何喜峰医生的科普号

美尼尔氏综合症，由法国医师 ProsperMénière 在 1861 年首次提出。该病是以膜迷路积水的一种内耳疾病，以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人，患者性别无明显差异，首次发作在 50 岁以前的病人约占 65% ,大多数病人单耳患病。 耳石症又称为良性阵发性位置性眩晕，是指头部迅速运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震。正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴的液体里游动，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体发生强烈性眩晕，时间一般较短，数秒至数分钟，可周期性加重或缓解。病程时间长短不一。 临床症状 1美尼尔氏综合症 1、往往是无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作。病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时自觉在空间旋转。病人常呈强迫体位，动则可使眩晕症状加重。在发病期间神志清楚。发作时有恶心、呕吐、出冷汗、颜面苍白及血压下降等症状。数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失。2、波动性感音性耳聋，在早期眩晕症状缓解后，听力可大部或完全恢复，可因多次反复发作而致全聋。部分病人尚有对高音听觉过敏现象。3、耳鸣为症状发作前之可能先兆，耳鸣为高音调，可能轻重不一，在发作前病人可能耳鸣加重，发作停止，耳鸣可逐渐消失。 4、同侧头及耳内闷胀感，多数病人有此症状，或感头重脚轻。 2耳石症 1.激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状，眼震发生于头位变化后 3～10 秒之内，眩晕则常持续于 60 秒之内，可伴恶心及呕吐。 2.眩晕可周期性加重或缓解，间歇期可无任何不适，或有头晕，个别病人眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感。 3.多发于中年人，女性略多，发病突然，症状的发生常与某种头位或体位变化有关。 鉴别诊断 1、发作时间不同：美尼尔氏综合症眩晕持续时间多为数 10 分钟或数小时，最长者不超过 24 小时;耳石症眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。2、患病群体年龄段不同：美尼尔氏综合症多发生于 30～50 岁的中、青年人;耳石症可发生于任何年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见，一般多见于中老年患者。3、患病病理不同：美尼尔氏综合症主要的病理改变为膜迷路积水，然而膜迷路积水是如何产生的却难以解释清楚，目前已知的病因包括以下因素：各种感染因素(细菌、病毒等)、损伤(包括机械性损伤或声损伤)、耳硬化症、梅毒、遗传因素、过敏、肿瘤、白血病及自身免疫病等,与人体头位改变无关；耳石症则是一些致病因素导致耳石脱离，当人体头位变化时出现机体眩晕 。4、发病症状不同：典型的美尼尔氏综合症有如下4个症状：眩晕、耳聋、耳鸣及耳内闷胀感；耳石症发作的时没有耳鸣，没有明显的听力下降。 治 疗 美尼尔氏综合症和耳石症均可以通过药物、手术等治疗，但各有不同。 01药物治疗 美尼尔氏综合症主要的药物治疗：（1）前庭神经抑制剂多用于急性发作期，可减弱前庭神经核的活动，控制眩晕。常用者有地西泮、苯海拉明、地芬尼多等。（2）抗胆碱能药如山莨菪碱和东莨菪碱等，可缓解恶心、呕吐等症状。（3）血管扩张药可改变缺血细胞的代谢、选择性舒张缺血区血管，缓解局部缺血。常用者有氟桂利嗪（西比灵）、倍他司汀、银杏叶片等。（4）利尿脱水药可改变内耳液体平衡，使内淋巴减少，控制眩晕。常用者有双氢克尿噻、乙酰唑胺等。（5）糖皮质激素基于免疫反应学说，可应用地塞米松、泼尼松等治疗。（6）维生素类如为代谢障碍、维生素缺乏导致，可予维生素治疗，常用维生素B1、B12、维生素C等。 耳石症常用的药物治疗：前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。 02外科治疗 美尼尔氏综合症手术治疗：适应用于严重者：内淋巴囊减压术，球囊造瘘术、迷路破坏术，前庭神经切断术。保守手术有：内淋巴囊切开术、球囊减压术、交感神经切断术、鼓索神经切断术、内淋巴蛛网膜下腔分流、镫骨底板开窗术和内淋巴囊乳突腔分流等。 耳石症一般采用手法复位，主要的手法复位有：（1）EPLEY 耳石复位法 以右侧为例具体步骤如下：患者取坐位，头向右侧转45度，保持该头位使患者躺下头部呈悬垂位30度，之后患者经过中度头伸展，头缓慢向左侧旋转45度，然后患者向左侧卧位同时头部继续向左侧旋转45度，保持该体位1～3分钟，最后缓慢回到坐位同时头部前倾30度。（2）Barbecue 翻滚耳石复位法 患者由坐位变成平卧位，头转向健侧90°；躯体由平卧改为俯卧位，头再向健侧转90°；头继续向健侧转90°；坐起。在每个步骤等眩晕消失后在维持1min。（3）后半规管良性阵发性位置性眩晕 Semont 摆动法治疗 患者坐于检查台头向健侧转45度，患者迅速向患侧躺下（与受累后半规管平面平行），头悬位20度，此时头转到后半规管平面并保持2～3分钟，然后患者快速移动到坐位，并倒向对侧卧位，保持头偏向健侧45度不变（鼻45度向地），治疗师维持患者头颈和身体在一条直线上，一般情况下患者会在此出现眼震和眩晕。患者在该体位停留1分钟后然后缓慢回到坐位。（4）后半规管嵴顶结石症 Brant-Daroff 习服治疗 患者首先坐位，然后快速进入引起眩晕的体位，眩晕程度直接与患者运动到激发体位的速度有关。患者在眩晕体位停留至眩晕消失，然后再次坐起。通常回到坐位还会出现眩晕，但眩晕的强度和持续时间都降低。患者在坐位停留30秒，再倒向对侧，停留30秒坐起。患者重复进行这种动作过程，直到眩晕消失。整个过程每三小时重复一次，直到患者连续两天无眩晕发作。

一、过敏性鼻炎常用药 过敏性鼻炎是一种由IgE介导的鼻腔黏膜炎性反应，主要症状包括鼻塞，鼻痒、清水样涕、喷嚏。常用治疗药物有： 一线治疗药物：鼻用糖皮质激素、口服或鼻用第二代抗组胺药、口服抗白三烯受体拮抗剂。推荐使用。 二线治疗药物：口服或鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱药。酌情使用。 特别提醒： 孟鲁司特属于白三烯受体拮抗剂，可引起神经精神症状，并增加自杀风险，美国FDA不推荐孟鲁司特作为过敏性鼻炎的一线药物。 二、一线治疗药物 1、鼻用糖皮质激素 常用药物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。 作用特点：①国内外指南公认的最有效和最主要的药物；②持续用药明显优于间断用药，疗程不少于2周；③疗效在1周内达到峰值，如果用药1周仍未见明显疗效，则可能无效。 特别提醒：临床研究结果显示，鼻用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德，全身吸收较少。 2、口服或鼻用第二代抗组胺药 口服药物：西替利嗪、氯雷他定、非索非那定等；鼻用药物：氮卓斯汀、左卡巴斯汀等。 作用特点：①疗效不及鼻用糖皮质激素，但可有效控制轻度，及大部分中-重度过敏性鼻炎；②对鼻痒、喷嚏和流涕效果好，对鼻塞效果有限；③起效快，可“按需给药”。 特别提醒：第一代抗组胺药（氯苯那敏、酮替芬等）具有中枢抑制、抗胆碱能作用，不推荐用于儿童、老年人及驾驶人员。 3、口服白三烯受体拮抗剂 常用药物：孟鲁司特 作用特点：①缓解鼻部症状要弱于鼻用激素；②对鼻塞的改善作用，优于第二代口服抗组胺药；③适用于伴有哮喘的过敏性鼻炎。 三、二线治疗药物 1、肥大细胞膜稳定剂 常用药物：色甘酸钠、吡嘧司特和曲尼司特等。 作用特点：①改善鼻塞效果不明显；②起效慢，需要提前2周使用；③作用时间短，每天给药3~4次。 2、鼻用减充血剂 常用药物：0.05%羟甲唑啉，0.05%赛洛唑啉。 作用特点：①可快速缓解鼻塞，对其他鼻部症状无作用；②严格控制用药次数，疗程不超过7天；③可与鼻用激素短期联用。 3、鼻用抗胆碱药 常用药物：0.03%异丙托溴铵。 作用特点：①可有效减少鼻分泌物，对其他症状无明显效果；②15~30分钟起效，药效维持4~8小时；③很少全身吸收，安全性较好。 四、过敏性鼻炎伴有哮喘的治疗 近50%的哮喘患者合并过敏性鼻炎，10%~40%的过敏性鼻炎患者合并哮喘。 对于合并哮喘的过敏性鼻炎患者，推荐使用：鼻用糖皮质激素，或口服白三烯拮抗剂。 五、联合治疗 1、鼻用激素+鼻用抗组胺药 中-重度过敏性鼻炎：鼻用激素+鼻用抗组胺药，起效快、疗效好。但是，鼻用激素+口服抗组胺药，尚未证明有额外的临床获益。 2、鼻用激素+口服白三烯拮抗剂 中-重度过敏性鼻炎：对于经单一鼻用糖皮质激素治疗后，鼻塞等症状仍未得到良好控制者，可以加用口服白三烯拮抗剂。 3、口服抗组胺药+口服白三烯拮抗剂 季节性过敏性鼻炎：口服抗组胺药+口服白三烯拮抗剂的疗效，比单独口服抗组胺药或单独口服白三烯受体拮抗剂的疗效更好。

寒暑假，是小儿耳鼻喉科医生最忙碌的日子。 一大波腺样体、扁桃体将被收割。 医生被问得最多的问题就是： “要不要割？不割可不可以？” 什么是扁桃体、腺样体？ 如果你还不太清楚， 可以看看之前的这一篇文章？ 全能妈妈养成记 3 --- 娃扁桃体腺样体肥大，不要慌！！ 在二三十年前，进行手术的原因往往是扁桃体反复感染，但是现在，切除的原因，往往是因为肥大的扁桃体和腺样体引起气道的堵塞。 鼻腔后方的堵塞， 会造成孩子打鼾以及张口呼吸的习惯。 越来越多的家长开始意识到张口呼吸的危害， 长期的张口呼吸和打鼾， 会严重拉低孩子的颜值。 左图为幼年时切除腺样体之后，恢复“鼻呼吸”的妹妹， 右图为未切除腺样体的姐姐，仍然保持着“口呼吸”， 长大后容貌之间的差异。 长期的打鼾，鼻塞所引起的低氧状态，白天疲劳，注意力不集中，更会影响孩子的学习。 这种后果是老母亲、老父亲们无法容忍的。 扁桃体和腺样体在幼年时肥大，在6-8岁时达到顶峰，随着年龄的上升，它们的体积会渐渐萎缩，一般在12岁时退化。 一般来说，与扁桃体、腺样体相关的问题往往会随着年龄增长而自然缓解，但是这种趋势是无法预测的。 所以， 是静待自然萎缩？ 还是积极手术切除？ 就成了家长们纠结的问题。 建议尽快手术切除的情况 1、反复发作的扁桃体炎症，1年内感染发作不低于7次，或连续2年每年感染发作不低于5次，或连续3年每年感染发作不低于3次， 2、由于腺样体肥大导致的中重度鼻塞，且阻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)已持续至少1年，并且保守治疗无效。 3、由于腺体肥大影响鼻腔通气和分泌物引流，导致鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、哮喘等疾病反复发作。 当症状并没有那么严重时，家长和医生也需要考虑其他的影响因素。 需要考虑的其他因素 1、手术相对于其他合适的替代治疗方案的风险与获益比较 2、患儿家庭及患儿本人的意愿 3、患儿对抗生素和其他保守治疗的耐受情况和治疗效果 4、患儿的学习成绩与疾病相关性缺勤是否有关联 家长也可能有以下顾虑 全身麻醉，孩子会变傻吗？ 二三十年前的扁桃体和腺样体手术都在局部麻醉下完成。那么现在为什么一定要全身麻醉呢？全身麻醉会不会让孩子变傻？ 全麻效果及术中监测技术有了很大的进步，也有大量的临床研究证实，在婴幼儿中，单次、短时间地暴露于全身麻醉和神经药物对于婴幼儿的行为和学习不会有负面影响。 但是局部麻醉手术中经历的疼痛和恐惧却可能给孩子带来心理阴影。 全麻状态有助于消除孩子在手术中的疼痛及紧张情绪，也有助于医生从容的进行各种操作。 扁桃体和腺样体切除后 会不会降低孩子的免疫力？ 的确，扁桃体和腺样体做为淋巴组织，在婴幼儿阶段是具有一定免疫防御能力的，这也就是为什么，3岁以下的孩子，一般不会轻易考虑手术治疗，以药物和观察保守治疗为主。 随着年龄的增长，身体免疫系统的完善，扁桃体和腺样体的作用就慢慢弱化了，所以手术切除，并不会降低孩子的免疫力。 扁桃体和腺样体需要同时切除吗？ 因单纯的扁桃体反复感染而手术，一般只需要切除扁桃体。 因梗阻原因而手术，考虑到腺样体切除后，扁桃体可能会有代偿性增大，建议同时切除。但如果扁桃体体积的确偏小，也没有感染发作的病史，与患者和家属沟通后，可以选择单纯腺样体切除术。 手术怎么做？ 会留疤吗？出血多吗？ 手术操作从口腔进入，切除扁桃体和腺样体，不会在面部留有疤痕。 目前大多会使用低温等离子刀头来进行手术，在切除的同时止血，术中出血量很少，而且刀头产生的温度较传统电刀低，不会对周围组织结构造成“热损伤”。 手术后会有什么不良情况？ 进食困难 由于手术区域就在咽喉部，术后疼痛可能会让孩子拒绝进食，一般以较冷的流质和半流质食物为主，可以减少食物引起的刺激，也可以预防出血。半流质饮食一般持续两周。 出血 特别容易发生在手术当日和手术后6-10日，手术后一周是手术部位白膜（手术区域表面覆盖的白色膜状物，一般在术后1-2日生长，有保护伤口的作用）开始脱落，浅层的血管可能暴露，引起出血。 手术后，鼻腔和咽部流出鲜红的血液，或术后唾液或呕吐物中有少量血液是正常现象，如出现大量鲜红血液，请立即带孩子去医院。 感染 术后感染表现为发热、咽痛、耳后疼痛，如果持续时间大于3天，且逐渐加重，则可能有感染的危险，需要使用抗生素控制。 复发 年龄越小的孩子越容易复发，这可能与淋巴组织增生活跃有关。另外在手术切除后，也可能发生代偿性的增生，比如扁桃体切除后，舌根的淋巴组织增生，并向扁桃体窝内生长，感觉切除的扁桃体又回来了。 一般来说，如果增生的淋巴组织没有引起严重的症状，可以密切观察，不需要再次手术处理。

眩晕疾病是临床常见病，占内科门诊的5%，耳鼻喉科门诊的15%。但因其发生涉及耳鼻喉科、神经科和内科等众多学科，很多眩晕患者经常在多个科室之间辗转,得不到适当的诊断与治疗，严重影响生活质量。因此根据眩晕病因及临床特征，识别眩晕疾病就显得非常重要。 一、首先我们要认识什么是眩晕？眩晕属于头晕症候群的一部分，在临床中需与头晕的另外三种情况（头昏、平衡不稳、晕厥前状态）相鉴别。眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，表现为视物旋转或自身旋转感，也可表现为摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等，患者不敢睁眼，常伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候。头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头沉、头胀、头部发紧感等。平衡不稳是有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。 二、那么眩晕又是如何发生的呢？人体维持正常的空间位象有赖于视觉、本体感觉和前庭系统，称“平衡三联”，其中以前庭系统最为重要，本体感觉和视觉与前庭感受器相辅相成。视觉系统由眼球、眼附属器、视觉传导通路和大脑枕叶部位视觉中枢组成，提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（运动觉、位置觉和振动觉），传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统传导辨认机体的方位和运动速度，可分为前庭末梢和前庭中枢两部分：前庭末梢包括前庭感受器（三个半规管壶腹、椭圆囊、球囊）和前庭神经；前庭中枢指前庭神经核及其上行投射纤维、大脑皮层前庭中枢。这些系统的外周感受器向中枢传递信号，经中枢信息处理后，传出指令，通过各种反射性运动维持平衡。而这其中任何一个或几个环节出现问题，就会出现相应的眩晕症状。而眩晕按照其病因及病变部位分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。 三、非前庭性眩晕。非前庭性眩晕可由心血管疾病（心律失常、高血压）、血液疾病（贫血、红细胞增多症）、内分泌疾病（低血糖）、环境变化（高温、缺氧）、活动过度（久立、过劳等）、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病（重症肌无力、青光眼）等引起。下面列举几种常见的非前庭性眩晕疾病： （一）低血压。低血压引起的眩晕特点是：站立过久、疲劳、饥饿或突然起立时发生眩晕或晕厥症状，平卧休息片刻后可缓解，发作时常伴有耳鸣，但无听力减退；与内耳及脑部缺血有关，轻型的低血压引起为轻度的大脑缺血、缺氧而致眩晕；成年男性血压低于100-110/60-70mmHg，成年女性低于90-100/50-60mmHg。 （二）眼外肌麻痹。先天发育异常或后天外伤、疾病引起的眼外肌麻痹，导致视觉传入缺陷，实际的视觉传入信息与预期的传入信息之间产生了矛盾，从而出现了病理性视觉眩晕。患者常呈代偿头位，头向麻痹肌作用方向偏斜，以减轻复视干扰。如遮盖一眼则复视、眩晕消失。 （三）精神性眩晕。精神性眩晕是指由于焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。其临床特点是：眩晕几乎天天存在，呈持续性，可伴有惊恐发作；注意力分散或活动时头晕不显，休息时或闲时头晕明显；主观感觉障碍；心慌、胸闷、气促等躯体化症状；睡眠、消化常有问题；焦虑内向人格，素质偏低，人多或公共场所表现明显；患者意愿穷尽检查和治疗；精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。 （四）颈椎病。我国颈椎病患病率达7%-10%。临床诊断颈椎病需同时具备3个条件：椎间盘和椎间关节的退行性改变；邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累;与上述病理学改变一致的临床表现。颈椎病引起眩晕的可能原因包括：椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压；颈交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛；反应性水肿等其他原因。 四、前庭性眩晕。前庭性眩晕按照病变部位又分为前庭中枢性眩晕和前庭周围性眩晕。 （一）前庭中枢性眩晕：包括后循环缺血（椎基底动脉供血不足）、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。 1、恶性眩晕。恶性眩晕大多数来自中枢性病变，是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、脑出血、急性冠脉综合征、中毒等。其特点是：中老年患者，急性起病；以眩晕为主诉；伴有后循环缺血的相关症候如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等。 2、偏头痛性眩晕（前庭性偏头痛）。偏头痛性眩晕是最常见的中枢性前庭功能障碍，患病率约在1%。误诊率高达80%。其临床特点是：好发于女性；各年龄段均有发病，反复发作，频度不一；临床表现为头晕或眩晕为主，伴有明显的偏头痛发生，少数无偏头痛或头痛症状；有的年轻时有偏头痛表现，随年龄增大，只出现头晕或眩晕的症候；头位变化时头晕或可加重，但无方向性；持续时间长;眩晕发作时多伴恶心、呕吐，吐后症状减轻，多有明显畏声、畏光、喜静、心情烦躁等表现；可有或无先兆症状。其治疗按偏头痛的治疗原则进行，对症止痛或配合镇静药物，并适当休息。 （二）前庭周围性眩晕：主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。 1、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。俗称“耳石症”，患病率约2.4%，占前庭性眩晕患者的20%-30%，男女比例为1:1.5-2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。确切的发病机制尚不清楚，目前比较公认的是椭圆囊的耳石结晶异位到半规管内（主要是后半规管内）。其临床特点是：头位变化时发作眩晕（起床和卧床、抬头、转头时可诱发，患者常“望床兴叹”、“不堪回首”）；潜伏期（次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计，多在10s以内，故眩晕“瞬间即逝”）；发作时是眩晕，发作后短时间内仍可有头昏沉感；眩晕症候有自我好转性，也可复发；不伴发听力下降、耳鸣，亦无复视、行走不稳感等脑干症候。其治疗主要采用耳石手法复位，操作简便，效果良好；当合并其他疾病时，或复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予药物对症治疗；对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑手术治疗；前庭康复训练作为耳石复位的辅助治疗或替代治疗。 2、梅尼埃病 (美尼尔氏综合症)。又称膜迷路积水，是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。患病率(16～513)／10万。女性多于男性(约1.3：1)，40～60岁高发，儿童梅尼埃病患者约占3％，部分患者存在家族聚集倾向。典型临床表现为：发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和（或）耳内闷胀感。其诊断标准是：2次或2次以上眩晕发作，每次持续20分钟至12小时；病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降；患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感；排除其他疾病引起的眩晕。其发作期的治疗原则是：控制眩晕、对症治疗。间歇期的治疗原则是：减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。根据临床分期遵从阶梯治疗方案，严格把握手术适应症。所有梅尼埃病患者都应该注意调节生活方式，包括：低盐饮食（每天限制在2克以内，最好在1.5克），减少特定食物的摄入（咖啡因、巧克力、香烟、酒精），保证良好的作息，注意睡眠，禁止熬夜。 3、迷路炎。迷路炎又称内耳炎，是化脓性中耳乳突炎常见的并发症。按照其病变范围及病程变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎三类，眩晕程度逐渐加重，且均伴有听力下降。 总之，要识别和治疗眩晕，就不能局限于某一个系统，而是需要多科室的协作，根据全身情况寻找可能的病因，只有找到了病因，才能对症下药，解决患者的痛苦。

非原创，原文引自https://mp.weixin.qq.com/s/bTEJATjLmjB123jHhM-SWg突发性耳聋的诊疗进展及指南解读ENT学术在线2023-12-0512:01发表于山东突发性耳聋的定义简称“突发性聋”或“突聋”，指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降不少于20dBHL。注：原因不明是指还未查明原因，一旦查明原因，就不再诊为突发性耳鸣，此时突发性耳鸣只是一个症状。流行病学概况美国每10万人中有5至20人患有突发性聋，同时，大约每年有4000~25000例的新发病例。Teranishi等统计了日本三十年的突发性聋患病率分别为：3.9人／10万（1972年）、14.2人／10万（1987年）、19.4人／10万（1993年）、27.5人／10万（2001年）；发病率逐年上升。2011年德国突聋指南认为德国目前的发病率为每年新增160~400/10万人，且双侧发病率低，占突聋患者的1.7%-4.9%。中国突发性聋多中心研究结果显示为2.3%（24/1048例）。我国还没有这方面的统计数字，但是随着工作和生活节奏的日渐加快，我国的突聋发病率有上升的趋势，而且发病年龄有年轻化的趋势。从全世界来看发病率在5~20/10万人左右。突发性聋诊断依据1、突然发生：至少相邻2个频率下降20dBnHL以上。2、病因不明：未发现全身或局部明确病因。3、可伴耳鸣、耳堵塞感、耳后皮肤感觉障碍等。4、可伴眩晕、恶心、呕吐。但不反复发作（德国指南指出，约有30%的突聋可以复发）。5、除第Ⅷ颅神经外，无其它颅神经受损症状。6、排除听神经瘤、迷路炎、梅尼埃病、多发性硬化症、耳梅毒、自身免疫性疾病、白血病等。发病机制与病因1、常见病因：血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、传染性疾病、肿瘤等。2、可能发病机制：内耳血管痉挛、血管纹功能障碍、血管栓塞或血管血栓形成、膜迷路积水以及毛细胞损伤等。3、按照听力曲线分型及可能机制：（1）低频下降型：1KHz以下频率听力下降，至少250、500Hz处听力损失不少于20dBHL。治疗：激素+改善微循环药物；预后好。（2）高频下降型：4KH以上。治疗：激素+利多卡因；预后差。（3）平坦下降型：全频（平均听阈在80dBHL以内）。治疗：激素+降低纤维蛋白原药物（巴曲酶）+改善微循环药物，预后较好。（4）全聋：（含极重度聋，平均听阈在81dBHL以上）。治疗：激素+降低纤维蛋白原药物（巴曲酶）+改善微循环药物；预后差。临床症状1、症状：突聋一般单侧发病，个别情况下可以双侧发病（1/10双侧）。2、原发症状（按照其出现的频率）以下任何一项症状单独或伴随出现，均有可能是突发性聋，临床均需谨慎进行鉴别：突然发生的主观听力下降（但是根据听力损失的程度以及频率不同，不是所有的病人都有听力下降的感觉）耳鸣（约90%）耳闷胀感（50%以上）眩晕（30%~50%）听觉过敏或重振耳廓周围异样感觉，感觉异常（全聋患者常见）3、继发症状：恐惧感；焦虑感；耳鸣带来的心理、睡眠干扰等，影响生活质量。4、发病时点：1/3在早晨睡醒时；部分人在打电话时发生；听力下降前可以听到一声巨响；部分听力“消失”。检查1、耳科检查：包括耳周皮肤、淋巴结、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮肤有无疱疹、红肿，外耳道有无耵聍、疖肿、疱疹等。2、音叉检查：包括Rinne试验、Weber试验以及Schwabach试验。3、纯音测听：包括250、500、1000、2000、3000、4000、8000Hz的骨导和气导听阈。4、声导抗检查：包括鼓室图和同侧及对侧镫骨肌声反射。5、伴有眩晕时，应进行自发性眼震检查，并根据病史选择性地进行床旁Dix-hallpike试验和或Roll试验。6、其他检查（1）影像学检查：包含内听道的颅脑或内耳MRI，根据病情需要酌情选择颞骨CT检查。（2）实验室检查：血常规、血生化、凝血功能、C反应蛋白。（3）病原学检查：支原体、梅毒、疱疹病毒、水痘病毒、HIV等。鉴别诊断1、首先排除脑卒中、鼻咽癌、听神经瘤等严重疾病，其次需要除外常见的局部或全身疾病，如梅尼埃病、各种类型的中耳炎、病毒感染如流行性腮腺炎、耳带状疱疹（Hunt综合征）等。2、双侧突发性耳聋需考虑全身因素，如免疫性疾病（自身免疫性内耳病、Cogan综合征等）、内分泌疾病（甲状腺功能低下等）、神经系统疾病（脑膜炎等）、血液系统疾病（红细胞增多症、白血病、镰状细胞贫血等）、外伤、药物中毒、噪声性聋等。治疗现状当前无法针对病因进行治疗，对突发性聋的治疗缺乏针对性。国际上缺乏高质量的临床研究，缺乏有说服力的循证医学证据，文献报告的各种治疗方法、疗效常有很大争议。中国突发性聋临床多中心研究数据（大样本多中心随机对照研究）表明：突发性聋根据听力曲线进行分型对治疗具有重要意义；低中频下降型疗效最好，平坦型次之，而中高频下降型和全聋型效果不佳；改善内耳微循环药物和糖皮质激素对各型突发性聋均有效；联合用药比单一用药效果要好。1、分型治疗推荐方案（1）低频下降型：①由于可能存在膜迷路积水，故需要限盐，输液量不宜过大，最好不用生理盐水。②平均听力损失小于30dB者，自愈率较高，可口服给药，包括糖皮质激素、甲磺酸培他司汀等，也可考虑鼓室内或耳后注射糖皮质激素；听力损失≥30dB者，可采用银杏叶提取物+糖皮质激素给药。③少部分患者采用②的方案治疗无效，和/或耳闷加重，可给与降低纤维蛋白原（如巴曲酶）及其他改善静脉回流的药物治疗。（2）高频下降型：多为毛细胞损伤：①改善微循环药物（如银杏叶提取物等）+糖皮质激素；②离子通道阻滞剂（如利多卡因）对于减轻高调耳鸣效果较好；③可考虑使用营养神经类药物（如甲钴胺等）（3）全频听力下降者（包括平坦下降型和全聋型）：多为血管痉挛或者血管栓塞：①降低纤维蛋白原药物（如巴曲酶）；②糖皮质激素；③改善内耳循环药物（如银杏叶提取物）建议尽早联合药物治疗；2、高压氧舱治疗关于高压氧舱治疗突聋也有很大的争议。如果药物治疗无效，单独进行高压氧舱治疗部分患者的听力也有所改善，但是突聋的时间不能长于3个月。3、局部用药最近，局部用药治疗内耳病变成为热点。鼓室用药的前提是，药物能够通过圆窗膜弥散到鼓阶并分布到内耳。局部用药并不是一个新的想法，早在几十年前就已经通过鼓膜，鼓室内使用局麻药和氨基甙类抗生素治疗内耳病变。圆窗给与少量的药物后，内耳液体能够达到较高作用水平。现在的药代动力学研究也证实了这种学说。局部用药可以避免长期全身系统用药的副作用和并发症。2003年在德国图宾根医院进行的安慰剂对照，双盲的随机多中心研究发现，（12例患者）圆窗给药的疗效没有显著性差异。4、康复器械辅助对于听力无法恢复或部分恢复，仍影响交流必须建议借助听觉补偿康复。（1）助听器：有部分残余听力，特别适合耳聋伴耳鸣患者。（2）声桥：中重度以下患者或不愿佩戴助听器者。（3）人工耳蜗：双侧重度耳聋或单侧伴严重耳鸣患者。疗效评定及影响因素1、疗效（1）痊愈：受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。（2）显效：受损频率听力平均提高30dB以上。（3）有效：受损频率听力平均提高15-30dB。（4）无效：受损频率听力平均提高不足15dB。2、预后影响因素（1）耳聋类型（2）听力损失程度（3）开始治疗距离发病的时间（4）是否伴有眩晕

腺样体等离子射频切除术ENT学术在线2023-05-2706:01发表于山东https://mp.weixin.qq.com/s/Lsg1LtQNaqWBlipeHam-8Ahttps://mp.weixin.qq.com/s/Lsg1LtQNaqWBlipeHam-8A?xr_bundle_name=com.kanchufang.privatedoctor＆xr_os=android一、生理病理腺样体又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，两侧接近咽鼓管咽口，表面凹凸不平，形似橘片，是组成咽淋巴环的重要腺体。正常情况下，6～7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成年人仅有少量残体。腺样体作为免疫器官，可制造具有天然免疫力的细胞核抗体，对从血液、淋巴及其他途径侵入人体的有害物质具有积极防御作用。当腺样体受到抗原刺激时会增生肥大，不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，并表现出相应的症状，称为腺样体肥大，临床危害较重，表现于鼻部、耳部、咽喉部及全身，其大小根据腺样体组织占据鼻咽腔面积的大小分为4度。Ⅰ°：＜25%；Ⅱ°：25%～50%，轻度Ⅲ°：50%～75%，中度；Ⅳ°：＞75%，重度1、鼻部：鼻塞、流涕，睡觉打鼾、张嘴、磨牙；2、耳部：若有上呼吸道感染，引起分泌性中耳炎，则出现耳闷、耳痛及听力下降等。3、咽喉部：若分泌物倒流而刺激咽喉部，则出现上、下呼吸道感染症状。4、全身：全身发育和营养状态差，睡眠多梦，易惊醒、反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等。（图源：太帅图库）二、手术简介腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最常见的病因，发病高峰为2～6岁,腺样体切除术已成为治疗儿童OSAHS的主要方法。而切除腺样体的手术方法有多种，目前采用最多的方法是鼻内镜下应用电动切割器和等离子射频。切割器切除术中易出血，影响手术操作，需压迫或电凝止血，增加手术时间，且术后患儿疼痛明显；对于圆枕周围的腺样体组织难以彻底切除，术后残留部分腺样体组织容易再次增生肥大而病情复发；对鼻中隔后缘及后鼻孔黏膜可能造成损伤，使后鼻孔粘连及闭锁的发病几率增加。等离子射频腺样体切除术早期用头灯做光源，因光亮度及视野有限而过渡到用显微镜做光源，但操作起来略为繁琐。目前发展为用70°鼻内镜作为光源，术中术后优点多，是一种微创的腺样体手术术式。头灯或显微镜作为光源照在间接喉镜上，左手持间接喉镜置于口咽部，右手持等离子刀操作三、手术适应症1、腺样体肥大导致夜间睡眠张口呼吸，打鼾，憋气，或有闭塞性鼻音。2、腺样体肥大与鼻腔鼻窦炎症相互影响，鼻部炎症缠绵难愈，或上呼吸道反复感染。3、腺样体肥大导致分泌性中耳炎或化脓性中耳炎，久治不愈。4、已经形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍。四、术前准备1、详细询问病史（疾病史、过敏史及近期气道感染史）和进行体格检查（腭扁桃体肥大、分泌性中耳炎、鼻窦炎）。2、完善相关检查（鼻咽侧位片、鼻内镜或电子纤维鼻咽喉镜，声阻抗、耳内镜，入院常规检查）。3、术前4小时禁食禁饮，术前半小时予以静滴抗生素预防感染。（图源：太帅图库）手术方法手术在经口气管插管全身麻醉下进行，术者坐于患者头位前方或站于患者右侧。（1）咽部暴露时注意要选择长短合适的压舌板，且最好压舌板正中有压槽，可以容放麻醉插管，以将压舌板置于舌体正中拉开开口器，口咽腔可以得到很好地暴露。开口器的弓形缺口最好位于右侧，以便于等离子刀在右侧口角处前后左右变换位置操作时无障碍物阻挡。术者坐于患者头位前方时，患儿仰卧、头低位；术者对面为显示器，用缺口在右侧的DAVIS开口器暴露口咽部，术者左手持70°鼻内镜，右手持5874号等离子手术刀。分别用两根粗细合适的硅胶管一端自鼻腔导入后经口咽腔导出，另一端留在前鼻孔之外；两端打结固定于前鼻孔处，以便将软腭及悬雍垂拉起显露鼻咽部。（2）手术方法：自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始切割，从下至上，从左至右，由浅入深，逐层“蚕食样”消融切除直至椎前筋膜，即消融切除法；若腺样体增生显著，也可切割部分组织块状和“蚕食样”消融联合切除，即：自椎前筋膜与腺样体之间进行切割，将腺样体做大块状切除，再将其余的腺样体做消融切除，此式操作熟练者多用之。对于接近后鼻孔或凸入到后鼻孔的腺样体组织，需要弯曲等离子刀前端刀柄才能到达此处的术区。经过逐层消融直至后鼻孔完全显露，两侧咽鼓管圆枕周围无肥大的淋巴组织、无明显出血，手术结束。通过调整内镜的方位可在显示器上清晰窥见鼻咽部每个部位，选7~9挡消融，3~5挡止血。先自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始切割，然后切除鼻咽顶部及后鼻孔处腺样体组织，需先将等离子刀刀柄人为做一定弧度的弯曲以便能够到达术区。将等离子刀继续向上切除接近后鼻孔处的左侧腺样体，再切除直至左侧后鼻孔上缘。继续自下而上消融切除右侧半肥大的腺样体组织，右侧后鼻孔上缘显露。手术结束，见创面光滑，双侧后鼻孔显露清楚，咽鼓管圆枕无损伤，无腺样体组织残留，无出血。术者站于患者右侧时，患儿平卧、头正中位，DAVIS开口器显露口咽部，术者进行操作。70°鼻内镜下显露肥大的腺样体及咽鼓管、后鼻孔，在患者右侧与在头位前方操作所见图像相反；应用5874号等离子刀先自肥大的腺样体下端与咽后壁交界处开始消融切割。继续自下而上、由浅入深消融腺样体组织；将等离子刀刀柄人为做一定弯曲后继续切除接近后鼻孔处的腺样体。分别切除右、左侧后鼻孔处的腺样体组织。将两侧后鼻孔处及咽鼓管周围的腺样体组织完全切除，创面消融平整，无出血及病变残留，手术结束。（图源：太帅图库）六、术中常见问题处理1、根据患儿年龄大小选择合适长短的压舌板，以利于很好地上压舌体和暴露口咽部，同时要根据术者的操作习惯选择开口器的开口方向。如果术者习惯右手操作，则应该选择右侧开口的开口器，反之亦然，以便于术中需要做左右或者前后移动等离子刀时不被开口器的弓形弯曲阻挡而有足够的活动空间。2、切割能量选择7～9挡，止血选择3～5挡。年龄越小，则腺样体越软，出血越少，需要的挡位相对较小；反之，年龄大的患儿，腺样体质地较硬，易出血，需要的切割和止血的挡位就越高。3、主要采用消融切除法和消融切除与块状切割联合的方式，后者适用于腺样体较大且患儿年龄较大者。4、在70°鼻内镜下可以清楚的显露术野，故可将肥大的腺样体彻底切除而少有残留。向后深度勿超过椎前筋膜，向上后鼻孔需显露清楚，向两侧既不可损伤咽鼓管圆枕，也不可残留隐藏在咽鼓管内下方的淋巴组织。有时此处增生肥大的腺样体可以与咽鼓管尾端同时增生而阻挡后鼻孔外上方，影响术后鼻腔通气，故可将增生的二者一并切除，因咽鼓管尾端距离咽鼓管咽口较远，故不会导致术后咽鼓管功能障碍。5、术中只要操作得当，可以做到无血或者仅有少许渗血，不需额外的止血设备处理出血。出血最常发生的部位是接近两侧后鼻孔上缘处。首先要注意等离子刀头轻触需要切除的腺样体，可使刀头和欲切除的组织间形成有效的等离子层，因此产生的低温可及时将小血管凝闭。其次，刀头移动的速度不要太快，以保证刀头和组织间有一定的切割和止血的作用时间。另外，在腺样体未完全切除的情况下，若少量出血不要急于马上止血，因为出血点常隐藏在已经切割的部位和残留的腺样体组织的缝隙之间，出血点隐蔽深在而难以做到有效止血。较为稳妥有效的做法是将出血部分周围残余的腺样体组织切割干净，创面平整，既有利于出血点的暴露和止血，也可在切割组织过程中自行止血。如果出血较剧，通过以上处理仍难以有效止血，可以应用前端为弯头的双极电凝或者带吸引器的单极电凝止血。6、术中最常见的问题是焦痂堵塞刀头，这既影响等离子效应的发挥，又因清洁刀头而浪费时间甚至损坏刀头，故用于产生等离子效应的生理盐水流量要大，同时吸引器动力要强。另外，由于刀头为直杆而无角度，对于接近后鼻孔区的腺样体难以到达术区而导致切割困难，故将刀头前端人为弯曲成一定的弧度，就可轻松到达后鼻孔术区。七、术式优点术野清晰，术中出血少，手术时间短，切除彻底，术后反应轻，恢复快，疗效好，复发率低，是一种微创的腺样体手术术式。八、术式缺点鼻内镜下的腺样体手术是二维图像，若操作不熟练则切除的深度无法准确把握。若切除过浅，则残留的组织多，术后症状改善不明显，复发几率增加；若切除过深，易损伤椎前筋膜，导致术后项部疼痛，术后一定时间内患儿不敢仰头。九、术后处理（1）应用抗生素1周预防感染，鼻喷激素及高浓度盐水喷鼻2周。对于合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的患儿，加用黏液促排剂。（2）打鼾症状于术后1～7天开始减轻，术前阻塞程度重且腺样体异常肥大者，与术前相比，术后第1天即有明显的好转。而腺样体阻塞程度轻者，因术中硅胶管刺激鼻腔黏膜水肿，需要1周左右恢复，故于术后1周后开始有明显的好转。（3）术后1周左右多数患儿鼻腔有臭味，与术区白膜较厚，色泽污浊有关。而白膜增厚的原因是等离子射频手术术中形成的白膜与术后创面形成的白膜叠加，这又是因为鼻咽部位置隐蔽，难以对术区进行清洁，加之有部分患儿合并鼻窦炎，鼻腔分泌物不断刺激创面，故术后创面容易合并细菌感染。臭味的持续时间约1周左右，术后创面完全愈合约需时间4周。十、并发症1、传统腺样体刮除术和吸切术的术中平均出血约30～50ml，术后出血的发生率2%～5%，复发率2%～4%，均明显高于等离子辅助下手术。原发性出血的原因主要与鼻咽顶部及接近后鼻孔处操作不熟练或者深部创面的止血不牢靠有关，加之患儿术后哭闹，血压升高导致已经止血的血管再次迸裂。继发性出血的原因可能与腺样体创面伪膜脱落、感染及潜在的凝血功能障碍有关。2、多于术后当日及术后第1天开始发热，其中年龄较小而同时行扁桃体和腺样体切除的患儿多见。说明患儿年龄小而手术切除的范围大时，患儿身体的承受能力也越差，多属于术后吸收热，少部分患者为合并呼吸道感染。3、患儿术后出现项部疼痛，头不能后仰，考虑为椎前淋巴结炎。可能术前腺样体炎症重，且腺样体组织切除过多，导致椎前筋膜损伤，故术中不要切除过深，避免损伤椎前筋膜，围术期合理使用抗生素。4、鼻咽部粘连和狭窄较少见，只要术中无软腭的鼻咽面损伤，患儿不是瘢痕体质，一般不会发生。推荐阅读：

家有“呼噜娃”？警惕腺样体肥大ENT学术在线 2023-05-0417:30 发表于山东都说每个熟睡中的孩子就像小天使但有些家长可能会发现孩子睡觉时习惯用嘴呼吸还像大人一样打呼噜难道这是因为睡得香的缘故吗？此“鼾睡”非彼“酣睡”孩子睡觉时张嘴呼吸、打呼噜背后的元凶有可能是腺样体肥大！（图源：太帅图库）什么是腺样体肥大？腺样体又称咽扁桃体，它是位于鼻咽顶后壁粉红色分叶状淋巴组织块，是人体免疫系统的一部分。腺样体出生时即存在，出生后迅速增大，6-7岁达到最大，10岁开始萎缩，15岁左右时达成人状态，厚度占鼻咽腔的1/3。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。腺样体肥大会有什么危害？腺样体肥大的直接后果就是气道变窄，可引起耳、鼻、咽、喉等局部症状。1、耳部引起分泌性中耳炎，出现耳闷感、耳鸣及听力下降等问题。2、鼻部反复鼻塞及流鼻涕，诱发鼻炎及鼻窦炎，影响孩子的睡眠，甚至出现呼吸喘憋或呼吸暂停，危及生命。3、咽部由于分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，夜间容易出现阵咳，并诱发气管炎、哮喘。4、腺样体面容腺样体肥大会阻塞鼻、咽的正常功能，造成用鼻呼吸困难。如果长期用嘴呼吸，会影响面部和牙齿的生长和发育，导致“腺样体面容”。全身症状腺样体肥大是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最常见的病因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状，睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。（图源：太帅图库）如何识别需要治疗的“呼噜娃”呢？常见的腺样体检查方法包括鼻咽部侧位片、鼻腔镜等无创检查。一旦明确病情，需及时干预，进行保守治疗或者手术治疗。保守治疗如孩子鼻塞流涕、睡眠打鼾等症状不严重，不憋气，可在专业医师评估下，采用药物治疗。3-5岁的孩子因其处在生理性肥大期，本身腺样体承担着部分免疫功能，在没有经过系统规范药物治疗的情况下，可首选保守治疗。手术治疗这些情况需考虑手术治疗：▶ 引起睡眠呼吸暂停，引起慢性鼻塞、习惯性张口呼吸；▶ 保守治疗效果不佳；▶ 腺样体肥大导致鼻炎、鼻窦炎、分泌性中耳炎、哮喘等疾病反复发作；▶ 排除其他原因引起的生长发育不良或颌面部发育异常。对于手术治疗家长们常常有以下顾虑：1、扁桃体和腺样体切除以后，孩子免疫力会降低吗？的确，扁桃体和腺样体作为淋巴组织，在婴幼儿阶段是具有一定免疫防御能力的。这也就是为什么，3岁以下的孩子一般不会轻易考虑手术治疗，以药物和观察保守治疗为主。随着孩子年龄的增长、身体免疫系统的完善，扁桃体和腺样体的作用就慢慢弱化了，所以手术切除，并不会降低孩子的免疫力。2、术后会复发吗？腺样体切除后，可能会复发，但几率很低。根据多项大样本临床随访观察研究，需要再次接受腺样体手术的概率不到2%。3、手术需要忌口吗？扁桃体全麻术后6小时可以进食流质饮食，如牛奶、米汤等；腺样体全麻术后6小时可进食半流质饮食，如粥、馄饨等。餐后漱口，保持口腔清洁。如果孩子咽部疼痛明显，可进食冰淇淋等止痛。温馨提示：如果孩子出现持续性张口呼吸或是反复出现中耳炎、呼吸道感染，亦或已经出现了腺样体面容等情况，需要警惕腺样体肥大，应及时带孩子去医院耳鼻咽喉科就诊

梅尼埃病是一种病因不明的临床综合征。1861年，Ménière首先报道了内耳（膜迷路）病变可能是表现为发作性眩晕、耳鸣和听力损失的综合征的根源。目前有关梅尼埃病发病率和患病率的文献报道在不同国家、地区和人种之间均存在较大差异，2020年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)报道梅尼埃病的患病率为(50-200)/10万，最常见于40-60岁。 梅尼埃病的潜在病因尚不完全清楚，但目前认为内淋巴积水（endolymphatichydrops）是该病的标志性特征。Massachusetts眼耳医院的解剖证据表明，在所有的梅尼埃病患者中均发现了内淋巴积水，但并非所有的内淋巴积水患者均同时患有梅尼埃病。越来越多的临床研究发现，内淋巴积水可能是各种内耳损伤的最终常见病理途径。因此，内淋巴积水可能只是导致梅尼埃病发展过程中的一个副产品，单一依靠内淋巴积水这个病理表现来确诊梅尼埃病是远远不够的。 AAO-HNS于2020年发布了最新的梅尼埃病临床实践指南（以下简称“2020版指南”），该指南基于最新的循证医学文献证据对梅尼埃病临床实践中涉及的诊断、治疗、随访和康复等几大问题提出了17条综合建议（16项关键行动声明），目的是规范梅尼埃病的临床诊疗行为。本文对2020版指南的整体框架和重点内容进行解读，期望为国内同仁提供参考。 指南的目的 与旧版指南的目的略有不同，2015版指南的主要目的是确定梅尼埃病的诊断标准，形成国际上对梅尼埃病的共识；而2020版临床实践指南的主旨是提高梅尼埃病的诊断检查质量和治疗效果。具体来说，该临床实践指南基于目前已发表的科学和（或）临床证据，提高梅尼埃病诊断的准确性和有效性，采取适当的治疗干预措施（内科治疗或/和外科手术）控制梅尼埃病的发作和减轻症状，同时减少不必要的辅助检查（影像学检查和其他诊断测试），减少与未确诊或未治疗的梅尼埃病相关不良事件的发生，预防或减少眩晕的严重程度和频率；减轻或预防听力损失、耳鸣及耳闷胀感；最大限度地提高患者的生存质量。 指南的制定和概述 2020版指南制定小组由来自不同领域的21名专家组成。检索目录包括ＰｕｂＭｅｄ（ＭＥＤＬＩＮＥ），ＥｘｃｅｒｐｔａＭｅｄｉｃａ数据库（Ｅｍｂａｓｅ），护理和专职健康累积指数，Cochrane对照试验登记册，国家指南资料交换所，美国国立卫生研究院卓越卫生与护理（英国），ＳＩＧＮ（苏格兰），新西兰指南小组，澳大利亚国家卫生与医学研究委员会，ＴＲＩＰ数据库，指南国际网络，加拿大医学协会数据库，ＮＨＳ证据（英国），澳大利亚国家卫生和医学研究理事会，指南内部网络，Cochrane系统评价数据库，Web of Science，联合和补充医学数据库，ＣＡＢ摘要，卫生保健研究与质量局，和卫生服务/技术评估文本。2020版指南最终纳入的数据集包括6项临床实践指南、55项系统综述或Meta分析，以及27个符合纳入标准的随机对照研究（RCT）。 2020版指南根据“临床实践指南开发手册（第3版）：质量驱动方法”中的循证医学证据以及相关的利弊平衡将证据转化为行动，首次提出16项关键行动声明（包括17条建议）。每项基于证据的声明都以类似的方式呈现：以标题形式提出声明和建议强度，每项关键行动声明后面都有一个行动声明简介，其中明确说明了质量改进机会、综合证据质量、证据置信度（高、中、低）、收益、危害、风险、成本以及收益－危害评估。此外，还有关于价值判断的陈述、患者的偏好、专家组对任何故意模糊性的观点澄清、例外情况、观点的分歧以及对推荐强度的重复陈述。2020版指南的关键行动声明概要及建议见表1。 ? 该指南依据循证医学文献，对每项建议的强度依文献证据的质量等级进行了划分，分为强烈推荐、推荐、可选用、不推荐、强烈不推荐五个类别，其中“强烈推荐”和“强烈不推荐”是证据级别最高的，是临床医生在没有其他特别令人信服的证据前提下应当遵循的准则；“推荐”和“不推荐”的证据级别相同，临床医生在遵循推荐和不推荐的同时，可以根据患者的需求和新的文献作出适当的调整；“可选用”是证据级别最低的，所依据的文献质量往往存在不确定性和可疑性，临床医生应与患者协商，共同做出选择。但在2020版指南的17条建议中没有强烈不推荐，其他四类建议都有，包括强烈推荐仅有1条，推荐10条，不推荐3条和可选用3条。 指南的具体内容 诊断：延续2015版指南意见，2020版指南基于观察性研究，推荐将梅尼埃病分为确定梅尼埃病和可能梅尼埃病两大类（Ｃ级证据，证据置信度：高）。确定诊断梅尼埃病：①前庭症状：两次以上自发性、发作性眩晕，每次发作的持续时间为20 min-12h；②听力检测：患耳在眩晕发作之前、发作期间或发作之后至少记录到中低频感音神经性听力下降；③患侧耳伴有波动性听觉症状，包括听力损失、耳鸣和耳闷胀感；④排除其他前庭疾病。可能诊断梅尼埃病：①前庭症状：两次以上自发性、发作性眩晕或头昏，每次发作的持续时间为20min-24h；②患侧耳伴有波动性听觉症状，包括听力损失、耳鸣和耳闷胀感；③排除其他前庭疾病。 鉴别诊断：2020版指南强调梅尼埃病和前庭性偏头痛的临床特征重叠，建议临床医师在评估梅尼埃病的同时鉴别患者是否符合前庭性偏头痛的诊断标准（Ｃ级证据，证据置信度：低）。研究指出，由于偏头痛的患病率很高，因此患者同时患有梅尼埃病和前庭性偏头痛并不少见。前庭性偏头痛的患者多数具有偏头痛病史或偏头痛特征（即偏头痛，光恐惧症或视觉恐惧症）；相反，即使在存在偏头痛特征的情况下，如果出现听力图上可识别的特征性听力损失，也应诊断为梅尼埃病。 辅助检查：听力检查　无论梅尼埃病的诊断、治疗还是听觉康复都要综合考虑患者的残存听力水平或听力丧失程度，因此指南强烈建议临床医生对所有怀疑患有梅尼埃病的患者进行听力学检测（Ａ级证据，证据置信度：高），强调听力测验数据的重要性。听力检测包括纯音测听和语音识别阈值等，这也是2020版指南中唯一一条强烈推荐的项目。 影像学检查　基于观察和案例研究，2020版指南提出对于可能患有梅尼埃病且经听力测验证实不对称的感觉神经性听力损失的患者，临床医生选择性建议内耳道和后颅窝的MRI（Ｄ级证据，证据置信度：中）。MRI的主要目的是排除内耳或耳蜗后病变，包括前庭神经鞘瘤，其他内部听道肿瘤或桥小脑角区域肿瘤（例如脑膜瘤）或大脑异常（例如多发性硬化、血管病变）等。 前庭功能检查或耳蜗电图检查　该指南强调梅尼埃病是一种临床诊断，基于对横断面研究和观察性研究的系统评价，不推荐临床医生常规进行前庭功能检查或耳蜗电图检查来确定梅尼埃病的诊断（Ｂ级证据，证据置信度：中）。在确定每例患者的最佳治疗方案时，应选择性地考虑以上设备的可用性、可行性以及完成这些测试所需的培训以及设备成本等。 患者教育：基于患者自我教育和共享决策，2020版指南推荐临床医生应对患者进行教育，以增进其对梅尼埃病的自然病史的了解，提供有关梅尼埃病的症状体征、生活方式改变、诊断测试及疾病的长期风险等基本信息，激励和帮助患者遵守其护理计划并促进更好的患者预后，并强调持续随访的重要性（Ｃ级证据，证据置信度：中）。 治疗：饮食结构调整　在临床实践中推荐的主要饮食调整方法是限制钠盐摄入和减少或消除咖啡因，其中有些还限制饮酒（Ｃ级证据，证据置信度：高）。指南中提出，一项小样本量的限制钠盐摄入的RCT研究表明低钠饮食对改善梅尼埃病没有明显作用，还存在低钠血症的潜在风险，应对其负面影响进行关注。一项针对136例患者的大型观察或调查研究提供了饮食限制钠和咖啡因在缓解与梅尼埃病相关的眩晕和头晕方面的作用的证据。目前，尚无可推荐每日特定钠盐摄入量以预防梅尼埃病发作的具体指南。目前我们一般采用美国心脏协会的限盐数值（每天最多摄入2300mg钠，大多数成年人的理想上限是每天不超过1500mg）。此外，大麻素正在作为许多慢性疾病的潜在治疗选择而日益受到关注。但是，目前没有证据支持使用大麻素治疗梅尼埃病患者。 药物治疗　2020版指南提出，推荐患者使用前庭抑制剂（第1代抗组胺药，苯二氮卓类和抗胆碱能药）用于抑制严重的急性眩晕发作（Ｃ级证据，证据置信度：中）。该指南强调前庭抑制类药物仅用于急性期的短暂控制症状，长期使用以上药物不仅会抑制对前庭丢失的中枢适应/补偿，造成慢性失衡症状长期存在，还可能造成明显的毒性和戒断作用。因此，前庭抑制剂仅用于急性期控制症状，不建议长期使用。鉴于梅尼埃病的潜在病理生理机制尚不清楚以及循证医学证据质量不高，2020版指南仅将利尿剂和（或）倍他司汀等作为可选用药物，用于减轻症状或预防梅尼埃病的发作（Ｂ级证据，证据置信度：中）。尽管由于缺乏高质量的研究而无法严格评估利尿剂对梅尼埃病的作用，但在Cochrane（2016）综述中的一些研究确实报道了使用利尿剂可改善患者的眩晕。Cochrane进行了一项Ｍｅｔａ分析，发现倍他司汀与安慰剂相比，能减轻眩晕患者（患者人群包括梅尼埃病、良性阵发性眩晕和其他眩晕患者）症状的发作；但最新的随机对照双盲实验提出，倍他司汀并未改变与梅尼埃病相关的眩晕发作的次数。以上的药物治疗证据需要更多的梅尼埃病的病因学研究和临床研究的支持。该指南中还有一类药物由于没有足够的文献证据提出建议，因而不予置评，这些药物包括控制过敏源药物、压力激素加压素（ｐＡＶＰ）和口服类固醇药物等。此外，针灸和替代疗法也被归入这一类。值得注意的是，这些潜在的维持药物是针对具有活动性梅尼埃病症状的患者，而不是作为急性梅尼埃病发作的急性治疗。 正压疗法（低压脉冲治疗）　根据系统评价和随机试验结果，2020指南不推荐临床医生为梅尼埃病患者开具正压疗法（Ｂ级证据，证据置信度：高）。2015年Cochrane通过系统评价得出，低压脉冲治疗并未给梅尼埃病患者带来明显收益，甚至会加重听力损伤。因其临床疗效的不确定性，目前已较少应用。 鼓室注射类固醇药物　1991年首次描述，鼓室注射类固醇药物可通过抗炎作用以及对耳蜗内环境稳态作用来稳定血管内皮并改善耳蜗血流量。因此，2020指南提出临床医生可选择性地向那些对无创治疗无反应的活动性梅尼埃病患者提供鼓室注射类固醇药物（Ｃ级证据，证据置信度：高），其中患者的偏爱起着重要的作用。对于支持这种干预的综合证据强度是Ｂ级还是Ｃ级存有争议。部分小组成员认为该声明应作为推荐而非选用。 鼓室内庆大霉素的治疗　庆大霉素是一种氨基糖苷类，具有耳蜗毒性和前庭毒性，但庆大霉素对前庭系统的毁损有更强烈的偏好。基于两个RCT试验和几个系统评价，2020版指南推荐临床医生对那些对非破坏性治疗无反应的单侧活动性梅尼埃病患者提供鼓室内注射庆大霉素（Ｂ级证据，证据置信度：高）。指南强调，所有接受庆大霉素的患者应注意，中枢性补偿可能需要数周至数月的时间，许多患者可能会持续出现失衡或头晕。综合考虑到鼓室内庆大霉素可能会导致听力损失，因此有关庆大霉素治疗的患者教育和共同决策至关重要。 外科手术　由于包括鼓室内注射庆大霉素或激素等治疗方案的兴起，近年来梅尼埃病的外科手术治疗有所下降。2020版指南对保守治疗难以治愈且患耳无实用听力的患者推荐迷路切除手术（Ｃ级证据，证据置信度：高）。医生和患者之间的共同决策对于此建议是必要的。它强调迷路手术仅用于一小部分持续性、单侧活动性梅尼埃病患者。迷路切除术会彻底损毁单侧听力和前庭功能，因此对只有单耳听力和（或）双侧梅尼埃病患者是禁忌。鉴于迷路切除术后患者将完全丧失听力，针对难治性症状，对侧前庭功能良好且听力正常的梅尼埃病患者可选择性地进行前庭神经切断术。指南指出，这是一种涉及在保留耳蜗神经的同时选择性切除前庭神经的硬膜内手术方式；而且该手术的并发症包括听力下降、面神经损伤、术后头痛、颅内出血、脑膜炎及脑脊液漏等。另外，由于没有前庭和耳蜗神经之间明确定义的分离，导致不完全性前庭神经切除，最终产生前庭症状残余。鉴于以上原因，2020版指南建议慎重考虑该术式风险，对其推荐级别未予置评。另外，内淋巴囊手术也是临床常用的眩晕外科治疗手段之一。丹麦的一项双盲、安慰剂对照（假手术）研究共纳入30例患者，结果表明内淋巴囊引流术与乳突切除术具有同等疗效。2013年Cochrane系统评价结果示内淋巴囊手术对于治疗梅尼埃病无明显受益。由于比较小型对照研究与大型和大量非对照研究时，其不确定性和结果不一致，综合风险与收益比较，2020版指南不推荐使用内淋巴囊减压术。 前庭康复：前庭治疗在慢性不平衡中的作用　梅尼埃病的自然病史涉及中枢神经系统补偿机制的激活，使单侧外周前庭功能逐渐下降。基于系统综述，2020版指南推荐临床医生为患有慢性失衡的梅尼埃病患者提供前庭康复或物理治疗（Ａ 级证据，证据置信度：高）。尽管通过客观和主观的措施证明了前庭康复可以缓解慢性失衡的益处，但这些研究仍受到样本量小和异质研究样本（除梅尼埃病之外还包括多种潜在疾病）的限制，需要更强有力的证据来支持前庭康复在慢性不平衡中的重要性，尤其是双侧梅尼埃病患者。 前庭治疗对急性眩晕的作用　最近的临床指南经强有力的证据表明，前庭康复在急性和亚急性环境中出现症状的单侧和双侧外周前庭疾病患者中受益。然而，Cochrane对前庭康复的研究中发现没有专门针对前庭康复在急性眩晕症治疗中的研究，缺乏证据支持使用前庭康复来治疗梅尼埃病的急性眩晕发作。因此，2020版指南不推荐临床医生将前庭康复或物理疗法用于梅尼埃病患者的急性眩晕发作（Ｂ级证据，证据置信度：中）。 助听设备的选择：感音神经性聋是诊断梅尼埃病的关键标准之一，听觉下降的性质决定了梅尼埃病听觉康复的方法。2020版指南推荐具有听力下降的梅尼埃病患者根据听力损失的严重程度选择助听设备（助听器或人工耳蜗）（Ｃ级证据，证据置信度：高），并鼓励梅尼埃病患者和临床医生根据听力损失和助听设备的特点做出共同的决策。 随访和预后：2020指南推荐临床医生记录梅尼埃病患者治疗后的眩晕、耳鸣、听力下降以及生活质量的改变等（Ｃ级证据，证据置信度：中）。另外，对综合性多中心工具的广泛适应和整理有助于更深入地了解干预措施的价值以及以患者为中心的结果。该指南着重于对梅尼埃病患者进行随访的重要性，评估其他疾病病因，确定将受益于治疗强度增加或降低的患者，并减少无效治疗的使用。

伤口愈合后，瘢痕增生主要经历三个阶段，包括：增生期（术后6月内）、消退期（术后6月至12月）及成熟期（术后1年后）。术后抗瘢痕治疗主要集中在瘢痕增生期，增生期抗瘢痕治疗越充分，进入成熟期后效果越好。 增生期抗瘢痕治疗的目的在于降低瘢痕增生速度，但瘢痕仍然会出现一定程度的增生，此时应当坚持抗瘢痕治疗。增生期主要的抗瘢痕治疗手段包括： 1、调整饮食，避免辛辣、有刺激性的饮食如火锅、辣椒、饮酒等（如无过敏史，牛羊肉、蛋类、鱼肉不影响瘢痕增生；酱油、陈醋等深色调味料不会使瘢痕发生变色）； 2、避免过多日光暴露，建议涂防晒霜或适当遮挡； 3、伤口正常沾水且结痂脱落后，可以开始使用硅酮凝胶或贴剂进行预防瘢痕治疗（平整部位建议使用贴剂，每日是建议使用12至24小时；不方便使用贴剂的部位可选用硅酮凝胶），同时可以配合使用洋葱提取物（复方肝素钠尿囊素凝胶）； 4、伤口拆线1周后，如瘢痕发红或轻度突起，可以使用激光治疗，通常预防性治疗需进行4次左右； 5、伤后可以使用局部注射肉毒毒素降低局部表情活动对伤口牵拉，从而降低瘢痕增生程度； 6、对于既往有瘢痕疙瘩病史，可以在术后24-48小时内开始进行浅部放射治疗，降低瘢痕增生的风险。 外伤修复术后瘢痕防治 1. 拆线后如创口愈合良好，3天后可正常洗浴，6个月内避免汗蒸、桑拿等； 2. 为防止瘢痕增生，术后1个月内禁烟酒，3个月内禁食辛辣刺激食物； 3. 加强防晒，涂抹SPF50+防晒霜或适当遮挡； 4. 创口愈合良好后，可使用抗瘢痕药和瘢痕贴（建议使用3-6个月）； 5. 拆线1周后，使用血管激光照射治疗区，封闭局部血管，减轻发红增生，约1-2次，间隔1个月。如创口愈合欠佳，可在创面完全愈合后进行； 6. 发红不明显时，继续使用点阵激光治疗3-6次，每月治疗1次，直至理想状态； 7. 每次激光治疗后1周局部红肿消退后（或血痂脱落后），继续使用抗瘢痕药膏； 8. 伤后可以使用局部注射肉毒毒素降低局部表情活动对伤口牵拉，从而降低瘢痕增生程度。