信阳市中心医院科普号

WrittenbythedoctorsandeditorsatUpToDate1.性和性别之间的差异是什么？“性”和“性别”有时会被混用，但其实有不同的意思：●性是指您出生时的生殖器和生殖器官，也称为“出生时指定的性别”或“出生时记录的性别”。●性别是指您对自身性别的感受和认同，其意思可能等同于“出生时指定的性别”，也可能不同。2.什么是性认知？性认知涉及您的身体、对自己的看法和对他人的感受，具体取决于：●性器官–若出生时指定的性别是男性，则包括阴茎和睾丸；若出生时指定的性别是女性，则包括乳房、子宫、阴道和卵巢。●性别认同–是指内心对自身性别的感受，即认为自己是女性还是男性，亦或皆非，亦或皆是。自我认同的性别有时不同于出生时指定的性别。您可能听到过用于描述性别认同的不同术语，例如：•“顺性别认同”–是指认同的性别与出生时指定的性别一样。•“跨性别认同”–是指认同的性别与出生时指定的性别不同。•“非二元性别”–是指认为自己并非单一性别者，一些人更喜欢用“中性人”或“性别不明者”等其他词来描述自己。还有其他许多可用于描述性别认同的词汇。●性取向–是指他人的身体或性对您的吸引力。异性恋表示异性人群吸引您，同性恋是同性人群吸引您，而双性恋是指两种性别都吸引您。应知道您无法选择或控制您的性取向。异性恋、同性恋和双性恋都假定只有男性和女性两种性别，但一些人不认为自己属于这几种类型，这属于正常现象。一些人认为自己是“泛性恋”，即任何性别认同的人都吸引自己。“无性恋”是指完全不受他人的性吸引。如果您难以理解自己的性别认同或性别特征，或感到缺乏支持，可向医护人员求助，以获取信息，或帮您与经历类似事情的其他人联系。3.什么是性发育？“性发育”用于描述身体随着成长所发生的变化，又称为“青春期”。这些变化可始于青春期前或青春期，例如：●若出生性别指定为女性，则乳房会长大。●若出生性别指定为男性，则面部会长出胡须。●所有人的腋下和生殖区长出毛发。其他改变涉及思考和感受方式，以及对他人的感受方式。随着年龄增长，您很可能发现自己会受到他人情感和性的吸引。4.什么是性行为？性行为有多种，通常是指阴道性交，即男性将其阴茎置入女性阴道，但性行为还有其他类型，包括：●触碰他人的身体或生殖器●口腔或舌触碰他人生殖器，即口交。●把阴茎或其他物体伸进他人的肛门，即肛交。●用手或其他物体触碰自己的生殖器，即手淫。5.什么是同意？与他人发生性行为之前，务必征求对方的同意，包括以下事项：●与他人发生任何形式(不仅仅是性交)的性行为之前，必须征求对方的许可。●醉酒、晕倒或睡着的人没法同意。●即便事先允许，也可能改变其主意和决定不发生性行为。●在对方不同意或事先同意但又改变主意的情况下，若强迫其发生性行为，则称为性侵犯或强奸，这是重罪，可被逮捕或入狱。●如果他人的行为未经您同意，这并非您的错，您可告诉值得信赖的家人或朋友，也可告诉医护人员。您可能需要医疗。在美国，您也可以拨打性侵犯热线(800-656-4673)以寻求建议。在中国，拨打110。6.何时为不当性行为？未经同意的任何性行为都不恰当。成人不能与青少年或儿童发生性行为。若他人让您做任何类型的性行为、强迫您发生性行为，或说了让您不适的话，请告诉父母、医生或其他您信任的成人，以寻求帮助。美国某些州颁布了关于青少年和性行为的法律。在美国某些州，法律禁止某特定年龄以下的青少年发生性行为，即使双方自愿。7.什么是性传播感染？性传播感染(STI)是一种可在性行为中获得的感染，有时也称为性传播疾病(STD)。包括：●人类免疫缺陷病毒(HIV)感染–一种影响身体抗感染系统(免疫系统)的终生性疾病，最终阶段称为艾滋病(AIDS)。●人乳头瘤病毒(HPV)感染–通常在最初不引起症状，但可导致其他问题，包括宫颈癌、口腔和咽部癌症，以及生殖器疣。●衣原体感染和淋病–起初不一定引起症状，但可导致女性出现远期问题，如剧烈疼痛和难以怀孕。●疱疹–可造成生殖区出现水疱和开放性溃疡。●毛滴虫感染–可造成生殖器瘙痒和异常分泌物。●乙型或丙型肝炎–可导致长期肝脏问题。STI往往不引起明显体征和症状，许多情况下您可能不知道已患上STI，但即使不引起症状，也可导致严重问题，如怀孕问题或增加某些类型癌症的风险。STI患者请务必遵循治疗方面的医嘱，以减少未来发生问题的风险。9.我该如何保护自己不发生性传播感染？唯一方法是避免发生性行为。若要发生性行为，可使用避孕套来降低发生STI的几率。目前有男用和女用两种避孕套，可在您发生阴道性交、肛交或口交时起保护作用。口交时还可选择牙科橡皮障，即一小块乳胶或塑料膜，以防接触到体液。不过，使用避孕套的人仍可能患上STI，因为避孕套不会覆盖所有与性伴侣接触的皮肤，而某些感染仅通过皮肤接触即可传播。另外，避孕套可出现破裂或滑脱，因此请确保阴茎在戴上避孕套前已充分变硬，并确保避孕套尖端内没有空气。顺着阴茎展开避孕套的过程中，应保持避孕套尖端封闭。射精(性高潮)后，应在阴茎仍有点坚硬的情况下拔出阴道或肛门。拔出时，应在阴茎底部环握住避孕套，以防其滑脱。目前有针对2种STI(HPV感染和乙型肝炎)的疫苗。疫苗可预防某些严重或致死性感染。10.我该如何避孕？唯一方法是避免阴道性交。若是进行阴道性交，可使用避孕措施来降低怀孕几率。目前有不同类型的避孕措施，起效方式不同，一些需由医生实施，一些可在药店购买或在计划生育门诊等处获得。许多避孕措施避免怀孕的效果较好，但不能预防STI。11.我应就诊吗？所有青少年都应接受常规健康检查，但这在开始性行为之前尤为重要。医护人员会与您交流有关STI、怀孕和如何预防的信息，还会回答您的一切疑问。常规检查在您开始性生活之后也很重要，尤其是对于曾在无避孕套或口腔橡皮障情况下过性生活者，即使1次无保护性交也有导致STI和怀孕的风险。

WrittenbythedoctorsandeditorsatUpToDate何时治疗的3个关键词——“睾丸疼痛、睾丸萎缩、精液异常”1.什么是精索静脉曲张？精索静脉曲张是指阴囊内的一组静脉发生肿胀(阴囊是容纳睾丸的皮肤囊)，见于任何年龄。2.有何症状？精索静脉曲张并不总会引起症状。当它引起症状时，可包括：●疼痛–可能在您站立时疼痛，躺下时减轻。●感觉一侧睾丸好像比另一侧重●一侧睾丸肿胀●两侧睾丸大小不一（阴囊超声）精索静脉曲张有时会引起生育问题（精液分析、精子DNA碎片指数(DFI)），患者可能无法让伴侣受孕。3.有针对精索静脉曲张的血液检测吗？一般没有。如果您出现貌似精索静脉曲张的肿胀，医护人员可能通过体格检查（触诊、视诊）和询问症状判断其原因。若医护人员不确定有何问题，可能会安排超声检查（阴囊超声），这可利用声波显示身体内部的图像。4.精索静脉曲张如何治疗？大多数精索静脉曲张不需要治疗。当它们需要治疗时，治疗可包括：●疼痛缓解药物，如布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)，用于精索静脉曲张造成不适时●穿较紧身的内裤或护裆以支撑阴囊●手术阻断血液流入肿胀的静脉

WrittenbythedoctorsandeditorsatUpToDate1.什么是包皮环切术？包皮环切术是切除阴茎前端所覆皮肤(即“包皮”)的手术，通常在男婴出生后1-10日实施。该手术在世界上某些地区较常见，它也是某些宗教共有的传统。2.应该接受包皮环切术吗？这个问题不好回答，不同的人有不同看法。包皮环切术有一些益处，但也有风险。与医生交流后，您必须自己决定哪种选择更合适。3.有何益处？接受了包皮环切术的男孩中，下列疾病的发生率似乎略低：●泌尿道感染●尿道口肿胀接受过包皮环切术的成年男性中，下列疾病的发生率似乎略低：●泌尿道感染●尿道口肿胀●阴茎癌●HIV感染及其他性传播感染●与这些男性发生性行为的女性中的宫颈癌尽管如此，即使未接受过包皮环切术，出现上述问题的风险也很小。此外，未接受包皮环切术的情况下，可通过以下方式降低上述额外风险：●仔细清洁阴茎●性交时使用避孕套4.有何风险？其风险包括：●手术造成出血或感染●阴茎损伤●手术时包皮可能切除过多或过少●将来进行性行为时感觉可能没有以前好每200例包皮环切术中仅约1例会引起问题。您的健康保险也有可能不会报销该手术费用。5.如何实施？首先，医生会使用涂抹在皮肤上的乳膏或注入阴茎根部的注射剂来止痛，然后仔细清洁阴茎，再使用特殊工具来切除包皮，最后使用纱布绷带包裹阴茎。术后，医护人员将指导您如何护理，严格遵循这些指导很重要。

不少朋友体检报告会提示肝血管瘤。其实我们常说的肝血管瘤大部分是肝海绵状血管瘤。虽然听起来挺可怕的，但这种病是良性疾病，如果体积小且无任何症状，大可不必太紧张，每3-6个月复查一次肝胆彩超就行了，也不需要吃药。 但如果有如下几种情况，就建议手术治疗了(这个病手术才是最有效的办法)。 第一，虽然肿瘤小，但有临床症状。主要是肿瘤压迫别的器官或组织导致的，也就是你感觉到不舒服了并且是因为这个血管瘤导致的，建议手术治疗。 第二，对肿瘤直径＞10cm，或直径5～10cm但位于肝缘，有发生外伤性破裂危险，建议手术治疗。其实这种病最大的风险就是突然破裂引起的急性大出血。 关于手术方式，传统手术方式是肝部分切除或者肝叶切除，这种方式创伤大，病人较痛苦！目前很多医院已经在采用射频消融的技术进行治疗了。病人不需要开刀，只需要麻醉状态下用超声辅助穿根导丝进入病灶进行消融就可以了，手术时间也大大缩短，病人也没多大痛苦，已经渐渐成为很多患者的首选！

一、 LIHR是不是一种安全有效的手术？ 要开展LIHR，首先必须证明它是一种安全、有效的手术方式。复发率和并发症率的高低是评价LIHR疗效最重要的指标之一。近20年来，大量的文献都对LIHR与开放式疝修补术进行了对比研究，结果并不一致，但几乎所有的报道都有一个共同点：既无论是LIHR还是开放式手术，复发和并发症大多发生在早期病例中，可见手术疗效更多的取决于术者的经验而非术式本身。2000年和2003年，Cochrane医学数据库两次公布了LIHR的系统评价和Meta分析，其结果具有权威性：（1）LIHR的复发率与开放式无张力修补术相同、低于传统缝合修补术；（2）LIHR的腹腔内并发症高于开放式手术，切口、补片感染等并发症低于开放式手术，两者的总并发症率相同。这些证据证明了LIHR完全可以达到与开放式无张力修补术相同的疗效，为开展LIHR提供了临床依据。 二、为什么要开展腹膜前修补手术？ 在回答“为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术？”之间，我们首先必须了解“为什么要开展腹膜前疝修补手术”，因为LIHR是一种“腹膜前修补”的手术方式。腹股沟疝的治疗有数十种术式，根据其对不同薄弱环节的修补可分为三种基本方式：（1）加强腹股沟管后壁的修补，如平片修补术（Lichtenstien等）；（2）针对疝环的修补，如网栓充填术（Rutkow等）；（3）重建腹股沟管后壁的修补，如腹膜前修补术（Stoppa等）。理论上讲，腹膜前修补术较前两种术式具有更好的合理性，原因是：（1）符合病因学说：腹横筋膜薄弱是疝形成最主要的原因，腹膜前修补是将补片植入在腹横筋膜和腹膜之间，相当于重建了一块腹横筋膜；（2）符合解剖结构：补片覆盖整个肌耻骨孔，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域；（3）符合力学原理：补片被植入在疝缺损的后方，有效的缓冲了腹腔内压力的冲击；（4）腹膜前间隙有足够的空间，允许植入更大的补片，增加了预防复发的保险系数。由于腹膜前修补术是最合理的手术，近年来在临床上的应用越来越广泛，已成为众多无张力修补术中不可替代的一种术式，这也为开展LIHR提供了理论依据。 三、为什么要用腹腔镜技术来进行腹膜前修补手术？ LIHR有三种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP）、全腹膜外补片植入术（TEP）和腹腔内补片植入术（IPOM），前两种方法都是腹膜前修补手术，也是LIHR中最常用的术式。当患者具有腹膜前修补的手术指证时，可以选择开放式手术，也可以选择腹腔镜手术，这两种方法的修补原理和修补层次相同，术式选择主要取决于外科医师的临床经验。与开放式腹膜前修补术相比，LIHR具有自身的一些特性，在选择时值得考虑：（1）LIHR是真正意义上的“后入路”手术，切口远离补片修复区域，没有切口或补片感染等并发症；（2）所有的操作都是在腹横筋膜的后方进行，不需要切开腹横筋膜；（3）LIHR是在腹腔镜直视并且图象放大的情况下操作，解剖标志清晰，减少了血管、神经损伤的几率；（4）利用腹腔镜器械进行腹膜前间隙的分离更为方便，补片更容易展平，不需要使用特殊的成型补片，降低了补片的费用；（5）LIHR的切口微小、美观、术后疼痛轻。一项研究显示：先后接受过开放式和LIHR手术的患者中，有84%的患者更愿意接受LIHR；（6）LIHR允许患者术后更早的恢复非限制性活动；（7）LIHR在治疗双侧疝与复发疝时具有一定的优势，治疗双侧疝无需增加切口，治疗复发疝可避开前径路，简化操作；（8）LIHR术中可探察对侧是否有“隐匿疝”，并得到及时的治疗；（9）LIHR可提供特殊的视觉角度，既从后方观察肌耻骨孔的解剖结构，帮助外科医生更好的了解腹膜前修补术的特性和操作要点。综上所述，LIHR既具有腹膜前修补的特点，又具有一些开放式腹膜前手术所没有的特性，这也是为什么要开展LIHR的重要原因。值得一提的是，LIHR的另外一种术式IPOM，由于补片被直接植入在腹腔内，需要选用价格昂贵的防粘连补片，因此不提倡应用于初发疝的治疗。但对于反复多次复发的患者来说，有时IPOM可能是唯一的选择，不管腹壁组织结构如何改变，只需在腹腔内将补片固定在疝缺损上即可。用最简单的方法治愈了最复杂的腹股沟疝，这也是选择LIHR时不可忽略的一个原因。 四、LIHR的学习曲线很长吗？ 在LIHR开展初期，学习曲线长一度被认为是影响其开展的一个主要原因。LIHR的学习曲线真的很长吗？事实上，LIHR的学习曲线包括腹腔镜技术和疝修补技术的学习这两个阶段，随着腹腔镜手术的普及，大多数医生都已掌握了腹腔镜操作技术，早期报道的一些如气腹、穿刺等引起的并发症已十分少见。我们并不主张在没有足够腹腔镜资源的医院内推广LIHR，也不鼓励没有腹腔镜手术经验的医生直接开展LIHR。但是对于一个已充分掌握腹腔镜技术的外科医生来说，学习LIHR与学习开放式腹膜前修补术所需要的时间应该是一致的。文献报道：LIHR的学习曲线大约在50例左右，可能略高于平片修补或网栓修补术，但这是与腹膜前修补的特性有关的，因为普外科医生对腹膜前间隙的解剖通常不是很了解，进行开放式腹膜前修补术（如PHS、Kugel等）也至少需要50例的学习曲线。事实上，腹腔镜只是一种器械，我们做的仍然是疝修补手术。今后，腹腔镜操作与开放式手术中的缝合打结等技术一样，都是每个外科医生必须掌握的技术，当这种技术应用于腹股沟疝的治疗时，决定手术效果的已不再是腹腔镜经验，而是对腹膜前间隙解剖的熟悉和了解。 五、LIHR的费用很高吗？ 费用高是影响LIHR开展的另一个重要因素。与开放式手术相比，LIHR增加的费用主要包括三部分：麻醉、腹腔镜设备器械、疝固定材料。LIHR通常需要全麻，国外有硬膜外麻醉的报道，国内也有术者开始应用这种麻醉方式。我们建议在LIHR开展的初期，尽可能选择全麻，以后可以逐渐探讨LIHR的麻醉方式以及降低麻醉费用的可行性。开放式手术可在局麻下进行，但局麻并不是疝手术的金标准麻醉方式，不同的术式可以选择不同的麻醉方式，与开放式手术相比，LIHR缺少了局麻这种选择，但因为这个原因而摈弃LIHR是很片面的观点。腹腔镜设备和器械是LIHR所必需的。LIHR中，除了补片以外没有其他耗材，应用可重复使用的腹腔镜器械代替一次性器械进行LIHR，既可降低手术成本，又不会影响手术效果。在有腹腔镜设备的医院内开展LIHR，可以充分利用现有资源，不增加额外费用。LIHR开展的初期，外科医生大多采用疝固定器或生物胶水来固定补片。近年来，大量的文献都证明：对于小于4cm的疝缺损，在进行LIHR时可以不固定补片。而对于大于4cm的疝缺损，目前都可以采用缝合的方法固定补片，随着技术的提高，在腹腔镜下缝合打结已经是非常方便的操作了。因此，绝大多数的LIHR已不再需要疝固定材料，这样就大大降低了LIHR的手术费用。从上述的分析来看，在有腹腔镜资源的医院内开展LIHR，增加的费用仅仅是麻醉的费用，片面的高估LIHR的费用而放弃这种手术是十分可惜的。如果我们再对LIHR进行卫生经济学评价，就更能理解开展LIHR的可行性。Kaid等在一项成本-效益分析中发现：尽管LIHR成本较高，但由于恢复正常活动及工作时间早，节省的间接费用超过了手术本身的额外高花费；McCormack K等在一项成本-效应分析中认为：LIHR由于恢复快、术后疼痛轻、可获得更好的生命质量调整年(QALYs)，对于双侧疝和隐匿疝患者，这一优势更加明显。 六、如何正确理解LIHR与开放式手术之间的关系？ 既然LIHR是安全、有效、合理的手术，而学习曲线、费用等又在可接受的范围内，那么是否可以替代开放式手术呢？答案当然是否定的。把LIHR简单的归纳为“微创”手术而与“开放式”手术对立起来是错误的观点，认为LIHR的“微创”效果不明显而放弃这种手术也是错误的观点。LIHR应该是众多无张力修补术中的一种方式，开展LIHR最主要的目的并不是为了追求“微创”的效果，而是利用腹腔镜器械进行腹股沟疝的“腹膜前修补”手术，这种手术具有“后入路”、“可探察性”和“直视下操作”的特点，而这是开放式手术所不具备的。因此，LIHR与开放式手术应该是一种补充或互补关系。 LIHR的适应人群有三大类：（1）具有腹膜前修补指证的患者，如腹横筋膜薄弱的老年患者、直疝或复合疝患者、存在腹内压增高因素的患者等；（2）需要尽快恢复体力活动、工作的患者；（3）复发疝和双侧疝患者。而对于自身组织较好的斜疝患者，在局麻或脊麻下行平片或网栓修补手术完全可以达到治愈的目的，盲目的选择LIHR可能会造成“过度”的手术。此外，医院的条件和术者自身的腹腔镜技术和经验也是必须考虑的因素，否则可能会产生不必要的复发和并发症。腹股沟疝修补术有很多种类型，不存在“金标准”术式，目前在临床上应用的都是合理的术式，正确的选择可以获得最佳的临床和卫生经济学效益。对于外科医生来讲，同时掌握开放式和LIHR两种术式，等于多了一门治病的武器，那么我们为什么不学习和开展腹腔镜腹股沟疝修补术呢？ 转自作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院微创外科 李健文 教授

小儿腹股沟疝俗称“疝气”，是儿童常见的一种疾病，1岁以后不能自行愈合者需要手术治疗。 目前治疗小儿腹股沟斜疝的手术方案为 疝囊高位结扎术，具体手术方式有三种: ①传统腹股沟斜切口，②下腹部腹横纹切口，③腹腔镜微创手术。其中以腹腔镜微创手术最具优势，并迅速受到临床外科医生和患儿家属的广泛接受和欢迎。 小儿腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的优点如下: 1、创伤小，手术时间短（单侧5-10分钟），恢复快。 2、腹部无明显瘢痕，术后美容效果好。 3、不损伤精索和输精管，术后无阴囊红肿、硬块等现象。 4、能够达到真正意义上的高位结扎，术后复发几率小。 5、能够同时检查另一侧是不是也有疝气（隐匿性疝），并给予手术治疗，避免再次手术和再次麻醉。

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