季丽娜医生的科普号

2岁的小雨因为“发热2天”来就诊，结果医生诊断她患了“急性泌尿系感染”，小雨妈妈百思不得其解，“我们平时特别注意卫生，怎么会得泌尿系感染呢？而且孩子这么小，有这么小孩子得泌尿系感染的吗？”其实泌尿系感染这个疾病，老少通吃，而且还称得上是婴幼儿发热的隐形杀手。相比成人或年长儿，婴幼儿更容易患泌尿系感染，并且原因多种多样，不仅仅只是家长想象的那样卫生没做好才会得。婴幼儿患泌尿系感染时往往缺乏特异性表现，很容易被漏诊和误诊。如果治疗不及时，容易导致感染反复发作或迁延不愈，甚至引起肾功能下降等严重后果。所以一旦小宝宝被诊断了“泌尿系感染”，家长可千万不能大意了。为什么婴幼儿容易患泌尿系感染？ （1）首先这是由婴幼儿的生理特点决定的。婴幼儿总使用尿布或尿不湿，如果排尿排便后没有及时更换尿布，或者排便后清洁外阴方法不对，都可能使尿道口受粪便污染。加上婴幼儿外阴和尿道局部的防御机制比较差，尿道比较短，细菌容易从尿道口上行引发泌尿系感染。（2）另外，婴幼儿的全身抵抗力比较差，除了细菌从尿道口上行引发感染外，当身体其他部分存在感染，譬如肺炎、胃肠炎等时细菌可入血引起菌血症，从而进一步导致泌尿系感染。（3）还有一个最关键也是对患儿预后影响最大的因素，就是有可能存在先天性尿路发育畸形或膀胱输尿管反流。这里提到一个名词膀胱输尿管反流，大家可能比较陌生。正常人排尿时尿液从肾盂经由输尿管、膀胱、尿道排出体外（从上往下），这个大家看来是天经地义的事儿。但是有的宝宝排尿时可能会出现一种反常表现，即尿液从膀胱反流至输尿管甚至肾盂（从下往上），这种反其道而行之的现象就叫膀胱输尿管反流。导致膀胱输尿管反流的原因主要是先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，导致排尿时尿液的反流。另外泌尿系感染时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形而失去正常瓣膜作用，也可继发反流的发生。膀胱输尿管反流的程度有轻有重，一般分为5级，1级最轻（低位反流，只反流至输尿管），5级最重（高位反流，反流至肾盂，并且肾脏、输尿管结构也显著破坏）。膀胱输尿管反流在健康儿童中的发病率只有1~2%，但是在泌尿系感染患儿中的发病率可高达20~50%[1]。如果宝宝存在膀胱输尿管反流，就等于增加了细菌上行引发泌尿系感染的机会，而且也使得泌尿系感染不好控制和容易反复发作。膀胱输尿管反流最严重的后果是反流性肾病，即肾内形成瘢痕、肾萎缩、肾功能下降，最终发展为慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）[2]。婴幼儿泌尿系感染有什么特点？提到泌尿系感染，大家都会首先想到腰痛、尿频、尿急、尿痛等典型症状。但是，婴幼儿泌尿系感染往往没有这些典型表现，多数病人仅仅表现为发热，在门诊可能就被当做感冒治了。如果仔细询问病史，会发现有的宝宝有精神差、食欲下降、拒奶、排尿时哭闹不安、打挺、尿流中断，反复抓挠外生殖器和外阴处等等症状。只有通过化验尿常规才能明确是否患了泌尿系感染。因此，对于婴幼儿不明原因的发热，要常规化验尿常规。婴幼儿泌尿系感染需要做哪些检查？（1）尿常规和镜检是最基本的检查。留取尿标本前一定要清洁宝宝外阴和尿道口，然后留取清洁中段尿，这样可避免局部分泌物污染尿液标本。（2）尿培养是诊断泌尿系感染的金标准，也是判断和评估疗效、调整治疗的重要依据。留取尿标本需要严格无菌操作，有的家长自己在家给宝宝洗洗外阴就留取尿样送到医院来做培养检查，这样是断然不行的。（3）为了排除宝宝是否有泌尿系统畸形或膀胱输尿管反流的问题，要重视和完善影像学的检查，譬如泌尿系B超、放射性核素肾扫描（DMSA）检查、排泄性膀胱尿路造影（MCU）检查等。婴幼儿泌尿系感染为什么要重视影像学检查？前面已经提到，先天性尿路发育畸形或膀胱输尿管反流会大大增加婴幼儿患泌尿系感染的几率，而且容易出现反复泌尿系感染以及感染迁延不愈，长此以往会对肾脏造成严重损害，因此要重视婴幼儿泌尿系感染的影像学筛查，把潜在的泌尿系统畸形或膀胱输尿管反流等问题甄别出来，以便及早干预治疗。目前指南[3]建议2岁以内第一次患发热性泌尿系感染，均应做泌尿系B超检查和放射性核素肾扫描（DMSA）检查。如果泌尿系B超或DSMA检查结果异常，建议在急性感染控制后行排泄性膀胱尿路造影（MCU）检查，明确是否有膀胱输尿管反流。2岁以上第一次患发热性泌尿系感染时，建议可先做泌尿系B超检查，如果异常，再按照2岁以内的检查流程完善相关影像学检查。婴幼儿泌尿系感染该如何治疗？宝宝一旦确诊泌尿系感染一定要积极治疗。由于泌尿系感染大多数是细菌感染引起，因此需要应用抗生素治疗。尤其是当宝宝被确定为急性上泌尿系感染即肾盂肾炎时，应静脉使用抗生素足量足疗程治疗。家长一定要严格遵医嘱用药，不可擅自减量或停药。对于影像学检查发现有异常的宝宝，治疗相对会更复杂、更困难一些。譬如膀胱输尿管反流的患儿在感染控制后可能需要小剂量抗生素预防性治疗。如果膀胱输尿管反流较为严重，抗炎保守治疗无效，或存在其他先天性尿路发育畸形时，则需要外科手术治疗。如何预防婴幼儿泌尿系感染？为了预防泌尿系感染，一方面做好宝宝平时的生活护理尤为关键。要勤换尿布，夏天避免穿开裆裤，保持会阴区和尿道口的清洁卫生。便后清洁肛门擦拭大便时自前向后，避免将细菌带到尿道口附近。平时鼓励宝宝多饮水，不憋尿，有便秘和蛲虫问题及时治疗。另一方面，要加强营养和户外锻炼，增强体质，减少患各种感染的机会。对于已经明确存在泌尿系感染高危因素如泌尿系统畸形或膀胱输尿管反流的宝宝，则需要长期定期随诊复查。文献1.Belman AB. A perspective on vesicoureteral reflux. Urol Clin North Am, 1995,22:139-150.2.Lahdes-Vasama T, Niskanen K, Ronnholm K. Outcome of kidneys in patients treated for vesicoureteral reflux (VUR) during children. Nephrol Dial Transplant, 2006,21: 2491-2497.3.中华医学会儿科学分会肾脏学组。泌尿道感染诊治循证指南2016，中华儿科杂志，2017,55（12）:898-901。

一提到血液系统疾病，大多数人都会闻风色变，这不，今天来到诊室的这位年轻妈妈，还没开口就眼圈红了。原来她的宝宝去打疫苗时，被告知脸上有出血点，需要除外血液系统疾病。宝宝不到一岁，脸色红润，胖乎乎的很可爱，但眼睛四周确实可见到密密麻麻针尖大小的出血点，查体均正常，血常规检查血小板数也正常，细问宝妈得知宝宝昨天晚上发脾气大哭过一次，今早起来就发现这样了。医生诊断压力性紫癜，告知属于正常现象，不必担心。医学上将出血点称之为紫癜，紫癜包括多种，主要有压力性紫癜，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜等。虽然都是紫癜，但起病原因、治疗手段、预后大相近庭。压力性紫癜多见于较小年龄儿童，在大声哭闹、剧烈呕吐、用力咳嗽时由于毛细血管压力增高，破裂出血，通常出血点呈针尖大小，集中在面部、尤其是眼睑周围、口周、颈部等组织疏松部位，查血小板计数、凝血功能均正常。这种情况一般不需要治疗，出血点一般2~3天后自行消退。血小板减少性紫癜主要是由于血小板减少引起的皮肤黏膜出血，发病前多有呼吸道感染史，出血点较重，皮肤可以出现大小不等的瘀点、瘀斑，分布不均，以受压部位和四肢为多，用手触摸紫癜是不突出于皮面的。有的孩子以反复鼻衄、牙龈出血为表现。当血小板数重度减少，可有消化道、泌尿道出血，甚至颅内出血，可危及生命。这种情况是需要治疗甚至住院观察的，必要时需要作骨髓穿刺确定诊断。过敏性紫癜顾名思义和过敏有关系，如之前吃过海鲜、热带水果、或用过某种药物、接种疫苗等，但除了过敏因素外还和各种感染有关，如有过发热，感冒、腹泻等。过敏性紫癜好发于学龄儿童和青少年，以臀部和四肢伸侧为主的瘀点、瘀斑为表现，用手触摸紫癜是突出于皮面的，查血小板数正常可区别于血小板减少性紫癜。过敏性紫癜除皮肤受累外，还可以合并腹痛、呕吐、呕血、便血等消化道症状，以及关节肿痛，血尿蛋白尿等。尤其引起紫癜性肾炎时需要长期观察和治疗，因此应引起充分重视。知道了以上几种紫癜的特点，什么情况是可以观察的，什么情况下必须紧急去医院，宝妈们可能心里有点数了。不过，当你拿不定注意时，还是建议交给医生来判断，毕竟只有医生才更专业，更权威。

孩子大于5岁仍在夜间睡眠时频繁发生无意识的尿床行为，医学上称之为遗尿症，应该引起家长们的高度重视，及时寻求医生的指导和帮助。因为遗尿不治疗，对孩子会产生很大的危害。除了影响到孩子的睡眠和精力，导致白天注意力不集中，记忆力和学习成绩下降外，还增加了发生外阴炎和尿路感染的机会。另外不容忽视的是遗尿会对孩子造成心理方面的影响，严重影响儿童自尊心与自信心，造成孩子心理、学习、社交、甚至人格的重大阴影。目前认为遗尿症与神经、泌尿、内分泌、遗传、心理等多方面的因素有关。遗尿的病因较复杂，一般分为原发性和继发性。继发性遗尿是由一些其他的器质性疾病引起，包括泌尿系统发育的畸形和功能障碍，譬如神经源性膀胱、输尿管囊肿、慢性肾功能衰竭等，还有一些疾病如尿崩症、糖尿病、腺扁桃体肥大所致睡眠呼吸障碍、以及便秘等。但儿童遗尿中最为常见的还是原发性，它的发病机制主要包括：（1）夜间“抗利尿激素”（ADH）的分泌缺陷。正常人夜间ADH分泌增加使得夜间尿量相对白天明显减少，而遗尿患儿夜间ADH分泌减少，使得夜间产生尿液过多；（2）睡眠觉醒功能障碍。正常孩子膀胱满尿时会通过反射传至大脑促使起床排尿，但遗尿儿童即使膀胱满尿也很难从睡眠中被唤醒等；（3）膀胱功能障碍。如膀胱容量小，膀胱过度活动等。目前对儿童原发性遗尿症的一线治疗包括药物（去氨加压素）和遗尿报警器的使用，可有效改善大部分遗尿症儿童的临床症状。另外日常生活管理同样重要。家长应指导孩子养成以下生活习惯。（1）饮食习惯：应避免辛辣刺激、含茶碱或咖啡因、各种添加剂的食物和饮料。晚餐宜早、清淡、少汤、少盐、少油，限高钙。饭后不宜剧烈活动或过度兴奋，睡前2~3小时不应再进食。（2）饮水习惯：保证白天足够的饮水量，全天80%以上的饮水量应在5PM之前摄入。睡前2~3小时开始限制饮水和水果。（3）排尿习惯：规律排尿，睡前排空膀胱，不带纸尿裤，夜间家长不把尿。（4）排便习惯：多食用富含纤维素的食物，每日定时排便，积极治疗和改善便秘。（5）睡眠习惯：提高夜间学习效率，尽早睡眠，睡前安静，保证夜间充足的睡眠时间和睡眠质量。推荐学龄前儿童20:30前入睡，小学生21:00前入睡，中学生21:30前入睡。（6）记录排尿日记：家长和孩子一起制定作息时间表。让孩子参与记录每天起床时间、吃饭、饮水、排便情况、夜间是否按时早睡、睡前是否控制饮水、夜间是否尿床等等。对孩子的进步家长及时给予肯定和奖励，让孩子自己主动积极的参与到治疗过程中。

出门诊时遇到一位家长，焦急地说“大夫，我孩子没来，就想查个尿，您先帮我开个化验单就成”。“先开个化验单”这个要求在儿科门诊经常遇到，好处自然是可以节约患者的就诊等候时间，但对于医生来说并不总是一件简单的事情。因为多数情况下医生要通过仔细询问病史和认真的体格检查后才能作出初步判断，确定应该做哪方面的检查。尤其作为肾脏专业医师，遇到查尿的孩子都会多盘问几句，因为尿的化验单包括太多项目和内容了。“您孩子有什么问题，想做尿的哪方面检查呢？”。家长听了面带愁容的说“我家孩子才8岁，女孩，在家附近小医院查出有尿蛋白，大夫让我来大医院再复查一下”。边说着边从包里翻出来几张化验单递过来。这是三张尿化验单。其中两张尿常规显示“蛋白1~2+”，一张尿常规显示“蛋白阴性”。我于是问“这几次尿都是查的晨尿吗”，家长说“不是，有两次是下午查的有蛋白，另外一次晨尿没有蛋白”。接下来的问诊了解到孩子一般状况良好，也没有发热、感冒、浮肿、少尿、血尿、以及尿路刺激症状等表现。最后我一边开着血、尿、B超的相关化验和检查单，一边问“孩子体型怎么样，是不是瘦高瘦高的？”。家长流露出惊讶的眼神，说“大夫您怎么知道的，我们家孩子随我，又瘦又高的，现在在班里是最高的了”。我告诉他根据孩子的症状目前初步考虑“胡桃夹综合征”，但需要做肾静脉超声检查以及其他一些排查才能确定。什么是胡桃夹？在1937年Grant首次在解剖学上定义了“胡桃夹”现象。解剖学上，腹主动脉和肠系膜上动脉之间构成 45°～60°夹角，左肾静脉通过此夹角进入下腔静脉。正常时，此夹角处被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞，使左肾静脉不致受到压挤。在学龄儿童或青春期儿童生长发育较快身高迅速增长以及体形纤细的人群，这个夹角会变小，左肾静脉在这个夹角中受到挤压，就像胡桃夹的钳口间夹了一颗坚果一样。然而，这种解剖变化并不总是导致临床症状，只有当“胡桃夹”现象引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等一系列临床症状时，才称之为胡桃夹综合征，也称作左肾静脉压迫综合征。胡桃夹综合征的主要表现为体位性蛋白尿，即直立或行走后尿蛋白阳性，平卧和休息后恢复正常，24小时蛋白定量多小于0.5g。对学龄和青春期发生直立性蛋白尿的患儿在慎重排除肾脏器质性疾病后，应考虑到胡桃夹综合征的可能性。此外，胡桃夹综合征还可见反复发作的无痛性肉眼血尿，多在剧烈活动后或傍晚时出现，以及左腰腹痛等。胡桃夹综合征的诊断标准尚未统一，影像学检查包括多普勒超声，CT，MRI，静脉造影和血管内超声。通过静脉造影和测量左肾静脉和下腔静脉之间的压力梯度被认为是诊断胡桃夹综合征的“金标准”，正常此平均压力梯度为0~1mmHg，如果平均压力梯度>3 mmHg，即可诊断。但血管造影是有创检查，相比之下多普勒超声检查方便易行，应作为推荐的首选检查手段。仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上可疑诊；脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽3（或4）倍以上可确诊。本病为良性进展过程，一般情况下预后良好，随访观察适用于大部分儿童患者。随患儿年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加或侧支循环的建立，使左肾静脉受压程度得到缓解，从而改善临床症状。若长期内科治疗无效，伴有反复或持续肉眼血尿、持续性蛋白尿、或出现肾功能不全者，才考虑介入或外科治疗。最后这个孩子的检查结果证实了蛋白尿确实来自“胡桃夹”。家长终于松了一口气，决心回家好好给孩子加强营养，增加体重，把夹角变得丰满起来。

春夏之季随着气温升高，肠道病原菌生长繁殖开始活跃，肠道传染病的典型代表“手足口病”也将逐步进入流行高峰期。一提起“手足口病”，不少家长还是非常紧张。其实，手足口病是一种儿童常见传染病，主要见于5岁以下的婴幼儿，尤以3岁以下多见。大多数症状都比较轻，感染后通常1周左右能自愈，只有极少数会形成重症甚至死亡。通常伴随手足口病一起粉墨登场的还有它的“表兄”——疱疹性咽颊炎。疱疹性咽颊炎和手足口病在病原和症状上有很多相似之处，而且传染性也非常强，所以很多家长容易把两者混淆。随着这两种疾病的流行来临，怎样才能做到防止中招？即使中招后又怎样才能沉着应对？家长们就需要了解以下知识，提前做好预防措施，并掌握基本的家庭护理常识。北京清华长庚医院儿科季丽娜一、孩子出现哪些症状要怀疑疱疹性咽颊炎或手足口病？当孩子有发热、咽喉痛，甚至不能吞咽口水，小宝宝表现为爱哭闹、流口水增多、不肯吃东西时，一定要看看孩子的口腔，尤其是咽颊部，观察是不是粘膜上出现疱疹，当心是否得了疱疹性咽颊炎。如果除了口腔疱疹外，孩子手、足、臀部也出现皮疹，那就要怀疑是不是得了手足口病。二、为什么常把疱疹性咽颊炎和手足口病比作“表兄”关系？疱疹性咽颊炎的病原体主要是柯萨奇A组病毒（1～6、8、10、22亚型），其次为疱疹病毒、EB病毒等。手足口病的病原体包括20多种肠道病毒，其中主要是柯萨奇A组病毒（16亚型）。少数手足口病由肠道病毒71型（EV71）导致。所以柯萨奇病毒是疱疹性咽颊炎和手足口病共同的主要病原。两种疾病在临床上也很相似，一般都有发热，均在口腔内见到疱疹、溃疡。所以常把疱疹性咽颊炎和手足口病比作“表兄”关系。 三、疱疹性咽颊炎和手足口病各自有哪些特点？疱疹性咽颊炎：多数急骤高热，体温可达39～40℃或更高。咽峡充血特别明显，疱疹多集中在咽颊部，但也可位于软腭、扁桃体、悬雍垂，舌部等，直径1-2毫米，周围有红晕，2-3天破溃为白色溃疡，疱疹与溃疡常同时存在。小婴儿口水明显增多，拒食拒水是这个疾病比较典型的特点。疱疹性咽颊炎虽然可能合并细菌感染，但几乎不会出现重症和发生生命危险。手足口病：大多数手足口病发热程度不高，低热或中等热度。口腔疱疹、溃疡位置偏口腔前侧（唇部）及口周；同时伴发手、足、或臀部皮疹。皮疹一般如小米粒或绿豆大小，周围有发红的灰白色小疱疹或红色丘疹。极少数患儿会引起心肌炎、肺炎、脑炎等等并发症。个别重症患儿如果病情发展快，可导致死亡。危重型患儿多由肠道病毒71型（EV71）导致。四、如何简单区分疱疹性咽颊炎和手足口病？如果疱疹仅仅出现在口腔内，一般诊断疱疹性咽颊炎。如果除了口腔内有疱疹，手、足或臀部也出现皮疹或疱疹，则诊断手足口病。当在手足口病初期，只在口腔内出现疱疹，而手、足或臀部尚未出现皮疹时，可能被诊断为疱疹性咽颊炎。五、疱疹性咽颊炎和手足口病是怎么传播的？疱疹性咽颊炎和手足口病同属于肠道病毒感染，此类病毒只寄存于人体内，感染后有的人出现发热、皮疹等症状，有的人则没有任何症状。无论是否出现症状，感染肠道病毒后的人都具有传染性。病毒存在于感染者的粪便、呼吸道分泌物和疱疹液中，接触到感染者的粪便、呼吸道分泌物和疱疹液均可能引起感染。传播途径主要包括：（1）饮用或食用被病毒污染的水或食物；（2）与感染者的近距离接触可以通过他们咳嗽、打喷嚏排出的飞沫而引起感染；（3）接触到被病毒污染的毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣等生活用品可引起感染。六、得了疱疹性咽颊炎和手足口病，应如何治疗和做好家庭护理？疱疹性咽颊炎和手足口病都是病毒感染，属于自限性疾病，无特效药物治疗，临床主要是对症治疗，一般不建议使用抗生素。如果孩子精神好，做好家庭护理就可以，比如：（1）保证足够的休息、若有发热多饮水，体温大于38.5度可口服退热药；（2）皮疹一般不需处理。保持局部清洁，避免继发细菌感染，破溃处可以涂抹金霉素药膏；（3）因口腔有疱疹和溃疡，孩子吃东西困难，可给易于消化的清淡流食或半流食，定时用温水漱口。（4）当孩子血象提示合并细菌感染，可遵医嘱应用抗生素治疗。（5）如果孩子出现精神差，头痛、嗜睡、剧烈呕吐、高热抽搐、呼吸困难等变化，应立即带孩子到医院就诊，警惕肠道病毒71型（EV71）所致重症手足口病。七、孩子得过疱疹性咽颊炎或手足口病会终身免疫了吗？得过疱疹性咽颊炎和手足口病后会对感染的肠道病毒血清型产生保护性抗体，但因为引起疱疹性咽颊炎和手足口病的肠道病毒有多种血清型，相互之间无交叉保护，即使同一血清型的病毒在人体内产生的免疫力也不持久，更不会终生免疫，所以孩子反复感染的可能性是很大的。八、如何预防疱疹性咽颊炎和手足口病？疱疹性咽颊炎和手足口病是可防、可控、可治的，做好日常预防措施对于预防疱疹性咽颊炎和手足口病非常重要，包括（1）流行季节尽量避免带孩子去人口密集的地方，减少参加集体活动；（2）让孩子养成良好的卫生习惯，一定勤洗手，尽量不要揉眼睛、抠鼻子、吃手，或者伸手抓东西吃；（3）一旦发现孩子得了疱疹性咽颊炎或手足口病，就应该在家休息，不要再去幼儿园和学校，即使在家也要和别的孩子处于相对的隔离状态，这在二孩家庭里尤其重要。其他家长成员也尽量不要密切接触，接触时最好戴口罩防护，接触后一定要洗手；（4）生病孩子的日常用具要消毒，如奶嘴、奶瓶、餐具、毛巾等要经常煮沸3分钟，玩具、桌椅、衣物和便盆等可用含氯消毒液进行擦拭或浸泡消毒，作用30分钟后，用清水擦拭或冲洗干净；（5）由于通常引起手足口病重症和死亡的病原体是肠道病毒71型（EV71），所以对于6月龄~5岁的孩子建议尽早接种EV71型灭活疫苗，虽然不能预防所有手足口病，但可有效显著减少手足口病重症和死亡的发生。

急性呼吸道感染是儿童最常见和多发的疾病之一，近年来肺炎支原体感染的发病成上升趋势，加上检测手段的增加和成熟，检测出肺炎支原体阳性的孩子越来越多。面对一张化验报告单，儿科诊间常常高频出现以下对话：家长: 大夫，这血常规正常吗，我们孩子有感染吗？大夫：血常规正常，但是孩子是有感染的。不是所有感染血常规都显示异常。家长: 大夫，那我们是感染了细菌还是病毒？大夫：孩子肺炎支原体抗体阳性，结合孩子症状，考虑感染了支原体。家长：支原体是细菌还是病毒？大夫：支原体既不是细菌也不是病毒，它们都属于引起呼吸道感染的常见病原。家长：那孩子肺炎支原体抗体阳性是得了肺炎吗？大夫：肺炎支原体抗体阳性不代表就得了肺炎，诊断肺炎还需要其他证据。普遍而言多数家长们对细菌和病毒已然耳熟能详，但是对于肺炎支原体这一种病原微生物却充满了种种疑惑，那我们今天就一起来揭开它的神秘面纱吧。首先什么是支原体？自然界的病原体包括很多种，除了细菌和病毒，还有支原体、真菌、寄生虫等等。支原体既不是细菌也不是病毒，它是一种介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的最小原核生物。支原体广泛存在于自然界，有60余种，它的特点是没有细胞壁，具有高度多形性，感染人体后可通过其顶端结构粘附在人体细胞表面，并伸出微管插入胞内吸取营养、破坏细胞，继而引起细胞裂解死亡。对人致病的支原体主要有肺炎支原体、人型支原体、解脲支原体等。什么是肺炎支原体？肺炎支原体是各年龄段儿童急性上、下呼吸道感染的常见病原，除了能引起呼吸道病变（咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎）之外，也可引起心肌炎、脑炎、肾炎等呼吸系统以外的疾病。之所以称为肺炎支原体，可能与1898年Nocard和Roux首次从牛的肺组织中分离培养发现，以及1941年首次在非典型肺炎病人体内发现不无关系。肺炎支原体主要通过什么方式传播？肺炎支原体主要通过呼吸道飞沫传播，传染源为患者和恢复期带菌者，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时的口鼻废物而受到感染。潜伏期1~3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。肺炎支原体的流行病学特点？肺炎支原体全球范围存在，一般为散发，每3~7年可发生地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍。从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。可发生在任何季节，不同地区的流行季节有差异。我国北方地区以秋冬季节高发，南方地区则是夏秋季节高发。肺炎支原体的主要感染人群？各年龄段均可感染肺炎支原体，儿童中以学龄儿童感染居多，近年来肺炎支原体感染的发病成上升趋势，学龄前儿童感染者亦不少见。儿童感染肺炎支原体后会有什么表现？儿童感染肺炎支原体后临床表现多种多样，主要是呼吸道感染的表现，症状开始时多表现为发热、咽痛、乏力等上呼吸道症状，发展至下呼吸道时出现剧烈的刺激性咳嗽、可以引起肺炎和呼吸困难。重症病例甚至可以出现心肌炎、脑炎、肾炎等呼吸系统以外的并发症。支原体肺炎是什么？我们通常说的肺炎是一个广义的疾病名称，从病原学角度可以分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎等等。支原体肺炎只是肺炎的一种，是指由支原体感染引起的肺炎。据统计，肺炎支原体感染导致的肺炎是5~15岁年龄组肺炎的主要致病原因，占儿童社区获得性肺炎的10~40%。本病全年均有发病，冬季较多，主要通过呼吸道飞沫传播，突出表现是阵发性刺激性咳嗽显著，而肺部体征轻微，多数肺部听诊可以没有啰音，胸部X线检查可见片状阴影。血常规大多正常，白细胞可高可低，明确病原诊断需要进行肺炎支原体的检测。儿童肺炎支原体抗体阳性就是支原体肺炎吗？儿童感染肺炎支原体后只有其中一部分发生支原体肺炎。因此肺炎支原体抗体阳性不代表支原体肺炎，诊断支原体肺炎还需要结合肺部听诊和胸片检查。检测肺炎支原体的方法有哪些？肺炎支原体的检测方法包括病原体培养，聚合酶链反应（PCR）和抗体血清学实验。病原体培养法耗时长，不利于早期诊断，因而并不被临床广泛开展。PCR法需要特殊的实验环境和特定的仪器设备，目前一般只在大、中型医院开展。抗体血清学实验包括ELISA，被动凝集，胶体金等方法，通过检测肺炎支原体的特异性抗体IgM抗体来诊断。其中被动凝集法和胶体金法操作简便、快速，适于各级医院开展，目前应用较为广泛。如何看待肺炎支原体IgM抗体阳性结果？人体感染肺炎支原体后，血清中肺炎支原体IgM抗体出现较早，一般1周出现，3~4周达高峰，以后逐渐降低至消失，部分患者可持续12~16周甚至更长时间，而特异性IgG抗体产生较晚。因此当患儿出现呼吸道症状就诊，肺炎支原体IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。由于感染肺炎支原体后IgM抗体可持续存在于体内一段时间，因此当病情恢复，患儿已经没有临床症状时，很多家长总会想着要复查肺炎支原体IgM抗体，看是否已经转阴，其实没有必要。也就是说这时的肺炎支原体IgM抗体仍然阳性，并不代表病情还没好或又再次感染了支原体。如何看待肺炎支原体IgM抗体阴性结果？有一部分患儿临床疑似肺炎支原体感染，但是肺炎支原体IgM抗体检测却阴性，这时应结合病程、患儿年龄进行综合评价，不能全然除外肺炎支原体感染。因为感染肺炎支原体后如果检测时间过早，血清内尚未产生肺炎支原体IgM抗体，可以出现检测结果阴性。婴幼儿由于免疫功能不完善，产生抗体的能力较低，可能出现检测结果假阴性。另外受检测方法的限制，也会出现一定的假阴性率。为什么前后在两家医院检测了肺炎支原体IgM抗体，结果却不一样？在感染肺炎支原体后不同的病程阶段检测肺炎支原体抗体，可能会出现不同结果。另外不同医院采用的检测方法、试剂盒、判断标准可能不同，也可导致检测结果不同。因此对于临床疑似肺炎支原体感染而首次查肺炎支原体IgM抗体阴性的患儿，可经验性用药治疗同时及时复查，以提高阳性率，避免漏检。如何治疗儿童肺炎支原体感染？儿童肺炎支原体感染的治疗首选大环内酯类药物，如阿奇霉素，红霉素，克拉霉素等。对于临床症状较轻者可以口服上述药物治疗，当临床症状较重，引起支原体肺炎或肺外合并症时，需要静脉输液治疗。为什么肺炎支原体感染时应用头孢类抗生素无效？支原体的特点是含有DNA 和RNA，但没有细胞壁，因此主要以干扰细胞壁合成起作用的头孢类抗生素对支原体无效。大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌药是通过抑制蛋白质合成起作用，对支原体有效。由于儿童慎用喹诺酮类和氨基糖甙类抗菌药，所以针对小儿肺炎支原体感染首选大环内酯类药物。肺炎支原体感染的治疗疗程多久？肺炎支原体感染的治疗疗程因感染部位和轻重程度而异。轻症上呼吸道感染通常应用阿奇霉素3~5天一个疗程，重症肺炎可连用阿奇霉素5~7天，4天后可重复第二疗程，甚至3~4个疗程。停药依据临床症状，影像学表现以及炎性指标决定，而不宜以肺部实变完全吸收或肺炎支原体抗体阴性作为停药指征。儿童感染肺炎支原体后预后怎么样？多数患儿感染肺炎支原体后经过规范治疗恢复良好，不留后遗表现。少数重症支原体肺炎患儿可遗留肺结构和/或功能损害，需要进行长期随访。儿童如何预防肺炎支原体感染？儿童对肺炎支原体免疫力较低，在再次接触时有可能再次感染，因此平时应注意锻炼身体，多参加户外活动以增强体质。寒冷季节和气温骤变时防寒保暖，预防感冒。在支原体流行期间少去人员密集的地方，注意呼吸道隔离。注意个人卫生，居室开窗通风等。因此，儿童感染肺炎支原体后家长们不必恐慌，对于肺炎支原体抗体的检测结果“忽阴忽阳”也要有一个正确客观的看法，认真遵照医生的建议对患儿进行正规治疗，多数患儿均可获得痊愈。

临床上已经不止一次碰到这样的病例，家长觉得宝宝突然变胖了，可能仅仅是脸变圆了，也可能慢慢带着小腿变粗、肚子变大，但都没有引起特别在意，因为在大多数人眼里，小孩子胖一点也不是坏事。等再过几天，孩子开始精神不好，食欲变差，尿量减少，这才赶紧带到医院检查，却被诊断肾病综合征，甚至由于就诊延误，肾功能也出现了下降，因此提醒家长们千万莫把浮肿误当成肥胖。 肾病综合征通常简称为肾病，其发病与感染、自身免疫紊乱、过敏、遗传因素、环境因素、生活习惯等有关。临床最突出的表现是高度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇血症，即所谓的“三高一低”。浮肿可以出现在头面、下肢、躯干，特别是组织疏松的部位更明显，如眼睑浮肿，原来的双眼皮可变成单眼皮；男孩的阴囊浮肿可肿得象个大灯泡，透明发亮；可有内脏浆膜腔的积液，如胸腔积液及腹水，孩子出现呼吸困难和腹胀、腹痛等。肾病的浮肿往往是可凹性的，即按压后有指压痕迹，伴随浮肿出现尿量减少，这些均明显区别于肥胖，值得引起家长的注意。 肾病综合征的诊断主要根据临床表现，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量>50mg/kg）、低白蛋白血症（5.7mmol/L），均可诊断，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件。由于肾病综合征是各种原因引起的一组临床症候群，因此有多种分类分型，比如临床分型包括原发性肾病、继发性肾病、先天性肾病；病理分型包括微小病变、系膜增生、局灶节段硬化、IgA肾病、膜性肾病、膜增生性肾病等等。不同类型肾病的表现和治疗方案各有不同，治疗效果和预后也各有差别，因此强调根据每个患儿的具体情况进行个体化治疗。 一旦考虑肾病综合征一般应该住院治疗，全面评估全身状况，确定肾病分型并制定治疗方案，待病情稳定后可以出院，在肾脏专科医师门诊定期随诊，根据指导调整用药。目前激素治疗是世界范围公认的治疗原发性肾病综合征的一线用药。对于儿童原发性肾病，由于病理类型大多为微小病变，对激素治疗敏感，病情多数可获得缓解，预后比较好。但有部分激素敏感的患儿在激素减量或停药后出现复发。对于一些激素依赖(即激素敏感，但减停激素后复发)或激素耐药(对激素治疗无效)的患儿来说，在激素治疗的同时还需要联合使用一些免疫抑制剂。 临床中经常碰到不少家长因为担心激素的副作用拒绝使用激素，或者不遵循医嘱擅自快速减药或者停药，结果导致肾病得不到规范的治疗，病情反复甚至加重。同时由于肾病综合征的病程长、易反复，很多家长在治疗过程中往往会出现急躁、悲伤、失望等情绪，这对患儿的治疗和预后都是不利的。因此，家长一定要保持一个稳定良好的心态，坚持配合治疗的信心和毅力，同时做好患儿的生活饮食照顾和心理疏导，才能有利于患儿的尽早康复。

随着孕期产前超声检查的普及和人们对优生优育的重视，产前排查的工作越来越多，近年来胎儿肾盂分离是检查中比较常见的一种现象，也是让很多初为人父母的家长们担心纠结的一个问题。宝宝会不会存在先天性尿路畸形和梗阻？长大以后肾功能会不会受影响？将来预后怎么样？能不能像正常孩子一样的成长生活？心里揣着这么多的不安和疑问，很多孕妇会来到儿科门诊咨询。 我们知道肾脏是调节机体水电解质平衡，维持机体内环境稳定，分泌肾素， 前列腺素，红细胞生成素等活性物质的重要器官。胎儿时期的肾脏和膀胱亦分别具有形成尿和储尿功能。孕中期以后，胎儿的肾脏排尿至羊膜腔内，形成羊水的主要来源。胎儿肾脏在B超下最早于妊娠12周即可有显示，妊娠19~20周时肾脏结构可清晰显示。绝大多数胎儿的肾盂腔为一条索状无回声带，而肾盂分离是指肾盂前后径增宽超过正常范围，又被称作肾盂扩张或肾积水。妊娠12周前，很少有胎儿肾盂分离的诊断。随着孕周的逐渐增长，胎儿肾盂分离的程度可逐渐增加，胎儿肾脏厚度也增大。但肾盂前后径和肾脏前后径的比值基本保持不变，正常胎儿此比值在0.30~0.35。 大多数胎儿肾盂分离是一种正常的生理现象，尤其在膀胱充盈时出现，为一过性，随着动态观察可逐渐减轻或消失。但胎儿如果有尿路梗阻，可出现先天性肾积水，此时肾盂明显扩张， 肾实质受压变薄，肾功能明显受损，可影响其出生后新生儿的泌尿、内分泌调节功能。 因此必须重视和早期识别一些病理性原因，常见的如先天性肾盂输尿管连接部狭窄，膀胱输尿管反流，巨输尿管畸形，重复肾， 后尿道瓣膜等等。肾盂分离的程度往往对区分胎儿泌尿系统有无梗阻畸形具有重要的参考价值。 超声诊断胎儿肾积水的标准国内外各家报道不同，但大多认为应将肾脏横切面上肾盂前后径（APD）的测量判断和孕周一并考虑才可作出诊断。国外有研究认为， 孕20周以下， APD15mm 为重度。但是仅1次观察，还不能区分是生理性还是泌尿系畸形所致。需要动态观察肾盂分离是否持续，以及持续存在者肾盂分离宽度和形态，还有结合 APD 和肾脏前后径的比值大小等，才能作出正确判断。 关于胎儿肾积水和预后的关系，目前认为孕晚期（28~40孕周）APD 15mm，多有器质性病变，如肾皮质厚度>5mm，预后良好；如肾皮质厚度

小明3岁半男孩，刚上幼儿园不久，最近妈妈发现他总喊要“尿尿”，一天能尿20多次，每次尿又没几滴，妈妈一开始以为他是故意的就训斥几句，可是总不见好又开始担心是不是肾脏出毛病了，今天特意带他来医院。 医生仔细询问病史后得知小明虽然尿频，但一般情况都很好，不发热，也不说尿痛。尿频说怪也怪，只要一看动画片或和小朋友做游戏基本就没事儿，而无事可干时就会一趟一趟上厕所。尤其是晚上睡觉前得折腾好几回，睡着以后就没事了，一觉能睡到天亮，也不尿床。查体一切正常，包皮和尿道口不红肿，也没有分泌物。接下来医生开了尿常规、泌尿系B超检查，结果也都正常，医生考虑小明患的可能是神经精神性尿频，妈妈纳闷了，这到底是怎么回事呢？ 这里，我们先简单介绍一下尿频。我们通常所说的尿频只是个症状，不是疾病名称。正常成人每天日间平均排尿 4～6 次，夜间就寝后 0～2 次；小婴儿进水量较多而膀胱容量小，日排尿可达20次左右，1岁时日排尿15次左右，至学龄前期和学龄期儿童则日排尿6～7次，如排尿次数明显增多，超过了上述范围，就是尿频。 尿频的原因很多，首先要排除泌尿道感染，往往尿频同时伴有尿急、尿痛，被称为尿路刺激征，也可伴有全身感染症状如发热、寒战，尿常规白细胞数明显增多可以诊断。另外局部因素如包皮过长、包皮炎、外阴炎、蛲虫刺激阴部，内裤太紧身等也会引起尿频。此外，季节因素，如冬季多尿是正常现象。有一些特殊疾病如高钙尿症、尿路结石、膀胱占位性病变、膀胱输尿管反流、隐性脊柱裂等等也可引起尿频，需要查尿钙、泌尿系B超、腰骶椎X线等除外。 除了上述的病因外，还有一类称为神经精神性尿频，即白天尿频综合征，是儿科一个独立的疾病。患儿年龄一般在2～11岁，多发生在学龄前儿童：其发病特点为尿频，每2～10分钟一次，而且每次排尿量很少，有的时候可能就是几滴，在睡眠后则无尿频，这样的尿频症状经常在上床睡觉前、吃饭时、上课的时候加重。患儿多尿急，一要小便就不能忍耐片刻，较小患儿经常为此尿湿裤子，但多次化验尿均正常，在某些基层医疗单位就诊时，常被误诊为泌尿系统感染而使用抗生素治疗，但效果不佳。 小儿神经精神性尿频的原因一方面是小儿大脑皮层发育尚不够完善，对脊髓初级排尿中枢的抑制功能较差，容易受外界不良刺激的影响而出现障碍，另一方面是孩子生活中有一些引起精神紧张、对精神状态造成不良刺激的因素。例如生活环境的改变，孩子对刚入托，入学心理准备不足，被寄养给他人抚养，父母的突然分离、亲人的死亡，以及害怕考试或对某种动物的惧怕等。这些都可能使小儿精神紧张、焦虑，使抑制排尿的功能发生障碍，结果表现出小便次数增多。 神经精神性尿频的诊断包括：1、小儿夜尿不增加；2、精神集中时小便次数减少；3、有便意时，可因其他事件转移注意力而暂时忘记上厕所；4、无发热等全身不适；5、多次化验尿均正常。 对于短时间的神经精神性尿频患儿，一般不需要药物治疗，家长要找出引起孩子心理紧张的原因，如不愿意去幼儿园、怕老师批评、父母吵架等，并针对性的进行安慰和心理辅导，不要训斥打骂，应创造轻松愉快氛围，解除其焦虑和避免精神过度紧张。另外可以加强膀胱训练，转移孩子的注意力，让孩子忘记去小便，并鼓励两次排尿间隙的时间尽可能延长。在饮食方面，可以适当控制食盐的摄取量，少喝糖水和高热量饮料，少吃橘子和柑等具有膀胱刺激的食品，晚饭少喝汤和粥类。经过上述干预治疗，大部分患儿会神奇般地自愈。对于个别持续尿频时间较长，且影响日常生活的孩子，可以适当应用药物进行干预。 经医生解释，小明妈妈恍然大悟，原来小孩子也和大人一样有诸多的情绪紧张和精神压力啊！之前因为不理解而训斥责骂孩子无疑是雪上加霜。看来，多给孩子些鼓励、信心无论对孩子心理、生理的健康成长都是必须的！