邝土光医生的科普号

随着新型口服抗凝药的发展及药品的进一步降价，患者采用抗凝治疗方案的选择增加了，越来越多的患者采用新型口服抗凝药进行抗凝治疗，那如何进行不同抗凝治疗方案之间的转换呢？许多门诊患者长期口服华法林进行规范抗凝，但苦于监测频繁，也有患者不愿上医院检查要求换用新型口服抗凝药，当然也有因为经济原因要求停用新型口服抗凝药而换用华法林的，如何转换呢？转换原则是保证抗凝疗效的同时最大程度减少出血风险，因此如果从华法林转换至新型口服抗凝药，则需要先查国际标准化比值（INR），如果INR大于2.5时，先不转化成新型口服抗凝药如利伐沙班，根据INR值、华法林的半衰期和患者的年龄等因素预测INR低于2.5这一界值的时间，可选择在那个时间以后给于新型口服抗凝药，当INR低于2.0时，可立即给予新型口服抗凝药；INR在2.0-2.5之间，可立即或第二天给予新型口服抗凝药。如果患者目前口服新型口服抗凝药，要求换用华法林抗凝，则继续新型口服抗凝药，加用华法林，监测INR直到达标，需要注意的是新型口服抗凝药可能增加INR值，在最后一次使用新型口服抗凝药后24h 重新检测INR使其确保达标。如果患者正在使用皮下低分子肝素，需要换用新型口服抗凝药，则在需要下一个剂量低分子肝素的时候，可开始给予新型口服抗凝药。 对于新型口服抗凝药之间的转换可以直接转换，即口服一种新型口服抗凝药的患者，可以在下次给药时直接转换成其他新型口服抗凝药。

明确诊断急性肺血栓栓塞症后，很多患者采用口服华法林抗凝治疗，并且定期监测国际标准化比值，适时调整华法林剂量。临床上许多患者会问，我究竟要用华法林多久才能停药？确实血栓门诊会碰到抗凝治疗1-2月的患者，也有口服抗凝药1-2年的患者，甚至已经口服华法林10年的患者也不在少数，那究竟用多长时间呢？权威指南指出：危险因素短期内可以消除者在危险因素解除后继续抗凝3个月，也就是说外伤、手术后的急性肺栓塞一般抗凝治疗3月就可；对于没有原因的急性肺血栓栓塞症患者至少3个月的抗凝，然后评价抗凝获益与出血的风险决定是否进一步抗凝治疗。这样的规定与临床实际有一定差距，因为没有参考病人3月后心脏是否有肺动脉高压、下肢和肺动脉内是否还存在血栓。即使是规范抗凝治疗1年以上，复查心脏超声、下肢超生和CT肺动脉造影均正常的患者，我们停药观察了6例，结果半年内2例复发、1例D-二聚体升高加用华法林后降至正常，可见复发率之高，国外有资料显示10年的复发率约为30%，所以临床上我们的做法是：规范抗凝治疗3月后，复查心脏彩超、下肢血管超声和CT肺动脉造影以及血浆D-二聚体，如果患者是有危险因素的肺栓塞，上述检查都正常则考虑停药观察。如果是没有原因的肺栓塞，上述检查正常，患者在口服抗凝治疗过程中没有出血事件发生，继续口服抗凝药物治疗3-6月，后复查核素通气、灌注扫描，检查结果阴性后可考虑停药观察，每1-2月复查D-二聚体，及时发现复发病例。如果抗凝治疗过程中有出血事件出现，上述指标复查正常则考虑先停药观察，动态监测D-二聚体的变化。临床上会发现口服抗凝治疗3月后，许多患者肺动脉内还有许多残存血栓，如果患者没有出血事件发生，多采用继续抗凝治疗，所以不同患者的个体情况不同，抗凝治疗的疗程会不一样。本文系邝土光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺栓塞患者长期口服华法林时需要注意食物对华法林抗凝效果的影响，由于绿叶蔬菜含有大量的维生素K，可以对华法林产生拮抗作用，所以临床医生和护士经常在进行健康教育的时候嘱咐患者少吃或不吃绿叶蔬菜。这令许多患者为难，因为蔬菜是平时进食的重要品种，而且许多老年患者存在便秘希望多吃蔬菜，这不矛盾吗？那还能吃什么呢？在专家门诊经常有患者及家属问：我们能吃鱼和豆腐吗？我的答案是能，只不过吃鱼时要小心鱼刺，尤其是老年患者可以进食无刺或少刺的鱼肉。为什么这么说呢？这得从华法林的作用机理说起。人体肝脏内有四种凝血因子（即凝血因子II、VII、IX、X）必须在还愿型维生素K、二氧化碳、氧气及羧化酶的作用下合成，华法林的作用是阻止人体内氧化型维生素K向还愿型维生素K的转化，从而使得凝血因子合成的反应不能进行，人体内这4种凝血因子的水平下降而起到抗凝的作用，而食物中如果含有大量的维生素K而被患者进食的话，食物直接提供的维生素K就可以保证凝血因子的顺利合成，加大华法林的剂量也无济于事，因此会影响抗凝治疗的效果。绿叶蔬菜含有大量的维生素K，如菠菜，每100克菠菜含有438μg维生素K，而每100克西芹含有900μg维生素K，显然大量进食这类富含维生素K的食物会严重影响华法林的抗凝治疗效果，至于鱼和豆腐含维生素K很少，每100克鱼含有维生素K的量小于5μg，每100克豆腐含有维生素K的量小于10μg，因此适量进食鱼和豆腐一般不会影响患者华法林的抗凝治疗效果。总之，服用华法林抗凝治疗的肺栓塞患者可以吃鱼和豆腐，但是需要警惕鱼刺，避免卡在喉咙造成不必要的麻烦。