颈部肿块较为常见,一般可将其分为炎症性病变、先天性疾患和肿瘤三大类。而肿瘤又以淋巴结转移癌居多,可以来自头颈部的恶性肿瘤,也可以来自胸部、腹部、妇科和四肢的恶性肿瘤。因此,对颈部肿块的正确诊断,具有重要的临床意义。颈部炎症性病变一、特异性感染结核性颈淋巴结炎 此病欧美发达国家少见,但在亚、非洲及我国仍较常见。初期感染年龄较大,多为青年人患病,由人型结核杆菌直接或经血行进入颈淋巴结,但同时伴有肺结核的患者不足5%。 多数病人有较长病史,因颈部肿块就医。肿块可表现为冷脓疡,可有皮肤粘连。典型的颈部结核性病灶为一侧颈部的串珠状结节,大小不一,活动,也可因为互相融合或与周围组织炎症粘连而边界不甚清楚;发热、盗汗等症状可不明显,胸部X片检查也可无结核表现。 治疗:一旦明确诊断后,应进行正规、足量、全程的抗结核药物治疗。疗程应长于肺结核的治疗,以1.5~2年较合适。如病变的淋巴结很大,或数量较多,可以考虑治疗性颈淋巴清扫术,或颈淋巴结切除术。 活检及颈淋巴结手术后应立即给予有效的抗结核药物治疗,并适当延长伤口拆线的时间3~6天,以免发生长期伤口流脓、瘘道形成。二、非特异性感染 (一)急、慢性淋巴结炎多继发于口腔、口咽、咽旁的化脓性感染。急性炎症发病急,表现为颈淋巴结红、肿、热、痛,部分病人可伴发热、白血球升高,甚至颈部脓肿形成;慢性炎症者病程较长,肿大的淋巴结表现为颈部无痛性肿块,增大缓慢。治疗:急性淋巴结炎需应用有效的抗菌药物治疗,必要时可切开排脓。慢性淋巴结炎在去除原发病灶后,可随诊观察。(二)颈部间隙感染多发生于咽后、咽旁、颌下间隙,继发于上呼吸道感染、扁桃体炎、口底蜂窝织炎。症状为局部疼痛、肿胀,颈部软组织可有显著肿胀、发热。由牙源性感染所致病者,常见为草绿色链球菌及大肠杆菌的感染。治疗:以积极应用有效的抗生素治疗为主,必要时可局部切开排脓引流。(三)传染性单核细胞增多症据认为由病毒感染所致,经接触途径传染。症状为咽痛,扁桃体肿大,颈淋巴结肿大、发硬,可有轻度黄疸和无菌性脑膜炎。经吸附试验,血涂片中多于10%单核细胞获得诊断。治疗:本病有自限性,一般不宜用抗生素治疗。先天性颈部肿块一、甲状舌骨囊肿为最常见的颈中线囊肿,上自舌盲孔,下至胸骨柄切迹均可发现该病。临床表现:生后4月~7岁儿童颈前囊性肿物,90%位于中线,无疼痛感,随伸舌及吞咽上下活动。位于舌根表面的囊肿,应与舌根甲状腺鉴别;位于颈下部者应与甲状腺肿瘤鉴别。治疗;手术切除。要点为手术治疗时必须将囊肿连同舌骨中段一并切除,否则日后容易复发。二、鳃裂囊肿一般认为,胚胎时期第1~3鳃弓发育出现异常而形成鳃裂囊肿,此病好发于青中年,男性约占60%。颈上区、胸锁乳突肌前缘肿物,70%为囊性,30%为实性。约有20%表现为间歇性肿物,因囊壁的淋巴样组织与咽淋巴沟通,上呼吸道感染时,囊肿也发生感染而增大,炎症消退后,囊肿可恢复原来大小。治疗:手术切除。手术时应避免遗留囊壁,以防止术后局部复发。三、淋巴管瘤淋巴管瘤来源于胚胎时期的原始囊,脱出的部分淋巴组织与正常淋巴系统失去联系,但仍保持原有的快速增生的潜力。病理大体可分为:①单纯性淋巴管瘤:由薄壁的淋巴毛细管组成,管腔不规则,内含淋巴液。②海绵状淋巴管瘤:由扩张的淋巴间隙组成,其腔隙大小不一,内含淋巴液。③囊性淋巴管瘤:由大小不等的囊腔构成,囊腔互不相通,内含淋巴液。淋巴管瘤多见于生后不久的婴幼儿,成人少见,男女性别发病率无明显差异。好发部位为腮腺区、颈后三角、锁骨上区,以及口颊、舌根、口底等,一般生长较慢。肿块呈不规则隆起,质地柔软,囊性感觉,边界不甚清楚,但与皮肤无粘连,无压痛,透光试验为阳性。大的淋巴管瘤可压迫气管引起喘鸣,或累及口、咽部出现吞咽、语言障碍。治疗:手术切除为主。一般认为不宜采用硬化剂注射治疗。原因有二:①肿瘤邻近大血管和神经;②硬化剂使囊壁组织增厚粘连,会增加以后手术切除的难度。近年来国内有报道平阳霉素瘤体内注射,对颈部淋巴管瘤有一定疗效。放射治疗可能有一定效果,但不宜用于年幼病人。治疗后1年内复发约占10%~15%。海绵状淋巴管瘤复发率高于囊状淋巴管瘤。四、血管瘤血管瘤为先天性疾患,由胚胎期的中胚层残留组织发展所形成。内皮样胚芽向邻近组织侵入,经管化后与遗留的血管相连而形成血管瘤。发生在头颈部的血管瘤占全部血管瘤的50%以上,是其好发的部位。临床可分成四类(1)毛细血管瘤常见于颈部。肿瘤由毛细血管构成,肿瘤局限于皮内或皮下,可稍突出皮肤表面,分叶状,边界清楚,颜色鲜红或紫色,可被压缩,但压迫时很少变白。 (2)海绵状血管瘤最常见,由静脉构成。肿瘤位于皮下,紫蓝色,界限不清,瘤体柔软,压迫后颜色会变白,低头时肿物胀大。(3)蔓状血管瘤由动、静脉构成,好发于成人的头皮、耳廓。肿瘤表面皮肤呈紫红色,温度较高,可有明显搏动感或杂音,局部组织常出现增生肥大,也可有动脉性出血。 (4)微静脉血管瘤又称葡萄酒色斑,由静脉构成。肿瘤呈弥漫斑片状,好发于头颈部。瘤体呈鲜红色或紫红色,与皮肤表面等平,边界清楚,压迫可变白。 多数血管瘤侵犯表浅组织,如已侵入深层组织,将出现相应的压迫症状,如吞咽障碍、呼吸道阻塞、吐血,以及上肢运动感觉障碍。 检查时,进行瘤体穿刺很有意义。抽出血液即可获得确诊。 治疗:血管瘤治疗方法有多种,均有一定效果,可视瘤体情况选择合适的治疗方法。(1) 冷冻治疗。 利用低温破坏血管内皮,引起栓塞和纤维化,适用于表浅的血管瘤,不会遗留疤痕。(2)硬化剂治疗。硬化剂注入血管内引起栓塞,近来国内有报道用平阳霉素作为硬化剂。如瘤体较大,硬化剂治疗可分多次,多点进行,每次3~5点,每处注药0.5~1ml,每周一次,反复施行,避免一次用药量过大引起的副作用。 (3)放射治疗。表浅的毛细血管瘤可用X线浅层放射治疗和32P敷贴治疗。放射治疗慎用于婴幼儿,以免引起发育障碍。 (4)手术治疗。较大的血管瘤可分期手术切除。术中特别注意控制大出血。术后残留病灶可用放射或其他方法治疗。 (5)药物治疗。近年来有采用皮质激素大剂量冲击疗法治疗婴幼儿毛细血管瘤的报道,对毛细血管瘤有一定疗效。一般用强的松2mg/kg体重,每日总量不宜超过20mg。每日一次,每3~8周为一疗程,逐渐减量后停药。肿瘤一、神经源性肿瘤神经源性肿瘤包括神经鞘瘤和神经纤维瘤,以及化学感受器瘤,前二者均来源于神经的雪旺细胞(Schwann cell),后者来源于副神经节细胞。(一)神经鞘瘤和神经纤维瘤神经鞘瘤来源于神经鞘雪旺氏细胞,神经纤维瘤亦来源于雪旺氏细胞,但细胞呈梭状,还有部分的成纤维细胞成分。神经鞘瘤有包膜,多数为孤立性肿块;神经纤维瘤一般无包膜,可以是皮肤或皮下的肿块。颈部的这二种肿瘤多见于颈侧,最常见发生在迷走神经,亦见于舌咽神经、舌下神经、颈丛、臂丛。临床表现为生长缓慢的颈侧梭形肿块,无疼痛。颈神经节受压时可能出现Horner氏综合征。颈丛、臂丛神经来源的肿瘤触压时可出现放射性疼痛,以及触电感、麻木感。源于迷走神经的肿瘤触压时出现咳嗽、心律改变等。检查肿瘤可以左右移动,但不能上下移动。较为深在的肿瘤应行CT检查,了解肿瘤与颈部血管的关系。神经纤维瘤恶变者占10%~15%,表现为生长迅速、疼痛及感觉异常。一般没有区域淋巴结转移,但可经血道转移到肺部。治疗:手术切除肿瘤。如神经纤维包绕肿瘤,手术应尽量保留神经纤维成分,沿包膜内将肿瘤完整取出。(二)化学感受器瘤化学感受器瘤来源于副神经节,包括颈动脉体和颈静脉球等处的化学感受器肿瘤。肿瘤多位于颈总动脉分叉处,与动脉壁粘连很紧,呈球状,切面质均,棕灰色。临床表现:下颌角下方,胸锁乳突肌前缘无痛性颈部肿块,病史可长达5~10年,生长缓慢,肿物呈圆球状或椭圆状,质地中或软,可左右移动,不能上下移动。肿瘤较大时可出现压迫症状:压迫迷走神经出现恶心、呕吐、声嘶;压迫颈交感神经出现Horner氏综合征;压迫舌下神经出现半舌萎缩;压迫舌咽神经出现软腭下陷、吞咽障碍、舌后1/3部分的味觉消失等。怀疑该肿瘤时,应做颈动脉造影,有条件可做CT的三维成像检查,以便了解:①肿瘤与颈动脉的关系;②肿瘤内的血流情况;③肿瘤的范围;④有无交叉循环等。治疗:仅有颈动脉体瘤,一般可不做治疗。估计不能把肿瘤剥离时,只行诊断性活检手术即可。因为该肿瘤与颈总动脉粘连很紧,手术时需将颈总动脉切断。术后并发症多且严重,死亡率高达15%~58%。需要治疗性手术的适应症有:①肿瘤生长迅速,临床怀疑恶变,且估计可切除者;②组织学检查证实为恶性;③患者体质好,肿瘤瘤体较小;④肿瘤伸入咽腭部,影响患者吞咽、说话及呼吸者。二、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤为淋巴系统的原发性恶性肿瘤,是一种全身性疾病,可发现于头颈部,最常见于颈部淋巴结中,包括霍奇金病(HD)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)。(一)临床表现(1)局部症状。颈部单个或多个肿大淋巴结,可呈分叶状或融合状,质地中等,部分可移动,无压痛;扁桃体、鼻咽部肿物引起吞咽障碍及呼吸障碍;纵隔淋巴结肿大可出现上腔静脉压迫综合征;肝脾肿大、腹腔淋巴结肿大引起胃肠道受压、梗阻等症状。(2)全身症状。常有乏力、低热、盗汗、贫血、消瘦等,其中有体重下降、发热、出汗等称为恶性淋巴瘤全身“B”症状。(二)诊断尽可能把单个的肿大淋巴结整个切除,进行病理组织学和免疫组织化学方面的诊断性检查。(三)治疗既要看到局部表现,又要注意其为全身性恶性肿瘤的特点,做到局部治疗和全身治疗相结合,争取首次治疗即获得完全缓解。(1)化疗。全身性治疗手段,可用MOPP、CHOP、COP等方案联合化疗。(2)放射治疗。局部治疗手段,针对区域淋巴结进行放射治疗。三、颈部淋巴结转移癌(一)颈淋巴结转移癌的临床表现颈部淋巴结丰富,收纳头颈、胸腹区淋巴汇流。多数头颈部癌瘤将会随着淋巴流向,迟早转移到颈部淋巴结,并在由颈淋巴结所构成的屏障中维持数月至数年再扩散。颈转移癌中,75%来自头颈部癌瘤。有大约2%~9%原发癌部位不明,称为隐匿癌。颈淋巴结转移癌有如下一些表现:(1)淋巴结肿大、质地中硬。早期可活动,后期增大、固定、融合,并侵犯邻近器官和皮肤,甚至形成皮肤溃疡肿物。(2)颈部转移灶位置多数在原发灶器官的淋巴引流区域。例如,鼻咽癌转移灶多数在颈深上淋巴结,喉癌转移到颈深中淋巴结。(3)淋巴结无红、热及压痛,多为病人偶然发现。(二)隐匿癌(occult tumor)临床上常有这种情况,颈部发现肿大淋巴结,病理证实为转移癌,但没有原发癌瘤的临床表现,此类转移癌原发灶被称为隐匿癌。在此类病例中,约1/3病人经仔细检查,可以发现原发灶,较常见的部位有:鼻咽、扁桃体、舌根、甲状腺、声门上下区、口底、腭、梨状窝、支气管、食管、乳腺、胃。随着时间的推移,经过认真的随访,又可发现大约1/3的原发病灶。这些原发病灶常发生于头颈部,好发部亦同前述。有人统计相对发生率为:口咽及鼻咽25%,甲状腺18%,喉咽8%,其他头颈部位10%,肺部21%,胃肠道11%。有的隐藏时间可长达7年之久(扁桃体)。另1/3的隐匿癌,其原发灶直至病人死亡尚无法发现,只有在尸检时才可找到。可以根据颈部转移淋巴结的位置及其病理组织学类型来寻找原发灶。因为头颈部肿瘤的颈淋巴结转移多有一定的规律性,故可据此推测原发灶部位。如:颈深上淋巴结转移癌,病理为低分化鳞癌,应特别注意鼻咽可能性,特别是粘膜下型的鼻咽癌,肉眼观鼻咽部位及粘膜表面大致正常;颈深中、下的转移灶,病理为乳头状腺癌,最大可能性来自同侧甲状腺原发的乳头状腺癌,其原发灶可以只有针头大、米粒大。左锁上转移淋巴结,病理类型为腺癌,则可能来自消化系统和呼吸系统的原发癌(五)治疗1.放疗低分化鳞癌颈转移灶首先选择放射治疗,剂量40~60Gy,宜与原发灶(如扁桃体、鼻咽)一起放射治疗。2.手术颈淋巴结转移鳞癌可行根治性颈淋巴结清扫术,或与原发灶一起进行联合根治术。当肿瘤已侵及颈内动脉或颈总动脉,可以考虑选择颈总动脉切除术,但手术死亡率较高,有文献报道达50%,因此该治疗方法尚未普遍采用。四、腮腺肿瘤腮腺下极的肿瘤可突出至颈部,最常见为腮腺混合瘤。五、甲状腺肿瘤位于胸骨上窝上方、颈中线附近的肿物,多为单发性结节,无疼痛,随吞咽上下活动。六、脂肪瘤颈部脂肪瘤为良性肿瘤,单发性或多发性,中年女性多见。临床表现为颈部皮下组织内无痛性肿块,质软,有假性波动感,活动度较小。如肿瘤呈弥漫性生长,可使颈部活动不便,甚至影响呼吸。治疗:手术切除治疗,预后良好。
在临床工作中,我总是要告知患友术后必须定期返院复查,那么为什么要求复查呢? 首先,不同于其他手术,鼻科手术区域深在不借助仪器设备是看不见的。比如皮肤的伤口,普通人都可以直观的看到有没有红肿、结痂,但是鼻子里面就看不到了,很多时候就算依靠额镜和前鼻镜来判断恢复状况也是远远不够的。第二,鼻科手术后创面也会结痂,但是这些痂皮就算愈合脱落后,也是堆积在鼻腔里面的,需要医生把它们清理出来。结痂的多少取决于创面大小和愈合情况,通常需要三周时间。 第三,鼻部粘膜有自身的修复规律。前一条说过了,结痂需要3周,之后会进入了黏膜快速修复期,这个时期鼻黏膜容易出现水肿、囊泡、肉芽等现象,不及时清理的话会干扰术腔的恢复。这个过程在6-8周是最明显的。第四,鼻部疾病如鼻息肉、鼻窦炎及内翻性乳头状瘤等有个突出的特点就是容易复发,尤其是在六个月之内。这段时间除了清理结痂和囊泡之外,还需要根据复查的情况指导患友用药,以促进鼻黏膜的恢复,待鼻粘膜完全恢复正常后,复发的可能性就会大大下降了。 因此,鼻内镜手术以后定期进行复查必要的也是非常重要的。每位患友应该和医生配合好,按时复查、复查后遵医嘱调整药物使用量,这样才能够保证术后恢复的效果。 复查具体流程如下:一般来说出院1周时进行第1次复查,这时医生会对鼻腔进行一次彻底的清理,清除鼻腔血块和痂皮。然后,根据每个患者恢复情况和手术方式的不同,在术后1个月内进行2-4次复查,在6个月时间内一般每月复诊1次,6个月后每2-3月1次,以后每半年复诊1次。 有患友就担心说复查很难受吗?其实只要是按时复查,鼻腔的愈合状态良好,复查清理还是很轻松的,也不会出很多血,也不会很疼,多半门诊处理完了就可以回去了。反而是有些很久不来复查的患友,鼻腔状况比较差,医生就需要多点儿时间去处理,自然也就难受很多了。 关于鼻手术后复查就说到这里,手术后请一定要记得!本文系苏永进医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 耳内勿进水,防止引起感染,导致化脓性中耳炎2. 防上呼吸道感染(感冒)-逆行感染,引起中耳炎3. 勿用力擤鼻,导致鼻腔脓性分泌物经咽鼓管进入中耳炎(尤其是感冒后鼻腔分泌物多时,一侧一侧清理鼻腔)4. 咀嚼口香糖有利于咽鼓管功能恢复5. 耳内不需点药,保持干燥6. 置管后需继续治疗,(布地奈德鼻喷剂,桉柠派软胶囊4周,口服抗生素1周),定期复查,置管后1周,1个月,3个月,半 年,复查主要查看管的位置,是否堵塞,如有堵塞,-可通过浸泡及时疏通。7. 取出置管时间一般不低于半年。本文系张宇丽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
咽鼓管是连接中耳和鼻咽部的通道,如果堵塞就会引起耳部的通气不良,耳内气压不足,产生坐飞机和乘坐高空缆车时那种耳闷胀的感觉。严重的患者可以导致鼓膜内陷,甚至积液无法排出形成中耳炎,导致力下降。怎样做才能让它恢复通畅呢?1.捏鼻鼓气法方法:患者用手指捏住两侧前鼻孔,张口鼓腮含气,然后闭口吞咽口内气体,促使气体自咽部进入咽鼓管,达到通气的效果。特点:儿童患者不易掌握。患者随时随地可以练习,不需要额外设备,但效果不确切。2.皮球吹张法方法:患者将接有小气球的橄榄头塞入患病一侧鼻孔,另一侧的鼻孔用食指按住,闭住嘴巴,只用鼻子呼吸,如此进行多次。特点:儿童患者不易掌握。需要简单的设备。3.波氏球吹张法方法:操作者将波氏球(橡胶制)的橄榄头塞入患病一侧鼻孔,另一侧的鼻孔用食指按住,操作者在患者吞咽(比如喝口水)的同时挤压波氏球,促使气体自鼻腔进入鼻咽部达咽鼓管。特点:需要两人配合,需要简单的设备,一般由医护人员进行操作,不方便每日治疗;如果产生压力过大有导致头晕听力下降的风险。4.咽鼓管恒压吹张器方法:操作者将吹张器的橄榄头塞入患病一侧鼻孔,另一侧的鼻孔用食指按住,按压开关后仪器产生恒压气体自鼻腔进入鼻咽部达咽鼓管。特点:3岁以上儿童患者可以接受;需要购买设备,体积小巧,方便携带。低压稳定安全,适合慢性病患者长期使用,疗效确切。注意事项:1 在严重耳部感染、上呼吸道感染、脓鼻涕增多时忌用,最好在医生指导下进行。2 操作前请先清除粘鼻涕,擤鼻后再操作;清洁与皮肤黏膜接触的设备部件。本文系林颖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
“耳石症”发病率高,由此引起的眩晕约占耳源性眩晕的1/3,最主要特点为阵发性、短暂性、体位相关性视物旋转。诊断明确后,通过手法复位多数可获得很好的治疗效果,但并非手法复位后就万事大吉,以下注意事项是您必须要了解的:如何面对复位后的头昏不适。耳石复位后,虽然没有了明显视物旋转(眩晕),但多数患者会存在头部沉重感(头晕),这是由于耳石脱位导致的双侧前庭功能平衡失调所致。即使耳石已经复位,双侧前庭功能恢复正常平衡,仍需要一定时间,这种调整恢复的时间因人而异:短则一周,长则二周或更长时间。请患者朋友,不要为此而焦虑不安,可以适当口服针对头昏药物来对症治疗(如:甲磺酸倍他斯汀片)如何避免耳石症在短时间内复发。耳石复位后,需要静坐半小时左右;另外,需特别注意避免头部剧烈活动(如:快速甩头、低头、仰头);避免起床、卧床、睡眠翻身等动作过快;锻炼时避免用力拍打头部、耳部等。上述动作有可能会使已经复位的耳石又重新脱落进入半规管,导致临床症状复发。睡眠姿势可能会影响耳石复位的疗效。根据临床观察,耳石复位后尽可能避免向患侧卧位,尤其是外半规管(又称水平半规管)耳石症患者更要注意。因此,在就诊时一定要向医生问清楚自己的耳石症是哪一侧的?比如:如果是左侧外半规管耳石症,那么复位后就尽量向右侧躺(左耳向上)。针对发病原因的治疗需要重视。研究发现:有骨质疏松、内耳微循环障碍等问题的人群中,耳石症患病率较高。另外,某些耳石症是继发于突发性耳聋、梅尼埃病、迷路炎、中耳乳突手术后,因此,耳石症患者,需要有针对性的给予补钙、改善微循环等药物治疗,以减少耳石症复发。本文系郭光良医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
甲状腺癌手术后,分为需要做碘治疗和不做碘治疗2种情况。如果需要做碘治疗,一般术后不能吃优甲乐,待完成碘治疗后再吃。如果不需要碘治疗,术后开始吃优甲乐,一般从50微克开始口服,个别心律不好的患者,也可以从25微克开始口服;口服后一个月复查甲状腺功能,根据促甲状腺素(TSH)的水平调整优甲乐的用量,如果TSH没有降下来,则每个月增加25微克,直到TSH达到目标为止,TSH的目标根据病情的轻重和复发转移危险程度而定,高危险的,TSH降至0.1以下,中等危险的,降到0.1-0.4,低度危险的,降低到0.4-2.0。术后每半年复查一次超声。术后碘治疗后,不需要完全无碘饮食,普通饮食即可。本文系房居高医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征也即鼾症,俗称打呼噜,是由于上呼吸道狭窄、塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和通气不足,伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状,上气道各个部位的狭窄均可导致鼾症的发生,许多鼾症患者可有鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞。随着人们生活水平的提高,其发病率也逐年的上升,国内文献统计,鼾症的发病率约为4%-10%,中老年人群发病率高达50%左右。鼾症是一种对人体有严重潜在危害的疾病,近20年来人们对其认识逐渐深入,认识到其对心血管疾病造成不同程度、不同方面的危害,重者可猝死,并往往合并有代谢综合征,主要临床表现为肥胖、胰岛素抵抗或2型糖尿病、脂代谢异常、高血压、冠心病和高尿酸血症,在心脑血管疾病发病机制方面占有很重要的位置。正因为鼾症发病人群较多,加上人们对其诊断和治疗的知识缺乏,故本人从几下几个方面做个简单的科普知识问答,希望对你们有用。一、呼吸机能治愈阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)吗?呼吸机不能治愈阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。呼吸机治疗就像近视眼戴眼镜,它只是一个辅助治疗器,睡眠过程中持续佩戴后持续的气道内正压可撑开上气道软组织塌陷区域,保持上气道开放,睡眠时不再打呼噜、憋气,不再出现呼吸暂停等现象,但需要终身佩戴,而不是戴一段时间就能治愈了。不过,一些长期打呼噜的患者,咽腔会有水肿,可能睡眠呼吸暂停现象比较严重,戴呼吸机一段时间后,偶尔不戴,症状会比治疗前减轻。还有一部分患者,戴呼吸机之后白天精神状态变好了,更愿意多锻炼、饮食调节、注意减肥,可能戴上一段时间后,体重减轻到正常甚至偏低了,最后达到完全治愈的现象也有。二、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)符合哪些条件才能做手术?第一、张开嘴就能看到扁桃体肥大的患者,以及纤维鼻咽喉镜检查发现气道横截面有明显解剖学狭窄的患者或是有明显的鼻腔结构异常或明显的鼻中隔偏曲、鼻窦炎鼻息肉患者。第二、是否能做手术要监测呼吸暂停的轻重:包括最低血氧饱和度、呼吸暂停的时间、频度,然后进行综合评估。总的来说,越轻的病人越适合手术。因为外科手术对气道的改变是有限度的,如果患者的呼吸暂停已经严重到手术不能够完全消除,比如只能消除侧卧位的呼吸暂停、不能消除仰卧位的呼吸暂停;只能消除浅睡眠的呼吸暂停,不能消除深睡眠肌肉更放松时的呼吸暂停,这类病人就只能获得部分疗效。第三,不会造成手术并发症。外科手术要考虑解剖结构能否承担人体必须的功能,考虑骨结构能不能再愈合等问题。第四、患者要有手术治疗的愿望,但又能接受手术达不到自己所预期的治疗效果。病人对主观症状改变的要求也很重要。每个人对呼吸暂停的耐受程度不一样,有的人哪怕整晚只有一次呼吸暂停,也会被憋醒。如果患者要求所有呼吸暂停必须完全消除,需要评估手术能否做到。气道的可改变程度和病情的严重程度要结合在一起考虑。四、血氧饱和度低也能手术吗?还是手术前是否需要戴呼吸机才能再手术?因为血氧饱和度低的患者最好不要急于手术治疗,因为这样的患者一般呼吸暂停的时间比较长。如果血氧饱和度到很低的时候才能把这个患者憋醒,说明他的中枢调节比较差。手术不能治疗中枢的问题,虽然术后气道通了,但中枢不能指挥膈肌和肋间肌运动,患者还是不能喘气。既影响手术效果,又会给手术带来风险。这样的患者做手术,需要先戴一段时间的呼吸机,一般三个月到半年,最好是半年。当然在我们的临床工作中也遇到最低血氧饱和度低至20%的患者,在没有戴呼吸机治疗的情况下也给与了手术治疗,并手术后效果非常好,对于这种做法手术风险是非常高的,关键还得患者能接受才行。五、什么样的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)病人用呼吸机效果好呢?大部分睡眠呼吸暂停患者,如果在正规医院做过诊断和呼吸机压力测试,按照医生的处方佩戴呼吸机,90%以上使用效果都很好。但是也有一些患者最初的呼吸机压力滴定调整得不好,需要反复重新做人工滴定,再佩戴呼吸机。此外,戴呼吸机的病人也要检查一下气道。有的病人呼吸暂停很重,但他本身气道很宽,只是在晚上睡觉的时候塌陷成完全密闭的腔;有的病人气道很窄,睡觉时也会塌陷到密闭。对这两种病人进行监测,会发现呼吸暂停的严重程度是一样的,但谁更适合戴呼吸机?显然是气道宽的病人。气道宽的病人,塌陷的组织是松的,呼吸机的气压可以让这些组织位移;气道窄的病人,组织位移的空间很小,只能把血管充血后的肿胀程度挤小一点,这可能对头部的静脉回流还有些干扰,所以这样的病人不适合戴呼吸机,更适合做手术,把窄气道加宽。气道阻塞严重但组织容易位移的病人,最适合戴呼吸机。六、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)手术前需要做哪些检查和准备?第一个是多导睡眠监测检查,也就是PSG检查;我院目前一般需要预约排队才行,所以当天找我看病只能给你开检查申请单自己去呼吸内科9楼预约,费用400元。第二个是鼻窦三维CT检查、上气道CT或MRI检查,评估整个上气道的结构,包括软组织和骨性结构的情况,帮助选择手术方式。上气道CT可以扫描鼻腔、咽腔、软腭等部位,然后对扫描结果进行三维重建,观察重建的气道哪里狭窄,手术就针对哪里:是不是鼻腔平面,是软腭还是舌头,要不要动下颌,硬腭的骨性结构窄不窄,扁桃体要不要切除等。这个检查住院时才做。第三个是纤维鼻咽喉镜检查,通过一根镜子看咽腔的横截面积,这个检查当天看病就能完成,费用160元。第四个有条件可以做个鼻功能检查,了解鼻腔阻力情况,这个检查住院时才做。还有一个常做的检查是食管测压,主要评估气流阻塞在哪个平面上,是上气道阻塞还是下气道阻塞,是鼻咽平面阻塞还是软腭平面阻塞,帮助选择手术方式。目前我院还未开展此项检查。七、鼻腔手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)效果怎么样?适应人群:有明显的鼻腔结构异常或鼻中隔偏曲或慢性鼻窦炎鼻息肉患者或患者有鼻部症状患者才需要手术。90%以上的人鼻中隔都是偏的,有的跟生理发育有关,有的是小时候磕碰受伤后没有矫正过来。有鼻中隔偏曲的人不是都要做手术,只有影响到正常通气、影响生活了才考虑手术。一般术后通气会明显改善。鼻甲减容手术很少单做。切除鼻甲有可能影响整个鼻腔的功能,导致鼻干或者其他不舒服。一般在治疗鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼾症手术时,会一并把肥大的鼻甲做一些处理,我一般采取鼻甲骨折外移术或是粘膜下鼻甲骨切除术进行处理,有些医疗机构采用射频消融的方式处理,但我一般不会做消融手术,原因是如果处理不当容易造成鼻甲粘膜的损伤,影响鼻甲粘膜正常的加温加湿功能,引起鼻腔干燥不适并发症等。鼻腔扩容术治疗效果:鼻腔扩容术不能根治睡眠呼吸暂停,但鼻腔扩容术后患者自我感觉一般比较良好。睡眠呼吸暂停一般做鼾症手术的时候,如果鼻甲有肥大,会一并处理,让鼻腔宽敞一点,整个气道的通畅性更好。还有一部分患者做鼻腔扩容术的目的是为了戴呼吸机,有些鼻腔不通畅的患者,气道不容易吹开,呼吸机压力过高会不舒服,或压力直接给不进去。有些是为了做咽部手术要经鼻腔插管才需要做鼻腔扩容术,单纯靠鼻腔扩容术治疗鼾症或睡眠呼吸暂停,不会有明显效果。治疗风险:一般都非常安全。疼痛及恢复:鼻腔手术如果术后要填塞止血材料会比较疼痛,其疼痛程度与填塞材料有一定关系,一般术后三天疼痛会比较明显,术后24~48小时换药时会有些痛苦,需要在病人清醒的状态下,把内镜伸到鼻孔中把分泌物吸干净,换药后疼痛会逐渐减轻。住院时间:5~7天。住院总费用:一般都在1万五千元左右。八、改良悬雍垂腭咽成形术效果如何?目前针对睡眠呼吸暂停,最常做的手术是悬雍垂腭咽成形术,北京同仁医院韩德民院士在传统的“悬雍垂腭咽成形术”基础上又做了改良。最早的手术会把软腭部分软组织、扁桃体和悬雍垂都切掉,但是没有了那个“小舌头”的阻挡,患者术后吃东西会呛,尤其喝水、吃流质食物的时候容易从鼻子里呛出来,而且说话有鼻音。保留悬雍垂的腭咽成形术在原来手术的基础上保留了悬雍垂,这样悬雍垂的功能还在,通过把周围的软组织切掉,让悬雍垂悬吊起来,比原来高了一些,如果悬雍垂还是过长,就会把下面再剪掉一些。改良悬雍垂腭咽成形术适应人群:软腭及软组织松驰,扁桃体又特别肥大的患者,软腭后间隙狭窄的患者。手术会切除扁桃体,去除软腭的多余组织。换句话说,咽腔软组织导致阻塞的患者适合这项手术。治疗效果:术前评估适合手术的患者,治疗效果很好。手术风险:咽腔手术共同的一个重要的危险是出血,如果术中止血不好,刚下手术台时咽腔部位可能会出血,麻醉还没有完全恢复的时候,血流出来患者不会咽,如果呛到气管里会出现窒息。但是这种情况出现的几率非常低,我目前还没有遇见过。从长期的影响看,有些患者觉得术后说话声音有改变,因为咽腔扩大了,但一般术后半年会恢复。还有些患者做完手术后吃东西有点呛,因为咽腔一下子变宽后咽东西不适应,一般术后一周就基本消失。疼痛及恢复:术后前三天疼痛比较明显。嗓子眼就那么大的地方,缝二三十针,肯定得疼,而且吃东西、喝水、说话都会用到这里,还是有点痛苦的。一周以后疼痛基本减轻,可以吃软食,不要吃太硬或油炸的食物,3-4周以后可以恢复正常饮食。刚做完手术时咽腔会有水肿,可能打呼噜比手术前还严重,3-5天以后,随着术后伤口处水肿的减轻,就会逐渐改善。住院时间:5~7天治疗费用:1.5万左右,若是不去重症监护室的话可能一万就够了。九、手术能否治愈阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(鼾症)?是否容易复发?部分病人能够治愈,特别是早期的病人或是睡眠监测检查较轻的患者。比如,儿童做扁桃体、腺样体手术效果是很好的,几乎90%都能够治愈。因为儿童的骨结构还在发育当中,又没有出现中枢缺氧等各种各样的继发障碍。还有一些结构改变比较重,但中枢失代偿情况比较轻的年轻病人,有可能治愈。手术后复发的可能性有多大?阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是个长期的慢性病,一定要有长期管理的概念。引发气道结构改变的原因,百分之七八十是肥胖,只有很小一部分因素是衰老导致的肌肉松弛。做手术一般都会做得有点儿“矫枉过正”,比如气道扩大一厘米就不会关闭了,但在功能允许的情况下可能扩大两个厘米,即使肌肉再松驰一点儿气道也不会关闭。衰老所带来的肌功能的下降是比较慢的,但如果术后更加肥胖,复发的可能性就很大。所以术后一定要控制体重、控制饮食及改变自己的饮食生活习惯如禁烟禁酒等,这对保持手术疗效非常重要。如果不能保证控制体重,那手术就不要做了。对于治愈的患者,也就是做完手术后能够恢复到接近正常水平的患者,同时严格控制体重,复发的可能性很小;对于部分治愈的患者,也就是手术后还残存一部分呼吸暂停的患者,而且不能很好的控制体重或者合并有骨性结构狭窄的患者,复发的可能性很大。一般手术半年之后可以评定疗效,如果术后没有按照要求控制体重,如果复发可能会在三-五年左右。十、手术复发之后还能再做手术吗?除非做更大范围的手术,一般很难。手术后要定期复查,刚有点复发趋势的时候就要马上把呼吸机戴上。因为气道已经改变了,所以只要调整一下生活方式,减轻体重,症状就很容易好转。十一、手术跟呼吸机的效果哪个好?戴呼吸机的效果是很直接的,能够马上见效。手术需要一个恢复期,半年左右效果才能稳定,此时才能评价患者是不是完全治愈了。一般病人术后一个月、三个月、半年需要来复查,根据每次复查的情况考虑是否进行呼吸干预,半年以后进行睡眠监测,根据这时的效果才能评价手术疗效。如果是针对个人,呼吸机和手术对不同的人效果也不同。我的建议是手术后马上加戴呼吸机1-3个月,可能效果是最好的。
很多家长发现孩子睡觉鼻子总是不大通气,或者会打呼噜、张口呼吸;还有些是因为总觉得孩子反复流鼻涕、咳嗽甚至中耳炎,像“感冒”一样但老是断不了根,直到儿科医师建议再去耳鼻喉科看看,才发现孩子原来有“腺样体肥大”,有些时候医生还建议需要手术治疗。对于不少家长来说,腺样体肥大都是很陌生的概念,而手术对于孩子来说总是有创伤,一时难以拿定主意。今天,我们就从以下几个方面来一起了解腺样体肥大到底需不需要手术以及相关的知识,帮家长了解这一儿童常见病,为孩子的健康发展保驾护航。1.什么是腺样体?腺样体是位于鼻子最深处和咽喉交界的地方(也称之为鼻咽部)的团块状的淋巴组织,大家不要谈淋巴色变,我们每个人都有大量的淋巴组织分布在全身各处,起到防御机体疾病的作用,比如扁桃体、淋巴结等等。儿童淋巴组织发育较早,2岁左右腺样体便开始增生,和扁桃体一样,有抵御呼吸道病菌的作用,一般8岁左右开始逐渐萎缩,成人很难通过检查看到腺样体组织。2.什么是腺样体肥大?腺样体肥大该如何诊断、检查?既然每个孩子都会有腺样体增生的过程,那怎么样才能算“肥大”呢?这个就像每个孩子身高体重不同一样,并没有绝对的尺寸大小来衡量,只要不影响孩子的健康问题比如通气、上呼吸道感染、颌面部发育等等,即使通过检查发现增生很明显,也不能诊断为腺样体肥大和贸然手术治疗。但孩子有打呼噜、张口睡觉等症状,或者症状时轻时重、时有时无的情况下该怎么判断呢?目前一般是按照腺样体占鼻咽部通气道的比例来判断,一般超过鼻咽部气道70%或者2/3即达到腺样体肥大的标准。既往可以通过鼻咽部侧位片的方法诊断,随着内镜检查的发展和普及,鉴于更直观且没有放射性的优势,通过简单的鼻腔喷药或者棉片麻醉,绝大多数患儿都能够承受简单快速的检查,因此很多医院首选电子鼻咽镜检查来明确腺样体肥大的程度;但需要补充说明一点的是,电子鼻咽镜需要在孩子正常吸气时评估才比较准确,而很多孩子因为惧怕或者不舒服在检查时会出现挣扎屏气、口呼吸,此时检查结果往往比真实情况显得更严重(甚至提示“完全阻塞”),因此,当孩子不是很配合内镜检查,需要慎重考虑是否手术时,还是建议做鼻咽部侧位片会更准确一些。3.腺样体肥大需要手术吗?如前所述,腺样体对于孩子来说有一定的免疫功能,而且手术有创伤且需要全麻进行,家长顾虑在情理之中,是否需要手术还是要看“利”与“弊”的判断。如果孩子有明显的睡眠呼吸障碍(睡眠时张口呼吸、打鼾、甚至有憋气或呼吸暂停的情况),反复发作的中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、咳嗽咳痰等上呼吸道感染症状,腺样体堵塞鼻咽部气道>2/3的,一般建议及早手术治疗。对于症状时轻时重的患者,一般建议坚持鼻喷剂等治疗(建议正规医院就诊酌情开具处方,本文不做广告推荐)1个月仍然没有明显缓解的,建议手术治疗。大量国内外的医学文献证明,腺样体及扁桃体切除,对儿童的免疫力及生长发育并没有明显影响,全身麻醉当前也是非常安全的方法,而对于达到上述标准需要手术的孩子来说,术后减少睡眠缺氧、减轻甚至根除上呼吸道感染症状、避免牙齿生长不齐、颌面部发育畸形是实实在在的益处。因此,明确了利弊,家长才能更安心的替孩子做选择。4.腺样体肥大应该做什么手术?目前腺样体肥大都是全麻下(很安全,很安全,很安全)用等离子射频消融刀或者电动吸切器切除,两者的疗效没有明显差异,前者止血便捷、可靠,可以边切除边止血;后者切除快速,需要压迫止血或者以等离子刀、双极电凝等设备辅助止血。5.腺样体肥大需要切除扁桃体吗?扁桃体应该全切还是部分切除?前面已经讲过,腺样体及扁桃体切除术后对孩子的免疫功能和生长发育没有明显的影响,而腺样体肥大的患儿绝大部分伴有扁桃体肥大。通过大量的临床病例观察,单纯切除腺样体或者扁桃体后,保留的扁桃体或腺样体很可能会明显增生继续导致呼吸道症状,腺样体和双侧的扁桃体就像咽部的“三角壁垒”,密切配合、此消彼长。因此,对于合并扁桃体肥大(II、III度)的患儿,一般同时行扁桃体切除,减少再次全麻手术的可能性。对于扁桃体是全切还是部分切除,国内专家还存在争议,包括对于部分切除的方式是双侧都消融一部分扁桃体组织还是只切除单侧的扁桃体,可谓仁者见仁智者见智,但让家长做决定确实有点艰难。根据国内外文献以及与国内不同三甲医院专家交流并结合徐医生术后随访的经验,个人建议仅对于极少数扁桃体轻度肥大以及没有扁桃体炎症病史的患儿,可以酌情选择扁桃体部分消融,优点是恢复快、疼痛反应轻、术后出血风险小;当然,理论上这样术后扁桃体增生需要再次手术的概率会高一些,需要家长能够充分理解并接受利弊。而对于扁桃体肥大明显或反复发炎的患儿,建议双侧扁桃体切除,否则炎症复发及扁桃体再增生的几率较高。6.腺样体肥大何时手术比较好?一般建议学龄前手术,3岁以后孩子对手术及麻醉的耐受性比较好,因为腺样体/扁桃体肥大容易导致反复上呼吸道感染及影响孩子生长发育,大多数症状不是很严重的可以选择3岁后尽早手术,越早手术收益越大。对于有呛奶、憋气等症状偏重的患儿,年龄并不是绝对的禁忌,可以由专业的医生帮助判断。虽然8岁左右多数患儿腺样体开始萎缩,但对于萎缩不明显而症状持续存在的仍然可以考虑手术治疗,毕竟临床上个体差异很大,笔者也遇到不少成年人腺样体残留明显需要手术的患者,年龄只能作为大致的参考。7.腺样体肥大术后需要注意什么?手术后有很小的创面再出血的概率,多出现于术后2天内,因此术后2天内进食主要为温冷流质(水,牛奶,果汁等),2周之内进软食;因为离手术越近出血概率相对更高,手术当天可以特别留意有无新鲜出血。当然,术后当天唾液中有少量淡红色的血丝比较正常,手术后不少患儿仍有鼻塞不适或夜眠打鼾、类似“感冒”的情况,这与鼻腔及鼻咽部手术后黏膜肿胀有关,术后可以局部用鼻喷剂等辅助恢复,一般2周左右明显缓解。8.腺样体肥大术后需要定期复查吗?一般可以2周、4周、3个月、6个月、12个月的时候定期复查,大量国内外文献资料显示约2~3%的患儿有腺样体再增生并需要再次手术治疗。另外在患儿有特殊不适、家长难以判断的时候都应该及时复诊或门诊就诊以免贻误治疗。以上是徐医生根据门诊中对很多焦急的家长的问题做的总结,帮助大家对于疾病治疗的判断有更清楚的认识。其实,我个人的想法也和很多家长一样:手术毕竟是创伤性的治疗,能不做,就不做;确实需要做,就早做!以后也会根据家长的需求以及技术的改善做新的介绍和调整,希望能帮助到更多的孩子和家庭,祝大家健康幸福!
儿童打呼噜有哪些危害?1.儿童打呼噜,如果长期张口呼吸,可以导致颅面骨骼发育异常,如嘴唇变厚、上颌骨变长、硬腭高拱、牙列不整。2.打呼噜时鼻塞明显,堵塞咽鼓管,引起分泌性中耳炎,导致听力下降。3.长期打呼噜,睡眠时缺氧,导致面部表情迟钝、脾气暴躁易怒、注意力不集中,甚至引起发育迟滞(身高智力发育落后)等严重后果。什么是腺样体肥大?腺样体,即是鼻腔后端(鼻咽部)的一团淋巴组织,它是人体的免疫器官,在儿童期发挥着重要作用,成年后慢慢萎缩。腺样体一般3-4岁开始增生,6岁左右达到最大,以后随着年龄增长慢慢萎缩,多数12岁以后已基本萎缩。只有由于幼儿经常“感冒”,或并发慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎等其他疾病时,腺样体过度增大,影响以下功能的情况下,才称作腺样体肥大,即病理性腺样体肥大。这时需要药物或手术治疗。腺样体肥大什么时候需要手术切除?1.腺样体肥大阻塞后鼻孔,长期张口呼吸,或已有缺氧症状者;2.腺样体肥大引起鼻窦炎反复发作,经久不愈,药物治疗效果不佳者;3.腺样体肥大引起分泌性中耳炎,造成听力下降,药物治疗未能有效缓解者;4.腺样体肥大,合并频繁发作的上、下呼吸道感染,如扁桃体炎反复发作者,可同时切除扁桃体和腺样体(扁桃体什么情况下需要切除,另文详解)。以上诸症,一般首次到医生处就诊后,可以先根据儿童情况药物治疗1-3个月,如果效果不明显,需及时手术治疗。以免错过最佳手术时机,导致“腺样体面容”、永久听力下降等不可逆的后果。腺样体切除手术有哪些方式呢?腺样体肥大切除术,以前传统的方法是腺样体刮除术,目前采取较少,已逐渐淘汰。目前常用的是内镜直视下腺样体切除术,可使用切割吸引刨削器冷切除,也可使用低温等离子射频消融切除,二者均为微创手术,前者是冷器械,后者是热器械。特别提醒,微创不等于无创,只是与传统方法相比,新的技术使得相比较而言,创伤大大缩小,恢复更快。腺样体切除手术本身创伤并不算大。腺样体肥大术后会不会复发?腺样体切除后一般不会复发,但是引起腺样体肥大的病因不治疗或根除,个别人也会再次出现腺样体增生肥大。所以手术以后过敏性鼻炎需长期药物治疗控制,儿童慢性鼻窦炎需继续药物治疗,直至痊愈,平时经常上、下呼吸道感染的儿童,也要注意预防。总之多数儿童腺样体会逐渐随着年龄增长而萎缩,一般手术以后不会复发。腺样体肥大手术必需全麻吗?手术风险如何?因为腺样体肥大者绝大多数是儿童,所以手术必需全麻。各位家长请放心!目前全身麻醉技术非常成熟与安全。手术是有创操作,任何手术都有风险,家长在“权衡利弊”之后才会选择手术。如前所述,只有可疑或已经出现了以上危害后,才会选择手术切除儿童的腺样体。如果仅是一次“感冒”后持续数天的打呼噜,好转后没有张口呼吸,应该问题不大,不必过于紧张。所有儿童都有肥大的腺样体,这是“生理性肥大”,属于正常现象。腺样体到底要不要切除?如何“权衡利弊”?腺样体病理性肥大的危害已如前述,出现上述症状及现象,一定要及时治疗,如果药物治疗效果不佳,可能需要考虑手术切除之。至于腺样体切除后,大多数家长担心的“会不会影响儿童的免疫功能发育?”目前认为,腺样体在儿童免疫功能发育中的作用,可由其他淋巴组织替代,如扁桃体。如果腺样体的存在已经是一个“祸根”,您还会选择保留吗?至于如何区分“腺样体肥大”到底是“生理性肥大”还是“病理性肥大”,建议咨询专科医生。腺样体、扁桃体手术后进食的注意事项有哪些?腺样体、扁桃体切除手术后6小时可进冷流质,如不含颗粒的冰激凌。术后第二天根据医嘱进流质或半流质饮食,如稀饭、馄饨、烂面条、鸡蛋羹等,温度不宜过高,常温即可。术后2周内不宜吃硬食及油炸食物,以免损伤手术创面,如果同时切除了扁桃体,术后3周内均不宜吃偏硬食物。术后2周左右,创面伪膜脱落时,可能会有少量出血或血丝,若出血较多,需采取紧急处理并立即就近到医院就诊。 补充说明一点,一般绝大多数儿童只要不过分“娇气”,手术后的疼痛反应都比成年人要轻,而且如果没有切除扁桃体,术后疼痛反应会更轻,恢复会更快。
A 慢性鼻窦炎总体治疗目标 许多慢性鼻窦炎患者临床上难完全愈合,有些患者即使药物治疗,手术治疗痊愈后,仍然容易复发。 目前临床治疗慢性鼻窦炎的主要手段:充分药物治疗+精细的,微创的,谨慎的功能手术+规范长期的术后管理。 慢性鼻窦炎术后痊愈目标:患者无感觉症状、鼻腔,鼻窦粘膜上皮化好,鼻腔无脓性分泌物。 要想完全治愈鼻窦炎,医生和患者往往重视前两项。规范的长期术后管理容易被忽视。因此本人认为有必要给大家一个宣教。促进慢性鼻窦炎手术后的愈合,减少痛苦。 B 慢性鼻窦炎手术后转归1 第一阶段:术腔清洁或干燥阶段。出现在术后1~2周,由于缺乏黏液清除功能,窦腔底部多积聚粘稠分泌物,并在黏膜缺损处和窦口形成棕黄色痂皮。鼻甲黏膜表面纤维素渗出形成伪膜,黏膜处于反应性水肿状态,在10天以后术腔较为清洁干净,显示出清楚的术腔轮廓化 B 手术后转归阶段转归阶段 2 第二阶段:黏膜转归竞争阶段。出现在术后3~10周,术腔再次出现水肿,这种水肿主要是由于淋巴引流障碍所致。囊泡、小息肉和肉芽开始在黏膜缺损处生长,这种状态称为“去黏膜化反应”。纤维结缔组织增生和黏连也在此阶段发生。与此同时,黏膜再生和上皮化也在进行,与病变形成竞争性生长。 B 手术后转归阶段 3 第三阶段:上皮化完成阶段。上皮化在术后1~2周即已开始,并贯穿第2阶段,但仅有少部分病例可在4~5周完成上皮化,多数在10周以上完成上皮化。术腔从此完成良性转归。仍有少量病例在15周以上仍未完成上皮化,多与局部感染及变应性因素、结缔组织增生、息肉再生难以控制有关。 C 慢性鼻窦炎术后具体事项 1.慢性鼻窦炎术后鼻腔填塞问题 2.慢性鼻窦炎术后内镜检查问题 3.慢性鼻窦炎术后局部用药问题 4.慢性鼻窦炎术后全身用药问题 5.慢性鼻窦炎术后鼻腔冲洗问题 6.慢性鼻窦炎术后随诊时间问题 C 1.慢性鼻窦炎术后鼻腔填塞 1.填塞材料:凡士林沙条、膨胀海绵、明胶海绵、新型生物材料等。 2.填塞时间:一般填塞物尽量24-48小时内取出,出血较多时可保留72小时。 3.填塞方式:尽量局部鼻道填塞。避免不必要的填塞,增加痛苦。鼻中隔、鼻骨骨折术后应该鼻腔对称填塞,避免鼻中隔,鼻梁偏曲。 4.并发症:局部感染、结石、头痛、口干、呼吸困难。 5.处理:填塞期应该抗感染、尽早拔出填塞物,家属和医生应当安慰患者,必要时要用止痛药。 C 2慢性鼻窦炎术后内镜复查 1.内镜下容易去除积聚血凝块、纤维渗出 2.观察并去除术区影响鼻窦引流的囊泡、息肉增生:囊泡可吸除,不可过分追求完全去除,避免加重黏膜受损。 3.去除鼻窦口闭塞的增生组织,分离粘连,去除复发肿物 4.内镜下观察鼻窦内粘膜上皮化恢复情况,决定药物治疗时间 C 3 慢性鼻窦炎术后局部用药 1.局部糖皮质激素的使用 2.局部血管收缩剂的使用 3.局部表面麻醉剂的使用 C 4术后局部鼻腔糖皮质激素的使用 1.常用药物:糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷雾剂等。 2.使用时间:慢性鼻窦炎术后使用3个月,合并过敏性鼻炎3个月以上。 3. 并发症:局部出血及干燥感。一般不会影响骨代谢,儿童发育 C 5 术后局部血管收缩剂的使用 1.目的:改善水肿、促进引流 2.常用试剂:麻黄碱、塞咯唑林、肾上腺素等 3.使用时间:小于7天,短期使用 ,尽量避免使用 4. 并发症:此类药物有纤毛毒性,易导致药物性鼻炎。 C6 慢性鼻窦炎术后鼻局部表面麻醉剂的使用 1.使用目的:止痛,有利于操作 2.常用制剂:丁卡因、利多卡因 3.表面麻醉剂并发症:药物过敏,心律失常等 C7 慢性鼻窦术后的全身用药 1.抗生素使用:短期抗感染:静脉抗生素抗感染,使用1-2周,头孢类为主。 长期抗炎:低剂量口服大环类脂类抗生素抗炎12周,阿奇霉素,罗红霉素等。注意事项:细菌耐药、肠道菌群失调、女性阴道真菌性炎,儿童发育(儿童禁止使用氨基糖苷类药物)。 2.黏膜促排药物:桉柠蒎、桃金娘油 3.抗组胺药(抗过敏):西替利嗪、氯雷他定等 4.全身激素:合并息肉者,合并过敏性疾病可短期使用 5.抗真菌、抗肿瘤药物:合并真菌感染,肿瘤患者可使用 6.止痛剂 :布洛芬等,强痛定,依据个人疼痛耐受度决定使用强度。 C 8 慢性鼻窦炎术后鼻腔冲洗 被忽视的重要治疗:指南提出,真真做到的不多 冲洗方法:加压冲洗 冲洗试剂:海水、生理盐水、中药液 冲洗时间:6个月以上 冲洗频率:每日2次 C 9 慢性鼻窦炎术后随诊时间 第一次:出院后一周、不得大于10天 第二次:出院后三周后(视情况定) 第三次:出院后七八周后(视情况定) 第四次:每次间隔四-八周(视情况定) 鼻腔分泌物情况、窦口情况、粘膜分化情况、患者症状情况 D 致谢 本文部分观点引用出自: 李源教授《实用鼻内镜外科学技术及应用》韩德明教授《鼻内窥镜外科学》。 中华医学会慢性鼻窦炎及儿童鼻窦炎指南。篇幅有限,如果有没有看懂的地方欢迎到好大夫在线咨询本人,祝愿您或者您的家人早日康复。 部分来源网络资料,在此表示感谢! 本文系杨文飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。