徐长琪医生的科普号

手术一年了，孩子各方面恢复挺好，还是有时候会肚子疼，稍微吃点东西就说肚子疼，孩子说不清楚哪里疼，就说肚脐周围疼！不知道跟手术有没有关系？

这里首先要区分的概念是胸腔与胸膜腔不同。胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因导致气体进入胸膜腔，引起肺压缩统称为气胸，其发病率男性人群约为18-28/100000，女性约为1.2-6/100000。气体可有不同的来源，由气管、支气管和肺部脏层胸膜破裂导致肺内气体漏出最为常见，亦可来自食管破口或胸壁裂口，极少数情况可由胸膜腔内存在的产气菌感染引起。【气胸的临床表现】（一）症状：起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。亦有发病缓慢，呈间断反复病程，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病以及原有心肺功能状况等。许多患者（特别是原发性气胸的患者）在症状出现前几天既已存在气胸，在咳嗽或变换体位时能感到胸腔异常响动或波动；有研究称间隔时间越长，越易发生复张性肺水肿。一般来讲，继发性气胸患者的症状要比原发性气胸患者严重，并且，患者呼吸困难的程度并非与气胸的程度呈正比。当患者出现血流动力学障碍时，应考虑张力性气胸的存在。（二）体征：气胸体征视积气多少而定。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音（Ham-man征）。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸可能。一）X线检查是诊断气胸的重要方法。胸片DR作为气胸诊断的常规手段，气胸胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线，气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。（二）胸部CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。（三）动脉血气异常：约75%患者出现出现低氧血症和/或二氧化碳蓄积。（四）心电图：左侧气胸的患者可表现为电轴右偏，心前区R波低电压，QRS波幅减低，心前区T波倒置，肺复张后上述改变可消失。气胸有时酷似其他心、肺疾患，应予鉴别。一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，X线检查可以作出鉴别。二、心肌炎气胸病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现，但病毒感染、心肌缺血也会有类似症状。心肌酶、心电图和X线胸透有助于诊断。三、肋软骨炎有胸痛、呼吸困难和紫绀等类似气胸的临床表现，但病人往往有局部红肿和低热，并常有其他部位感染，胸外科医生体检和X线检查有助于鉴别。其他如消化道穿孔，膈疝、胸膜炎等，有时因急起的胸痛，上腹痛和气急等，亦应注意与气胸鉴别。一、对于平素健康、没有症状的气胸患者，肺压缩比例小于20%，且胸片没有证据表明积气逐渐增多时，可观察24-48小时，以后每周复诊并复查胸片直至气胸完全消失，出院前必须告知患者及家属潜在的危险性，如张力性气胸甚至休克可能。二、有基础肺疾病的患者对气胸的耐受性较差，应及时干预性治疗。发生张力性气胸或双侧气胸的患者需要即刻解除张力并行胸腔闭式引流术。三、急性张力性气胸或伴随其他感染、肿瘤、自身免疫缺陷等患者应在24小时内收住入院，并使用氧疗。大部分患者可置入小号胸腔闭式引流管排气。持续漏气患者在48小时内可行外科手术治疗。四、胸外科手术治疗气胸的原则是切除肺大疱，闭锁胸膜腔以防止复发。多数患者单纯楔形切除肺尖部即可，若有多处病变，皆可行楔形切除。多数学者在切除肺大疱同时行胸膜腔闭锁，且外科治疗后复发率小于1%。多项前瞻性随机对照研究显示微创胸腔镜手术治疗气胸安全、有效，对肺功能的影响较小，更适合于儿童及基础状况较差而不能耐受开胸手术的患者，有文献报道复发率约为5%。但对于各种微创手术的中转开胸、粘连较重的病例、弥漫性大疱病例、部分继发性自发性气胸等传统开胸手术仍有不可替代的作用。1.在确诊气胸后的2-4周内，针对性治疗肺部感染，辅以气道雾化、化痰止咳平喘，氧疗有助于气胸残余气体吸收；2.休息2-4周，避免剧运动及重体力活动，如打篮球、背重物等。严格戒烟及二手烟，预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，避免用力和屏气。推荐每天轻量活动与散步、慢跑等有助于肺功能恢复。3.在复查气胸吸收后推荐每天轻量活动与散步、慢跑等有助于肺功能恢复。三个月后无复发可逐步恢复正常运动。4.如果在剧烈咳嗽或用力过猛之后出现胸痛和呼吸困难，要警惕气胸复发的可能，及时到医院复诊。

大家好，我是胸外科徐医生，漏斗胸作为一种儿童常见的胸壁畸形，越来越多的被宝爸宝妈们认识并接受科学的微创治疗。但目前有相当一部分家长们甚至部分医生认为漏斗胸是由缺钙导致，并积极补充钙和维生素D以期能够治愈漏斗胸。多数漏斗胸患儿心肺功能低于同龄儿童，体型偏瘦，胸肋骨凹陷明显，同时合并肋骨外翻，与佝偻病的胸部表现类似，不少家长甚至医生不能正确区分，因此会尝试补钙来纠正，其实这是很大的误区，不但会延误漏斗胸的最佳治疗时间，而且会带来一系列的并发症。从全世界各地的研究提示，漏斗胸有一定的遗传倾向，共同的基因突变也证实了这个结论。另外还有胸肋软骨畸形、膈肌挛缩过度牵拉等病因，少见的是继发于心胸外科手术后的漏斗胸。据学者研究11.0%-37.0%的患儿有家族史；有研究发现漏斗胸的发生与免疫功能下降有关。其他研究结果还表明，在孕期中患急性呼吸道感染性疾病、流感和急慢性扁桃体炎的孕妇所产婴儿患漏斗胸的机率比非患病孕妇的婴儿要大。总之，引起漏斗胸的可能因素较多，有外部原因如部分前方膈肌纤维化、呼吸道阻塞、职业病等，也有肋软骨和胸骨自身的原因如胶原合成异常、基因突变、胸骨发育障碍等，还与遗传有关。但这些都是发生漏斗胸的相关因素，在这些因素中哪些是主要原因、哪些是次要原因尚未阐明，仍需进一步研究。佝偻病是一个全身病变，从头到脚都可能有临床表现，如方颅畸形、四肢关节畸形、串珠肋、肋膈沟、鸡胸、脊柱后凸、手足镯征、X/O型腿等改变

漏斗胸微创手术治疗能够极大改善孩子的心肺功能及外观，手术是治疗的开始但不是结束。术后孩子的康复应该注意什么，哪些活动能做呢？哪些活动又有危险呢？总结如下：围手术期护理　在刚做完手术的一个月时间里，家人的陪护、帮扶能够大大缓解孩子的不适、减少并发症的发生。1.加强呼吸道管理：全麻术后常规床旁配备氧气，吸痰装置，患儿术毕回房去枕平卧，头部偏向一侧，鼻导管氧气吸入。及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。出现躁动者，应用镇静剂。密切观察患儿的循环、呼吸情况。为保持术后呼吸道通畅，防止肺部感染，可定时雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。　2.体位姿势要求：漏斗胸矫形术后一定保持平卧，选择硬板床，不要使用较软床垫。同时避免长时间侧卧，以防胸廓受压变形，胸骨、肋软骨伤口缝合处外伤甚至移位，影响矫形效果，导致手术失败。术后早期下床活动，24小时后即可下床活动。注意扶患儿坐起时应平托其后背，保持胸背部挺直，不要仅牵拉上肢，平时应保持坐姿、站姿，两肩水平，避免脊柱侧弯。年龄小、好动的患儿家长要加强看护，防止外伤、摔跤，。3.饮食调理：患儿术后当日禁食、水，无腹胀、恶心呕吐症状者术后第二天可进食，一般先进食流质、半流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。指导患儿加强营养，多进食营养丰富的肉类、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。全麻术后胃肠道功能未完全恢复且卧床时间较长，应注意进食富含纤维的蔬菜、香蕉等，防止便秘。4.心电监护：术后密切观察患儿的呼吸、循环和尿量，定时听诊双肺呼吸音是否清晰、一致，有无鼻扇、口唇发绀等缺氧征，及早发现处理。5.住院医生管理：术后常规给予止血，同时应用抗生素静脉滴注防止感染。可选择不同级别镇痛药物，分别予静脉或硬膜外、口服等。定期伤口换药、理疗护理；预防伤口感染和排斥的发生。一般住院5天后，在孩子伤口愈合好、复查胸片没有积液、排异等问题即可出院。出院后的康复仍然很重要。能否早日恢复正常生活、回归家庭和学校，康复训练很关键！以下事项需要注意：1.手术3个月内避免胸部负重，3月后可指导患儿进行扩胸、收腹等动作，锻炼胸腹部肌肉。2.如患儿存在习惯性颈肩部前倾、驼背，家长要及时纠正，指导患儿站立、行走时挺胸抬头，摒弃不良习惯。必要时使用"背背佳"等矫形辅助器具，矫正含胸驼背等不良姿势。3.加强营养，增强体质，推荐适量适度运动，如扩胸、慢跑、游泳等，既有助于心肺的发育，又保持胸廓对称协调生长，但应避免一些对抗性、较剧烈的体育运动如篮球、足球、跆拳道等，以免胸廓受到挤压变形甚至出现钢板移位、固定失败等并发症。4.定期复查：术后1月、3-6月、1年、2年、3年定期胸外复查，了解畸形矫治、术后心肺功能恢复情况，随访有无术后并发症的出现。5.3年左右即可取出钢板，矫治即完成。但此后仍然建议孩子增加心肺功能训练、每天保证一小时中等强度运动如跑步、羽毛球、游泳、跳绳等。

漏斗胸NUSS手术不需在患者前胸作比较大的手术切口，微创切口小而隐蔽，关键是术中不需切开游离胸壁肌肉，不需切除胸骨或肋软骨，同时缩短手术时间短，术中出血少，术后恢复快。北京儿童医院开展的改良漏斗胸微创术式最突出的特点是保持了胸廓的完整性，以及胸部的延展性、柔韧性和弹性，与前悬吊、正中开口相比更微创、恢复更快。与Ravitch等截骨手术比较，增加了胸廓容积、改善了心肺受压的问题。通过二十年的随访对比，改良漏斗胸微创手术有更低的复发风险，尤其针对快速发育期学龄儿童（6-9岁）、青春期患儿（11-15岁）有着显著的优势。漏斗胸微创NUSS在世界范围内被广泛使用，成为治疗漏斗胸的标准术式。不同的改良手术可适用于各年龄、不同类型漏斗胸的矫治。