生活中经常听到心梗和脑梗,也许在看到标题的一刹那,您会问“腿也会梗么?”是的,腿确实会梗。心梗和脑梗如果救治不及时,多数情况下是直接要命;而腿梗处理不及时是要腿,再放任不管才要命。说白了,腿梗就是腿上的血管堵了,任何引起下肢血管不通畅的因素都能引起腿梗,最常见的是动脉粥样硬化,还有下肢动脉栓塞和血栓闭塞性脉管炎等。下面重点说说动脉粥样硬化引起的下肢动脉硬化闭塞症。多数发生于老年人,由于吃进去的油脂不能完全代谢,慢慢就会沉积于血管壁,导致内膜增厚,斑块形成,再后来血管有效腔越来越小,总有一天,远端血流难以维持,出现肢体缺血表现,脚发凉、麻木等。随着病情进展,此病从前往后可分为四期:I期也叫无症状期,患者无任何不适主诉,往往是体检时发现下肢动脉斑块形成。II期是间歇性跛行期,此期最常见,患者主诉走一段路突然腿痛,难以行走。是因为行走时下肢对氧的需求增加,而狭窄的血管难以满足氧的需求而出现疼痛等症状。此期根据跛行距离又可分为IIa和IIb,如果从开始行走到出现疼痛的距离大于200米就是IIa期,如果行走距离小于200米就是IIb期。值得一说的是,跛行距离是刚开始出现症状时的距离,并不是最大跛行距离。有的患者说我走100米即出现不适,但我还能继续走,能走500米,那该患者也属于IIb期。III期是静息痛期,即使患者不走路,晚上睡觉也感觉腿痛,说明血管狭窄的程度很严重,已经难以维持静息状态下的氧需求。IV期也叫组织坏死期(见下图),血管狭窄极其严重甚至闭塞,肢体远端开始出现组织坏死,继而感染引起全身症状。治疗上,I期无需特殊处理,可以口服他汀类药物,血管彩超规律随访;IIa期可以服用贝前列素那片、西洛他唑片等药物保守治疗;IIb期和III期就需要积极外科方式干预了,否则疾病向下一期进展,往往造成不可逆损害。至于IV期要不要积极外科方式处理,我们的观点是结合患者一般情况和经济因素,在条件允许时建议先微创开通血管,再处理坏死创面。此种做法的好处一是可以有效降低截肢平面,比如有的患者股总动脉即闭塞,如果直接截肢,要从大腿开始截,那术后要长期坐轮椅或拄拐,势必会大大降低患者生活质量;如果先开通血管到膝下,可能只需要从小腿截,这样术后订制假肢,患者生活质量一般没有太大影响。二是可以促进断肢创面愈合,比如微创开通血管到脚踝,从小腿中段截肢后创面更容易愈合。必须要说的是,如果患者一般情况很差,感染严重已经出现全身中毒症状,建议患者直接截肢保命。一般情况下,II期和III期即出现明显症状,为什么还是有很多患者到了IV期才来就诊呢?我分析有以下原因:1.患者积极主动治疗意识不强,能拖就拖,不愿意花钱看病,只有发现脚已经开始烂了才意识到问题的严重性;2.患者往往合并有其他疾病,下肢、脚趾疼痛还以为痛风发作,吃一些止痛药了事;3.患者及家属对该病认识不足,就诊走了弯路,腿疼先看骨科,查了一圈没发现问题,才看血管外科。血管疾病的特点就是进展非常快,血管堵,马上给你颜色看。反之,血管疾病的治疗特点就是立竿见影,只要血管被开通,手术回来皮温即可恢复,动脉搏动即可被触及。所以建议出现下肢间歇性跛行或疼痛的患者尽早治疗,早治早好,不要等到脚烂了才姗姗来迟,到那时不仅花钱多,效果还不一定好。本文系张磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2018年7月2日,周一下午,我跟往常一样到门诊26区出血管外科普通门诊。当广播叫到32号的时候,进来一位年轻妈妈手里拎着胶片,身后跟着一个5岁左右穿小花裙的活泼小女孩。“您好,患者是谁?”“我上午看过血管外科门诊,医生让我去买药,我跑了一圈也没有买到。患者是我女儿,她左膝关节这里长了个血管瘤。”我把小女孩叫到跟前,拉起裙子准备给她做体格检查。不看不知道,一看吓一跳,小女孩膝关节这里有个6、7公分左右丑陋的横行疤痕,深红色的疤痕在小女孩白嫩的皮肤上显得很突兀。我按了按小女孩的膝关节外侧,她露出痛苦的表情把腿缩了回去。“她今年几岁?已经开过刀了?”“今年5岁半,我们听说上海X院是全国做血管瘤最好的,去年挂了一位老专家的号,专家说血管瘤可以切掉,然后就开了一刀,结果现在又复发了。”“为什么想着去开刀呢?”“我不懂呀,医生说怎么治,就怎么治。”一口老血差点儿把我呛死。“不懂是理由么?不懂可以多问呀,毕竟她去年还只是个4岁多的孩子,您怎么忍心去让她经历手术?再说了血管瘤长在膝关节这里,既不影响生活,又不影响美观,为什么不能等她大点儿再治疗呢?这么可爱活泼的孩子,非要在腿上留这么大的一个疤么?”“我又不懂,医生说怎么治,就怎么治。”显然,妈妈对我的劝诫并没有听进去,还在狡辩,看来有必要重点科普一下了。“血管瘤,特别是像您女儿这种皮下血管瘤,是娘胎里带的,虽然是先天性疾病,但不是恶性疾病,也不是遗传病。不痛不痒,大多数是给孩子洗澡时偶然发现。您女儿的血管瘤长在膝关节这里,已经很好了,有的孩子血管瘤长在脸上、脖子上、胳膊上等穿衣服外露部位。虽然我们长海医院血管外科是做大动脉和心脏瓣膜起家的,但按照我们的经验,孩子不满18岁是不建议手术的,起码不建议开大刀。因为开刀虽然能把血管瘤暂时切除,但它肯定会复发,难道要反复切么?那伤害多大?如果实在想处理,可以用现在的新方法,打点硬化剂,减缓血管瘤进展。”“是啊,上午的医生也这么说,可以打硬化剂和平阳霉素,但我跑遍了对面的药房也没有买到平阳霉素。”我联系了上午的坐诊医生,商量下来还是交给我科对静脉疾病诊疗经验丰富的梅老师处理吧。我带着她们去找了隔壁诊室的梅老师,梅老师看到小女孩的疤痕也是痛心疾首,说道“这么可爱的小女孩已经被开了一刀,幸好是横行切口,万一是纵行切口会影响将来膝关节功能的”。梅老师答应周三给她处理,让她尽快回家找小伙伴们玩儿。血管瘤真不是什么要命的病,我很赞同我科景在平主任的观点:小孩子从娘胎里带着血管瘤出来,其实得病的不是小孩儿,而是孩子的父母、爷爷奶奶等长辈。大人心里的坎儿过不去,一直认为小孩儿有病得治,小孩子就会跟着辗转多家医院求医,经历多次治疗甚至手术创伤。我只想问一问,等到孩子长大懂事,面对身上的治疗“成果”,他/她真的不会埋怨地对父母说“爸爸妈妈,请不要再伤害我”么?本文系张磊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
25岁小伙突发腹主动脉瘤破裂一个多月前的一天凌晨4时,一名25岁疑似腹主动脉瘤破裂的患者被紧急送到长海医院急诊抢救室。值班医生发现患者生命体征不稳,血红蛋白下降得很厉害,很可能需要急诊手术。接到通知以后,我们立即赶往急诊室。说实话,腹主动脉瘤破裂是血管外科急诊的常见病,但大部分患者都是老年人,25岁的患者确实很少见。当我们赶到急诊抢救室后,只见一位眉清目秀、脸色苍白的小伙子躺在床上吸氧,心电监护显示血压82/56毫米汞柱、心率112次/分、血氧饱和度99%。血压低,有休克迹象,情况紧急!我们在最短的时间内完成了术前检查、备血、备皮等工作,并将患者送到了导管室。此时,血管外科、麻醉科、护士等都已就位。在仔细查看了患者的主动脉CTA(CT主动脉成像)图像后发现,患者的腹主动脉动脉瘤已将左肾动脉完全压闭,必须全力保留右肾动脉,否则患者肾功能难保。但右肾动脉开口与腹主动脉破口非常接近,如何才能做到既能隔绝腹主动脉破裂口,又能确保右肾动脉不受影响,是个难点。在麻醉间隙,我们对治疗方案进行了热烈讨论。经反复斟酌,最终决定选择“腹主动脉分体式支架台上开窗”方案,彻底封堵主动脉破裂口,同时保持右肾动脉通畅。经过数小时的奋战,手术取得圆满成功。经确认,患者的右肾动脉完好无损,左肾也局部显影了,说明其左肾功能也有希望得以部分恢复。腹主动脉瘤背后有隐情是什么原因导致患者年纪轻轻就发生了腹主动脉瘤,并险些因动脉瘤破裂而丧命呢?经详细询问病史,我们发现该患者从上大学起就患上了严重的虹膜炎,今年3月份刚做了双侧晶状体置换手术,怀疑他可能还有自身免疫性疾病。如果确实存在自身免疫性疾病,则预后不佳。果然,患者的免疫学相关指标强烈提示自身免疫性疾病可能。最终,经过血管外科、风湿免疫科、医学影像科、胸外科、脑外科等专家的联合讨论,该患者被确诊为白塞病。年轻人发生腹主动脉瘤,多存在血管异常大多数腹主动脉瘤发生于老年人,主要是由于动脉粥样硬化导致主动脉管壁中膜退化,薄弱的血管壁在血流的冲击下向外膨出所致。但在年轻人中,主动脉瘤的发生往往与血管管壁发育不良或管壁炎症有关。比如,白塞病就是一种反复发作、累及多器官、多系统的慢性炎症疾病,以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼色素膜炎为主要特征。封堵“破口”,微创治疗方案有讲究随着腔内治疗器具和技术的进步,大部分腹动脉瘤都能用微创的方法解决。通常只需找到一段相对正常血管(瘤颈)锚定,隔绝动脉瘤即可,但此例患者动脉破口靠近右肾动脉,窗开的太大容易漏,开的太小有遮蔽右肾动脉风险。我们将腹主动脉支架移植物台上部分,修剪长腿和短腿,在精确测量的基础上在9点方向开窗,并缝合不透光标记,最终完美隔绝了动脉瘤,保留了右肾动脉开口。即便腹主动脉瘤离内脏动脉开口近,为介入治疗带来一定困难,只要“另辟蹊径”,改进移植物,精巧设计手术方案,也能加以解决。