潘嘉严医生的科普号

一、医院的选择矮小、早熟儿童就诊一般要选择有儿童内分泌或生长发育专科的正规医院就诊，以便为孩子进行系统的内分泌检查。二、矮小、早熟就诊时家长需要向主诊医生详细说明哪些情况？●母亲的妊娠和分娩情况，特别是孩子出生时有无缺氧史；●孩子的出生时间、出生时的身高/体重，特别是1周岁时是否有矮小对诊断方面有一定意义；●发现孩子矮小或出现早熟症状的时间，后期进展情况和近一年来的身高增长情况；●孩子饮食、睡眠、运动、智力等情况，有无肝炎、肾炎、脑外伤等病史和其他特殊病史，是否用过影响生长发育药物和保健品等；●父母的身高、体重，有无发育较早或过迟发育史及家族中其他成员的身高情况；●有无肿瘤高发、糖尿病高发或其他特殊疾病的遗传病等家族病史；●以往就诊情况以及相关检测结果和治疗情况等（要携带孩子的病例以及以往检查结果，关键检查项目，或不需要重复检查的项目，能复印一份带上更好）。三、矮小儿童需要做哪些检查引起矮小的原因很多，要治疗最好能查清病因，做出正确诊断，然后再考虑如何治疗。而要查清病因首先要通过详细询问病史并仔细体格检查、做相关化验和影像学检查，根据详细的资料和检查结果，进行生长发育评估、综合分析、判断引起儿童矮小的原因，最后确定治疗方案。矮小、早熟儿童，首先拍左手正位X线片（骨龄片），以了解骨龄，判断孩子骨发育程度（如果骨骺闭合，则再无治疗可能）和生长潜力。特别是通过详细评估骨龄并做成年身高预测很重要，知道不治疗到底能长多高，才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案（虽然预测成年身高只能按照正常生长轨迹预测将来身高，身材矮小者过去未按正常生长轨迹生长，不治疗后期也难按正常生长轨迹生长，实际成年身高常常会低于预测身高，早发育儿童，如果后期骨龄进展过快，预测成年身高也有可能下降，且骨龄与年龄相差较大时，预测身高也不准确，但至少可知道大致范围，并可做治疗前后对比，以便评估疗效）。需要考虑生长激素治疗者，还要做肝肾功能、血糖、乙肝两对半、血常规、尿常规和甲状腺素，和生长激素激发试验，以了解生长激素水平[生长激素呈峰值分泌，不做激发试验，无法知道生长激素分泌情况，规范的生长激素激发试验需要分别做两种药物的激发试验，共8~9个时间点（采用留置针，并不是反复扎针）]，和胰岛素样生长因子1（IGF-1）、胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-3）。未发育女孩矮小者，还要查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症（特纳综合症）”，极个数男孩也可能需要检查染色体。一般都需要检查脑垂体磁共振（MRI）或CT，以及肿瘤标志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA和绒促性腺激素HCG等）以排除垂体或其他部位相关肿瘤等不适合应用生长激素的因素。其他有关矮小疾病的其他特殊检查，包括基因检测、染色体芯片、质谱检测等请听取主诊医生的建议。四、性早熟儿童需要做哪些检查1、对于性早熟儿童，首先同样也是需要详细评估骨龄并预测成年身高（性早熟初期，预测身高常常不低，同样由于预测身高只能按照正常生长轨迹预测，而性早熟儿童由于过早青春期起动，生长期过短，无法按正常生长规律生长，不治疗常常会低于初期的预测身高，定期监测很有必要），详细评估骨龄并预测成年身高对选择治疗方案，和促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）的剂量正确调整也非常重要。其次是需要检查性激素水平（一般检查性激素六项，至少要包括FSH、LH和E2），和B超检查乳腺、子宫、卵巢、卵泡大小（或男孩睾丸大小，医生检查即可），判断性发育状况，还需要检查肾上腺功能或B超（以排除肾上腺皮质增生或肿瘤等引起的早熟，肾上腺也可分泌性激素），和甲状腺素水平（甲减时可引起性早熟）；由于垂体是人体内分泌中枢，特别是怀疑中枢性性早熟者，需要检查垂体磁共振（MRI），部分性早熟儿童还需要检查甲胎蛋白（AFP）和绒毛膜促性腺激素（HCG），以排除生殖细胞瘤等。2、对于考虑真性（中枢性）性早熟可能性较大者，特别是如果达到真性发育的诊断标准，需要尽早使用抑制针GnRHa（促性腺激素释放激素类似物，常用的药物有曲普瑞林如：达菲林、达必佳、或亮丙瑞林如：抑那通、贝依、博恩诺康）治疗者，需要做GnRH（促性腺激素释放激素）激发试验（可简称性激素激发试验或称LHRH激发试验）才能明确是否是真性性早熟。真性性早熟与假性性早熟治疗方法从字面上看也不会相同。对于假性性早熟可能性极大，或即使达到真性，暂时也不需要应用GnRHa治疗者，可能暂时不做GnRH激发试验。因为，如果激发试验提示为假性，不代表几个月后仍然是假性，为减轻孩子痛苦或不必要的检查，可能暂时不做，但必须定期复查，假性性早熟随时都有转为真性的可能。3、对于需要考虑抑制针GnRHa联合生长激素治疗或骨龄不过多，预测成年身高不过低，而考虑单用生长激素治疗者，矮小症儿童所需检查项目中未查部分也要检查。特别是生长激素激发试验和IGF等。不知道孩子自身生长激素分泌水平，很难确定更合理的生长激素剂量。近年来有研究显示，通过监测IGF水平，调整生长素剂量，较传统的固定剂量效果更好，安全性更高。五、儿童生长发育相关其他检查??包括矮小、早熟、肥胖、其他生长发育或内分泌疾病以及青春期发育提前、身高偏矮或正常生长发育监测儿童，骨密度和25羟维生素D最好能定期复查，特别是超声骨密度（虽然准确度不是很高，但无痛苦、无危害），每次就诊，鼓励最好能常规检查。中国早就消灭绝对贫困了，现在的孩子，各种营养素摄入绝大多数足够了，各种微量元素、维生素、氨基酸等都不需要补，但现在的孩子，接受避光照射比农耕时代少多了，每天400单位的维生素D鼓励长期用。如果能做相关检查，有助于更恰当补充。五、芜湖市第一人民医院、芜湖市儿童医学中心儿童内分泌科就诊指南通告：2015年3月21日起，芜湖市第一人民医院儿童内分泌科正式搬迁至芜湖市第一人民医院东区新院址。位于芜湖市鸠江区，赤铸山东路1号。儿童内分泌门诊设在东区医院门诊综合楼儿科楼一楼儿童内分泌诊区。1、预约挂号：医院平台仅可提前一周预约。预约方式：a、电话预约：芜湖市一院门诊部办公室：0553-2676102（正常上班时间，含周六上午，周六下午、周日休息。最早提前一周开始预约，周三、周六上午8点开始分别预约下周三、周六门诊）；b、微信公众号预约：通搜索“芜湖市第一人民医院”微信公众号并关注，点击“门诊挂号—网上挂号—挂号预约—儿科—儿童内分泌科（仅提前一周预约，周三、周六上午8点开始分别预约下周三、周六门诊）。如果网络预约已满，不代表电话预约也满了，还可再试试）；c、现场排队预约：芜湖一院门诊一站式服务台，周三、周六上午8点开始分别预约下周三、周六门诊。d、好大夫在线预约：电脑打开“好大夫在线”或手机下载“好大夫在线”APP，进入“潘嘉严大夫个人医学网站”，点击预约挂号。好大夫在线可提前2周预约（好大夫在线预约加班门诊属于转诊，仅对初诊患者开放。好大夫在线上加号已满，不代表医院没有门诊号了，正式号源还是通过医院及相关平台预约）。无论采用何种预约方式，都需要提供患者真实姓名、患者的身份证号码和联系电话，请提前做好准备。只要任何一种方式预约成功，就不能再用其他方式重复预约。特别提示：由于我院所有号源均对外开放，如果未预约成功，不能轻易过来。预约满员后，门诊窗口不再有号源（因为如果留了5个号，但来了50个人就没办法满足了）。2、交通方式：南京机场离芜湖距离仅70公里，10：00～22：00之间机场候机楼前有直达芜湖的机场大巴，1小时左右一班，车程仅50多分钟。芜湖宣城机场，离芜湖一院约34公里，有机场大巴来往于机场和市区之间。目前芜湖市高铁站有芜湖站、芜湖南站和芜湖北站，三个高铁站，其中，芜湖站是主要站点，离芜湖一院也最近。芜湖站地下广场，有芜湖市轨道交通2号线，可直达芜湖一院（往万春湖路方向，徽州路站下车）。芜湖站打车到芜湖一院，出租车价格在20元左右。3、已经做过的检查，尽量把原始资料都带来，特别是近期已经检查过的项目，在做得比较规范时，不需要重复检查（由于多数相关检查结果我院都需要留存，特别是需要治疗时，没有相应检查依据留存，不方便开处方。因此，当地检查结果，事先最好能复印一份）。4、对于身材矮小需要考虑应用生长素治疗者，由于肝肾功能、血糖、甲状腺素、乙肝两对半、血常规、尿常规、染色体和肿瘤标志物等可以在当地医院检查，并将化验报告复印一份带过来，也可来我院后与激发试验一起做，可减少采血次数。但有些检查，如胰岛素样生长因子（IGF-1、IGFBP-3）不同医院，检测结果偏过大，不好对比，在我院治疗者，需要在我院做，且可与激发试验一起做，尽量考虑到我院一起做。垂体磁共振（MRI）能在当地检查，并把报告复印一份带来更好，来我院检查也可考虑，但最好提前与我科工作人员沟通，提前开检查单到我院影像科预约，有时可能要等待1、2天才能预约上。激发试验最好来我院做，目前不少医院激发试验为图省事，不够规范，且我院做激发试验时，还会放幻灯片讲解相关知识，使家长对治疗的相关问题和注意事项能有更充分的了解。5、对于性早熟儿童，就诊前注意事项与矮小儿童类似，。垂体磁共振（MRI）能在当地检查更好，并把报告复印一份带来更好，来我院检查也可考虑，但最好提前与我科工作人员沟通，提前开检查到，到我院影像科预约，有时可能要等待1、2天才能预约上。其他检查如：骨龄、B超等，来我院再做完全可以，也可考虑当地先做。需要考虑联合或单用生长素者，也需要检查肝肾功能、血糖、血常规等。6、如果就诊前一天能提前到我院，可于下午4点前到我院门诊二楼儿童内分泌科，开骨龄片、B超等相关检查，并详细评估骨龄，以方便次日就诊。就诊当天多数不需要空腹（部分性早熟初诊需要空腹检查肾上腺皮质功能或生长素治疗需要复查空腹血糖、肝肾功能者，要早晨9点前到达，超过时间，空腹没有意义），先到门诊服务台领预约号，再挂号至专家门诊，先测量身高、体重，助手询问病史，开骨龄片（近期已有骨龄片不需要重拍）和相关检查的申请单，详细评估骨龄并预测成年身高（交60元评估费）后，等候就诊。但性早熟需要考虑做B超者，需要多饮水并憋尿。7、如果就诊后需要做激发试验，只能在就诊时和医生预约，不能同门诊部预约。因为家长事先很难判断是否需要做激发试验。做生长激素激发试验者，一般在次日中午12：00前能结束激发试验并办理出院，加上书写病历和提出治疗方案时间（按理说，需要等全部检查结果都出来后才能给出治疗方案，为方便外地患者减少路途往返，一般是按估计情况写出治疗方案先回家，暂时不治疗，待检查结果出来后，再通过手机信息通告家长，确定最后方案，收到信息后家长需要回复并确认），中午1：00后可安排回程。激发试验时，医生、助手和护士都在场，就诊当天未咨询的问题，激发试验时还可再咨询，且激发试验时，会放幻灯片介绍有关矮小、早熟相关知识，激发试验注意事项和生长素治疗与后期复查相关问题，还会教家长一些药品选择技巧和如何节约费用的方法等。且有些医院，为图省事或住院床位紧张，可能只做简化的激发试验，可靠性较低，因此，鼓励激发试验来我院做。（由于激发试验需要安排床位，我院目前激发试验按照“日间病房“形式，就诊当天办理住院手续，晚间不需要睡在医院内，次日早晨，7：45分左右达到儿童内分泌科做激发试验，当天中午就可办理出院手续）。8、生长素激发试验注意事项：就诊当天与医生预约后，当天先办理住院手续（预交费用2000元）。由于是属于“日间病房”，晚间不需要睡在医院内，次日早晨7：45前到达儿童内分泌科病房（东区医院住院部五楼），最迟在早晨8点之前到达，迟于8点可能无法再做。激发试验前一天正常饮食，激发试验当天需要空腹，可适当饮水，但不能喝含糖饮料。由于激发试验时需要口服药物，家长需要带矿泉水一瓶或带有凉开水的水杯。生长素激发试验是两种药物（一种口服、一种静脉用）分别做，总共8个时间点，整个过程需要3.5小时，试验结束后才能吃东西（可事先备少量面包、水果等点心），期间由于睡眠（可乐定有嗜睡作用）和静脉用高浓度精氨酸（氨基酸的一种）一般不会太饿，但由于可乐定有降血压作用，中途上卫生间需要有家长陪同。做生长素激发试验者一般中午11点左右可办理出院手续，中午1点前可安排回程。生长素激发试验费用：生长素激发试验住院、护理，诊察费等200元左右、检查、化验费：200+320元左右（其中药费因体重不同稍有差异），如果再加上肝肾功能、血糖、乙肝两对半、甲状腺素、IGF-1、IGFBP-3（我院配备有国内检测IGF最先进的德国西门子公司的IMMULITE2000化学发光仪检测，次日即可出报告）共计约560元左右。需要做染色体检查者，还需要增加300元。9、GnRH激发试验（性激素激发试验）注意事项：性激素激发试验相对简单，不需要空腹。就诊当天办理住院手续，预交费用1500元。由于是属于“日间病房”，晚间不需要睡在医院内,次日上午8：00前到儿童内分泌科病房做激发试验。分用药前、用药后30分钟、60分钟、90分钟四个时间点，总时间1.5小时，不需要过早，因为8点前优先做生长素激发试验，生长素激发试验时间更长。激发试验当天上午10点左右即可办理出院手续，中午11点左右一般可回去。GnRH激发试验费用：住院、护理，诊察费等200元左右，检查、化验费：580元，加上激发试验药物达必佳131.04元。如果需要检查甲状腺素，需再加120元，性早熟排除性化验检查如：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原、绒毛膜促性腺激素（HCG）、促性上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（CORT）等，约180元。医院收费处可以刷卡或微信、支付宝扫码支付。出院时会提供正式出院小结和结账发票，方便报销。门诊就诊或出院后，通过关注“芜湖市第一人民医院微信公众号”——门诊挂号——掌上医院——检验报告，输入门诊号或住院号后7位，可查询全部门诊或住院化验报告。10、治疗问题：重组人生长激素（rhGH)治疗，都是在每晚睡前1小时左右由家长或孩子自己注射（会有厂家售后人员上门当面教会家长注射方法），注射生长素的BD针非常细，细到一定程度痛感就不明显了，打针灸时痛感轻就是因为针灸针非常细。rhGH治疗后3个月只需要复查血糖和甲状腺素，外地病人可以在当地检查，治疗半年时需要来我院复查一次。对于需要促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）如达菲林、达必佳、贝衣、抑那通等治疗者，由于每4周需要注射一次，本地患者可以在我院注射，外地患者一般都是建议到当地医院或社区诊所注射，一般也是半年左右需要来我院复查一次。

个人原创文章，转载请注明出处！各年龄组男女儿童、青少年身高标准表（2005年全国九城市调查表）上述表格是2005年全国九城市调查结果。过去每10年，国家标委会均会安排相关科研机构，做全国儿童生长发育状况调查，并发布最新的身高、体重等标准。由于2015年调查结果，在身高方面与2005年相差不大，且2005年是全国发展水平比较高的九城市标准，目前仍然有参考意义，暂时未发而最新标准（在食物匮乏的年代，营养改善了，儿童的生长发育状况会逐步改善，平均身高也会逐渐增加，但在营养已经足够或过剩后，平均身高增长就缓慢了，近年来日本人平均身高已经出现下降趋势）。目前男孩平均成年身高以172.7cm为计算值，女孩平均成年身高以160.6cm为计算值相对合适。何为矮小？现身高低于上表中相应年龄的矮小身高值时，就可下矮小症的诊断（提示存在影响生长发育的疾病的可能性大），身高在相应年龄的矮小值与平均身高值之间时，属于偏矮。不过，骨龄才是反应后期生长空间的可靠指标，不能仅仅以年龄判断将来身高如何？如果一个8岁的儿童，虽然身高与正常平均身高相同，但如果因为早发育，骨龄已经11岁，与11岁儿童平均身高相比就明显低了，成年身高就有可能在矮小症诊断标准值以下。但如果同样是8岁儿童，身高低于平均身高5CM左右，但骨龄稍落后，只有7岁时，（正常人骨龄与年龄相差不应该超过2岁，超过2岁视为异常），则成年身高完全可能是正常的。能否通过骨龄和正常身高表，大致预测成年身高或大致判断后期自然生长空间吗？虽然正常身高表是以年龄为标准，不过，正常人年龄与骨龄应该大致相符，特别是大人群量的调查结果，相符率更高。虽然判断是否达到矮小症的诊断标准，也是以年龄为依据，但对于某一个特定的儿童来说，判断后期生长空间或是大致预测成年身高，主要以骨龄为依据，因为骨龄反应后期生长潜力。平均自然生长空间＝男孩（或女孩）的平均成年身高－相应骨龄的平均身高。以男孩为例，如果骨龄为13岁，就只能和13岁男孩比身高，而13岁男孩平均身高为159.5CM，男孩的平均成年身高是172.7cm，172.7－159.5＝13.2cm。即：男孩13岁骨龄的平均剩余自然生长空间为13.2cm。预测成年身高＝拍骨龄片时身高+平均自然生长空间。如果某个男孩拍骨龄片时身高是150CM，骨龄是13岁，则其后期自然生长空间是13.2cm，预测成年身高就在163.2cm左右。（预测成年身高只能按正常儿童的平均生长规律去做大致推导，我们计算不出每一个人的成年身高。矮小儿童，如果后期继续生长缓慢，实际成年身高有可能低于预测，早发育儿童如果骨龄进展过快，后期预测成年身高也可能会下降。当然，如果遗传身高较高，自然生长空间也可能高于平均，实际成年身高也有可能高于预测。另外，预测成年身高也不都是这么简单，还需要考虑很多其他因素，这只是一种比较粗略地方法，且只适用于骨龄与年龄大致相当或骨龄提前者，骨龄明显落后者用这个计算方法不太合适）。由于正常身高表上只是每0.5岁有一个正常标准，如果骨龄是13.2岁怎么计算？13.2岁在13岁与13.5岁之间，这时我们可以再看看男孩13.5岁平均身高是多少？13.5岁男孩的平均身高是163.0CM，与13岁平均身高相差3.5cm，也就是说，在男孩13岁到13.5岁之后时，每0.1岁平均长0.7cm，0.2岁就是1.4cm，159.5+1.4＝160.9cm。也就是说，男孩骨龄13.2岁时的平均身高是160.9cm，与172.7的男孩平均成年身高还有11.8CM的差距，也就是说，平均还有11.8CM的剩余自然生长空间。详细请参阅：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/doctorpan_75564042.htm）。如何测量准确身高？准确测量身高时需要“四同”1、相同的测量时间（人的早晚身高是有差异的）；2、同一标准身高测量尺（在家测量时，也可在墙面上贴一张纸后测量，画线后再量高度，但头顶上的尺一定要与墙面垂直，最好用三角尺）；3、相同的测量者（不同人测量时可能卡尺的松紧度有差异）；4、被测量者相同的站法（要求两脚并齐靠拢，脚跟、臀部、背部、头均靠墙，且头靠墙时一定要注意两眼平视，不能过仰，挻胸、收腹、腰部尽量挻直）。正常儿童身高体重对照表：年龄组男女体重（千克）身高（厘米）体重（千克）身高（厘米）初生2.9-3.848.2-52.82.7-3.647.7-52.01月3.6-5.052.1-57.03.4-4.551.2-55.82月4.3-6.055.5-60.74.0-5.454.4-59.23月5.0-6.958.5-63.74.7-6.257.1-59.54月5.7-7.661.0-66.45.3-6.959.4-64.55月6.3-8.263.2-68.65.8-7.561.5-66.76月6.9-8.865.1-70.56.3-8.163.3-68.68月7.8-9.868.3-73.67.2-9.166.4-71.810月8.6-10.671.0-76.37.9-9.969.0-74.512月9.1-11.373.4-78.88.5-10.671.5-77.115月9.8-12.076.6-82.39.1-11.374.8-80.718月10.3-12.779.4-85.49.7-12.077.9-84.021月10.8-13.381.9-88.410.2-12.680.6-87.02.0岁11.2-14.084.3-91.010.6-13.283.3-89.82.5岁12.1-15.388.9-95.811.7-14.787.9-94.7男孩1周岁身高低于71.2cm，2周岁身高低于81.6cm，可下矮小症诊断；女孩1岁周身高低于69.7cm，2周岁身高低于80.5cm，可下矮小症诊断。各年龄组儿童、青少年身高标准表（1995年）

个人原创文章，转载请注明出处！身高测量：无论是矮小还是性早熟患者，治疗后每月测量身高是必须的，由于一个月时间内身高变化毕竟较小，需要尽量准确测量。准确测量身高需要注意“四同”：①相同的时间，由于站立或坐起后，人的脊柱的椎间隙会受到压缩，早晚身高会不同，相同的时间测量才有可比性；②相同的测量尺；③同一测量者测者，不同的人，尺卡在头部的松紧度会有差别；④孩子相同的站立方法（要求脱鞋、脚跟、臀部、肩部和头部全部靠墙，挺胸、收腹、腰部尽量挺直、两眼平视，头部不要过仰，否则测不到头部的最高点）。如果在家测量，可在墙上贴一张纸，每次测量后在纸上画一条线，不需要每测量出具体高度，只需要区分出与上一月的差距即可。在家测量时一定注意尺与地面水平，需要用直角三角尺，或用硬的书本，一条边贴墙，另一条边与地面水平。时常会有家长反应，“孩子上个月增长了2CM，这个月怎么一点没长？”，主要还是与测量误差有关。治疗时间长一点后，可用几个月的增长幅度去平均(注意：平时不要过于频繁测量身高，一般情况下，身高、体重每月测量一次即可（并建议做好记录），否则容易给孩子造成心理压力，心理压力过大，不利于长高）。由于药物剂量一般按体重计算，如果体重变化超过10%，有可能需要调整药物剂量（半年复查期内，体重要注意适当控制，变化尽量不要超过10%）。生长素治疗复查时间及项目：对于应用生长素治疗者，治疗3个月后，需要复查甲状腺功能[主要查游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素或称游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）和促甲状腺素（TSH）]和空腹血糖（注：由于化验单上的甲状腺功能正常标准，都是成人标准，对于成长期儿童，如果TSH在正常范围内，FT3和/或FT4正常偏高或略高于正常成人标准，属于正常现象，不需要任何处理）。由于治疗者多为矮小患者，过去生长速度过慢，甲状腺素需要量较少，生长明显加速后，甲状腺素需要量增加，少数人可能引起甲状腺素的相对不足。甲状腺素不足，需要短时间内口服左甲状腺素片，否则会影响生长素的疗效（也有少数甲状腺素调节过度出现甲状腺素稍高者，此时只要TSH不过低，也般不需要处理，继续使用生长素常常会自动降至正常）。半年左右复查时，除需要检查肝肾功能、血糖和甲状腺素功能外，还需要检查骨龄和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP3）（由于复查IGF是为了了解用药后的情况，复查时要尽量继续用药，否则影响结果的可靠性。且不同医院的IGF检查结果可能有较大差异，也有一些医院的试剂可靠性不一定高。我院配备有国内检测IGF最先进的德国西门子公司的IMMULITE2000化学发光仪，并使用DPC进口试剂检测，次日即可出报告，如果初诊在我院治疗者，建议来我院复查IGF）。IGF检测结果，既是用药安全性的重要指标，也是生长素剂量调整的重要指标。国外最新资料表明，根据IGF结果适时调整生长素剂量，治疗效果明显好于传统固定剂量。之后的复查，一般半年一次即可。复查肝肾功能时，多数儿童会出现碱性磷酸酶明显增高，一般情况下不用担心。成长期儿童，碱性磷酸酶如果不高出成人正常标准最高限的3倍，多数属于正常现象，与成长期儿童成骨细胞代谢更活跃有关，不需要任何处理。部分儿童检查肝肾功能时还会出现肌酐偏低，多数也属于正常现象，原因主要是儿童肌肉含量常常低于成年人。如果复查就诊前一天能到医院，可先到我院儿童内分泌科先开相关检查单，并评估骨龄，方便次日检查与就诊。如果就诊当天上午9点前能到医院，空腹检查项目还可检查，超过9点半才到医院，再空腹就没有意义了，则空腹检查项目可回当地检查或次日在我院检查后，待结果出来再发信息通知家长。生长激素激发试验，只要做对相对规范，不论治疗与否，除非极个别特殊情况外，原则是不需要再做。因此，治疗后复查时，不需要再做生长激素的激发试验了。生长素剂量调整：生长素短时间内一般不需要调整，体重变化不超过10%一般不需要调整，即使调整，也不仅仅根据生长速度或体重。还需要考虑不同病因，初次用药前的生长素激发试验结果、青春发育情况、骨龄大小，特别是IGF－1和IGFBP－3复查结果等。定期复查也很有必要！治疗效果虽然很重要，用药安全性更重要！生长素剂量的范围较宽，我们对于骨龄较小，治疗时间较充裕者，一般从正常范围内较小剂量开始，如果小剂量效果较好，费用相对较低，副作用也更少出现，如果效果不理想，再考虑调整剂量。对于骨龄较大，治疗时间有限的儿童，一般从正常剂量的中等或偏大开始，因为时间有限，慢慢观察有可能影响最终治疗效果。生长素停药指标：对于年龄较小就开始治疗者，可在身高达到或略超过同龄人身高时（一般需要2~3年或更长）可暂时先停一段时间，待身高又明显低于同龄人时再用。对于骨龄较大者，由于治疗时间有限，停药的指标是连续3个月，月生长速率小于4mm时停用（虽然每月3mm时，生长素还可起到1－2mm/月的作用，但可用时间已经很少，幅度过小的提高没有实质意义）。生长激素的停药指标，主要不是看骨龄大小，我们不等骨骺完全闭合就停药，达到上述停药指标后，一般还有1-2cm的自然生长空间，主要是后期生长过慢用药的意义太小。但对于用药期间预测成年身高已经接近正常成年身高者，也可考虑停药。如果是距离上次复查后3个月或是以上停药，最好能在当地检查肝肾功能、血糖、甲状腺功能，上述检查正常，可直接停药（不需要慢慢减量再停）。GnRHa（亮丙瑞林或曲普瑞林）治疗复查项目和剂量调整：由于性早熟患者的GnRHa（促性腺激素释放激素类似物，常用的药物有曲普瑞林如：达菲林、达必佳、或亮丙瑞林如：博恩诺康、贝依、抑那通）治疗剂量是个难点，需要个体化，即每个人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年到一年需要时常复查。治疗后3个月左右和半年都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超（女孩，男孩只需测睾丸大小）、性激素水平[一般查性激素六项，至少需要包括LH、FSH和E2（女）或T（男）]，必要时复查GnRH激发试验等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，抑制过度，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大；剂量过小，青春发育难以控制，达不到治疗目的。按照性早熟指南要求，骨龄最好能详细评估，因为相隔时间短，不详细评估难以辩明骨龄增长情况，不利于剂量调整。联合应用生长素者，还需要复查生长素治疗后相关项目。GnRHa的剂量调整主要在前半年，半年后，如果没有特殊情况变化，一般是半年复查一次，复查项目同前。目前在GnRHa治疗3个月左右或半年复查时，最好采用检查注射GnRHa后1小时左右的性激素的方法，这样相当于一次简易激发试验（联合生长激素治疗者，可与生长激素3个月复查时间合并，同时采血），除非治疗不顺利，复查时，一般很少再做规范的GnRH激发试验。GnRHa停药指标：应用一般不少于两年，在骨龄与年龄相当，且达到或接近正常性发育年龄，预测身高稍高于目标身高时时可考虑停药。对于女孩，一般在骨龄不过大的情况下，停药时年龄宜大于10岁，身高达到或接近150cm才考虑停药（男孩停药指标是年龄大于11岁，身高达到或接近160cm）。停药后，一般还有2~3个月的延缓作用期，之后开始正常发育。或者在女孩骨龄大于13.5岁，男孩骨龄大于14.5岁时停药，此时即使联合使用生长素，也不能更多地改善身高，继续联合意义小，但生长素还可考虑继续用。达到GnRHa停药指标时，可以直接停药，一般不需要做特殊检查。对于假性或部分性性早熟口服中药者，一般是每3个月复查B超、性激素（一般检查性激素六项，至少需要包括LH、FSH和E2），必要时复查GnRH激发试验。半年复查骨龄。注射重组人生长激素后注意事项：由于生长素是人体每天都会正常分泌的一种激素，rhGH是与人体自身分泌的生长激素完全一致，用药期间，不需要把出现的任何异常情况都与rhGH相关联。生长素不是性激素，不会象有些人想象的那样会促进性发育或促进骨龄增长（虽然生长素缺乏者可能原来骨龄过小，应用生长素使其正常后，有向正常骨龄过渡的可能），否则就不可能用于提高终身高了。用药期间如果出现感染较重，体温超过38.5度以上，由于自身生长可能会受影响，可考虑停用几天。平时有特殊情况，外出旅游也可考虑停用几天。不过，停药时间不宜过长，否则，肯定影响疗效。由于正常人也每天分泌生长素，用药期间应用一般药物或注射预防疫苗等不受影响。新冠病毒感染者，处理方式与一般感冒发热处理方式相同，平时的流行性感冒中，也有不少是冠状病毒感染。注射抑制针GnRHa的注意事项：GnRHa是将正常人的促性腺激素释放激素（GnRH）中的一个氨基酸替换，使之与垂体上的促性腺激素释放激素受体结合力更强，而又起不到应有的促性腺激素释放的作用而达到抑制青春发育的目的。GnRHa总体上安全性良好，说明书上多数副作用主要是针对成人的，因为成年性激素水平较高，突然抑制后会引起骨质疏松等一系列性激素下降的副作用，而早熟儿童，本来性激素水平就应该很低，性激素下降后，才更符合正常生理过程，一般不会出现性激素减低的相应副作用。女孩在性发育成熟较度高时，特别是用药前子宫内膜已经较厚或已有初潮者，使用GnRHa半个月左右，有可能会出现阴道出血。这是由于性激素水平下降引起的撤退性出血，属于正常现象，且正常情况下，只出一次（持续天数不等），不出第二次。另外，用药期间，遇生病时应用一般药物或注射预防疫苗不受影响，假性性早熟时口服中药也一样。新冠病毒感染期间，不论是否发热，抑制针GnRHa还是需要按时注射。抑制针只抑制性腺轴，不论孩子是否发育，生同样的疾病，处理方式是一样的。平时的流行性感冒中，也有不少是冠状病毒感染。随着来曲唑使用者的增多，使用来曲唑者更需要注意定期做好安全性监测，毕竟目前国内尚未正式批准此类药物用于治疗性早熟。由于使用来曲唑后，可能因为雌激素水平明显下降而造成骨质疏松，使用来曲唑前需要检查：骨密度、25羟维生素D和骨型碱性磷酸酶，骨龄度正常，方可使用。由于来曲唑有增加食欲的作用，用药过程中，格外需要注意控制饮食，如果体重增长过快，必然影响治疗效果，最好每周测量体重2-3次。每3个月需要定期复查上述三项检查，有问题需要及时处理或暂停使用来曲唑。为防止骨密度下降，一般建议使用来曲唑的同时，服用骨化三醇或维生素D。如果骨密度正常正常（Z值在+1到-1之间），建议来曲唑与骨化三醇（0.25ug，每天1丸）同时服用，如果骨密度Z值在-1到-2之间，建议使用来曲唑、骨化三醇的同时，加用增加普通维生素D3，每天400-800单位，必要时加钙片（非处方药，按说明书成人剂量使用。由于补钙不排除促进骨骺闭合风险，且近年来研究提示不恰当补钙，可能增加血管硬化和心脑血管病变风险，慎重使用）。如果骨密度Z值小于-2，来曲唑需暂停，可使用骨化三醇和钙片，1个月后复查骨密度，正常或大于-2后才能再使用（女孩使用他莫昔芬或氟维司群抑制骨龄者，也可能因雌激素的作用受到抑制而造成骨密度下降，监测项目和防止骨密度下降的处理方法，可参考来曲唑治疗注意事项）。部分使用来曲唑者，痤疮可能过于明显，此时，可考虑皮肤科就诊，适当使用外用药，如果仍然难以改善，可考虑口服螺内酯（属于利尿药）20mg/片，每次1-2片，每日2次。或考虑换用阿那曲唑，1mg/片，每日1片（高雄激素反应稍弱，但抑制骨龄的作用也稍弱）。来曲唑停用后，骨化三醇最好再用1-2个月再停药。使用司坦唑醇联合生长激素治疗者，由于司坦唑醇会增加食欲，需要特别注意控制饮食，防止体重过快增长。每3个月需要检查肝肾功能，如果转氨酶超过正常标准上限的2倍以上，需要暂时停用司坦唑醇，1个月后复查肝功能，正常后可继续使用。用药期间，较少出现体毛增多和痤疮等，且为暂时现象，停药后会逐渐恢复。如有声音变粗，使用时间不超过半年者，多数停药后也会慢慢恢复正常，变声时间较长者，停药后也会逐渐好转，但有可能声音还是会略偏粗。用药期间，月经不规律、乳房变小、性激素检测结果变化也有可能出现，停药后也会恢复正常，一般不需要特殊处理。特别提示：应用GnRHa3个月左右，如果在当地复查注射GnRHa后1小时左右性激素和B超（一般仅女孩需要做，且不限时间），希望通过本网站得到用药指导者，一定要详细写明用药前详细病史、骨龄、预测身高及其他检查结果、用药方式、品名与剂量、首剂是否有加强，是否联合生长激素治疗，何时开始使用生长素和生长素剂量及治疗前后的身高、体重变化、性发育控制情况（如乳房、睾丸大小变化、女孩分泌物的情况、已经有初潮者月经情况等）等等，以及用药后检查情况，以便对比。因我平时回答咨询时都是在家，就诊资料不在手边（网上调整剂量仅限GnRHa注射2个月左右，都通过网络调整是难以做到恰当的）。本文系潘嘉严医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

个人原创文章，转载请注明出处！饮食方面：很多家长，对于儿童矮小，首先想到的是营养不良，或者是“晚长”，很少会想到是否有生长激素缺乏等疾病。身材矮小者，由于生长发育慢，营养需要量相对少，食欲多数确实不好（与“消化不良”、“脾胃虚”或“微量元素缺乏”多无直接关系），为什么到了青春期后，食量多数会明显增长，原因主要还是需要量的增加。其实，中国早就消灭绝对贫困了，现在的儿童，除了一些长期慢性消耗性疾病或严重消化系统疾病，因为营养不足而造成矮小的几乎不存在了。反而是营养过剩者常见。轻度营养不良，首先是变瘦，并不影响身高增长，长期严重营养不良，才会影响身高。发育当然也有早晚之分，但“晚长”还有程度问题，相差3、5cm的，晚发育些有可能可追赶上来，相差多了就难说了，另外，现在儿童普遍比上一代人普遍要早了，甚至还有一些家长，在孩子已经早发育时还盲目认为是“晚长”，就属于缺乏常识了。几千年来，绝大多数国人长期处于衣不蔽体、食不果腹状态，期望着细皮嫩肉、体态丰腴。因此发福、发胖似乎成了“健康”的代名词。但近几十年来，国民经济的飞速发展，居民的膳食结构发生了翻天覆地的变化，营养过剩越来越普遍。过度加强营养，必然会有一部分人会为些付出沉重代价！现在儿童肥胖，出现高血压、高血糖、高血脂和肥胖肝、高尿酸并不少见！很多成年病，也是儿童时期埋下的祸根！营养过剩，也是目前造成性早熟发病率逐年增高的主要原因之一。无论是矮小还是性早熟儿童，在饮食方面，都是以均衡的饮食为好，即荤菜、素菜合理搭配，粗粮、细粮均衡摄入。总体来说，目前国内儿童营养过剩更常见。很多家长，特别是老人，由于过去自己生活在食物匮乏的年代，现在千方百计想让孩子加强营养，想方设法让孩子”吃得多、吃得好、吃得精“，其实这种”三吃“生活方式，也是造成性早熟、糖尿病、肥胖病、高尿酸血症等在儿童、青少年中“流行”的主要原因。我们汉族人祖祖辈辈是素食为主的，与欧美人长期荤菜为主不同。中国人”腰围“不比欧美粗，但中国人的糖尿病发生率已经是欧美的4到5倍了，因为我们与欧美人人种不同，基因不同、胰岛功能不一样！不能把小“兔子”当成小“老虎”去养。人类祖先曾长期生活在食物匮乏中，那些具有“节俭”适应性的能力、可以最大限度地将食物转化为脂肪储存在体内的人，才能更容易生存下来。而这些具有“节俭基因”的人，原本是自然进化的胜出者，却在稳定富足的现代社会，因更易囤积脂肪而更容易患上糖尿病、心血管疾病。虽然，人不是素食动物，但高营养、高蛋白（或高氨基酸，蛋白质的分解产物就是各种氨基酸）所占比例过高，肯定不适合，这也是造成高尿酸血症等发生率越来越高的主要原因。现在的天天吃得都上世纪八十年之前出生的儿童过年时吃得都好，如果还想方设法补各种保健品、高钙食品、微量元素或维生素，对健康的危害常常远大于好处！去过日本的人可能知道，日本成年人中餐常常只是六、七个寿司，中国留学生刚去常常都吃不饱。但日本人并未出现营养不良，平均身高也不低，且肥胖比例也比其他发达国家明显低。另外，虽然欧美人一般以肉食为主（他们的肥胖发生率也很高）。还有一些家长错误地认为，“只要饭少吃点就可以了，菜吃多点没关系”，其实，菜一样含有各种碳水化合物，脂肪含量还可能更高。因此，对食物总量、荤菜量和不健康食品都需要适当限制。从另外角度考虑，人也是从动物进化过来的，动物有觅食行为是生存的“原动力”之一。短时间轻度饥饿，会激发动物的很多激素的分泌，包括生长激素（饿虎下山为什么更凶猛就是之个道理）。人也有肝糖原、脂肪等能量储备机制，会在饥饿时释放；长期过饱，没有饥饿状态出现，不仅会影响储备物的释放，造成肥胖、血脂增高，胰岛素抵抗、脂肪肝等，也会造成在特殊情况下，对饥饿或疾病耐受力不足。因此，不要求儿童一天24小时都处理饱食状态，每次就餐，也不要求吃到十成饱，短时间轻度饥饿，更有利儿童正常进食，更有利于养成良好生活习惯。即使在当年吃不饱的年代，还有“要想小儿安，忍得三分饥和寒”的说法，就是这个道理。虽然生活中也有又瘦又小的孩子，也有又高又大的的孩子，但不能以个别现象，代表整体。总体来说，“偏瘦的孩子更容易长高，偏胖的孩子更容易早熟”，脂肪细胞会分泌少量雌激素，会促进骨龄增长，脂肪酸高，血糖水平高会抑制生长激素分泌，横长会影响竖长！。如果想长体重，30岁、50岁还有机会，如果想长身高，只有这十几年时间，儿童成长没有重新再来一次的机会。想长身高，还是适当控制饮食更好。有些家长很想给孩子提供一个最安逸的生活环境，其实，最安逸的环境，对孩子成长不是最的利的！我们骨骼系统、肌肉系统需要锻炼，我们内分泌系统、消化系统也不是都不需要，我们不要求孩子24小时都是饱的，更不要求吃到十成饱！不过，有些家长在发现孩子性早熟后，对孩子饮食限制过度也不好。由于是生长发育期儿童，基本营养素还是要保证的。每天1袋牛奶，1个鸡蛋（不管采用何种烹饪方式，也不管是单独食用还是通过加入菜中还是汤中，只要烧熟就行）也可以考虑，其他荤菜需要适当限制。且牛奶也不宜过多，没有几个奶牛常年泌乳不加性激素，虽然牛奶含钙量较高，但钙营养过剩也不好。对于一些较胖的儿童，吃饭前可考虑先吃点水果或喝点汤之类，并减慢吃饭速度（虽然这不是非常合理的饮食方式）。因为，我们对肚子饱、饿的感觉，并不是通过胃的空与满而感觉到的，而是通过血糖的高与低而感觉到的。血糖偏低时，感觉肚子空空。如果吃饭过快，虽然已经达到正常需要量，但由于血糖还没来得及升高到正常水平，还是感觉没吃饱，就会吃更多。由于各类广告宣传等原因，也时常有家长认为孩子会缺锌、缺钙等等。其实，大家所说的“缺钙”，主要原因不是钙来源不足，而是维生素D不足影响了钙的吸收与利用，正确的说法也应该是维生素D缺乏性佝偻病。正常饮食（包括轻度挑食儿童在内，我们不要求都不挑食，至少南方人与北方人饮食习惯不一样）不会造成微量元素缺乏。从另一方面来说，既然是微量元素，决非多多益善！过多反而会造成其他危害。我时常给家长打比方：“一个鸡蛋，不靠任何外来因素，可以孵出小鸡来，如果生命所需要的营养物质少一样，小鸡也孵不出来”。其他食物也是由细胞所组成的，也一样有各种营养素，只是不同食物各种营养素含量和比例有所不同。请牢记：药补不如食补！人类至今不能自己合成出蛋白质，任何保健品不可能与天然食物相媲美！家长只知道几种微量元素和维生素、氨基酸，不知道的营养素还有太多，太多，不可能都需要用药物去补！还有很多家长，喜欢到医院给孩子检查“微量元素”，其实，查血微量元素含量，多数情况下，反应不了这些微量元素的营养状况。比如：人体99%以上的钙都有骨骼中，血液中的钙不足总量的1%，检查血钙反应不了钙营养水平（就好比多数家庭财产存在银行和不动产，只看钱包里的钱，反应不了贫富一样）。诊断是否有佝偻病的“金标准”是检查25羟维生素D，主要不是查血中钙的水平。几千年来，儿童的成长肯定不是靠吃药长大的，至少我们适应了这样的过程，且现在的孩子钙营养水平已经比上一代人高多了！没有钙营养不足的依据，不能随意补钙！骨骺的闭合，也是软骨的钙化过程。国家卫生健康委分别于2013年、2021年两次下文，严禁在常规体检中检查微量元素。主要原因还是乱补的危害过大了。腾讯新闻曾有报导，长期补钙“增加全因死亡率”！并不是说钙片是毒药，补得过多，还有可能存在增加血管硬化和心脑血管疾病风险，也有可能会增加肾脏负担。还有很多家长受各种外界诱惑，去补各种氨基酸如γ-氨基丁酸、赖氨基等，其实蛋白质的分解产物就是各种氨基酸。现在不是蛋白质摄入不足的年代了，在蛋白质摄入过量的年代，再去补氨基酸，只会适得其反了！国家法律规定，任何保健品不允许宣传有任何治疗作用。不过，由于近几十年来，国内城市化进展迅速，与“农耕时代”相比，接受日照时间普遍减少，加上目前国内教育制度的影响，儿童、青少年学习压力过重，户外活动过少，且环境污染也影响常年日照时间与质量。目前国内多项最新调查显示：各年龄组儿童、青少年与成人，普遍存在因日照不足而引起的维生素D缺乏。因此，对于成长期儿童，特别是冬春季节，适当补充维生素D3或鱼肝油还是很有必要的，每天400单位的维生素D3，属于预防量，鼓励长期用，不会造成维生素D过量。针对防止性早熟方面，有些食品尽量少吃，如含反式脂肪酸较高的精制或油炸类食品、新鲜栛枝、反季节水果、饮料、洋快餐等，荤菜、豆制品都不宜多吃。应该尽量杜绝各种补品和保健品！包括不宜服用用牛初乳等。当然，个别比较马虎的家长，也有把避孕药保管不当，让孩子吃到而造成性早熟的。母亲使用过多用化妆品去接触孩子也有不利影响。睡眠方面：由于生长激素是促进人类身高增长的最主要激素，生长激素的分泌主要是在深睡眠时分泌。因此，保证较充足的睡眠也很重要。学龄期儿童，一般需要每天8~9小时睡眠时间。能早点入睡当然更好，但入睡的早迟不需要特意强调，并非一些人所理解的生长激素只是几点钟分泌，只是与睡眠深度和总时间相关。现代人的入睡时间都比过去迟，但不未因此更矮，而是因营养改善、疾病得到及时、有效控制等有所提高。运动方面：由于运动也是促进生长素分泌的一种方式，不论治疗与否，适当运动有利于长高。有利于长高的运动为有氧运动。有氧运动的定义是：①中等强度（运动强度过大，过小都不好，刚停下时心跳在120~150次/分较合适），②有规律、连续性运动，③每次不少于20分钟（对于需要减轻体重者，最好能达到每次半小时），④尽量在户外（万物生长靠太阳，人类的生长也一样。北方地区人身高之所以比南方更高，有气候因素，也有日照时间因素。越是北方，长年雨水越少，日照总时间越长）。运动的方式以慢跑、慢速跳绳等为好。球类运动、游泳等也可，并不是摸高、跳高比其他运动方式更有利于长高，那都是想像的，体操运动员天天跳也未见明显长高。但一些长时间、高强度、过于剧烈的运动（如马拉松等），有可能造成缺氧，可能是无氧运动，反而不利于长高。其他方面：2~14岁儿童，由于手卫生方面常常注意不够，一般需要每年驱肠道寄生虫1~2次。不是必须查出有虫卵才需要驱虫，只要在不生病时服用即可，常用的驱虫药有“安乐士”、“肠虫清”、“宝塔糖”等。平时生病时，尽量及时到正规医院就诊。有些药物如肾上腺皮质激素（如氢化可的松、强的松、地塞米松等）、奎诺酮类抗菌药（如诺氟沙星、氧氟沙星等）等（主要指口服或静脉用，外用软膏或眼药水由于剂量过小，不受影响）有抑制身高作用，尽可能少用或不用。总结：虽然适当饮食、睡眠、运动有利于长高，但也不要过于迷信这些方面而不去治疗相关疾病。如果发现有矮小、早熟方面疾病，控制饮食、加强运动，替代不了治疗。我们成年身高预测时包含有正常饮食、睡眠、运动，并以不生严重疾病为前提！饮食、睡眠、运动只能作为治疗的配合，不能本末倒置。另外，按照我们的“饮食、睡眠、运动”的要求做，不仅有利于长高，更有利于健康，健康的生长方式才是更重要的。本文系潘嘉严医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

（注：文章最后，本人在“读后小结”中有对主要问题解释，请详细参阅）中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，为了规范中枢性(真性)性早熟的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组进行了专题讨论，制定以下指南供临床参考。[定义]性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟(CPP)是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。[病因] 1．中枢神经系统器质性病变。2．外周性性早熟转化而来。3．特发性CPP(ICPP)无器质性病变。女性患儿约80％～90％为ICPP；男性患儿则相反，80％以上是器质性的。[诊断]应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟，继之进行病因的鉴别诊断。一、诊断依据1．第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。2．血清促性腺激素水平升高达青春期水平。(1)促性腺激素基础值：如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素(LH)基础值可作为初筛，如>5.0IU／L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(2)GnRH激发试验：本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值即可作为诊断依据。GnRH激发试验方法：常规用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2静脉注射，于0min、30min、60min、90min时采血样，测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120min可省略)，合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强，峰值在60~120min出现，但不推荐其在常规诊断中使用。诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut-point)值：取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH峰值在女童应>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0时可诊断CPP（注：LH峰是指激发试验中各时间点的LH最高值，FSH峰是指激发试验中各时间点的FSH最高值）；用免疫化学发光法(ICMA)测定时，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(两性)可诊断CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6时，应结合临床密切随访，必要时重复试验，以免漏诊。< p="">3．性腺增大：女童在B超下见卵巢容积>1m1，并可见多个直径>4mm的卵泡；男童睾丸容积≥4ml，并随病程延长呈进行性增大。4．线性生长加速。5．骨龄超越年龄1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中，1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类 患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年～1年左右(B2～B3期)出现，持续1～2年；但也有较迟者，甚至有5％左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8～10ml左右时或变声前一年，持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间，并非是诊断CPP的特异性指标，病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。综上，CPP的诊断是综合的，核心问题是必须符合为GnRH依赖性，临床随访性征发育呈进行性有重要意义。二、病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史，如感染、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。三、鉴别诊断虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟，但应鉴别以下情况：1．单纯性乳房早发育：即部分中枢性性早熟(PICPP)，GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高)，但LH升高不显(多数<5iu／l)，且fsh／lh>1。但值得注意的是，在无任何临床先兆表现的情况下，PICPP会转化为CPP。因此，诊断PICPP后需定期随访，尤其是对乳房反复增大或持续不退者，必要时重复激发试验。2．由非中枢性性早熟转化而来的CPP：如先天性肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等，必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。3．先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型，早期患儿的血LH基础值升高，但在GnRH激发后不升高，病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[药物治疗]CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH类似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者为Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。一、GnRHa的应用指征1．为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：(1)骨龄：骨龄≥年龄2岁；女童≤11.5岁，男童≤12.5岁。(2)预测成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遗传靶身高减2个SD者。(3)骨龄／年龄>1，骨龄／身高年龄>1，或以骨龄判断的身高SDS＜—2SDS。(4)性发育进程迅速，骨龄增长／年龄增长＞1。2． 慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：(1)开始治疗时骨龄女童>11.5岁，男童＞12..5岁；(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者 (-2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。3． 不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著：(1)骨龄女童≥12.5岁，男童≥13．5岁；(2)女童初潮后，或男童遗精后1年。4． 不需应用的指征：(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。 (2)骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦CPP诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。二、GnRHa应用方法1．剂量：首剂80-100μg／kg，2周后加强1次，以后每4周1次(不超过5周)，剂量60-80μg／kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，抑制差者可参照首剂量，最大量为3.75 mg／次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。2．治疗中的监测：治疗过程中每2～3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数)，男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6-12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。3．疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12.0～12．5岁时宜考虑停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁)，预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。三、停药后的监测治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。四、GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率(5cm／年左右)，部分患儿在治疗1～2年后生长速度<4 cm／年，此时 GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高，尤其是骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善，反会有加速骨龄增长的风险。近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速，但应注意的是，对骨龄≥13.5岁(女)或15岁 (男)的患儿，因骨生长板的生长潜能已耗竭，即使加用rhGH，生长改善亦常不显著。使用rhGH应严格遵循应用指征，一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用；GH宜采用药理治疗量[0.15~0.20U／(k g搠)]，应用过程中需密切监测副作用(rhGH应用的禁忌证以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病)。[病因治疗]对于非特发性CPP，应强调同时进行病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗，对先天性肾上腺皮质增生症合并CPP者应同时给予皮质醇等)。但是，下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿，如无颅压升高表现则暂缓手术，仅按ICPP处理。综上所述，性早熟是多病因的性发育异常，病因的鉴别至关重要。确定GnRH依赖性性早熟后应排除中枢器质病变，尤其是对男童和6岁以下发病者(两性)。特发性CPP可考虑首选GnRHa治疗，但需合理掌握应用指征，治疗中应监测、判断、掌握生长／成熟的平衡，才能达到改善成年身高的目的。(杜敏联 执笔 王慕逖 审定)参与该指南讨论和审阅的专家： 王慕逖 杜敏联 沈永年 罗小平 卢忠启 张璧涛 王志超 朱逞 杨艳玲 刘戈力 李堂 顾学范 沈水仙 王伟 刘丽 熊丰 读后小结：近几年儿科内分泌代谢专业发展迅速，许多疾病逐渐被大家认识，CPP作为儿科内分泌疾病中性发育异常的一个主要疾病，随着社会大环境的变化，CPP的发病逐渐增多，大家对其认识也逐渐加深。这篇指南的制订，对指导临床治疗是非常有意义的，因为：1.国内儿科专科医生对CPP的认识程度是参差不齐的；2.治疗常常不规范，有扩大化趋势；3.药物治疗昂贵，GnRHa（亮丙瑞林或曲普瑞林）是目前治疗真性性早熟唯一的疗效肯定的治疗药物。指南的治疗方法中对中药治疗真性性早熟只字未提。这篇指南重点在于诊断标准和治疗监测、随访。4.在临床上诊断方面，还有一点指南中未提出，但目前已作为诊断依据即：“女性10岁前出现初潮，可作为性早熟的诊断依据”。 对于骨龄诊断方面，国内广泛常用的GP图谱法准确度有限，有条件最好能采用TW3评分法，并做成年身高预测（由于预测身高只能通过当时的骨龄、年龄和身高，按照正常生长发育规律去预测成年身高。而真性性早熟儿童不能按照正常生长规律生长，预测身高可靠性有限，还需要定期监测变化情况。但至少可为制定初始治疗方案时提供参考依据，和用于治疗前后对比）。虽然指南中对于CPP的诊疗，强调了“临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。”但现在有很多医师由于工作过忙，不能亲自评估，这对用药剂量的适时调整明显不利。骨龄评估，从骨化中心计数法，到图谱法，再到评分法，精确度越来越高，也是发展趋势，总是以上世纪五十年代发布骨龄图谱为依据，已经跟不上时代。还有指南中的测定值的问题，GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值，卵巢大小也是这样的。这需要在诊断时需动态观察、综合分析，骨龄提前并非是诊断CPP的特异性指标。鉴别诊断中要注意的是单纯性乳房发育，很容易误诊，导致治疗扩大化。女孩8岁前，男孩9岁出现性发育迹象才可下性早熟的诊断。但女孩判断是否有性发育迹象，不仅仅看乳房是否有发育，更要看卵巢、卵泡是否有增大？性早熟儿童B超检查卵巢（睾丸）大小时，需要三维诊断报告（即卵巢大小需要有长*宽*厚3个数据），计算卵巢和睾丸体重的方法是：卵巢容积=长×宽×厚cm×0．5233（结果为毫升）；睾丸容积=长×宽×厚cm×0．71（结果为毫升）。女孩卵巢体积大于1毫升，男孩睾丸体积大于4毫升，才认为有发育迹象。另外，发育除了早晚之外，还有进展快慢之分，女孩从乳房发育到初潮，时间上不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足1年者，因此需要区别对待，不能绝对化。发育年龄超过性早熟诊断标准年龄，但女孩10前，男孩11岁前出现发育迹象，如果预测成年身高较低时，可下青春期发育提前的诊断，可以考虑进行医学干预。5.治疗方面:对于GnRHa应用指征，指南中首次详细的描述了慎用、不宜和不需治疗的指征。指南所列慎用或不宜使用指征是针对CPP治疗的共性指标，虽然相对保守，，同样的骨龄大小，年龄或身高不同，处理方法上可能有差异，特殊情况下可适当放宽骨龄指标，但放宽骨龄指标一般以不超过0.5岁宜，如果骨龄过大，使用GnRHa，至少对提高终身高意义不大。对于治疗中生长减速的处理，指出了详细的处理原则，对于rhGH的使用指征必须严格控制，rhGH+GnRHa联合治疗费用昂贵。GnRHa治疗剂量是个难点，需要个体化，即不同病人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年需要定期复查。治疗后第一个月，之后每3个月都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超、性激素水平等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大，剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的。对于骨龄较大者，首剂加强更有必要。 在某些有关性早熟治疗的科研观察项目中，为了便于观察治疗结果，建议体重20KG以上真性性早熟儿童，GnRHa剂量一律全针，20KG以下，一律半支。近期国内也有专家建议（特别是一些大型医院，由于患者过多，精细化治疗难以做到），对于真性性早熟治疗，“不论年龄、体重，GnRHa一律全针，不加强、不减量”。这样虽然可以减少医生的负担，也可减少接受治疗者复查的次数和检查费用，但有可能造成抑制过度或骨龄、体重过大者不加强可能造成抑制不足。目前也确实有部分以欧洲为代表的儿童内分泌专家建议，GnRHa使用高剂量，尽可能抑制骨龄增长，生长减速时联合生长素。但欧洲医疗保障制度完善，家长不需要承担费用，且欧洲GnRHa有3.75mg、7.5mg，还有11.25mg的剂型（3个月长效剂型，不方便剂量调整），而国内只是3.75mg和1.87mg两种剂型，对于体重、骨龄较大，性发育旺盛者，不加强有可能使性发育和骨龄不能得到及时控制。同时，目前也有以日本为代表的儿童内分泌专家建议严格定期复查，适时调整GnRHa剂量的精细化治疗。精细化治疗，虽然复查可能需要更详细，医生也需要付出更多精力，但常常能获得更好的治疗效果。毕竟终身高结果方面，有可能对儿童、青少年造成终身影响，家长治疗的主要目的也常常是为了提高终身高。本人积极建议最好能精细化治疗！GnRHa治疗初期，由于性发育处于较旺盛阶段，GnRHa治疗常常需要较大剂量或首剂加强。在性发育得到一定控制后，GnRHa的用量多数需要适当减少（当然，还需要考虑不同体重等因素），如果长时间剂量过大，或小体重使用大剂量，身高增长可能抑制过度。 治疗时间不宜过短，由于GnRHa的使用初期，有短时间的促进性发育和促进骨龄增长的作用，之后才有性激素的缓慢下降，治疗时间过短停药，还有可能有反跳作用。再说任何治疗都需要有一个目的，时间过短，治疗的意义不大。 GnRHa之所以能起比较长时间的作用（长效）的原理是做制成崩解时限不同的微囊，微囊最长释放时间不超过28天，过度延长注射时间是不合适的！6、治疗长期性，需要事先详细评估，制订周密的长期规划。由于这方面治疗是个长期过程，事先需要详细评估，尤其需要详细评估骨龄后，做个成年身高预测。知道不治疗能长多高，才能知道是否需要治疗或制订更合理的治疗方案。现在有很多医生，治疗前未详细评估，缺乏长远计划。“先用用看，长慢了就加生长素”。如果用药前预测成年身高相对正常，使用GnRHa后，即使不能明显提高成年身高，至少要能防止因为早熟，骨龄进展过快，造成的预测成年身高下降，否则使用GnRHa的意义就小了。预测成年身高较正常的情况下，为什么还要用生长素？如果身高增长过慢，首先需要做的是详细评估性发育情况，必要时适时调整GnRHa的剂量。对于骨龄较大，预测成年身高过低，生长素的时间已经很有限的，就需要尽早联合生长素，如果等待时间过久，治疗机会就会越少。另外，用药需要有相应的用药指征，停药也需要有相应的停药指标，治疗前，还要考虑什么样的方案，能更早达到停药指标。7、指南中“首剂3个月末复查GnRH激发试验”只能作为治疗是否有效的指标之一，并不能作为最佳剂量调整指标。因为剂量越大，能有效控制可能性越大。

个人原创文章，转载请注明出处！rhGH的临床应用：生长激素（GH）是由垂体前叶生长激素细胞产生的一种蛋白激素。GH对正常的生长是必须的，除有增加身高的作用外，对心脏、肾脏等的功能和皮肤、内脏、骨骼、肌肉、性腺等生长发发育均起到重要作用；对人体糖、脂肪及蛋白质三大代谢均有较大的影响。虽然生长激素缺乏者，不象胰岛素缺乏引起的糖尿病一样，不用胰岛素会立即出现生命危险，但也会引起矮小、骨质疏松、肌肉发育不良、易患心血管疾病、性发育不良、易衰老等一系列异常表现。1958年临床开始应用从刚死去的人垂体中提取的GH治疗生长激素缺乏(GHD)的病人，虽然疗效显著，但不易获得，产量很少，且不同人死亡原因不一样，有可能感染严重传染病，不能满足病人治疗的需要。直到1985年利用基因重组技术制成的人生长激素（rhGH）正式上市，并较好的应用于临床。重组人生长激素(rhGH)已广泛应用于治疗垂体GHD，取得较好的疗效和经验。随着对身材矮小病因不断的研究，将rhGH应用的范围已扩展到治疗非GHD的身材矮小，如先天性卵巢发育不全(特纳综合症，Turnersyndrome)、小于胎龄儿、Prader-Willi综合症、慢性肾衰竭及性早熟的辅助治疗等。全球药品审查最严格的机构——美国药品食品管理局（FDA）批准生长激素适应症：1985儿童生长激素缺乏症（GHD）1993慢性肾功能不全肾移植前1996HIV感染相关性衰竭综合征1996Turner综合征身材矮小1997成人GHD替代治疗2000Prader-Willi综合征2001小于胎龄儿（SGA）2003特发性矮身材（ISS）2003短肠综合征2006SHOX基因缺少但不伴GHD患儿近年来还发现，rhGH在抗衰老、减肥治疗方面取得了较突出的疗效，荷兰的一项研究提示，rhGH对智力发育有一定促进作用。由于GH是分子量约22KD的蛋白质，如果口服，会被分解。分解后就不再是GH了，且即使通过一定方法，让其口服不被分解，大分子也无法通过胃肠道吸收。和糖尿病人所用的胰岛素类似，虽然能制成口服制剂是人类的梦想，但近期还难以实现。目前rhGH使用方法与胰岛素类似，冻干粉剂应用厂家配送的注射用水溶解后，应用胰岛素针（BD针）注射，每晚睡前1小时左右注射一次。水剂也可用一般BD针注射，也可能“诺和笔”注射。由于BD针非常细，比中医用的针灸针还细，细到一定程度痛感就不明显了。有谁见过打针灸很痛吗？正常人GH平时在血液中含量极少，只是在夜间在深睡眠时才会出现数个高峰，判断GH缺乏与否，只查平时值不能反应GH水平，必须通过药物刺激试验（激发试验），并不断少量采血（一般常用静脉留置针，可减少多次静脉穿刺的痛苦），才能测出生长素的分泌峰值。峰值的高低，才是判断GH缺乏与否的标准。GH平时值非常低，而峰值可大于平时值50倍以上，且半衰期（血液中浓度下降一半所需要的时间）很短，一般只有20分钟左右，因而，GH缺乏者应用治疗剂量后，不会引起GH过多或影响自身的GH分泌。GH在不同的年龄段，分泌峰和分泌量也有较大差别，青春中期峰值平均为22.4ng/ml，是成人值的两倍多。青春期中期，一天分泌总量，可达60ug/kg/天，是成人的三倍多。正常治疗量，与正常人每天分泌总量还在有一定差距，但在适当的时间应用，与自身分泌峰相重叠时，就可达到较正常的分泌峰值，起到有效改善终身高作用和正常代谢所需的GH峰值。2003年FDA正式批准将rhGH用于治疗非GH缺乏的特发性矮小症（idiopathicshortstature,ISS）。既然得到正式批准用于非GH缺乏者，至少必须具备良好的安全性和有效性，二者缺一不可。ISS病因尚未明确，可能由于多种潜在因素共同作用所致。可能存在GH分泌总量不足或分泌紊乱，GH活性差；也可能存在GH受体异常、突变或受体不敏感；存在胰岛素样生长因子-1（IGF-1）相对缺乏等。随着生化和基因检测技术水平的提高，今后可能逐渐找到ISS的病因。其他适应症：①慢性肾功能衰竭；②肝功能衰竭；③扩张型心肌病；④外科领域：烧伤、严重外伤、手术后、全静脉营养等；⑤提高免疫功能；⑥其他：抗衰老，某些不孕症。用量及疗程：用量及疗程因疾病种类、治疗时的年龄和骨龄不同而异。与国外相比，目前国内总的状况是用量稍低，疗程稍短。推荐的参考用量：完全性GHD：学龄前、学龄期儿童0.1～0.12u/kg/d，部分性GHD：青春期前儿童为0.12~0.15u/kg/d，青春期开始适当增加剂量，至青春期可达0.15u/kg/d或更大。其他疾病如ISS、SGA、TS等，起始用量0.15~0.2u/kg/d左右，一般不超过0.2u/kg/d。疗程因疾病而异，同时应考虑身高缺失的程度、孩子及家长的意愿等因素。但一般建议不少于1年，否则用药意义较小，因为做任何事都需要的个目的，时间过短，提高终身高幅度过小，没有实质意义。性早熟患儿rhGH的使用性早熟影响最终身高，发病越早影响越大，特别是快速进展的性早熟。国外目前约2/3性早熟患者GnRH-a与rhGH联合应用。关于青春期矮小患者大剂量rhGH使用问题：目前国内的常用剂量为：0.15~0.2单位/KG/天。青春期大剂量的理论基础：1.GH分泌的年龄变化；2.青春期身高的增长对最终身高有很大影响；3.应用GnRH-a后肌体对rhGH敏感性降低。需禁用或慎用GH的疾病：活动性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、Down综合征、Bloom综合征、巨幼红细胞贫血等。同时，骨龄已经闭合，肯定不适合再用于提高终身高治疗。家庭中有肿瘤或糖尿病史，不是生长素使用的禁忌症。全球主要儿童内分泌协会，已经2007年在墨西哥达成这样的共识：生长素不诱发肿瘤。rhGH的疗效分析：rhGH的临床疗效，对与GH缺乏者最为显著，在不伴有其他疾病的情况下，在青春期前骨龄较小者，一般每年可生长8～14CM，极个别甚至可达到20CM/年左右，一般可有效提高终身高5～7CM/年。随着骨龄增大，应用rhGH后生长速率和提高终身高幅度会逐渐下降，一般女孩初潮之后第一年，年生长速率只会有6～9CM左右,年提高终身高一只3～4CM，初潮后第二年，生长速率更慢，提高终身高幅度更小，一般以连续3个月，月平均生长速率不足4mm为停药指标。初潮两年以上，骨龄基本闭合，不可能再有治疗机会。男孩变声后，自身生长速率开始下降，治疗效果与女孩初潮后一样，逐渐变差。停药指标与女孩相同。生长激素缺乏（GHD）也有完全性（规范的激发试验GH峰值小于5ng/ml）和部分性（激发试验GH峰值在5～10mg/ml之间）之分，相对来说，完全性GHD的治疗效果好于部分性。对于GHD，由于病因难以解决，理论上来说应该终身用药。但由于GHD的危害常常不是直接且明显，目前不论是国内，还是国外，包括儿童期应用免费的国家，目前也只是在通过治疗达到较正常的身高后停药。在成人期，如果遇到较大的手术或较严重的烧伤等，缺乏GH伤口愈合较困难时适当使用。rhGH治疗没有显明的疗程之分，应用时间主要与治疗时身高与同龄人正常身高差距而定，差距越大，总治疗时间越长。由于GH的应用越早相对越好（这里不包括2周岁以下儿童，因儿童在不同的生长时期，生长的调节方式不一样，1周岁之内延续宫内生长调节方式，以代谢轴调节，1周岁之后，逐渐转为GH轴调节，2周岁之后，才以GH调节为主），且及早改善矮小症状，有利于减少因矮小而导致的自卑和遇事退缩心理，更有利于孩子正常生长。但年龄较小时开始应用，一般不需要象骨龄较大者应用那样，一直用到生长速率过低时停用。可应用两至三年，身高达到同龄人正常身高或略高时停用。待身高再次明显落后时，再继续应用。对于特发性矮小（ISS，含部分家族性矮小），由于GH不缺乏，身材矮小的原因常常因GH分泌紊乱或GH轴上的其他环节异常而造成（如IGF转化或活性低或GH、IGF受体敏感性低）由于没有GH受体或其他如IGF等可用，只能通过加大GH用量间接作用来改善，效果一般会稍差于GHD患者。在青春前儿童，应用后年生长速度一般只有7～12CM左右，年提高终身高一般在3～5CM。青春期后期应用，也一样稍差于GHD者。由于特纳综合症（TS）是因缺少一条X染色体而造成的先天性疾病，不治疗终身高常常会低于140CM。由于染色体异常无法改变，前期的治疗主要是提高身高。虽然TS患者常常伴有GH缺乏，但应用效果一般会稍差于ISS患者。TS也有完全型和嵌合型之分，嵌合型效果稍好于完全型，少数甚至好于ISS患者。小于胎龄儿（SGA），主要是因为宫内发育迟缓而致出生时低身长、低体重。SGA的原因很多，因母体原因或胎盘原因者，出生后半年左右多数会实现有效追赶而达到正常身高，不需要治疗，少数因自身原因，且出生后不能改善则可能终身矮小。rhGH治疗SGA的疗效与ISS类似。软骨发育不良者，由于终身高会过低，且缺乏有效治疗方法，目前也常用rhGH治疗。但治疗效果欠佳，疗效不可靠。对于Russell-Silver综合症、Cushing综合症、糖尿病矮小、苯丙酮尿症（PKU）、粘多糖沉积症、先天性肾上腺皮质增生症等目前也有建议应用rhGH治疗，但疗效不一，少数治疗效果尚好，多数效果欠佳。Laron综合症（GH受体完全不敏感）和成骨不全等矮小，则rhGH治疗完全无效。Laron综合症约占矮小症患者的0.5%，常常伴有GH缺乏，由于检测较困难，不排除日常诊断为GHD者同时合并GH受体完全不敏感可能，而因，GHD患者应用rhGH后不可能保证100%有效！其他疾病也然！生长素是否会促进骨龄增长？时常有人说，生长素会促进骨龄增长，其实，这种观点明显是一种误区。2007年美国、欧洲、亚太等全球主要儿童内分泌学会的主要专家在墨西哥会议上达到共识：正常剂量生长素不促进骨龄的增长和性发育。之所以有人有这样的看法，主要还是片面理解造成的。生长素更多地应用于生长素缺乏儿童，这样的儿童，骨龄常常偏低，应用生长素使生长素基本正常后，落后的骨龄有向正常骨龄靠近的趋势，容易误认为是促进骨龄增长，还有不少应用生长素儿童，已经进入青春期，青春期的骨龄快速增长也容易误认为是生长素造成。因为用药期，出现任何问题都容易往药物影响上考虑。目前已经有足够证据表明，男孩使用芳香化酶抑制剂（因为女孩不适合用，易造成男孩化）使雄激素不能转化为雌激素后，骨龄几乎可以做到不增长（由于尚未得到正式批准，目前还未用于临床，只是用于科研），但芳香化酶抑制剂量并不象促性腺激素释放激素尖似物（GnRHa）那样会抑制生长素分泌，和抑制生长素受体的敏感性。说明骨龄增长，主要与雌激素有关（男孩体内一样有雌激素）。再说，生长素也常常与促性腺激素释放激素尖似物（GnRHa）联合治疗真性性早熟，如果会明显促进骨龄增长，也就无法用于性早熟治疗了。还有巨人症，也就是生长素分泌增多症患者，一般也无早熟或骨龄提前闭合现象，如果生长素促进骨龄增长，巨人症患者也就成不了巨人了。且如果生长素会明显促进骨龄增长，也就无法用于提高终身高了，FDA还会批准使用它来提高终身高吗？还会有那么多人花那么大的代价长期使用吗？在应用rhGH治疗的患者中，疗效不佳的可能原因是：一、需重新评价诊断：治疗前生长激素激发试验未做，不了解孩子自身生长激素分泌水平或生长激素激发试验不规范（标准的激发试验需要使用2种不同的药物，分别做2次激发试验，而采血两种药物同时做的简易方式，得出的诊断结论不准确），或虽然存在生长激素缺乏，但同时有出生体重低、1周岁以内身高就偏矮或其他病因，生长激素剂量本来需要较高，但实际使用量过低等。二、治疗的依从性不好、漏针、未严格按照医嘱要求治疗与复查。三、胰岛素样生长因子（IGF）国内检测方法和试剂有10多种，检测结果的可靠性和偏差情况相差非常大，有些检测方法的可靠性过低，部分医院IGF检测结果大多数人明显高出正常范围（检验结果的正常标准来源于正常人，多数人应该在正常范围，只有少数不在正常范围才合理），或骨龄明显提前，但IGF却参考的是相应年龄的正常标准（骨龄更反应生理年龄，骨龄提前者应该参考相应骨龄的正常标准），生长激素剂量普遍偏低，或处方医生用药过于保守。四、并存的其他慢性或急性疾病的影响，甚至包括一些没有明显症状的隐形感染，有寄生虫未定期使用驱虫药等。五、潜在的甲状腺功能减低，甲状腺功能未定期复查，有问题未及时纠正。六、同时使用的其他药物的影响，如肾上腺皮质激素、性激素等。七、注射技术问题，药液浪费过多、剂量计算错误等。八、体重增长过快，生长激素剂量不够，营养过剩也可能抑制自身生长激素的分泌。九、其他：如孩子贪玩电子产品，夜间睡眠严重不足或心理压力过大，饮食、睡眠及运动方面不好等等都有一定影响。由于现在的儿童，各种营养素绝大多数足够了，但现在的儿童，接受阳光照射的机会比农耕时代少多了。成长期儿童，每天400单位的维生素D，属于预防量，鼓励长期服用。十、药品质量、运输或储存过程中药效减损。很多家长常常只关心药品到自己手中时的最后一个环节是否严格做到冷藏、保温，其实，药品从出厂到患者手中还有很多环节，中途是搬运、办理出入库的过程、仓储过程、中转环节的多少、运输距离的远近等都有可能影响药品质量。十一、可能存在的GH或IGF受体不敏感或Laron综合症。如果是用药3~6个月以上，生长速度明显下降，除考虑骨龄是过大，体重是否明显增加等原因需要调整剂量外，更为可靠的依据是复查IGF-1和IGFBP-3。IGF不仅是应用生长素安全性的重要指标，更是调整生长素剂量的可靠依据。目前有研究显示，通过IGF结果调整生长素剂量，较传统的固定剂量效果更好。特别提示：以上疗效分析只是多数人可能达到的治疗效果，不能绝对化，且不同人个体差异明显，还有可能存在未检查出的其他疾病影响。再说个人配合方面也很重要，用药期间和平时一样，也有可能会生病，如果时常生病，肯定也会影响疗效。由于生长素治疗的长期性和高费用，家长都希望在相对安全的前提下，获得较好的治疗效果。影响疗效的因素很多：使用剂量是否准确？可能影响疗效的因素是否得到纠正？用药过程中是否出现其他异常而影响疗效？是否定期复查必要时适时调整剂量？家长和患者在饮食、睡眠、运动等方面配合的如何？家长是否给孩子过大精神压力？甚至厂家售后人员是否及时回访，适时提醒家长一些注意事项，都有可能影响疗效。当然，药品的质量、注射方法是否正确等也是重要影响因素。还有一些是既成事实的影响疗效因素，如骨龄的大小？生长素缺乏与否？遗传身高的高低？等等。要尽可能达到较好的治疗效果，需要从多方面努力！首先一定要排除一些不合适生长素治疗的疾病，毕竟安全性才是最最重要的！其次是要详细检查区分病因，并详细评估骨龄、规范地做生长素激发试验和其他相关检查，确定好生长素的使用剂量；第三需要检查肝肾功能、甲状素素等可能影响生长素疗效的因素，必要时及时纠正；第四是定期复查，适时调整生长素剂量；第五是定期安全性监测；还有就是家长和患者的选择与配合等。总体上说，生长素治疗，最终提高成年身高的幅度，与孩子自身的自然生长空间密切相关。如果骨骺已经闭合，毫无自然生长空间了，任何药物都不可能起到提高成年身高的作用；如果自然生长空间只有3CM，想变也20CM也难以做到，毕竟骨龄越大，治疗效果越差，可治疗时间越短。理论上说，在孩子没有特殊疾病，生长素治疗的剂量恰当，并能做到定期复查，适时剂量调整，及时消除一些可能影响疗效的因素，家长、孩子按要求做好配合，且能坚持治疗不停药，骨龄进展不过快，女孩初潮不过早，合理的生长素治疗，有希望让接受治疗的儿童，剩余自然生长空间加倍。意思是：有5CM自然生长空间者，通过精细化的治疗，有希望增长到10CM左右。当然，精细化治疗，没有那么简单，需要有详细的病史和细致认真的体检检查，需要有准确的骨龄评估、生长发育评估，和疗效评估，还需要有治疗前的激发试验等相关检查结果，以及治疗前后的对比等。同时，更需要有主诊医生经验、耐心和智慧。

（图片点击可放大）曲线法预测成年身高方法：分别根据目前骨龄岁数大小和拍片时身高找出两者交叉点，延着该交叉点附近曲线，按曲线变化规律延伸，找出18岁相应位置的相应身高，就是正常生长情况下的曲线法预测终身高。图中红点和蓝点分别代表不同身高的儿童按正常生长规律生长的生长轨迹，轨迹的末端就是成年身高的位置。按照年龄，身高在-2SD曲线以下（女童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色区域以下时，可诊断为身材矮小（矮小症）。体重在相应年龄的+2SD曲线以上（女童在本体重曲线的浅黄色区域内或浅黄色区域以上，可诊断为肥胖症。注意：1、由于正常人骨龄与年龄相近，只有在骨龄与年龄相近，且正常饮食、睡眠、运动，并不存在明显生长发育的疾病时，预测身高才相对准确。对于骨龄明显小于年龄者，曲线法预测身高常常不低，可靠性较差。对于骨龄明显大于年龄者，准确度稍好。2、预测成年身高是根据现在的骨龄和身高，按照正常生长规律推测将来身高。目前较矮小者，由于之前未能按照正常生长规律生长，在不治疗的情况下，从预测时就能按照正常生长规律生长的可能性小，很可能还会继续逐步偏离正常生长曲线，也就是说，实际成年身高很可能会矮于预测身高，有可能会出现像图中黑点那样的生长方式。早熟儿童，由于骨龄增长可能较快，后期预测成年身高有可能下降，因此，定期监测很有必要。3、女孩初潮后，由于生长调节方式已经与初潮前有区别，如果初潮时骨龄较小，按生长曲线预测身高可能略高，可靠性低。女孩正常初潮后，一般只能再长4~8CM，多数在5CM左右（当然，不排除极个别大于8CM或小于4CM者）。

（图片点击可放大）曲线法预测成年身高方法：分别根据目前骨龄岁数大小和拍片时身高找出两者交叉点，延着该交叉点附近曲线，按曲线变化规律延伸，找出18岁相应位置的相应身高，就是正常生长情况下的曲线法预测终身高。图中红点和蓝点分别代表不同身高的儿童按正常生长规律生长的生长轨迹，轨迹的末端就是成年身高的位置。按照年龄，身高在-2SD曲线以下（男童在本身高曲线浅黄色区域内或浅黄色区域以下时，可诊断为身材矮小（矮小症）。体重在相应年龄的+2SD曲线以上（男童在本体重曲线的浅黄色区域内或浅黄色区域以上，可诊断为肥胖症。注意：1、由于正常人骨龄与年龄相近，只有在骨龄与年龄相近，且正常饮食、睡眠、运动，并不存在明显生长发育的疾病时，预测身高才相对准确。对于骨龄明显小于年龄者，曲线法预测身高常常不低，可靠性较差。对于骨龄明显大于年龄者，准确度稍好。2、预测成年身高是根据现在的骨龄和身高，按照正常生长规律推测将来身高。目前较矮小者，由于之前未能按照正常生长规律生长，在不治疗的情况下，从预测时就能按照正常生长规律生长的可能性小，很可能还会继续逐步偏离正常生长曲线，也就是说，实际成年身高很可能会矮于预测身高，有可能会出现像图中黑点那样的生长方式。早熟儿童，由于骨龄增长可能较快，后期预测成年身高有可能下降，因此，定期监测很有必要。

患者：我女儿1999年6月出生。身材一直都比较高挑。2007年5月份时，发生乳房有肿胀现象。当时身高132.5cm。2009年2月份（9周8个月），身高147.5（下午）。检查骨龄约11岁。医生说如果不控制，大约半年后会来初潮，而且达不到理想身高。我们非常着急。 2007年5月，我们便在当地（厦门）做了检查，查了骨龄，结果是有超前现象（大约3个月左右）。之后一直吃中药，主要是知柏和大补阴丸。3个月左右到医院检查一次。现在看起来骨龄有加速的现象。 这种情况，我女儿是否需要注射达菲林之类的药物？效果会怎么样？注射达菲林是否一定要两年？由于女儿有汗手、扁桃体肿大易咳等问题，如果治疗过程需要停药，停药后会不会加快骨龄进程？芜湖市第一人民医院儿科潘嘉严：女孩一般在骨龄（TW3法）达到12.6岁左右来初潮，如果当时骨龄确是11岁（不过从您女儿近一年多来生长加速明显看，骨龄很可能大于11岁），那初潮应该还有一年多[不过，女孩从乳房发育到初潮，快的不到1年，慢的隔4-5年，初潮预测准确度低。初潮不仅受骨龄影响，也受青春发育状态（初潮一般在乳房发育B4期出现）、子宫内膜厚度、卵泡大小、季节（一半左右女孩初潮在夏季出现）等因素影响。早发育儿童，年龄长1岁，骨龄常常不是增长1岁，预测初潮更不准确]。对于判断是否需要注射抑制针GnRHa，其实，主要还是看骨龄大小与预测成年身高预测。由于成年身高预测时需要对骨龄片上每一块骨详细评分，且方法复杂，耗时较长，目前绝大多数医院不能或不愿意为患者详细评估骨龄并做预测成年身高。从您孩子目前已经有147.5CM，初潮尚未出现看，成年身高不至于太悲观，女孩初潮后一般再长4~8CM，如果你们要求不高，可以考虑不用药。当然，您女儿8周岁不到出现发育迹象，且最近一年多生长加速明显，性早熟的诊断应该没有问题，适当干预也有一定好处，但达菲林等价格较高，用药时间一般较长，但安全性较好，生病时不用停药。我个人认为您孩子目前还属于假性发育的可能性小，现在吃中药的意义不大，真性与假性，从字面上看，治疗方法也不可能是完全一样的。您从您女儿吃中药的效果上看应该也能看出大概。当然，治疗前的详细检查是必须的， 除详细评估骨龄并预测身高，检查性激素及子宫、卵巢B超（治疗者最好还能查乳腺B超)外，由于甲状腺素减低和肾上腺皮质增生也有可能会引起性早熟，甲状腺功能和肾上腺功能或肾上腺B超是需要检查的。规范的检查还包括脑垂体的MRI或CT，排除可分泌性激素的肿瘤存在相关检查如绒毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）常常也是需要的。确定是否是真性性发育的最可靠标准还是促性腺激素（GnRH）激发试验。只有够上真性性发育的诊断标准，且有用药指征时，才需要考虑注射GnRHa（亮丙瑞林或曲普瑞林）。其他请参阅我网页中相关文章和经典咨询，特别性性早熟诊治指南和青春期发育与性早熟等。患者：我们主要是怕注射达菲林以后抑制发育，错过目前的生长期，最后又要用生长激素来促长。不知道有没有仅使用达菲林、没有用生长激素，反而影响身高的情况。因为我们不想使用生长激素。芜湖市第一人民医院儿科潘嘉严：您理解错了，应用抑制针GnRHa的目的是抑制青春期发育，延长生长期，以利提高终身高。是否需要联合生长激素，不是看使用抑制针GnRHa后生长的快慢（身高增长过慢，要考虑GnRHa剂量是否过大，是否抑制过度，需要考虑减少GnRHa的用量），关键看预测成年身高。如果预测成年身高正常（如果年龄过小，但骨龄提前过多，虽然身高较高，也需要用药），即使使用GnRHa不明显提高终身高，至少要能防止因早熟而造成的骨龄进展过快，导致预测成年身高下降，否则使用GnRHa的意义就小了。如果不治疗，1年长10cm，但骨龄长2岁，与治疗后1年长4cm，但骨龄长0.5岁，哪个更好？对于一般真性性早熟者，特别是年龄较小出现性早熟者，注射GnRHa是目前唯一疗效确切的，且安全性相对较好的治疗方法。虽然男孩可能还有其他方法，但安全性方面还有待观察，FDA尚未正式批准使用。真性性发育是应用GnRHa的前提条件，不过，发育除了早晚之外，还有进展快慢之分，并不是所有真性性早熟者都需要立即注射GnRHa，还需要有相应的用药指征：一般还需要有（1）骨龄提前年龄2岁以上，（2）骨龄进展过快（骨龄半年增长大于1岁，且一般还需要有骨龄提前年龄1岁以上），（3）预测成年身高过低（部分发育年龄不过早，但身高过低，已经发育，单用生长激素时间不够，为了身高，也有可能会抑制发育），这三条中的一条。有时，（4）B超提示子宫内膜厚度较大，有初潮早现可能时，也是GnRHa的用药指征。

骨龄评估方法有很多，从上世纪初出现的骨化中心计数法（看手腕上骨化中心出现的个数，简易计算骨龄），到图谱法（对照每个年龄段的标准图谱，看看与哪个年龄段的最接近），到骨龄评分法（给骨龄片上每个骨化中心详细评分，计算总分，再查表得出骨龄大小）。显然，评分法比计数法或图谱法更为详细。另外，现在也有一些超声骨龄测定或双能X线骨龄测定的方法在研究，但由于是只测定个别或少数几块骨的发育情况，精确度也有限，目前尚未得到广泛认可。在骨龄评分法中，目前常用的有TW3骨龄评分法，和CHN骨龄评分法，也有部分医院，还在使用TW2骨龄评分法，可靠性方面也存在一定差异。由于TW2、TW3骨龄评分法的原始数据来源于纵向研究成果（同一批人，从出生到成年，每年拍一张骨龄片）结果相对可靠，而CHN评分法为横向研究成果（同一时间段，选择0-18岁不同年龄的不同人，同时去拍骨龄片），可靠性相对低。 由于人类的生长发育也受性别、种族、时代变迁和地域不同的影响，骨龄评估方面也有不同方法与时代不同的区别。临床上常用的GP图谱法是1950年发布，1959年修订，虽然数据来源于美国上世纪50年代中、上收入家庭儿童（与目前国内儿童的营养水平较相近），且是纵向研究成果，但毕竟年代已经较久远，适用性也受到一定影响，只是由于图谱法简洁，评估时间很短，使用者还较多。目前全国儿童内分泌学组还是建议在详细评估骨龄时，使用TW3骨龄评分法。由于TW2骨龄评分法，是1975年发布，而最新的TW3骨龄分法2001年发布，显然后者更接近现代人生长发育规律。不过，在预测成年身高，由于TW3与TW2骨龄评分法原始数据均来源于欧洲，不适合直接使用于中国儿童，TW2法，曾有在中国儿童成年身高预测中的转用法（TW2叶氏法），TW3法如果直接用于中国儿童成年身高预测，准确性就受到影响，所以有很多专家认为预测成年身高不准。我院因而长期坚持手工为每一位就诊者用TW3法详细评估骨龄（手工评估还可对处于2个期之间的骨发育分进行适当调整，包括我院独自研发的骨龄评估软件，也能做到手工调整，比仅看不同骨化中心更接近哪个期精确度更高），积累了较为丰富的经验，并通过“TW3骨龄评分法在中国儿童成年身高预测中的应用研究”建立了独特的成年身高预测系统，获得科技进展奖，得到了社会的广泛认可。（附图：芜湖第一人民医院骨龄评估报告单）