVST患者行动脉溶栓治疗。②机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持。当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用上述介入治疗措施。

颅内胶质瘤约占脑肿瘤的40%, 发病多为中青年, 虽然手术治疗是目前临床的首选方法, 但胶质瘤是以浸润性 、扩展性生长为特征, 与正常脑组织间常无明显边界, 多侵犯一个以上脑叶, 甚至侵犯脑深部重要结构或对侧半球, 故手术难以根除, 且胶质瘤细胞对射线不敏感, 化疗药物又难以透过血脑屏障, 目前尚缺乏满意的治疗手段, 因而具有很高的复发率, 平均生存期6个月, 综合治疗生存期不足2年[ 1-2]。 现将中医及中西医结合治疗的进展综述如下。1 中医对病因病机的认识古代医籍在头痛、真头痛、头风、厥逆等疾病中提到了一些与胶质瘤相类似的症状, 如《灵枢·厥病篇》记载:“ 真头痛,头痛甚, 脑尽痛, 手足寒至节, 死不治” ,《素问·至真要大论》曰:“头项囟顶脑户中痛, 目如脱” 。 但对本病的病因病机并没有系统的论述。现代中医多认为归属于“ 头痛”、“ 眩晕” 、“ 呕吐” 、“ 中风”等范畴。 无论外感六淫之邪或内伤七情, 致机体的气血阴阳失衡, 导致清阳不升, 浊阴不降, 气血郁结于脑内，日久成积。①情志抑郁, 肝失调达, 气机郁滞, 瘀血内阻;或因气滞津停、聚湿成痰;或气郁日久化火, 灼津成痰, 痰瘀交阻,积于清窍。正如《灵枢·百病始生篇》中所说:“凝血蕴里而不散, 津液涩渗, 著而不去, 而积皆成也”。 另郁火上炎或灼伤阴液, 肝阴受损, 阳亢风动, 引动痰瘀, 发为本病。 ②脾主运化,忧愁思虑, 饮食伤脾, 脾虚湿聚可成痰;张景岳也曾指出:“ 脾肾不足及虚弱失调之人, 多有积聚之病”。 ③先天禀赋不足、房劳、惊恐伤肾致肾脏亏虚, 脑失所养, 诸邪乘虚而入, 脑部清阳之气失用, 加之瘀血与顽痰互结酿毒, 积于脑部, 发为肿瘤。总之, 脑胶质瘤为有形之邪, 病位在脑, 是瘀血, 痰浊因风火上冲脑部凝聚而成,而正气不足,痰瘀毒聚贯穿本病始终 [ 1,3-6]。2 中医辨证分型论治2.1 痰湿凝聚型 《丹溪心法》谓:“ 痰之为物, 随气升降, 无处不到……凡人身上中下有块者多是痰”。痰之为病, 既影响脏腑的气机升降和气血运行, 还可导致气血凝滞与停聚, 当病情演变到一定程度可形成积聚和肿块。 主症头痛昏蒙, 恶心呕吐痰涎, 或伴有喉中痰鸣, 身重肢倦麻木, 纳呆食少, 舌淡胖, 苔白腻, 脉滑或弦滑。 治以化痰软坚散结。 化痰药配合熄风药, 有抑制脑瘤细胞的恶性生长、提高免疫力、抗惊厥、镇吐、镇痛、强心利尿、降颅内压的作用。 药用夏枯草、昆布、海藻、象贝、牛胆星、制半夏、淡竹茹 、陈皮、茯苓、石菖蒲、牡蛎等, 可适当配合理气开郁、活血化瘀之品, 如三棱、莪术、丹参等[ 6-9]。2.2 气血瘀滞型 气血的凝滞不散, 久而久之便成瘀积肿块。在临床中, 肿瘤的发生、发展确实与瘀血密切相关。 主症头痛剧烈, 呈持续性或阵发性加剧, 痛有定处, 固定不移 , 面色晦暗, 肢体偏瘫, 大便干, 舌质紫暗或有瘀点、瘀斑, 苔薄白, 脉细涩而沉。 治宜活血化瘀。 活血化瘀药有抗肿瘤、抗凝、抗纤维溶解、抗炎、调节血循环、调节代谢与免疫的作用。药用丹参、三棱、莪术、川芎、赤白芍、水红花子、穿山甲、当归、牛膝、茯苓, 伍以蜈蚣、全虫、白花蛇舌草等解毒透络之药[ 6-8,10]。2.3 邪毒郁热型 脑胶质瘤发病过程中, 常出现邪热瘀毒表现。症见头痛头胀, 如锥如刺, 烦躁易怒, 呕吐频作, 或呈喷射状, 面红耳赤, 口苦尿黄, 大便干结, 舌红, 苔黄或白而干, 脉弦数。治宜清热泻火解毒、散结止痛。 清热解毒药有抗癌的特性, 还有提高免疫的作用。 能显著提高放疗、化疗的作用。 如白花蛇舌草、半边莲、龙胆草、黄芩、车前子、生大黄(后下)、天龙、干蟾皮、土元、蜂房、藤梨根、虎杖、生甘草, 若火毒炽重者加用寒水石、生石膏、犀角粉、羚羊角粉(冲)[ 6,11-12]。2.4肝肾阴虚型 “ 肾生髓, 脑为髓海”, 肾精虚惫, 外邪易侵, 形成了胶质瘤发生和术后复发的基础。 症见头痛隐隐, 时作时止, 耳鸣眩晕, 视物不清, 倦怠乏力, 潮热汗出, 便干溲赤,舌红少苔, 脉细数或虚细。 治宜滋补肝肾, 即扶正顾本。 扶正培本药能提高肿瘤的治疗效果, 延长生存期, 减轻放疗、化疗的不良反应 , 提高机体的免疫力, 改善骨髓造血功能, 提高内分泌功能, 增强体液调节, 改善物质代谢, 调节细胞内环磷酸腺苷(cAMP)含量及cAMP 与cGMP 的比值, 特别是对失调的生理功能有双向调节作用, 因而在脑瘤的防治中起到重要的作用, 是现代医学的支持疗法、输液输血、营养补充和强壮疗法不可比拟的。 对胶质细胞瘤来说, 补肾填精显得尤为重要。药用枸杞子、菊花、熟地、山茱萸、山药、丹皮 、茯苓、泽泻、川芎、龟板。并伍以龙牡、僵蚕、蜈蚣、穿山甲等软坚散结、化痰祛瘀之品[ 5,7,13] 。2.5 肝风内动型 若见肢体麻木、抽搐震颤、语言不利等症者乃肝阳上亢、化火生风之候,“ 诸风吊眩, 皆属于肝”, 治宜平肝熄风、通络清脑。 可用清肝平脑汤(土茯苓、生石膏、石决明、怀牛膝、天麻、钩藤、菊花、夏枯草、全蝎、地龙、磁石等)或天麻钩藤饮加减[14] 。 近年来, 尽管中西医结合治疗胶质瘤取得了一定的进展, 研究不断深入, 但不难发现, 临床观察的病例数偏少, 大多数临床报道以个案为主, 缺乏大样本的系统性观察,因而缺少可比性和说服力。 其次, 对于某些药物的主要成分作用机制的研究虽已深入到分子生物学水平, 但是尚未弄清中药复方的作用机制是否是通过一个方面发挥作用。 譬如除了能诱导细胞凋亡以外, 是否同时在诱导细胞的分化, 调节机体的免疫功能等方面也有作用, 引经药或某些脂溶性的中药是否具有透过血脑屏障的优势, 中药介入治疗的方法、机制、效果等也有待于进一步的临床和实验研究。 再者, 目前中医诊治本病尚缺乏统一的诊疗标准, 对于临床分型没有一个统一的规定, 因而使得报道的资料缺乏科学性、可比性, 另外关于综合治疗方法, 能否制定一个最佳的综合性方案, 也是值得探索的。

关于外伤性脑梗死发病机制目前仍不明确，近年来，有报道认为外伤性脑梗死与创伤的性质、部位、严重程度以及并发伤等有密切的关系。目前比较一致的观点包括以下几个方面。1血管的直接损伤由于受到外部伤害，导致血管内壁以及内膜等受到损伤，致使血管壁间出现血肿或者形成动脉瘤，然后引起内膜发生剥离或者出现皱缩等状况，使得血管腔变得狭窄，血小板黏着在血管壁上，进而形成血栓。2脑血管痉挛脑血管痉挛外伤性蛛网膜下腔出血后氧和血红蛋白刺激管壁，激活磷脂酶C，进而激活蛋白激酶C（PKC）刺激血管平滑肌持续收缩，引起血管痉挛。蛛网膜下腔出血后还引起内皮细胞源性血管扩张因子耗竭，造成血管平滑肌舒张障碍导致脑缺血。国外有人用TCD监测颅脑损伤患者基底动脉的血流速度，约20％的患者椎基底动脉发生痉挛，支配区有梗死，是脑干缺血的重要原因。其发生与颅内损伤的类型或入院时的GCS评分关系不大，而与蛛网膜下腔出血的多少显著相关。3血栓的形成 由于脉络膜动脉深穿支从主干动脉分支时呈直角，当头部在各种不同外力作用下，颅骨与脑组织发生相对运动，造成供血动脉的扭曲、牵拉、移位，引起血管内膜撕裂和分支处损伤与痉挛，诱发脑血栓形成。4外伤后血管活性物质失调引起微循环障碍血管损伤后释放组织凝血酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血小板黏着、聚集，从而导致血栓形成。5低血压颅脑损伤后及术后常因颅内压增高而使用大量的脱水剂，导致血容量锐减，血压过度降低，使脑灌注压下降，脑血流量减少，加剧了脑组织缺血缺氧症状，从而导致脑梗死的发生。6氧化应激颅脑在遭受外部伤害并大量失血后，会促使脑部自由基发生化学反应从而引起脑部过氧化损害，致使细胞的通透性发生变化，使脑部细胞发生大面积坏死或组织溶解，进一步加重就会引起脑梗死。7合并长骨骨折时的脂肪栓塞当颅脑损伤患者合并长骨骨折、多发骨折或骨盆骨折时，易出现脂肪栓塞。大多学者认为发生大面积脑梗死的原因为机械性损伤、夹层动脉瘤的形成、合并严重软组织损伤或长骨骨折者，脂肪滴引起的脑脂肪栓塞。笔者认为还应包括：（1）GCS评分低，脑组织长时间缺血缺氧，血压升高，致颈内动脉或椎动脉系统已损伤的内膜或斑块脱落，随血流堵塞血管，造成大面积梗死。（2）中心静脉压（CVP）下降直接影响脑灌注压，引发大面积脑梗死；又因多数患者早期就有意识及神经功能障碍，当继发大面积脑梗死时，不易被早期识别，往往因术后病情恢复不理想或常规复查CT或MRI时才发现，因此早期监测CVP，尽早采取措施能降低其发生率。（3）血浆渗透压（OP）<270>320 mmol/L均会出现严重并发症，如昏迷、全身组织肿胀、癫痫、肾衰等，过度脱水或脑性耗盐导致血液浓缩或电解质紊乱；静脉或肠外营养未及时补充、肺部感染等导致血浆OP下降，病情加重，本文所有患者均出现OP改变。（4）研究中发生动脉性脑梗死患者均出现低血压现象，Logistic回归分析显示低血压亦是其独立危险因素，与已有文献报道基本一致。有学者认为伤后止血药的应用亦是发生大面积脑梗死的独立危险因素。Marino等认为颅内高压是中、重型颅脑创伤患者继发脑梗死的独立危险因素，而瞳孔散大、CT的中线移位、环池消失均是颅内高压后并发脑疝的表现，因此本文未将颅内压变化做单独分析。总之，对于中、重度颅脑损伤患者，应警惕AMCI发生。重点监测CVP、血浆OP、BP的变化，因其操作简单、可操作性强、数据回报快，可作为早期诊断和治疗重要依据。研究发现，大面积脑梗死均发生在伤后3 h~3 d之内，而6 h~2 d最为多见。绝大多数发生在原发颅脑损伤重、GCS低下、低血压、低CVP的患者中，尤其是重型颅脑外伤患者，发生率高。大面积脑梗死可在超早期（<6 h）行DSA检查，明确栓塞部位，行血管内治疗。因常伴有脑出血、硬膜下血肿、SAH、脑挫伤、颅骨骨折等并发症，溶栓可能会导致大出血甚至脑疝。周明其认为确诊后早期施以溶栓（尿激酶）、扩血管等治疗，取得了一定的效果。但早期溶栓需慎重，必须严格监测凝血及血小板功能。

侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为2.1~21/100 000，病死率为40%~60%。侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65%~70%。我国ICU患者调查结果显示，ICU侵袭性念珠菌发病率为0.32%，白念为主，占41.8%，其次为近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌（分别占23.8%，17.6%和12.3%）。抗真菌药物治疗基本原则首先尽可能寻找和明确感染部位，开展相关检查以期获得微生物学证据，明确致病菌后可根据感染部位、严重程度、患者情况以及病原菌及药敏情况等制定个体化治疗方案。其次，对于严重感染的患者，在未明确病原菌前可以给予经验性抗真菌治疗，明确病菌后可根据治疗疗效和药敏结果调整给药方案。念珠菌治疗细则念珠菌血症未获得药敏试验结果时，首选棘白菌素类抗真菌药物（高等级，强推荐），对于病情相对不重、没有唑类抗真菌药物暴露史，并且对唑类耐药可能性小的患者，可选用氟康唑（高等级，强推荐）。一旦获得菌种和药敏试验结果，应根据药敏试验结果调整用药；敏感菌株推荐首选棘白菌素，尤其是光滑念珠菌感染，其次可以选氟康唑或伏立康唑（高等级，强推荐）。在初始治疗病情稳定、血培养转阴5~7 d后（初始治疗10 d以上），可采用降阶梯治疗策略（中等级，强推荐），即改用静脉或口服唑类药物治疗。播散性念珠菌病无论急性还是慢性播散性念珠菌病，推荐的治疗分为初始治疗和维持治疗。对于急性播散性念珠菌病，可首选棘白菌素单用或联用氟咆嘧啶用于初始治疗，也可选用两性霉素B或其脂质体。多选用氟康唑或伏立康唑用于恢复期的维持治疗。对于慢性播散性念珠菌病，首选棘白菌素类药物或两性霉素B脂质体（低等级，强推荐）；对于病情较轻且为氟康唑敏感菌株，也可采用氟康唑（400~800 mg/d）治疗（低等级，强推荐）用于初始治疗。治疗数周病情稳定后，推荐长期口服氟康唑400~800 mg/d（6~12 mg·kg-1·d-1）治疗（低等级，强推荐）用于维持治疗。伏立康唑作为备选药物，主要用于对氟康唑天然耐药的克柔念珠菌病。腹腔念珠菌病它的治疗原则包括尽早抗真菌治疗和局部感染灶的紧急处理（高等级，强推荐）。抗真菌药物治疗策略与念珠菌血症的相同，根据菌种和当地念珠菌耐药情况选择药物（中等级，强推荐）。疗程取决于临床疗效和感染源控制状况，通常目标治疗疗程至少10~14 d（低等级，强推荐）。中枢神经系统念珠菌病该感染有多种治疗方案。目前推荐两性霉素B（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1）或两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗（中等级，强推荐）。氟康唑单用或与氟咆嘧啶联合可以作为次选方案。其次两性霉素B与氟康唑联合可用于补救治疗。黏膜念珠菌病口咽部念珠菌病 轻症患者1%~4%碳酸氢钠溶液、0.2%氯己定溶液含漱，制霉菌素悬液（10万单位/ml）每日4次，每次4~6 ml，疗程7~14 d。中重度患者口服氟康唑200~400 mg/d，伊曲康唑口服液可用做替代方案。念珠菌食管炎 首选氟康唑口服，每日200~400 mg，疗程14~21 d；口服不耐受时，可静脉滴注氟康唑400 mg/d，或棘白菌素类，或给予两性霉素B（高等级，强推荐）。外阴阴道念珠菌病 局部用药包括咪康唑软胶囊、克霉唑阴道片或制霉菌素泡腾片；也可选用氟康唑150 mg单剂口服，可达90%以上疗效。对于严重急性外阴阴道念珠菌病，给予氟康唑每3天150 mg，2-3次。对于复发性外阴阴道念珠菌病，可选氟康唑或伊曲康唑治疗6个月。泌尿系统念珠菌病 氟康唑为治疗敏感菌株感染的首选。对于无症状菌尿患者，多为定植，主要去除易感因素；对于有粒细胞缺乏、准备开展泌尿系统手术等侵入性操作的菌尿患者，建议口服氟康唑400 mg/d，或静脉滴注两性霉素B 0.3~0.6 mg·kg-1·d-1，手术患者在术前、术后数天内使用。对于有症状的膀胱炎患者建议氟康唑200~300 mg/d口服，治疗2周；复发患者可联合氟胞嘧啶口服，每次25 mg/kg，每日4次，疗程7~14 d。