姜东医生的科普号

糖尿病相关足部溃疡（DFU）是常见糖尿病相关并发症之一，是造成糖尿病相关死亡的重要原因。国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%，在糖尿病相关的的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。我国1年内新发的溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。糖尿病足溃疡愈合是一个复杂过程，在控制代谢、基础疾病的同时，看看我们团队还有哪些妙招。首先根据足溃疡的病因分为以下三种类型；（1）神经性溃疡：足溃疡多位于足部压力增高处，如足底或足侧缘或胼胝深部或与骨畸形突出部位，常存在角化过度的组织，伤口表浅，边缘不规则，呈潜行性，伴感觉缺失，皮肤温暖，局部血液循环尚好，足背和/或胫后动脉搏动可触及，部分病情严重者可发展为Charcot神经性骨关节病。此患者：足底溃疡反复不愈合，综合检查检验结果看目前患者右足弓塌陷，足底不均匀受压，导致压力性溃疡久治不愈，故需足部矫形纠正。——————请听我们外科主任陈约东主任的解说

原文出处：《FracturesandOsteoporosisinPatientsWithDiabetesWithCharcotFoot》DiabetesCare2021;44:2033–2038|https://doi.org/10.2337/dc21-0369杨慧翻译，支黎明校对（东部战区空军医院糖尿病足中心）一、摘要目的夏科足是糖尿病的严重并发症，表现为足部和踝关节的骨骼和关节退变。目前尚不清楚合并夏科足的糖尿病患者是否存在骨质疏松和骨折风险的增加。本研究的目的是调查与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者是否会增加骨折和/或骨质疏松的风险。研究设计和方法进行了一项基于丹麦登记、全国人群匹配队列研究。回顾了1995-2018年期间的患者，确定了有夏科足的糖尿病患者1602名，并与16296名无夏科足的糖尿病患者进行了性别和糖尿病诊断日期的匹配。使用logistic回归来评估骨折和骨质疏松症的比值比（ORs）。从丹麦国家患者登记册中检索关于暴露、结果和合并症的信息。结果与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者骨折风险更高（任何部位骨折、小腿骨折、足骨折和骨质疏松性骨折的ORs分别为1.8[95%CI1.6-2.0]、2.4[2.0-2.8]、2.9[2.6-3.3]和1.3[1.1-1.4]）。此外，有夏科足的糖尿病患者骨质疏松风险更高，OR为1.3（95%CI1.1-1.5）。结论与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者发生骨折和骨质疏松的风险增加。二、背景和目的夏科足，也被称为神经性关节病，是一种罕见但严重的疾病，被描述为足和踝部的骨、关节、软组织的进行性退变(1)。该病表现为足部发热、红肿，在慢性期，足部失去原有的架构，造成例如“摇椅式“变形等畸形(1)。夏科足背后的发病机制尚未完全了解，但先前的研究表明，患有夏科足的糖尿病患者可能有骨代谢增加、破骨细胞活性增加、骨吸收增加和炎症标志物增加（2-4）。众所周知，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者骨折的风险普遍增加（5-8），但相对于无夏科足的糖尿病患者，有夏科足的糖尿病患者骨折的风险是否增加尚不清楚。一些小样本的通过双能X线吸收测量法(DXA)测量骨密度的研究表明，与未累及的足相比，有夏科足的糖尿病患者的足部骨密度较低（2,9-15）。然而，骨密度的下降似乎只适用于下肢，因为还没有报道过有夏科足的糖尿病患者髋部、脊柱或全身骨密度有明显下降（9-11,13）。这表明夏科足的骨病理可能是一种局部疾病，尚未有研究调查合并夏科足的糖尿病患者是否有骨质疏松的风险增加。因此，本研究的目的是探讨与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者是否会增加骨折和/或骨质疏松的风险。三、研究设计和方法设计该研究是一项基于登记的、全国性的、基于人群的匹配队列研究，其中暴露患者在暴露开始时与未暴露患者进行匹配。数据来源研究人群是来自丹麦国家患者登记处（NPR）的数据。NPR包含1977年至今的所有住院信息，以及1995年至今的门诊就诊和急诊科联系人的信息（16)。丹麦自1995年开始使用ICD-10。关于年龄、性别、移民入境和移民出境的数据可在丹麦民事登记系统（CPR）（17）中找到，在该系统中，所有在丹麦出生和居住在丹麦的个人都以唯一的身份证号码登记。这个数字用于与卫生保健系统和公共机构的所有联系，这使得从民事登记册到医疗保健登记册的数据链接成为可能。死亡日期见丹麦统计局《死亡登记册》(DR)(18)。研究队列研究人群包括1995年1月1日至2018年12月31日期间NPR中具有ICD-10糖尿病代码（DE10、DE11、DE13或DE14）的所有个体。我们使用匿名版本的独特丹麦身份证号码将NPR、CPR和DR中的患者联系起来。从1995年以前只有住院病人的信息，没有门诊病人和急诊室联系人的信息。排除1995年以前所有与糖尿病相关的医院密切接触者。此外，在死亡日期后或移民(暂时的或永久的)日期后注册的糖尿病编码患者被排除。夏科足的患者被确定为ICD-10编码DM146（神经病理性关节病）或DM142（糖尿病性关节病），并在性别和糖尿病日期±365天与随机10名无夏科足的糖尿病患者进行匹配。并与性别和糖尿病诊断日期±365天的10名糖尿病患者进行匹配。这确保了有和没有夏科足的患者在彼此的365天内被诊断为糖尿病。排除匹配次数少于3次的的夏科足患者。排除非特定类型糖尿病（ICD-10代码为DE13和DE14）患者。结果和协变量暴露量、结果和协变量均基于来自NPR的ICD-10代码。第一个结果“任何骨折”被确定为具有以下ICD-10代码之一：DS02、DS12、DS22、DS32、DS42、DS52、DS62、DS72、DS82或DS92。“小腿骨折”被确定为具有ICD-10代码DS82(包括髌骨、胫骨或腓骨骨折,但不包括跗骨或股骨远端骨折)。“足骨折”被确定为ICD-10代码DS92。“骨质疏松性骨折”包括胸椎椎体骨折或腰椎、髋部骨折、肱骨近端骨折和腕骨骨折(ICD-10代码DS22.0、DS22.1、DS32.0、DM48.5、DS42.2、DS42.3、DS42.4、DS42.9、DS52.5、DS52.6、DS52.8、DS62.8A和DS72.X)。“骨质疏松症”的结果被定义为具有以下任何一种ICD-10代码：DM80、DM81或DM82。骨质疏松症被分为“夏科足诊断前”和“夏科足诊断后”两个亚组。糖尿病并发症分为糖尿病性神经病变（DE1X0.4）、糖尿病性肾病（DE1X0.2)、糖尿病性视网膜病变（DH360）、伴有眼部并发症的糖尿病并发症（DE1X0.3）、糖尿病性足溃疡（DE1X0.5B）、伴有周围血管系统并发症的糖尿病（DE1X0.5）和伴有多种并发症的糖尿病（DE1X0.7）。心血管合并症被分为高血压（DI10）、中风（DI61、DI63或DI64）、缺血性心脏病（DI259）、动脉粥样硬化性心血管疾病（DI251）、心绞痛（DI20）和急性心肌梗死（DI21）。统计分析我们用频率和百分比总结了分类值，并使用了X2测试有和没有夏科足的糖尿病患者之间的差异。连续变量采用均数和标准差进行汇总，采用t检验比较有和无夏科足的糖尿病患者之间的差异。采用条件Logistic回归计算发生骨折和骨质疏松症95%CI的比值比（ORs）。采用WaldX2检验进行统计学意义的检验。所有分析和数据管理均采用SAS9.4软件(SASInstitute,Cary,NC)完成。P值＜0.05被认为具有统计学意义。伦理学该研究得到了丹麦Hillerød首都地区数据审查知识中心的批准（编号P-2019-23）。由于数据是通过丹麦统计局提供的安全连接访问的，而且身份证号码是匿名的，因此对个人敏感的数据得到了很好的保护。在丹麦，基于注册的研究不需要伦理批准。四、结果如Figure1所示，从1995年1月1日至2018年12月31日，我们确定了350736名糖尿病患者。在1995年之前共有1084名“完整的医院接触”患者被排除在外。此外，53名在死亡日期后登记有糖尿病代码的患者被排除在外，40042名患者因移民（临时或永久）而被排除在外。在这些初步的排除标准后，糖尿病患者的数量为309557人，其中1655人被诊断为夏科足。匹配后，研究队列包括1655名合并夏科足的糖尿病患者和16550名无夏科足的糖尿病患者。最后307例非特定类型糖尿病患者被排除在外。因此，最终的研究队列包括17898名患者，即1602名合并夏科足的糖尿病和16296例无夏科足的糖尿病患者。我们发现64%的有夏科足患者和37%的无夏科足患者同时登记了DE10.X和DE11.X代码，因此把患者按照1型糖尿病或2型糖尿病分开是无效的。Figure1Flowchartofstudypopulationinclusion,basedonICD10-codes,andexclusionasbasedonthelistedparameters.在合并夏科足的糖尿病患者中，诊断为夏科足的平均年龄为60.1±11.9岁,其中64%为男性。这些患者在被诊断为糖尿病的年龄（52.8±13.5岁）小于那些没有夏科足的糖尿病患者(55.2±17.6岁，P＜0.001）。但两者糖尿病病程是类似的(即从诊断糖尿病到死亡或随访结束的时间为13.7±6.3年)。合并夏科氏的糖尿病患者有更多的微血管并发症、高血压、足溃疡、周围血管并发症（P＜0.001），但心血管疾病并发症无明显差异（Table1）。骨折的风险患有夏科足糖尿病患者任何骨折、骨质疏松性骨折，小腿骨折还有足骨折的发生比例高于无夏科足糖尿病患者（Table2）。同时，与无夏科足的糖尿病患者相比，有夏科足的糖尿病患者的任何骨折、骨质疏松性骨折、小腿骨折和足部骨折的OR值更高，如Figure2所示，OR值分别为1.8、1.3、2.4和2.9。从诊断夏科足到后续骨折的时间间隔平均为4.3±3.9年。在诊断后3个月内15%发生足部骨折，12个月内26%发生足部骨折。被诊断为夏科足时年龄＜60岁的患者比年龄＞60岁的患者发生后续骨折的频率更高(OR1.4[95%CI1.1–1.7],P=0.002)。这可能是由于年龄较小的患者观察周期较长造成的混杂，因为诊断夏科足后12年，后续骨折的发生频率明显高于诊断夏科足后第1年(OR2.6[95%CI1.7-3.9],P＜0.001)。女性骨折患者多于男性，无论是夏科足糖尿病(所有骨折：54.7%vs47.7%，P＜0.001)，还是无夏科足糖尿病(所有骨折：44.0%vs31.2%,P＜0.001)。骨质疏松症的风险合并夏科足的糖尿病患者中骨质疏松的发生率为11.5%，而无夏科足的糖尿病患者中骨质疏松的发生率为9.1%(Table2）。与无夏科足的糖尿病患者相比，夏科足合并糖尿病患者骨质疏松症的OR为1.3（95%CI1.1-1.5，P＜0.01）。诊断夏科足后出现骨质疏松的OR为1.4（95%CI1.2-1.8，P＜0.001），而诊断夏科足前发生骨质疏松的OR为1.1（95%CI0.9-1.4,P=0.12）。患骨质疏松症的女性多于男性，无论是夏科足糖尿病(18.9%vs7.4%，P＜0.001)，还是无夏科足糖尿病(15.8%vs5.4%,P＜0.001)。五、结论目前对1602例有夏科足的糖尿病患者和16296名无夏科足的糖尿病患者的配对研究，是迄今为止对夏科足糖尿病患者规模最大的研究，也是首次在全国范围内进行的研究。在我们的研究中，有夏科足的糖尿病患者与无夏科足的糖尿病患者相比，骨折的风险明显增加。骨折风险的增加在下肢最为明显。此外，我们发现有夏科足的糖尿病患者发生骨质疏松的风险增加，特别是在诊断为夏科足后。合并夏科足的糖尿病患者骨折的风险增加与先前的研究一致。合并夏科足的糖尿病患者与普通糖尿病患者相比，表现为骨质弱化（9-11、13）、骨代谢增加、破骨细胞活性增加、局部和全身炎症标志物增加（2-4）。本研究中观察到的小腿和足部骨折风险的增加也与目前的证据一致，即夏科足患者可能存在下肢和足部骨密度降低。此外，在我们的研究中，患有夏科足的糖尿病患者与没有夏科足的糖尿病患者相比，发生骨质疏松性骨折的风险增加。然而，不能排除足部骨折可能是夏科足新发或现存的一个指标，但夏科足诊断与继发骨折之间的时间较长，使其可能性更小。在以往对合并夏科足的糖尿病患者的小规模研究中，一般骨骼（如腰椎和髋关节）的骨密度没有下降（15-17）。在这项有数千名患者的研究中，检测骨折和骨质疏松症风险增加的统计能力要好得多。此外，在糖尿病患者中，低骨密度和骨折的相关性并不高，骨折风险的增加可能是由于骨骼的其他成分，如质量、几何形状或胶原蛋白（19）。骨折的非骨骼相关的危险因素，如跌倒的可能性、平衡问题、视力受干扰等，也增加了骨折的风险。在本研究中，和以前的研究一样（20），同无夏科足的糖尿病患者相比，合并夏科足的糖尿病患者几乎所有类型的糖尿病并发症的比例都更高，这强调了有夏科足的糖尿病患者与无夏科足的糖尿病患者相比，疾病更严重。因此，神经病变、视网膜病变和肾病发生频率的增加都可能导致有夏科足的糖尿病患者骨折和骨质疏松的风险增加。国际骨质疏松基金会（IOF）骨骼和糖尿病工作组最近在承认糖尿病患者骨折风险增加的基础上，建议将腰椎或髋部DXA骨矿测量的T值低于2.0，而不是通常的2.5，作为糖尿病患者骨质疏松诊断和治疗的阈值(19)。因此，考虑到糖尿病患者骨折和骨质疏松的风险进一步增加，应该对这些患者进行评估，以降低骨折的风险。几种用于治疗骨质疏松症的药物已经被研究作为治疗急性夏科足，但到目前为止，所有的药物都未能达到这一目的。但目前尚无针对糖尿病患者骨质疏松和骨折的药物治疗研究（21,22），建议开展此类随机临床试验。炎症和骨吸收标志物（IL-6和RANK-L-to-OPG比值)在急性夏科足中增加。因此，急性夏科足糖尿病患者的最佳药物治疗方案和骨质疏松症一样，可能是通过靶向RANK-L/OPG系统来抑制骨吸收和炎症。这可以用抗RANK-L的单克隆抗体Denosumab来完成，它可以抑制骨吸收。Denosumab被批准用于治疗骨质疏松症以及预防骨转移患者的骨骼相关事件(22)。另一方面，正如IOF所建议的，糖尿病患者一般应该对骨质疏松症进行评估和治疗，因为似乎糖尿病患者可能从中受益（19），合并夏科足的糖尿病患者也可能从中受益。因此，伴有夏科足的糖尿病患者在诊断夏科足之前并没有增加诊断骨质疏松的频率，这可能是因为糖尿病患者直到患有长期固定的夏科足时才进行骨质疏松筛查。这是迄今为止对夏科足糖尿病患者进行的最大的研究，包括丹麦23年期间所有夏科足糖尿病患者。研究人群是一个庞大的、未经选择的糖尿病患者群体。夏科足的糖尿病患者常见于高度专业化的糖尿病门诊，通常与同一门诊的其他糖尿病患者进行比较。我们的糖尿病患者研究人群与丹麦的糖尿病患者更具有可比性。本研究匹配了有和没有夏科足的糖尿病患者的糖尿病诊断日期。因此，所有患有夏科足的患者和匹配对象在同一时期都患有糖尿病，从而确保了相同的治疗可能性。然而，我们的研究确实存在一些选择偏倚，因为我们只纳入丹麦NPR中具有ICD-10编码的糖尿病个体。从未住院的糖尿病患者将不进行糖尿病ICD编码登记。这可能低估了丹麦的糖尿病患者的数量。然而，据估计2019年丹麦糖尿病患者总数为37万（23），这和研究系统中的糖尿病患者人数35万相差不大。与在医院治疗的糖尿病患者相比，从未住院的糖尿病患者，往往更健康，并发症更少，这可能低估了我们的发现，因为最健康的糖尿病患者没有被纳入无夏科足的糖尿病患者的比较组。另一方面，由于夏科足病是一种严重危及健康的疾病，患者有多种并发症，有可能所有患有夏科足的糖尿病患者都将在医院接受夏科足的治疗，因此将以ICD-10编码登记夏科足病。总之，在目前基于登记的、全国性的、基于人群的匹配队列研究中，共有1602名合并夏科足的糖尿病患者和16296名无夏科足的糖尿病患者。与无夏科足的糖尿病患者相比，合并夏科足的糖尿病患者骨折和骨质疏松的风险增加。

文献分享I糖尿病足病与主要临床结局的风险DiabeticfootdiseaseandtheriskofmajorclinicaloutcomesMichaelFanga,JiaqiHua,YeinJeona,etal.翻译：王雷（东部战区空军医院糖尿病足中心）目的：关于糖尿病足病（diabeticfootdisease，DFD）的长期后果资料很少。我们研究了DFD与普通糖尿病患者主要临床结局之间的关系。方法：我们在社区动脉粥样硬化风险研究中对1428名糖尿病患者进行了前瞻性队列分析。使用管理数据获取了截止2018年的DFD和4种临床结局（非创伤性下肢截肢、心血管疾病、重度跌倒和死亡）。我们使用Cox回归模型来评估DFD事件（作为时变暴露模型）与随后的临床结果风险之间的关联。结果：经过20多年随访（1996-1998-2018年），DFD累计发生率为33.3%。DFD的危险因素包括年龄较大、血糖控制不良、糖尿病病程较长和血管疾病发生（慢性肾病、视网膜病变、心血管疾病）。在DFD事件发生后，主要临床结局的5年累积发生率为：死亡率38.9%、心血管疾病25.2%、非创伤性下肢截肢为14.5%、大跌倒为13.2%。经过多变量调整后，DFD仍然与所有4种临床结果相关，风险比从1.5（心血管疾病）到34.7（下肢截肢）。结论：DFD是一种常见的疾病并会导致严重发病率和死亡率的高风险。1介绍足病常发生在糖尿病患者中，显著提高了其下肢截肢风险[1]。美国成人糖尿病患者中非创伤性下肢截肢（nontraumaticlower-extremityamputation，NLEA）的发病率急剧回升，从2000年到2009年下降了43%，从2009年到2015年增加了50%[2]。描述DFD的负担可以加强对足部并发症的预防和治疗，从而降低截肢率。人们普遍认为，15-25%的糖尿病患者会在一生中发展为DFD[3]。然而，这些评估集中在足溃疡上且是来源于对临床人群的较旧的回顾性研究。目前缺乏基于前瞻性数据的估计，对普通人群中哪些群体患DFD的风险最高知之甚少。DFD的长期结局也没有被充分描述。随着下肢截肢，新出现的证据表明DFD可能与其他并发症的风险增加有关，包括重度跌倒、心血管疾病（CVD）和死亡率[4–7]。然而，先前的研究是基于随访时间短、对混杂因素调整有限的临床样本。在普通人群中DFD的临床后遗症尚不清楚。根据一项大型社区研究的20多年的数据，我们的研究目的是(1)描述DFD的负担和危险因素；(2)评估DFD发生后的主要致病和致死的后续风险。方法2.1研究样本社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）是一项正在进行的、多中心的、基于社区的队列研究，旨在检查动脉粥样硬化的病因。这项研究包括了15,792名45-64岁的成年人，他们来自美国的4个社区。参与者于1987年至1989年被招募，进行临床检查、医学面谈和实验室检查（第1次访问）。在1990年至2019年期间进行了7次后续研究访问。对于本研究，我们选择了第4次访问（1996年至1998年）作为基线。在第4次访问时，参与者的平均年龄为~63岁，允许我们在基线和整个随访中最大限度地增加符合医疗保险条件的参与者数量。所有参与者都提供了书面知情同意书，该研究得到了所有研究地点机构审查委员会的批准。关于ARIC研究的更多详细信息，请参阅其他地方[8]。我们将样本限制在第4次就诊时患有流行2型糖尿病的研究参与者，糖尿病定义为空腹血糖≥126mg/dL或非空腹血糖≥200mg/dL，由医生诊断糖尿病的自我报告，或目前糖尿病药物使用情况（n=1,943）。我们排除了478名关键协变量信息缺失的参与者和37名有DFD病史的参与者，得到了1428名参与者的分析样本。2.2糖尿病足病ARIC研究人员对所有参与者的住院情况进行了持续的积极监测。对于那些参加了医疗保险按服务收费的参与者，来自医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的住院患者和门诊患者的索赔也与ARIC研究数据有关。根据之前的研究[9]，我们将DFD定义为足溃疡、蜂窝织炎、坏疽、骨髓炎或甲沟炎复合物。DFD病例是使用ICD-9/10代码从医疗保险索赔和主动监测收集的出院记录中的主要诊断位置确定的（具体代码见附录1），随访至2018年12月31日（除了杰克逊研究点，该研究点的出院记录收集到2017年12月31日）。2.3DFD风险因素采用结构化问卷法收集人口统计学特征（年龄、性别、种族、健康保险状况、家庭收入、教育水平）和健康行为（吸烟、体育活动）等信息。社区层面的社会经济地位（SES）是通过使用2000年美国人口普查的数据，将不同的社区指标（例如，社区的家庭收入中位数）组合成一个指数来衡量的。与过去的ARIC研究一致，通过将收入、教育和社区水平的社会经济地位结合为一个单一的衡量标准，创建了一个累积社会经济地位衡量测量[10]。在第3次访视（1993-1995年）时，使用Baecke问卷对身体活动进行了测量。参与者被分为理想（≥150分钟/周中等活动）、中等（1-149分钟/周中等活动）或差（无活动/周中等活动）[11]，并将数值结转到第4次访视。ARIC无法提供糖尿病发病的确切日期。然而，在研究访视1时确定了糖尿病状态。我们使用已知的参与者罹患糖尿病的最早日期来定义疾病的病程。参与者被划分为有糖尿病9年或以上（对于1987年至1989年第1次就诊时患有糖尿病的患者）或9年以下（对于第1次随访后患者糖尿病的患者而言）。我们使用果糖胺来定义血糖控制，因为在第4次访视时未测量HbA1c。果糖胺反映了2-3周内的血糖水平，并与HbA1c高度相关（糖尿病患者中的r=0.87）[12,13]。由于没有推荐的果糖胺目标，我们将良好血糖控制定义为最低果糖胺三分位数；将中等控制定义为中等三分位数；将不良控制定义为最高三分位数。体重指数（BMI）用公斤（千克）身高（米）的平方来计算。肥胖状态被定义为肥胖(BMI≥30kg/m2)或非肥胖(BMI＜30kg/m2)。使用酶促法测定高密度脂蛋白（HDL）胆固醇和甘油三酯水平。低密度脂蛋白（LDL）胆固醇采用弗里德瓦尔德方程计算。高血压被定义为血压≥140/90mmHg或自我报告使用降压药。肾小球滤过率（eGFR）采用2021年慢性肾脏疾病流行病学协作公式来估算[14]。尿白蛋白测定采用浊度法，肌酐测定采用Jaff法。慢性肾病发病被定义为eGFR＜60ml/min/1.73m2或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g。在第3次就诊（1993-1995年）时，随机选取一只眼睛拍摄彩色眼底照片。图像采用早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）严重程度量表进行分级。第3次访视ETDRS值结转到第4次访视，视网膜病变发病的定义为ETDRS评分≥14。外周动脉疾病（PAD）发病定义为第1次访视前的PAD临床史，踝肱指数＜0.9或第1次访视时有间歇性跛行，或第4访视前的PAD-相关出院，如前所述[15]。心血管疾病（CVD）被定义为冠心病、中风或心力衰竭。CVD发病被定义为在首次访视时自我报告的CVD或第1次访视至第4次访视间的CVD事件。2.4临床结局CVD事件为定义冠心病、中风或心力衰竭。冠心病事件被定义为致命性和非致命性的冠心病，明确或可能的心肌梗死或冠状动脉搭桥术或血管成形术。卒中事件被定义为明确的或可能的缺血性或出血性卒中。自本研究开始以来，冠心病和中风事件都由一个专家小组进行裁决。从住院出院记录中的ICD-9代码（428）中确定了心力衰竭事件。任何非创伤性下肢截肢（NLEA）（包括大截肢和小截肢）均使用住院出院记录和CMS索赔中的ICD-9/ICD-10代码进行定义。任何重度跌倒、住院跌倒和骨折合并跌倒均通过住院记录和CMS索赔确定。全因死亡率是通过与国家死亡指数的联系、审查州记录和与参与者代理人的电话采访来确定的。特定原因死亡率（CVD和非CVD死亡率）使用ICD-9/10代码列为基本死亡原因。所有临床结果的确定截止到2018年12月31日（Jackson研究地点除外，那里的临床结果信息收集到2017年12月31日）。2.5统计分析我们使用Kaplan-Meier曲线来描述任何和特定类型的DFD的累积发病率。我们使用Cox回归模型来评估人口统计学、心脏代谢测量、糖尿病病程、血糖控制和与DFD发生常见并发症之间的相关性。用研究第4次访视日期至首次DFD的时间来计算随访时间。参与者在死亡、退出研究或2018年12月（以先发生者为准）接受审查。模型1根据年龄、性别和种族进行了调整。模型2包括模型1中的所有变量，加上吸烟状况、身体活动水平、肥胖状况、高血压、慢性肾脏疾病、普遍CVD、血脂（高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇）、普遍CVD、普遍PAD、血糖控制和糖尿病病程。模型3包括了模型2中的所有变量，再加上累积的社会经济地位和健康保险状况。我们使用Kaplan-Meier曲线来描述了5年的临床结果风险，并以DFD发生的日期作为时间来源。我们使用Cox回归模型研究了DFD的发生与不同临床结果（NLEA、CVD、死亡率、跌倒）的后续风险之间的关系。对于这些分析，我们排除了既往有NLEA、CVD或跌倒病史的患者，其样本量在1147至1428之间（附录3）。我们将DFD视为一种时变暴露，并根据与危险因素分析相同的协变量进行了调整。DFD发生前的人员时间计算为从研究第4次访视到临床结果发生率的时间，DFD或2018年12月（以先发生者为准）。DFD发生后的个人-时间被计算为从DFD发生到一种临床结局发生或2018年12月的行政审查。在探索性分析中，我们研究了特定类型的DFD与临床结局之间的关系，并通过人口统计学、糖尿病病程和血糖控制状态评估了效果修正。我们使用Stata17.0（StataCorp）进行了所有的分析。双侧P值小于0.05被认为有统计学意义。2.6资助者的作用资助者在研究设计中，在数据收集中、分析和解释中；在报告撰写中；以及在提交论文发表决定中未起任何作用。2.7患者和公众的参与患者和公众都未参与我们研究的设计、实施、报告或传播计划。3结果我们纳入了1428名糖尿病患者(平均年龄63.4岁；32.4%为黑人；46.9%为女性)(附录4)。在大约22年的随访中，326名参与者发生了DFD事件(每1000人-年16.6人)。在整个研究期间，DFD的累积发病率持续增加，在随访结束时达到33.3%（图1）。不同类型的DFD累积发病率有所不同，从骨髓炎的6.0%到足溃疡的19.7%不等。与65岁以下的参与者相比，65岁及以上人群的参与者DFD的发生率明显更高(21.2对13.9/1000人-年)(表1)。基于年龄的差异有所减弱，但在对人口统计学、临床和社会经济地位指标进行调整后仍然显著。黑人成年人患DFD的风险高于白人参与者(19.9对15.1/每1000人年)；在对临床措施和SES进行调整后，这种差异显著降低(风险比[HR]：1.16；95%CI：0.86,1.57)。SES和DFD风险之间存在分级关系，在调整临床因素后变得不显著。图1：成年糖尿病患者中DFD的总体发病率和按足病亚型的累计发病率(n=1428)图2：DFD事件后主要临床结局的5年累积发生率图3：DFD发生与主要临床结局风险之间的调整风险比表1：1996-2018年社区动脉粥样硬化风险研究（n=1,428）中成人糖尿病患者发生DFD的危险因素。表2：DFD的发生与主要临床结局的风险之间的关系4讨论在这项前瞻性的、基于社区的大型研究中，我们发现大约1/3的老年糖尿病患者在22年的随访中发生了DFD。在老年人、血糖控制不良、长期患有糖尿病和心血管、肾脏或视网膜并发症的患者中，DFD的发生率明显较高。在DFD发生后的5年内，近13%的参与者出现了严重跌倒、15%出现了NLEA、25%发展为心血管疾病、39%死亡。在对混杂因素进行广泛调整后，DFD仍与这些临床结局密切相关，这表明DFD是成人糖尿病患者主要发病率和死亡率的独立标志物。我们的研究结果扩展了现有的关于DFD终生风险的研究。Armstrong等人报道，临床糖尿病人群一生罹患足溃疡的风险在15%至25%之间[16]。与这些估计一致，我们发现在我们的研究人群中，足溃疡的累计发病率为20%。然而，溃疡只占DFD总负担的一部分。当考虑到普通人群中的一系列足部疾病时，我们发现DFD的终生风险明显更高（约33%）。我们的发现大大扩展了先前研究的范围和可推广性，并表明DFD的负担比以前认为的更大，突出了改进公共卫生规划和预防战略的必要性。我们发现，长期患有糖尿病、血糖控制不良和血管疾病的老年人患DFD的风险较高。这些危险因素与临床人群研究中确定的危险因素基本一致[17]。对这些高危人群优先进行患者教育和全面足筛查可能有助于降低DFD的发病率。与之前的研究[18]一致，我们还发现，社会经济地位较低的参与者和黑人参与者发生DFD的风险明显更高。在对血糖控制等临床指标进行调整后，这些差异显著降低。在考虑了社会经济地位后，黑人和白人的差异进一步减弱，变得不显著，这表明社会经济地位资源的差异是DFD种族差异的主要因素。这些结果表明，改善预防和控制临床危险因素，同时减少社会经济地位差异，可能有助于缩小DFD风险社会差异。与之前的研究[17]相比，我们未发现PAD、吸烟或男性与DFD的关联。这些差异可能是由于研究人群和DFD病例定义的差异所致。虽然之前的研究集中在临床环境中的患者，但我们的分析检查了那些普通人群中的患者。因此，我们的研究人群通常具有较低的合并症负担。我们对DFD的定义来自住院和门诊患者，包括较轻的感染（如甲沟炎）。相比之下，现有的研究集中在医院或专门足病诊所治疗的更严重足部疾病上。这些差异表明，DFD的一些危险因素可能取决于患者的基线健康状况和足部疾病类型以及严重程度。DFD是NLEA的一个众所周知的原因，但在普通糖尿病人群中，这种关联很少被量化。我们发现，DFD的发生与NLEA风险增加约34倍有关，大多数截肢发生在DFD发生后的头几个月。这一估计值远低于对临床人群的较小研究，在这些研究中，HRs超过150[19]。尽管如此，我们的研究结果表明，即使在社区环境中，DFD也会给NLEA带来巨大风险。因此，在所有人群和环境中，DFD的发生都应得到及时的医疗护理，因为延误可能会大大增加截肢的风险。与之前的研究类似，我们发现DFD的发生与死亡风险升高相关[5,7]。在患有DFD的临床人群中，心血管危险因素的患病率较高，这表明CVD风险的增加可能导致这种额外的死亡率。我们通过证明在普通人群中发生DFD后，主要心血管事件和CVD死亡率的风险增加，大大扩展了这一假设。这些结果证实了DFD是CVD的一个重要危险标志物，并提示积极管理心血管危险因素可能对降低DFD患者的死亡率至关重要。然而，DFD也与非CVD死亡率相关，提示DFD可能预示着非心血管并发症的风险。与此相一致的是，我们发现DFD后重度跌倒的风险显著增加。这些结果增加了越来越多的证据，表明足部并发症可能是健康状况不佳和下降的“警告信号”，需要密切监测和广泛的医疗随访[20]。我们的研究有几个局限性。我们根据出院记录和CMS索赔，对DFD使用了一个非常具体的定义。因此，较轻的DFD病例可能会被遗漏，DFD的总体负担可能被低估。DFD可能存在一些错误分类，因为事件基于未经医疗记录审查验证的ICD-9/10代码。我们无法评估DFD的严重程度，这可能对生存和截肢风险有重要影响[21]。我们没有研究不同的治疗方法或血运重建手术对DFD预后的影响。在基线研究中未对周围神经病变进行评估，这使我们无法根据溃疡风险对参与者进行分层[22]。最后，在我们的前瞻性分析中，对一组广泛的混杂因素进行了调整，但残留的混杂因素可能仍然存在。我们研究的优势包括以社区为基础的大量黑人和白人成人糖尿病患者、长期（约22年）随访，对潜在混杂因素的广泛测量，以及对DFD和临床结局的全面确定。这些特征使我们能够严格描述DFD的终生风险，检查广泛的DFD危险因素，并调查DFD与主要临床结局间的前瞻性关联。总之，在我们的研究中，1/3有糖尿病的老年人患上了DFD，那些年龄较大和血糖控制不良、糖尿病病程长以及存在血管疾病的参与者的发病率较高。DFD的发生与NLEA、心血管事件、重度跌倒和死亡密切相关，及时在调整了重要的混杂因素后也是如此。这些发现表明，DFD是糖尿病成年人群主要发病率和死亡率的高危标志物。临床医生应该将DFD视为严重“危险信号”，需要立即的就医和密切随访。

译者按：糖尿病患者足溃疡的预防，除了重视鞋和鞋垫、垫片等非手术方法外，手术预防也是非常重要的手段。临床上，内科医生需要掌握好此类手术的适应症和禁忌症，外科医生需要对手术过程本身和可能的副作用了然于心。最好的预防开始于溃疡未发生时！最好手术开始于准确评估后！李力毅翻译支黎明校对目的：评估糖尿病患者屈肌腱切断术对患者随访期间赤脚足底压力、趾关节角和溃疡复发的影响。方法：纳入有足趾尖溃疡病史的患者。他们接受了由经验丰富的肌肉骨骼外科医生完成的微创针屈肌腱切断术。在术前和术后2-4周进行动态赤脚足底压力和静态负重X线片检查。结果：共有14例患者19个足的50个足趾做了屈肌腱切断术。平均随访时间为11.4个月。随访期间无溃疡复发。评估了34个足趾的平均赤脚足底压力，术后显著降低平均压力为279kPa（95%CI：204-353；p<0.001）。评估了9个足趾的跖趾、近端趾间和远端趾间关节角，均显著下降（7°[95%CI：4-9；p<0.001]，19°[95%CI：11-26；p<0.001]和28°[95%CI：13-44；p=0.003]）。结论：这些观察结果表明，屈肌腱切断术对足趾生物力学和肌肉骨骼结局有益，不会出现溃疡复发。关键词：糖尿病并发症，糖尿病足，糖尿病神经病变，锤状趾综合征，肌腱切断术

项广源翻译、支黎明校对背景：在高危患者中，使用目前标准治疗方法来预防糖尿病足溃疡复发仍然是一个挑战。我们假设一种创新的智能鞋垫系统将有效地减少此类患者糖尿病足溃疡的复发。方法：在这项前瞻性、随机、概念验证研究中，招募了从英国两个多学科糖尿病足门诊来的糖尿病合并周围神经病变且近期有足底溃疡病史的患者，并将他们随机分配至干预组或对照组。所有患者均接受鞋垫系统，该系统在日常生活中连续测量足底压力。干预组通过连接到鞋垫系统的智能手表接收视听警报，并在检测到异常压力时下达减压指令；对照组未收到任何警报。主要结局是18个月内足底溃疡的发生率。本试验已在ISRCTN（ISRCTN05585501）注册，并已结束招募和完成。结果：在2014年3月18日至2016年12月20日期间，招募了90名患者并同意参加研究，58名完成了研究。在随访期间，对照组8638人-天中有10例溃疡、干预组11835人-天中有4例溃疡被记录：干预组溃疡发病率下降71%（发病率比为0.29,95%CI,0.09-0.93;p=0.037）。两组之间发生溃疡的患者数量相似（6/26[对照组]与4/32[干预组];p=0.029）；然而，对照组（10/416）个体足底部位形成溃疡较干预组（4/512;p=0.047）更常见。在一项对良好依从性患者（n=40）的探索性分析中，干预组的溃疡发生率比对照组降低了86%（发病率比0.14,95%CI0.03-0.63;p=0.011）。在探索性分析中，再溃疡患者的足底胼胝严重程度(从基线到6个月的变化)(6.5,IQR4.0-8.3)高于非再溃疡患者(2.0,0.0-4.8;p=0.040)。结论：本研究首次表明，创新智能鞋垫系统所提供的持续足底压力监测和动态减压引导可致糖尿病足溃疡部位复发减少。情境中的研究本研究之前的证据以"糖尿病足"、"糖尿病足溃疡"、"糖尿病足溃疡复发"、"糖尿病足溃疡预防"、"足部溃疡预防"、"糖尿病足压力"、"足部压力性糖尿病"、"足部压力性糖尿病"、"足部压力反馈糖尿病"、"糖尿病足压力反馈"、"糖尿病足溃疡技术"等为主要检索词，检索PubMed、MEDLINE及所有可能发表年份的系统评价和荟萃分析。没有使用任何语言限制。所有研究均被纳入，且不考虑质量阈值。先前关于糖尿病足溃疡预防的研究主要集中在通过治疗鞋和定制矫形器（即被动解决方案，因为没有主动的元素来感知和适应变化的条件）来适应足部畸形和降低高足底压力。一项基于实验室的研究测量了糖尿病患者行走时的足压，结果表明，高足压与足底溃疡风险升高之间存在关联。两个基于实验室的案例研究表明，压力反馈是降低足底压力的一种手段，从而有可能降低足部溃疡发展的风险。到目前为止，足部压力反馈还没有被用作糖尿病患者的日常生活干预，以减少足部溃疡的复发。引言下肢并发症，包括糖尿病足溃疡和下肢截肢，是糖尿病最常见和最昂贵的并发症之一，占糖尿病治疗直接费用的1/3。在病程中，25%的糖尿病患者会发展为糖尿病足溃疡，这是糖尿病相关住院的主因；此外，1/5的溃疡会导致下肢截肢1,2。糖尿病足溃疡已知的临床危险因素包括糖尿病足溃疡病史、糖尿病周围神经病变、足畸形和足底压力升高3-5，然而预防糖尿病足溃疡的有效措施仍难以捉摸。一旦一个人患上足溃疡，他们在第一年的复发几率是40%，在10年内上升到近100%2。因此，对糖尿病足的可持续和具有成本效益的管理在于一种基于预防的方法来确保糖尿病足溃疡的缓解。目前预防糖尿病足溃疡的治疗标准包括筛查高危麻木足、定期足部护理、使用标准治疗鞋和处方鞋垫以适应足畸形和减轻足底高压力，以及糖尿病足教育2。治疗鞋对糖尿病足溃疡预防有效性的证据并不一致，主要是因为RCT中缺乏干预措施和对照条件的标准化6–8。然而，有足够的、高质量的证据支持使用足底压力缓解的定制鞋预防糖尿病足溃疡复发6，9，10。这种有效性需要良好地坚持每天穿着这种治疗鞋6。提醒患者注意日常活动中高危足底压力的时期，从而使他们能够在这些期间积极减压的技术可能是一种有益的糖尿病足溃疡预防策略。糖尿病足溃疡的发生与在步态过程中产生的高足底压力密切相关11。足底（特别是前足）压力增加的原因是多方面的。例如，糖尿病周围神经病变限制了检测异常高累积足底负荷和改变行走模式以减轻压力对的能力12；足畸形和踝关节背屈减少导致步态时前足负荷增加13；足底组织厚度减少会增加前足负荷并减少自然缓冲14。最终增加的足底压力会破坏足底软组织对重复机械应力的反应能力，从而造成损伤，或阻塞局部毛细血管血流，这两者都会增加糖尿病足溃疡的风险15。从历史上看，大多数用于评估动态足底压力作用的糖尿病足溃疡风险研究都旨在捕获实验室环境中步态过程中产生的最高足底峰值压力和压力时间积分，需要高样本频率测量(>50Hz)8，16，17。然而，过去2年的研究18,19表明，超过毛细血管压力阻断阈值或静压的时间(即，长时间的持续足底压力,例如坐姿或站立期>15分钟)也是用于量化足部压力的一个重要变量，因此，潜在的糖尿病足溃疡风险，可以以较低的频率(8Hz)采样，持续时间比在实验室环境中测量的时间更长。我们使用静态压力测量来关注日常生活活动中持续数月的高压力水平，而非峰值压。基于压力相关糖尿病足溃疡研究和横断面数据的现有证据6,9,10,20，我们假设，在某些日常活动(如坐着或站着)中，可能会经常超过相对较低的压力阈值(即<35mmHg)并持续一段时间，可能会增加糖尿病足溃疡复发的风险。这一假设得到了一下事实的进一步支持：即使相对较低的足底外部压(<35mmHg)也会阻塞足部软组织中的毛细血管床灌注21，并与非糖尿病足溃疡患者相比，糖尿病足溃疡患者的神经血管对压力的反应明显受损15。糖尿病周围神经病变患者可以接受训练，以改变他们的步态，并在反馈后有效地减轻压力16,17,22，正如使用当患者超过给定足底阈值时会触发警报的便携式系统的研究，以及使用生物反馈训练技术的研究中所显示的那样16,17。这些研究较小，以实验室为基础，并没有评估糖尿病足溃疡的发生。我们旨在研究一个主动鞋垫系统数月内在现实生活中预防糖尿病足溃疡复发的有效性。该系统被设计穿戴在高危糖尿病患者的处方鞋垫下，用于在日常生活中连续测足底压力数月，在有害的体力活动(如长时间坐着或站立)中出现持续的低幅度足底压力时提供反馈，以指导定期减压。方法研究设计和患者在这项前瞻性、随机、单盲（仅限患者）概念验证研究中，患者是从英国两家多学科糖尿病足门诊招募的。该研究得到了英国当地研究伦理委员会和其他相关治理机构的批准，该方案可在附录中获得。主要纳入标准为年龄至少18岁、1型或2型糖尿病、既往足部负重面溃疡史、存在糖尿病周围神经病变（定义未任何感觉丧失）以及独立行走30步的能力。主要排除标准是活动性足溃疡；严重的血管疾病；踝关节上的下肢截肢；由不可压缩材料组成的鞋内矫形器；痴呆、未矫正的视觉或心理障碍；严重的心肺或其他系统性疾病限制患者行走大约30步的能力；目前正在参与另一项医疗器械或药物的临床研究；或体重指数（BMI）超过40kg/m²。所有患者在入组前均提供书面知情同意。随机化和屏蔽每个地点都使用一个简单的随机化程序，该过程基于电子表格中生成的单个随机正数和负数序列。在筛查访视结束时，通过筛选的患者被分配到干预组（如果列表中的下一个数字低于或等于0.5）或对照组（如果列表中的下一个数字高于0.5）。只有每个地点的研究人员知道小组的分配（单盲）。在整个研究过程中，所有患者的足病评估和治疗均由内部足科医生和临床医生完成，他们对治疗保持沉默。患者在18个月的随访后、18个月随访完成前的任何时候因足底溃疡或足底溃疡复发（以先出现者为准）以外的原因完成了研究。足溃疡被定义为表皮和真皮的全层缺失或深层结构受累,在足负重面上至少达到Texas分级1级23。FootSnap24是一个标准化的应用程序，用于获取足底照片，然后由2名独立的、戴口罩的专家进行评估，以验证足底溃疡。溃疡验证后，患者被从研究中移除并进行适当的溃疡愈合治疗。程序在整个研究过程中，所有患者都接受了隐蔽性标准临床治疗，包括足病评估和治疗。在研究期间，所有患者在其日常生活中都佩戴了一种创新的足底测压鞋垫系统（SurroSenseRx,Orpyx医疗技术公司，加拿大；图1）。鞋类要么是现成的，要么是定制的，这取决于患者个人的足病需求；然而，必须系带鞋或尼龙搭扣鞋才能将传感器吊舱附着在鞋的外部。将0.6mm的柔性压力感应插件放置在患者的矫形器或鞋垫下方，并将连接好的传感器底座固定在鞋带或尼龙搭扣上。传感器吊舱和压力感应插片总重约45g。每个垫片包括8个位于足底表面的压力传感器(图1)，以8Hz的采样率记录足底压力。在为期2周的熟悉和训练期间，干预组和对照组患者均使用配有无警报手表的智能鞋垫系统并记录数据，但未提醒患者减压。在基线访视时，干预组(单盲)中的非警报手表被警报手表取代。鞋垫系统实时检测到足底压力超过毛细血管灌注压力（>35mmHg），并随着时间的推移整合了该压力数据。对于每分钟的磨损，该设备分析了之前15min的压力读数，并将其分为高（95-100%读数≥35mmHg）、中等（35-94%读数≥35mmHg）或低（0-34%读数≥35mmHg）的综合压力。压力读数被无线传输到一块智能手表（SurroSenseRx，Orpyx医疗技术公司，Calgary，AB，加拿大），并在那里存储数据。对于干预组，当在一个特定的足底部位达到足够的高压时间阈值时，智能手表提供视听和振动警报，鼓励患者减压（图1）。智能手表指导患者四处走动，在脚上循环负重，或坐下来从患足上卸下负重并检查鞋靴(例如,对于异物或过于紧绷的鞋带)。一旦发生足够的减压，设备警报将被清除，患者就可以恢复正常活动。干预组和对照组的患者采用相同的智能鞋垫系统。对照组没有通过该系统收到任何形式的反馈，无论足底压力数据如何。干预组与对照组之间无其他差异。压力反馈系统在基线和随后的每个月访问中使用内部软件进行检查和校准。鞋垫检查和校准程序发生在每月例行访问时。在这个过程中，鞋垫被从患者的鞋子上取下。使用研究笔记本电脑上的内部软件来确认鞋垫中的传感器位点准确地检测了标准静压(25-225mmHg)的范围。这是通过直接对鞋垫施加递增的压力增量，并从软件中读取传感器响应来完成的。然后对鞋垫进行校准，确保其准确检测到50mmHg。然后将鞋垫重新插入患者的鞋中，并使用相同的软件将传感器校准到脱鞋场景(即要说明覆盖在智能鞋垫上的定制鞋垫所提供的低压力,而不是足底压力在鞋中的作用)。在单独的程序中，每个月将手表连接到研究笔记本电脑，并将压力数据下载并存储在笔记本电脑上。指导患者在研究(即1个月周期)的时间内尽可能经常佩戴该系统。设备实际磨损总小时数由系统生成的原始压力数据计算得到，并通过MATLAB编写的自定义脚本进行处理。如果患者更换了鞋子，调查员在下一次现场访问时对压力感应插件进行了改装和重新校准。传感器吊舱与智能手表采用ANT+无线通信协议进行通信，其工作频段为2400-2480MHz。手表的电池寿命为2天(使用350mAh可充电电池)，传感器吊舱的电池寿命为1周(采用80mAh可充电电池)。建议患者每晚给传感器吊舱充电，使其进入常规。如果鞋垫和手表之间的连接丢失，那么患者立即收到视听警报，宣布这种情况已经发生。所有患者(无论是干预组还是对照组)均出现此断线警告。然后，患者可以通过从手表主菜单中敲击连接屏幕来重新连接。仅在基线访视时记录人口学、医学和社会变量。历史足底溃疡的详细情况记录在足印或医疗笔记中。详细的足部检查确定了任何截肢和足部畸形，包括小肌肉萎缩、锤状或爪状趾、骨性突出、突出的跖骨头、夏科关节病和关节活动受限。改良的神经病变残疾评分3中的任何一种模式的感觉丧失对神经病变患者进行分类。在每只足的第一、第三和第五跖骨头处使用10g单丝评估皮肤压力感觉，任何一个部位感觉缺失均提示神经病变。通过神经垫试验评估多运动功能障碍25。通过触诊双脚足背侧和胫骨后脉搏来评估外周动脉状态。生活质量采用神经病变和足溃疡特异性生活质量量表(NeuroQoL)进行评估26。在基线和所有每月的访视中，检查以确定是否有新的足底溃疡发生，并对每足(第1-5趾,第1-5跖骨头突出,中足,足跟)的12个不同足底部位的胼胝严重程度进行评分。评分为无胼胝组织(0分)、轻度胼胝组织(1分)、中度胼胝组织(2分)、重度胼胝组织(3分)。在基线和6个月(对于在研究中达到至少6个月的第一个中心子队列的人；n=26)时记录每只足的胼胝严重程度总评分。使用FootSnap对每只足的足底表面进行拍照24。对使用压力监测装置的任何问题进行讨论，并记录对依从性问题的回答。自上次就诊以来发生的与下肢相关的不良事件，在检查并访谈患者后被确定并记录在病例报告表中。图1：SurroSenseRx智能鞋垫系统(Orpyx医疗技术公司,Calgary,AB,加拿大)(A)智能鞋垫系统，由0.6mm柔性压力感应嵌件(置于患者自身矫形器或鞋垫下方)和连接智能手表组成。(B)压力传感器部位：第一跖骨头[1个传感器]、外侧跖骨头[2个传感器]、拇趾[1个传感器]、外侧足趾[1个传感器]、外侧足底[2个传感器]、足跟[1个传感器]。(C-E)智能手表屏幕显示友好、直观的足底图，突出高压区域。该设备整合了随时间变化的压力数据，并以此为用户生成警报。用户必须通过减压脚上的高压区域来响应警报；手表将继续提供警报，直到压力已经减压。图2：CONSORT研究流程图结果是治疗组之间的足溃疡复发。次要结果是坚持佩戴该设备。探索结果为破溃时间和胼胝严重程度。一般的安全监测都是在公司内部进行的。在每个月的随访中，检查患者的足部，检查任何可能与该设备相关的不良事件，并在病例报告表格中记录详细信息。统计分析变量的描述性统计报告为平均值（SD）或中位数（IQR）。对于分类变量，给出了比例和频率。双变量分析比较两个研究地点，包括分类变量的χ²检验和独立样本的连续变量有或无异方差的Student’st检验。在意向性治疗分析中，使用泊松回归模型比较治疗组之间每例患者的溃疡数量，同时考虑到研究(即包括那些早期退出研究但仍无溃疡者)中患者的暴露时间。计算泊松模型的发病率比(IRR)和95%CI，并对先前确定的临床重要混杂因素和神经病变残疾评分分别进行调整。χ²检验比较两组患者和独立足底部位的溃疡情况。采用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验评估治疗组患者溃疡复发的生存情况。采用Cox比例风险模型计算积极治疗组与对照组比较的风险比(HR)及其95%CI。对研究地点、年龄、糖尿病类型、种族分别进行了HR调整，对涉及依从性的分析包括了设备使用情况的测量。这些混杂因素是根据其临床重要性来考虑的。使用Mann-WhitneyU检验检验总胼胝组织严重程度评分（探索性终点）组间的差异。为了评估与设备连接时佩戴鞋垫系统的依从性的影响，以上所有统计检验在良好依从性者的二次分析中比较了研究组之间的溃疡结果。使用设备实际佩戴的总时间相对于研究中患者可用的总时间的计算，定义了良好的遵从者子队列。该数据产生了一个适当的阈值，即平均每天的穿戴时间，并将40名患者(69%)确定为良好的遵从者(阈值≥4,每天佩戴5h)。治疗组也使用Mann-WhitneyU测试（实际与自我报告）的差异。为了估计样本量，我们预计在对照组中，18个月的溃疡复发率约为50%2。使用公式，2[（Zα+Zβ）σ/∆]²，计算功率分析，其中∆=30，σ=42.5，α水平=5%，β水平=0.1，得到每组42例患者的样本估计值。p值小于0.05被认为有统计学意义。所有分析均有意治疗，并使用Stata，版本14进行。没有使用独立的数据安全监测委员会，因为没有伦理委员会或治理机构的建议或要求。本试验在ISRCTN注册，ISRCTN05585501，且接近完成。表1：患者的基线特征除非另有说明，否则数据均为n（%）或平均值（SD）。NeuroQoL分量表评分范围从1（从不）到5（始终）；得分高等于更多的损伤。单丝异常被定义为在双脚足底（拇、第1、第3、第5跖头）中的任何一个感觉不到压力感觉。足部畸形评分包括每只脚的异常评分(1)：锤趾或爪趾、突出的跖骨头、小肌肉萎缩、骨突出、腓骨或由祈祷标志确定的关节能力有限。ADL=日常生活活动。NDS=神经病变评分。MTH=跖骨头。数据为中位数（IQR）。对照组资料24例，干预组资料28例。干预组中有资料的患者31例。对照组资料17例，干预组资料17例。对照组资料22例，干预组资料30例。||的得分从1分上升到6分。对照组资料22例，干预组资料28例。，对照组资料24例，干预组资料30例。††对照组24例，干预组29例。资金来源的作用研究的资助者(英国糖尿病协会第1-3年)在研究设计、数据收集、分析和解释数据、撰写报告或决定提交论文发表方面没有任何作用。Orpyx医疗技术公司(第4年资助者)为研究提供了鞋垫系统，并为鞋垫系统提供了技术支持，但在研究设计、数据收集、数据的分析和解释、报告的撰写或提交等方面没有发挥作用。第1-3年涉及研究项目前3年的资助期，包括研究地点培训和启动期、研究启动和招募期、研究完成期和数据捕获期。第四年涉及统计分析和稿件准备期间。CAA、KEC和PF都可以访问所有的数据。CAA和NDR负责提交文章的决定。结果从2014年3月18日至2016年12月20日，在接受筛查的94名患者中，招募了90名患者并同意进行研究（图2）。在基线随访前退出同意的患者（n=32）在年龄、糖尿病病程、HbA1c)、BMI、神经病变严重程度、足部畸形或心理状态方面与继续进行研究的患者相比没有差异（n=58）。在基线开始研究并在18个月前因糖尿病足溃疡（n=23）以外原因退出的患者，与基线开始研究的患者相比，这些特征没有差异（n=35）。开始研究并在18个月前退出，但没有发生糖尿病足溃疡的患者，在研究时间中，当比较干预组（n=16）和对照组（n=7）时没有差异（中位数221天[IQR98-376]vs145[57-217]；p=0.31）。意向治疗患者的基线特征见表1。虽然两组间的大多数特征相似，但干预组更年轻，有更高的糖化血红蛋白，更高的种族多样性，和1型糖尿病的比例高于对照组。对于开始研究的干预组（19例和11例19人中的58%）和对照组（16人中7例44%，16人中9例56%）使用现成鞋与定制鞋（n=35）没有差异。表2显示了在随访时记录的与下肢相关的不良事件。对于来自站点1（n=19）的干预组患者亚组，他们记录了他们的每日警报和随后的减压行为，在研究期间，平均每天收到12个自我报告的视听警报（SD5）。18名患者（95%）描述有时在静态姿势（即坐、驾驶或站）接收警报，然后通过改变或减压脚部（或两者）停止警报；17名患者（89%）描述有时在静态姿势时收到警报，然后通过走动停止警报；只有两名患者（11%）描述有时在行走时接收警报，然后通过坐下或减压停止警报。在总共597次随访中，发现了14个新的足底溃疡。所有溃疡部位均发生于前足(大趾n=5；第二趾n=1 ；第三趾n=2 ；第1跖骨头[MTH]n=3 ；第三MTHn=1；第四MTHn=1 ；第五MTHn=1)。干预组溃疡被均为Texas分级1A-3C级，其中1例需要使用抗生素；对照组溃疡均为Texas分级1A-2B级，其中1例需要使用抗生素。对照组共记录6例患者8638人天的10例溃疡，干预组共记录4例患者11835人天的4例溃疡。总的来说，58例患者中有10例（17%）有溃疡(7例单足有单个溃疡部位；1例双足单处溃疡；1例单足有两个溃疡部位；1例左足有2个溃疡部位,右足有1个溃疡部位)。溃疡组患者之间没有差异（26人中有6人[对照组],32人中有4人[干预组]；p=0.29，χ²检验）。然而，对照组（416例中10例）的个体足底溃疡发生率高于干预组（512例中4例；p=0.047)。在生存分析中，Kaplan-Meier曲线和log-rank检验显示治疗组间溃疡发生时间无显著性差异。在18个月时，对照组中68%的患者和干预组中78%的患者无溃疡（p=0.30；图3）。干预组与对照组之间的Cox比例风险回归比没有变化（0.51,95%CI0.15-1.83；p=0.30）泊松回归分析比较了治疗组之间每个患者的溃疡数量和考虑的研究暴露时间。分析显示，与对照组相比，干预组的再溃疡风险降低了71%（IRR0.29,95%CI0.09-0.93；p=0.037）。由于事件数量较少，95%CI很宽，因此应谨慎解释。根据设备数据，干预组患者佩戴设备的中位数为539.0h，而对照组为763.4h(188.4-1461.4)(p=0.85)。对照组每天佩戴6.9小时(4.5-8.9小时)，干预组每天佩戴6.1小时(4.3-7.6)(p=0.22)。在第一个中心子队列（n=34）中，干预组和对照组之间佩戴器械的总时间的中位数没有差异（1555h，IQR649.8-2528.0vs1370.5h，406.8-1984.5；p=0.47）。对照组每天佩戴该器械的平均自述小时数为4.3小时（2.9-5.8），干预组为5.2小时（2.9-7.7）（p=0.56）。斯皮尔曼的等级相关显示，自我报告和实际每天佩戴的时间（r=0.59，p=0.001）和总佩戴的时间（r=0.88，p<0.0001）之间呈正相关。根据设备数据，18例患者被确定为每天佩戴该设备的平均时间少于4.5小时,在研究期间，使用25的截断比计算每穿戴总小时的研究总时数；他们从所有后续分析中被拒绝，因为好的编者只有(n=40；干预组n=22,对照组n=18)。在生存分析中，使用Cox比例风险回归模型，干预组与对照组的风险比（0.25,95%CI0.05,1.24；p=0.090）显示，干预对溃疡患者发生溃疡的时间没有显著影响。将年龄、糖尿病类型和种族加入到模型中，对风险比没有显著影响。在依从性好的患者中，对照组记录到10个溃疡，共6308人日；干预组记录到2个溃疡，共9077人日。在探索性Poisson回归分析中，干预组和对照组的IRR存在差异(0.14,95%CI0.03-0.63；p=0.011)，干预组患者比对照组患者预期再溃疡率风险降低86%(0.14倍)。在模型中加入其他协变量对IRR的影响不大。在基线访视时，各组（干预组13组，对照组13组）的总胼胝组织严重程度评分相似（中位数3[IQR1-11.5]vs4[2-7]；p=0.96）。对照组在6个月后（12[3.0-12.5]）与干预组（5[1.0-8.5]相比，胼胝组织严重程度评分增加；p=0.20）无差异。胼胝组织严重程度的绝对变化得分（积极的得分越大，总胼胝组织严重程度随着时间的推移越差）从基线到6个月,对照组增加得分5.0（IQR1.5-8.5）,干预组增加得分1.0（0.0-5.0）（p=0.13）。从基线到6个月，新足底溃疡（n=6）的胼胝组织严重程度评分的绝对变化大于未溃疡的患者（n=20；6.5[IQR4.0-8.3]vs2.0[0.0-4.8]；p=0.040）。对于自我记录每日警报的干预组患者（n=19），平均每日警报数在6个月后与总足部胼胝组织严重程度评分呈正相关（r=0.78，p=0.038）。表2：与下肢相关的不良事件图3：Kaplan-Meier图分析足底溃疡复发的累积生存率(A)意向治疗人群（n=58）。(B)患者在佩戴智能鞋垫系统时具有高度依从性的患者（n=40）。讨论在这项前瞻性、随机、概念验证研究中，我们发现通过使用一种创新的鞋底系统，提供持续的足底压力反馈和鼓励在日常生活中减压，可以减少糖尿病足溃疡部位的复发。在一项意向治疗分析中，干预组在18个月的随访期间，糖尿病足溃疡部位的复发率减少了71%。在二次分析中，与每天佩戴连接装置的组别相比，干预组的糖尿病足溃疡复发减少了86%。在主动设备的合规用户中，溃疡发生的时间也得到了延长。然而，我们没有发现该系统在减少再溃疡患者数量方面的显著效果。我们强调，在这项相对较小的研究中，由于广泛的CI和临界统计意义，这些结果应该谨慎地解释。本研究的新颖性体现在两个方面。首先，该系统的功能是创新的，测量随时间施加的累积压力，而现有文献大多倾向于捕捉高压力下的瞬时峰值2，11，12。此外，干预本身(与患者定制的鞋垫配合使用)是自我导向的，涉及一连串事件的动态减压：随着时间的推移，当超过35mmHg的压力阈值时，就会出现一个智能手表警报，该警报被患者承认，然后患者可以减压足底压力以停止警报。高比例(>75%)的溃疡在6个月内复发，显示了患者的高风险状态和先前完全愈合后再溃疡的频率2。对照组18个月以上的溃疡复发频率(23%)与单独的足溃疡预防试验(17%)相似7；然而，对于高风险队列，这些是相对保守的百分比，通常估计为每年约40%2。这一发现可能反映了我们在整个研究期间每月定期进行足部护理访视的保护作用，以及英国国家健康和护理优化研究所指南对糖尿病足管理的持续影响27。两个研究地点都有专门的糖尿病足护理小组，为患者提供足病服务，并采用多学科护理路径和协议来管理糖尿病足问题，最终在英国取得了更好的下肢结果28。区域性糖尿病足护理的可用性意味着我们有一个健全的对照组。此外，为对照组患者提供无警示系统，而不是遵循他们的糖尿病足溃疡自然史，使我们能够显示视听反馈警示的功效，以减少糖尿病足溃疡。我们的研究设计考虑了患者接触频率、对足部健康的关注方向和设备的任何潜在安慰剂效应的潜在混杂变量。然而，较高的脱落率和随机分配的人数低于预期，可能会削弱干预的有益效果。大多数(95%)干预组患者自我报告警报发生在静态活动时；例如，坐在电脑(用脚扎在椅子下面)上工作，驾驶或长时间站立，有规律的移动足部位置，以打破持续的压力，成功地停止警报。只有少数人(11%)描述在步行时收到过警报。这些自我报告是令人惊讶的，因为目前关于糖尿病足溃疡风险的文献主要特征是正常步态期间持续的高压力。然而，这些自我报告与两个研究25,29的结论一致，可能有理由在未来的研究中重新审视被认为是溃疡风险高的活动的性质。仅在鞋内穿着的鞋内装置与智能手表无线连接期间获得的装置数据，计算穿着该装置的符合性。智能鞋垫的连续记录可以准确地评估被定义为良好遵从者的患者，去除那些每天佩戴该设备少于4.5h的患者；也就是说，没有得到足够的每日足底压力反馈减压建议以获得足够的收益。计算每天的佩戴小时数时，不包括患者穿有鞋垫的鞋，但与智能手表没有关联的时间段，也不包括只穿手表而鞋垫不在鞋内的时间段。在足底溃疡愈合和预防复发的临床试验中，坚持治疗被证明是特别重要的，与没有坚持治疗的患者相比，坚持治疗的患者愈合时间显著改善，溃疡事件更少6,8,30。在整个研究过程中，充分的依从性意味着患者得到了高压警报，并有机会采取必要的行动来减轻压力，这是迄今为止报道的预防糖尿病足溃疡最有效的治疗方法31。不遵守规定的原因包括：对该设备的审美价值感知较低，或不愿管理智能手表技术，或两者兼而有之。可接受的依从性有几种潜在的机制。对患者进行详细的足部护理宣教，并对患者进行有效减压压力装置的使用培训。建议继续教育，以达到预防溃疡的目的2，并由警报智能手表每天提供。此外，患者被赋予了自我监测的权力，并且很可能使用这项技术进行了高水平的自我管理。良好的自我管理已被证明可以降低高危患者的溃疡发生率，这些患者成功地在家中监测足部皮肤温度，并在足部温度偏离特定阈值时寻求足部护理30,32。这一发现说明了通过有针对性的技术对患者赋权的有效性的类似概念。支持干预有益效果的另一个探索性证据是，在前6个月中，足底胼胝形成的进展性发展受到保护，与未溃烂者相比，再次溃烂者的胼胝严重程度更为严重。这一发现证实了持续足底压力对这类高危患者胼胝发育和糖尿病足溃疡形成的直接影响。涉及角化过度的足底胼胝是由于足部畸形、关节活动受限、感觉和自主神经功能障碍导致的过度机械负荷和足底压力增加引起的33,34，是足部再溃疡的最强预测因素之一35。这些结果应该谨慎地解释，但可能表明设备功效的机制；也就是说，当接收到异常高累积足底压力负荷的警报时，患者减压或调整其负重活动水平，或两者兼而有之，减少胼胝形成，最终导致糖尿病足溃疡。意向治疗分析的动力不足，因为患者同意研究，但在佩戴期结束后，在他们的基线访问之前，其磨损率高于预期。在基线访视前，有四个主要原因提供了高退出率。其中第一个原因是广泛的纳入标准用于招募足够的既往已愈合的糖尿病足溃疡患者，因为这些患者仅占一般糖尿病社区的约3%2。在这些高风险患者中，合并症(冠状动脉疾病、视网膜病变、肾病)的高患病率往往会因为过多的其他医院预约承诺而导致退出。第二个原因与该设备对某些人来说具有挑战性有关，患者描述了在智能手表技术中遇到的问题。该设备要求每隔一天充电一次，每次穿鞋（脱下后）连接智能手表。可能影响患者如何应对这些挑战（但未被评估）的变量包括认知功能、视力、手灵巧性以及家庭或朋友对解决问题的帮助。第三，一些患者的定制鞋太深，无法使设备最佳适配，这也是随机分组后观察到的一些脱落的原因。最后，一些患者报告说，他们在18个月内不愿只穿系带鞋或尼龙搭扣鞋，因为他们意识到他们有时更喜欢穿拖鞋鞋或凉鞋，尤其是在夏季。所有这些观察结果都应该有助于未来针对适当的队列，以受益于使用主动反馈鞋垫系统。其他研究的局限性包括在基线后继续退出接受意向治疗的患者，其原因与那些在基线前退出的患者相似。干预组和对照组的患者在类似的时间内大量使用该设备。有趣的是，干预组中没有人因为警报的频率而退出；因此，在研究期间每天收到的平均12个（SD5）自我报告的视听警报可能被认为是成功干预的可容忍水平。虽然鞋内系统被认为对患者造成潜在伤害的风险非常低，但缺乏独立的数据安全监测板是我们研究的一个局限性。我们建议，未来的长期研究应使用数据安全监测板。研究患者没有使用标准化鞋，因为所有患者都有发生溃疡的高风险，大多数患者出于临床需要和患者安全而使用他们自己的处方鞋。在所有患者中，单独定制的鞋是有益的，因为所有患者都有略微不同的足部畸形或形状，这种鞋在容纳骨突起和减少所有高压区方面创造了一定的共性。我们记录了8Hz时的足底压力，而在实验室中进行的足底压力测量通常在至少50Hz时进行，以确定在很短的时间内发生的峰值压力8,16,17。这个8Hz的采样频率足以测量持续的高水平，但不是峰值压力，这是本预防研究的前提。当长时间施加的压力（低于峰值）时，糖尿病足溃疡就会发生，在这些低于峰值的持续压力下，有可能在1-2小时内发生不可逆的组织损伤15。总之，我们已经证明，使用一种创新的智能鞋垫系统提供持续的足底压力反馈和鼓励在日常生活中减压，可以降低高危糖尿病患者足溃疡复发的发生率。这项试验成功的关键因素是对患者进行了使用智能鞋垫技术的充分培训，以及患者在至少6个月内坚持每天佩戴该设备。我们建议，未来的随机对照试验将测试该技术在更广泛的糖尿病高危神经病变社区中对溃疡预防的有效性和成本效益。

“中足骨髓炎—中足骨折—中足断裂”靠内外科修复技术被神奇修复，患者能行走和生活自理。2024年1月东空医院糖尿病足中心在PostgraduateMedicine杂志上发表了一篇中足被广泛破坏、离断而后被成功修复，患者恢复行走功能的特殊个案，标志着我们在骨髓炎控制领域的能力得到进一步的提升。纵观该病例救治的全过程：成功的结果让患者和家人、内外科医护人员都倍感兴奋，但是其中的复杂性、困难性和煎熬也曾让人束手无策、望而却步。请时刻记住：预防大于治疗，医护人员要时刻关注糖尿病患者足部感染的走向，尤其是前足感染向近端延伸、中足和后足被继发性破坏，导致大截肢的可能；而及时的会诊和转诊是有效预防的手段。病例情况一名男性，51岁的糖尿病患者，因左足破溃2月余入院。入院查体：左足底第三跖趾关节处有一个2×2厘米的胼胝创面深至骨头，从足底到足背可探及潜心广泛软组织感染，有大量液体渗出物，并伴有恶臭。创面表面可见坏死组织和肌腱部分暴露。实验室检查结果显示白色血细胞、中性粒细胞和C反应蛋白水平升高。创面组织细菌培养结果如下：马链球菌，对万古霉素敏感;普通变形杆菌，对青霉素敏感。入院时，影像学检查显示广泛的骨缺损，涉及楔骨和所有跖骨的基底部。患者住院期间，清创术后骨培养报告金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌。足X线片示左足第1、2跖趾关节对线不良，第1、2近节趾骨基底及跖骨头皮质不光滑，周围可见游离骨影。足部CT显示舟骨内侧外侧，楔骨、骰骨模糊，左内踝、跟骨前缘、第1~5跖骨皮质不连续，骨密度减低，软组织肿胀。下肢血管超声检查结果如下：股动脉、胫前动脉、背动脉未见狭窄。心血管超声检查结果：左心室舒张功能轻度降低。患者踝臂指数为1.08。我们通过药物和饮食控制血糖，加强患者营养和维持内环境稳定，静脉注射抗生素控制感染，营养神经，口服抗凝剂改善微循环，改善了患者的整体状况。并积极采用清创、骨水泥植入、植骨手术等方法促进患者足部愈合和功能恢复。糖尿病足创面感染的风险较高，需要进行适当的抗菌治疗和充分的清创。在完成清创后，在足背上创建一个深入骨内的皮肤腔（尺寸为6cm×3cm），以及一个额外的骨腔，包括第1和第5跖骨的近端骨干，然后根据创面的形状和大小植入、塑形和穿孔装载有万古霉素和庆大霉素的骨水泥。根据创面渗出情况，每日或隔日更换辅料。将装载有货车万古霉素和庆大霉素的骨水泥保留2周，并根据创面分泌物的培养结果决定是否继续使用装载有万古霉素和庆大霉素的骨水泥覆盖。2周后取出万古霉素和庆大霉素骨水泥，并检查创面分泌物培养。培养物显示存在金黄色葡萄球菌。随后，植入新鲜万古霉素和庆大霉素负载的骨水泥。用克氏针固定足趾和跖骨，保持脚的形状。重复该过程，直到创面分泌物培养显示没有细菌。创面感染控制后行组织移植修复重建。自体髂骨移植行内充填克氏针固定，骨不连行外固定，皮腔采用游离股前外侧皮瓣修复。术后对患者进行了6个月的监测。皮瓣平整，弹性好，质地与周围正常皮肤相似，患者患肢功能活动恢复，局部无疼痛，穿鞋行走无困难。讨论：在这个病例中，病人存在大部分软组织、骨和肌腱的缺损，使得难以用皮肤移植物或邻近皮瓣修复。本例病例中，我们使用了自体髂骨移植维持骨性支撑、股前外侧皮瓣移植覆盖创面。值得注意的是，创面重建和完全修复的前提是感染的控制、骨髓炎的清理。在这个病例的治疗过程中，多次的清创、抗生素骨水泥植入，在病原学没有细菌检出后封闭创面。

摘要一名患有糖尿病和终末期肾功能衰竭的74岁男性因多趾坏疽和右脚足跟溃疡以及慢性肢体威胁性缺血需要血运重建。然而，作为膝下常见靶点的胫前动脉、胫后动脉和腓动脉出现阻塞或钙化，被认为是不合适的旁路靶点。取而代之的是，沿着胫后动脉区域发展了一条侧支动脉，并用这条动脉进行了搭桥手术。这是一个案例报告，显示了在远端腘下段成功的侧支动脉旁路移植术。（JVascSurg病例和创新技术2021；7:30-4。）关键词：腘动脉病变；附带旁路；慢性威胁肢体的缺血慢性肢体威胁性缺血（CLTI）可以通过最佳的血运重建和创面管理来解决。特别是，糖尿病和终末期肾病与预后不良和创面愈合延迟显著相关。1,2患有这些合并症的CLTI患者腘下动脉严重钙化和动脉粥样硬化段的发生率很高，导致血管内治疗困难和需要对动脉段进行旁路移植术。3-5众所周知，这些患者的生活质量很差。6腓肠内侧动脉和膝下动脉之前曾被报道为侧支旁路移植术的靶点。7,8我们描述了一名因CLTI导致前足和足跟溃疡发生广泛坏疽的患者，该患者在远段无合适的受体动脉进行吻合，并且需要在腘下动脉远端的侧支动脉进行远端旁路。患者在出院时同意将信息用于研究和发表。案例报告一名74岁男性因CLTI入院治疗。1个月前，他的右脚多个脚趾出现溃疡，前足出现大面积坏疽（图。1,一个）。尽管在CLTI发作前他可以走动，但在医院他使用了轮椅并因脚痛入院。他患有终末期肾病并定期进行血液透析。检查：右脚呈红色，足背、跖面内侧和外侧的皮肤灌注(SPP)分别为17、24和41mmHg。C反应蛋白值14.5mg/dL。创面、缺血和足部感染 (WIfI)分类表明临床阶段4(W3,I3,fI2)。计算机断层扫描显示从髂总动脉到足动脉的严重钙化（图。1,乙）。动脉内数字减影血管造影 (IADSA)显示腘动脉段有两个狭窄病变。只有腓动脉 (PA)是通畅的，另外2条腘下动脉表现出慢性完全闭塞，远端无合适的受体动脉吻合（图。1,C）。有趣的是，沿胫后动脉区域形成了侧支动脉。选择血运重建以改善足部缺血。首先，由于腘动脉段存在明显的狭窄病变，因而采用补片成形术进行了动脉内膜切除术，目的是增加流入腘动脉段的动脉流入量。（图2,A）。随后，通过引流和清创术截除了前脚，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善；然而，创面愈合延迟了2个月（图2,B和C)。不幸的是，右脚跟出现一个新发溃疡（图2,D)。此时考虑进行初级截肢；但患者在CLTI发病前可行走，第一次血运重建后疼痛缓解，足部感染得到控制，全身情况逐渐好转。即使出现新的足跟溃疡，他也不同意大截肢。需要额外的手术血运重建手术来改善创面状态。基于IADSA的发现，我们决定重建侧支动脉灌注到足段，原因如下：（1）PA已经直线开通到踝关节，但不意味着血运重建，且足部缺血尚未解决；(2)基于血管小体概念的直接血运重建，重建侧枝动脉灌注到足段似乎对创面愈合有效(图2,E)。即使旁路移植术不成功，吻合部位的动脉损伤也不会影响随后的侧支动脉通畅，因为侧支动脉的血源PA是通畅的。他最终同意了这个挽救他肢体的计划。在俯卧位，使用右上肢静脉以相反的方式从膝下腘动脉到侧支动脉进行搭桥手术。(图2,F）。在跟腱和腓骨之间做1个皮肤切口。通过术中使用多普勒探头和血管造影来搜索侧支动脉，并在剥离神经后最终追踪到胫神经束（图2,G）。用微夹夹住动脉。通过8-0聚丙烯连续缝合线，在吻合的的每个足跟和足趾上放置3个角缝线来吻合(图2,H)。尽管吻合后的移植物流量为5mL/min(VeriQSystem;Medistim,Oslo,Norway)，但我们通过微导管(ArgylePI Catheter；CardinalHealth,Dublin,Ohio)连续将几种药物插入静脉移植物。将导管经皮插入静脉移植物的分支中，该分支是在静脉移植物采集期间预先留下并使用6-0聚丙烯缝合线固定在分支和皮肤上的。肝素和前列腺素E1通过导管连续给药，如下所示：肝素(200u)和前列腺素E1(2mg/h)连续给药7天（通常，2000u肝素与20mg前列腺素在20mL盐水中混合，并以2mL/h的速率连续给药）。继续给予肝素和血管扩张剂，以防止血栓形成并降低动脉阻力，直到静脉移植物的管腔表面再内皮化。9随后，通过引流和清创术截除前足，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善。虽然术后1个月移植物流量增加到67mL/min，但术后3个月由于移植物的负性重塑，流量下降。为了实现创面愈合和长期疗效，需要进行多种手术，包括2次血运重建、3次移植物翻修、3次清创术和皮肤移植术（图3,A和B)。所有手术均在局部麻醉或下肢神经阻滞下进行，不是全身麻醉。10使用血栓抽吸导管(KANEKA,Tokyo,Japan)在血栓切除术后的进行简单的旧球囊血管成形术以保持移植血管通畅(图3,C)。移植物的通畅性一直保持到创面完全愈合。关于他的活动，一直使用轮椅直到创面愈合。然而，他的行走能力并未完全恢复（在帮助下站立）；并且在移植物通畅且创面愈合后几个月，他最终因营养不良和胆管炎而死亡(图3,D)。然而，血运重建使该患者完全摆脱了严重的静息痛，缩短了卧床时间并改善了他的食欲和饮食摄入量。他对生活质量的提高感到满意。讨论我们报告了一例取得创面愈合的侧支动脉搭桥手术。尽管治疗策略困难且存在技术限制，特别是自体静脉可用性有限、动脉严重钙化且没有通常的靶动脉，但通过分期血运重建实现了创面愈合。所述侧支动脉未命名，在本例中沿胫神经下行至外周。IADSA也呈现出螺旋状外观；因此，它被确定为侧支动脉。手术结果还表明，该动脉在解剖学上与胫后动脉不同。它可能是由于在腘下动脉和足部动脉系统慢性完全闭塞后交替血流以保护组织而异常发展的。出现了新的足跟溃疡，这意味着需要进一步的血运重建来解决足部缺血。因此，我们决定针对侧支动脉进行血运重建。关于血管内治疗的可能性，我们认为临床结果（包括技术成功或通畅持久性）无法预期，因为胫骨前动脉和胫后动脉均因严重钙化而完全闭塞，并且足段无流出道。 计算机断层扫描成像是接近目标动脉的良好指南（图3,E)。动脉未见钙化，直径较小。尽管侧枝旁路移植术并非有意进行以预测足底弓灌注，但它是成功的，因为如图所示(图3,D)，并实现伤口完全愈合。关于侧支动脉旁路移植术的前期报道，只有膝周动脉段相关的文献。必须满足各种标准才能实现侧支动脉搭桥的生理原理：侧支动脉在其整个长度上必须没有疾病，它们的直径必须与小腿远端动脉的直径相当，并且必须与其他侧支动脉相连和原始动脉。8在目前的案例中，侧支动脉从大腿下部中部延伸到足底区域，动脉直径恒定，这似乎可以作为旁路目标。由于在移植体节段观察到的动脉呈现螺旋状外观，因此未将其作为旁路移植术的远端目标。此外，它们是唯一的动脉流出道，由于可能被损伤，避免了在该段进行的外科手术。此外，侧支动脉血运重建作为带有血管体概念的直接血运重建，应用于该透析患者。关于其优势，Barral等人7得出的结论是，当大隐静脉不够长、没有其他流出血管可用或其他流出血管钙化且不能安全夹住时，这种技术特别有用。就其缺点而言，如本报告所示，移植物通畅率可能很差。通过超声检查进行的定期移植物监测显示，移植物变窄伴随移植血流量减少，并且随着负性术后重塑以适应侧支动脉和远端流出动脉的直径，移植物直径被减少一半。因此，移植失败的可能性可能远高于膝周侧支动脉搭桥；我们必须牢记这种可能性，并且经常进行静脉移植监测是必不可少的。11这种类型的旁路移植术非常特殊，只有在其他常规旁路技术无法使用时才应作为最后的手段使用。12在了解了首选标准和缺点后，侧支动脉可能是旁路靶点的一种选择，即使它发生在远端腘下段。因此，该手术的候选对象应限于具有满足特定解剖条件的侧支动脉并且其侧支动脉作为足段流出道未闭的患者。与持久的移植物通畅相比，保持行走能力并具有良好自体静脉的患者更适合该手术。结论我们在CLTI患者的远端腘下段进行了侧支动脉搭桥手术，并实现了创面愈合。侧支动脉可用作腘下动脉和足部动脉严重病变患者的旁路靶点。

今日小编在病区为患者测血糖，52床某叔叔的餐后血糖15.7mmol\L，只听见某叔叔抱怨：我就多吃了一个粽子，怎么血糖这么高！原来如此！端午佳节来临之际，糖友们究竟能不能吃粽子，怎么吃才科学，小编有话要说。 端午时节来临，粽子飘香。令人食指大动的美味粽子五花八门，甜、咸、荤、素。打开粽叶，香味四溢，丰富内馅应有尽有，让人大饱口福。然而糖友要当心，稍不留意就可能吃过量。 如果您是平常注意锻炼的糖尿病患者，血糖控制的比较好，通常餐后2小时内血糖控制在7.8mmol/L以下，偶尔吃个粽子，不会对血糖造成太大的影响。如果您是平时血糖控制不佳的患者，或者伴有并发症的患者，建议不要食用粽子。 建议粽子内馅多采用素食，少肉减碳又健康 南京市秦淮区马路街1号糖尿病足中心医师提醒，粽子多半富含高热量、高脂肪、高胆固醇、低纤维。在全民养生的当今社会，吃得饱不如吃得巧。尤其近年肥胖人群比率逐年增加，若能在食材中多使用素食、少点肉不仅可预防疾病，更可促进健康。 減少调味佐料增加蔬果摄取 随着端午节的脚步临近，各种特色粽子纷纷出笼，甜的、咸的、嵌肉的、加咸蛋黄的……足病中心柳岚医师表示，只要清楚选择健康「粽」点，还是能轻松享受应景美食： 1）适量多嚼／ 粽子米饭可用杂粮来取代，如藜米、薏仁、燕麦、紅豆等。选择大小适中一餐1个、每天不超过2个；需要控制体重、热量的人群可依照自己需求选择。我们的糖尿病者须特别注意，糯米为高升糖指数、不易消化的食物，糖尿病患者、肠胃不适及老人食用时，建议浅尝几口，多嚼几下。 2）调味要淡／ 少放佐料，如番茄酱、甜辣酱等含钠量高的调味料，不光是糖尿病患者，高血压患者更应该适量食用。 3）增加膳食纤维／ 搭配蔬菜、水果，含丰富膳食纤维帮助消化。食材內馅多放点蔬菜如杏鲍菇、香菇、竹笋等多纤维食材，帮助肠胃蠕动，降低体内胆固醇。再准备一盘简单的涼拌菜及一份水果，吃得简单又均衡。 4）半个粽子省着吃／ 吃一个红枣粽等于吃进半碗米饭，热量约160大卡。建议想要品尝美食，也要顾及健康，最好方式把粽子「省着吃」，一餐吃个1/2个或1/3个。 小糖花提醒 同一种食物，不同的糖尿病患者会有不同的反应，所以，吃完粽子后，要注意测餐后2小时的血糖，如果血糖升得过高，要及时与医生联系。 粽子虽美味 千万别贪嘴 祝各位糖友血糖平稳过端午！

为何糖友易患“口腔疾病” 糖尿病的发生，不仅对人体器官、组织、细胞等产生病理影响，同时也会对口腔造成一定程度的损害，尤其是糖尿病控制不佳时，更易引起口腔疾病。口腔疾病如果控制不好，又会使糖尿病进一步加重。“糖友”常见的口腔疾病主要有牙龈炎、牙周病及口腔溃疡。 时值初夏，即将迎来炎炎夏日。有的人之所以在夏天容易患口腔溃疡，通常是由于天气炎热、干燥不能及时补充水分，导致人体的水分随着汗液蒸发流失，这种情况有可能会造成人体的电解质紊乱，从而使口腔溃疡发病的概率增加。 怎样才能远离“口腔疾病” ⒈、 血糖达标 对糖尿病患者而言，预防牙周炎和其他口腔疾病的发生，重点在于控制好血糖。如果糖友不能很好的控制血糖，会导致机体免疫力低下，致使口腔溃疡不仅容易反复出现，愈合也变得更为困难。 2、 注重口腔卫生 糖尿病患者在日常生活中，要注意个人口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口，还可以对牙龈进行按摩。每天按摩牙龈数十次，可以促进牙龈血液循环，增强代谢，但在牙周红肿时应避免。 3、定时口腔检查 建议糖尿病人定期到口腔科进行检查，由医生根据情况进行针对性治疗，如补牙，清洁牙石、冲洗牙周袋等，有助于口腔健康。当牙周损害严重，不易治愈而且影响到健康邻牙时，要听从医生建议及早拔除。 4、 拔牙要慎重 糖尿病患者多存在凝血功能低下、抗感染力差，又常合并许多慢性并发症，如轻易拔牙可能导致出血不止、感染加重或扩散，甚至引起败血症，使并发症加重，导致病情恶化。 但是，长期牙病难痊愈也会加重病情，必要时应实施拔牙术。必须注意，拔牙应去正规医院找专职牙科医师，拔牙之前应进行充分准备，包括：详细的医学检查，冲洗发炎的牙周袋，将脓肿的牙龈切开引流，同时给予全身抗感染治疗，或必要时使用胰岛素。 患者在平时要补充维生素C、维生素B，并严格控制血糖水平，将血糖控制在8.9mmol/L以下才能拔牙。 5、饮食要清淡 糖尿病人除了本身的饮食控制之外，在口腔溃疡期间还要记得尽量少吃辣椒、醋、咖喱、葱、姜、八角等具有刺激性的食物。一些过于粗糙坚硬的食物，如甘蔗、排骨、炸鸡等食用时可能会摩擦患处，也建议少吃。 另外，还要注意不要在食物烫口时食用，否则也会刺激口腔黏膜，导致溃疡反复。 6、作息规律、不熬夜 长期熬夜、压力过大、过于疲劳等也是诱发口腔溃疡的原因之一，而且这些因素还会导致血糖不稳定，加大溃疡的愈合难度。所以糖友们一定要保持规律的作息，保证充足的睡眠，坚持体育锻炼，提高自身身体素质。女性糖友在经期前后尤其需要多休息。 7、使用义齿的糖友 使用活动义齿的糖尿病人每日餐后要摘下假牙，漱口，并冲洗假牙，晚上入睡前要认真刷牙及刷洗假牙。 最后，小糖花提醒广大糖友，只要在日常生活中积极控制血糖，自觉注意个人口腔卫生保健，就能有效的避免口腔疾病的发生。 - END -