孙虹医生的科普号

冻结步态被定义为“企图行走时或前进过程中步伐短暂、突然中止或明显减少”，主要表现为运动的短暂性阻滞，步态常呈非对称性，单侧下肢偶发起始，患者起始犹豫，不能行走或行走时感觉自己的脚像“粘”在地板上或被地板吸住，抬脚、迈步困难，一般持续数秒钟，偶尔也可长达30 秒。最严重时，患者任何时候行走均出现，需要他人或拐杖辅助，可伴有一定程度的双腿颤抖。冻结步态是帕金森病和帕金森叠加综合征常见的表现，可能和多巴胺用量过多或过少有关，有的与是否服用多巴胺类药物无相关性。如果帕金森患者出现了冻结步态，请先到帕金森专科门诊就诊，判断是何种原因引起的冻结步态，根据医生建议调整药物。冻结步态的康复训练尤为重要，可以通过外部提示或内部提示给患者提供“目标导向”。行走启动时需要先将重心转移到一侧支撑腿，可以配合前后摇晃手臂，启动时做一个预先的姿势调整。行走过程中可以有如下方法和注意事项。1.视觉提示：根据患者的步距，在行走前方的地方划线，或者做成三维的视觉提示，如楼梯样的图形，患者则可以按照划线正常行走。也可以使用激光鞋或激光拐杖，患者以激光束为目标行走。2.声音提示：在患者行进的过程中，给予和步伐匹配的有节奏的声音或者喊口号前行。3.触觉提示：患者可以携带拐杖或腿前方设置小球等目标，每走一步，下肢都可以触及到目标物体。4.应用新的步行模式：如抬高膝关节跨步行走，改变原来的直线行走，更换为八字步、交叉步或滑行动作。走路时想象前方有台阶或门槛，也是一个很实用的方法和技巧。5.转弯时增加转弯的半径，即走大弯而不是小弯，这有助于整合重心转移和行走。 在狭窄的空间活动，冻结步态会更明显，所以在进行康复训练时，请选择空旷的地方如操场进行，训练的过程中注意防摔跤。

患者在门诊就诊或病房治疗后，医生会给出帕金森综合征或帕金森病的诊断，很多病人不理解，经常提出这样的问题：“什么是帕金森综合征？”“为什么我看了好几次门诊，甚至住院治疗了一段时间，医生仍然说我帕金森病可能性大或者帕金森病可能？“为何给出明确帕金森病的诊断这么困难呢？”下面我给您介绍一下什么是帕金森综合征。 帕金森综合征广义上指有帕金森样表现的疾病总称, 狭义上指有帕金森样表现的非帕金森疾病的总称。包含以下几类疾病：1.继发性帕金森综合征，包括药物性、血管性、中毒性、代谢性、肿瘤、脑炎后、脑外伤等；2、帕金森叠加综合征：包括多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、路易体痴呆等；3、遗传性帕金森综合征：如肝豆状核变性、亨廷顿舞蹈病等。 其他类型的帕金森综合征在疾病早期和帕金森病类似，有的患者服用美多巴类药物同样有效，故在疾病早期，医生很难给出是否为帕金森病的诊断，一般先诊断为帕金森综合征。随着病情的进展，通过是否合并植物神经受累、早期是否合并认知功能障碍等其他症状，就越来越容易区分出究竟是帕金森病还是其他帕金森综合征。

流涎是帕金森病的非运动症状，主要原因是患者吞咽功能减退，不自主吞咽动作减少，导致流涎越来越严重，有的患者甚至需要长期戴纱布口罩，带来了生活中的不便。帕金森病也容易合并吞咽障碍、饮水呛咳，有效的吞咽康复训练方法能否帮忙您解决这个问题。1.舌运动：闭唇、撅唇和嘴角上抬，舌向前、后、左、右、上、下主动运动，舌在口内将两侧面颊鼓起，也可在面颊稍加阻力。2.口面部肌肉运动功能训练：主要运动方式包括噘唇、咧齿、轧唇、闭唇、鼓腮。3.下颌和喉部训练法：患者微笑或皱眉，闭嘴，鼓腮，最后轻轻吐气，如此反复进行，每天3次。4.屏气吞咽：呕吐反射、咳嗽反射减弱及声带麻痹易造成吸人性肺炎。可改善进食步骤，进行声门上吞咽．防止误咽。方法是：咀嚼一吸气一屏住呼吸一吞咽一咳嗽一吞咽。康复训练重要的是坚持，希望大家每天坚持吞咽康复训练，能否有效减少呛咳和误吸。

原发性震颤也称特发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，临床上以双上肢的动作性震颤为特点，活动时出现，静止时消失，可伴有下肢、头部、口面部或声音震颤。约30%~70% 的患者有家族史，多呈常染色体显性遗传，在人群中的患病率约为0.9%，并随着年龄的增长而升高，65岁以上老年人群的患病率约为4.6%。原发性震颤的病因与发病机制尚未完全明确，遗传因素、老化因素、环境因素与其发病相关。 原发性震颤的临床诊断需要同时满足以下3点：（1）双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部、口面部或声音）；（2）不伴有其他神经系统体征；（3）病程超过3年。门诊就诊时，医生会根据患者具体情况，检查肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白、药物、毒物等以排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤，必要时行头颅核磁检查。 原发性震颤的治疗分为药物（口服药物及A型肉毒毒素）和手术治疗。其治疗原则为：（1）轻度的、不影响日常生活或引起心理困扰的轻度震颤无需治疗，只需进行宣教和安慰；（2）震颤略重且患者由于工作或社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；（3）影响日常生活和工作的中重度震颤患者，需要药物治疗；（4）药物难治性重症震颤患者可考虑手术治疗；（5）头部或声音震颤患者可选择肉毒毒素注射治疗。 治疗药物分为一线、二线和三线用药。其中一线药物有普萘洛尔、阿罗洛尔、扑米酮；二线药物有加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮；三线用药有纳多洛尔、尼莫地平、A型肉毒毒素。当单药治疗无效时可联合应用。A型肉毒毒素和手术治疗则适用于症状严重、药物难治性的震颤患者。 原发性震颤患者在使用药物时一定要在医生指导下进行，注意可能的副作用。平时注意规律作息，减轻焦虑情绪，也会一定程度减轻震颤。

药源性帕金森综合征是帕金森综合征的第二大病因，它和原发性帕金森病很相似，在临床上容易误诊。究竟有哪些药物可能导致药源性帕金森综合征呢？导致药源性帕金森综合征的药物分为高风险、中风险和低风险药物三类。 高风险药物：1.典型的抗精神病药：氟哌啶醇、丙氯拉嗪、阿米舒必利、氟哌噻嗪、氟奋乃静、左旋丙嗪、匹莫齐嗪丙嗪、舒必利、硫利达嗪、氟哌噻吨2.非典型抗精神病药：利培酮、奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑3.多巴胺耗竭剂：丁苯那嗪、利血平（“降压零号”含有该药成分）4.多巴胺合成抑制剂：甲基多巴5.钙通道阻滞剂：氟桂利嗪（如：西比灵）、桂利嗪6.止吐药：甲氧氯普胺（胃复安）、左舒必利、氯波必利中风险药物：1.D2-R抑制剂（非典型）：喹硫平、氯氮平2.钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米3.抗癫痫药：丙戊酸钠、苯妥英、左乙拉西坦低风险药物：1.抗躁狂药：锂2.抗心律失常药：胺碘酮、普鲁卡因3.免疫抑制剂：环孢素、他克莫司4.抗抑郁药：氟西汀等5.MAOIs：吗氯贝胺、苯乙肼6.抗病毒药：阿昔洛韦、阿糖腺苷7.他汀类：洛伐他汀8.抗真菌药：两性霉素B9.激素：左旋甲状腺素钠、甲羟孕酮、肾上腺素 如果您最近出现了肢体不自主抖动或者行动缓慢，同时又长期服用高风险药物，则需要警惕是否患有药物性帕金森综合征，需要及时就诊。另外，帕金森病患者并非绝对不能使用上述药物，需要在医生指导下选择副作用相对较小药物，且避免长期使用高风险药物。

由于对帕金森病病情不了解，不少人认为抑郁症作为一种心理疾病，表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观慢性进展着。而不能治愈的帕金森病带来的情绪低下是正常现象，真的如此吗？帕金森病典型的运动症状包括震颤、僵直、运动迟缓及步态姿势异常，是病人就诊治疗的主要原因。然而，帕金森病除了运动症状，抑郁、便秘、嗅觉减退及睡眠行为异常都是主要的非运动症状。其中帕金森病抑郁非常常见，其发生率高达50%，甚至更高。帕金森病抑郁可发生在帕金森病程的任何阶段，有20%以上的帕金森病患者，抑郁是前期症状，甚至先于运动症状或运动症状出现的一年之内。所以，抑郁与帕金森病密切相关。抑郁的发生机制之一，和我们脑内传导的神经递质有关。主要和5-羟色胺、去甲肾上腺以及多巴胺不足相关。帕金森病的患者主要是多巴胺逐渐耗竭，同时也存在着5-羟色胺和去甲肾上腺水平的降低，从而产生抑郁，和疾病本身有关。 另外，心理因素也是抑郁的重要机制。帕金森病作为一种慢性进行性老年疾病，运动障碍常常使患者的生活工作受到影响，如工作能力，生活能力的丧失，形象的损害，需要他人照顾，看病中的经济压力等，患者感到压抑。同时，帕金森病又是个不能治愈的疾病，治疗效果逐渐衰退，抑郁症状会更加明显，甚至悲观厌世。抑郁症的核心症状是心境低落，可伴有对日常生活丧失兴趣，无愉快感；精力明显减退疲乏感；精神运动性迟滞或者激越；失眠、早醒或睡眠过多，食欲下降，体重减轻，四肢沉重，肌肉疼痛等。甚至有些患者反复出现想死念头，或者有自杀自伤行为，社会功能严重受损。早期帕金森病人的部分症状同抑郁症的症状有些相似，不易察觉，都表现为面无表情，不怎么说话，运动减少，思维迟滞等。直到出现帕金森病典型运动症状，肢体震颤、僵直等，才被诊断帕金森病。帕金森病一旦合并抑郁，对帕金森病本身来说，运动症状可能会加重，药物疗效会减退，开期缩短，关期延长，患者和医生会以为病情加重，加大药物剂量，增加了药物副作用，加重了家庭的经济负担。对患者而言，心境恶劣，影响睡眠，精力体力不足，容易对治疗失去信心，甚至悲观绝望，严重影响了患者的治疗和生活质量，也加重了照料者的负担。如果患者出现了抑郁情绪，首先要到医院心理科评估抑郁的程度，早期轻度的服用有抗抑郁效果的帕金森病药即可以改善运动症状，也可以改善抑郁。但是，如果抑郁较重，可以联合抗抑郁药物，如SSRI及SNRI类等。除了药物治疗、心理治疗，还有家庭的配合，社会的支持，增加帕金森病的知识，调整心态，纠正对疾病的认识，乐观对待疾病，积极配合治疗也是至关重要的。总之，由于抑郁和帕金森病密切相关，可先于运动症状出现，也可在帕金森病发展中出现，应该早期筛查，全程追踪，积极治疗。转自美敦力

乳制品帕金森病风险在牛奶和乳制品摄入量较高的个体中有所增加。在美国，护士健康研究和健康专业人士随访研究（HPFS）、檀香山亚洲衰老研究（HAAS）以及癌症预防研究II营养（CPS-IIN）队列研究都曾报道过类似结果。在对这些队列研究结果进行的荟萃分析中，相比乳制品摄入最低组，最高组人群发生帕金森病的相对风险（RR）为1.6（P<0.0001）。维生素D和钙的摄入都不能解释这一关联。最新的一项荟萃分析表明，乳制品摄入较高与帕金森病风险之间的关联在男性中更强。农药有种假说是，暴露于农药和其他化学污染的环境中会增加帕金森病风险，这是因为人们发现1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）具有神经毒性作用，其在体内可转化为帕金森病前（pro-parkinsonian）分子，结构与除草剂百草枯相似。在HAAS队列中，随着在种植园中工作时间的增加帕金森病风险升高（20年vs 0年RR 1.9，P值=0.006）。在法国，杀虫剂暴露与帕金森病风险之间也被报告存在正相关，但无剂量反应关系。农业健康研究发现，疾病风险与暴露于已知能够影响线粒体复合物I（包括鱼藤酮）或导致氧化应激（包括百草枯）的农药之间成正相关。总的来说，农药暴露增加帕金森病风险的证据较为充分，但该风险与具体化合物之间的关联尚不确定。甲基苯丙胺甲基苯丙胺可结合突触前膜上多巴胺转运蛋白从而增加胞外多巴胺浓度，还可在实验动物中引起黑质多巴胺能神经元损伤，产生与帕金森病患者大脑中相似的病变。苯丙胺或甲基苯丙胺使用与帕金森病之间的关联存在于两项研究中：加利福尼亚研究（RR=2.7 基于30例帕金森病事件, p=0.019）和犹他州研究（RR=2.8, 基于42例帕金森病事件; p<0.001）。癌症有文献证实，黑色素瘤患者的帕金森病风险增加。在一项大型丹麦研究中，黑色素瘤的诊断与帕金森病发生风险增加44%相关。相似的关联也出现在一项瑞典全国研究中。有研究发现在有黑色素瘤家族史的个体中帕金森病风险增加，这一发现提示一个常见的遗传倾向，但黑色素瘤风险等位基因与帕金森病之间的关联尚未证实，而且已知帕金森病易感性等位基因似乎与黑色素瘤风险无关。此外，在一项瑞典全国研究中，帕金森病患者兄弟姐妹的黑色素瘤风险并无增加。帕金森病和黑色素瘤的其他常见危险因素包括吸烟（负相关）、咖啡因（负相关）以及较短的端粒（负相关）。由于吸烟者的帕金森病风险显著较低，因此吸烟相关癌症与帕金森病之间趋向于负相关。创伤性脑损伤创伤性脑损伤会导致血脑屏障破坏、持续的脑炎、线粒体功能下降，以及脑部α-突触核蛋白积聚，这些都会升高这种类型损伤后帕金森病的发生率。然而，几个研究结果表明，帕金森病风险似乎在创伤性脑损伤后立即增加，而随着时间的推移逐渐下降。在一项涉及超13000例帕金森病的丹麦研究，创伤后帕金森病的RR值分别为：损伤3个月内，6.6（95% CI 4.4–9.9）；4～12个月，1.9 (1.3–2.8)；1～4年，1.8 (1.4–2.2)；5～9年，1.4 (1.1–1.7)；任何类型头部损伤10年后，帕金森病风险均无显著增加（RR 1.1, 95% CI 0.9–1.3）。体重质量指数及糖尿病在大多数纵向研究中都未发现体重质量指数（BMI）与帕金森病风险之间的关联，且在一项荟萃分析中，BMI增加5 kg/m2，总体RR值为1.0（95% CI 0.9–1.1）。但在芬兰的一个队列研究中，超重（ie, BMI 27–29.9）或肥胖（ie, BMI ≥30）是帕金森病的强有力风险因素（与BMI <23相比，每组的风险比[HR] 2.0）。肱三头肌皮褶厚度或腰臀比较高者的帕金森病风险更高，提示相比整体体重，脂肪分布可能是帕金森病风险更好指标。芬兰的一项研究表明，新陈代谢综合征与帕金森病风险下降50%相关（RR 0.5, 95% CI 0.30–0.83）；这一关联主要由空腹血糖升高所致（0.52, 0.3–0.89; p=0.02）。相比之下，芬兰队列研究、丹麦和中国台湾数据库研究、医师健康研究和NIH-AARP队列研究都报告，2型糖尿病患者的帕金森病风险显著增加。然而，在两项大型前瞻性US队列中，糖尿病与帕金森病风险无关。这些相互矛盾的结果表明，胰岛素抵抗与帕金森病之间的关系复杂，可能会受到其他因素的影响，如高尿酸血症，是2型糖尿病的危险因素，但与帕金森病风险成负相关。此外，糖尿病患者的帕金森病风险还会因抗糖尿病药物的使用而下降，如二甲双胍、艾塞那肽或二肽基肽酶抑制剂。血胆固醇与高血压鹿特丹队列研究（RR 0.77 per mmol/L increase, 87例PD）和HAAS研究（RR 0.6 for 135 mg/dL vs 85 mg/dL, n=41; 95% CI 0.4–1.1, p=0.04）发现，血胆固醇高的参与者的帕金森病风险更低，而在芬兰的一项大型队列（RR 1.9 for>7 mmol/Lvs <5 mmol/L , 95% CI 1.3–2.6; p=0.002）中，这一风险显著增加。在护士健康研究和HPFS研究中，帕金森病风险随着自我报告血胆固醇水平的增加而降低（RR 0.86 for 50 mg/dL increase, 95% CI 0.78–0.95; p=0.02），但与高胆固醇血症、高血压诊断史或血压无关。这些不一致的结果表明存在不确定的混杂或修饰因素介导血胆固醇与帕金森病风险之间的关联。饮酒总体而言，纵向研究结果表明饮酒者的帕金森病风险较不饮酒者相对更低。然而，在一项基于瑞典全国住院病人登记库的研究中，酒精滥用（定义为住院诊断酒精使用障碍）与帕金森病风险增加相关（RR 1.4, 95% CI 1.3–1.5; p<0.0001）。绝经后激素和生殖因素男性帕金森病的发生率高于女性，提示帕金森病风险存在激素决定因素。在癌症预防研究中，报告使用绝经后雌激素类药物的女性，其帕金森病死亡风险比没有使用这些药物者高33%（95% CI 7–67）。丹麦队列研究和NIH-AARP研究显示，在绝经后雌激素使用者中，帕金森病风险无显著增加（范围18–41%）。这些研究结果表明，绝经后雌激素的使用可能与帕金森病风险增加相关，而不是降低风险。雌激素的使用与帕金森病风险之间的关联或可通过咖啡因的摄入调整。总体而言，没有令人信服的证据表明帕金森病风险与其他生殖因素之间存在关联，包括初潮时间、口服避孕药的使用、怀孕史或更年期类型。维生素和其他微量元素在护士健康研究和HPFS研究中，抗氧化维生素的总摄入与帕金森病风险无关，包括维生素C和E、类胡萝卜素。除外鹿特丹队列研究显示维生素B6摄入与帕金森病成负相关，纵向研究结果大都表明，帕金森病风险与叶酸和B族维生素之间并无关联。此外，维生素D和钙的摄入似乎也与帕金森病风险无关。血清25（OH）D浓度——维生素D状态的一个标志物——在一项芬兰队列中与帕金森病风险成负相关。维生素D缺乏常见于帕金森病患者中，已被证实具有预测价值。帕金森病患者黑质中铁积聚和铁超负荷已被提出是帕金森病发生的可能机制。有关其他维生素和微量元素与帕金森病风险之间的可用信息很少。脂肪和其他大量营养元素在HPFS和护士健康研究中，用饱和脂肪代替多元不饱和脂肪与男性帕金森病风险增加相关，但在女性中无此关联（5% of 能量摄入; RR 1.8; 95% CI 1.10–3.03; 359 例帕金森病事件）。鹿特丹队列研究显示，帕金森病风险随着总脂肪（RR 0.69,95% CI 0.51–0.91 for 1 SD 增加）或多元不饱和脂肪（0.66, 0.46–0.96）摄入的增加而降低，而在新加坡华人健康研究中，帕金森病风险与单一不饱和脂肪的摄入成负相关，但与多元不饱和脂肪无关。在HAAS研究中，多元不饱和脂肪的摄入与更低的帕金森病风险相关，但此关联只出现在从不吸烟者中（p=0.04）。相反，NIH-AARP队列报告，多元不饱和脂肪摄入与帕金森病风险之间有较弱正相关（RR for 最高vs 最低五分位 1.2, 95% CI 1.0–1.5;p=002）。总体而言，没有令人信服的证据表明总脂肪或不同脂肪酸或其他大量营养元素的摄入与帕金森病风险相关。其他因素许多公认的帕金森病风险因素的证据仍较稀少或不一致，包括早年生活因素，如出生季节、体重和父母年龄，以及一些传染病，如麻疹（负相关）、CNS感染、C型肝炎和幽门螺杆菌。流感病毒已被证明与帕金森综合征风险增加相关，但不是帕金森病。锰能够导致帕金森综合征，但其对于帕金森病风险的证据仍不确定。瑞典研究发现，伴有自身免疫疾病的患者和社会经济地位较高者的帕金森病风险更高，丹麦研究中伴有红斑狼疮者的帕金森病风险也很高。人们对于溶剂（如三氯乙烯）作为不利的危险因素和消化系菌群作为帕金森病风险的调节器的潜在作用越来越感兴趣，但缺乏纵向研究数据。转自“医脉通神经科”公众号

帕金森病人经常合并低血压，体位性低血压和餐后低血压尤其是早餐后低血压很常见。低血压会导致患者头晕甚至晕厥，增加跌倒的风险，需要引起重视。1. 需要监测血压变化，记录包括晨起、三餐前、餐后、睡前等多个时间点的血压，每周需要有一天的记录，必要时连续多日记录。2. 如明确出现低血压，需要除外药物的影响，如同时服用降压药，需减用或停用降压药物；必要时需在医生指导下减少左旋多巴或受体激动剂等抗帕金森药物的剂量。3. 少食多餐，因为早餐后低血压更常见，更需要注意早餐的饮食，减少摄入升糖指数高的食物（如白米粥等），如餐后低血压仍较明显，需要平卧休息，待血压平稳后再活动。4. 变换体位时动作要慢，行为调整如卧位到坐位、坐位到站位、站位到行走，均需间隔至少半分钟，减少体位性低血压导致头晕和跌倒的发生。5. 保证足够的饮水，尤其是在高温情况下，保证足够的入量尤为重要，必要时增加盐的摄入量。6. 体位性低血压严重的患者需要使用弹力袜或腹带，必要时需在医生指导下服用升压药物。

门诊经常遇到因发现身体某个部位抖动就诊的病人，病人就诊时最关心的问题就是自己是否得了帕金森病。实际上，引起震颤的原因很多，帕金森病震颤仅仅是其中的一少部分。震颤是身体的某一部分出现的不自主性、节律性、振动性运动。主要类型包括静止性震颤和动作性震颤。前者是指肢体在不活动的时候出现抖动，后者则是在保持某个姿势或活动时出现。在疾病初期，大部分病人的震颤都是被他人发现的，自己并没有觉察到。由于震颤的原因很多，来医院就诊是很有必要的，医生通过查体和问诊，能够帮助您判断是良性震颤还是帕金森病伴发的震颤。在您来院前，请准备和震颤的相关的资料，如发病年龄、是否有家族史、部位演变的过程、是否有药物/毒物暴露、是否合并其他疾病，如果您是年轻病人，无论是否有家族史，需要注意饮酒后震颤症状是否减轻，是否合并甲亢等疾病。老年人服用的药物很多，所以来院前还需要提前梳理一下服用的药物，医生可以帮助您除外一下药物的影响。